Overvekt og type 2-diabetes

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Overvekt og type 2-diabetes"

Transkript

1 Nr 3 sepember 2008 Norges Diabeesforbund Tema: Overvek og ype 2-diabees DiabeeSforum Fagblad for helsepersonell

2 som samler al i e e n elig Tyd de eg n lyse SU NY KK T ER T AP PA R Leder 0308 AT bar vak r, a ker gre Ine røvea p blod ACCU-CHEK, ACCU-CHEK COMPACT PLUS are rademarks of Roche Roche Diagnosics Enese appara BL OD Diabeesforum er en spesial ugave av Diabees, med ugivelse fire ganger årlig. Redakør: Erik Lie Tlf.: E-pos: Overvek Overvek nå igjen! Fagredakør: Sein Vaaler Tlf.: E-pos: De er ikke ilfeldig a vi på ny belyser ulike sider ved overvek. Som de sise dagers avisoppslag viser, forseer befolkningen å øke i vek il ross for sadig sørre fokus på livssilsendringer med koshold og fysisk akivie i senrum. Annonser: Kari Aasen Tlf.: E-pos: Hovedprobleme nå er a sadig flere barn og unge blir over vekige med skremmende perspekiver for overveksrelaer sykdommer i ung voksen alder. Redaksjonskomié: Knu Dahl-Jørgensen, Linda Granlund, Mari Graue, Ane B. Wilhelmsen I dee nummer av Diabeesforum belyses overveksepidemien og mulige inervensjonsilak i sor bredde. Opimalisering av normalkos, ulike alernaive kosreninger, medikamener og kirurgisk behandling er alle mulige angrepsvinkler i en hverdag hvor befolkningens ilgang il ma og sillesiende akivieer øker. Abonnemen: Torhild Karlsen Tlf.: E-pos: r ing kod srimle n e Ing n løse Inge Selv om mange ilak virker lovende for fremiden forseer alså epidemien å øke i omfang. Dee paradoks peker på a de er noe med den humane biologi og aferd som ikke klarer å akle dagens samfunnssrukur og levese. Ugiver: Norges Diabeesforbund Posboks 6442 Eersad 0605 Oslo Tlf.: Telefaks: E-pos: norges.diabees Nesed: Personlig ror jeg a ulike erapiilak ree mo personer med beydelig overvek forsa kommer il å gi marginale effeker og a løsningen for generasjonene foran ligger i evnen il å forebygge. Dee er en samfunnsmedisinsk ufordring hvor primærhelse jenesen må være senral med sysemsøe fra mavarepriser, vei ledning og handlingsprogrammer i barnehager, SFO og skole sam simuleringsordninger knye il fysisk akivie i hverdagen. Årskoningen/årsab.: Kr 375,Livsvarig medlem: Kr 4.200,Besillinger: Tlf.: Bankgironr.: Al i e. Enklere blir de ikke. Ingen koding Ingen løse srimler 17 srimler i én rommel Finn u mer på accu-chek.no. Apparae er i salg på alle apoek. Redaksjonen forbeholder seg reen il å arkivere og publisere ariklene i elekronisk form på Gjengivelse av arikler er ikke illa uen eer avale med arikkelforfaer. Diabees forum har ine ansvar for innholde i annonsene. Årgang: 21: ISSN Forsidefoo: Colourbox Layou: HUSET kommunikasjon & design AS Trykk: Møklegaard rykkeri Sein Vaaler, fagredakør 0308 innhold Tema: overvek og ype 2-diabees Overvek og ype 2-diabees render, årsaker og konsekvenser Ny dokorgradsarbeid: Like god konroll med livvssilsendring Behandling av overvek ved ype 2-diabees muligheer, måloppnåelse og problemer 22 Type 2-diabees en kirurgisk lidelse? 29 Firs Do no harm Skyld og skam ved overvek og ype 2 diabees Roche Diagnosics Norge AS, Posboks 6610 Eersad, 0607 OSLO Tlf.: diabeesforum nr

3 Overvek og ype 2-diabees render, årsaker og konsekvenser TEMA overvek og ype 2-Diabees Teks Anne Karen Jenum Anne Karen Jenum er faslege på Romsås legesener og forsker på Aker universiessykehus. Overvek og fedme øker i Norge som i resen av verden. Dee er ikke lenger kun e problem i velsående land, men angår nå også land med midlere og lav innek, særlig i byene. Overvek skyldes en ubalanse mellom energiinnak og -forbruk over id. Endringene på befolkningsnivå skyldes samfunnsendringer med sørre ilgang på energiee mavarer og mindre behov for fysisk akivie. Konsekvensene for den enkele er øk risiko for sykdom som ype 2-diabees, men også mange andre ilsander som hjere- og karsykdom, noen krefyper og muskelskjelelidelser, og for samfunne en beydelig ugifsøkning il helsevesene. Også hos barn øker forekomsen serk, og vedvarer ofe live u. Dee medfører a disse barna vil kunne bli ramme av følgeilsandene i yngre alder. Siuasjonen hos barn vil imidlerid ikke bli nærmere omal her. WHO anser fedmeepidemien som en av de sørse helseufordringer i de 21. århundre. En ny global sraegi i forhold il kos og fysisk akivie ble derfor veda i Siden har man arbeide med å få sraegien og kunnskapsbasere anbefalinger implemener i de enkele medlemsland, sam skape e bred inernasjonal samarbeid for å fremme e sunnere koshold og mer fysisk akivie. Hva er overvek, fedme og sykelig overvek? WHO definerer overvek som en unormal eller eksra feopphopning i kroppen med ana helseskadelig effek. Risikoen øker når mengden fe i kroppen øker. De er imidlerid vanskelig med enkle meoder å rask angi den enkeles femasse eller helserisiko knye il overvek. Flere mål blir derfor bruk. Kroppsmasseindeks De flese undersøkelser av helserisiko er baser på kroppsmasseindeks (KMI), som er veken del på kvadrae av høyden. En svakhe er imidlerid a KMI ikke skiller mellom fe- og muskelmasse. Tabell 1: WHO sin klassifikasjon av overvek og fedme baser på KMI (1): Undervek under 18,5 Normalvek 18,5-24,9 Overvek 25 eller over - forsadium il fedme 25-29,9 Fedme 30 eller over - grad 1- modera fedme 30-34,9 - grad 2 - alvorlig fedme 35-39,9 - grad 3 - svær alvorlig (sykelig) fedme 40 eller over Hos asiaer regnes KMI på 23 kg/m2 som overvek og 25 kg/ m2 som fedme. For barn baserer WHO sine definisjoner av overvek og fedme seg på normale vekskurver som angir medianverdier for KMI for jener og guer i forhold il alder (2). KMI 1 SD over aldersbesem median regnes som overvek og KMI 2SD over aldersbesem median som fedme. Dee ilsvarer KMI på henholdsvis 25 kg/m2 og 30 kg/m2 ved 19 års alder. Sykelig overvek en alvorlig kronisk sykdom I illegg il WHOs fedme grad 3 inkluderer Sener for sykelig overvek dem som har KMI 35 kg/m2 og følgesykdommer som diabees, søvnapné, høy blodrykk eller leddplager. Andre mål på helseskadelig overvek Ikke bare KMI, men fordelingen av fee på kroppen har mye å si. Abdominal fedme er mes helseskadelig ( eplefedme versus pærefedme ). Livvidde benyes i økende grad som grunnlag for vurdering av helseskadelig overvek/fedme. Flere sudier har se på livvidden eller forholde mellom midjeog hofevidde og risikoen for livssilssykdommer (abell 2). IDF sin definisjon av de meabolske syndrom (3) ar hensyn il eniske forskjeller i risiko for komplikasjoner av fedme. Grensene for sør-asiaer og kinesere er for menn 90 cm. De samme grensene anbefales for eniske grupper fra Senralog Sør-Amerika. Japanere har li andre grenser. Ny eknologi som bioimpeanse, CT og MR har gjor de mulig å måle kroppssammenseningen og dermed anall kg fe og feprosen hos den enkele. Også her vil normalområdene variere med kjønn, alder og enisie. Slike målinger brukes foreløpig mes i forskning. Forekoms av overvek, fedme og sykelig overvek WHO angir nå a 1.6 milliarder voksne over 15 år (ca. 1 av 3) er overvekige og a 400 millioner (1 av 10) har fedme, baser på KMI-definisjonene over. Prognosene ilsier a i 2015 kan 2.3 milliarder være overvekige og 700 millioner ha fedme. I USA hadde mer en 1 av 3 fedme i , mo ca. Tabell 2: Grenseverdier for bukfedme som inngår i ulike definisjoner av de meabolske syndrom 1. Livvidde (ATP III 2 ) Livvidde (IDF 3 ) Midje/hofe-raio Menn 102 cm 94/90 cm >1.0 Kvinner 88 cm 80 cm > De meabolske syndrom omfaer abdominal fedme, dyslipidemi, hyperglycemi og hyperensjon, men defineres på ulike måer 2 US Naional Educaion program: Adul reamen Panel III 3 Inernaional Diabees Federaion Foo: Colourbox Figur 1: Trender for fedme for voksne i USA Kilde: Ceners for Disease Conrol and Prevenion 15 % i Figur 1 illusrerer den dramaiske uviklingen siden Økningen kan imidlerid nå være i ferd med å flae u i følge NHANES-daa fra (4). I Norge har vi ikke ferske landsrepresenaive all for KMI. En rekke repeere regionale undersøkelser fra Nord- Trøndelag, Tromsø og Oslo, i illegg helseundersøkelsene fra Saens helseundersøkelser/folkehelseinsiue viser imidlerid en klar økning i KMI over de sise 10-årene. (5). I førse del av perioden var den ulik for menn og kvinner. Fra idspunke for lavese måling omkring 1980 il sise undersøkelse har økningen for kvinnene i Finnmark vær 2,1 kg/m2, i Oppland 2,0 kg/m2 og i Oslo 2,5 kg/m2, og for menn gjennom hele perioden henholdsvis 2,2, 2,0 og 1,9 kg/m2. Økningen har særlig eer 1990 vær markan i alle fylkene. I Oslo er økningen serkes i yre øs (2,0 kg/m2 for menn og 2,9 kg/m2 for kvinner). Her bor en beydelig andel ikke-veslige innvandrere, som åler fedme dårligere enn eniske nordmenn før de får diabees. De regionale forskjeller har øk, særlig for kvinner, og er sørre enn de fylkesvise forskjellene. Daa fra Tromsø og Nord-Trøndelag yder på a vekøkningen fra mid på 1980-alle særlig synes å ha ramme yngre generasjoner enn 40-åringene diabeesforum nr diabeesforum nr

4 Overvek og ype 2-diabees render, årsaker og konsekvenser TEMA overvek og ype 2-Diabees Figur 2: Forekoms av fedme over id for norske åringer (9). Tabell 3: Prevalens av KMI, midje/hofe-raio og midjeomkres over gie grenseverdier i Norge i (10) Menn % Kvinner % Alder Fedme, KMI 30 kg/m KMI 35 kg/m 2 2,3 3,1 3,5 1,5 4,1 4,5 6,1 4,7 KMI 40 kg/m 2 0,4 0,6 0,6 0,2 1 1,1 1,3 0,6 Bukfedme (midje-hofe) 1 2, Bukfedme (midje) Midje-hofe-raio > 1,00 hos menn og > 0,85 hos kvinner 2 Midjeomkres 102 cm hos menn og 88 cm hos kvinner Figur 3: Endringer i kosens feinnhold, bruk av fruk og grønnsaker, sjokolade og sukkervarer og mineralvannsomseningen de sise årene. (6,7). Femiårige menn i Oslo var vel 10 kg yngre i 2000 enn ilsvarende aldersgruppe 28 år idligere (8). Andelen med fedme (figur 2) har øk ilsvarende, hos menn fra 5 % il ca. 20 % fra 1960-årene il årusenskife. Foreløpige daa fra den 3. helseundersøkelsen i Nord- Trøndelag som neopp er avslue, yder på a økningen også der har forsa. Få norske publikasjoner har presener ulike fedmemål eller andel med de alvorligse gradene av fedme. Tabell 3 viser slike resulaer fra fem fylker i Her dominerer Oslo allmessig, og befolkningen her er forsa slankere enn i mange andre fylker. Fylkesvise daa fins på Sykelig overvek er en kronisk sykdom med en forekoms på ca. 5 % i USA og 1-2 % i Norge i følge Sener for sykelig overvek. Årsaker il fedmeepidemien En ubalanse mellom energiinnak og energiforbruk over id fører il a kroppen lagrer overskuddsenergi som fe (11). De er ingen vil om a endringene i forekomsen av overvek og fedme på befolkningsnivå skyldes samfunnsendringer med sørre ilgang på energiee, rimelige mavarer og mindre behov for fysisk akivie pga. mekanisering av arbeidslive og i hjemmene og uviklingen i ransporsekoren. Fedme er serk knye il fysisk inakivie og kan hos de flese anses som e ledsagesympom il en inakiv livssil. På individnivå kan enkelgenfeil hos e fåall være årsaken il fedme. Tvillingsudier viser a arv kan ha beydning. Ikke bare energiinnholde, men også kosens sammensening har beydning. Spedbarn som får morsmelk har mindre risiko for å uvikle fedme senere. De er også god dokumenasjon for a mye kosfiber reduserer risikoen. Mye yder på a innak av sukkerholdige drikker øker risikoen. Norske kosholdsdaa yder på a kaloriinnake var sabil, eller vise en lien nedgang fra ca. 1980, men kan ha øk igjen de sise iårene. Fra miden av 1970-årene il begynnelsen av 1990 minske kosens feinnhold, men nedgangen har soppe opp (figur 3). Forbruke av grønnsaker og fruk har øk beydelig over id. Sukkerforbruke og mineralvannsomseningen har øk, men har minske de aller sise årene. Når de gjelder render for de fysiske akiviesnivåe er resulaene noe sprikende. Andelen akive kan ha gå opp, men andelen inakive er forsa bekymringsfulle, og har øk for menn i Oslo, Oppland og Finnmark (5). I disse fylkene var % av mennene inakive og % av kvinnene i Også i Oslo yre øs er uviklingen bekymringsfull, der 1 av 3 menn var inakive i 2000, mo % av kvinnene. Mindre fysisk akivie i hverdagen kan være den vikigse enkelårsak il endringer i energibalansen på befolkningsnivå. Helsekonsekvenser av overvek Fedme øker risikoen for en rekke helseproblemer, fra spesifikke sykdommer il mer allmenne egn på dårlig helse, nedsa bevegelsesevne og i sise insans idlig død. Tabell 3 er ikke fullsendig, men viser hvor mange organsysemer som kan bli affiser. Hos mange foreligger mange komplikasjoner samidig. De såkale meabolske syndrom (se abell 2), har vær beskreve i mer enn 80 år, og er e eksempel på dee. Personer med sykelig fedme og komorbidie som søvnapné, diabees eller høy blodrykk, har spesiel høy dødelighe. Mye yder nå på a den relaive sykdomsrisikoen for en gi KMI varierer med kjønn, alder, enisie, men også sosioøkonomiske forhold gjennom hele livsløpe spiller inn (12,13). Risikoen for ype 2-diabees og hjereinfark øker beydelig når midjeomkresen øker. Fevev, særlig de inraabdominale, er e hormonel akiv organ. Noen har sørre endens il å lagre eksra fedepoer her, og il å uvikle insulinresisens. Da forserkes en rekke prosesser som enkelvis og samle øker risikoen for hjeresykdom (14), slag og ype 2-diabees (15). De som er arvelig disponer for sykdom i beacellene med nedsa insulinproduksjon, er eksra usa for å få ype 2- diabees når veken øker. De er også en serk sammenheng mellom alvorlige grader av fedme og søvnapné. Denne ilsanden er assosier med en rekke ilsander som høy blodrykk og hjerekarsyk Tabell 3: En oversik over helserisiko sykdommer og ilsander ved fedme (12) Kardiovaskulære Høy blodrykk Aeroskleroisk hjeresykdom Hjeresvik Slag Meabolske Type 2 diabees Glukoseinoleranse Dyslipidemi Urinsyregik Respiraoriske Søvnapné Pickwick-syndrom Gasroinesinale Gallesein Felever Refluksoesofagi dom, øk dødelighe og ype 2-diabees (16). 40 % av dem som har obsrukiv søvnapné (OSA) har diabees, og mins 1 av 5 med ype 2-diabees kan ha OSA. OSA kan påvirke glykemisk konroll hos disse. IDF anbefaler derfor screening på meabolske forsyrrelser og ype 2-diabees hos OSA-pasiener, sam screening på OSA ved ype 2-diabees. Figur 4: Kjen og oal diabeesforekoms hos enisk norske i Oslo i 2000, sammenligne med kjen diabeesforekoms i Nord-Trøndelag i (17). Urogeniale Prosaahyperplasi Urininkoninens Mensruasjonsforsyrrelser/ inferilie (PCO) Preeclampsi Fødselskomplikasjoner Muskel-skjele Arose Ryggsmerer Bevegelsesvansker Kref Endomerie Colon Brys Anne Øk operasjonsrisiko For idlig død Helsekonsekvenser av overvek diabeesforekoms i Norge Anslagene for anall personer med diabees eller prevalensen har sadig bli oppjuser de sise 10 årene (17-21). I Nord- Trøndelag var forekomsen av kjen diabees 2,6 % hos menn og 3,2 % hos kvinner i I var den henholdsvis 3,3 % og 3,2 %, men hadde øk hos dem under 50 år hos begge kjønn (19). Tallene fra Oslo i 2000 var imidlerid, som figur 4 og 5 viser, mye høyere (17), og ble førs mø med skepsis. Forekomsen hos eniske minorieer fra Sør-Asia er særlig bekymringsfull. Samle var rund 40 % av ilfellene udiagnosisere. Vi regne med a vi underesimere denne gruppen fordi vi ikke fikk gjor glukosebelasning. Foreløpig all fra HUNT3 indikerer en klar økning siden forrige undersøkelse, spesiel for menn, men publisere daa foreligger foreløpig ikke. diabeesforum nr Kilde: Helsedirekorae diabeesforum nr

5 Overvek og ype 2-diabees render, årsaker og konsekvenser TEMA overvek og ype 2-Diabees Lieraur: Baser på en samle vurdering av en rekke norske sudier ble de i 2004 anslå a il kunne ha kjen diabees, og kanskje like mange uoppdage diabees (20). Sosial- og helsedirekorae har nylig anslå a rund personer i Norge har diabees i dag (22). Av disse har rund ype 1-diabees, ca anas å ha ype 2-diabees og like mange udiagnosiser ype 2-diabees. Nye diabeesall for medikamenbehandle diabees Nasjonal resepbaser legemiddelregiser (Resepregisere) inneholder saisikk over bruken av legemidler på resep i Norge. Her kan man finne informasjon om anall brukere av e besem legemiddel eller en legemiddelgruppe. Daaene kan fordeles på kjønn, alder og geografisk ilhørighe. Nye beregninger av underegnede viser a bruke anidiabeika i 2007 mo i Dee innebærer for de førse en økning på vel brukere på 4 år. Dessuen yder de på a analle med medikamenbehandle ype 2-diabees nå er ca Gjenae sudier i Rogaland, Salen og Oslo har vis a omren 30 % av personer med ype 2-diabees ikke bruker medikamener. Dee innebærer a ca kan ha diagnosiser ype 2- diabees. Nok en gang synes ferske anslag å være underesimae. Figur 6 viser a forekomsen av diabees har øk for begge kjønn fra 2004 il Majorieen i disse aldersgrupper har ype 2-diabees. For de eldse kan den bedrede overlevelse med diabees være medvirkende il den høyere forekomsen (23). De kan også være a den øke oppmerksomhe på diabeesepidemien kan Foo: Colourbox ha medfør a ype 2 diabees diagnosen silles på e idligere sadium i uviklingen. Men de er lien vil om a de omale rendene for overvek i befolkningen er en serk drivkraf. Figur 5: Eniske forskjeller i diabeesforekoms og fedme i Oslo i 2000 (17). Figur 6: Forekoms av diabees behandle med anidiabeika i 2004 og a) b) Tall for 2004 og 2007 fra Resepregisere, Nasjonal folkehelseinsiu (www.resepregisere.no) Fremidige ufordringer Også i Norge sår vi overfor fedmeepidemien og dens negaive konsekvenser for helseilsanden. I dag har omren 1 av 5 voksne i Norge fedme, mo 1 av 3 i USA. Begge seder har økningen vær krafigs de sise år. Vi ligger neppe mer enn år eer USA. Vi ve a når man førs har nådd en viss vek er de vanskelig å oppnå permanen veknedgang. Derfor er forebygging gjennom å legge il ree for mer fysisk akivie og e sunnere koshold på samfunnsnivå nasjonal og lokal svær vikig. Bedre individ- og gruppereede ilbud il dem som har e modera og sor vekproblem er også vikig, i illegg il behandlingsilak særlig for dem med alvorlig fedme eller sykelig overvek. I følge Helsedirekorae er de sørse ernæringspoliiske ufordringene i iden fremover å øke innake av fruk og grønnsaker og redusere innake av mee fe og sal i befolkningen, sam å redusere innake av sukker hos barn og unge. Sammen med øk fysisk akivie vil slike kosforandringer kunne redusere forekomsen av overvek, kref, hjereinfark og ype 2- diabees. De konkree poliiske og budsjemessige priorieringer som vil være nødvendige, er imidlerid knap synlige, for eksempel i oppfølgingen av handlingsplanene for fysisk akivie, for koshold og den nasjonale diabeessraegien. Den aller sørse ufordring er imidlerid eer mi syn å ujevne forskjeller i kosholdsog mosjonsvaner som fører il sosiale helseforskjeller i befolkningen. 1. Global Daabase on Body Mass Index. [aricle online], jsp?inropage=inro_3.hml. 30 July The WHO Child Growh Sandards. [aricle online], en/index.hml. 30 July The IDF consensus worldwide definiion of he meabolic syndrome org/webdaa/docs/idf_mea_def_final.pdf. 30 July Obesiy Among Aduls in he Unies Saes - No Saisically Significan Change Since daabriefs/db01.pdf. 30 July 8 A.D. 5. Jenum AK, Graff-Iversen S, Selmer, R., and Søgaard AJ. Risikofakorer for hjereog karsykdom og diabees gjennom 30 år. Tidsskr Nor Lægeforen. Tidsskr Nor Laegeforen 127(19), Droyvold WB, Nilsen TI, Kruger O, Holmen TL, Kroksad S, Midhjell K, Holmen J: Change in heigh, weigh and body mass index: Longiudinal daa from he HUNT Sudy in Norway. In J Obes (Lond) 30: , Jacobsen BK, Njolsad I, Thune I, Wilsgaard T, Lochen ML, Schirmer H: Increase in weigh in all birh cohors in a general populaion: The Tromso Sudy, Arch Inern Med 161: , Håheim L, Holme I, Søgaard AJ, Lund-Larsen P: Endring i risikofakorer for hjere- og karsykdom blan menn i Oslo gjennom 28 år. Tidsskr Nor Lægeforen 126: , Ulse, E, Undheim, R, Malerud, K: Er fedmeepidemien komme il Norge? Tidsskr Nor Laegeforen 127:34-7, Graff-Iversen S, Jenum AK, Grøved L, Bakken B, Søgaard AJ: Risikofakorer for hjereinfark, hjerneslag og diabees i Norge. Tidsskr Nor Laegeforen 127: , Røssler Fema. Från gen- ill samhällspåverkan. Lund, Sudenlieraur, Røssler Fema/fedme. Lund, Sudenlieraur, SEF. Vek helse Oslo, Saens råd for ernæring og fysisk akivie. 14. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L: Effec of poenially modifiable risk facors associaed wih myocardial infarcion in 52 counries (he INTERHEART sudy): case-conrol sudy. Lance 364: , Carey VJ, Walers EE, Coldiz GA, Solomon CG, Wille WC, Rosner BA, Speizer FE, Manson JE: Body fa disribuion and risk of non-insulin-dependen diabees mellius in women. The Nurses' Healh Sudy. Am J Epidemiol 145: , Shaw JE, Punjabi NM, Wilding JP, Alberi KG, Zimme PZ: Sleep-disordered breahing and ype 2 diabees: a repor from he Inernaional Diabees Federaion Taskforce on Epidemiology and Prevenion. Diabees Res Clin Prac 81:2-12, Jenum AK, Holme I, Graff-Iversen S, Birkeland K: Ehniciy and sex are srong deerminans of diabees in an urban Wesern sociey: implicaions for prevenion. Diabeologia 48: , Jenum AK. Nye anslag for diabeesubredelse: Diabeesepidemien ue av konroll? Tid for handling! Diabeesforum 21(1), Midhjell K, Kruger O, Holmen J, Tverdal A, Claudi T, Bjorndal A, Magnus P: Rapid changes in he prevalence of obesiy and known diabees in an adul Norwegian populaion. The Nord-Trondelag Healh Surveys: and Diabees Care 22: , Sene LC, Midhjell K, Jenum AK, Skeie S, Birkeland KI, Lund E, Joner G, Tell GS, Schirmer H: [Prevalence of diabees mellius in Norway]. Tidsskr Nor Laegeforen 124: , Srom H, Engeland A, Eriksen E, Sakshaug S, Ronning M: [How many and who are receiving medicaion for diabees mellius?]. Tidsskr Nor Laegeforen 126: , Skapes helse, skapes velferd helsesysemes rolle i de norske samfunne Oslo, Helsedirekorae. 23. Dale AC, Vaen LJ, Nilsen TI, Midhjell K, Wiseh R: Secular decline in moraliy from coronary hear disease in aduls wih diabees mellius: cohor sudy. BMJ 337:a236, 2008 diabeesforum nr diabeesforum nr

