Overvektskirurgi S.7. Prisvinnere fra Høstmøte S.22. Sialoskopi S.46. FAGNYTT/DEBATT Hovedstadsprosessen S.40

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Overvektskirurgi S.7. Prisvinnere fra Høstmøte S.22. Sialoskopi S.46. FAGNYTT/DEBATT Hovedstadsprosessen S.40"

Transkript

1 TIL MEDLEMMER AV NORSK KIRURGISK FORENING NR. 4/2008 TEMA Overvektskirurgi S.7 SPESIALISTFORENIN GER Prisvinnere fra Høstmøte S.22 FAGNYTT/DEBATT Hovedstadsprosessen S.40 MINIM ALT IN VASIV KIRURGI Sialoskopi S.46

2 R Thau 09/08 i n n h o l d Se fellekatalogtekst og referanser side 62 UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Postboks 17 Kjelsås 0411 Oslo ISSN REDAKSJON: Bård I. Røsok (redaktør) eller Olaug Villanger (MIK-redaktør) Rikshospitalet Jon Helge Angelsen (nettredaktør) Hålogalandssykehuset / Tom B. Glomsaker (leder NKF) Stavanger Universitetssjukehus / LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG: Forsidebilde: "Den blå time i Krokskogen" Foto: Olaug Villanger Informasjon til forfattere og annonsører - se side 4 og 5 Gjennom KIRURGEN når du alle som jobber med kirurgi i Norge. Medlemmer og andre med interesse for faget leser KIRURGEN for å holde seg oppdatert på viktige foreningssaker, politiske vedtak, faglige spørsmål og bladet inneholder informasjon om det viktigste møtet i norsk kirurgi - HØSTMØTET. KIRURGEN distribueres i et opplag på og leses av alle medlemmer i NKF. Det distribueres også til læresteder, forskningsmiljøer, sykehus etc. Vitenskapelige forhandlinger utgis ifm HØSTMØTET og inneholder komplett program og samtlige abstrakts, foredrag etc. Publikasjonen er et helt nødvendige hjelpemiddel for alle deltakere på HØSTMØTET og har lang levetid. Det er et viktig oppslagsverk for alle kirurger. Vitenskapelige forhandlinger er i A5 format, har stiv rygg og er på ca. 500 sider. Har du et budskap som du ønsker å formidle til kirurger i Norge, er en kombinasjon av KIRURGEN og Vitenskapelige Forhandlinger trolig den rimeligste og mest mål-rettede kanal du kan benytte. Norsk kirurgisk forening Norsk barnekirurgisk forening Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi Norsk forening for maxillofacial kirurgi Norsk forening for reumakirurgi Norsk karkirurgisk forening Norsk forening for håndkirurgi Norsk nevrokirurgisk forening Norsk ortopedisk forening Norsk plastikkirurgisk forening Norsk thoraxkirurgisk forening Norsk urologisk forening Norsk forening for mamma- og endokrinkirurgi FA STE SPALTER Redaktørens hjørne 4 Leder 5 TE M A Overvektskirurgi Behovet er so m en tsunami 7 Historisk oversikt over overvektskirurgi med spesiell fokus på utviklingen i N orge 8 Bariatrisk kirurgi i N orge 10 Rekonstruktiv plastikkirurgi etter betydelig vektreduksjon 14 Plastikkirurgisk behandling av bariatrisk operererte pasienter - et varslet m ageplask? 17 FA G MEDISIN SKE FORENIN GER To nye æ resmedlem mer 20 N yttige utenlandskurs for utdannelses - kandidater i barnekirurgi 21 Frisk debatt o m fra mtiden for generell kirurgi 21 Priser utdelt på kirurgisk Høstm øte Kirurgen-stipendet FA G NYTT/DEBATT Dysplastisk nyre med ektopisk m unnende ureter 28 Colosto mi hos nyfødte med A norectal m alform asjon 30 Glimt fra 9th Int. Postgraduate Course in Endocrine Surgery 32 RCSs Basic Surgical Skills kurs etableres i N orge 36 M ultim odal behandling av leverm etastaser 39 Hovedstadsprosessen 40 M øteplassen Sade MINIM ALT INVASIV KIRURGI Minimalt invasive prosedyrer innen kjeve- og ansiktskirurgi 45 Sialoskopi 46 Laproskopisk cholecystekto mi 48 NTLF-sy m posier på Høstm øtet 48 Education in laparoscopic surgery certi cation? 49 Utvikling av minimalt invasiv kirurgi ved diakonhje m m et Sykehus 50 Laparoskopisk håndtering av choledochuskonkre m enter 56 E A ES-kongressen

3 R E D A K T Ø R E N S H J Ø R N E Mot et spennende 2009 Årets siste utgave av Kirurgen er som vanlig i stor grad tilegnet aktiviteten under årets Kirurgiske Høstm øte (Ortopedene presenterer sine aktiviteter i eget m edle msblad). Det er gledelig at høstm øtet fremdeles engasjerer og at aktiviteten er høy i alle fag medisinske foreninger. Prisvinnere fra alle de fagmedisinske foreninger presenteres i detalj under seksjonen fra de fagmedisinske foreningene. Det er spesielt gledelig at noen prisvinnere velger å presentere sine innlegg i mer detaljert form enn bare et kort resy me. Presentasjon av eget arbeid i form av små artikler er en n måte å pro lere en avdelings aktivitet på. Jeg har hele tiden hevdet at en av Kirurgens viktigste formål er å legge forholdene til rette for at kirurgiske avdelinger rundt omkring i landet får eksponert sin virksomhet overfor andre kolleger. I denne utgaven legger både Kjetil Ertresvåg (s. 28) og M arthe Arctander (s. 30) frem sine prisvinnende arbeider fra de barnekirurgiske miljøer ved Ullevål og Rikshospitalet som små artikler. Jeg vil oppfordre andre miljøer til i fremtiden å presentere seg på sam me måte. Sykelig overvekt Tema denne gangen er i utgangspunktet plastikkirurgiske korreksjoner etter kirurgisk behandling av sykelig overvekt. M ens den bariatriske kirurgien fremstår som sv æ rt organisert, er det mer tilfeldig i hvilken grad de pasienter som lykkes med betydelig vektreduksjon tilbys plastikkirurgisk behandling for korrek sjon av den over ødige huden som står igjen etter den ekstreme vektnedgangen. Torgeir Løvig gir en n gjenno m gang av historikken for selve den bariatriske behandlingen i N orge før Jon Kristinsson gir en state of the art innføring o m dagens adipositasbehandling. Sverre Harbo og Bjørn M. Hokland runder det hele av med en beskrivelse av de plastikkirurgiske behandlingsprinsipper og ikke minst dilem maer. Problemstillingen synliggjør betydningen av helhetstenkning i helsevesenet og ikke minst hvor viktig tverrfaglighet er blitt i behandlingen av komplekse pasienter. Vi takker både det plastikkirurgiske og det bariatriske miljøet for gode bidrag i denne utgaven. Hovedstatsprosessen M ens hovedstadsprosessen ruller av gårde i et tempo so m gjør det vanskelig å til en hver tid ha den fulle og hele oversikt, har vi innhentet noen u middelbare re eksjoner fra ledende kirurgiske fagpersoner i Osloregionen. So m det fremgår (s. 40) er ikke alle kom mentarer like positive. Når Oslo U niversitetssykehus nå snart står for døren vil det sannsynligvis ko m me betydelige endringer i de respektive fag miljøers behandlingspanorama. Det gjenstår å se hvilke ringvirkninger endringene vi skape i Oslo-sykehusenes opptakso mråder lokalt og i Helse SørØst i sin helhet. Har du synspunkter på prosessen og hvilke im plikasjoner dette får for pasientbehandling, utdanning eller andre forhold,- ikke nøl med å sende oss dine synspunkter. Detaljene o mkring hva so m skjer i 2009 er uvisst. I mello mtiden ønsker jeg alle våre lesere en riktig god jul. Bård Røsok Redaktør Verd innsatsen? Et nytt år n æ rmer seg og det er tiden for en viss ettertanke o m hva vi har opplevd og erfart siste år. Styret i N orsk kirurgisk forening har hatt et spennende år, med utfordrende prosesser og opphetede diskusjoner. Hovedstadsprosessen har v æ rt og er fortsatt noe so m opptar mange og vi håper at vi til slutt ender på gode faglige løsninger, der fag miljøene har fått utforme detaljene. Det er lett å føle seg overkjørt, når store o m organiseringer skjer. De so m tar beslutningene må tåle at mange er uenige og at reaksjoner vil dukke opp. Vi får håpe at vi nå får de overordnede strukturene på plass, slik at premissene er klare for alle. Det kan man i mye større grad forholde seg til fremfor den usikkerhet so m har rådet til nå. Teknologi og investeringer De to andre sakene so m har v æ rt viktige for NKF i år, har v æ rt sykehusstruktur i N orge med organisering av akuttkirurgi og ikke minst utdanning av framtidens kirurger. Vi ser at kirurgen i større og større grad er avhengig av et team rundt seg og at teknologi er på plass. Dette im pliserer større enheter o m man skal ta i m ot pasienter so m trenger akutt kirurgi. Dette er politisk hett og det er ikke lett å ha en edruelig diskusjon der noe av grunnlaget for de minste lokalsykehusene trekkes i tvil. Vi har uttalt at vi støtter Helse Sør-Øst sitt utspill o m inndeling i basis-, o mråde- og regionsykehus, der man konsentrerer akutt kirurgi til enheter so m har mer enn i sitt nedslagsfelt. Spesielle løsninger må selvsagt nnes i deler av landet der særlige forhold tilsier det blir veldig spennende i forhold til o m man virkelig klarer å ta tak i dette. Vi har også v æ rt veldig tydelige på at derso m vi nå gjør en o mfattende landsovergripende sykehusreform etter en statlig plan, så må det legges betydelige investeringsmidler inn både til bygg og til utstyr. Å tro at man på en forsvarlig måte kan legge o m store pasientstrø m mer i Oslo uten å investere milliardbeløp er helt feil. Håpet er at man kan ta inn rasjonaliseringsgevinster i et langt perspektiv. Et sykehusbygg utgjør tross alt ikke m er enn 3-4 års driftsbudsjett. Engasjer dere! Når man re ekterer over det året so m har gått, tenker jeg alltid på o m alle de tingene vi har engasjert oss i, har v æ rt verdt innsatsen. For å v æ re æ rlig, så er jeg litt i tvil, men er optimist og går inn i et år til, med håpet o m at vi skal kunne påvirke utviklingen i rett retning. Jeg har stor tro på at vi i løpet av 2009 kan få o m gjort generell kirurgi til å bli en basisutdanning med fokus på akuttkirurgi innen de grenspesialitetene vi har. Det vil garantert bli en viktig prosess og åpner for diskusjonene o m å gjøre grenspesialitetene o m til hovedspesialiteter med eller uten generell kirurgi. Min oppfordring til medlem mene i NKF er å engasjere seg i dette tydelig og gjerne skrive leserinnlegg i Kirurgen og sende innstillinger til styret i NKF. NKF har planer o m et utøkt samarbeid med Royal College of Surgeons i England og forhåpentligvis vil vi i løpet av 2009 sam men med Ullevål kunne gjenno mføre et kurs i Basic surgical skills. O m dette blir vellykket, vil vi vurdere å tilby dette til ere sentra i landet so m en del av en praktisk kirurgioppl æ ring. M ed dette vil jeg få ønske alle medlem mer i NKF en god jul og et godt nytt år. Stå på der Du er!! Tom Glomsaker Leder NKF L E D E R Vi ønsker i hovedsak å motta følgende typer artikler: Tema-innlegg, på oppfording fra redaksjonskomitemedlemmer eller fagredaktører Oversiktsartikler fra de kirurgiske spesialiteter Fag-/vitenskapelige artikler Møtereferater og konferanserapporter Nytt fra spesialforeningene. Debattinnlegg med replikker Alle innlegg må leveres elektronisk (på tilsendt CD eller som vedlegg til e-post). Innleggene må skrives i uformatert tekst (MS-Word eller lignende). Redaktøren forbeholder seg retten til å korte ned innleggene av redaksjonelle hensyn. Innlegg kan sendes redaktøren: Som e-post til eller på CD til Bård Røsok, Kirurgisk klinikk 1, Temainnlegg samt oversikts-/reviewartikler: Fagartikler/ møtereferater: (bilder/ gurer/tabeller). Inntil 10 referanser Debattinnlegg m/replikker: Nytt fra spesialistforeningene: Inntil 750 ord. Det oppfordres til å legge ved minst en illustrasjon/bilde. Forum for Mini-Invasiv Kirurgi (MIK-spalten): Tar i mot innlegg innenfor fagområdene mini-invasiv kirurgi med samme spesi kasjoner som over. Bilder/illustrasjoner (digitalt): størrelse ca 10x15 cm eller større format JPG, EPS eller TIFF fargebilder leveres i CMYK eller RGB NB! Bilder i PowerPoint og Word ler aksepteres ikke INFORMASJON TIL ANNONSØRER Annonsepriser og formater 2008: KIRURGEN STR. BREDDE HØYDE PRIS 4-FARGER VITENSKAPELIGE FORHANDLINGER STR. BREDDE HØYDE PRIS 4-FARGER ÅRSAVTALE: ANNONSEMATERIELL PDF- ler eller digitale EPS- ler. UTGIVELSESPLAN 2009 Bestillingsfrist/ Materiellfrist Levering Posten 5

4 Protrombinkomplekskonsentrat T E M A Gir hurtig normalisering av INR Ved behandling av blødningsforstyrrelser som skyldes mangel på eller lav aktivitet av protrombinkompleksfaktorene Inneholder koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X, samt protein C og S TEMA - Behovet er som en tsunami Gunn Signe Jakobsen Sykehuset i Vestfold, Tønsberg 1) Lubetzky A et al; Efficacy and safety of a prothrombin complex concentrate (octaplex ) for rapid reversal of oral anticoagulation. Thrombosis Research 2004; Octapharma A /S Furubakken, 2090 Hurdal Tel: w w w.octapharma.com Normaliserer INR innen 10 minutter 1) Felleskatalogtekst side: 31 Under årets høstm øte ble det arrangert er sy m posiu m o m plastikkirurgi etter bariatrisk kirurgi. Plastikkirurger fra offentlige og private sykehus samt bariatriske kirurger var m øtt fram for å l æ re mer o m temaet og for å drøfte veien videre i N orge. I dag er det ca 4000 nord menn so m allerede har gjenno m gått bariatrisk kirurgi enten i N orge eller i utlandet. Beregninger viser at et m oderat anslag for behovet for plastik kirurgiske inngrep tilsvarer antall bariatrisk opererte x 1,2. Erling Bjordal ved Plastikk- og håndkirurgisk avdeling U niversitetssykehuset N ord-n orge, beskrev behovet so m en tsunami, og anslo at behovet i N ord N orge, hvor det opereres ca. 100 pasienter årlig med bariatrisk kirurgi, tilsvarer en full operasjonsstue i drift hele året ved plastikkirurgisk avdeling. Pasienter mister imidlertid m uligheten til å ta ut full gevinst av behandlingen hvis de ikke også kan få hjelp med sin løse hud. Selv o m man forsøker å ha et godt tilbud til disse pasientene innenfor nansiering fra RTV er det ikke lett å få det til å lønne seg, og han understreket at ingen privatklinikk kan gjøre dette uten at de tjener penger på det. David Ross, Head of department ved plastikkirurgisk avdeling ved G uy s and St. Tho mas Hospital and Kings College Hospital i London viste hvordan problemet er sterkt økende over hele verden og at behandlingen er ressurskrevende og risikabel. Det er imidlertid helt klart at det ikke er ressurser nok til å operere alle so m har behov for det verken med tanke på operasjons stuer, kirurger eller nansiering ellers. Det er etter manges syn fortsatt slik at dette er en lavstatusgruppe innen helsevesenet og det er viktig at vi fortsetter å frem me en endring av holdinger blant kollegaer, helsebyråkrater og i samfunnet ellers slik at det blir allmenn aksept for at dette er en gruppe so m trenger behandling. I denne utgaven av Kirurgen o m handler tema historikk og m oderne behandlingsstrategier av denne pasientgruppen både fra et plastikkirurgisk og et gastrokirurgisk perspektiv. Innledningen er forkortet (red.) 7