6 Ny dokorgradsarbeid: Like god konroll med livvssilsendring TEMA overvek og ype 2-Diabees Teks Anne-Marie Aas Anne-Marie Aas er klinisk ernæringsfysiolog og sipendia ved avdeling for klinisk ernæring, Aker universiessykehus i Oslo. Dokorgradsarbeide ble ufør ved Aker universiessykehus og er finansier ved hjelp av midler fra Helse og Rehabiliering, Norges Diabeesforbund og Novo Nordisk Pharma A/S. Kos og mosjonsendringer kan være like effekiv behandling som insulin hos pasiener med diabees ype 2. Figur 1: Endringer (gjennomsni +/- SE) i de re inervensjonsgruppene i løpe av inervensjonsåre: a) HbA1c, b) vek c) PAI-1, d) høysensiiv CRP, e) TNF og f) lepin. Fyle firkaner og helrukken linje = livssilsinervensjon, sjerne = insulinbehandling og livssilsinervensjon, åpen ruer = insulinbehandling. Fyl sjerne (H) indikerer a de er en saisisk signifikan forskjell mellom livssilsinervensjonsgruppa og de o andre gruppene, mens # indikerer a de er en signifikan forskjell mellom gruppa som fikk insulinbehandling alene og de o andre gruppene. n = livssilsinervensjon k = insulinbehandling u = livssil + insulinbehandling DOKTORGRAD: Anne- Marie Aas dispuerer for sin dokorgrad den 18. sepember. Figur 1: De er en nær sammenheng mellom overvek, ype 2-diabees og hjere- og karsykdom og dee skyldes i sor grad insulinresisens og inflammasjon som er fellesnevnere for alle disse re ilsandene(1). Måle for dee dokorgradsarbeide var å undersøke hvilken effek livssilsinervensjon og insulinbehandling har på vek og risiko for hjere- og karsykdom blan personer med ype 2-diabees. Livssilsendringer like effekiv diabeesbehandling som insulin I de o førse ariklene (2;3) sammenligne vi effeken av livssilsinervensjon med og uen samidig insulinbehandling, og insulinbehandling alene. Vi undersøke effeken av disse behandlingssraegiene på forandringer i vek og risikofakorer for hjere- og karsykdom som HbA1c, blodlipider, fevevshormoner (adipokiner) og inflammasjonsmarkører. 38 personer, 24 kvinner og 14 menn med ype 2-diabees, delok i sudien. I gjennomsni hadde de ha diabees i seks år. De var overvekige med en BMI på 30 og blodsukkere deres var ikke ilfredssillende reguler il ross for a de alle fikk medisiner for sin diabees (HbA1c var i gjennomsni 9,0 % og fasende blodglukose 11,8 mmol/l). Disse 38 ble dereer randomiser (ilfeldig inndel) il 3 ulike grupper: Gruppe 1: Livssilsinervensjon Gruppe 2: Livssilsinervensjon + insulinbehandling Gruppe 3: Insulinbehandling Undervisningskvelder Livssilsinervensjonen besod i 14 undervisningskvelder i gruppe lede av klinisk ernæringsfysiolog (kef) der emae var hvordan få bedre konroll over sykdommen ved å spise sun og være fysisk akiv. Delagerne fikk også ilbud om o individuelle samaler med kef, i begynnelsen og mid i sudien. I illegg arrangere vi grupperening o ganger i uka under ledelse av en reningsinsrukør fra Norges idreshøyskole. Hovedveken lå på enkel rening der man bruker sore muskelgrupper slik som enkel aerobic, gåurer, ballspill og svømming. De som fikk insulinbehandling slue med ablebehandling for diabees og begyne med o doser langsomvirkende insulin morgen og kveld. Delagerne øke selv dosene eer en sandardiser prosedyre, men de hadde jevnlig elefonisk konak med forskningssykepleier. Ved behov fikk de i illegg hurigvirkende insulin. Senke blodsukker Vi fan a veiledning om kos og ilbud om rening i e år, senke blodsukkere like effekiv som insulinbehandling (2) (figur 1a). Alle som delok i sudien fikk dessuen en bedre sammensening av fesoffer i blode (bl.a. koleserol). De som fulge kos- og mosjonsprogramme gikk ned i gjennomsni 3 kg (median), mens de som fikk insulin, øke i vek med 4,9 kg (figur 1b). Den redje gruppe som fulge kos- og mosjonsprogramme samidig som de sare med insulinbehandling, øke også i vek, men de var en endens il a vekøkningen var mindre (3,5 kg) og en sørre andel av vekøkningen besod av muskelmasse. Kos- og mosjonsgruppa hadde dessuen en bedring i flere nye risikofakorer for hjere- og karsykdom som inflammasjonsmarkørene PAI-1, TNF-alfa og CRP(3). Insulinbehandling forverre noen av disse (PAI-1, TNF-alfa og fevevshormone lepin) (figur 1 c-f). Mye av effeken på inflammasjonsmarkører og fevevshormoner skyldes endringen i kroppsvek, men gruppa som kombinere insulin og livssilsinervensjon hadde også en reduksjon i PAI- 1 il ross for a de øke i vek (figur 1c). E år eer a sudien var slu, hadde imidlerid de Figur 2: som ikke bruke insulin, lag på seg igjen, og blodsukkernivåene hadde sege il samme nivå som de de var på før sudiesar. Lepin, insulinbehandling og vekoppgang I redje arikkel (4) beskriver vi sammenhengen mellom eksogen insulin, lepinnivå og vekøkning i en pos-hoc-analyse av sudien som er beskreve i de o førse ariklene. Vi har også bruk e anne maeriale fra en sudie hvor man hadde sammenligne effeken av able- og insulinbehandling blan en gruppe personer med ype 2 diabees (OCTOPUSsudien). Figur 2: Sammenheng mellom % endring i s-lepin under clamp (x-akse) og % endring i kroppsvek i løpe av 1 år blan insulinbehandlede pasiener. Insulinbehandling over e år øke dessuen lepinnivåene mer enn hva man kunne forvene u fra vekøkningen alene. Økningen i s-lepinnivå innraff dessuen lenge før veken begyne å øke (fig 3). Figur 4: Figur 3: Figur 4: Endring i kroppsvek i de ulike behandlingsgruppene i DIGAMI 2. Helrukken linje/ fyle firkaner = nysare insulinbehandling, siple linje/ ruere = insulinbehandling før og under sudien, prikke linje/ rekaner = blodglukosesenkende ablebehandling, siple linje/ sirkler = ingen farmakologisk blodglukosesenkende behandling. Lepin er e hormon som lages i fevev og produksjonen øker med feveves sørrelse. Serumlepin virker appeidempende via nevroner i hjernen og lepin er sannsynligvis vikig i langsikig appei- og vekregulering. De er bli foreslå a høye nivåer av lepin kan lede il lepinresisens og dermed bidra il dårligere appeiregulering og vekoppgang (5;6). I våre sudier fan vi a koninuerlig insulinilførsel under en hyperinsulinemisk, euglykemisk clamp, øke lepinnivåene i serum. En clamp-undersøkelse gir e mål på insulinfølsomhe. S-lepin-økningen vi så, korrelere posiiv med vekoppgangen e år senere hos de personer som fikk insulinbehandling (fig 2). Kan de være slik a insulinbehandling induserer eller forverrer en allerede eksiserende lepinresisens og a dee bidrar il vekøkning i denne gruppen av personer med ype 2-diabees? Våre funn kan yde på dee, men de rengs yerligere undersøkelser for å bekrefe eller avkrefe denne hypoesen. Insulinbehandling, vekendring og hjere- og karsykdom eer hjereinfark Vi undersøke også beydningen av diabeesbehandling og vekendringer i en annen sor mulisenersudie blan perso Figur 3: Endring over 1 år i kroppsvek (øvers) og s-lepin (neders) blan personer med ype 2-diabees som er behandle med insulin med eller uen livssilsinervensjon (siple linje, åpne sirkler) eller livsilsinervensjon/ableer (helrukken linje, fyle sirkler). ner med ype 2-diabees som var innlag på sykehus med misanke om hjereinfark (DIGAMI 2)(7). Fra dee maeriale inkludere vi alle delagerne som hadde overlevd minimum e år eer de hadde si førse hjereinfark og som hadde få samme behandling for sin diabees i løpe av dee førse åre i sudien. Vi gruppere dem dereer eer hvilken diabeesbehandling de hadde få: Gruppe 1) var de som ikke fikk ableer eller insulin for sin diabees, gruppe 2) fikk ablebehandling, gruppe 3) sare med insulinbehandling ide de ble med i sudien og gruppe 4) besod av de som bruke insulin før de ble med i sudien og som forsae med slik behandling. De som sare insulinbehandling (gruppe 3) øke mer i vek enn personene i de andre behandlingsgruppene, selv om 10 diabeesforum nr diabeesforum nr

7 de ikke var noen forskjell i blodglu kosekonroll mellom gruppene (figur 4). De var også flere ilfeller av nye hjereinfark i gruppe 3. Dee skyldes sannsynligvis ikke vekøkningen, da de ikke var noen sammenheng mellom vekendring og nye hjereinfark. En annen analyse av samme maeriale hvor de inkludere alle pasiener uavhengig av oppfølgingsid og behandling, vise også a insulinbehandling var forbunde med øk forekoms av nye infark (8). De som bruke insulin fra før og forsae med slik behandling (gruppe 4) hadde høyes dødelighe av hjere- og karsykdom, mens de ikke var forskjell i dødelighe mellom de andre behand lingsgruppene. Pasienene i gruppe 4 var eldre og hadde ha diabees lengre enn de andre pasienene. I illegg hadde flere av dem eabler hjere- og karsyk dom og bruke mange medikamener for dee. De var flere dødsfall som skyldes hjere- og karsykdom blan de som gikk ned i vek (uavhengig av hvilken diabeesbehandling de fikk), sammen ligne med de som øke i vek. Dee var uvene, da vår hypoese var a vek oppgang og ikke veknedgang, ville øke risiko for hjere- og karsykdom og -død. Vekreduksjonen vi ser i dee maeriale er sannsynligvis ikke en følge av sunne re livssil, da de ikke var noen slik iner vensjon i DIGAMI 2. Vekreduksjonen kan heller være urykk for en mer alvorlig sykdom med øk kaabolisme. Konklusjon Disse sudiene blan personer med ype 2-diabees viser a livssilsinervensjon og insulinbehandling påvirker kropps vek og risiko for hjere- og karsykdom ulik. Funnene våre yder på a de kan være mer gunsig å bruke livssilsend ringer enn insulinbehandling il å oppnå god blodglukosekonroll. Likevel må de påpekes a effeken av livssilsinerven sjonen ikke vedvare eer a inerven sjonen var avslue. Våre funn yder også på a lepin kan spille en rolle ved vekøkning i forbindelse med insulinbe handling. Insulinbehandling kan være uheldige for personer med ype 2-dia bees som har ha hjereinfark, hvis man ikke oppnår bedre glukosekonroll enn hva som kan oppnåes ved andre yper behandling. Da begge de sise ariklene baseres på pos-hoc-analyser av sudier som egenlig var planlag for å undersøke andre hypoeser, bør effek en av insulinbehandling og vekendring er undersøkes videre i randomisere konrollere sudier før de kan rekkes sikre konklusjoner. Referanser 1. Van Gaal LF, Merens IL, De Block CE 2006 Mechanisms linking obesiy wih cardiovascular disease. Naure 444: Aas AM, Bergsad I, Thorsby PM, Johannesen O, Solberg M, Birkeland KI 2005 An inensified lifesyle inervenion programme may be superior o insulin reamen in poorly conrolled Type 2 diabeic paiens on oral hypoglycaemic agens: resuls of a feasibiliy sudy. Diabe Med 22: Aas AM, Seljeflo I, Torjesen P, Diep L, Thorsby P, Birkeland K 2006 Blood glu cose lowering by means of lifesyle inervenion has differen effecs on adi pokines as compared wih insulin reamen in subjecs wih ype 2 diabees. Diabeologia 49: Aas AM, Hanssen KF, Berg JP, Thorsby PM, Birkeland KI 2008 Insulin-simulaed increase in serum lepin levels precedes and correlaes wih weigh gain during insulin herapy in ype 2 diabees. (submied aricle) 5. Munzberg H, Myers MG, Jr Molecular and anaomical deerminans of cenral lepin resisance. Naure Neuroscience 8(5): Schwarz MW, Niswender KD 2004 Adiposiy signaling and biological defense agains weigh gain: absence of proecion or cenral hormone resisance? Journal of Clinical Endocrinology & Meabolism 89(12): Aas AM, Öhrvik J, Malmberg K, Ryden L, Birkeland KI 2008 Insulin-induced weigh gain and cardiovascular evens in paiens wih ype 2 diabees. A repor form he DIGAMI 2 sudy. (in press, Diabees, Obesiy and Meabolism) 8. Mellbin LG, Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Ryden L, for he DIGAMI 2008 The impac of glucose lowering reamen on long-erm prognosis in paiens wih ype 2 diabees and myocardial infarcion: a repor from he DIGAMI 2 rial. Eur Hear J 29: diabeesforum nr NO.RIM C Acomplia «sanofi-avenis» Selekiv cannabinoid-1-reseporanagonis. ATC-nr.: A08A X01 TABLETTER, filmdrasjere 20 mg: Hver able inneh.: Rimonaban 20 mg, lakose, hjelpesoffer. Indikasjoner: Som illegg il kosresriksjon og mosjon ved behandling av pasiener med fedme (BMI 30 kg/m2). Som illegg il kosresriksjon og mosjon ved behandling av pasiener med overvek (BMI >27 kg/m2) med overveksrelaere risikofakorer, som ype 2 diabees eller dyslipidemi. Dosering: Voksne: Anbefal dosering 1 able (20 mg) daglig, om morgenen før frokos. Behandlingen bør sares sammen med en die med le reduser kaloriinnak. Konraindikasjoner: Overfølsomhe for virkesoffe eller e eller flere av hjelpesoffene. Amming. Pågående alvorlig depressiv lidelse og/eller pågående anidepressiv behandling. Forsikighesregler: Sikkerhe og effek er ikke undersøk uover 2 år. Pasienen skal få beskjed om å ikke øke dosen. Skal ikke brukes av pasiener med idligere eller nåværende selvmordsanker, eller idligere depressive lidelser, så frem ikke fordelen med behandlingen oppveier risikoen. Depressive lidelser kan være forbunde med øk risiko for selvmordsanker, selvskading og selvmord. Depressive reaksjoner kan forekomme uen ydelige risikofakorer, borse fra fedme i seg selv. Mer enn halvparen som uvikler slike reaksjoner synes å gjøre dee innen 1 måned eer behandlingssar, ca. 80% innen 3 måneder. Pasienen bør akiv følges opp mh. egn og sympomer på psykiske lidelser, spesiel depresjon eer behandlingssar. Ved depresjon må preparae seponeres, og pasienen bør følges opp og få adekva behandling. Ved en idligere depressiv lidelse må derfor pasienen vurderes nøye før ev. behandling. Pasiener, særlig de som idligere har ha depressive lidelser sam humørsvingninger med depressive sympomer, må oppfordres il å søke lege om slike sympomer oppsår. Anbefales ikke il pasiener med ukonroller psykisk lidelse. Rimonaban er ikke undersøk hos pasiener som behandles for epilepsi, og bør brukes med forsikighe hos disse. Forsikighe bør uvises ved modera nedsa leverfunksjon. Anbefales ikke bruk ved serk nedsa leverfunksjon. Ingen doseringsendring er nødvendig ved le il modera nedsa leverfunksjon eller nyrefunksjon. De finnes begrense med daa vedrørende bruk ved modera nedsa nyrefunksjon og ingen daa vedrørende bruk ved serk nedsa nyrefunksjon. Bør ikke brukes ved serk nedsa nyrefunksjon. Pasiener med arvelig galakoseinoleranse, arvelig lakasemangel eller glukose-galakosemalabsorpsjon bør ikke bruke preparae. Rimonaban er ikke uprøvd hos pasiener som har ha en kardiovaskulær hendelse (myokardinfark, slag, osv.) mindre enn 6 måneder idligere. Rimonaban påvirker glukosenivåe og hypoglykemi kan forekomme hos diabeikere. Blodglukosemåling anbefales. Eldre: Ingen doseringsendring er nødvendig, men brukes med forsikighe hos pasiener >75 år. Barn <18 år: Anbefales ikke pga. manglende daa vedrørende sikkerhe og effek. Ineraksjoner: Samidig adminisrering av keokonazol (en poen CYP 3A4-hemmer) øker AUC for rimonaban med 104%. En lignende økning i eksponering forvenes med andre poene CYP 3A4-hemmere. Forsikighe bør uvises ved samidig bruk av poene CYP 3A4-hemmere (f.eks. keokonazol, irakonazol, rionavir, eliromycin, klariromycin, nefazodon). De forvenes a samidig behandling med poene CYP 3A4-indusere (f.eks. rifampicin, fenyoin, fenobarbial, karbamazepin, johannesur) kan redusere plasmakonsenrasjonen av rimonaban og føre il dårligere effek. Gravidie/Amming: Overgang i placena: Sikkerhe ved bruk under gravidie er ikke klarlag. Dyresudier er ikke enydige, men yder på risiko for skadelige effeker på embryo og foseruvikling. Risikoen for mennesker er ukjen. Bruk under gravidie er derfor ikke anbefal. Pasienen skal gi legen beskjed ved gravidie under behandlingen. Overgang i morsmelk: Ukjen. Påvis i melk hos diegivende roer og kan hemme sugerefleksen. Rimonaban er konraindiser ved amming. Bivirkninger: Svær vanlige ( 1/10): Gasroinesinale: Kvalme. Infeksiøse: Øvre lufveisinfeksjoner. Vanlige: ( 1/100 il <1/10): Gasroinesinale: Diaré, brekninger, ubehag i magen, munnørrhe. Hjere/kar: Heeoker. Hud: Prurius, hyperhidrose. Infeksiøse: Gasroeneri, sinusi. Muskelskjelesyseme: Tendini, muskelkramper, muskelspasmer. Nevrologiske: Hukommelsesap, svimmelhe, hypoesesi, isjias, paresesi. Psykiske: Depressive lidelser, humørsvingninger med depressive sympomer, angs, irriabilie, nervøsie, søvnforsyrrelser, søvnløshe, parasomni. Øvrige: Aseni/umaelse, influensa, fall, konusjon, forsue ledd, anoreksi, dårlig malys. Mindre vanlige ( 1/1000 il < 1/100): Lufveier: Hikke. Hud: Naesvee. Nevrologiske: Døsighe, remor. Psykiske: Panikksympomer, sinne, dysfori, emosjonelle forsyrrelser, selvmordsanker, aggressivie, aggressiv adferd. Soffskife/ernæring: Hypoglykemi (frekvens baser på diabeespasiener med fedme eller overvek). Sjeldne ( 1/ il <1/1000): Psykiske: Hallusinasjoner. Eer markedsføring (ukjen frekvens): Gasroinesinale: Magesmerer. Hud: Usle. Nevrologiske: Kramper, oppmerksomhesproblemer, hodepine. Psykiske: Psykoiske lidelser inkl. hallusinasjoner, vrangforesillinger og paranoia. Overdosering/Forgifning: Sympomer: Begrense erfaring. E lie anall pasiener er gi doser oppil 300 mg, og kun mindre bivirkninger er rapporer, inkl. hodepine, eufori, umaelse og søvnløshe. Den farmakokineiske profilen viser a eksponeringen når e plaå ved 180 mg. Behandling: Ine spesifik anido. Nødvendig søebehandling skal sares opp ved overdosering. Pakninger og priser: Enpac: 28 sk. kr. 696,90, 98 sk. kr. 2353,20. Sis endre: Augus 2008 sanofi-avenis Norge AS, Pb Lysaker Tel.: ACOMPLIA den førse selekive CB1-anagonisen som hemmer e overakiver endocannabinoid-sysem. ACOMPLIA er indiser som illegg il kosresriksjon og mosjon ved behandling av; pasiener med fedme (BMI 30 kg/m2) eller pasiener med overvek (BMI > 27 kg/m2) med overveksrelaere risikofakorer, som ype 2-diabees eller dyslipidemi. ACOMPLIA mer enn vekreduksjon hos overvekige ype 2-diabeikere.* Vek og livvidde 1 HbA1c 1 Grafikken er inspirer av kopibeskye arbeid ufør av Saul Bass Like god konroll med livvssilsendring NO.RIM Ny dokorgradsarbeid: HDL-koleserol 1 Triglyserider 1 For bivirkninger, konraindikasjoner og forsikighesregler vennligs se preparaomale. Ref 1: SPC *

8 TEMA overvek og ype 2-Diabees Behandling av overvek ved ype 2-diabees muligheer, måloppnåelse og problemer Teks Fedon A. Lindberg Fedon A. Lindberg er spesialis i indremedisin og medisinsk direkør ved Dr. Fedon Lindbergs Klinikk. Mer enn en redjedel av verdens voksne befolkning lider av de meabolske syndrom i henhold il WHOs definisjon fra 1998 (1). Overvek, fedme, ype 2-diabees, nedsa glukoseoleranse og insulinresisens inngår som vikige elemener i definisjonen. Alle disse er ilsander med flere årsaker og represenerer en beydelig helserisiko for den enkele og en sor ufordring for samfunne. Ingen enkle løsninger passer for alle, og en individualiser ilnærming er nødvendig både i forebygging og behandling. Overvek og fedme har nådd epidemiske ilsander i de flese land i verden og begynner å bli e sørre problem i mindre uviklede land fordi de mangler ressursene. Overvek og fedme ubres med rekordfar blan barn og ungdom. Jo idligere i live man rammes av de underliggende årsakene il og/eller evenuel uvikler overvek/fedme (hereer omales både overvek og fedme som overvek), deso sørre er risikoen for uvikling av ype 2-diabees, hjeresykdom og flere av ilsandene som inngår i de meabolske syndrom, inkluder en rekke vanlige krefformer. Overvekige Ca. 80 % av de med ype 2-diabees er eller har vær overvekige. Årsakene il overvek er delvis geneisk og delvis miljøbeinge. Sisnevne skyldes i hovedsak e høyglykemisk koshold, kombiner med en seda livssil, sress og lie søvn. Eksplosjonen av overvek faller derfor sammen med ype 2- diabeesepidemien. Hjere- og karsykdom er den sørse senkomplikasjonen med % av dødsfallene blan diabeikere og samidig en ledende dødsårsak i alle indusriland. Hver fjerde for idlige dødsfall i u-land er forbunde med diabees. Sykdommen er hovedårsak il blindhe og synsap og den fremse årsaken il sykdomsrelaere ampuasjoner, kronisk nyresvik og dialyse. Diabees og overvek er forbunde med øk risiko for flere krefyper (inkl. brys- og ykkarmskref), sliasjegik, migrene, psoriasis, asma og andre beennelsessykdommer. Lang flere med ype 2-diabees uvikler dessuen depresjon og Alzheimers sykdom. Sore kosnader På verdensbasis koser diabeesbehandling mellom 1000 og 1800 milliarder kroner årlig. I illegg kommer indireke kosnader pga. bl.a. uførhe. 70 % av legemiddelugifene beales i Norge av de offenlige, dvs. av alle som bealer ska. I 2007 bruke vi ca. 17,4 milliarder kroner på medikamener (www.lmi.no ), dvs. ca kroner per innbygger i lande. Samme år bruke vi vel 1,4 milliarder bare på hjeremedisiner. Å snu denne uviklingen krever individuelle aferdsendringer, men ikke mins samfunnsmessige endringer som kan fremme e sun levese og gjøre de enklere å velge e sunnere koshold, mosjonere mer og ikke mins redusere kronisk sress i hverdagen. Forebygging De mes kosnadseffekive er å forebygge overvek og ype 2-diabees. Konrollere sudier bekrefer a man le kan halvere forekomsen av ype 2-diabees og berakelig redusere forekomsen av de meabolske syndrom med moderae forbedringer i kos- og mosjonsvaner (2,3, 4). Ifølge WHO og inernasjonal eksperkonsensus kan hjere- og karsykdom forebygges ved å konrollere blodsukkere og normalisere blodrykk og blodlipider. Selv om disse forsyrrelsene kan behandles separa medikamenel, er dee ingen årsaksree sraegi. Hovedårsakene il hjere- og karsykdom er en kombinasjon av e aerogen, høyglykemisk koshold og mangel på viaminer og mineraler og sigarerøyking. For lie fysisk akivie og overvek forserker problemene. Personlig adferd og livssilsvalg spiller en enorm rolle og kan redusere risikoen. En uheldig livssil kan ligge bak så mange som 82 % av hjere- og karsykdomsilfeller hos kvinner. Når KMI øker med én enhe (for eksempel fra 26 il 27 Kg/m2), øker risikoen for hjeresykdom med åe prosen hos kvinner (5). De beyr a vi har en sor mulighe å forebygge med sunnere livssilsvalg (se abell 1). Grunnleggende behandling ved overvek Vekreduksjon bør være svær høy priorier hos personer med bukfedme, ype 2-diabees og de meabolske syndrom (6,7). Både vekreduksjon og vedlikehold av vekape oppnås bes ved en kombinasjon av e lavglykemisk koshold med mindre karbohydra, mye fiber og valg av sunne proein- og fekilder, inensiv fysisk akivie og aferdsendring. De førse måle for overvekige bør være en vekreduksjon på 7-10 % i løpe av de førse 6-12 månedene. Dee foruseer a man reduserer blodes insulinmengde ved å spise lavglykemisk og/eller rener på en slik måe a muskelmassen øker. Uen kosendringer er de vanskelig å redusere kroppsveken, men fysisk akivie kan bidra posiiv. Ufordringen er å spise på en slik måe a man ikke plages Tabell 1: Forebygging av hjeresykdom personlige valg og ilak 1. Velg e koshold med lav glykemisk belasning (reduser karbohydrainnhold og lav glykemisk indeks), inkluder rikelig med grønnsaker, nøer og fruk (som bl.a. er rik på viamin C, kalium og magnesium). Velg bor høyglykemiske karbohydrakilder (brød på fin mel, kaker og andre bakverk, sukkerholdig brus). Spis mer naurlig fe fra fisk og oljer fra for eksempel linfrø, hampfrø, oliven og raps, i illegg il nøer og frø. 2. Unngå obakksrøyking og ikke use deg for passiv røyking. Planlegg røykeku hvis du er røyker. 3. Mosjoner mins 30 minuer daglig eller de flese ukedagene. Hvis du rener, husk a inervallrening er mer effekiv enn langvarig rening med lav belasning. 4. Sørg for å holde normal kroppsvek. Hvis du er overvekig, forsøk å gå ned i vek ved hjelp av e lavglykemisk koshold og mer mosjon. Selv en vekreduksjon på 5 % kan gi beydelig helsegevins. 5. Reduser sress både på jobb og hjemme. 6. Sørg for nok søvn. Foo: Colourbox 14 diabeesforum nr diabeesforum nr

9 Behandling av overvek ved ype 2-diabees muligheer, måloppnåelse og problemer TEMA overvek og ype 2-Diabees av sulfølelse samidig som man innar ilsrekkelig av alle essensielle næringssoffer. De er særlig vikig å inna nok av alle de livsvikige makro- og mikronæringssoffene, nemlig proein, essensielle fesyrer, viaminer og mineraler. For personer med diabees kan de være gunsig å øke innake av vannløselig fiber (fra for eksempel belgfruker og grønnsaker) på bekosning av uløselige fibre (fra korn), fordi de bidrar il lavere blodsukker og bedre lipidprofil. Verken sukker eller sivelse er essensielle næringssoffer. En modera vekreduksjon som beskreve reduserer berakelig samlige meabolske risikofakorer. Vedlikehold av vekape er vikig og krever langidsoppfølging. En opimal løsning kan være å ilby verrfaglig hjelp som inkluderer hjelp il adferdsendring, kosomlegging og mer effekiv fysisk akivie. Kosholds- og livssilsinervensjon De finnes mange meoder for å oppnå vekreduksjon ved hjelp av kosendringer. Energiinnake kan midleridig reduseres, fra en modera reduksjon på kcal/dag, il de såkale LCD (lavkaloridieer) som innebærer en reduksjon på kcal/d il VLCD (mege lavkaloriholdig die), som bidrar med kcal per dag. I illegg kan den relaive sammenseningen av målidenes makronæringssoffer variere, dvs. mengden karbohydraer, fe og proein. Nyere sudier viser a koshold med lie karbohydra er mer effekive enn de med mye karbohydra i behandlingen av overvek og høy blodsukker. Ennå foreligger imidlerid ikke konsensus når de gjelder hvordan man definerer e koshold med lie karbohydraer. Uanse hvilke koshold man velger, er vikig å ikke bare oppnå vekkonroll men samidig redusere kardiovaskulære risikofakorer og oppnå bedre glykemisk konroll. De er relaiv sor enighe om a innake av grønnsaker, fisk generel bør økes, mens innake av ilsa sukker og raffinere karbohydraer uen kosfiber, sam bruken av syneiske ransfesyrer bør reduseres. De foreligger ennå ikke enighe om hvor mye proein og fe maen bør inneholde, ei heller om den relaive sammenseningen av ulike fesyrer (meede, enumeede, flerumeede), eller om beydningen av å velge mavarer med lav glykemisk indeks og belasning. Risiko Koshold med mye karbohydra og lie fe kan forverre dyslipidemien hos dem med meabolsk syndrom. En relaiv ny sor langidssudie vise a die med lie fe og mye grønnsaker og fruk ikke føre il reduser risiko for kardiovaskulære hendelser hos posmenopausale kvinner (8). Nurses Healh Sudy (9) vise a e koshold med mindre karbohydraer og mer proein og fe ikke er forbunde med høyere risiko for hjeresykdom, men ver imo med reduser risiko, særlig når man velger i sørre grad proein og fe fra planer. En meaanalyse fra 2007 konkludere med a overvekige personer gikk mer ned i vek og fikk bedre lipidprofil på die med lav glykemisk indeks (GI) og belasning (GB) enn på konvensjonell høyglykemisk die. Kroppsmasse, oal kroppsfe, KMI, oalkoleserol og LDLkoleserol fal signifikan på lav GI/GB die. I sudier som sammenligne ad libium lavglykemisk die med energireduser (ikke ad libium) lavfe koshold klare seg de med lav GI/GB bedre, selv om de kunne Foo: Colourbox spise så mye de ønske. En reduksjon av den glykemiske belasningen ser u il å kunne inkorporeres i hverdagen og være en effekiv meode for å fremme vekap og gi lavere blodsukker og bedre lipidprofil (10). Reduser innak av høyglykemiske, raffinere karbohydraer som del av e middelhavskoshold medfører lavere risiko for hjeresykdom hos kvinner med meabolsk syndrom (11). William og medarbeidere (12) vise a e kosholdsmønser som nærmer seg middelhavskosholde og er rik på grønnsaker, fruk og enumee fe er forbunde med mindre forekoms av ulike aspeker ved de meabolske syndrom. ATTICA sudien (13) vise a middelhavskosholde ga 20 % lavere risiko for meabolsk syndrom, uavhengig av mange konfundere, inkl. alder, kjønn, fysisk akivie, blodlipider og blodrykk. Informasjon Uanse hvilken effek lavfekoshold (som forsa anbefales i Norge) kan ha i å forbedre helsen ved ype 2-diabees, er de vikig for pasiener å være informer om de mulige fordeler ved alernaive ilnærminger, herunder hva reduser karbohydra og valg av lavglykemiske karbohydraer kan bidra med. De som kjenneegner lavkarbohydrakoshold, er a de baserer seg på en klar virkningsmekanisme. Glukose påvirker soffskife indireke via insulin og er en vesenlig fakor i glykogen- meabolisme og lipogenesen ved a de øker akivieen il lipoproein lipase i fevev og reduserer lipolysen. Derimo har fe i kosen generel ingen direke virkninger på insulinnivåe i kroppen, noe som bidrar il e lav insulinnivå. Dee har gunsige meabolske effeker ved a de gir mulighe for øk lipolyse og oppak av fesyrer i musklene. Negaive effeker av fe sees kun i sammenheng med blandingskos hvor man samidig eller før innak av fe innar høyglykemiske mavarer som sukker eller f.eks. raffinere kornproduker. Karbohydrareduksjon bedrer glykemisk konroll og reduserer insulinsvingninger (14), og e karbohydrareduser koshold fører il mins like sor vekreduksjon som dieer med lie fe (14). Ersaning av fe for karbohydra fører generel il bedring av samlige risikofakorer for hjere- og karsykdom og de meabolske syndrom (14). Fordelakige effeker av karbohydrareduksjon foruseer heller ikke vekap. (14). Ny sudie En ny, sor og god konroller inervensjonssudie over o år som undersøke 322 modera overvekige individer (gjennomsnilig KMI = 31) sammenligne effeken av lavfe og energireduser die, energireduser middelhavsdie og ad libium relaiv lavkarbohydra die. De spesielle med denne sudien er a den vare o år og a delakerne fulge den mege nøye (95,4 % førse åre og 84,6 % andre åre). Lavfegruppen gikk ned 2,9 kg, middelhavskosgruppen gikk ned 4,4 kg og lavkarbohydragruppen 4,7 kg. Blan de 272 forsøkspersoner som avslue sudien eer o år, var vekape hhv på 3,3 kg, 4,6 og 5,5 kg. Den relaive reduksjon i forholde oalkoleserol / HDLkoleserol var 20 % i lavkarbohydra gruppen mo 12 % i lavfegruppen. Blan 36 forsøkspersoner med ype 2-diabees fikk de som fulge middelhavskosen lavere fasende blodsukker og insulin enn lavfegruppen. Sudien vise dessuen a lavkarbohydragruppen de førse seks månedene hadde overlegen sørs vekap, men a forskjellen ble mindre da de øke innake av karbohydraer u over 20 g/d(15). På bakgrunn av ny og økende dokumenasjon revidere de amerikanske diabeesforbunde (American Diabees Associaion (ADA)) sine anbefalinger i 2008 og sidesiller nå lavkarbohydra og lavfedieer for vekreduksjon (e års inervensjon) (16). ADA-definisjonen av lav karbohydra er under 130 g eller 26 % av energien per dag (vanlig anbefaling er 300 g/dag ved 2000 Kcal oal energiinnak), mens lavkarbokoshold som har vær diskuer i media og ese i ulike sudier gjerne er lang lavere. VLCD De flese personer med ype 2-diabees er beydelig overvekige. Dieinduser vekap har vis seg å kunne føre il markan blodsukkerkonroll hos slike individer (17). Konvensjonell livssilsbehandling med kombiner kosomlegging og øk fysisk akivie har i sudier vis uilsrekkelig langidseffek, noe som rolig i sor grad skyldes e for dårlig behandlings- og oppfølgingssysem. Permanene livssilsendringer kan være krevende å få il og renger kyndig og verrfaglig oppfølging over id. Vår helsesysem kommer her il kor og er bes egne il å behandle akue sykdommer med medikamener eller kirurgi. I råd med dee foreslås mer aggressiv behandling enen med vekreduserende medikamener, VLCD eller fedmekirurgi (18,19). Vekreduserende medikamener er imidlerid kun i beskjeden grad effekive for å oppnå varig vekreduksjon og bedre blodsukkerkonroll (19). VLCD bidrar med kcal per dag og proein av høy biologisk verdi, essensielle viaminer, mineraler, fesyrer og e minimum av karbohydra. VLCD er generel akseper som en rygg meode for vekreduksjon hos overvekige ype 2 diabeespasiener, forusa e veiledning og oppfølging av erfaren lege. De meabolske fordeler overskrider ulempene med god margin. Beydelig bedre blodsukkerkonroll oppnås i løpe av få dager, noe som medfører bedre insulinvirkning og øk egensekresjon av insulin. Glykemisk konroll blir bedre selv med beskjeden vekreduksjon, noe som indikerer a kalori- og karbohydraresriksjon kan spille en vikigere rolle, i de minse i saren, enn vekreduksjon i seg selv. Vekreduksjon er rolig vikigere for å kunne oppreholde den meabolske effeken over id. Simuler insulinsekresjon En vikig forklaring på effeken av VLCD på glykemisk konroll er rolig a den både øker lipolysen, kombiner med den høye relaive proeinandelen, som på kor sik simulerer insulinsekresjonen og dermed bidrar il å redusere hyperglykemien. Fakisk er effeken av VLCD og vekape de fører il, omvend hos overvekige, men ikke diabeikere og overvekige personer med ype 2-diabees: Mens basal og posprandial insulinemi blir lavere eer VLCD hos ikke diabeiske, overvekige individer (noe som reflekerer bedring av insulinresisens), kan plasmainsulinnivåe øke hos pasiener med ype 2-diabees eer vekreduksjon. Dee fenomene (som er mer synlig under posprandiale enn fasende forhold) skyldes rolig reelse av den kroniske hyperglykemien og dermed reduksjon av glukooksisieen på bukspykjerelens beacellene (20). E slik fenomen kan også bidra il å bedre insulinvirkningen på lever- og muskelceller (11), i illegg il andre fakorer som subsrareduksjon for nydanning av glukose. Effekiv dieinervensjon Konklusjonen av en meaanalyse fra 1997 av 89 sudier som inkludere 1800 individer, vise a dieinervensjon er mes effekiv for å fremme vekap hos ype 2-diabees på kor sik (21). Die, særlig VLCD, er mege effekiv for å oppnå vekreduksjon mellom fem og 10 kg og dermed gi bedre HbA1c. 16 diabeesforum nr diabeesforum nr