5 Historisk oversikt over overvektskirurgi med spesiell fokus på utviklingen i Norge. Torgeir Løvig Helsedirektoratet, avd. sykehustjenester T E M A Den første operasjonen for overvektskirurgi ble utført i G öteborg i 1952 av Viktor Henriksson. Dette var en operasjon hos en voksen kvinne der det ble resesert et stort stykke tynntarm, en irreversibel operasjon. Dette var selvsagt en helt uakseptabel operasjonsprosedyre, og senere ble det utviklet tarmshuntprosedyrer so m var reversible. Kremen og Linners utførte den første instestinale bypassoperasjon i april Etter klinisk studie av Payne og De Wind fra perioden , og etter Payne og medarbeideres videre eksperimentelle operasjoner med forskjellige lengder på tynntarms bypass, konkluderte man med at ideell lengde av funksjonell tynntarm var 35 cm jejunu m og 10 cm ileum (Figur 1) derfor n æ rmest forlatt i begynnelsen av 80-årene. I slutten av 1970-årene startet noen norske kirurger med gastric bypass operasjoner ( g.2) ved sykelig overvekt etter m odell av dr. Edward M ason, utviklet i perioden ved U niversitetet i Iowa. Det ble det utført ca. 80 slike operasjoner ved Ullevål sykehus i perioden I denne perioden utførte også noen kirurger gastroplastikker (Figur 3) der man delte magesekken ved hjelp av suturmaskin og laget en liten åpning mello m proximale og distale del av mavesekken, dvs. en ren restriktiv slankeoperasjon. Dette i m otsetning både til jejunoileal bypass der slankeeffekten var forårsaket av redusert n æ ringsopptak i tynntarm, og gastric bypass so m hadde en ko m binasjon av restriksjon på matinntak gjenno m reduksjon i mavesekkens volu m og en reduksjon i n æ ringsopptak i tynntarm pga av en noe redusert tarmlengde. Figur. 3. G astroplastik m ed gastrogastrosto mi, og vertical gastric gastroplastik en forløper til vertical banding på et tiår der gastric banding var den metoden som i hovedsak ble brukt ved behandling av sykelig overvekt i N orge. O gså svenskene tok opp denne metoden, og det ble gjort en del forskning på området både i N orge og Sverige. M er enn tusen pasienter gjennomgikk denne operasjonen i N orge. M en pga av økonomiske innstramninger på slutten av 1980-årene, sam men med at man så stadig ere komplikasjoner etter operasjoner med gastric banding, ble det n æ rmest bråstopp i operasjoner for sykelig overvekt i N orge omkring Den opprinnelige gastric banding prosedyren kom i miskreditt og ble i hovedsak forlatt som operasjonsprosedyre i sin opprinnelige form. Dr. Edvard M ason, Iowa, utviklet en variant av gastric banding, såkalt vertical banding (Figur 4), denne var mye brukt i 1980 og 1990 årene. Svenskene og andre kirurgiske miljøer utviklet en annen type gastric banding, såkalt justerbar gastric banding (Figur 6) der stomaåpningen kan varieres ved injeksjon eller tapping av v æske i båndet som var anlagt rundt magesekken. Dette førte til mindre komplikasjoner spesielt i form av retensjon som hadde v æ rt et hovedproblem ved Bøes opprinnelige metode. Justerbar gastric banding utført laparoskopisk har færre bivirkninger en den opprinnelige bandingen, og risikoen ved operasjonen med lav m ortalitet i forhold til andre prosedyrer, gjør at metoden fortsatt er i bruk mange steder i verden spesielt hos uten ekstremt høy B MI. Figur 6. Denne tegningen viser m odellen for justerbar gastric banding Ettersom det i årene n æ rmest ikke ble foretatt fedmeoperasjoner i N orge, ble mange ekstremt overvektige stående uten behandlingstilbud. Sentralsjukehuset i Førde begynte på slutten av 90-tallet å operere med en metode som ble kalt duodenal switch (Figur 8) (egentlig biliopankreatisk bypass med duodenal switch). Dette var en operasjon basert på en prosedyre italieneren Scopinaro (Figur 7) hadde utviklet på slutte av 1970-tallet. Sentralsjukehuset i Førde utførte ca. 15 slike operasjoner med åpen kirurgi per år, noe som ikke på langt n æ r kunne dekke etterspørselen. Figur 8. Biliopancratic bypass med duodenal switch, populært kalt duodernal switch. Pågangen av pasienter ble så stor at ledelsen i Førde fant å måtte henvendte seg til departementet med ønske om å få økt kapasitet på operasjoner for sykelig overvekt i N orge. U ndertegnede som sam men med Jon Haffner med ere, hadde gjennomgått resultatene etter operasjoner på fedme pasienter ved Ullevål sykehus i 1980 årene, ble invitert til et m øte i Sosial- og helsedirektoratet. I etterkant av dette m øtet besluttet departementet å øke behandlingskapasiteten for pasienter med sykelig overvekt, og Aker U niversitetssykehus kk denne oppgaven i Helse Øst. O perasjonsaktiviteten ble startet i 2004, andre helseregioner kom også på banen, og det ble etter hvert et samarbeid mellom helseregionene om retningslinjer for operasjon av fedmepasienter. T E M A Figur1. Viser intestinal bypass med 35 cm jejunum og 10 cm ileum Denne jejunoileale bypass operasjonen ble mye brukt i N orge i 1970-årene. M etoden hadde betydelige bivirkninger med funksjonsforstyrrelser i lever forårsaket av problemer med det enterohepatiske kretsløp, nyresten og volu minøse, illeluktende avføring. Det ble også registret sene dødsfall hos pasienter operert med tarmshunt forårsaket av leversvikt. M etoden ble Figur 2. Viser gastric bypass med Roux-en-Y A nasto m ose. Figur 4. Vertical banding etter M asons m odi kasjon med forsterkning av sto mien med bånd. O verlege Olav Bøe ved Sentralsykehuset i Østfold utførte gastroplastikker på sine overvektspasienter inntil han i 1980 utviklet en metode so m kk navnet gastric banding. Bøe la et bånd rundt mavesekkens proximale del slik at pasientene kk en liten proximal pouch av mavesekken so m reduserte m uligheten for matinntak. De 14 første pasientene fra Fredrikstad operert med gastric banding ble presentert på N orsk kirurgisk Forenings Årsm øte ved Ullevål Sykehus i Dette ble begynnelsen Figur 5. Skisse so m viser hvordan gastric banding ble utført ved Ullevål sykehus i perioden Figur 7. Biliopancratic bypass etter italieneren Scopinaro. Utviklingen siden 2004 antar jeg er kjent for de este norske kirurger. Aktiviteten har økt fra år til år, og per i dag opereres det ca pasienter for sykelig over vekt i N orge årlig. De aller este pasienter i N orge behandles med gastric bypass som internasjonalt anses som gull standard innen operativ behandling av sykelig overvekt. De aller este operasjonene gjøres i dag laparoskopisk, også doudenal switch. Sykelig overvekt opereres per dato ved 9 norske sykehus, og ytterligere 2 sykehus er i ferd med å starte denne aktiviteten 8 9

6 Bariatrisk kirurgi i Norge Foreko msten av overvekt og fed m e øker kraftig i hele verden, og N orge er ikke noe unntak. I følge tall fra Verdens helse organisasjon (W H O) er ca. en milliard av verdens voksne befolkning overvektig. Minst 400 millioner m ennesker har fed m e, det vil si kroppsm asseindeks (K MI) høyere en 30 kg/m 2. Jon Kristinsson Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Aker universitetssykehus HF T E M A Figur 1. M etaanalyse Bariatrisk kirurgi. O ver 130 studier som inkluderte over 22,000 pasienter operert m ed bariatrisk kirurgi. T E M A Tilsvarende tall for N orge viser at omtrent 20 % av voksne kvinner og menn har fed me 1. Hvor mange av disse som har sykelig fedme (de nert som KMI >35 kg/ m 2 eller KMI >40 kg/m 2 med fedme relatert ko m or biditet), er vanskelig å si noe sikkert om. A ntagelig dreier det seg om ca. 2 % av befolkningen, tilsvarende mennesker 2. I Sverige har ca. 3 % av befolkningen i alderen år KMI over 35 kg/m 2. Behandling av fedme i spesialisthelsetjenesten Nasjonale retningslinjer tilsier at pasienter med sykelig fedme kan henvises til spesialisthelsetjenesten når behandlingsmålet ikke er nådd i prim æ rhelsetjenesten. For at pasienten skal kunne vurderes i spesialisthelsetjenesten, må følgende kriterier tilfredsstilles: - K MI >40 kg/m 2 og vesentlig redusert livskvalitet grunnet fed m e, eller - K MI kg/m 2 med alvorlige følgesykdom mer relatert til fedme, og som i vesentlig grad helbredes eller bedres ved vektreduksjon Det er viktig å v æ re klar over at pasienten har krav på vurdering i spesialisthelsetjenesten i henhold til priortieringsforskriftene paragraf 2. Det skal settes en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at en pasient senest skal få nødven dig helsehejelp (Utredning og behand ling av sykelig overvekt i spesialist helsetjenesten. Voksne. 2007). Pasienter med sykelig fedme har økt foreko mst av ere følgesykdom mer, for eksempel type 2-diabetes, obstruktiv søvnapné og hjerte- og karsykdom. Pasientene har også økt dødelighet sam menlignet med normalvektige. Hvor stor risikoen er, avhenger av type og antall tilleggssykdo m mer. Pasienter med type 2-diabetes og hypertensjon er spesielt utsatt. I tillegg har Swedish obesity study (S O S studien) vist at pasienter med sykelig fed me har dårligere livskvalitet enn normalvektige 3. En vektreduksjon på 5-10 kg kan gi betydelig helse m essig gevinst i forebyggelse av type 2-diabetes men langvarig vektnedgang er vanskelig å oppnå ved hjelp av livsstilstiltak alene. Bariatrisk kirurgi gir so m oftest betydelig vektreduksjon, den er mest uttalt og stabil ved metoder so m redusererer n æ ringsopptak. Hvilke pasienter blir operert? Langtidsresultater etter kirurgisk behandling Det brukes sam me nasjonale retningslinjer for kirurgisk behandling av sykelig fedme (bariatrisk kirurgi) so m for henvisning av fed m epasienter til spesialist helsetjenesten. Veiledende aldersgrenser for bariatrisk kirurgi er år. I tillegg til at de nasjonale kriteriene må v æ re oppfylt, må pasienten akseptere at det foreligger en risiko ved operasjon og v æ re samarbeidsvillig. Et kirurgisk inngrep er bare en del av en helhet, fundamentet er livstillsendring og den store omstillingen med endring av matvaner og livsstil, begynner etter kirurgi. Det er avgjørende at pasienten forstår dette. Derfor regnes blant annet alvorlig mental lidelse, eller ko m plisert spiseforstyrrelse eller aktivt misbruk av alkohol eller m edikamenter so m kontra indika sjoner for kirurgisk behandling. A ndre relative kontra indikasjoner so m alvorlig hjerte- og karsykdom, lunge sykdo m etc. må veies opp m ot forventet gevinst av bariatrisk kirurgi. Det nnes nå god doku mentasjon for at fedmekirurgi ved sykelig fed me er god og varig behandling av type 2-diabetes (særlig ved nylig oppstått sykdo m), obstruktiv søvnapné, hypertensjon og hyperlipidemi 4 (Se gur). Swedish obesity study har vist at vektreduk sjon etter kirurgi opprettholdes etter års oppfølging. Minst to tredjedeler av pasientene klarer å holde vektreduksjon over tid (tap av mer enn 50 % av overvekten de hadde da de ble operert). I tillegg har S O S-studien vist m ortalitetsreduksjon etter 10 års oppfølging hos de so m gjenno m gikk bariatrisk kirurgi sam menlignet med kontrollgruppen 5. Bariatrisk kirurgi i Norge Før 2004 var det kun to sykehus so m utførte bariatrisk kirurgi i N orge. I Førde ble det gjort åpen biliopankreatisk avledning med duodenal o mkopling (duodenal switch) og ved St Olavs i Trondheim ble det gjort laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass. I tillegg ble det nok gjort sporadiske bariatriske operasjoner ved andre sykehus, men totalt ble det kun operert et sted mello m pasienter per år. I 2004 ble det bestemt fra politisk hold at alle helseregioner skulle tilby bariatrisk kirurgi. Samtidig ble det nedsatt en interregional arbeidsgruppe ( Behandling av sykelig overvekt hos voksne ) med deltagere fra alle helseregioner. Denne arbeidsgruppen ko m med retningslinjer for bariatrisk kirurgi, hva so m skulle til for å starte og hvilke nøkkelpersoner so m skulle v æ re på plass. Det ble anbefalt å starte på relativt få steder, bygge opp ko m petanse og deretter, hvis behov, øke antall sykehus so m skulle utføre bariatrisk kirurgi. Et sted i hver helseregion skulle ha sentral funksjon for fed m ebehandlingen. I tillegg ble det anbefalt å lage en nasjonal database so m ledd i kvalitetssikring og forskning. Denne databasen er ennå ikke etablert, men det arbeides med å lage en nordisk database. På A U S har vi vår egen database og alle kirurgiske pasienter registreres prospektivt. A ntall bariatriske operasjoner har vokst voldso mt siden I 2008 er det ni offentlige sykehus so m utførerer bariatrisk kirurgi, Bodø i Helse N ord, Namsos, Trondheim og Ålesund i Helse Midt-N orge, Førde og Haugesund i Helse Vest og Tønsberg, og Aker universitetssykehus og sykehuset Asker og B æ ru m i Helse Sør-Øst. I tillegg opereres det ved privatklinikken Aleris. Kanskje så mange so m 30 pasienter opereres hver måned i utlandet. Fra 2004 er det utført ca bariatriske operasjoner ved norske sykehus, og i tillegg ko m mer pasienter operert ved Aleris og i utlandet. I år blir det gjort ca bariatriske operasjoner ved offentlig sykehus. Legger man til operasjoner utført privat og på norske pasienter i utlandet, blir det totale antallet so m opereres i år ca pasienter. Det at relativt få sykehus startet med bariatrisk kirurgi i starten, har nok gjort at antall ko m plikasjoner og dødsfall er relativt lavt i N orge. Forskning fra utlandet og våre erfaringer viser at sentra med høyt volu m har lavere ko m plikasjons rate enn sentra so m opererer få pasienter per år. Holdningen i Sverige og N orge er at det ikke bør opereres færre enn 50 pasienter per år ved et sykehus so m driver med bariatrisk kirurgi. Bariatrisk kirurgi krever tverrfaglig tiln æ rming i alle ledd av behandling og opp følging for å oppnå varige behandlings resultater. Kirurgi er et viktig og potent hjelpemiddel, men ikke nok i seg selv. All behandling baserer seg på at pasienten klarer å endre livsstil. På Aker har vi etablert en egen fed meklinikk. I fjor hadde vi ca nyhenviste pasienter og utførte 177 operasjoner. I år har vi mello m 1800 og 1900 nyhenviste pasienter, ca. 250 operasjoner og over 5000 polikliniske konsultasjoner. Operasjonsmetoder Det nnes i hovedsak to kategorier av bariatrisk kirurgi: - Restriktive prosedyrer: Størrelsen på m agesekken reduseres - M alabsorptive prosedyrer: Større eller mindre del av tynntarmen blir o mkoblet De mest vanlige operasjonsmetodene er en ko m binasjon av disse to prinsippene, det vil si at magesekken reduseres og deler av tynntarmen blir omkoblet. I N orge er gastrisk bypass (GB) den mest vanlige operasjonen (ca. 80 % av prosedyrene) og duodenal switch (DS) er den nest vanligste (ca. 15 %). Langsgående ventrikkelreseksjon (gastrisk sleeve), der en del av ventrikkelen fjernes står o mtrent for resten. Justerbart bånd gjøres kun i enkelte tilfeller. Se gur 2 og 3 Bariatrisk kirurgi kan gjøres åpent eller laparoskopisk. I N orge gjøres det store ertallet av bariatriske prosedyrer laparoskopisk. Fordelen ved laparoskopisk kirurgi er mindre sm erter, raskere rekon- 10 Figur 2. Gastrisk bypass 7 11