10 Behandling av overvek ved ype 2-diabees muligheer, måloppnåelse og problemer Lieraur: TEMA overvek og ype 2-Diabees Selv om både vekøkning og forverring av glykemisk konroll kan innreffe eer overgang il vanlig kos, skjer begge disse i varierende grad hos ulike individer og kan skje både mege gradvis og modera, avhengig av hvordan kosholde ser u eer avslue VLCD. Rask vekreduksjon i sarfasen og endring av kosvaner ser u il å ha en addiiv effek på prognosen for varig vekap (22). Kosholdsinervensjon, LCD og VLCD fører il vekreduksjon av varierende grad på kor sik, men gir ofe vekoppgang på grunn av uilsrekkelig oppfølging og dermed oppsluning. Fedmekirurgi har derimo fordelen av å medføre ofere varig vekreduksjon (avhengig av meoden som anvendes), i og med a man påfører pasienen varige anaomiske endringer i fordøyelsessyseme. På den andre siden kan fedmekirurgi medføre en rekke posoperaive bivirkninger, ikke mins mangel på ulike næringssoffer og krever niid langidsoppfølging. E slik god oppfølgingssysem har vi ikke, og behove øker med hver fedmeoperasjon. Fedmekirurgi kan imidlerid være nyig hos visse pasiener, inkluder dem med ype 2-diabees, men eer a andre behandlingsalernaiver er bli ilsrekkelig uprøvd, noe som dessverre skjer svær sjelden (23, 24). Fysisk akivie Gjeldende anbefalinger for alle er mer enn 30 minuers akkumuler fysisk akivie daglig med modera inensie, slik som rask gange. Man får imidlerid sørre fordeler ved å mosjonere mer og ikke mins rene mer inensiv og gjerne korere. Noen personer med meabolsk syndrom og ype 2- diabees vil ha sor gevins av mer langvarig fysisk akivie, gjerne 60 minuer av sammenhengende eller inermierende aerob akivie, innil de blir i sand il å øke inensieen og dermed kan forkore reningsiden. Inensiv rening fremmer vekreduksjon (særlig sammen med kosholdsinervensjon) og i sørre grad vedlikehold av vekape. Ved serk overvek anbefales å kombinere (rask) gange med andre akivieer som husarbeid, selle hagen, jogge, sykle, svømme og ikke mins legge il anaerob rening med relaiv høy mosand, o il re ganger i uken (veker eller apparaer, osv). De er like vikig å unngå eller redusere inakivie, for eksempel iden foran fjernsyn eller PC. Selvmoniorering av fysisk akivie, for eksempel med skrieller, kan hjelpe mange il å holde seg akive. En meaanalyse fra 2008 konkludere med a inervensjoner som siker på å kombinere fysisk akivie med die, kan bidra il å redusere forekomsen av ype 2-diabees hos individer med høy risiko (personer med nedsa glukoseoleranse, fedme eller de meabolske syndrom) (25). En annen meaanalyse fra 2006 vise a fysisk akivie signifikan kan bedre glykemisk konroll og redusere bukfedme og riglyserider, men ikke plasmakoleserol, hos personer med ype 2-diabees, selv uen vekreduksjon (26). Medikamenell behandling Medikamener som bidrar il vekreduksjon, har relaiv begrense effek, ikke mins på lang sik. De kan imidlerid være il en viss nye i en kor periode, forusa a man samidig ilbyr e sammensa behandlingssysem som sørger for bedre koshold og mer fysisk akivie. En ny meaanalyse av sudier (fra 2007) har undersøk effeken av medikamenene orlisa (som delvis hemmer feoppake fra maen i ynnarmen), siburamin (øker forbrenningen og mehesfølelsen) og rimonaban (en kannabinoidresepor anagonis som demper malysen) (27). I al 30 dobbel blinde, randomisere, placebokonrollere sudier av mins e års varighe ble inkluder. Sammenligne med placebo føre orlisa il gjennomsnilig vekreduksjon på 2,9 kg, siburamin på 4,2 og rimonaban på 4,7 kg. Pasiener som fikk medikamenene, hadde signifikan sørre sannsynlighe å oppnå 5-10 prosen vekreduksjon. Orlisa redusere forekomsen av diabees og forbedre nivåene av oal koleserol og LDL, blodrykk og glykemisk konroll hos personer med ype 2-diabees, men føre il øk forekoms av gasroinesinale bivirkninger og modera redusere nivåer av de gunsige HDL (slik som forvene ved lav fedieer). Siburamin øke derimo HDL og riglyseridnivåe, mens rimonaban bedre begge paramere, sam blodrykk og glykemisk konroll hos personer med diabees, men ga øk risiko for psykiske bivirkninger. Meaanalysen konkludere a alle re medikamener gir modera vekreduksjon, men har ulike effeker på kardiovaskulære risikofakorer og ulik bivirkningsprofil. En meaanalyse fra 2005 som så spesifik på effeken av medikamenell behandling på vekreduksjon hos pasiener med ype 2-diabees (28), konkludere a fluoxein (en såkal SSRI som indireke demper malysen) føre il gjennomsnilig vekreduksjon på 5,1 kg (men oal bare 296 delakere), orlisa 2,0 kg (2036 delakere) og siburamin 5,1 kg (1047 delakere). Rimonaban var ikke ennå på markede i De undersrekes a forsøkspersoner fikk samidig råd og oppfølging om bedre koshold og mer mosjon, men av ganske varierende karaker. Konklusjon Høyglykemisk koshold, kombiner med uilsrekkelig fysisk akivie, kronisk sress og for lie søvn har bidra il en enorm økning i forekoms av overvek/fedme, ype 2-diabees og de meabolske syndrom. E lav innak av grønnsaker, fruk og inakivie anses å være blan de 10 vikigse årsakene il moralie i uviklede land (29), men for mye sukker og lefordøyelige karbohydraer og kunsig fremsile ransfesyrer er også svær vikig. Hjere- og karsykdom, flere krefformer og diabees ugjør nesen 70 % av alle dødsfall i USA (30). Pandemien av overvek/fedme, ype 2 diabees og de meabolske syndrom vil rolig øke i fremiden, med mindre man klarer å forbedre kosholde og livssilen il folk fles. Foo: Colourbox De finnes ikke enkle løsninger som passer for alle, og individualiser ilnærming er hel nødvendig både for å forebygge og behandle disse. Å snu denne uviklingen krever endringer av folks adferd og samfunnsmessige endringer som kan simulere e sun levese og gjøre de enkel å velge sunnere i hverdagen. Vekreduksjon bør gis høy priorie hos personer med bukfedme, ype 2-diabees og de meabolske syndrom. Både vekreduksjon og vedlikehold av vekape oppnås bes ved en kombinasjon av e mer lavglykemisk koshold, mer inens fysisk akivie og adferdsendring. De finnes mange meoder for å oppnå vekreduksjon ved hjelp av kosholdsendringer. Uanse hvilke koshold man velger, er de svær vikig ikke bare å oppnå vekkonroll, men samidig å redusere kardiovaskulære risikofakorer blan anne ved bedre glykemisk konroll. Konvensjonell livssilsbehandling med kombiner die og modera fysisk akivie er i mange ilfeller uilsrekkelig. I noen ilfeller der al anne er forsøk uen hell, kan de være behov for mer aggressiv behandling enen med vekreduserende medikamener, VLCD eller fedmekirurgi. 1. Alberi KG, Zimme PZ. Definiion, diagnosis, and classificaion of diabees mellius and is complicaions, par 1: Diagnosis and classificaion of diabees mellius: Provisional repor of WHO consulaion. Diabe Med. 1998; 15; Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen NK, Kumpusalo E, Tuomileho J, Salonen JT. The meabolic syndrome and oal and cardiovascular disease moraliy in middle-aged men. JAMA 2002;288: Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, e al. Cardiovascular morbidiy and moraliy associaed wih he meabolic syndrome. Diabees Care 2001; 24: Yusuf S, e al. INTERHEART Sudy Invesigaors: Effec of poenially modifiable risk facors associaed wih myocardial infarcion in 52 counries. Lance 2004;364: Li TY, e al. Obesiy as compared wi hpgysical aciviy in predicing risk of coronary hear disease in women. Circulaion 2006;113: Clinical Guidelines on he Idenificaion, Evaluaion, and Treamen of Overweigh and Obesiy in Aduls- he Evidence Repor. Naional Insiues of Healh. Obes. Res. 1998;6(suppl 2):51S-209S. 7. Klein S., e al. Clinical implicaions of obesiy wih specific focus on cardiovascular disease: a saemen for professionals from he American Hear Associaion on Nuriion, Physical Aciviy, and Meabolism: endorsed by he American College of Cardiology Foundaion. Circulaion 2004; 110: Howard BV e al. Low-fa dieary paern and risk of cardiovascular disease: he Women s Healh Iniiaive Randomized Conrolled Dieary Modificaion Trial. JAMA 2006; 295: Halon, TL e al. Low carbohydrae-die score and he risk of coronary hear disease in women. N Engl J Med 2006; 355: Thomas DE, e al. Low glycaemic index or low glycaemic load dies for overweigh and obesiy. Cochrane Daabase Sys Rev 2007 (3): CD Esposio K, e al. Low-carbohydrae die and cornonary hear disease om women. New Engl J Med 2007; 356: Williams DE, e al. A cross-secional sudy of dieary paerns wih glucose inolerance and oher feaures of he meabolic syndrome. Br j Nur 2000; 83: Chrysohoou C, e al. Adherence o he Medierranean Die aenuaes inflammaion and coagulaion process in healhy aduls: The ATTICA Sudy. J Am Coll Cardiol 2004;44; Accurso A. e al. Dieary carbohydrae resricion in ype 2 diabees mellius and meabolic syndome: ime for a criical appraisal. Nuriion & Meabolism 2008; 5:9 doi: / Shai I. e al. Weigh loss wih a Low- Carbohydrae, Medierranean, or Low-Fa Die. New Engl J Med 2008: 359; American Diabees Associaion: Nuriion Recommendaions and Inervenions for Diabees Diabees Care 2008;31 (Suppl 1):S61-S Maggio CA, Pi-Sunyer FX. The prevenion and reamen of obesiy. Applicaion o ype 2 diabees. Diabees Care 1997; 20: Scheen AJ. Aggressive weigh reducion reamen in he managemen of ype 2 diabees. Diabees Meab 1998; 24: Scheen AJ. Aniobesiy drugs in he reamen of NIDDM. In Diabees Monior 1997; 9/1: Yki-Järvinen H. Glucose oxiciy. Endocr Rev 1992; 13: Brown SA, Upchurch S, Anding R e al. Promoing weigh loss in ype II diabees. Diabees Care 1996; 19: Brown SA, Upchurch S, Anding R e al. Promoing weigh loss in ype II diabees. Diabees Care 1996; 19: Soland SC, Larocque M. Early reamen response as a predicor of ongoing weigh loss in obesiy reamen. Br J Healh Psychol Nov;10(P 4): MacDonald KG, Long SD, Swanson MS e al. The gasric bypass operaion reduces he progression and moraliy of non-insulin-dependen diabees mellius. J Gasroines Surg 1997; 1: Scheen AJ, Paquo N, Triches K e al. Le raiemen ulime du diabèe de ype 2: insulinohérapie inensive ou chirurgie bariarique? In: Journées de diabéologie de l'hôel-dieu. Paris: Flammarion, 1998; Mauricio D, e al.exercise or exercise and die for prevening ype 2 diabees mellius. Cochrane Daabase Sys Rev Jul 16;(3): CD Thomas DE, e al. Exercise for ype 2 diabees mellius. Cochrane Daabase Sys Rev Jul 19;3:CD Rucker D, e al. Long erm pharmacoherapy for obesiy and overweigh: updaed mea-analysis. BMJ 2007; 335(7631): Norris SL, e al. Pharmacoherapy for weigh loss in aduls wih ype 2 diabees mellius. Cochrane Daabase Sys Rev. 2005; (1): CD The World Healh Repor Global Sraegy on Die, Physical Aciviy, and Healh. Geneva: World Healh Organizaion, Aria E. e al. Deahs: final daa for Nal Vial Sa Rep 2003;52: diabeesforum nr diabeesforum nr

11 C Apidra sanofi-avenis Human insulinanalog ATC-nr.: A10A B06 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 enheer/ml: 1 ml inneh.: Insulin glulisin (rdna) 100 enheer ilsv. 3,49 mg, meakresol, nariumklorid, romeamol, polysorba 20, konsenrer hydroklorsyre, nariumhydroksid, vann il injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Til behandling av voksne, ungdom og barn fra 6 år med diabees mellius som krever behandling med insulin. Dosering: Individuell. Gis kor id før eller re eer målid. Bør normal brukes i kombinasjon med e insulin med middels eller lang virkeid eller en basalinsulinanalog. Kan brukes sammen med perorale anidiabeika. Injiseres s.c. i abdominalveggen, lår eller overarm, eller ved koninuerlig infusjon i abdominalveggen. Injeksjons- og infusjonssede skal varieres innenfor e område. Må ikke blandes med anne enn NPH (Nøyral Proamin Hagedorn) humaninsulin. Insulinbehove kan være reduser ved nedsa nyrefunksjon og ved alvorlig nedsa leverfunksjon. De finnes ikke ilsrekkelig klinisk informasjon om bruk hos barn under 6 år. Konraindikasjoner: Overfølsomhe for virkesoffe eller noen av hjelpesoffene. Hypoglykemi. Forsikighesregler: Pasiener som byer il en ny ype eller e ny merke insulin, skal ha grundig medisinsk oppfølging. Dosejusering kan være nødvendig. Ved kombinasjonsbehandling med perorale anidiabeika kan de også være nødvendig å endre dosen av sisnevne. For lav dosering eller behandlingssopp, spesiel hos insulinavhengige diabeikere, kan medføre hyperglykemi og diabeisk keoacidose; poensiel dødelige ilsander. Saridspunk for hypoglykemi avhenger av virkningsprofilen for insuline som brukes og kan derfor forandre seg når behandlingsopplegge endres. Tidlige varselssympomene på hypoglykemi kan endres når pasienen har ha diabees lenge, ved inensiver insulinerapi, diabeisk nervesykdom, ved bruk av legemidler som f.eks. beablokkere, eller eer overgang fra insulin av animalsk opprinnelse il humaninsulin. Dosejusering kan være nødvendig ved endring i fysisk akivie eller målidsruiner. Hypoglykemi kan innreffe raskere ved bruk av hurigvirkende insulinanaloger sammenligne med oppløselig humaninsulin. Ubehandle hypo- eller hyperglykemi kan medføre ap av bevisshe, koma og død. Insulinbehove kan endres ved sykdom eller følelsesmessige forsyrrelser. Ineraksjoner: Subsanser som kan forserke den blodsukkersenkende effeken og gi øk risiko for hypoglykemi, omfaer perorale anidiabeika, ACE-hemmere, disopyramid, fibraer, fluoksein, monoaminoksidasehemmere (MAOH), penoksyfyllin, propoksyfen, salisylaer og anibioika av ypen sulfonamider. Soffer som kan redusere den blodsukkersenkende effeken omfaer korikoseroider, danazol, diazoksid, diureika, glukagon, isoniazid, feniazinderivaer, somaropin, sympaomimeika (f.eks. adrenalin, salbuamol, erbualin), hyreoideahormoner, øsrogener, progeseroner, proeasehemmere og aypiske anipsykoiske midler (f.eks. olanzapin og klozapin). Beablokkere, klonidin, liiumsaler eller alkohol, kan enen øke eller nedsee insulines blodglukosesenkende effek. Penamidin kan forårsake hypoglykemi som noen ganger kan eerfølges av hyperglykemi. I illegg kan egn på adrenerg moregulering bli reduser eller uebli ved samidig innak av sympaolyika som beablokkere, klonidin, guaneidin og reserpin. Konsenrasjons- og reaksjonsevnen kan svekkes som følge av hypoglykemi eller hyperglykemi, eller som følge av nedsa syn. Gravidie/Amming: Overgang i placena: Erfaring mangler. Dyresudier har ikke vis forskjell mellom insulin glulisin og humaninsulin. Forsikighe skal uvises ved forskrivning il gravide. Blodsukkere må følges nøye. De er svær vikig a pasiener med allerede eksiserende diabees eller svangerskapsdiabees oppreholder en god meabolsk konroll under gravidieen. Insulinbehove kan reduseres i 1. rimeser og øker vanligvis i 2. og 3. rimeser. Umiddelbar eer fødselen synker insulinbehove rask. Overgang i morsmelk: Kan brukes under amming. Ammende kan ha behov for jusering av insulindose og mainnak. Bivirkninger: Hyppige (>1/100): Hud: Reaksjoner på injeksjonssede og lokale hypersensiiviesreaksjoner (rødme, hevelse og kløe) er vanligvis forbigående og forsvinner vanligvis under forsa behandling. Meabolske: Hypoglykemi, den hyppigse bivirkningen ved insul- inbehandling, kan oppså dersom insulindosen er for høy i forhold il insulinbehove. Sympomene er kaldsvee, rehe, skjelvinger, sul, konsenrasjonsvansker, bevissløshe og/eller kramper. Mindre hyppige: Sysemiske hypersensiiviesreaksjoner som uricaria, press for bryse, dyspné, allergisk dermai og kløe. Alvorlige ilfeller av generell allergi, inkl. anafylakisk reaksjon kan være livsruende. Sjeldne (<1/1000): Lipodysrofi på injeksjonssede hvis dee ikke varieres. Overdosering/Forgifning: Hypoglykemi kan oppre som e resula av for høy insulindose i forhold il mainnak og energiforbruk. Erfaring fra overdosering av insulin glulisin mangler. Behandling: Ved milde hypoglykemiske episoder gis glukose eller søe mavarer peroral. Ved alvorlige hypoglykemiske episoder, der pasienen er bli bevissløs, injiseres i.m. eller s.c. glukagon (0,5-1 mg) eller i.v. glukose. Glukose må også gis i.v. hvis pasienen ikke responderer på glukagon innen minuer. Når pasienen er komme il bevisshe, er de anbefal å gi karbohydraer peroral for å hindre ilbakefall. Egenskaper: Klassifisering: Hurigvirkende rekombinan humaninsulinanalog ekvipoen med vanlig humaninsulin. Virkningsmekanisme: Regulering av glukosemeabolismen. Senker blodglukosenivåe ved å simulere glukoseoppake perifer, spesiel i muskler og fe, og ved å hemme glukoseproduksjon i lever. Hemmer lipolyse i fecellene, hemmer proeolyse og fremmer proeinsynesen. Eer s.c. injeksjon vil den glukosenedseende akivieen begynne innen minuer. Insulin glulisin gi 2 minuer før målid, gir lignende posprandial glykemisk konroll som vanlig humaninsulin gi 30 minuer før målid. De hurigvirkende egenskapene oppreholdes hos overvekige pasiener. Absorpsjon: I forhold il vanlig humaninsulin absorberes insulin glulisin ca. dobbel så rask, og gir fordoble maks. konsenrasjon. Fordeling: Disribusjonsvolum eer i.v. adminisrering: 13 lier. Halveringsid: Eer i.v. injeksjon: 13 minuer, eer s.c. injeksjon: 42 minuer. Oppbevaring og holdbarhe: Oppbevares ved 2-8 C (i kjøleskap). Må ikke fryses. Oppbevares i yeremballasjen for å beskye mo lys. Når legemidle er a i bruk, kan de oppbevares i værelsesemperaur (<25 C) i innil 4 uker, beskye fra direke varme og lys. Ferdigfyle penner eller flergangspenn som inneholder en sylinderampulle må ikke oppbevares i kjøleskap når de er a i bruk. Heen må sees ilbake på pennen eer hver injeksjon for å beskye mo lys. Andre opplysninger: Før førse gangs bruk og ev. monering i pennen må sylinderampulle og ferdigfyl penn (SoloSar/OpiSe) oppbevares i værelsesemperaur i 1-2 imer. Oppløsningen må kun brukes dersom den er klar, fargeløs og uen synlige parikler. Må ikke blandes med andre insulinformuleringer enn NPH humaninsulin. Ved blanding med NPH humaninsulin, skal Apidra rekkes opp i sprøyen førs. Injeksjonen skal gis umiddelbar eer blanding. Ved bruk i insulininfusjonspumpe må preparae ikke blandes med oppløsningsmidler eller annen insulin. Apidra finnes som SoloSar ferdigfyl penn, OpiSe ferdigfyl penn, sylinderampulle il OpiPen Pro insulinpenn og ampulle med inegrer sempel il OpiClik insulinpenn. Bruksanvisningen må følges nøye. Dersom pennen ikke virker som den skal, kan oppløsningen rekkes opp fra sylinderampullen i en sprøye (beregne på insulin 100 E/ml) og injiseres. For å forebygge konaminering, skal flerbrukspenn bare benyes av en person. Pakninger og priser: SoloSar (ferdigfyle penner): 5 3ml kr 401,00. Sylinderampulle il OpiClik: 5 3ml kr 368,20. Sylinderampulle il OpiPen: 5 3 ml kr 368,20. Refusjon: Refusjonsbereige bruk: Behandling av diabees mellius. Refusjonskode: ICPC T89 Diabees insulinavhengig T90 Diabees ikke-insulinavhengig W85 Svangerskapsdiabees ICD E10 Diabees mellius ype I E11 Diabees mellius ype II E13 Andre spesifisere yper diabees mellius E14 Uspesifiser diabees mellius O24.4 Diabees mellius som oppsår under svangerskap. Kraffulle Parnere, for opimal blodsukkerkonroll. 7-9 Sis endre: C Lanus sanofi-avenis Human insulinanalog ATC-nr.: A10A E04 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 enheer/ml: 1 ml inneh.: Insulin glargin 3,64 mg ilsv. humaninsulin 100 enheer, sinkklorid, m-kresol, glyserol, nariumhydroksid, salsyre, vann il injeksjon. Indikasjoner: Til behandling av voksne, ungdom og barn fra 6 år med diabees mellius som krever behandling med insulin. Dosering: Individuell.Adminisreres s.c. 1 gang daglig når som hels i løpe av døgne, men il samme idspunk hver dag. Kan gis sammen med perorale anidiabeika ved ype-2 diabees. Må ikke gis i.v..ved omsilling fra insulin med middels eller lang virkningsid kan de være nødvendig å endre basalinsulindose sam jusere dose og idspunk for annen insulin/insulinanaloger eller dosen for orale anidiabeika. Ved overgang fra NPH-insulin 2 ganger daglig, bør daglig dose av basalinsulin reduseres med 2030% de førse ukene for å redusere risikoen for hypoglykemi om naen og idlig om morgenen. Kompenseres, i alle fall delvis, med en økning av målidsinsulin. Ved høy insulindose pga. anisoffer mo humaninsulin kan bedre insulinrespons sees. Barn fra 6 år: Effek og sikkerhe er kun vis ved kveldsadminisrering. Konraindikasjoner: Overfølsomhe for insulin glargin eller noen av hjelpesoffene. Forsikighesregler: Skal ikke anvendes il behandling av diabeisk keoacidose. Begrense erfaring hos pasiener med nedsa leverfunksjon eller modera/alvorlig nedsa nyrefunksjon. Ved nedsa nyrefunksjon vil insulinbehove kunne være reduser pga. reduser insulinmeabolisme. Hos eldre vil ilagende forverring av nyrefunksjonen kunne lede il jevn nedgang i insulinbehove. Ved alvorlig leverinsuffisiens vil insulinbehove kunne være reduser pga. reduser kapasie for glukoneogenese og reduser insulinmeabolisme.ved uilsrekkelig glukosekonroll, eller ved endens il hyper- eller hypoglykemiske episoder, må pasienens oppfølgning av de foreskrevne behandlingsopplegge, injeksjonssed og korrek injeksjonseknikk, sam alle andre relevane fakorer, as opp il vurdering før dosejusering overveies. Særlig varsomhe bør uvises hos pasiener der hypoglykemi kan ha spesiell klinisk beydning og der varselsympomene på hypoglykemi er reduser. Den lange virkeiden av subkuan insulin glargin kan forsinke bedringen eer hypoglykemi. Ineraksjoner: Følgende legemidler kan gi øk risiko for hypoglykemi: Perorale anidiabeika, ACE-hemmere, disopyramid, fibraer, fluoksein, MAO-hemmere, penoksyfyllin, propoksyfen, salisylaer og sulfonamid- anibioika. Følgende legemidler kan redusere den blodsukkersenkende virkningen: Korikoseroider, danazol, diazoksid, diureika, glukagon, isoniazid, øsrogener og progesogener, fenoiazinderivaer, somaropin, sympaomimeika (f.eks. adrenalin, salbuamol, erbualin), hyreoideahormoner, aypiske anipsykoika (f.eks. klozapin og olanzapin) sam proeasehemmere. Beablokkere, klonidin, liiumsaler eller alkohol kan enen poensere eller svekke insulines blodsukker- senkende virkning. Penamidin kan gi hypoglykemi som i noen ilfeller eerfølges av hyperglykemi. Under påvirkning av sympaolyiske legemidler, f.eks. beablokkere, klonidin, guaneidin og reserpin, kan egnene på adrenerg moregulering svekkes eller uebli. Gravidie/Amming: Overgang i placena: Kliniske daa fra konrollere sudier sam epidemiologiske daa mangler. E begrense anall eksponere gravidieer eer markedsføring indikerer ingen effek på gravidie eller helsen il foser og nyfød barn. Dyresudier indikerer ingen skadelige virkninger ved bruk under gravidie. Tilgjengelige daa er uilsrekkelige il å uelukke enhver risiko. Preparae kan vurderes bruk under gravidie hvis nødvendig. De er svær vikig a pasiener med allerede eksiserende diabees eller svangerskapsdiabees oppreholder god meabolsk konroll under gravidieen. Insulinbehove kan falle i 1. rimeser, og siger normal igjen i 2. og 3. rimeser. Umiddelbar eer fødselen faller insulinbehove rask (øk risiko for hypoglykemi). Nøye glukosekonroll er vikig. Overgang i morsmelk: De kan være nødvendig å jusere insulindose og die. Bivirkninger: Hyppige (>1/100): Endokrine: Hypoglykemi. Hud: Lipodysrofi, som ofes lipohyperrofi (ved gjena injeksjon på samme sed). Reaksjoner på injeksjonssede (rødme, smere, kløe, usle, hevelse eller inflammasjon) går vanligvis over i løpe av e par dager/uker. Sjeldne (<1/1000): Muskel-skjelesyseme: Myalgi. Syn: En marker endring i blodglukosekonrollen kan gi forbigående synssvekkelse pga. midleridig endring i linsens urgidie og bryningsindeks. Inensiver insulinbehandling med pluselig bedring i blodsukkerkonroll kan gi emporær forverring av diabeesreinopai. Øvrige: Dannelse av anisoffer overfor insulin, som kan nødvendiggjøre jusering av insulindosen. Nariumreensjon og ødem, spesiel ved inensiver insulinbehandling eer idligere dårlig meabolsk konroll. Sraksallergiske reaksjoner (hudreaksjoner, angioødem, bronkospasme, hypoensjon, sjokk). Smaksforsyrrelser. Erfaring indikerer a pasiener <18 år har høyere frekvens av reaksjoner og smere på injeksjonssede, usle og uricaria, enn pasi ener >18 år. Overdosering/Forgifning: Sympomer: Alvorlig og iblan langvarig og livsruende hypoglykemi. Behandling: Milde ilfeller kan vanligvis behandles med oral innak av karbohydraer. De kan bli nødvendig med jusering av dose, mainnak eller fysisk akivie. Alvorlige episoder med koma, kramper eller neurologisk svekkelse kan behandles med glukagon i.m./s.c. eller konsenrer glukose i.v. Forsa karbohydrailførsel og observasjon kan bli nødvendig fordi hypoglykemi kan oppre på ny eer ilsynelaende klinisk bedring. Egenskaper: Klassifisering: Human insulinanalog fremsil ved rekombinan DNA-eknologi. Foreligger oppløs ved lav ph. Den sure oppløsningen nøyraliseres eer s.c. injeksjon, og de dannes mikroufellinger som koninuerlig frigjør små mengder insulin glargin. Dee gir jevn, fla og forusigbar konsenrasjons-/idsprofil med forlenge virkningsid. Virkningsmekanisme: Blodsukkersenkende. Hemmer lipolyse i feceller, hemmer proeolyse og øker proeinsynesen. Absorpsjon: Langsom og forlenge sammenligne med human NPH-insulin. Halveringsid: I eliminasjonsfasen sammenlignbar med humaninsulin ved adminisrering i.v. «Seady sae» nås i løpe av 2-4 dager. Meabolisme: Nedbryes delvis i s.c. vev il akive meabolier. Uforandre insulin glargin og nedbryingsproduker forekommer også i plasma. Oppbevaring og holdbarhe: Kald (2-8 C), frosfri, beskye mo lys i yerkarongen. Må ikke komme i direke berøring med fryseboks eller fryseelemener. Sylinderampuller som er i bruk (i OpiPen Pro eller OpiClik) eller ferdigfyle penner (SoloSar/OpiSe) i bruk kan oppbevares i innil 4 uker i værelsesemperaur (<25 C), men ikke i kjøleskap. Andre opplysninger: Før førse gangs bruk og ev. monering i pennen må sylinderampulle og ferdigfyl penn (SoloSar/OpiSe) oppbevares i værelsesemperaur i 1-2 imer. Anvend bare klare, fargeløse oppløsninger med vannlignende konsisens uen synlige fase parikler. Rysing/blanding er ikke nødvendig. Lufbobler må fjernes fra sylinderampullen før injeksjon. Tomme sylinderampuller må ikke fylles på ny. Tomme ferdigfyle penner må ikke gjenbrukes. Må ikke blandes med anne insulin eller andre legemidler eller forynnes. Blanding eller forynning vil kunne endre id-/virkningsprofil sam gi ufellinger. Lanus kommer i SoloSar ferdigfyl penn, OpiSe ferdigfyl penn, sylinderampulle il OpiPen Pro insulinpenn og ampulle med inegrer sempel il OpiClik insulinpenn. Bruksanvisningen må følges nøye. Dersom pennen ikke virker som den skal, kan oppløsningen rekkes opp fra sylinderampullen i en sprøye (beregne på insulin 100 enheer/ml) og injiseres. Pakninger og priser: SoloSar (ferdigfyle penner): 5 3ml kr 640,20. OpiSe (ferdigfyle penner): 5 3 ml kr 628,50. Sylinderamp. il OpiClik: 5 3 ml kr 638,40. Sylinderamp. il OpiPen Pro 1 og 2: 5 3 ml kr 601,20. Sis endre: NO.GLA sanofi-avenis Norge AS Srandveien 15, 1366 Lysaker, P. O. Box 133, 1325 Lysaker Tlf.: Faks: / ',! 1. Lepore M, Diabees 2000; 49: Heinemann L e al. Diabees Care 2000;23 (5): Porcelai e al. Diabe Med 2004; Riddle M e al. Diabees Care 2003; 26 (11): Porcellai F e al. Diab Care 2007; 2447: Fanelli CG, Diabeologia 2002;45 (suppl 2):A Garg SK e al. Endocrine Pracice 2005;11(1): Richardson e al: ADA 2007:477-P. 9. Ruhnau KJ e al. IDF Absrac P Heise T e al. Diabees, Obesiy and Meabolism 2007;9: imers blodsukkerkonroll. Dag eer dag.1-6 Faren du renger. Akkura når du renger den. 10 SANOl AVENTIS.ORGE!3 3TRANDVEIEN,YSAKER s 0 / "OX,YSAKER s 4LF s &AKS