7 T E M A Figur 3. Duodenal switch 7 12 valesens og mindre risiko for arrbrokk. Det er også enklere for plastikkkirurger å foreta rekonstruksjon etter laparoskopisk kirurgi enn etter åpen. Laparoskopisk kirurgi er imidlertid mer teknisk krevende og forutsetter lang oppl æ ring av operatør. Aker-miljøet publiserte foredrag på kirurgisk Høstm øte i fjor o m l æ ringskurve ved laparoskopisk gastrisk bypass, og ko m fram til at l æ ringskurven hos en erfaren laparoskopør utgjør o mtrent 100 operasjoner 6. Ved DS får pasienten i gjenno msnitt et noe større tap av overvekten enn ved GB (ca. 70 % m ot ca. 60 %). I tillegg er resolusjon av tilleggssykdo m mer noe bedre ved DS. Imidlertid er DS en teknisk vanskeligere operasjon med høyere m orbiditet og m ortalitet. På Aker har vi valgt å anbefale GB til pasienter med K MI mello m 35 og 60 kg/m 2. DS kan anbefales på individuelt grunnlag, kanskje fra en K MI på 55 kg/m 2. DS krever også mye tettere oppfølging enn GB. Imidlertid nnes det ikke noen enighet o m valg av teknikk i relasjon til pasientens K MI. GB er den operasjonsmetoden so m brukes mest i verden. I N orden brukes justerbart bånd (adjustable gastric banding) lite. Tidligere erfaringer tilsier mindre vekttap og mindre resolusjon av tilleggssykdo m- mer enn ved DS eller GB. I tillegg er reoperasjonsraten høy og pasientene har problemer med å tilpasse seg båndet. Langsgående ventrikkelreseksjon (gastrisk sleeve) gjøres enkelte steder, men mest so m første steg i en to stegs DS-operasjon. Gastrisk sleeve er en ren restriktiv prosedyre, og det nnes ikke publikasjoner o m langtidsresultater. Internasjonalt er denne operasjonen fremdeles å betrakte so m eksperimentell kirurgi. Imidlertid er det en tendens til at ere og ere bariatriske sentra gjør gastrisk sleeve so m engangsprosedyre, kanskje fordi mange kirurger synes teknikken er enklere enn ved GB og DS. Ko m pliaksjonsraten er o mtrent den sam me so m ved GB. Veien videre? Hvor mange bariatriske operasjoner so m bør gjøres i N orge er usikkert, men det er et stort underskudd av operasjonskapasitet i dag. I Sverige sier man at o mtrent pasienter burde få tilbud o m bariatrisk operasjon hvert år. I N orge, so m har o mtrent halvparten så stor populasjon so m Sverige, er dette tallet da 5000 operasjoner per år. Hvis man øker antall bariatriske kirurgiske sentra, bør man nok fortsatt satse på etablere høyvolu m enheter der den enkelte kirurgen får mye trening. På den måten kan ko m plikasjonsraten holdes lav og akseptabel. Det store antallet pasienter so m henvises til behandling av sykelig fed me på norske sykehus, kan føre til at man fremover må prioritere enkelte pasienter til kirurgi. Kriteriene for dette bør i så tilfelle v æ re nasjonale og forståelige for pasientene og behandlere i førstelinjetjenesten. Både internasjonalt og i N orge er det stor forskningsaktivitet rundt fed me og bariatrisk kirurgi. Det er kanskje særlig knyttet interesse til den metabolske effekten av prosedyrene. So m eksempel er det de siste årene publisert oppsiktsvekkende funn vedrørende glukoseho meostase og appetittregulering etter gastrisk bypass. Dette illustreres ved at den amerikanske fed mekirurgiske foreningen nylig skiftet navn for å inkludere metabolic surgery i tittelen. Bariatrisk kirurgi blir kanskje kalt m etabolsk kirurgi i fremtiden, når virkningene av operasjonene blir forstått bedre. Indikasjonso mrådene for bariatrisk kirurgi er også under press det foregår blant annet studier av fed mekirurgi på ungdo m mer med sykelig fed me. M etabolsk syke pasienter med lavere K MI enn dagens nedre grense vil kanskje også tilbys operativ behandling i fremtiden hvis effektene forsvarer risikoen ved kirurgi Referanser 1. Ulset E, U ndheim R, M alterud K. Er fed meepidemien ko m met til N orge? Tidsskr N or Laegeforen 2007; 127(1): Graff-Iversen S, Jenu m AK, Grøtvedt L, et al. Risikofaktorer for hjerneinfarkt, hjerneslag og diabetes i Norge. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127(19): Karlsson J, Taft C, Ryden A, et al. Ten-year trends in health-related quality of life after surgical and conventional treatment for severe obesity: the S O S intervention study. Int J Obes (Lond) 2007; 31(8): Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JA M A 2004; 292(14): Sjöströ m L, Narbro K, Sjöströ m CD, et al. Effects of bariatric surgery on m ortality on Swedish O bese Subjects. N Engl J Med 2007; 357(8): Søvik TT, Aasheim ET, Kristinsson J, et al. Establishing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: Perioperative outco me and characteristics of the learning curve. Obes Surg 2008 (epub). 7. De M aria EJ. Bariatric surgery for m orbid obesity. N Engl J Med 2007;356: AstraZeneca AS Hoffsveien 70 B Boks 200 Vinderen N-0319 OSLO Tlf Faks

8 Rekonstruktiv plastikkirurgi etter betydelig vektreduksjon Etter at helse myndighetene satte fokus på fed m e so m et Sverre Harbo Aker Universitetssykehus Bjørn Hokland Ullevål Universitetssykehus folkehelseproble m ble det initiert et arbeid so m resulterte i oppbygging av tverrfaglige overvektsovervektssentra i alle regioner. (1) Det ble dannet faglige arbeidsgrupper so m utredet og gav føringer og retningslinjer for behandlingen av pasientene. (2,3) De senere årene er et stort antall pasienter behandlet for sykelig T E M A overvekt m ed bariatrisk kirurgi. Resultatene etter overvektskirurgien resulterer ofte i reduksjon i B MI på m ello m 25 og 35%. I enkelte tilfeller observeres også større endringer. Kroppsvekten reduseres i noen tilfeller m ed inntil 50%. Antall pasienter operert med bariatrisk kirurgi X 1,5 2 Plastikkirurgiske inngrep T E M A Resultatene etter vellykket bariatrisk kirurgi resulterer ofte i at det oppstår ulik grad av hudoverskudd på forskjellig steder på kroppen. Pasientene opplever dette i mange tilfeller so m sv æ rt plagsomt og ubehagelig. De har gjennomgått relativt dramatiske forandringer i løpet av kort tid ved at kroppsvekten er redusert betydelig. Dette resulterer for mange i at de ikke bare i løpet av kort tid reduserer vekten, men i tillegg at de får en helt annen kropp enn tidligere. Mange beskriver at de hadde vent seg til å akseptere kroppen da de var tykke og overvektige, men de føler et sterkt ubehag og frem medgjøring i forhold til egen kropp etter vektreduksjonen. Mange beskriver forandringene som om huden er blitt alt for stor. Det er som å konstant ha på seg en tung vinterfrakk som er alt for stor, sier noen. Er så de oppståtte forandringen noe so m Eksempel på over ødig hud på overekstremitet skal behandles, vil sikkert en del stille spørsmål o m. Leser man direktoratets rapport for å nne svar, kan man lett bli skuffet da problemstillingen ikke er nevnt i det hele tatt. I de senere fagrapportene gjøres det riktignok i økende grad oppmerk so m på problemet med de til dels betydelige følgetilstander so m kan foreko m me. I rapporten fra 2007 oppgis behovet for plastikkirurgi å v æ re minst 50% av populasjonen. I etableringen av overvektssentrene ble dog rapporten til direktoratet lagt til grunn, følgelig ble det ikke iverksatt en tilsvarende oppbygging i offentlig regi innen rekonstruktiv plastikkirurgi. Hva sier så pasientene selv i forhold til hvilket ønske / behov de mener de har etter at de har gått betydelig ned i vekt? Er det slik so m man får inntrykk av at rekonstruktiv plastikkirurgi ikke er et tema? Et nylig publisert arbeid fra Aker U niversitetssykehus indikerer det m otsatte. (4) I en kartleggings- studie av hele pasientpopulasjonen operert med bariatrisk kirurgi før oppgav 75% at de ønsker å ko m me til konsultasjon hos plastikkirurg for en samtale. N æ r en fjerdedel oppgav at de allerede hadde gjenno m gått ett eller ere plastikkirurgiske inngrep, utført ved private klinikker so m har avtaler med R-HFet. De opererte hadde totalt gjenno m gått 69 inngrep. Blant de 31 opererte so m ønsket samtale oppgav også 20 spontant at de ønsker ytterligere 37 inngrep. Ut fra dette kan vi stipulere ønske / forventningen om antall plastikkirurgiske prosedyrer i en populasjon: Forandringene so m tilko m mer er av ulik grad og karakter og nnes typisk på o mråder so m overarm, bryst, abdomen, anke, rygg, innside lår, over sy mfysen, nates, utside lår. Ofte er det fornuftig å skille mello m forandringer på øvre og nedre del av truncus da disse o mrådene med fordel kan sees i sam menheng ved behandlinger. Når man vurderer pasientene med tanke på operativ korreksjon er det viktig å ikke ensidig fokusere på hvert o mråde for seg, men i stedet se de ulike forandringene i sam menheng. I mange tilfeller er forandringer et sted også et uttrykk for at det ofte er forandringer i hudo mråder i n æ rheten. Et eksempel er at forandringer på overarmer ofte henger sam men med øvre del av rygg og bryster. Tilsvarende vil mye løs hud på abdo men også indikere at huden over hoftekam men og nedre del av ryggen er af sert. En grundig evaluering av forandringene på de ulike lokalisasjonene er derfor viktig. Det er også viktig å planlegge rekkefølgen på de ulike inngrepene. Dette for å begrense antall inngrep og for å legge forholdene bedre til rette for de neste inngrep. Inngrep som kan løse ere problemstillinger samtidig vil ofte v æ re å foretrekke for pasienter som ellers er egnet til dette. M ange pasienter opplever et sterkt ubehag med den løse huden som har kom met. Selv om de i hovedsak er blitt betydelig mer aktive i det daglige liv og for en stor del også blir kvitt ko m orbiditeten de hadde på operasjonstidspunktet, er hudforandringene så store at mange har betydelige problemer med å leve et normalt liv (5,6). Kvinnene på bildene er alle i 30- årene og ere av disse har til dels sterkt ubehag av den tilstanden de er havnet i. N oen isolerer seg fra sosialt liv og har betydelig redusert livskvalitet og livsutfoldelse. Bedring av livskvalitet er vist ved ordin æ r bukplastikk (7). Denne pasientgruppen har i noen tilfeller så store plager at de vil få rett til prioritert helsehjelp i følge prioriteringsforskriften. O ver ødig hud på abdonen I tillegg til de åpenbare synlige forandringen opplever mange også et sterkt ubehag når de er fysisk aktive og ved dagligdagse gjøremål. Eksem og intertrigo er også et stort problem for noen. Plastikkirurgens rolle i behandlingsforløpet for at pasientene fullt ut kan ha nytte av bariatrisk kirurgi er godt dokumentert. (8) De er utviklet en rekke ulike operative teknikkene som etter hvert som stadig ere sentra i europa og usa får mer erfaring. En grundig preoperativ vurdering er sv æ rt viktig. Det er konsensus i N orge om at det minst bør ga 2 år etter gjennomført bariatrisk kirurgi og at vekten har v æ rt stabil i over 1 år før det foretas rekonstruktive prosedyrer. (3) Pasientdata som endringer i vekt og B MI, generell helsetilstand og komorbiditet er viktige forhold som bør kartlegges nøye. En gjennomgang av pasientens forventinger og grundig informasjon om hvilket resultat som kan forventes er sv æ rt viktig. Det er ingen enkelt standardprosedyre som egner seg til alle som et rutine inngrep. Hver pasient bør kartlegges grundig og det er sv æ rt viktig at man har en grundig forståelse for de komplekse forandringer i hud og underhud som kjenne tegner pasientgruppen. Et hovedpoeng er at kvaliteten og elastisiteten i huden er forskjellig fra andre som ikke har gjennomgått en betydelig vektreduksjon. Dette medfører at det etter en plastikkirurgisk korreksjon fortsatt vil v æ re en viss grad av ettergivenhet i huden. Dette kan føre til migrasjon av arrene og en viss reduksjon av det prim æ re kirurgiske resultatet. M anglende elastisitet medfører for noen at huden henger på ulike steder på kroppen. Når fettinnholdet gradvis forsvinner i disse områdene de ateres huden helt fordi det ikke lenger er noen elastisitet igjen. På nedre del av truncus vil overskuddshuden på nedre del av abdomen og pubis-området falle ned m ot innsiden av lårene og føre til ubehag og irritasjon. I øvre del av trunkus vil overskuddshuden resultere i folder på ryggen, uttalt ptose av brystene og hudoverskudd på armene. Plassering av arr og beregnet tensjon over og under arrlinjen er også forhold som må vurderes. I en del tilfeller kan det v æ re aktuelt med ulike fettsugingsprosedyrer i kombinasjon med kirurgi. I de este tilfeller vil inngrep på nedre del av truncus v æ re førstevalg. En rekke ulike metoder nnes som panniculectomi, abdominalplastikk, belte lipectomy og ulike varianter av body lift - prosedyrer. Fordelen med sistnevnte prosedyrer er at inngrepet 14 15