12 Type 2-diabees en kirurgisk lidelse? TEMA overvek og ype 2-Diabees Teks Hedin Jacobsen og Hjørur Gislason Hedin Jacobsen og Hjørur Gislason, Phd, er begge spesialiser i generell- og gasrokirurgi, Overveksklinikken, Aleris Helse, Oslo. De synes som vi sår over for e paradigmeskife, der diabees fra å være en medisinsk lidelse i sørre grad kan bli il en kirurgisk lidelse. De diskueres i økende grad hvilken plass kirurgi skal ha i primærbehandlingen av ype 2-diabees Ved Overveksklinikken, Aleris Helse, Oslo, opererer vi nå pasiener årlig for alvorlig overvek. De synes som eerspørselen øker fra år il år eer hver som ilbude blir kjen og nye forskningsresulaer gir solid dokumenasjon for de gunsige helseeffekene av overveksoperasjon. Vi ser a pasiener som også har ype 2-diabees blir friske av sin sykdom i løpe av e par dager eer operasjon. All peroral anidiabeika blir seponer på operasjonsdagen, og pasienene reiser hjem med normalisere blodsukkerverdier. Sor helseproblem Alvorlig overvek har uvikle seg il å bli e av vår ids sørse globale helseproblem. Forekomsen av fedme (KMI>30) har øk med over 100 % i de flese veslige land de sise årene, og de snakkes om en økning av epidemisk karaker. Overvek hos barn og unge er vurder som en av de sørse ruslene mo folkehelsen. De anslås a 40 % av alle barn i Europa vil bli beegne som overvekige Da de i illegg er vis a over 80 % av overvekige barn også vil være overvekige som voksne, så indikerer dee a probleme ikke vil bli mindre i årene som kommer. Alvorlig overvek øker risikoen for en rekke følgesykdommer, som forårsaker beydelig reduser livskvalie og ape leveår. Med øk forekoms av overvek hos barn, vil følgesykdommene også debuere idligere i live. Denne overveksepidemien har også vær ledsage av en signifikan økning av ype 2-diabees. Global ble analle voksne med diabees anslå il 246 millioner i 2007 og forvenes å øke il 380 millioner i Diabees forekommer også i økende grad som en del av de Foo: Colourbox såkale meaboliske syndrom. Denne ilsanden forekommer ofe sammen med alvorlig overvek, og er e økende problem. Meabolsk syndrom Meabolsk syndrom er en sykdomsenie som karakeriseres av abdominal fedme i kombinasjon med o av følgende fakorer: ype 2-diabees /insulinresisens, hyperensjon og hyperlipidemi. Paofysiologien er kun delvis kjen, men ilsanden er mege skadelig for hjere og fører il beydelig øk risiko for uvikling av hjere- og karsykdom og idlig hjeredød. Forebygging og konservaiv behandling De er hel klar a den epidemiske økningen av alvorlig overvek, meabolsk syndrom og ype 2-diabees er av e slik omfang, a den hverken kan bli løs med medisin eller kirurgi. Da omren halvparen av befolkningen har geneiske foruseninger og dermed sår i fare for å uvikle alvorlig overvek, er forebygging derfor de vikigse ilake. Drasiske ilak må sees i verk idlig i live når de gjelder mavaner og livssil, og måle må være å forhindre eablering av alvorlig overvek hos den enkele. De er i dag e velkjen problem a konservaiv behandling for vekreduksjon ved eabler alvorlig overvek med kosholdsendringer, øk fysisk akivie, adferdserapi sam medikamenell behandling, ofe er nyeløs. De oppnås ofe 5 10 % vekreduksjon på kor sik, men ilbakefallsraen er mege høy, slik a % har uendre eller høyere vek enn ugangsveken eer fem år (1,2,3). Sore randomisere og konrollere sudier viser a ype 2- diabees er vanskelig å regulere, selv med ilgang il nyere og bedre medikamener. De synes som ype 2-diabees er en kronisk og progressiv lidelse. Kun en mindre del av pasienene får over id en fullgod regulering av sykdommen, og ofe er de nødvendig med flermedikamenell behandling (4,5). De kan være en ufordring å behandle diabees hos pasiener som også lider av alvorlig overvek. Bruken av de mes benyede perorale anidiabeika og insulin kan i varierende grad føre il yerligere vekøkning. Noen av de nyere medikamenene kan imidlerid gi en evenuell marginal veknedgang. Når de gjelder medikamenell behandling av meabolisk syndrom, så er probleme, a hver enkel fakor må behandles for seg. Dee leder il sor medisinbruk, dog uen kausal behandling av ilsanden. Disse berakningene om behandling av ype 2-diabees og meabolisk syndrom, sår i grell konras il de resulaene som overvekskirurgien kan vise il. De finnes nå beydelig erfaring, som viser a forskjellige varianer av overvekskirurgi (spesiel by pass varianer) gir komple og varig remisjon av ype 2-diabees og meabolisk syndrom hos % av pasienene. Dee inkluderer god, varig vekap, og ilbakegang av høy blodrykk og hyperlipidemi. Kirurgiske erfaringer Allerede i 1955 publisere Murry N Friedman arikkelen The Amelioraion of Diabees Mellius Following Suboal Gasrecomy, hvor re pasiener fikk remisjon av diabees mellius eer a en sor del av magesekken ble fjerne pga. magesår, og duodenum og øverse del av ynnarm ble koble u. De skulle gå mange år før denne observasjonen fikk den anerkjennelsen den forjene. Ikke før på 90-alle, eer sørre erfaringer med overvekskirurgi, ble man for alvor oppmerksom på de gunsige illeggseffekene ved overveksoperasjon. Waler J Pories publisere i 1995 arikkelen Who would have hough i? An operaion proves o be he mos effecive herapy for adul-onse diabees mellius (Ann Surg 1995). En meaanalyse fra 2004 (Buchwald e al), gir en god oversik over overvekskirurgiens gunsige helseeffeker, og viser a ved operasjonsmeodene gasric bypass og duodenal swich oppnår man komple og varig remisjon av diabees hos henholdsvis 84 og 98 % av pasienene. Gasric banding gir ikke full så gode resulaer, med remisjon hos 46 % av pasienene(6). De sise årene er de publiser flere sudier som viser a overveksoperasjoner fører il a % av overveken forsvinner på lang sik. De flese av de overveksrelaere følgesykdommer forsvinner. Meabolsk syndrom forsvinner hos omkring 90 % av pasienene. Operasjon øker livskvalieen krafig og forlenger liv med år hos de som opereres i forhold il de som ikke ble operer. I en sor velgjennomfør sudie fra USA, er de vis en 95 % reduksjon av diabeesrelaere dødsfall, 56 % nedsa krefrisiko og 60 % nedsa risiko for hjereinfark og hjeredød(7,8). Sannsynligvis er få medisinske ilak like kosnadseffekive som overveksoperasjoner(9). Egne erfaringer Den ene arikkelforfaeren (HG) har ufør rund 600 overveksoperasjoner på Island siden 1999, og vi har fra sepember 2005 ufør ca. 700 operasjoner for alvorlig overvek ved Aleris i Oslo. Vår hovedoperasjonsmeode er laparoskopisk gasric bypass, men vi ufører også gasric binding og gasric sleeve reseksjon når dee er bereige. Behandlingen og oppfølging uføres av en verrfaglig gruppe helsepersonell. Vi har hele iden ufør prospekiv regisrering av våre pasiener, med oppfølging mins en gang hver år, og vi har nå observer våre førse pasiener i opp il i år. Vi delar dessuen akiv i flere forskningsprosjeker vedrørende overvek og har publiser arikkel om gener og overvek (Naure) og kliniske arikler (10,11,12). Vi ufører grundig meabolisk regisrering av pasienene før operasjon og 3 og 12 Hedin Jacobsen. Hjørur Gislason. 22 diabeesforum nr diabeesforum nr

13 ve TEMA overvek og ype 2-Diabees en kirurgisk lidelse? Verv & vinn Kjønn Kvinner Menn måneder eer operasjonen. Vi måler blan anne fasende blodsukker, glykoliser hemo globin, serum insulin, koles erol, HDL, og riglyserider. Hovedmålseningen med over veks operasjon er a forbedre helse og å hindre a fedmerela ere følgesykdommer oppsår. diabeesforum nr ,9% 48 48,5% ,6% Diabees ype ,9% 24 24,2% ,4% Høye blodfe 77 19,2% 24 24,2% ,2% Søvnapnè 44 11,0% 38 38,4% 82 16,4% Hjeresykdommer 10 2,5% 9 9,1% 19 3,8% Depresjon 96 23,9% 16 16,2% ,4% Sure oppsø 76 19,0% 17 17,2% 93 18,6% Asma 62 15,5% 7 7,1% 69 13,8% ,9% 60 60,6% ,0% 67 16,7% 14 14,1% 81 16,2% Belasningssykdommer Resulaer Resulaene av de førse 500 pasienene som vi har operer ved Aleris Sykehus viser a pasi enene har en gjennomsnisal der på 38 år, 80 % er kvinner, gjennomsnisveken er 143 kg med KMI på 43,2. De flese av våre pasiener har flere følge sykdommer av sin overvek. Av de førse 500 pasienene som vi har operer med gasric bypass operasjon har 112 (22,4 %) ype 2-diabees. Tabell 1 viser de vikigse føl gesykdommene som våre pasi ener lider av. Gjennomsnilig aper våre pasiener 80 % av sin overvek (vek over KMI 25). Komplikasjonsrae er under 3 %, og vi har ikke ha dødsfall. I al har vi erfaring med omren 250 operere pasien er med ype 2-diabees, med oppfølging opp il i år (Island og Norge). De sise årene lar vi pasienene slue med sine dia beesmedisiner operasjonsda gen og følger blodsukker nøye de førse ukene eerpå. De før se årene ok vi ikke diabees medisinene vekk umiddelbar eer operasonen og regisrere en del problemer med a pasi enene ofe fikk perioder med for lav blodsukker. Vi har erfar a blodsukker normaliseres (og ype 2-diabees forsvinner) hos om 90 % av våre pasiener innen en uke er gå fra opera sjonen. De som ikke blir kvi sin diabees er som regel pasiener som har ha ype 2-diabees over lengre id og behandles med sore doser av insulin dag lig. Hos disse regisrerer vi også Toal Høy blodrykk Ryggsmerer for eer operasjonen beyde lig reduksjon i insulinbehove. Denne dramaiske effeken på ype 2-diabees som vi regisre rer eer operasjonen innreffer lenge før vekape og kan kun i lien grad forklares u fra reduksjon i innak av kalorier. Forandringer i hormon/immun- og nervesysem i mage-armkanalen som følge av operasjonen Virkningsmekanismene for den gunsige effeken av overveks kirurgi på ype 2-diabees er kun delvis kjen. De er nå en enorm forskningsineresse på dee fele. De er forsa behov for kliniske sudier, som kan bidra il å avdekke evenu elle virkningsmekanismer(13). De sise iårene har vi få bey delig øk kunnskap om mage armsyseme (og fevev), som Operasjonen har re virkningsmekanismer: 1. Forandrer mavaner og reduserer mainnak. 95 % av magesekken kobles u, (ingen ing blir fjer ne), slik a kun 5 % av magen brukes il å a imo maen man spiser. Dee gjør a pasienen bare kan spise lie av gangen. I løpe av noen måneder vil volume øke noe, men de blir aldri sor. Hvis man spiser for mye av gangen, vil en føle ubehag i magen. 2. Forandrer næringsoppake. Maen kommer direke ned i ynnarm og fordøyes på 2/3 av ynn armen. For mye sukker og/eller fe i kosen olereres dårlig. 3. Forandringer skjer både i nerve- og hormonkonrollsysemene som syrer fordøyelsen via senre i hjernen (nucleus arcuaus), som følge av frakobling av de mese av magesekken sam 1 /3 av ynnarmen. Dee medfører a de flese pasienene miser rangen il å spise for mye og inens sulfølelse oppsår ikke selv om de går mye ned i vek. 24 e vikig endokrin organ. Vekap og mindre femasse, begrense kaloriinnak og malabsorbsjon eer overveks kirurgi er delforklaringer. Den hurige remisjonen av ype 2-diabees (før vekape inn reffer), kommer rolig av endo krinologiske og immunologiske forandringer i mage-armsyse me(14). Hypoesen er a ved varianer av bypass-kirurgi blir balansen mellom inkreine og aniinkreine fakorer forskjøve i en gunsig rening, slik a de oppsår en bedre glykemisk konroll (15,16). Virkningen synes varig hos de flese pasien er, selv om de skulle øke noe i vek senere. Dee forklarer også a varianer av bypasskirurgi gir bedre og hurigere remisjon enn gasric bandingoperasjon. De arbeides med re hypoeser a) magesekk og olvfingerarm b) øvre del av ynnarm c) nedre del av ynnarm. Flere sudier har for eksempel vis a ukobling av magesekk, olvfingerarm og øverse del av ynnarm uover å påvirke sul/mehesfølelsen, også fører il bedre glykemisk konroll. Endringer i produksjonen av ghrelin og GIP (gasro inesinal polypepide) som påvirker sen er i hjernen (nucleus arcuaus) fører il reduser sulfølelse(17). I illegg mener man a produk sjonen av ukjene hormoner og/eller grupper av fakorer endres, når ernæringssrøm men ledes forbi denne delen av armsyseme. En virkningsmekanisme fra nedre del av ynnarmen er også, a eer bypass-operasjon kommer relaiv ufordøye ma ned i nederse del av ynnarm en (ileum), som leder il oppre gulering av inkreine hormoner som glucagon like pepide-1 (GLP-1) og pepid YY. Dee har vis seg å føre il dramaisk ilbakegang av insulinresisens og dermed ilbakegang av ype 2-diabees. De er nå ufør en del ekspe rimenelle sudier på mennes ker, med varianer av overveks operasjon. Man har gjor forsøk med å flye en del av nederse del av ynnarm il øverse del av ynnarmen (ileum ransposi sjon), med anke på å få opp regulering av GLP-1 som følge av ufordøye ma som passerer dee armavsnie (15,16). Disse sudiene har vis gunsig effek på ype 2-diabees uen noe nevneverdig vekap. De er dessuen ufør sudier der man med modifiser overveksopera sjon (såkal mini-gasric bypass), hos pasiener med modera overvek (KMI<35), har få remisjon av ype 2 diabees hos % av pasienene(18). De er også vis a de gun sige inkreine forandringene og forandringer i produksjon av immunologiske fakorer som skjer eer overveksoperasjoner, fører il proliferasjon og regene rering av beacellene i pancreas, som på sik leder il bedre insu linproduksjon. Kirurgiens plass i behandlingen Selv om virkningsmekanismene forsa er ufullsendig karlag, så finnes de nå fremvoksende og solid klinisk erfaring, som il sier a kirurgi er e behandlings alernaiv for ype 2-diabees. De er klar a vi ikke kan operere oss u av de globale diabees- og fedmeprobleme. Sore resurser bør brukes på effekiv og idlig forebygging av alvorlig overvek. Spørsmåle er hvor mye ressurser man skal bruke på konservaiv behand ling av de pasiener som allere de har eabler en alvorlig over vek, da denne behandlingen i de flese ilfelle er nyeløs. Når behandlingsilbud som kirurgi brukes ved overvek og ype 2-diabees er kvaliesre ed lem Vi ve a mange mennesker med diabees ikke er medlem hos oss. De vil ha nye og glede av medlemskap i Diabeesforbunde. Hjelp oss Se nes å verve, så sier vi akk med iden w w w.diabee floe premier. s.no Tabell 1. Følgesykdommer m for flere floe vervepre mier. Husk a familiemedlemmer også gir re il vervepremier! Al. 1: Kaffekrus Al. 3: Fun glass Al. 2: Rosendahl desserasje Vervepremie blir send så snar den vervede har beal sin medlemskoningen. Ny medlem: JA, jeg vil bli medlem i Norges Diabeesforbund (skriv ydelig) Navn:... Adresse:... Posnr./sed:... Tlf.:... Fødselsnr:... E-pos:... Hvilke år fikk du diabees?... Helsepersonell, yrke: Medlemskap: Vanlig medlemskap kr. 375,Ungdom, år kr. 175,- Jeg har ype 1-diabees Minse- og uførepensjonis kr. 175,-* Familiemedlemskap kr. 75,(knyes il medl.nr...) *Gjelder Jeg har ype 2-diabees Ikke diabees de med innek under kr ,- pr. år (2008) A-POST Innsend av: Navn: Medlemsnummer: (Sår på adressefele på blade)... Jeg ønsker følgende vervepremie:... NORGES DIABETESFORBUND Svarsending OSLO 25 diabeesforum nr /1107 Type 2-diabees Ve r

14 en kirurgisk lidelse? ENDA SMARTERE Bayer og Medronic sammen for bedre glukosekonroll! Referanser: 1. Bray GA e al. Medicinal sraegies in he re amen of obesiy. Naure 2000;404: McTigue KM, Harris R e al. Screening and inervenions for obesiy in aduls: sum mary of he evidence for he US Prevenion Services Task Force. Ann Inern Med 2003;139: NIH Concencus Develomen Panel. Gasroinesinal surgery for severe obesiy. Ann Inern Med 1991;115: Saaddine JB e al. Improvemens in Diabees Process of Care and Inermediae Oucomes: Unied Saes Ann Inern Med. 2006;144: Turner RC e al. Glucemic conrol wih die, sulfonylurea, meformin, or insulin I paiens wih ype 2 diabees mellius: progressive requiremen for muliple he rapies (UKPDS49). UK Prospeciv Diabees Sudy (UKPDS) Group. J Am Med ASSOC 1999;281: Buchwald H, Avidor Y, Buchwald E, e al. Bariaric surgery. A sysemaic review and mea-analysis. JAMA 2004;13: Sjösröm L, Narbro K, Sjösröm D e al. Effecs of bariaric surgery on moraliy in Swedish obese subjecs. N Engl J Med, 2007;357: Adams TD e al. Long-Term Moraliy afer Gasric Bypass Surgery. N Engl J Med 357;8: Sampalis JS e al. The impac of weigh reducion surgery on healh-care cos in morbidly obese paiens. Obes Surg 2004;14: Emilson V e al. Geneics of gene expres sion and is effec on disease.naure 2008;452: Leifsson BG and Gislason HG. Laparoscopic Roux-en-Y gasric bypass wih 2-mere long biliopancreaic limb for morbid obesiy: ech nique and experience wih he firs 150 pai ens. Obesiy Surgery 2005;15: Gislason H, Ræder J, Bergland A, Leifsson BG e al. Laparoskopisk gasrisk bypass ved eksrem overvek ved e privasyke hus. Tidsskr Nor Lægeforen 2007;127:436;115: Scopinaro N e al. A comparison of a per sonal series of bileopancreaic diversion and lieraure daa on gasric bypass help o explain he mechanisms of resoluion of ype 2 diabees by he wo operaions. Obes Surg 2008; Mai 8 14.Wickremesekera K e al. Loss of insulin resis ance afer Roux-en-Y gasric bypass surgery: a ime course sudy. Obes Surg 2005;15: Rubino F e al. The mechanism of diabees conrol afer gasroinesinal bypass surgery reveals a role of he proximal small inesine in he pahophysiology of ype 2 diabees. Ann Surg 2006;244: Moo T and Rubino F. Gasroinesinal surgery as reamen for ype 2 diabees. Gurr Opin Endocrinol Diabees Obes 2008;244: Baggio LL, Drucker DJ. Biology of increins: GLP-1 and GIP. Gasroenerology 2007;132: Lee WJ. Effec of Laparoskopic MiniGasric Bypass for Type 2 Diabees Mellius: Comparison of BMI>35 and <35 kg/m Bayer HealhCare LLC. CONTOUR is a regiserd rademark of Bayer HealhCare LLC. Bayer, he Bayer Cross, No Coding and he No Coding logo are regisered rademarks of Bayer AG. Paradigm and Guardian are regisered rademarks of Medronic MiniMed, Inc. gisrering og kvaliessikring svær vikig. Hele iden skal de kunne dokumeneres a faren for komplikasjoner (og dødsfall) er minimal og a helsegevinsen er sor. Kirurgien bør ha en vikig plass i behandlingen av pasi ener som allerede har eabler alvorlig overvek. De synes opplag, a kirurgi bør være primærbehandlingen av ype 2-diabees når den forekommer sammen med alvorlig overvek (KMI>35). De er også økende aksep for kirurgi hos pasiener med KMI 30 35, spesiel hvor ype 2-diabees er vanskelig regulerbar og/eller forekommer i kombinasjon med meabolisk syndrom. Spørsmåle er hvordan vi skal forholde oss il kirurgi hos nor malvekige og le overvekige (KMI < 30). I dag bør kirurgi for denne pasiengruppen kun uføres i konrollere sudier. I overskuelig fremid kan de selvsag enkes a kirurgi får en sørre plass i primærbehand lingen av ype 2-diabees også hos normal- og le overvekige. Bayers nye CONTOUR LINK blodsukkerappara overfører rådløs dine blodsukkerresulaer il Medronic MiniMed Paradigm insulinpumpe og Guardian REAL-Time sysem. Rask og sikker. Du kan lase ned all daa (fra insulinpumpe, Guardian REAL-Time og blodsukkerappara) på en gang il Medronic CareLink programvaren. Diabeesforum Nese nasjonale Diabeesforum Nese nasjonale Diabeesforum finner sed på oslo Kongressener folkes Hus april 2009 Les mer på GRØSET A.NO Type 2-diabees For spørsmål og besilling av blodsukkerapparae CONTOUR LINK konak Medronic: De vil bli søk Den norske legeforening om godkjene imer. diabeesforum nr diabeesforum nr