9 Plastikkirurgisk behandling av bariatrisk opererte pasienter et varslet mageplask? Bjørn M. Hokland Ullevål universitetssykehus, Leder Norsk plastikkirurgisk forening Sverre Harbo Aker universitetssykehus T E M A håndterer hele nedre del av truncus og lårene som en enhet. For mange sentra i utlandet er ulike varianter av metoden derfor førstevalg for mange av pasientene. (9, 10) Avhengig av graden av hudelastisitet, mengden av løs hud og potensialet for ytterligere forbedring med liposuction, vil inngrepet ha positive effekter på andre o mråder som bryst, anke og rygg. M ålene for en nedre prosedyre vil v æ re: - gjøre abdomen atere, - rekonstruere umbilicus, - heving av m ons pubis, - forme en midje hos kvinner, - eksisjon eller liposuction av nedre ryggfolder, - bedre de nering av nateso mrådet, - løft av fremre / ytre lår og bedre de nering av innside lår. I sam me seanse kan det også v æ re hensiktsmessig å utføre autoaugmentasjon av nates og reduksjon av m ons pubis-området. Flere større sentra viser til gode resultater. (9, 10, 11) Inngrep på øvre del av truncus o mfatter bryst, laterale brystvegg og øvre del av ryggen. En rekke teknikker er utviklet for å rede nere brystene og for å oppnå sy m metri og god brystprojeksjon. Deformiteter hos menn byr på særlige utfordringer, spesielt knyttet til rekonstruksjon av mamilleko m plekset og plasseringen av arrene. Forandringene på overarmene yter ofte over i andre o mråder so m laterale del av truncus og over albuen. En tilfredsstillende rekonstruksjon vil derfor også i noen tilfeller føre til at disse o mrådene behandles so m en enhet ved at snittene legges over m ot laterale del av truncus og med m ot albuen. Flere teknikker er utviklet. So m i all annen plastikkirurgisk virkso m het er det viktig å ta hensyn til plassering av arrene. Kirurgisk behandling av forandringene på lårene er ofte problematisk. En tidligere utført bodylift eller annet inngrep på nedre del av truncus vil ofte ha gunstig effekt. M an bør derfor vente med lårplastikken til resultatet etter en total body lift er stabil. Horisontale incisjoner i lyskenivå, eller vertikale langs innsiden av låret er de mest brukte teknikkene. M an kan også ko m binere de to metodene. Pasienter so m har gått betydelig ned i vekt etter bariatrisk kirurgi, i engelsk litteratur benevnt so m M assive Weight Loss patients (M WLpatients), representerer nye og andre typer kirurgiske utfordringer for det plastikkirurgiske fag miljø. M ange sentra i Europa og U SA har stor erfaring og oppnår gode resultater med en akseptabel ko m plikasjonsrate (12). Det er viktig at det er en god dialog og et tett samarbeid med det bariatriske fag miljø for at man i fellesskap skal kunne gi pasientene et optimalt og strø mlinjeformet pasientforløp der hoved målet må v æ re å kunne tilby det mest optimale medisinskfaglige behandlingstilbudet til hver enkelt pasient Referanser 1. Forebygging og behandling av overvekt/fedme i helsetjenesten: 03/2004, IS- 1150, Sosial-og helsedirektoratet 2. Behandling av sykelig overvekt hos voksne; , Helse Nord, H-Midt, H- Sør-Øst, H-Vest 3. Utredning og behandling av sykelig overvekt i spesialisthelsetjenesten Voksne; 1. november 2007, Helse Nord, H-Midt, H-Sør-Øst, H-Vest 4. Harbo, S og Kristinsson, J. Plastikkirurgi etter bariatrisk kirurgi, Abstrakt Kirurgisk høstmøte Friedman KE, Reichman SK Costanzo PR et.al. Body image partially mediates the relationship between obesity and psycological distress. O bes Res 2002; 10: G uisado JA, Vaz FJ, Alarcon J et al. Psycopathological status and interpersonal functioning following weight loss in m orbidity obese patients undergoing bariatric surgery. O bes surg 2002; 12: Bolton M A, Prusinsky T, Cash TF et al. Measuring outcomes in plastic surgery: body image and quality of life in abdominoplasty patients. Plast Reconstr Surg 2003; 112(2): Giacomo D et. al. The Plastic Surgeon in the treatment of Obesity. Obesity Surgery 2006; 16: Aly AS et. al. Belt Lipectomy for Circumferential Truncal Excess: The U niversity of Iowa Experience. Plast Reconstr. Surg 2003; 111(1): Richter et. al. Circumferentiial Lower Truncal Lipoectomy. Clin. Plast Surg 2008; 35: Nemerofsky RB et. al. Body Lift: A n Account of 200 Consecutive Cases in the M assive weight Loss Patient. Plast Reconstr. Surg. 2006; 117(2): Shermak M A. et. al. A n outcome analysis of patients undergoing body countouring surgery after massive weight loss. Plast Reconstr. Surg 2006; 118(4): Bakgrunn Ved bariatrisk kirurgi gjøres m agetarminngrep som fører til vektreduksjon hos sterkt overvektige pasienter. I 2006 var det planlagt 750 slike inngrep på offentlige og private norske klinikker (1). N ye endoskopiske kirurgiske teknikker gir et lavt antall komplikasjoner kombinert med akseptable senfølger (mage-tarm problemer, mangeltilstander). O perasjonene fører til redusert matinntak og nedsatt opptak av n æ ringsemner i tarmen. Redusert n æ ringstilførsel gir vektreduksjon og redusert m ortalitet og m orbiditet. Risikoen for hjerte-karsykdom, diabetes, høyt blodtrykk, søvnapnoe og artrose reduseres. Fordi man ikke har oppnådd tilsvarende resultater ved forsøk på livsstilsintervensjon (kostomlegging, økt fysisk aktivitet) har bariatrisk kirurgi blitt stadig hyppigere i vestlige land hvor overvekts- og livsstilstrelaterte sykdom mer har antatt pandemisk karakter. Endoskopisk teknikk har endret fedmekirurgien fra å v æ re stor kirurgi med betydelig ressursforbruk, hyppige komplikasjoner og ere døgns liggetid på sykehusavdeling til kirurgi som ofte gjøres dagkirurgisk. Kirurgitiden kan v æ re så kort som 45 minutter og pasienten skrives som regel ut til hjem met sam me dag. I 2004 ble det iverksatt en tiltaksplan fra Helse- og omsorgsdepartementet og senere avsatt øremerkede midler til obesitaskirurgi. De regionale heleforetakene har utarbeidet veiledere for Utredning og behandling av sykelig overvekt i spesialisthelsetjenesten. Det er laget veiledere for barn og voksne (november 2007)(2,3). I gruppene som har laget veilederene var det ingen plastikkirurger, og det plastikkirurgiske behovet er bare fragmentarisk diskutert. Det er etablert sentre for behandling av sykelig overvekt og fedme i alle helseregioner uten plastikkirurgisk representasjon. Plastikkirurgiens plass i behandlingen Årsaken til frav æ ret av plastikkirurgisk representasjon i behandlingsopplegget tror vi kan tilskrives fokuset på fysisk helsegevinst ved bariatrisk kirurgi. Hudunderhudsproblematikk og problemer i dagliglivet pga kroppsstørrelse (redusert m obilitet, klesproblemer, vansker med bil- yseter etc.) har ikke i sam me grad v æ rt vektlagt. Vi vet av klinisk erfaring at når målet for vektreduksjonen er nådd vil problemstillinger knyttet opp m ot hudoverskuddet bli mer fremtredende. Vektnedgangen etter obesitaskirurgi er individuell, men ofte reduseres B MI fra over til under 30. Dette inneb æ rer ofte et vekttap på over 30 kg hvor mye av tapet kom mer fra reduksjon av subcutane fettdepoter. Ved vektoppgang øker hudarealet, men som regel får man ikke tilsvarende reduksjon ved vektnedgang, og overskuddshuden blir liggende i folder. Dette skjer typisk på magen hvor man får hengebuk og svarende til bryst som mister volum. Dette sees både hos kvinner og menn. Mindre påaktet er hudoverskudd svarende til overarm er, lår og rygg. Livskvalitetsundersøkelser spiller en stadig større rolle i offentlig prioriteringer av helsemidler. Flere undersøkelser har vist bedring av livskvalitet etter vektreduserende inngrep. Det har ikke v æ rt gjort mange undersøkelser på effekten av plastikkirurgiske korreksjoner, men det er nylig publisert et arbeid som viser positiv effekt av bukplastikk (4). M an har anslått at ca. halvparten av pasientene som opereres for å oppnå vektreduksjon vil trenge plastikkirurgisk korreksjon. Av disse forventes det at de i gjennomsnitt vil trenge 1,5 kirurgisk prosedyre. Disse tallene er konservative og i stor grad basert på antagelser. Ut fra vårt m øte med pasienter i en offentlig sykehussituasjon er det ingen tvil om at pasientene presenterer langt større ønsker om plastikkirurgisk intervensjon enn dette. Hva slags tilbud ønsker vi de skal ha? Dagens situasjon Det nnes ingen oversikt over hvor mange pasienter som får plastikkirurgisk korreksjon etter obesitaskirurgi, verken i privat eller offentlig regi. Pasientgruppen har varierende prioritet ved de offentlige plastikkirurgiske avdelingene og inngår i liten grad som satsningsområde eller i strategien til offentlige sykehus med plastikkirugisk avdeling/seksjon. Ut fra samtaler med ledere på de ulike avdelingen synes obesitasopererte pasienter å bli behandlet etter sam me kriterier som andre pasienter med hudoverskudd. På et av universitetssykehusene skal avdelingsleder ha blitt instruert om ikke å behandle pasientgruppen da den ikke går inn i sykehuset strategi. Det behandles få pasienter med hudoverskudd på de offentlige sykehus i dag. Dette skyldes blant annet at de bare i liten utstrekning kom mer i rett til helsehjelp gruppen og derfor ofte blir avvist eller satt på uprioritert venteliste med liten eller ingen utsikt til behandling i overskuelig fremtid. Faller pasienten i rett til helsehjelp gruppen behandles de som regel dagkirurgisk. Det er nesten utelukkende pasienter som trenger bukplastikk som i dag får tilbud om operasjon. Det er også m ulig at pasientgruppen nedprioriteres fordi den ikke representerer den mest høyspesialiserte og prestisjetunge delen av faget. På grunn av manglende tilbud på offentlige plastikkirurgiske klinikker har mange pasienter blitt behandlet på private sykehus med offentlig avtale om refusjon. Inngrepene gjøres ved et begrenset antall sykehus som etter anbudskonkurranse har fått stykkprisbetaling for spesi serte inngrep. Pasienten kan ha blitt direkte henvist til klinikken og funnet å tilfredsstille kriterier for offentlig betalt operasjon eller de kan selv ha tatt initiativet til å bli operert på klinikken etter først å ha blitt vurdert ved offentlig klinikk og fått tilsagn om operasjon. Ventelistene ved offentlig klinikk er oftest lange, og pasientene har ere steder blitt informert om retten til å bli operert ved annen klinikk. T E M A 16 17

10 Mulighet for optimale kirurgiske forhold under hele inngrepet! T E M A 18 Det er også en stor (?) gruppe pasienter som faller utenfor offentlig nansiert operasjon og eventuelt må betale for plastikkirurgiske korreksjoner av egen lom me på privat klinikk. Regelverket O besitasopererte pasienter vurderes for (offentlig nansiert) plastikkirurgi ved offentlige plastikkirugiske poliklinikker eller privat klinikk med offentlig avtale. Hvis det foreligger medisinsk indikasjon skal operasjonen(e) betales av det offentlige. Det foreligger ikke utfyllende retningslinjer for å bedø m me når det foreligger slik indikasjon. Det vil også bli vurdert om pasienten har rett til helsehjelp. Det er i 2008 utarbeidet regler for hvilke tilstander som faller inn under disse rettighetene, jfr. Prioriteringsliste utarbeidet etter initiativ fra Helsedirektoratet og RHFene. O besitasopererte pasienter har ingen rettighet som gruppe, men den enkelte lege kan gi pasienten rett til helsehjelp etter individuell vurdering. For å få slik rett forutsettes det blant annet at man har betydelige fysiske plager på grunn av hudoverskuddet. Slike problemer er oftest relatert til smertefulle hudtilstander og infeksjoner. Til tross for regelverket er dagens praksis at tilbudet ved offentlige klinikker som regel er begrenset til bukplastikk hvis de i det hele tatt får noe tilbud o m operasjon. Privat opereres det i noen utstrekning også arm er og lår. Veien videre Organisering Vi mener den plastikkirurgiske delen av behandlingen av sterkt overvektige pasienter er for lite påaktet. Pasientgruppen øker raskt i antall, og de helseforetakene vil måtte prioritere pasientgruppen høyere enn i dag. Helsedirektoratet sendte i november 2008 ut høringsnotat hvor det foreslås at man gir rett til helsehjelp innen 52 uker. Dette omfatter den vektreduserende delen av behandlingen. Vi tror det kom mer til å bli et betydelig trykk på helsevesenet o m å gi et økt plastikkirurgisk tilbud. Dette presset ser vi bare starten av fordi den vektreduserende kirurgien er ny og pasientgruppen med o mfattende hudoverskuddsproblemer relativt liten. For å kunne håndtere dette proaktivt (so m det så vakkert heter) er det en forutsetning at plastikkirurger trekkes med i det strategiske arbeidet. Konkret foreslår vi at alle regionale sentre for fed mekirurgi tilknyttes plastikkirurg og at det sam me gjelder utvalg eller ko mitéer so m ser på fed meproblematikk i offentlig eller privat regi. Pasientvurdering Siden pasientgruppen er ny forligger er det ikke ensartet praksis for hvem so m får offentlig betalt plastikkirurgisk operasjon(er), hvem so m får status so m rettighetspasient og hvem so m faller utenfor det offentlige tilbudet. Ved offentlige klinikker kan pasienten bli nedprioritert til fordel for mer spennende problemstillinger og pasienter so m er mer i tråd med sykehusets eller avdelingens strategi. Ved private klinikker kan man potensielt ko m me i en bukken og havresekken - situasjon siden den enkelte pasient gir penger i kassa på en mer direkte måte enn ved en offentlig klinikk. For å sikre en mest m ulig ensartet vurdering og behandling vil vi ta initiativ til et nytt regelverk. Dette regelverket bør adressere overvektspasientene direkte og i større detalj pensle ut hvilke pasienter so m skal ha et offentlig tilbud og hvilke so m ikke skal ha dette. Hvem skal gjøre kirurgien I dag gjøres sannsynligvis et ertall av plastikkirurgiske korreksjoner etter obesitaskirurgi ved private klinikker. Private klinikker drives so m regel kostnadseffektivt og har god service og pasient yt for enkle pasienter so m i utgangspunktet er friske. Pasienter med ko m orbiditet og der det skal gjøres o mfattende inngrep (for eksempel total body lift eller ere større prosedyrer samtidig) hører hjem me på offentlig sykehus hvor m uligheten for overvåkning og langvarig behandling er bedre. Denne arbeidsfordelingen kan i utgangspunktet v æ re en god m odell også i fremtiden. Vi tror likevel det offentlige må forberede seg på et langt høyere antall pasienter enn det de ser i dag. Ressurstilgang Pasienter med hudoverskuddsproblematikk er lavt prioritert i det offentlig helsevesen enten hudoverskuddet skyldes bariatrisk kirurgi eller naturlig vektnedgang. Hvis ikke helsemyndighetene gjør noe aktivt ko m mer dette ikke til å endre seg før kravet fra nye pasientgrupper gjøre det u m ulig å ko m me uteno m et bedre tilbud. Den nye pasientgruppen er her allerede, og de blir ere og ere for hver dag so m går. At adipositaspasienter nå sannsynligvis får rettighetsstatus bidrar ytterligere til dette. For å sikre at det bygges opp et godt plastikkirurgisk tilbud må det forankres i avdelingens og sykehusets strategi. Sannsynligvis må det også bevilges øremerkes midler. Vi mener dette gjøres best ved økt DRG-refusjonen eller økt innkjøp av spesi serte helsetjenester hos privat tilbydere. Konklusjon Vi oppfatter plastikkirurgi so m en viktig, men undervurdert, del av behandlingstilbudet ved bariatrisk kirurgi. Pasientmassen er raskt økende, og hvis ikke behandlingstilbudet bygges raskt opp ko m mer vi på etterskudd allerede fra starten av. Forutsetningen for et godt tilbud er at pasientgruppen innlem mes i avdelingenes og sykehusenes strategi og at det stilles økte midler til disposisjon. Vi er dessverre ikke overbevist o m slike tiltak blir raskt nok iverksatt, og resultatet kan da bli so m tittelen på artikkelen antyder. Vi håper dette ikke vil skje! Referanser 1. De M oulin D. A short history of breast cancer. Boston: Martinus Nijhoff 1983; Donegan WL. History of Breast Cancer. In Breast Cancer BC Decker Inc. Hamilton, Ontario 2006: Lacour J, Bucanossi P, Cacers E, Jacobelli G, Koszarowski T, Felleskatalogtekst side: 62 BRIDION: Eneste selektive reverseringsmiddel for rask reversering av neuro muskul æ r blokade uansett dybde * BRIDION er godkjent for reversering av neuromuskulær blokade indusert av Esmeron (rokuronium) eller Norcuron (vekuronium). Til barn og ungdom (2-17 år) anbefales BRIDION bare til rutinemessig reversering av moderat rokuronium-indusert neuromuskulær blokade. 1 NYH ET N å er rask re v ersering mulig!