15 TEMA overvek og ype 2-Diabees Teks Ane B. Wilhelmsen Psykolog og sipendia Ane B. Wilhelmsen er ilknye insiu for samfunnsmedisin, seksjon for allmennmedisin, Universiee i Bergen. Firs Do no harm Skyld og skam ved overvek og ype 2-diabees 2 diabees BYETTA seer beacellene i arbeid for en 1 selvregulerende glukosekonroll Ca 60% av kroppens insulinsekresjon eer målid syres av inkreinhormon, bl.a GLP-1 (glukagonlik pepid-1). Effeken av dee hormone er glukoseavhengig, de vil si a simulering av insulinsekresjonen avar når blodsukkernivåe senkes og omvend. Hos dine pasiener med ype 2-diabees er den glukoseregulerende frigjøringen av insulin nedsa.2 BYETTA imierer mange av effekene il GLP-1 og forserker den glukoseavhengige insulinsekresjonen fra beacellene.1 Sudier viser a når BYETTA gis il pasiener med ype 2-diabees, oppnås også øk mehesfølelse og vekreduksjon.3 Vil du vie mer om BYETTA- se Referanser 1. BYETTA produkomale, 2. Hols JJ e al. Role of increin hormones in he regulaion of insulin secreion in diabeic and nondiabeic humans. Am J Physiol Endocrinol Meab.2004; Aug 287: E199 E206., 3. BYETTA SPC ELI LILLY NORGE A.S, PB 6090 ETTERSTAD, 0601 OSLO. byea NY Foo: Colourbox Når de oppfordres il å leve sun, ikke røyke og å redusere veken er de naurlig å opp fae de som om jeg har levd feil dersom man får diabees. Dee kan gi en skyldfølelse i forhold il å ha uvikle ype 2diabees. Vi ve a flere årsaker som må virke sammen for a noen skal få ype 2-diabees. Skyld er imidlerid en subjekiv opplevelse. Man kan få en følelse av bierhe og anger når de impliseres a ens egne valg har bidra il uvikling av en sykdom. Hvis man er skamfull er de naurlig å føle e eksra serk behov for å beskye seg selv. Dersom man da blir foral hva man skal gjøre, kan mange rea gere med å see piggene u. For en behandler er de da le å enke a jeg sier jo dee bare for på hjelpe! Relasjonen kan da skades av frusrasjon både hos behandler og pasien. Å see piggene u er en hel nor mal reaksjon. Som barn har alle opplevd å bli foral hva de skal gjøre. En del av de å uvikle selvsendighe og idenie, er å rosse andre. Mamma sier a jeg skal a på meg jakke fordi de er kald, da skal jeg hver fall ikke a på meg jakke! Dee er en del av de å uvikle auo nomi og en følelse av a man kan påvirke de som skjer. følelse man får i forhold il en handling, eller mangel på en handling. Skam innebærer i illegg en følelse av selvforak. Begge følelsene kan oppså på bakgrunn av samme siuasjon (Niedenhal e al., 1994). Frich, Malerud og Fugelli (2007) har se på skyld og skam i legekonsulasjonen. Dee var i forhold il en annen sykdom, men sudien vise a pasiener kan føle seg ydmyke og invader ved a legen hever en moralsk pekefinger i for hold il deres koshold. Noen oppfaer imidlerid dee som a legen bryr seg. De er vikig for alle yper helsepersonell å spørre seg hvilke fakorer er de som påvirker om pasienen opplever å få hjelp eller om han opplever å bli krenke? For å fange opp kroppspråk som kan forelle noe om hvordan Skyld og skam Skyld beyr a jeg har gjor noe gal, skam beyr a de er noe gal med meg (Bradshaw, 1988). Niedenhal, Tangney & Gavanski (1994) gjorde en sudie der de så på hvor dan personer skile mellom skyld- og skamfølelse. De fan a skyld ofe sees på som en 29 Tidligere ble ype 2-diabees kal alderdomsdiabees, mens i dag kjenner mange il sykdommen som en livssilssykdom. Når overvek og uviklingen av ype 2-diabees blir karakeriser som en livssilsykdom, blir ansvare for plasser hos den enkele. Dee fordi de er sor se gjennom våre egne valg a vi former vår livssil. Skapes de en illeggsbelasning il ype 2-diabees gjennom behandlingsfokuse? diabeesforum nr

16 budskape moas og olkes må man være beviss. De går også an å spørre pasienen re u hvordan hun oppfa er de du sier. Slik lærer du, og slik får pasienen illi il a du virkelig bryr deg. Frich e al. (2007) viser i råd med dee a erskelen for å oppleve skyld og skam varierer, og a legen derfor bør ha kjennskap il pasienens moakelighe for veiledning om kos og livssil. De er selvsag ønskelig å redusere risikoen for a pasienen føler seg ydmyke i kon sulasjonen. Ydmykelse vil kunne senke moivasjonen for aferdsendring, sam ilføre en illeggsbelasning. Nyige følelser Skyld og skam er nyige følelser som vi skal ha for å korri gere når vi gjør noe vi ikke bør gjøre. Dersom vi slår noen bør vi få skyldfølelse, slik a vi ikke gjør de igjen. Skam gjør a vi føler selvforak, som også fører il a vi med mindre sannsynlighe vil gjøre de samme igjen. Men vi kan også skamme oss over noe som ikke er åpenbar gal. Om og når vi opplever skyld eller skamfølelse henger sammen med opp dragelse, personlighe, kulur og olk ning. De er normal å lure på hvorfor man har få en sykdom. For mange med ype 2-diabees og overvek blir svare jeg har selv påfør meg sykdom men. Dee kan være både li re og li gal, men i illegg il den belasnin gen man får ved å få diagnosen diabe es, får man en belasning i å gå rund med skyld- og skamfølelse. Kaufman (1996) viser il a skam kan føre il depresjon, isolasjon og hjelpeløshe. Dee er følelser som vil vanskeliggjøre behandling av ype 2-diabees. Hvordan kan helsepersonell unngå a pasienen føler seg ydmyke? For mange er de vikigere a de har de bra med seg selv, enn a allene i den medisinske journalen er gode. Mange ganger henger dee selvsag sammen. Måle med denne arikkelen er ikke å sille spørsmål il om koshold og fysisk akivie er så vikig ved behandling av ype 2. Selvsag er de vikig. De vi ønsker å få frem er a de er mange veier å gå mo samme mål. Alle mennesker har gjor noe som er mer eller mindre gal. Skyld, skam, dår lig samviighe, bierhe og anger er følelser som er eksrem ubehagelige. Slike følelser kan lede il resignasjon. Dee kan igjen lede en inn i onde sir kler, der en for eksempel røsespiser eller går inn i benekelse. I Faglig Forum for Psykologer og Psykiaere ønsker vi å fokusere mer på ype 2-diabees og de normalpsykologiske reaksjonene som kan oppså sammen med lidelsen, da de er for lie kunnskap om dee i norsk helsevesen. Vi oppfordrer alle andre som jobber med diabees il å enke gjennom problemaikken vi har a opp her. De vikigse for alle som jobber med personer med diabees er å unngå å bidra il å øke følelser som skyld og skam hos pasienen. Referanser: Bradshaw, J. (1988). Bradshaw on: The family. Healh Communicaions: Deerfield Beach, FL. Frich, J. C., Malerud, K., & Fugelli, P. (2007). Experiences of guil and shame in paiens wih familial hypercholeserolemia: a qualiaive sudy. Paien Educ Couns, 69, Kaufman, G. (1996). The psychology of shame, 2nd Ed. Springer Pub: NY. Niedenhal, P. M., Tangney, J- P, & Gavanski, I. (1994) If Only I Weren'" Versus "If Only I Hadn'": Disinguishing Shame and Guil in Counerfacual Thinking. Journal of Personaliy and Social Psychology, 67(4), diabees FORUM Nese Tema: Forskning Rappor fra EASD diabeesforum nr kommer medio desember Gjennomsnilig egenmål plasmaglukose før frokos (mmol/lier) Dosejusering (E) >10 9, , , Levemir én kveldsdose daglig ved ype 2 diabees1 Hvis egenmål plasmaglukose ved e ilfelle viser 3, <3,1-4 Injiseres s.c. i låre, abdominalveggen eller overarmen. S.c. injeksjon i abdomen eller i deloidregionen kan gi raskere og høyere grad av absorpsjon enn ved adminisrering i låre. Injeksjonssedene bør derfor varieres innenfor samme område. Bør ikke brukes il i.v. injeksjon da dee kan medføre alvorlig hypoglykemi. Må ikke anvendes i insulininfusjonspumper. Ved overgang fra andre insulinpreparaer med middels eller lang virkningsid, kan de hende a dose og idspunk for adminisrering må juseres. De anbefales sreng blodglukosekonroll i overgangsperioden og i de førse påfølgende ukene. Behandling med andre anidiabeika må kanskje juseres. Effek og sikkerhe er vis hos barn og ungdom 6-17 år i sudier med oppil 6 måneders varighe. Effek og sikkerhe er ikke undersøk hos barn <6 år. Konraindikasjoner: Overfølsomhe for insulin deemir eller noen av hjelpesoffene. Forsikighesregler: Uilsrekkelig dosering eller avbryelse av behandlingen kan, især ved ype 1-diabees, medføre hyperglykemi og diabeisk keoacidose som er poensiel dødelig. Skife av insulinype eller insulinmerke, bør foregå under sreng medisinsk konroll. Endringer i syrke, merke, ype, opprinnelse (animalsk insulin, human insulin eller insulinanalog) og/eller fremsillingsmeode, kan kreve endring av dosen. Hvis de er behov for jusering, kan dee gjøres med den førse dosen eller i løpe av de førse ukene eller månedene. Dersom preparae blandes med andre insulinpreparaer, vil virkningsprofilen for de ene eller begge preparaer endres. Blanding av hurigvirkende insulin eller hurigvirkende insulinanalog med insulin deemir bør unngås, siden maks. effek blir forsinke og lavere enn ved separae injeksjoner. Pasiener med markan forbedre blodglukosekonroll kan oppleve en endring i sine vanlige varselsympomer på hypoglykemi og bør informeres om dee. Vanlige varselsympomer kan forsvinne hos pasiener som har ha diabees lenge. Hypoglykemi kan svekke konsenrasjons- og reaksjonsevnen, og ved bilkjøring bør pasienen rådes il å a forholdsregler for å unngå dee. Spesiel for pasiener som har nedsae eller manglende forvarsler på hypoglykemi eller som opplever hyppige hypoglykemianfall, bør de overveies om bilkjøring er ilrådelig. Annen samidig sykdom, især infeksjoner og feberilsander, øker vanligvis insulinbehove. Uelaelse av e målid eller ansrengende fysisk akivie som ikke er planlag, kan medføre hypoglykemi. Nedsa nyreeller leverfunksjon kan forandre insulinbehove. Reaksjoner på injeksjonssede kan forekomme. Koninuerlig skife av injeksjonssede innen samme område kan hjelpe for å redusere eller forhindre disse reaksjonene. Reaksjoner forsvinner vanligvis innen noen få dager eller uker. I sjeldne ilfeller kan reaksjoner på injeksjonssede føre il a behandlingen med preparae må avslues. De anbefales e overvåking av pasiener med alvorlig hypoalbuminemi, da de foreligger begrensede daa. Preparae inneholder meakresol, som kan forårsake allergiske reaksjoner. Ineraksjoner: Følgende soffer kan redusere insulinbehove: Perorale anidiabeika, monaminoksidasehemmere (MAOH), ikke-selekive beablokkere, ACE-hemmere, salisylaer, alkohol. Følgende soffer kan øke insulinbehove: Tiazider, glukokorikoider, hyreoideahormoner, beasympaomimeika, vekshormon og danazol. Beablokkere kan maskere sympomer på hypoglykemi og forsinke resiusjonen eer hypoglykemi. Okreoid/lanreoid kan både redusere og øke insulinbehove. Alkohol kan forserke og forlenge insulines hypoglykemiske effek. Gravidie/Amming: Overgang i placena: Erfaring mangler. Dyresudier har ikke vis forskjeller mellom insulin deemir og human insulin, men de bør uvises forsikighe ved bruk il gravide. Ved gravidie eller hvis gravidie overveies, anbefales inensiver blodglukosekonroll og overvåking. Insulinbehove reduseres vanligvis i 1. rimeser og siger dereer i 2. og 3. rimeser. Eer nedkomsen vender insulinbehove rask ilbake il samme nivå som før gravidieen. Overgang i morsmelk: Erfaring mangler. De bør uvises forsikighe ved bruk il ammende. De kan være nødvendig å jusere insulindose og koshold hos ammende. Bivirkninger: Bivirkninger er hovedsakelig doseavhengige og forårsake av insulines farmakologiske effek. Hypoglykemi er vanlig og kan forekomme hvis insulindosen er for høy i forhold il insulinbehove. Alvorlig hypoglykemi er i sudier se hos ca. 6%. Reaksjoner på injeksjonssede (rødhe, inflammasjon, blåmerker, hevelse, kløe) sees hyppigere under behandling med insulin deemir enn med human insulin. De flese reaksjonene på injeksjonssede er mindre alvorlige og av forbigående karaker, dvs. de forsvinner vanligvis innen få dager eller uker. Hyppige (>1/100): Endokrine: Hypoglykemi. Hud: Reaksjoner på injeksjonssede (rødhe, hevelse og kløe). Ved kombinasjon med perorale anidiabeika, er de observer høyere frekvens av allergiske reaksjoner og poensielle allergiske reaksjoner. Mindre hyppige: Hud: Lipodysrofi på injeksjonssede hvis dee ikke varieres. Syn: Refraksjonsanomalier kan oppså i begynnelsen av behandling, og er normal forbigående. Diabeisk reinopai. Øvrige: Ødemer kan oppså i begynnelsen av behandlingen, og er normal forbigående. Allergiske reaksjoner, poensielle allergiske reaksjoner, uricaria, erupsjoner og usle. Sjeldne (<1/1000): Neurologiske: Perifer neuropai. Overdosering/Forgifning: Hypoglykemi kan uvikles i rinnvise faser. Sympomer: Varierer fra mahe, sul, svee og kramper il bevissløshe (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produker peroral. Ved alvorlig hypoglykemi, der pasienen er bevissløs, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal også gis i.v. hvis pasienen ikke reagerer på glukagon innen minuer. Når pasienen igjen er ved bevisshe, anbefales perorale karbohydraer for å forhindre ilbakefall. Egenskaper: Klassifisering: Oppløselig langidsvirkende basal humaninsulinanalog med forlenge virkeid, fremsil ved rekombinan DNA-eknologi. Virkningsmekanisme: Insulin leer oppake av glukose ved å binde seg il insulinreseporer i muskel- og feceller, og hemmer også uskillelsen av glukose fra leveren. Tid- og virkningsprofilen il insulin deemir er mindre variabel og derfor mer forusigbar enn NPH-insulin. Den forlengede effeken av insulin deemir medieres både av serke inermolekylære bindinger og av albuminbinding (sirkulerende og i vev) via fesyren i sidekjeden. Insulin deemir fordeles langsommere il de perifere målvev enn NPH-insulin. Kombinasjonen av disse proraksjonsmekanismene gir en mer reproduserbar absorpsjon og virkningsprofil. Effeken varer oppil 24 imer avhengig av dosen. Ved adminisrering 2 ganger daglig vil «seady sae» nås eer 2-3 doser. For doser i inervalle 0,2-0,4 E/kg, nås mer enn 50% av maks. effek fra 3-4 imer og innil ca. 14 imer eer adminisrering. Behandlingen er ikke forbunde med vekøkning ved ype 1-diabees og de er vis lavere dag il dag variasjon i fasende plasmaglukose sammenligne med NPH-insulin. De er vis en lavere risiko for mindre alvorlig nalig hypoglykemi. Hos pasiener med ype 2-diabees behandle med basalinsulin i kombinasjon med perorale anidiabeika er de vis a glykemisk konroll (HbA1C) med insulin deemir er sammenlignbar med NPH-insulin og insulin glargin og forbunde med mindre vekøkning. Oppbevaring og holdbarhe: Oppbevares ved 2-8 C (i kjøleskap). Må ikke fryses. Beskyes mo serk varme og lys. Frosse insulin må ikke brukes. Når legemidle er a i bruk, skal de oppbevares i værelsesemperaur (<30 C) i oppil 6 uker. Andre opplysninger: Oppløsning som ikke fremsår som vannklar og fargeløs bør ikke brukes. Penfill er uforme il bruk sammen med NovoFine nåler og injeksjonssysemer fra Novo Nordisk. Bruksanvisning må følges nøye. FlexPen ferdigfyl penn er beregne il bruk sammen med NovoFine nåler med kor nålehee (8 mm eller 6 mm). FlexPen silles inn i doser fra 1-60 enheer i inervaller à 1 enhe. FlexPen og Penfill må ikke eerfylles og skal kun brukes av én person. Blandbarhe: Må ikke ilsees infusjonsvæsker. Blanding av hurigvirkende insulin eller hurigvirkende insulinanalog med insulin deemir bør unngås. Oppdaer: Pakninger og maksimalpriser (pr ): V.nr C Levemir, 100 E/ml FlexPen, 5 x 3 ml ferdigfyl penn, FlexPen, kr 615,50 V.nr C Levemir, 100 E/ml Penfill, 5 x 3 ml sylinderampull, kr 600,10 mai 2008 Novo Nordisk Scandinavia AS, RBG Skyld og skam ved overvek og ype 2-diabees ATC-nr.: A10A E05 Deklarasjon: INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 E/ml: 1 ml inneh.: Insulin deemir (rdna) 100 E ilsv. sal- og vannfri insulin deemir 14,2 mg, manniol, dinariumfosfadihydra, meakresol, fenol, sinkacea, nariumklorid, nariumhydroksid, salsyre, vann il injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av diabees mellius. Dosering: Langidsvirkende insulinanalog bruk som basalinsulin. Når preparae brukes som en del av e basal-bolus insulinregime, bør insulin deemir adminisreres 1 eller 2 ganger daglig avhengig av pasienens behov. Doseringen juseres individuel.ved behov for behandling 2 ganger daglig, kan sise dose adminisreres om kvelden eller ved sengeid. I kombinasjon med perorale anidiabeika anbefales de å sare behandlingen med doser på 10 E eller 0,1-0,2 E/kg gi 1 gang daglig. Dosen ireres baser på pasienens individuelle behov. Følgende reningslinjer baser på resulaer fra sudier er anbefal for irering: DIA 5. ugave Firs Do no harm C Levemir «Novo Nordisk» s Mindre vekøkning1,2 s Færre hypoglykemier1 For mer informasjon: Se sidene: For helsepersonell Kundeservice: lf.: eller E-pos: Ref.: 1. Philis-Tsimikas A e al. Clin Ther 2006; 28: Levemir SPC. Se FK-eks anne sed i blade.

17 Ve r Ta i e ak for medlemskap i NDF ve m ed lem Elin Sagbakken er diabeessykepleier ved Kirkenes sykehus. Hun er også leder for den medisinske poliklinikken på sykehuse. Elin anbefaler sine diabeespasiener å melde seg inn i Norges Diabeesforbund. Jeg ve de er vikig fordi de gir dem så mye ilbake. De vikigse er kunnskap om og hjelp il å mesre sykdommen. Men jeg rekker også frem fellesskape og oppfordrer alle il å dela akiv i lokalforeningen, sier hun. De er også mange gode grunner il a helsepersonell bør være medlem. For meg er informasjonen med den høye faglige kvalieen de vikigse. De gir meg koninuerlig faglig opp daering. Medlemskape er re og sle gull verd, sier Elin. Elin Sagbakken viser a hun mener alvor og er beviss på å verve nye medlemmer. Under vervekonkurransen i 2007 var de hun som verve fles! Medlemsfordeler Diaeke Diabees: fagblad for medlemmer som ugis 7 ganger i åre grais ilgang il vår arikkeldaabase på ne Informasjon Diabeesforum: fagblad for helsepersonell som ugis 4 ganger i åre grais brosjyremaeriell og fakaark Kurs og foredrag Diafonen: diabeesforbundes informasjons jenese på elefon og ne mulighe for delakelse på diabees relaere kurs og foredrag Verv og meld deg inn på: Inerne: E pos: Tlf.: Eller gjennom innmeldings blankeer og vervekuponger i medlemsbladene /0808 Se flere medlemsfordeler og akuelle vervepremier på

Dato: 15.september Seksjonssjef studier og etter utdanning Arkivnr 375/2008

Dato: 15.september Seksjonssjef studier og etter utdanning Arkivnr 375/2008 S TYRES AK Syremøe 07 23.sepember Syresak 53/2008 MÅLTALL framidig uvikling av sudenall og sudieprogrammer KONTAKTINFORMASJON POSTBOKS 6853, ST. OLAVS PLASS NO-0130 OSLO TLF: (+47) 22 99 55 00 FAKS: (+47)

Detaljer

Internasjonale prisimpulser til importerte konsumvarer

Internasjonale prisimpulser til importerte konsumvarer Inernasjonale prisimpulser il imporere konsumvarer Johan Øverseh Røsøen, konsulen i Økonomisk avdeling 1 Den lave konsumprisveksen i Norge kan i sor grad forklares ved krafig prisfall på imporere varer,

Detaljer

Sensorveiledning UNIVERSITETET I OSLO ØKONOMISK INSTITUTT. ECON 1310 Obligatorisk øvelsesoppgave våren 2012

Sensorveiledning UNIVERSITETET I OSLO ØKONOMISK INSTITUTT. ECON 1310 Obligatorisk øvelsesoppgave våren 2012 Sensorveiledning UNIVERSITETET I OSLO ØKONOMISK INSTITUTT ECON 3 Obligaorisk øvelsesoppgave våren 22 Ved sensuren illegges alle oppgavene lik vek For å få godkjen besvarelsen må den i hver fall: gi mins

Detaljer

Elgbeiteregistrering i Trysil og omegn 2005

Elgbeiteregistrering i Trysil og omegn 2005 Elgbeieregisrering i Trysil og omegn 2005 Fyresdal Næringshage 3870 Fyresdal Tlf: 35 06 77 00 Fax: 35 06 77 09 Epos: pos@fna.no Oppdragsgiver: Trysil og Engerdal Umarksråd Uarbeide av: -Lars Erik Gangsei

Detaljer

Et samarbeid mellom kollektivtrafikkforeningen og NHO Transport. Indeksveileder 2014. Indeksregulering av busskontrakter. Indeksgruppe 05.08.

Et samarbeid mellom kollektivtrafikkforeningen og NHO Transport. Indeksveileder 2014. Indeksregulering av busskontrakter. Indeksgruppe 05.08. E samarbeid mellom kollekivrafikkforeningen og NHO Transpor Indeksveileder 2014 Indeksregulering av busskonraker Indeksgruppe 05.08.2015 Innhold 1. Innledning...2 1.1 Bakgrunn...2 2 Anbefal reguleringsmodell

Detaljer

Ukemønsteret i bensinmarkedet

Ukemønsteret i bensinmarkedet NORGES HANDELSHØYSKOLE Bergen, høsen 2006 Ukemønsere i bensinmarkede en empirisk analyse Elisabeh Flasnes Veileder: Professor Frode Seen Uredning i fordypnings-/spesialfagsområde: Markedsføring og konkurranse

Detaljer

ARBEIDSGIVERPOLITISK PLATTFORM ÅS KOMMUNE

ARBEIDSGIVERPOLITISK PLATTFORM ÅS KOMMUNE RBEIDSGIVERPOLITISK PLTTFORM ÅS KOMMUNE MÅL, VERDIER OG STSNINGSOMRÅDER I ÅS KOMMUNES RBEIDSGIVERPOLITIKK 200 3 200 6 Dok ID Side av dminisrer av Godkjen av Dao Versjon 1 13 Brynhild Hovde Kommunesyre

Detaljer

Levetid og restverdi i samfunnsøkonomisk analyse

Levetid og restverdi i samfunnsøkonomisk analyse Visa Analyse AS Rappor 35/11 Leveid og resverdi i samfunnsøkonomisk analyse Haakon Vennemo Visa Analyse 5. januar 2012 Dokumendealjer Visa Analyse AS Rapporiel Rappor nummer xxxx/xx Leveid og resverdi

Detaljer

Working Paper 1996:3. Kortere arbeidstid og miljøproblemer - noen regneeksempler for å illustrere mulige kortsiktige og langsiktige sammenhenger

Working Paper 1996:3. Kortere arbeidstid og miljøproblemer - noen regneeksempler for å illustrere mulige kortsiktige og langsiktige sammenhenger Working Paper 1996:3 Korere arbeidsid og miljøproblemer - noen regneeksempler for å illusrere mulige korsikige og langsikige sammenhenger av Bjar Holsmark Sepember 1996 ISSN: 84-452X 1 2 sammendrag De

Detaljer

Fører høy oljepris til økt oljeboring? * Guro Børnes Ringlund, Knut Einar Rosendahl og Terje Skjerpen

Fører høy oljepris til økt oljeboring? * Guro Børnes Ringlund, Knut Einar Rosendahl og Terje Skjerpen Økonomisk analyser 2/2004 Fører høy oljepris il øk oljeboring? Fører høy oljepris il øk oljeboring? * Guro Børnes Ringlund, Knu Einar Rosendahl og Terje Skjerpen Hvor lenge vil OPEC se seg jen med høye

Detaljer

Spesialisering: Anvendt makro 5. Modul

Spesialisering: Anvendt makro 5. Modul Spesialisering: Anvend makro 5. Modul 1.B Lineære regresjonsmodeller og minse kvadraers meode (MKM) Drago Berghol Norwegian Business School (BI) 10. november 2011 Oversik I. Inroduksjon il økonomeri II.

Detaljer

Klimaendringer gir lavere elektrisitetspriser og høyere forbruk i Norden Karina Gabrielsen og Torstein Bye

Klimaendringer gir lavere elektrisitetspriser og høyere forbruk i Norden Karina Gabrielsen og Torstein Bye Økonomiske analyser 3/2005 Klimaendringer gir lavere elekrisiespriser og høyere forbruk Klimaendringer gir lavere elekrisiespriser og høyere forbruk i Norden Karina Gabrielsen og Torsein Bye Bruk av fossil

Detaljer

Ådne Cappelen, Arvid Raknerud og Marina Rybalka

Ådne Cappelen, Arvid Raknerud og Marina Rybalka 2007/36 Rapporer Repors Ådne Cappelen, Arvid Raknerud og Marina Rybalka Resulaer av SkaeFUNN paenering og innovasjoner Saisisk senralbyrå Saisics Norway Oslo Kongsvinger Rapporer Repors I denne serien

Detaljer

Kredittilbudseffekter i boligettespørselen

Kredittilbudseffekter i boligettespørselen Krediilbudseffeker i boligeespørselen Trond Arne orgersen Karl Robersen Høgskolen i Øsfold Arbeidsrappor 2007:6 Online-versjon (pdf) Ugivelsessed: Halden De må ikke kopieres fra rapporen i srid med åndsverkloven

Detaljer

CDO-er: Nye muligheter for å investere i kredittmarkedet

CDO-er: Nye muligheter for å investere i kredittmarkedet CDO-er: Nye muligheer for å invesere i kredimarkede Keil Johan Rakkesad og Sindre Weme rådgiver og spesialrådgiver i Finansmarkedsavdelingen i Norges Bank 1 Omseelige insrumener for overføring av og handel

Detaljer

Dokumentasjon av en ny relasjon for rammelånsrenten i KVARTS og MODAG

Dokumentasjon av en ny relasjon for rammelånsrenten i KVARTS og MODAG Noaer Documens 65/2012 Håvard Hungnes Dokumenasjon av en ny relasjon for rammelånsrenen i KVARTS og MODAG Noaer 65/2012 Håvard Hungnes Dokumenasjon av en ny relasjon for rammelånsrenen i KVARTS og MODAG

Detaljer

1999/37 Rapporter Reports. Trygve Martinsen. Avanseundersøkelse for detaljhandel. Statistisk sentralbyrå Statistics Norway Oslo Kongsvinger

1999/37 Rapporter Reports. Trygve Martinsen. Avanseundersøkelse for detaljhandel. Statistisk sentralbyrå Statistics Norway Oslo Kongsvinger 1999/37 Rapporer Repors Trygve Marinsen Avanseundersøkelse for dealjhandel Saisisk senralbyrå Saisics Norway Oslo Kongsvinger Rapporer Repors I denne serien publiseres saisiske analyser, meode- og modellbeskrivelser

Detaljer

YF kapittel 3 Formler Løsninger til oppgavene i læreboka

YF kapittel 3 Formler Løsninger til oppgavene i læreboka YF kapiel 3 Formler Løsninger il oppgavene i læreoka Oppgave 301 a E 0,15 l 0,15 50 375 Den årlige energiproduksjonen er 375 kwh. E 0,15 l 0,15 70 735 Den årlige energiproduksjonen er 735 kwh. Oppgave

Detaljer

SAKSFRAMLEGG. Saksbehandler: Anne Marie Lobben Arkiv: 040 H40 Arkivsaksnr.: 12/422

SAKSFRAMLEGG. Saksbehandler: Anne Marie Lobben Arkiv: 040 H40 Arkivsaksnr.: 12/422 SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Anne Marie Lobben Arkiv: 040 H40 Arkivsaksnr.: 12/422 OMSORGSBOLIGER I PRESTFOSS Rådmannens forslag il vedak: Budsjerammen il prosjek 030030 Omsorgsboliger i Presfoss økes.

Detaljer

1 Innledning. 2 Organisering av kontantforsyningen. 3 Behov for å holde lager

1 Innledning. 2 Organisering av kontantforsyningen. 3 Behov for å holde lager Norges Banks lagersyring av konaner Knu Are Aasvei, konsulen i Finansmarkedsavdelingen, og Thomas Kjørsad, konsulen i Avdeling for konane bealingsmidler 1 For å kunne ivarea sin seddel- og mynforsyningsplik,

Detaljer

Valuta og valutamarked 1

Valuta og valutamarked 1 Kapiel 14, sepember 2015 Valua og valuamarked 1 De flese land har sin egen pengeenhe, som norske kroner i Norge. Valua er penger fra e anne land, og valuakursen er prisen på valua mål i vår pengeenhe.

Detaljer

Rundskriv EØ 1/2011 - Om beregning av inntektsrammer og kostnadsnorm i vedtak om inntektsramme for 2010

Rundskriv EØ 1/2011 - Om beregning av inntektsrammer og kostnadsnorm i vedtak om inntektsramme for 2010 Noa Til: Fra: Ansvarlig: Omseningskonsesjonærer med inneksramme NVE - Seksjon for økonomisk regulering Tore Langse Dao: 1.2.2011 Vår ref.: NVE Arkiv: 200904925 Kopi: Rundskriv EØ 1/2011 - Om beregning

Detaljer

1. Vis hvordan vi finner likevektsløsningen for Y. Hint: Se forelesningsnotat 4 (Økonomisk aktivitet på kort sikt), side 23-24

1. Vis hvordan vi finner likevektsløsningen for Y. Hint: Se forelesningsnotat 4 (Økonomisk aktivitet på kort sikt), side 23-24 Oppgave. Vis hvordan vi finner likeveksløsningen for Y. Hin: Se forelesningsnoa 4 Økonomisk akivie på kor sik, side 23-24 2. Gi en begrunnelse for hvorfor de er rimelig å ana a eksporen er eksogen i denne

Detaljer

Påvirker flytting boligprisene?

Påvirker flytting boligprisene? Påvirker flying boligprisene? Trond-Arne Borgersen Jørund Greibrokk Dag Einar Sommervoll Høgskolen i Øsfold Arbeidsrappor 2008:3 Online-versjon (pdf) Ugivelsessed: Halden De må ikke kopieres fra rapporen

Detaljer

Pengemengdevekst og inflasjon

Pengemengdevekst og inflasjon Pengemengdeveks og inflasjon - en empirisk analyse og eoreiske berakninger Hovedfagsoppgave i samfunnsøkonomi av Sian Brundland Berge Insiu for økonomi Universiee i Bergen Våren 2004 KAPITTEL 1 INNLEDNING...

Detaljer

Marte Taylor Bye, og likestilling. Senter for kunnskap

Marte Taylor Bye, og likestilling. Senter for kunnskap Mare Taylor Bye, KUN Sener for kunnskap og likesilling 'i Sener for kunnskap og likesilling Prosjeke 'Familiegjenforene kvinner i disrike' har karlag siuasjonen for familiegjenforene kvinner i Namdalseid

Detaljer

Infoskriv ETØ-1/2016 Om beregning av inntektsrammer og kostnadsnorm for 2015

Infoskriv ETØ-1/2016 Om beregning av inntektsrammer og kostnadsnorm for 2015 Infoskriv Til: Fra: Ansvarlig: Omseningskonsesjonærer med inneksramme Seksjon for økonomisk regulering Tore Langse Dao: 1.2.2016 Vår ref.: 201403906 Arkiv: Kopi: Infoskriv ETØ-1/2016 Om beregning av inneksrammer

Detaljer

Alkoholpolitikk. Samfunnsøkonomiske perspektiver på bruk av avgifter og reguleringstiltak, anvendt på Norge. Patrick B Ranheim.

Alkoholpolitikk. Samfunnsøkonomiske perspektiver på bruk av avgifter og reguleringstiltak, anvendt på Norge. Patrick B Ranheim. Alkoholpoliikk Samfunnsøkonomiske perspekiver på bruk av avgifer og reguleringsilak, anvend på Norge Parick B Ranheim Maseroppgave Maser of Philosophy in Environmenal and Developmen Economics UNIVERSITETET

Detaljer

Teknologisk utvikling og flytende naturgass Vil kostnadene ved nye LNG anlegg falle ytterligere i fremtiden?

Teknologisk utvikling og flytende naturgass Vil kostnadene ved nye LNG anlegg falle ytterligere i fremtiden? Økonomiske analyser 6/2004 Teknologisk uvikling og flyende naurgass Teknologisk uvikling og flyende naurgass Vil kosnadene ved nye LNG anlegg falle yerligere i fremiden? Mads Greaker og Eirik Lund Sagen

Detaljer

Endringene i det norske pensjonssystemet, konsekvensene og den stille pensjonsreformen.

Endringene i det norske pensjonssystemet, konsekvensene og den stille pensjonsreformen. NORGES HANDELSHØYSKOLE Bergen, vår 2007 Endringene i de norske pensjonssyseme, konsekvensene og den sille pensjonsreformen. Eer innføringen av obligaorisk jenesepensjon har anall omdanninger fra yelsespensjon

Detaljer

BNkreditt AS. Årsrapport 2011

BNkreditt AS. Årsrapport 2011 BNkredi AS Årsrappor 2011 Innhold Nøkkelall...3 Syres berening...4 Resularegnskap... 10 Balanse pr. 31.12... 11 Endring i egenkapial i 2010 og 2011... 12 Konansrømoppsilling... 13 Noer... 14 Noe 1. Regnskapsprinsipper

Detaljer

Realkostnadsvekst i Forsvaret betydningen av innsatsfaktorenes substitusjonsmulighet

Realkostnadsvekst i Forsvaret betydningen av innsatsfaktorenes substitusjonsmulighet FFI-rappor 2011/02404 Realkosnadsveks i Forsvare beydningen av innsasfakorenes subsiusjonsmulighe Seinar Gulichsen og Karl R. Pedersen (SNF) Forsvares forskningsinsiu (FFI) 1. mars 2012 FFI-rappor 2011/02404

Detaljer

Boligprisvekst og markedsstruktur i Danmark og Norge

Boligprisvekst og markedsstruktur i Danmark og Norge NORGES HANDELSHØYSKOLE Bergen, våren 2007 Boligprisveks og markedssrukur i Danmark og Norge Philip Harreschou og Sig Økland Veiledere: Frode Seen og Guorm Schjelderup Maseruredning ved foreaks- og samfunnsøkonomisk

Detaljer

En sammenligning av økonomiske teorier for regional vekst

En sammenligning av økonomiske teorier for regional vekst En sammenligning av økonomiske eorier for regional veks av Grehe Lunde Masergradsoppgave i samfunnsøkonomi 30 sudiepoeng Insiu for økonomi Norges fiskerihøgskole Universiee i Tromsø Mai 2008 I Forord Arbeide

Detaljer

Betydning av feilspesifisert underliggende hasard for estimering av regresjonskoeffisienter og avhengighet i frailty-modeller

Betydning av feilspesifisert underliggende hasard for estimering av regresjonskoeffisienter og avhengighet i frailty-modeller Beydning av feilspesifiser underliggende hasard for esimering av regresjonskoeffisiener og avhengighe i fraily-modeller Bjørnar Tumanjan Morensen Maser i fysikk og maemaikk Oppgaven lever: Mai 2007 Hovedveileder:

Detaljer

Øving 1: Bevegelse. Vektorer. Enheter.

Øving 1: Bevegelse. Vektorer. Enheter. Lørdagsverksed i fysikk. Insiu for fysikk, NTNU. Høsen 007. Veiledning: 8. sepember kl :5 5:00. Øving : evegelse. Vekorer. Enheer. Oppgave a) Per løper 800 m på minuer og 40 sekunder. Hvor sor gjennomsnisfar

Detaljer

Valuta og valutamarked 1. Innhold

Valuta og valutamarked 1. Innhold Forelesningsnoa 12, 20. mars 2015 Valua og valuamarked 1 Innhold Valua og valuamarked...1 Valua og valuakurs...1 Realvaluakurs...2 Valuamarked og valuakursregimer...6 Eerspørsel og ilbud eer valua...7

Detaljer

Indikatorer for underliggende inflasjon,

Indikatorer for underliggende inflasjon, Indikaorer for underliggende inflasjon i Norge Moren Jonassen, assiserende direkør i Pengepoliisk avdeling, og Einar Wøien Nordbø, konsulen i Økonomisk avdeling i Norges Bank 1 En senralbank som skal syre

Detaljer

x x x x konkurranser: Tester: x x x x x Ressurstrenings -periode 1

x x x x konkurranser: Tester: x x x x x Ressurstrenings -periode 1 Navn: Ønske formkurve Årsplan sykkel 2007 / 2008 Hovedmål: Inn i seedinggruppe 1 på Birken ( ca. 03.05.00 ) Delmål: Øke maks syrke 50% Delmål: Øke aerob uholdenhe 25% Treningsmengde ( oal reningsbelasning

Detaljer

System 2000 HLK-Relais-Einsatz Bruksanvisning

System 2000 HLK-Relais-Einsatz Bruksanvisning Sysem 2000 HLK-Relais-Einsaz Sysem 2000 HLK-Relais-Einsaz Ar. Nr.: 0303 00 Innholdsforegnelse 1. rmasjon om farer 2 2. Funksjonsprinsipp 2 3. onasje 3 4. Elekrisk ilkopling 3 4.1 Korsluningsvern 3 4.2

Detaljer

Bankers utlånspolitikk over konjunkturene

Bankers utlånspolitikk over konjunkturene Bankers ulånspoliikk over konjunkurene en analyse av opimalie fra e foreaksøkonomisk synspunk av irik Fjellså Hærem Maseroppgave Maseroppgaven er lever for å fullføre graden Maser i samfunnsøkonomi (Profesjonssudium

Detaljer

Produksjonsgapet i Norge en sammenlikning av beregningsmetoder

Produksjonsgapet i Norge en sammenlikning av beregningsmetoder Produksjonsgape i Norge en sammenlikning av beregningsmeoder Hilde C. Bjørnland, posdokor ved Økonomisk Insiu, Universiee i Oslo, Leif Brubakk og Anne Sofie Jore, seniorrådgivere i Økonomisk avdeling,

Detaljer

Styring av romfartøy STE6122

Styring av romfartøy STE6122 Syring av romfarøy STE6122 3HU -. 1LFNODVVRQ Høgskolen i Narvik Høs 2000 Forelesningsnoa 8 1 6W\ULQJ RJ UHJXOHULQJ DY RULHQWHULQJ,, Nødvendig med nøyakig syring og/eller regulering av orienering i en rekke

Detaljer

Om muligheten for å predikere norsk inflasjon ved hjelp av ARIMA-modeller

Om muligheten for å predikere norsk inflasjon ved hjelp av ARIMA-modeller Om muligheen for å predikere norsk inflasjon ved hjelp av ARIMA-modeller av Kjell-Arild Rein Hovedfagsoppgave i samfunnsøkonomi Våren Insiu for økonomi Universiee i Bergen . INNLEDNING.. LITTERATUR 3.

Detaljer

Løsningsforslag. Fag 6027 VVS-teknikk. Oppgave 1 (10%) Oppgave 2 (15%)

Løsningsforslag. Fag 6027 VVS-teknikk. Oppgave 1 (10%) Oppgave 2 (15%) Fag 67 VVS-eknikk Eksamen 8. mai 998 Løsningsforslag Oppgave (%) (NR = Normalreglemene, ekniske besemmelser,.ugave, 99) Nødvendig akareal som skal dreneres pr. aksluk faslegges, ofe avhengig av akes fallforhold.

Detaljer

Bør sentralbanken ta mer hensyn til boligprisene?