11 F A G M E D I S I N S K E F O R E N I N G E R To nye æresmedlemmer i Norsk Kirurgisk Forening På G eneralforsa mlingen i uke 43 ble overlege/professor Rolf Kåresen, Ullevål U niversitetssykehus, Oslo og overlege/ professor Jan Erik Varhaug, Haukeland U niversitetssykehus, Bergen utvent til æ resm edle m m er i N KF. NKF er glad for å kunne gi disse to kollegene den æ re so m ligger i en slik utnevnelse. Ikke minst gjennom de siste fem år har både Jan Erik Varhaug og Rolf Kåresen bidradd sterkt i arbeidet med å etablere en egen grenspesialitet for Bryst- og endokrin kirurgi i N orge. I denne prosessen har våre to kolleger v æ rt de drivende krefter, og gjennom saklig argu mentasjon og tålm odig arbeid har de bidradd til at denne kirurgiske subspesialiteten nå blir en virkelighet også i det norske kirurgiske fagmiljø. M otivasjonen bak dette arbeidet har hele tiden v æ rt å sikre at store pasientgrupper skal bli ivaretatt av kirurger og behandlingsenheter som har den nødvendig kirurgiske og kliniske kompetanse, slik at pasientene dette gjelder sikres et faglig godt og trygt tilbud. Dette er ikke kun et uttrykk for et stort kirurgisk faglig engasjement hos Varhaug og Kåresen, men er også et uttrykk for den ekte interesse og o msorg de viser overfor enkeltpasienter slik vi har kunnet observere i en rekke sam menhenger gjennom mange år. Rolf Kåresen ble dr.med ved U niversitetet i Oslo(UiO) i Han ble godkjent spesialist i generell kirurgi i 1979, og i gastroenterologisk kirurgi i Han har v æ rt ansatt ved Ullevål U niversitetssykehus siden 1981, og ble ansatt so m overlege med hovedansvar for bryst- og endokrin kirurgi fra Denne stillingen har han hatt i kombinasjon med en administrativ stilling som Sjefslege(50%) fram til I 2007 ble han ansatt so m professor ved U niversitetet i Oslo. Rolf Kåresen har de siste 25 år bidradd i betydelig grad spesielt innen organisering og utbygging et bedre krefttilbud til pasienter, men i særlig grad innen brystkreftdiagnostikk ( inkludert screening) og behandling. Han har helt fra starten av v æ rt involvert i N orsk Brystkreft Gruppe(NBCG) og var leder i perioden Med bakgrunn i sin store kliniske erfaring, sitt engasjement innen klinisk- og basalmedisinsk brystkreftforskning, har Rolf Kåresen v æ rt en pådriver for og organisert en rekke universitetskurs, faglige m øter og sy m posier. Han har blitt engasjert som foredragsholder i de Skandinaviske land, og bidradd på vegne av det norske miljøet i N ordiske sam menhenger. Han har en rikholdig publikasjonsliste. I tillegg til å v æ re en aktiv klinisk kirurg og forsker, har Rolf Kåresen også engasjert seg sterkt i administrative og organisasjonsmessige forhold. Dette er kom met til uttrykk bl.a. gjennom et omfattende komitéarbeid, prosjektarbeid og utredningsarbeid innenfor Ullevål U niversitetssykehus, men også innen det regionale helseforetaket, og nasjonalt. Rolf Kåresen har v æ rt leder for et landsdekkende N orsk Bryst Cancer Register, og i tillegg blitt engasjert i bl.a. ulike IT-råd, Østnorsk Helsenett, prosjektleder for M edisinsk informatikk U U S, medlem av Informasjonsteknologisk samarbeidsgruppe U U S-RH. Hans lederegenskaper er også kom met til uttrykk ved at han i perioden var Avdelingsoverlege ved Sentral O perasjonsavdeling U U S, og Klinikkdirektørens stedfortreder. I tillegg har han v æ rt styremedlem i Den kirurgiske forening i Oslo, og styreleder i denne foreningen i perioden Det er også relevant i denne sam menheng å peke på den sentrale plassen og den viktige rolle Rolf Kåresen har hatt i planlegging og ferdigstilling av en rekke byggeprosjekter ved U U S de senere år, der ikke minst etablering av Kreft- og Isolasjonssenteret( ) er eksempel på Rolf Kåresens evne til å bidra til gode løsninger også sett fra en kirurgisk synsvinkel. Jan Erik Varhaug ble spesialist i generell kirurgi i 1976, dr.med. ved U niversitet i Bergen(UiB) i 1984, og avla European Board of Surgery Q uali cation in Endocrine Surgery i Han har arbeidet ved Haukeland U niversitetssykehus siden 1973, og v æ rt overlege ved endokrin-kirurgisk seksjon siden I perioden var han seksjonsoverlege. Han ble ansatt so m professor ved UiB i I de siste 25 år har Jan Erik Varhaug v æ rt en drivende kraft, både nasjonalt og internasjonalt, innen endokrin kirurgi og brystkreftkirurgi. Dette o mfatter både kliniske og forskningsmessige aspekter, og gjelder ikke minst spesialistutdanningen for leger/kirurger og undervisning av medisinstudenter og andre helsefaglige studenter. Han har v æ rt sterkt engasjert i etablering, videreutvikling og ledelse av både N orsk Bryst Cancer Gruppe(NBCG) og N orsk Nevroendokrin Tu m or Gruppe(N NTG), og gjenno m dette arbeidet formidlet kunnskap og bidradd til organisering og videreutvikling av kirurgisk kunnskap og ko m petanse i det norske fag miljøet. M ed bakgrunn i sin o mfattende og oppdaterte kunnskap innenfor særlig endokrin kirurgi, sin store kliniske og operative erfaring gjenno m mange år, og sitt engasjement også i basalforskning innen dette feltet, representerer JE Varhaug en type kirurg so m nyter stor respekt i mange sam menhenger, også utenfor det kirurgiske miljø. Hans grundige arbeidsmåte og hans milde personlige stil bidrar til at han er en ønsket og verdsatt samarbeidspartner for mange, og han har på denne måten bidradd i en rekke offentlige utvalg, ulike ko mitéer, og innenfor ere organisasjoner. So m veileder for ere doktorgrads-kandidater, og so m underviser for medisinstudenter er han ofte beskrevet so m en ott rollemodell og inspirator. M ed bakgrunn i hans o mfattende publikasjonsliste, og hans faglige bidrag i mange sam menhenger, har Jan Erik Varhaug også blitt invitert so m gjesteforeleser og bidragsyter i en rekke internasjonale sam menhenger. Han har de siste 6 år v æ rt norsk kontaktperson i relasjon til International Society of Surgery (ISS). Det er all grunn til å tro at utnevnelsen av våre to kolleger til æ resmedlem mer i NKF er m ottatt med anerkjennelse og begeistring i det kirurgiske fag miljøet i N orge. Nyttige utenlandskurs for utdannelseskandidater i barnekirurgi Hans Skari, leder av Norsk barnekirurgisk forening, Harald Langeggen, leder av Spesialitetskomitéen i barnekirurgi Barnekirurgi-utdannelsen i N orge er i hovedsak rettet m ot spesialisert barnekirurgi, dvs. diagnostikk og behandling av sjeldne og alvorlige barnekirurgiske tilstander inkludert m edfødte anomalier, nyfødtkirurgi, endoskopisk kirurgi hos barn og svulstbehandling hos barn. Det nnes i alt 5 utdan nelsesstillinger fordelt på St. Olavs Hospital, Ullevål U niversi tets - sykehus og Rikshospitalet. Det barnekirurgiske miljøet i N orge har godt samarbeid med kolleger internasjo nalt, og det har v æ rt enighet om å anbefale at leger i spesiali sering i barnekirurgi får anledning og økonomisk støtte til å delta på utvalgte veletablerte utenlandskurs. Pr. i dag har vi hatt positive erfaringer med deltagelse på følgende kurs: Kurset er teoretisk, går over 2 dager og arrangeres en gang i året. Kurset dekker de viktigste barneurologiske temaer. BAPU (British Association of Paediatric Urology) arrangerer kurset. Det er både aktuelt for barnekirurger og urologer med spesiell interesse for barneurologi. Påmelding til sekretær Ms Kathy Le. Tel: E-post: conferences4u.fsnet.co.uk Kurset er teoretisk og omfattende, går over 5 dager og arrangeres en gang i året. Det viktigste av det en barnekirurg må beherske innen nyfødtkirurgi omtales w w w.trainee.baps.org.uk/page35/page35.html Dette er et kurs over 3 dager som arrangeres ved Cincinnati Children s Hospital. Kurset dekker diagnostikk og barnekirurgisk behandling (inkludert live overføring av operasjoner) av anorectale malformasjoner, inkludert persisterende kloakk og andre relaterte komplekse misdannelser (urogenital sinus, kloakkexstro ) samt Hirschsprung s sykdom. Ytterligere informasjon: w w w.cincinnatichildren.org/colorectal Dette kurset arrangeres enkelte år i Europa. Inform asjon på: w w w.kinderchirurgie.nl Frisk debatt om framtiden for generell kirurgi Under siste årsm øte i N orsk Kirurgisk Forening ble det en frisk debatt om framtiden for Generell kirurgi utdannelsen. Den 23.oktober, i forbindelse med høstm øtet, ble det avhold årsm øte i NKF. I tillegg til de vanlige årsm øtesakene, ble fram tiden til generellkirurgien debattert. O pptakten til denne debatten, var en høringsuttalse NKFs styre kom med tidligere i høst. Her ble det foreslått en nedleggelse av spesialiteten Generell kirurgi og omgjøre grenspesialitetene til hovedspesialiter. Utdanningen i kirurgi ble foreslått basert på en 3-årig kjerneutdannelse etterfulgt av 3 år i den valgte hovedspesialitet. For n æ rmere informasjon av høringen, se m er under nyheter på Kirurgen.no Det har i etterkant av dette vakt harme, spesielt i Spesialistkomiteen i Generell kirurgi, at styret i NKF kunne avgi en slik høring, uten å ha ryggdekning hverken fra årsm øtet i NKF eller å ha konsultert spesialistkomiteen. Ved fjorårets årsm øte kk styret i NKF og spesialistkomiteen i oppgave og videreføre arbeidet å reformere kirurgiutdanningen under forutsetning av en videre eksisterende G enerell kirurgi. Dette kurset omhandler laparoskopi og thoracoskopi hos barn. Det arrangeres i Dundee og strekker seg over 4 dager. O mtrent halvparten av kurset er praktisk. w w w.dundee.ac.uk/surgicalskills/ Dette er et praktisk kurs i laparoskopisk urologi som er beregnet både på voksen -urologer og barnekirurger / barneurologer. Kurset arrangeres i Århus under ledelse av Henning Olsen. Ytterligere informasjon: w w w.urologi.dk Skandinaviske kurs i barnekirurgi nnes ikke, og dette har blitt etterlyst av Den norske legeforening (D NLF). Vi har forsøkt å få etablert et skandinavisk kurssamarbeid, men holdningen i våre naboland har v æ rt at det er bedre å delta på veletablerte europeiske kurs enn å lage dårligere skandinaviske kurs som vil koste omtrent det sam me for reise, opphold og kursavgift. D NLF har så langt ikke godkjent at obligatoriske utdanningskurs arrangeres utenfor Skandinavia. N orske leger i spesialisering har erfart problemer med å få refundert reise og oppholdsutgifter relatert til ovennevnte kurs. Dette har i praksis kun v æ rt m ulig via fond III for leger som allerede har innehatt spesialiteten generell kirurgi. Kursavgiften har stort sett blitt dekket av arbeidsgiver, men dette har vist seg stadig vanskeligere grunnet innsparinger. Konklusjon Utenlandskursene ovenfor holder meget bra faglig standard og tilsvarende kurs nnes ikke i N orge. Det nnes i dag ikke skandinaviske kurs i barnekirurgi. Vi anbefaler at leger i spesialisering i barnekirurgi får anledning til å delta på disse kursene som ledd i grenutdanningen. Styreleder i NKF Tom Glomsaker im øtekom årsm øtet med en beklagelse på formelle feil i saksbehandlingen, men anga videre at behovet for endring av utdanningen er prek æ r. Det kom mer i framtiden til å bli et skrikende behov for kirurger i de este spesialiteter, om ikke utdanningen legges om ifølge Glomsaker. Styrelederen er glad for at høringen har satt fokus på utdanningen og at de este innser behovet for snarlig endring. Videre i debatten var de este på talelisten enig i at arbeidet med endring av utdannelsen i kirurgi må intensiveres, og årsm øtet gav tilslutning til at styret i NKF og spesialistkomiteen gjenopptar samarbeidet. I første omgang skal det legges fram et forslag til endring som skal legges fram for sentralstyret i legeforeningen og videre landstyremøtet i legeforeningen i april F A G M E D I S I N S K E F O R E N I N G E R 20 21

12 Priser utdelt under Kirurgsikk høstmøte 2008 Norsk plastikkirurgisk forening (NPKF) F A G M E D I S I N S K E F O R E N I N G E R 22 Norsk Urologisk Forening (NUF) BARD-prisen BARD-M edaljen og kr ,- for beste urologiske foredrag på høstm øtet gikk til O verlege/førsteamanuensis PhD Christian Beisland, Urologisk Avdeling, Haukeland U niversitetssykehus og Institutt for Kirurgiske fag, U niversitet i Bergen for foredraget "Gevinster ved innføring av risikostrati sert og delvis fastlegebasert kontrollprogram for pasienter med kirurgisk radikalbehandlet. M ålet med prosjektet har prim æ rt v æ rt å tilby pasienter som er kirurgisk radikalbehandlet for nyrecellekreft (RCC) et godt kontrollprogram basert på sannsynlig risiko for residiv av sykdom men. Sekund æ rmålet har v æ rt å redusere antallet kontroller ved en presset urologisk poliklinikk, uten at universitetsklinikkens m uligheter til å gjøre oppfølgningsstudier med hensyn til ko m plikasjoner, residiv og overlevelse reduseres. Vi har, so m presentert i studien, nå etablert et system som fungerer i en travel hverdag. Pasientene får etter vår mening en bedre og mer individuell oppfølgning enn tidligere. Vi frigjør et betydelig antall timer på poliklinikken. Ved å ha en avsluttende kontroll etter 5 år for alle, beholder vi m uligheten til enkelt å fremskaffe opplysninger o m våre 5 års resultater. Ulempene ved å gå over til dette opplegget er etter vår mening få. Norsk Thoraxkirurgisk Forening (NTKF) Medistim-prisen N orsk Thoraxkirurgisk Forenings pris for beste foredrag 2008 Medistim-Prisen på Kr ,- gikk til Johannes Bjørnstad fra Thoraxkirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus og Institutt for eksperimentell medisinsk forskning.for innlegget "Avlastning av den trykkoverbelastede venstre ventrikkel gir proteiner". Im plantasjon av aortaventil (AVR) er vanligste klaffeoperasjon. Som følge av trykkoverbelastning ved alvorlig aortastenose (AS) vokser venstre ventrikkel og mengden bindevev i hjertemuskelen øker. Denne prosessen kalles myokardiell remodellering. Etter operasjon for AS kan disse forandringene i noen tilfeller gå helt tilbake (revers remodellering), men redusert funksjon kan bestå derso m forandringene preoperativt er uttalte. Pasienter med betydelig forandret myokard utvikler såkalt diastolisk dysfunksjon, so m postoperativt medfører økt risiko for intraktabel hjertesvikt. Det er de siste årene kom met økt kunnskap o m remodellering av myokard. Vi har begrenset kunnskap om revers remodellering etter operasjon for aortastenose. Wolf-prisen WOLF-prisen til beste endo-urologiske foredrag kr gikk til Jarl Hovland ved Urologisk seksjon, kirurgisk avdeling, Sykehuset Østfold Fredrikstad for foredraget "Laparaskopisk nefroureterektomi med LigaSureforsegling av blæreveggen". Å pen radikal nefroureterekto mi med eksisjon av ostiet i bl æ ren har tidligere v æ rt gullstandard ved urothelial cancer i øvre urinveger. Ved S ØF har overlegene siden januar 2006 behandlet 7 pasienter for denne typen cancer med laparaskopisk nefroureterektomi. De første re ble behandlet m ed ko m binert laparaskopisk/ transurethral prosedyre. De siste tre pasientene ble operert med kun laparaskopisk tilgang. M an benytter her en ny teknikk hvor ureter sikres tidlig for så å fridissekeres distalt til bl æ reveggen so m teltes opp og avsettes med LigaSure 10 m m Atlas. Det ble vist en illustrativ video av teknikken under foredraget. Teknikken har ere fordeler. Det er liten risiko for tu m or spill, hele inngrepet kan utføres laparaskopisk uten peroperativ o mleiring og kateter kan seponeres tidlig postoperativt. For å studere revers remodellering har vi etablert en m usemodell med reversibel trykkoverbelastning av venstre ventrikkel. A orta banding er en utbredt eksperimentell metode for å indusere trykkoverbelastning av venstre ventrikkel. I vår m odell gjenno m går dyrene en ny operasjon der bandingen og strikturerende brose fjernes. Dyrene karakteriseres hemodynamisk med ekkokardiogra. Vi bruker m olekyl æ rbiologiske metoder, so m microarray og RT-PCR og bioinform atiske m etoder for å forstå revers re m odellering. Vi har i venstre ventrikkel funnet at genene so m koder for ekstracellul æ r matrix proteiner endres mest etter avlastning av trykkoverbelastning. Uttrykket av disse genene er økt ved trykkoverbelastning og skrus av kort tid etter avlastning. Dette kan tyde på tilbakegang av bindevev i hjertet starter u middelbart etter operasjon for aortastenose og pågår samtidig so m venstre ventrikkel masse normaliseres. M an har tidligere antatt at normalisering av ekstracellul æ r matrix tar lang tid og først skjer i vesentlig grad etter at venstre ventrikkel masse er norm alisert. Styret i plastikkirurgisk forening besluttet at det skal tildeles to priser i forbindelse med de vitenskaplige forhandlingene i PULS-prisen og pris for Beste vitenskapelige foredrag. Bedøm melseskomiteen besto av avdelingssjef Kjartan Arctander fra U U S, avdelingssjef Kim A. Tønseth fra Rikshospitalet og overlege Hallvard Vindenes fra Haukeland universitetssykehus. PULS-prisen PULS prisen på kr går til den mest interessante kasuistikk, metodepresentasjon eller annen nyvinning som vurderes i forhold til nyhetsverdi og presentasjonsfremførelse. Puls prisen gikk i år til Sverre Harbo ved Aker U niversitetssykehus, med foredraget "Plastikkirurgi etter bariatrisk kirurgi". Han konkluderte at det foreligger stor interesse for rekonstruktiv kirurgi hos denne pasient gruppen. Han foreslår at det bør utføres en grundigere kartlegging for å fastslå omfanget og graden av de ulike følgetilstander som kan oppstå etter betydelig vektreduksjon. Norsk Bryst og endokrinkirurgisk forening (NBEKF) Årets priser for beste foredrag innen bryst- og endokrinkirugi ble utdelt so m følger: Prisen på kr 5000 gikk til Dae Hoon Park for arbeidet "Prognostisk mikrometastaser i lymfeknuter hos brystkreftpasienter". Histologisk undersøkelse av ly mfe knutene i armehulen er den viktigste prognostiske faktor hos brystkrefts pasienter og avgjør ende for utvelgelse til adjuvant behandling. Den prognotiske signi kansen av isolerte tumor celler (ITC, <0.2 m m) eller mikrometastasene (M M, m m) er imidlertid fortsatt omstridt. Hensikten med dette studiet er å evaluere den prognostiske verdien av å påvise ITC og M M i ALN hos pasienter med invasiv brystkreft. 295 brystkreftspasienter, so m var ly mfeknutenegative ved rutine undersøkelse med hematoxylin-eosin etter axilletoilett i perioden , ble inkludert. Vi brukte seriesnitt (10 nivåer) og im m unhistokjemisk analyser ( anticytokeratin, AE1/AE3). Av de 295 pasienter var det 232 (79%) so m ikke kk adjuvant terapi. O verlevelsen til gruppene ITC og M M ble så sam menlignet med de so m fortsatt var negative etter re-evaluering. Vi evaluerte også samvarians mello m ALN og mikro metastaser i ben marg (B M). Pasientenes mediane alder var 59 år. Median observasjonstid var 98 måneder (range m nd), og i denne tiden kk 33 residiv, 2 lokale og 31 systematiske.17 pasienter døde av brystkreft. ITC og M M ble påvist hos 84 av 295 pasienter (28%). Av de med metastaser hadde 63% ITC(53/84) og 37% (31/84) M M. Vi fant ingen signi kant forskjell i overlevelsen mellom negative og ITC gruppen. Men M M hadde dårligere overlevelsen (breast cancer speci c survival) i forhold til den negative gruppen, både i totalmaterialet og gruppen som ikke kk adjuvant terapi (p=0.042 og p=0.016,henholdvis). Det var ingen korrelasjon mellom funn av ITC/M M i ALN og i benmarg (χ2-test, p=0.680). Våre resultater viser at mikrometastaser (M M) i ALN har prognostisk betydning, men ikke ITC. Det gjelder også dersom det ikke er gitt adjuvant terapi. Manglende korrelasjon mellom ALN og B M m ht funn av ITC/M M indikerer at spredningsm ekanism ene til de to lokalisasjonene er forskjellige. Beste vitenskapelige foredrag N ytt av året er styret i NPKF sin pris Beste vitenskaplig foredrag. Prisen er på og vurderes i forhold til aktuell problemstilling, materiale/metode, resultater og presentasjon. Tyge Tindholdt, Plastikkirurgisk avd. RR-HF / Teres Group presenterte en studie fra Rikshospitalet hvor han har sett på artery perferator (DIEAP) ved hjelp av laser doppler perfusjon imaging (LDPI). Hans resultater viser at perfusjonen i sone 4 er signi kant lavere sam menlignet med alle øvrige soner. Han har sett på Sche ans perfusjonssoner og konkluderer at hans m odell ikke gjenspeiler riktig perfusjonsfordeling. Funnene er i samsvar med en foreslått ny m odell der begge nabosoner til sone 1 kan opptre som sone 2. Novartis prisen Prisen på kr 5000 gikk til Trond Harder Paulsen for innlegget "Kronisk residiverende mastitt med stulering, kirurgisk behandling ved haukeland universitetssykehus". Dette er en pasientgruppe med tilbakevendende infeksjon og stulering i brystets areol æ re ko m plex, ofte med noen måneders mello mro m over ere år. Etiologien er ukjent men det er en nonpuerperal mastitt hvor over 90% av pasientene er røykere. Behandlingen har ikke v æ rt ensartet og pasientene har vanligvis fått en residivinfeksjon i opp m ot 40% etter operasjon. M etoden so m nå er utviklet har gitt i det nermeste 100% residivfrihet og samtidig gode kosmetiske resultater. 37 pasienter ble operert (41 bryst) i tiden jan 97 juni 06 med en meanoppfølgningstid på 6,7 år. Det grundleggende i metoden er forståelsen av att en stulerende periductal mastitt har to åpninger, en lateral ved kanten av areola mam mae og en sentral i papillen. Hele dette infeksjonskomplexet må eksideres ut til friskt vev. Deretter gjøres en rekonstruksjon i sam me seanse so m ble vist på kirurgisk høstm øte. Prisen på kr 5000 gikk til Jan Due og medarbeidere for arbeidet "Oppfatninger hos norske endokrinkirurger og endokrinologer om kirurgisk behandling av primær hyperparathyroidisme". Innlegget presenterte resutlatene fra en spørreundersøkelse om behandlingspraksis. U ndersøkelsen avslørte ikke større forskjeller som kan forklare den store variasjon i behandlingsfrekvens mellom forskjellige fylker. Det var godt samsvar mellom kirurgers og endokrinologers vurdering av operasjonsindikasjon. Det fremko m også at verken kirurger eller endokrinologer konsekvent fulgte de internasjonalt foreslåtte retningslinjer for operasjonsindikasjon. F A G M E D I S I N S K E F O R E N I N G E R 23

13 Norsk Forening for gastroenterologisk kirurgi (NFGK) Norsk Thoraco-Laparoskopi forum Av Olaug Villanger F A G M E D I S I N S K E F O R E N I N G E R Beste eksperimentelle foredrag Pris for beste eksperimentelle foredrag fra N orsk Forening for gastroenterologisk kirurgi gikk til E Nakken og medforfattere for presentasjonen med gallestein. Juryen begrunnet dette med at studien har testet en hypotese basert på basalvitenskaplig kunnskap på en pasient gruppe m ed en vanlig og klinisk viktig kirurgisk lidelse galle steinssykdom. Den eksperimentelle studien, med m olekyl æ rgenetisk undersøkelse på genet so m koder for ABCB4 transportøren i hepatocytter ble utført på over 100 unge pasienter m ed gallesteinssykdom, sam menlignet med 95 friske kontroll personer. Selv om kun en liten andel (<2%) hadde en påvisbar genetisk endring i ABCB4 genet, og betydningen av denne fortsatt er usikker, så berøm mes foredragsholderen for godt fremlagt hypotesetesting med eksperimentelt design presentert på en undervisende og balansert måte under Kirurgisk høstm øte Beste kliniske foredrag fra miljø utenfor universitets sykehus NFGK s pris for beste kliniske foredrag fra miljø utenfor U niversitets sykehus gikk til Arne Christian M ohn og medarbeidere fra Kirurgisk avdeling i Hagesund for foredraget i Haugesund I dette foredraget presenterte M ohn og medarbeidere tilbakemelding fra Rectu mcancer registeret fra 2001 so m påviste høy frekvens av lokale recidiv samt dårlig 5 års overlevelse hos pasienter operert for cancer recti ved Haugesund sykehus. I presentasjonen ble det redegjort for de tiltak so m seksjon for gastroenterologisk kirurgi ved sykehuset Haugesund gjenno mførte for å bedre sine resultater. Dette var tiltak for hele behandlingskjeden so m inkluderte blant annet systematisert diagnostikk og utredning inkludert MR bekken, investering i supplerende utstyr og fokus på operativ teknikk, samling av de operative inngrep til kun spesialister i gastroenterologisk kirurgi og B-gren kandidater, økning i antall kirurger på hvert inngrep, endret teknikk ved operasjon av lav rectu mcancer og tilbakeføring for operasjon ved Haugesund sykehus av de neoadjuvant behandlede pasientene. Disse tiltakene ble presentert og gjenno m gått systematisk og overbevisende på en åpen og forbilledelig måte. Videre ble de senere års tilbakemeldinger fra Rectu mcancer registeret presentert. M an kunne da vise til en betydelig bedring i de registerte parametre so m lokale recidiv og 5-års overlevelse hos cancer recti pasientene, og tallene var nå bedre enn landsgjenno msnittet. Presentasjonen, fremføring og problemstilling ble so m en totalvurdering et eksempel til etterfølgelse for hvordan man kan presentere håndtering og oppfølging av kirurgisk praksis når resultatene ikke står i forhold til forventningene, de tiltak so m da iverksettes og hvordan dette igjen gir seg utslag i bedret utfall for pasientene og avdelingen. Fellessymposium mellom den nederlandske og norske gastrokirurgiske foreningen i høstmøteuken Av Øyvind Irtun, UNN Norsk barnekirurgisk forening (NBKF) N orsk barnekirurgisk forening delte for første gang i år en egen pris på kr ,-. Pris for beste foredrag Prisen ble i år delt likt mello m Kjetil Ertresvåg fra Ullevål U niversitetssykehus for innlegget: "Dysplastisk nyre med ektopisk munnenede urteter som årsak til urinunkontinens hos piker" og M arthe Arctander fra Rikshospitalet for M andag og tirsdag i høstm øteuken deltok o m lag 70 leger fra det nederlandske gastrokirurgiske miljøet på et felles norskhollandsk sy m posium i regi av NFGK. Forelesere fra de este store sykehusene i N orge og Nederland viste at gastrokirurgien praktiseres ganske likt i de to land, samt hva so m er state of the art ellers i verden. Hva vi egentlig visste fra før, og so m ble bekreftet under sy m posiet, var at innenfor kirurgisk forskning er nederlenderne langt foran oss. Spesielt var det interessant og utfordrende å høre hvordan hollenderne klarer å få de ulike miljøene og sykehusene med i felles m ultisenterstudier, med store behandlingsmessige konsekvenser. Her har vi mye å ta tak i innenfor det norske miljøet. M ange visittkort ble byttet under sy m posiet og nettverk ble forhåpentligvis knyttet for videre samarbeid framover. Hollenderne reiste hjem meget tilfredse, og også de norske deltagerne hadde fått ny l æ rdo m og viktige nye im pulser. Innlegget er publisert på NFGKs hjem meside w w w.nfgk.no (red.) innelgget:. F orfatterne har valgt å presentere sine innlegg som egne artikler annet sted i bladet. Vi gratulerer m ed otte innlegg og henviser til fagnyttseksjonen for detaljer o m deres arbeider (red.) N orsk Thoraco-Laparoskopi forum (NTLF) har siden 1997 årlig delt ut fagpriser innen minimalt invasiv kirurgi på Kirurgisk høstm øte. Formålet med disse prisene har v æ rt å frem me god klinisk og eksperimentell forskning, undervisning og formidling av nye kirurgiske teknikker innenfor minimalt invasiv kirurgi. Alle prisene er på ,- kr. Styret i N orsk Thoraco-Laparoskopi forum har stått for oppnevning av bedøm melseskomite som skal evaluere bidragene. I år var det noe færre bidrag innenfor minimalt invasiv kirurgi, men med gjennomgående høy kvalitet og stor bredde. Kandidatene ble vurdert i henhold til et evalueringsskjema som er utarbeidet av bedøm melseskomiteen. Hvert foredrag ble vurdert på en skala fra 1-5 i forhold til aktualitet, originalitet, pedagogisk klarhet/fre mstillingsevne, billedklarhet/ redigering (for videoforedrag) samt helhetsinntrykk. Årets bedøm melseskom mite bestod av Olaug Villanger (leder) Robin Gaupset, Ole Christian Olsen, Ronny Helander og Arne Christian M ohn. Prisen gikk til fjorårets prisvinner Torgeir T. Søvik ved Gastroenterologisk kirurgisk avdeling, Aker universitetssykehus for innlegget "Laparoskopisk gastrisk bypass Forekomsten av sykelig fedme er om lag 2% i den norske befolkningen. Tilstanden de neres som body mass index (B MI) over 40 kg/m2 eller over 35 kg/m2 med fedmerelatert komorbiditet. Laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass (LRYGB) er den vanligste fedmekirurgiske operasjonen i N orge. Prosedyren fører til et betydelig og varig vekttap, men i tidligere studier av LRYGB ved super-obesitas (B MI mellom 50 og 60 kg/m2), har vektreduksjonen ofte ikke v æ rt tilfredsstillende. Laparoskopisk biliopankreatisk avledning med duodenal switch (LDS) er et kirurgisk alternativ. O perasjonen er teknisk mer avansert, og det er større risiko for metabolske forstyrrelser og mangeltilstander. M etodene er ikke tidligere evaluert i en rando misert undersøkelse. Den aktuelle studien som ble presentert ved Høstm øtet er en sam menligning av LRYGB og LDS i et randomisert to-senter design (Aker universitetssykehus i Oslo og Sahlgrenska U niversitetssjukhuset i G øteborg). Super-obese pasienter ble inkludert. I denne første presentasjonen fra studien er perioperative og 1-års data (blant annet for komplikasjoner og vekt) evaluert. Resultatene er planlagt publisert i et internasjonalt vitenskapelig tidsskrift. I senere publikasjoner vil langtidsdata for vekt og endring av komorbiditet, livskvalitet samt metabolske avvik bli presentert. Resultater fra studien kan få betydning for hvilken fedmekirurgisk behandling som anbefales for den aktuelle pasientgruppen. Beste video nansiert av Johnson & Johnson Prisen gikk til Thomas M oger ved Kirurgisk avdelling, Sykehuset Innlandet Lilleham mer forinnlegget "Laparoskopisk - en gylden sjanse til å bli ferdig på Operasjonsbordet?" Se omtale s 56. Beste eksperimentelle innlegg nanisert av Olympus Prisen gikk til Kristin Eiriksson for to eksperimentelle innlegg om buktrykk og luftembolier ved laparoskopisk leverkirurgi. Eksperimentene gikk ut på undersøkelse av blødning og gass emboli ved laparoskopisk lever reseksjon. Ut fra kjent litteratur nnes det beskrivelser av dødsfall og n æ r-dødsfall i forbindelse med CO2 embolier ved laparoskopiske operasjoner. Lavt sentralt venøst trykk er ønskelig ved leveroperasjoner for å redusere blødningsrisiko. Dette fører til økt trykk gradient fra abdomen til leverens venesystem. M ed økende bruk av laparoskopi ved lever reseksjoner meldte behovet seg for å se n æ rmere på gass embolisme og blødninger ved slike inngrep. Arbeidet er utført på grisemodell hvor det ble gjennomført reseksjon av venstre leverlapp med overvåking av dyrets fysiologiske parametre og ultralyd plassert i spiserør for å veri sere gass embolier i hjertet. Etter tidligere å ha sett på forskjellige teknikker ved deling av levervev, effekt på gass embolisme og blødning, ble beste metode valgt for videre arbeid med m odellen. Studien omhandler eksperimenter med randomisering av griser til enten 8 m mhg eller 16 m mhg trykk i abdomen ved laparoskopisk reseksjon av venstre leverlapp. M ed høy trykk gradient mellom bukhule og lever, kan det teoretisk sett oppstå en skade på lever vene som ikke blør. For å etterligne en slik situasjon ble venstre lever vene dissekert ut, deretter laget en perforasjon som ble holdt åpent i 3 minutter. Reseksjon av venstre leverlapp ble fullført etterpå. Både operasjonene og ultralyd undersøkelsene ble registrert på video. Resultatene våre viser signi kant mindre blødning i høytrykksgruppen (16 m mhg). Det var tegn til embolisme i kun et dyr i lavtrykks-gruppen (8 m mhg). Alle dyrene viste emboli i 16 m mhg gruppen, med tegn til signi kant hypercarbia, hypoxemi og fall i ph. Slike forandringer kan v æ re bekymringsfulle hvis de oppstår hos m ennesker, spesielt pasienter m ed tilleggssykdom mer. Det nnes ingen studie angående gass embolisme hos mennesker som blir operert med laparoskopisk lever reseksjon. Det har ikke v æ rt beskrevet dødsfall som kan skyldes CO2 embolisme ved laparoskopisk lever reseksjon. Derim ot har dødsfall ved bruk av argon beamer ved laparoskopisk lever reseksjon v æ rt beskrevet. Det er allerede planlagt ere studier med denne proble mstillingen. F A G M E D I S I N S K E F O R E N I N G E R 24 25