Bør sentralbanken ta mer hensyn til boligprisene? UNIVERSITETET I STAVANGER Savanger, våren 2011 Bør senralbanken a mer hensyn il boligprisene? En sudie av de norske boligmarkede Av Marie Sjursen Uredning i spesialiseringen Samfunnsøkonomi DET SAMFUNNSVITENSKAPELIGE

Detaljer

AVDELING FOR INGENIØRUTDANNING EKSAMENSOPPGAVE

AVDELING FOR INGENIØRUTDANNING EKSAMENSOPPGAVE AVDELING FO INGENIØUTDANNING EKSAENSOPPGAVE Emne: INSTUENTELL ANALYSE Emnekode: SO 458 K Faglig veileder: Per Ola ønning Gruppe(r): 3KA, 3KB Dao: 16.0.04 Eksamensid: 09.00-14.00 Eksamensoppgaven Anall

Detaljer

SÅ ENKEL OG HENDIG Å BRUKE

SÅ ENKEL OG HENDIG Å BRUKE YTELSE OG UTVIKLING 50 ÅRS ERFARING Trovac Indusries ble grunnlag i 1960, og er kjen for sin høye kvalie, høye yelser og lave søynivå, i e elegan burgunder design. Cyclo Vac er i dag en av verdens sørse

Detaljer

Årsmelding 2010. mai 2011

Årsmelding 2010. mai 2011 Årsmelding 2010 mai 2011 Om NOKUT side 2 Tilbakeblikk på 2010: Førse år med nye NOKUT side 3 Tilsyn med norsk høyere udanning og fagskoleudanning side 5 Kvaliesuvikling gjennom uredning, evaluering og

Detaljer

RAPPORT. Kalkulasjonsrenten 2012/44. Michael Hoel og Steinar Strøm

RAPPORT. Kalkulasjonsrenten 2012/44. Michael Hoel og Steinar Strøm RAPPORT 01/44 Kalkulasjonsrenen Michael Hoel og Seinar Srøm Dokumendealjer Visa Analyse AS Rappornummer 01/44 Rapporiel Kalkulasjonsrenen ISBN 978-8-816-093-1 Forfaer Michael Hoel og Seinar Srøm Dao for

Detaljer

SNF-arbeidsnotat nr. 06/11. Verdsetting av langsiktige infrastrukturprosjekter. Kåre P. Hagen

SNF-arbeidsnotat nr. 06/11. Verdsetting av langsiktige infrastrukturprosjekter. Kåre P. Hagen SNF-arbeidsnoa nr. 06/11 Verdseing av langsikige infrasrukurprosjeker av Kåre P. Hagen SNF Prosjek nr. 2437 Prinsipiell vurdering av mernye av sore infrasrukurilak Prosjeke er finansier av Kysverke SAMFUNNS-

Detaljer

SNF-rapport nr. 12/05. Identifisering av realopsjonselementer innen UMTS markedet og irreversible investeringer under asymmetrisk duopol

SNF-rapport nr. 12/05. Identifisering av realopsjonselementer innen UMTS markedet og irreversible investeringer under asymmetrisk duopol Idenifisering av realopsjonselemener innen UMTS markede og irreversible inveseringer under asymmerisk duopol av Tor Olav Gabrielsen Eivind Thorseinsen SN-prosjek nr. 730 Verdseing med realopsjoner POGAMOMÅDET

Detaljer

2006/2 Notater 2006. Håvard Hungnes. Notater. Hvitevarer 2006. Modell og prognose. Gruppe for Makroøkonomi

2006/2 Notater 2006. Håvard Hungnes. Notater. Hvitevarer 2006. Modell og prognose. Gruppe for Makroøkonomi 006/ Noaer 006 Håvard Hungnes Noaer Hvievarer 006. Modell og prognose Gruppe for Makroøkonomi I. Innledning og konklusjon 1 På oppdrag fra norske elekroleverandørers landsforening (NEL) har vi uarbeide

Detaljer

Hvordan og hvorfor finne dem som har diabetes uten å vite det? HbA1c og diabetes diagnose

Hvordan og hvorfor finne dem som har diabetes uten å vite det? HbA1c og diabetes diagnose Hvordan og hvorfor finne dem som har diabetes uten å vite det? HbA1c og diabetes diagnose Diabetesforum i Rogaland 2012 John Cooper Seksjonsoverlege Endo seksjon, SUS Hvorfor? Type 2 diabetes er et stort

Detaljer

Kina 20 år med økonomiske reformer

Kina 20 år med økonomiske reformer Inernasjonal Poliikk 58 (2) 2000: 215-232 Kina ISSN 200020 år med - 577X økonomiske reformer 215 Kina 20 år med økonomiske reformer Nina Langbraaen Nina Langbraaen, (f. 1963), er cand.poli. med hovedfag

Detaljer

Faktorer bak bankenes problemlån

Faktorer bak bankenes problemlån Fakorer bak bankenes problemlån Tor Oddvar Berge, seniorrådgiver, og Karine Godding Boye, konsulen, begge i Finansmarkedsavdelingen i Norges Bank 1 I denne analysen ser vi på hvilke makroøkonomiske fakorer

Detaljer

Rør og rørdeler. BASAL mufferør ig. Maks tillatt avvinkling (mm/m) Overdekn. min/max (m) Mål (mm) Vekt ca. kg. DN / t Dm 0,5-10,0 0,5-10,0

Rør og rørdeler. BASAL mufferør ig. Maks tillatt avvinkling (mm/m) Overdekn. min/max (m) Mål (mm) Vekt ca. kg. DN / t Dm 0,5-10,0 0,5-10,0 Rør og rørdeler BASAL mufferør ig / Dm Overdekn. min/max (m) Maks illa avvinkling (mm/m) 0 33 33 284 284 0,5-10,0 0,5-10,0 50 50 35 55 0 0 37 37 41 353 353 353 0,5-8,0 0,5-8,0 0,5-8,0 50 50 50 50 140 250

Detaljer

Effekten av endringer i lakseprisen på aksjekursen til noen utvalgte lakseselskaper på Oslo Børs.

Effekten av endringer i lakseprisen på aksjekursen til noen utvalgte lakseselskaper på Oslo Børs. Effeken av endringer i lakseprisen på aksjekursen il noen uvalge lakseselskaper på Oslo Børs. av Bri Albrigsen Masergradsoppgave i fiskerifag sudierening bedrifsøkonomi (30 sp) Insiu for økonomi Norges

Detaljer

Betydningen av lavkarbokosthold ved behandling av diabetes type 1 og type 2

Betydningen av lavkarbokosthold ved behandling av diabetes type 1 og type 2 Betydningen av lavkarbokosthold ved behandling av diabetes type 1 og type 2 Erik Hexeberg, lege dr. med., spes indremed. Livsstilskurs i Spania www.drhexeberg.no Solstrand Hotel mai 2014 Hvordan vil blodsukkeret

Detaljer

Forelesning 4 og 5 MET3592 Økonometri ved David Kreiberg Vår 2011. c) Hva er kritisk verdi for testen dersom vi hadde valgt et signifikansnivå på 10%?

Forelesning 4 og 5 MET3592 Økonometri ved David Kreiberg Vår 2011. c) Hva er kritisk verdi for testen dersom vi hadde valgt et signifikansnivå på 10%? Forelesning 4 og 5 MET59 Økonomeri ved David Kreiberg Vår 011 Diverse oppgaver Oppgave 1. Ana modellen: Y β + β X + β X + β X + u i 1 i i 4 4 i i Du esimerer modellen og oppnår følgende resulaer ( n 6

Detaljer

Newtons lover i to og tre dimensjoner 09.02.2015

Newtons lover i to og tre dimensjoner 09.02.2015 Newons loer i o og re dimensjoner 9..5 FYS-MEK 3..4 Innleering Oblig : på grunn a forsinkelse med deilry er frisen usa il onsdag,.., kl. Innleering Oblig : fris: mandag, 6.., kl. Mideiseksamen: 6. mars

Detaljer

SAMSPILLET MELLOM PENGE- OG FINANSPOLITIKKEN UNDER ET UNDERLIGGENDE INFLASJONSMÅL FOR EN LITEN ÅPEN ØKONOMI 1

SAMSPILLET MELLOM PENGE- OG FINANSPOLITIKKEN UNDER ET UNDERLIGGENDE INFLASJONSMÅL FOR EN LITEN ÅPEN ØKONOMI 1 SAMSPILLET MELLOM PENGE- OG FINANSPOLITIKKEN UNDER ET UNDERLIGGENDE INFLASJONSMÅL FOR EN LITEN ÅPEN ØKONOMI 1 av Kai Leiemo 2 Forskningsavdelingen Norges Bank Desember 1999 I en modell for en åpen økonomi

Detaljer

BAKGRUNN OG RESULTATER FRA HELSEUNDERSØKELSEN I FINNMARK OG TROMS 2001-2003

BAKGRUNN OG RESULTATER FRA HELSEUNDERSØKELSEN I FINNMARK OG TROMS 2001-2003 BAKGRUNN OG RESULTATER FRA HELSEUNDERSØKELSEN I FINNMARK OG TROMS 21-23 Innhold 1. Bakgrunn og frammøte... 2 2. Generell vurdering av helsa, risiko for hjerte-karsykdom og livsstil... 3 2.1 Generell vurdering

Detaljer

180 cm = 97 kg. 190 cm = 108 kg 200 cm = 120 kg. Broen mellom fysisk aktivitet og folkehelse. Hva vil det si å være fet (KMI=30)?

180 cm = 97 kg. 190 cm = 108 kg 200 cm = 120 kg. Broen mellom fysisk aktivitet og folkehelse. Hva vil det si å være fet (KMI=30)? Broen mellom fysisk aktivitet og folkehelse 1985 Professor dr. med. Roald Bahr Norges idrettshøgskole Ukjent

Detaljer

Infoskriv ETØ-4/2015 Om beregning av inntektsrammer og kostnadsnorm for 2016

Infoskriv ETØ-4/2015 Om beregning av inntektsrammer og kostnadsnorm for 2016 Infoskriv Til: Fra: Ansvarlig: Omseningskonsesjonærer med inneksramme Seksjon for økonomisk regulering Tore Langse Dao: 4.12.2015 Vår ref.: NVE 201500380-10 Arkiv: Kopi: Infoskriv ETØ-4/2015 Om beregning

Detaljer

WORKING PAPER SERIES

WORKING PAPER SERIES ISSN 1503-299X WORKING PAPER SERIES No. 9/2003 SPORTSFISKE ETTER LAKS. EN BIOØKONOMISK ANALYSE. Rune Logsein Anders Skonhof Deparmen of Economics N-7491 Trondheim, Norway www.sv.nnu.no/iso/wp/wp.hm Laks0503

Detaljer

Magne Holstad og Finn Erik L. Pettersen Hvordan reagerer strømforbruket i alminnelig forsyning på endringer i spotpris?

Magne Holstad og Finn Erik L. Pettersen Hvordan reagerer strømforbruket i alminnelig forsyning på endringer i spotpris? Rapporer 15/2011 Magne Holsad og Finn Erik L. Peersen Hvordan reagerer srømforbruke i alminnelig forsyning på endringer i spopris? Saisisk senralbyrå Saisics Norway Oslo Kongsvinger Rapporer I denne serien

Detaljer

Rådgiver ikke portvakt

Rådgiver ikke portvakt KARINE NYBORG 1 Professor ved Økonomisk insiu, Universiee i Oslo, og rådgiver ved Frischsenere TEMA SYKEFRAVÆR Rådgiver ikke porvak Hvem voker poren il sykelønnsordningen? Her er e mulig svar: Ingen. Faslegen

Detaljer

BAKGRUNN. Samhandlingsreformen Dagens helsetjeneste er i for liten grad preget av innsats for å begrense og forebygge sykdom

BAKGRUNN. Samhandlingsreformen Dagens helsetjeneste er i for liten grad preget av innsats for å begrense og forebygge sykdom BAKGRUNN Hjerte- og karsykdommer viktigste dødsårsak for både kvinner og menn Økende prevalens av overvekt og diabetes Ca 90% av all kardiovaskulær sykdom skyldes forhold ved våre levevaner som vi kan

Detaljer

Kosthold ved diabetes - bra mat for alle

Kosthold ved diabetes - bra mat for alle Deler av foredraget e laget av KEF Anne Marie Aas Kosthold ved diabetes - bra mat for alle Nina Lorentsen Klinisk ernæringsfysiolog Helgelandssykehuset Mosjøen Hvorfor spise sunt når man har diabetes?

Detaljer

Mann 50 år ringer legekontoret

Mann 50 år ringer legekontoret HVA ER DIABETES? Ingrid Nermoen avdelingssjef, ph.d Endokrinologisk avdeling 1 Mann 50 år ringer legekontoret Han tror han har fått diabetes for han er så tørst og tisser mye Hva spør dere om for å vurdere

Detaljer

[ gaiden ] for medlemmer i NTL NAV DESEMber 2008. Ny lederduo i NTL NAV side 9

[ gaiden ] for medlemmer i NTL NAV DESEMber 2008. Ny lederduo i NTL NAV side 9 [ gaiden ] for medlemmer i NTL NAV DESEMber 2008 Ny lederduo i NTL NAV side 9 Redakøren Hva vil vi med NAV? I dee nummere har vi fokus på NAV-konor. Hvordan skal vi følge opp brukerne? Skal vi jobbe som

Detaljer

SAGA-tomten 13.10.2011. Sarpsborg Kommune - Lokalisering nytt Kulturhus/Bibliotek -

SAGA-tomten 13.10.2011. Sarpsborg Kommune - Lokalisering nytt Kulturhus/Bibliotek - SAGA-omen I denne mulighessudien har vi vurder ombygging/påbygg og nybygg på SAGA-omens for å belyse poensiale il ny kulurhus og biblioek. De er lag vek på byplanmessige forhold og føringer på samme måe

Detaljer

Investeringer og skatt. Skattesatser med videre. Finansinvesteringer. Eksempler på finansinvesteringer

Investeringer og skatt. Skattesatser med videre. Finansinvesteringer. Eksempler på finansinvesteringer Iveseriger og ska Løsomhe av fiasiveseriger før og eer ska Løsomhe av realiveseriger eer ska Avhedelse (salg) av aleggsmidler Egekapialavkasig eer ska Joh-Erik Adreasse 1 Høgskole i Øsfold Skaesaser med

Detaljer

Praktisk oppstart av insulin- behandling hos pasienter med type 2-diabetes. Onsdag 24 september 2014 Diabetessykepleiere Ken Mølmann

Praktisk oppstart av insulin- behandling hos pasienter med type 2-diabetes. Onsdag 24 september 2014 Diabetessykepleiere Ken Mølmann Praktisk oppstart av insulin- behandling hos pasienter med type 2-diabetes Onsdag 24 september 2014 Diabetessykepleiere Ken Mølmann Nasjonale faglige retningslinjer Reduksjon av HbA1c reduserer risiko

Detaljer

En regnskapsbasert verdsettelse av Kongsberg Automotive

En regnskapsbasert verdsettelse av Kongsberg Automotive NORGES HANDELSHØYSKOLE Bergen, høs 2007 Uredning i fordypnings-/spesialfagområde: Regnskap og økonomisk syring Veileder: Kjell Henry Knivsflå En regnskapsbaser verdseelse av Kongsberg Auomoive av Denne

Detaljer

Regnskapsanalyse og verdsettelse av Gresvig ASA

Regnskapsanalyse og verdsettelse av Gresvig ASA NORGES HANDELSHØYSKOLE Bergen, høsen 2005 Siviløkonomuredning i fordypningsområde: Økonomisk Syring (BUS) Veileder: Knu Boye Regnskapsanalyse og verdseelse av Gresvig ASA Av Roger Linnerud Denne uredningen

Detaljer

H Ø G S K O L E N I B E R G E N Avdeling for lærerutdanning

H Ø G S K O L E N I B E R G E N Avdeling for lærerutdanning H Ø G S K O L E N I B E R G E N Avdeling for lærerudanning Eksamensoppgave Ny/usa eksamen høs 004 Eksamensdao: 07--004 Fag: NAT0-FY Naur og miljøfag 60sp. ALN modul fysikk 5 sp. Klasse/gruppe: UTS/NY/ALN

Detaljer

Finansielle metoder for produksjonsplanlegging av vannkraft

Finansielle metoder for produksjonsplanlegging av vannkraft Finansielle meoder for produksjonsplanlegging av vannkraf Forord Denne rapporen er skreve ved Norges eknisk-naurvienskapelige universie, høsen 2005, i forbindelse med fordypningsemne Invesering, finans

Detaljer

Retningslinjer for behandling av overvekt og fedme

Retningslinjer for behandling av overvekt og fedme Retningslinjer for behandling av overvekt og fedme Professor, senterleder dr.med. Jøran Hjelmesæth Senter for Sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, SiV HF Tønsberg Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt

Detaljer

FRISKLIVSSENTRALEN. Bø & Sauherad LIVSSTIL - HELSE - TRENING. Frisklivssentralen

FRISKLIVSSENTRALEN. Bø & Sauherad LIVSSTIL - HELSE - TRENING. Frisklivssentralen FRISKLIVSSENTRALEN Bø & Sauherad LIVSSTIL - HELSE - TRENING Frislivssenralen D d o s K i Foo: colourbox.com T m e h Kven er ilbode for? Frislivssenralen er ein ommunal helsejenese som er ufa på ei samarbeid

Detaljer

Prising av opsjoner på OBXindeksen

Prising av opsjoner på OBXindeksen NORGES HANDELSHØYSKOLE Bergen, 0..006 Prising av opsjoner på OBXindeksen Evaluering av ulike volailiesmodeller Av Jan-Ivar Kemi og Rune Bråen Lihol Veileder: Førseamanuensis Jonas Andersson Maseruredning

Detaljer

Leggeanvisning. Veiledning om bruk av rør og kummer av betong. Tilpasset krav gitt i NS 3420-U: 2008 og Vegnormalene Håndbok 018: 2005

Leggeanvisning. Veiledning om bruk av rør og kummer av betong. Tilpasset krav gitt i NS 3420-U: 2008 og Vegnormalene Håndbok 018: 2005 Leggeanvisning Veiledning om bruk av rør og kummer av beong Tilpasse krav gi i NS 3420-U: 2008 og Vegnormalene Håndbok 018: 2005 Generel Basal leggeanvisning 2010 2 Basal-bedrifene er ledende i Norge innen

Detaljer

Hjertehelse- kjenn din risiko Karianne Svendsen PhD Student, Ernæring Karianne.svendsen@medisin.uio.no

Hjertehelse- kjenn din risiko Karianne Svendsen PhD Student, Ernæring Karianne.svendsen@medisin.uio.no Hjertehelse- kjenn din risiko Karianne Svendsen PhD Student, Ernæring Karianne.svendsen@medisin.uio.no Veiledere: Kjetil Retterstøl, Professor i ernæring, UiO Vibeke Telle-Hansen, Ernæringsfysiolog, PhD,

Detaljer

Styringsteknikk. Kraner med karakter. ABUS kransystemer målrettet krankjøring. setter ting i bevegelse. Kransystemer. t t v. max.

Styringsteknikk. Kraner med karakter. ABUS kransystemer målrettet krankjøring. setter ting i bevegelse. Kransystemer. t t v. max. Kraner med karaker max. 0 ABUS kransysemer målree krankjøring Syringseknikk Kransysemer seer ing i beegelse Konakorsyre moorer den raskese eien fra A il B Erfarne kranførere er forrolig med oppførselen

Detaljer

Er det farlig å være tynn når man er gammel?

Er det farlig å være tynn når man er gammel? Er det farlig å være tynn når man er gammel? Ole Martin Steihaug Lege i spesialisering i geriatri ved Haraldsplass diakonale sykehus phd student universitetet i Bergen osteihaug@gmail.com @OleSteihaug

Detaljer

NB: Dette er siste utgave på papir av Penger og Kreditt Se mer på side 2. Penger og Kreditt

NB: Dette er siste utgave på papir av Penger og Kreditt Se mer på side 2. Penger og Kreditt NB: Dee er sise ugave på papir av Penger og Kredi Se mer på side Penger og Kredi 8 M a r s Til abonnenene: Penger og Kredi opphører i papirversjon, men forseer som web-publikasjon Norges Bank har veda

Detaljer

SPISS. Hvordan påvirker energibomba? Vol.8, 2016. Tidsskrift for elever med teknologi og forsknings-lære i videregående skole 13 SPISS. Ingress.

SPISS. Hvordan påvirker energibomba? Vol.8, 2016. Tidsskrift for elever med teknologi og forsknings-lære i videregående skole 13 SPISS. Ingress. . SPISS Tidsskrift for elever med teknologi og forsknings-lære i videregående skole Forfattere: Carsten Mannes og Jørgen Åsbu Jacobsen, Skeisvang vgs Ingress Vi valgte å forske på forskjellene i blodsukkerkonsentrasjonen

Detaljer

Verdsetting av fremtiden. Tidshorisont og diskonteringsrenter

Verdsetting av fremtiden. Tidshorisont og diskonteringsrenter concep Kåre P. Hagen Verdseing av fremiden. Tidshorison og diskoneringsrener Concep rappor Nr 27 concep concep Kåre P. Hagen Verdseing av fremiden. Tidshorison og diskoneringsrener Concep rappor Nr 27

Detaljer

Fagsamling for kontrahert personell 28.05.2013. Kostholdsforedrag

Fagsamling for kontrahert personell 28.05.2013. Kostholdsforedrag Fagsamling for kontrahert personell 28.05.2013 Kostholdsforedrag Det finnes få eksempler på udiskutabel dokumentasjon innen ernæring, få forsøk som ikke kan kritiseres, gjendrives eller nytolkes. Mye arbeid

Detaljer

Ordrestrømsanalyse av valutakurser

Ordrestrømsanalyse av valutakurser Ordresrømsanalyse av valuakurser Dagfinn Rime, seniorrådgiver i Forskningsavdelingen i Norges Bank, og Elvira Sojli, dokorgradssuden ved Warwick Business School 1 Norges Bank har nylig sare innsamling

Detaljer

AVSNITT 1: Identifikasjon av stoffet/stoffblandingen og selskapet/foretaket

AVSNITT 1: Identifikasjon av stoffet/stoffblandingen og selskapet/foretaket Sikkerhesdaablad Opphavsre, 2014, 3M Company. Alle reigheer reserver. Kopiering og/ eller nedlasing av denne informasjonen med den hensik å sørge for rikig bruk av 3M produker er illa forusa a: (1) informasjonen

Detaljer

NSAMs handlingsprogram for diabetes 2005

NSAMs handlingsprogram for diabetes 2005 NSHs konferanse om MAT OG HELSE Oslo 3 mars 2005 NSAMs handlingsprogram for diabetes 2005 Tor Claudi, Rønvik Legesenter, Bodø Fordeling av diabetikere i Norge Personer > 20 år Type 2 (78,8%) 90 000-120

Detaljer

Krefter og betinget bevegelser Arbeid og kinetisk energi 19.02.2013

Krefter og betinget bevegelser Arbeid og kinetisk energi 19.02.2013 Krefer og beinge beegelser Arbeid og kineisk energi 9..3 YS-MEK 9..3 obligaoriske innleeringer programmering er en esenlig del a oppgaen i kan ikke godkjenne en innleering uen programmering analyiske beregninger

Detaljer

Håndbok for FarmSert

Håndbok for FarmSert Håndbok for FarmSer Reledning for gjennomgang og serifisering av pelsdyrgårder i henhold il pelsdyrnæringens kvaliessandard. INNHOLDSFORTEGNELSE 1. Innledning... 3 2. Åpenhe... 3 3. Drif av serifiseringssyseme...

Detaljer

Hvem er dette heftet beregnet på?

Hvem er dette heftet beregnet på? Kronisk nyresvikt Hvem er dette heftet beregnet på? Dette heftet er ment til deg som helsepersonell og er et verktøy ved opplæring og dialog med omsorgspersoner og foreldre til barn med kronisk nyresvikt.

Detaljer

Den vestlige verden opplever. en overvekts- / inaktivitets epidemi som medfører økt risiko for blant annet:

Den vestlige verden opplever. en overvekts- / inaktivitets epidemi som medfører økt risiko for blant annet: Den vestlige verden opplever en overvekts- / inaktivitets epidemi som medfører økt risiko for blant annet: Hva gjør vi for å forebygge og behandle overvekt hos barn og unge? 1. juni 2011 Henriette Øien,

Detaljer

Diagnostikk av diabetes: HbA1c vs glukosebaserte kriterier

Diagnostikk av diabetes: HbA1c vs glukosebaserte kriterier Diagnostikk av diabetes: HbA1c vs glukosebaserte kriterier Diabetesforum 2015 Oslo, den 22. april 2015 Jens P Berg Avdeling for medisinsk biokjemi Klinikk for diagnostikk og intervensjon Institutt for

Detaljer

Mat for et langt liv er det mulig? Ida Synnøve Grini, ernæringsrådgiver/prosjektleder ved forskningsinstituttet Nofima, Ås

Mat for et langt liv er det mulig? Ida Synnøve Grini, ernæringsrådgiver/prosjektleder ved forskningsinstituttet Nofima, Ås Mat for et langt liv er det mulig? Ida Synnøve Grini, ernæringsrådgiver/prosjektleder ved forskningsinstituttet Nofima, Ås Nofima driver forskning og teknologioverføring i verdikjeden fra råvare til konsum

Detaljer