14 F A G M E D I S I N S K E F O R E N I N G E R Beste nykommer nansiert av Braun Ståle Buhagen fra Kirurgisk Avdeling, Sykehuset Asker ble overrakt prisen for beste nyko m mer med innlegget "Laparoskopi ved mistanke om akutt bærum". Kirurgisk avdeling, SAB har de siste 15 år benyttet laparoskopi ved spørsmål om akutt appendicitt. Vi ønsket å sam menligne tidligere publiserte data fra år med resultatene fra år O perasjonsprogram met for 2007 ble gjennomgått retrospektivt. Inklusjonskriteriene var samtlige operasjoner på mistanke o m akutt appendicitt, eller funn av akutt appendicitt under inngrepet. O peratørene valgte selv metode ut fra kompetanse. Samtlige journaler ble gjenno m gått retrospektivt, og alle relevante kliniske data ble sam menlignet med år 2002 (tall i parentes). 227 (200) pasienter ble inkludert. Norsk Karkirurgisk forening (NKKF) Beste foredrag av lege under utdanning NKKF pris for beste foredrag av lege under utdanning gikk til Alireza Deryapey ma, karkirurgisk seksjon, Haukeland U niversitetssykehus for foredraget: Deryapey ma presenterte en solid prospektiv studie hvor man har sett på neutrophil CD64-reseptor ekspresjon hos 153 elektive karkirurgisk operasjoner. Disse pasientene ble delt inn i 4 grupper, hvorav tre med pre eller postoperative infeksjoner. CD64 ekspresjon viste en høyere sensitivitet 93% og spesi sitet 69% enn CRP og procalcitonin for tidlig infeksjon. Dette har klinisk relevans og kan representere en forbedret diagnostisk metode. Materialet ble presentert på en stim ulerende og klar måte med en ott presentasjon. Det var ingen større kjønns- eller alderforskjell i de to periodene. 82,4% (78%) ble appendecto mert. Signi kant ere inngrep ble påbegynt laparoskopisk i 2007 ( 94,3% vs.63,5%, p<0,01) mens færre (8,4% vs.16,5%, p<0,05) ble konvertert til åpen teknikk. De aller este inngrep, 96%, ble utført av assistentleger. Den diagnostiske treffsikkerheten var lik med blek appendix hos 18,6%(22%). Det var ingen forskjell i median operasjonstid og median liggetid var 2 dager i de to periodene. Det var heller ikke forskjell i totalt antall ko m plikasjoner; 9,7% (9,1%). Ved mistanke/funn av akutt apendicitt har andelen laparoskopiske inngrep økt fra 2002 til På tross av dette har ikke andelen bleke appendices økt. Resultatene har holdt seg uendret i de to periodene og kan tyde på et jevnt ko m petansenivå til tross for kontinuerlig rotasjon av underordnede leger. Studien gir ingen sam menlignbare data i forhold til åpen teknikk, 1 Tidsskr N or Læ geforen 2005; 125: Braun-prisen Braun prisen for beste foredrag gikk til A ntonio Rosales, Oslo Vaskul æ re Senter, Aker U niversitetssykehus for foredraget: "Kroniske vene okklusjoner. Utredning, behandling og resultater". Rosales presenterte et im ponerende materiale i tidsro m met hvor 25 pasienter ble behandlet på Oslo Vasku l æ re Senter for posttro m bostiske cava og iliofe m orale vene okklusjoner. Dette er en ko m pleks pasientgruppe so m har invalidiserende sy m pto mer, krever o mstendlig utredning og hvor behandlingstilbudet har v æ rt begrenset. Pasient selek sjonen er krevende. Alle pasientene ble behandlet med prim æ rt vellykket rekanalisering og stentet. Her oppnådde man en prim æ r patency på 1 og 3 år på 82% og 80%. Sekund æ r patency etter 1 og 3 år på 94% og 90%. Ingen m ortalitet og betydelig sy m p- to mslindring. Dette viser at perkutan rekanalisering og stent behandling av kroniske cava og iliofemorale okklusjoner er et godt behandlingsalternativ med god langtids patency. M aterialet, utredningen og resultatene ble framlagt på en lett forstålig m åte m ed en ott presentasjon. Kirurgen stipendet 2008 For andre året på rad ble det delt ut artikler til de artikkelforfattere som siden forrige høstm øte har levert de beste fagartikler til bladet. Bedøm melseskomiteen ble i år ledet av professor Helge E. M yrvold fra Institutt for kreftforskning og m olekyl æ r medisin NTN U Trondheim. De øvrige komitemedlem mene var NKFs leder Tom Glomsaker og Kirurgens redaktør Bård Røsok. Pris for beste innlegg bestod I år som I fjor av diplom og tildeling av resiestipend på kr til benyttelse på valgfritt kurs i regi av Royal College of Surgeons i London. Artiklene ble vurdert ut fra deres originalitet, kvalitet på illustrasjoner og aktualitet. Følgende innlegg ble på bakgrunn av dette kåret til beste faglige bidrag I Kirurgen 2007/08. 1) Asborg Sine Aanstad Bjertnæs, Kristine Heimvik Gundersen, Tom Ivar Lund Nilsen, Harald Hjelde, Hans Henrik Dedichen, Roar Stenseth, Alexander Wabba, Rune Haaverstad. "Postoperative resultater innen 60 dager ved Kirurgen 2008;2:8-11 Artikkelen er utgått fra det m edisinske fakultet, N orges tekniskvitenskapelige universitet, Lungeavdelingen, Avdeling for hjerte- og lungekirurgi, St. Olavs Hospital, Trondheim. Den er velskrevet og holder god vitenskapelig standard. I artikkelen analyserer forfatterne postoperativ m ortalitet og m orbiditet inntil 60 dager etter operasjon for ikke-småcellet lungekreft hos 175 pasienter operert I perioden Det gjøres rede for diagnostikk, operasjonstekniske variabler tumor stadium og komorbiditet i relasjon til komplikasjoner og m ortalitet. M aterialet presenteres nøyaktig og klart. Forfatterne har utført en omfattende statisk analyse av materialet som blir presentert i oversiktlige tabeller. Resultatene er gode med m ortalitet etter30 og 60 dager henholdsvis 2,3% og 5,1% hvilket er sam menlignbart med større utenlandske material og lavere enn gjenno msnittet for sykehus i hele landet (7%). I alt 56% hadde komorbiditet, hvorav de este hadde koronar hjertesykdom eller KOLS. Ca 1/3 av pasientene utviklet postoperative komplikasjoner, hvorav de hyppigste var pneu m oni, pleurav æ ske og respirasjonssvikt. Alder over 75 år, hannkjønn, og pneumonektomi disponerte for postoperative komplikasjoner. Avansement i lungekreftens stadium ga i dette materialet ikke økt komplikasjonsrisiko. Artikkelen belyser sam menhengen mellom komorbiditet og komplikasjoner som er viktig ved alle typer av kirurgi og bør derfor v æ re av generell interesse alle kirurger og bør kunne v æ re et insitament for registrering av komplikasjoner og risikofaktorer ved kirurgiske avdelinger. 2) Tom Nilsen Hoel og Arnt Fiane. "Behandling av akutt og kronisk hjertesvikt med mekanisk støtte". Kirurgen 2008;3:34-37 Artikkelen utgår fra Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet og omtaler forskjellige former for ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte ved akutt eller kronisk hjertesvikt. Pasienter med alvorlig hjertesvikt har betydelig nedsatt livskvalitet og medfører ofte betydelige kostnader for samfunnet. Ved terminal hjertesvikt kan hjertetransplantasjon v æ re den eneste kurative behandling, men begrenset tilgang på organer og faktorer hos den enkelte pasient gjør at transplantasjon ofte ikke er gjennomførbar. I slike tilfeller kan ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte gi en betydelig bedring av pasientens tilstand i påvente av transplantasjon eller so m en perm anent løsning. Forfatterne gjør rede for hvilke resultat man har internasjonalt med ekstrakorporal støtte til pasienter med uttalt hjertesvikt. I tillegg beskrives Rikshospitalets erfaringer med innsetting av et im planterbart system for mekanisk assistanse, kalt VentrAssist, som til nå har v æ rt brukt hos til sam men 12 pasienter med godt resultat. Artikkelen gir en kortfattet og systematisk oversikt over den historiske utvikling av metoder for ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte og totalt kunstig hjerte, samt beskriver prinsippene for de behandlingsm uligheter som nnes i dag, supplert m ed elegante og instruktive illustrasjoner. F A G M E D I S I N S K E F O R E N I N G E R 26 27

15 Dysplastisk nyre med ektopisk munnende ureter som årsak til urininkontinens hos piker Kjetil Ertresvåg Gunnar Aksnes Trine Sæther Hagen Ragnhild Emblem Bilde 3. Urogra kunne ikke påvise kontrastutskillelse fra den dysplastiske nyren F A G N Y T T D E B A T T Bakgrunn Urininkontinens hos piker skyldes som oftest en funksjonell forstyrrelse i detrusor-s nkter komplekset og er av den grunn som regel ikke kirurgisk kurerbar. Ved ureterektopi hos jenter er som oftest et dobbeltanlegg den bakenforliggende tilstand, der ureter fra det øvre anlegget m unner ektopisk enten i blære, i blærehalsen, infras nkterisk eller i vagina. Ureter tilhørende det nedre anlegget m unner ved denne tilstanden vanligvis intravesikalt på forventet plass. Dersom ureter m unner infras nkterisk eller i vagina medfører tilstanden kontinuerlig dryppinkontinens mellom normale miksjoner. Et slikt vannlatningsm ønster er også typisk ved ensidig, kongenital nyredysplasi med ektopisk m unnende ureter. Denne tilstanden opptrer langt sjeldnere en førstnevnte. De to tilstandene skiller seg, bortsett fra m orfologi, i vesentlig grad fra hverandre ved at et dobbeltanlegg med ureterektopi og ledsagende dryppinkontinensvanligvis ikke byr på like store diagnostiske utfordringer som en dysplastisk nyre med urete rektopi. Materiale Ved de barnekirurgiske avdelingene på Rikshospitalet og Ullevål U niversitetssykehus har de siste 9 årene to piker med m edfødt, ensidig nyredysplasi m ed ureterektopi blitt operert med fjernelse av det dysplastiske anlegget med tilhørende ureter. Pasient I Ellers frisk 10 år gam mel jente so m siden forventet kontinensalder gjenno m gikk omfattende enureseutredning både ved lokal sykehus og annet regionssykehus. Hun hadde hatt en nedre urinveisinfeksjon, ellers ingen sy m pto mer fra urinveiene bortsett fra dryppinkontinens mellom normale miksjoner. Ingen radiologiske m odaliteter (ultralyd/ scintigra /CT/MR urogra /urogra / M UCG) kunne påvise nyrevev på den aktuelle siden og det ble konkludert med singel nyre. Det ble gjort terapeutiske forsøk med vasopressin og oxybutinin uten hell. Ved vaginoskopi ble det mistenkt et m ulig ektopisk beliggende ureterostium med ved kateterisering og kontrastinjisering i kateteret kunne ikke mistanken bekreftes. Cystoskopi ble utført med funn av et normalt beliggende ureterostium tilhørende den friske nyren. På bakgrunn av uro ow metri og kliniske funn svarende til meatusstenose ble det gjort meatoto mi uten at det medførte sy m pto mlindring. Grunnet mistanke o m dysplastisk nyre med ektopisk m unnende ureter ble pasienten operert ved Rikshospitalet og man påviste ved laparoskopi tilstanden i tillegg til bikorn uterus. Den dysplastiske nyren, so m hadde normalt leie, og tilhørende ureter ble fjernet og pasienten ble kvitt sine plager. Det postoperative forløpet var uko m plisert. Pasient II Ellers frisk 16 år gam mel jente so m siden forventet kontinensalder hadde hatt kontinuerlig urinlekkasje mello m normale miksjoner. Uroterapi ble forsøkt uten hell og CT urogra og utralyd kunne ikke påvise nyrevev på den aktuelle siden. Hun ble henvist til Ullevål U niversitetssykehus og utredning med MR urogra viste tegn til nyredysplasi med ektopisk m unnende ureter (Bilde 1). D M SA scintigra påviste intet kontrastopptak forenlig med utslokket funksjon (Bilde 2). Vagino-/cystoskopi påviste et ureterostiu m fra den kontralaterale, normale nyren med forventet beliggenhet, ellers normale funn. Intet ektopisk ureterostiu m ble sett. Ved laparoskopi i sam me narkose ble det påvist en dysplastisk nyre og denne med tilhørende ureter ble fjernet uko m plisert. Det postoperative forløpet var uten hendelser og hun ble kontinent u middelbart. Diskusjon N yredysplasi med ektopisk m unnende ureter er en sjelden tilstand og den kan v æ re vanskelig å påvise ved radiologiske undersøkelser. Lav insidens og vanskelig diagnostikk forsinker i mange tilfeller behandling. Når først diagnosen er stillet er behandlingen enkel og resultatene gode. A nsari og medarbeidere mener at D M SA scintigra er den mest nøyaktige og spesi kke billedgivende m odalitet for å fremstille en dysplastisk nyre (I). I deres publikasjon kunne de hos alle 10 pasienter diagnostisere tilstanden med denne undersøkelsen. CT urogra var diagnostisk hos halvparten mens urogra og ultralyd ikke kunne stille diagnosen hos noen av pasientene. Hos de to presenterte pasientene kunne det ved D M SA scintigra ikke påvises opptak og våre erfaringer taler m ot at denne m odaliteten er diagnostisk. Det blir fra andre hold hevdet at ultralyd med forsert diurese sam men med doppler undersøkelse har en høy grad av sensitivitet og spesi sitet (II), men denne holdningen nner ingen bred støtte i litteraturen. Laparoskopi anbefales i ere publikasjoner for diagnostikk og samtidig fjerning av den dysplastiske nyren med tilgjengelig del av tilhørende ureter derso m man har mistanke o m tilstanden (III,IV). I de este tilfeller vil en grundig anamnese reise mistanke o m diagnosen. Hvis påfølgende utredning med ultralyd, MR urogra og D M SA scintigra ikke påviser nyrevev på en side, vil det foreligge grunnlag for å anbefale laparoskopi for endelig diagnostikk og eventuelt behandling. Konklusjon Hvis en jente har en typisk anamnese Bilde 2. D M SA scintigra so m viser normal aktivitet registrert i den friske, venstre nyren. Ingen sikker aktivitet i den dysplastiske høyre nyren. med dryppinkontinens mellom normale miksjoner er det mistanke om ureterektopi. Det vanligste er at ureterektopi ko m binert med ipsilateral ren duplex, langt sjeldnere foreligger kombinasjonen ureterektopi og ipsilateral nyredysplasi. N yredysplasi med ektopisk m unnende ureter gir opphav til sv æ rt plagsom inkontinens med sosial stigmatisering og isolering som m ulig følge. Tilstanden kan v æ re vanskelig å påvise ved billeddiagnostikk og tiden fra sy m ptomdebut til endelig diagnose kan v æ re lang. Dersom en jente har en typisk anamnese med dryppinkontinens mellom normale miksjoner er det mistanke om ureterektopi. Hos en pasient der billeddiagnostikk reiser mistanke om nyredysplasi eller ikke kan påvise sikkert nyrevev er laparoskopi en god måte å diagnostisere og behandle tilstanden på. Laparoskopi egner seg sv æ rt godt til å både lokalisere en dysplastisk nyre som kan v æ re ektopisk beliggende og også for å fjerne det sam me da de som regel er små og enkle å m obilisere Litteratur 1. Laparoscopy for the diagnosis and treatment of radiologically occult but sy m ptomatic hypoplastic kidneys. M.S. A nsari, A.K. Hemal, N.P G upta, P.N Dogra. Urology 62(4),2003, Single ureteral ectopia with congenital renal dysplasia Jianhong Li, Tingze Hu, Minghe, Wang, X uewu Jiang, Shaoji Chen, Lugang Huang. The Journal of Urology Vol 170, , A ugust Laparoscopic nephrektomy for a single-system ectopic ureter draining a small, dysplastic and poorly functioning kidney in children Byong Ccang Jeong, Dae Jung Li, Sang Chul Lee, Hwang Choi, Hyeon Hoe Kim. Int J Urol (2007)14, Laparoscopy as the investigation and treatment of choice for urinary incontinence caused by small invisible dysplastic kidneys with infrasphincteric ureteric ectopia C.K Yeung, K.W. Liu, W.T N g, H.L. Tan, Y.H. Tam, K.H. Lee. BJU International (1999),84, F A G N Y T T D E B A T T Bilde 1. MR urogra som viser infras nkterisk, ektopisk m unnende ureter fra en dysplastisk nyre på høyre side 28 29

16 Colostomi hos nyfødte med Anorectal malformasjon Marthe Arctander Ragnhild Emblem Kristin Bjørnland Barnekirurgisk seksjon, Kirurgisk klinikk, Rikshospitalet lagt medialt for denne og sydd som en stel ush med huden (bilde 3). Rekonstruksjon av analstedet med PSARP (Posterior-Saggital-A no-recto- Plasty a.m. Peña) ble gjort hos 22 pasienter etter m edian 132 dager (52-419), og stomien ble lukket hos 21 pasienter etter m edian 204 dager ( ). 11 pasienter opplevde stomirelaterte komplikasjoner. 2 pasienter kk sårruptur. Den ene ble reoperert pga. prolaps av transversum ved siden av stomien, mens hos den andre pasienten utviklet det seg en diastase mellom stomikant og hud etter 3 måneder, hvilket ga store lekkasjeproblemer. 1 pasient kk stomiprolaps, hvilket ga beydelig lekkasjeproblemer og førte til reoperasjon. 3 pasienter ble behandlet for sepsis (2 med ukjent fokus). 3 pasienter kk sårinfeksjon, alle behandlet med antibiotika. 5 pasienter kk store problemer med stomilekkasje (2 av disse kk lagt tilbake stomien tidligere enn planlagt grunnet lekkasjen). 2 pasienter hadde over ow av avføring til fraførende løp, og den ene av de to kk urinveisinfeksjoner. Den andre hadde ingen plager av sin over ow. F A G N Y T T D E B A T T Innledning N yfødte med komplisert anorectal malformasjon (ARM) trenger avlastende colostomi i løpet av et par dager etter fødsel. Type colostomi so m anlegges varierer og komplikasjonsfrekvenens hos denne pasientgruppen er høy (28-74%). Vi ønsket å registrere type colosto mi lagt hos denne pasientgruppen og hvilke komplikasjoner disse sto miene ga. A norectal malformasjon er manglende analsted på normal plass. Det fødes ca. 13 barn med denne misdannelsen i N orge per år, og den foreko m mer hyppigere hos gutter enn jenter. Misdannelsen oppstår tidlig i fosterlivet og har ukjent årsak. Man nner assosierte misdannelser hos ca. 1/3, der misdannelser i skjelett, urinveier, hjerte og øsofagus er vanligst. Det nnes ulike Bilde 1. G utt med anorectal malformasjon med stel til scrotum der mekonium kvitteres. former for anorectale malformasjoner der alle pasientene har noen grad av bevart lukkemuskulatur. Hos gutter nner man stel til urethra, stel til perineu m eller ingen stel. Hos jenter nner man stel til vestibulu m, stel til perineu m eller persisterende kloakk (èn felles åpning der urin og avføring kvitteres). (Bilde 1) Misdannelsen oppdages ved fødsel og den akutte behandlingen består i å sikre adekvat tarmtø m ming. Dette gjøres ved å utvide stelen, derso m det foreligger stel til vestibulu m eller perineu m. Fistelen utvides deretter jevnlig med en metallstav (Hegar stift) for å sikre kvttering av avføring (bilde 2). Derso m slik stel ikke foreligger, legges avlastende colosto mi. Det diskuteres o m jenter med vestibul æ r stel skal ha colosto mi, og dette anbefales derso m man ikke har mye erfaring med rekonstruksjon av denne type misdannelse. Den elektive behandlingen består i å rekonstruere analåpningen, hvilket normalt gjøres etter ca. 3-6 måneder. Derso m det er lagt sto mi legges denne siden tilbake. Bakgrunn Der man velger å legge sto mi anlegges denne på distale descendens/ proximale sig m oideu m for å forhindre sto miprolaps. Det legges loopsto mi, toløpet delt sto mi med løpene plassert ved siden av hverandre, eller med løpene plassert langt fra hverandre. Grunnen til å plassere løpene langt fra hverandre er at man ønsker å forhindre over ow av avføring til distale tarm slik at denne utvides, og at man ønsker å forhindre evt urinveisinfeksjon so m følge av passasje av avføring via en evt. stel til urinveiene. Materiale og metode 27 nyfødte med anorectal malformasjon kk anlagt colosto mi ved Barnekirurgisk seksjon Rikshospitalet i perioden Pasientene ble identi sert ved hjelp av Rikshospitalets operasjonsprotokoll. Et barn ble ekskludert pga tidlig død grunnet andre alvorlige misdannelser. Data ble innhentet ved retrospektiv journalgjenno m gang. Resultater 26 barn (23 gutter, 4 jenter) ble operert i perioden med median fødselsvekt 2940 gram ( ) og median gestasjonsalder ( ). Misdannelsene bestod av rektourethral stel hos 11 gutter, rektoprostatisk stel hos 5 gutter og ingen stel hos 6 gutter. Alle de 4 jentene hadde persisterende kloakk. Colosto mi ble anlagt ved median 2 døgns alder (1-34). 24 pasienter kk anlagt sig m oideosto mi og 2 pasienter kk transversosto mi. Hos den ene pasienten med transversosto mi var plasseringen årsaket av kort distal tarm, og man ønsket ikke å ko m plisere en senere rekonstrusjon ved plassering lenger distalt. Hos den andre pasienten var man peroperativt usikker på om det var transversu m eller sig m oideum so m ble lagt frem. De 26 pasientene kk alle to-løpet colosto mi, der colon ble delt hos 24 pasienter og lagt so m loop hos 2 pasienter. Colon ble trukket frem i abdo minalinsisjonen, løpene plassert ved siden av hverandre der tilførende løp ble sydd med nippel og fraførende løp Bilde 2. M etallstav (Hegar stift) til utvidelse av stel, so m her hos pike med rectoperineal stel. octaplex, humant protrombinkomplekskonsentrat. PULVER O G VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 500 IE: Hvert sett inneh.: I) Pulver: Human koagulasjonsfaktor II 480 IE, VII 360 IE, IX 500 IE og X 480 IE, protein C IE, protein S IE, heparin IE, natriumsitrat. II) Oppløsningsvæske: Vann til injeksjonsvæsker 20 ml. Indikasjoner: Akutte blødninger, pre- og postoperativ behandling og annen blødningsprofylakse hos pasienter med økt blødningstendens som skyldes ervervet mangel på eller lav aktivitet av protrombinkompleksfaktorene II, VII, IX og X. Øyeblikkelig operasjon eller blødningsepisoder hos pasienter som behandles med orale antikoagulanter. Blødningsepisoder pga. overdoser med orale antikoagulanter eller syntesesvikt i lever (f.eks. ved hepatitt, cirrhose eller intoksikasjon). Tilleggsbehandling med antitrombin III kan være indisert. Andre ervervede koagulasjonsforstyrrelser med økt blødningstendens, forårsaket av betydelig reduksjon av protrombinkompleksfaktorene. Dosering: Behandling bør initieres under tilsyn av lege med erfaring innen koagulasjonssforstyrrelser. Dosering og behandlingsvarighet avhenger av forstyrrelsens alvorlighetsgrad, lokalisering, blødningens omfang og pasientens kliniske tilstand. Dose og doseringsfrekvens bør beregnes individuelt og tilpasses de ulike koagulasjonsfaktorenes halveringstid. Doseberegning skal baseres på regelmessig måling av plasmanivået av hver enkelt koagulasjonsfaktor, eller ved test av protrombinkompleksnivået og kontinuerlig overvåkning av klinisk tilstand. Ved større kirurgiske inngrep skal subsitusjonsbehandling følges nøye med koagulasjonsanalyser. Blødninger og perioperativ blødningsprofylakse ved behandling med vitamin K-antagonister: Dose avhenger av INR før behandling og ønsket INR. Se tabell for nødvendig dose for normalisering av INR ( 1,2 innen 1 time) ved ulike utgangsverdier for INR: Initiell -INR 2-2,5 2, ,5 >3,5 Dose * (ml /kg) 0,9-1,3 1,3-1,6 1,6-1,9 >1,9 * Én enkeltdose bør ikke overskride 3000 IE (120 ml Octaplex). Octapharma A /S, Furubakken, 2090 Hurdal, Tel: , w w w.octapharma.com Bilde 3. To-løpet delt sig m oideosto mi med tilførende løp lateralt og fraførende løp medialt (sydd so m stel ush med huden). Konklusjon Nesten halvparten (11/26) av pasientene hadde stomirelaterte komplikasjoner, men bare én hadde stomiprolaps. Reoperasjon var nødvendig hos 2 av 26. M aterialet inneholder for få pasienter til å kunne trekke konklusjoner vedrørende stomivalg, men vi ser så langt ingen grunn til å gå over til å legge stomiløpene langt fra hverandre. Disse stomiene har dårligere kosmetisk resultat og det kan oppstå problemer med tilhelingen mellom de to stomiløpene. Pga. relativ høy komplikasjonsfrekvens er vårt råd at indikasjonen bør v æ re god for anleggelse av colostomi hos nyfødte Korreksjon av svekket hemostase indusert av vitamin K-antagonister varer ca. 6-8 timer. Effekt av vitamin K nås vanligvis innen 4-6 timer ved samtidig administrering. Gjentatt behandling med humant protrombinkompleks er derfor vanligvis ikke nødvendig. INR-overvåkning under behandling er påkrevd, da anbefalingene er empiriske og gjenoppretting og varighet av effekt kan variere. Blødninger og perioperativ blødningsprofylakse ved mangel på enkelte av de spesifikke vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene: Dosen uttrykkes i internasjonale enheter (IE). 1 IE av en koaguleringsfaktor er lik mengden i 1 ml normalt humant plasma. 1 IE av faktor VII eller IX/kg kroppsvekt øker VII- eller IX-aktiviteten i plasma med 0,01 IE/ml, og 1 IE av faktor II eller faktor X/kg kroppsvekt øker II- eller X-aktiviteten i plasma med hhv. 0,02 og 0,017 IE/ml. Dosen beregnes vha. følgende formler: Anbefalt dose (IE) = kroppsvekt (kg) ønsket faktor II-økning (IE/ml) 50 Anbefalt dose (IE) = kroppsvekt (kg) ønsket faktor VII-økning (IE/ml) 100 Anbefalt dose (IE) = kroppsvekt (kg) ønsket faktor IX-økning (IE/ml) 100 Anbefalt dose (IE) = kroppsvekt (kg) ønsket faktor X-økning (IE/ml) 59 Hvis de individuelle verdiene er kjent, skal disse brukes i beregningene. Administrering: Gis langsomt i.v. med initial hastighet 1 ml/minutt, og deretter 2-3 ml/minutt. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for heparin eller noen av de andre innholdsstoffene. Tidligere heparinindusert trombocytopeni. Forsiktighetsregler: Bør kun brukes ved ervervet mangel på vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer når rask korrigering av protrombinkompleksnivået er nødvendig, f.eks. ved større blødninger eller akutt kirurgi. I andre tilfeller er dosereduksjon av vitamin K-antagonist og/eller administrering av vitamin K vanligvis tilstrekkelig. Pasienter som får vitamin K-antagonist kan ha underliggende hyperkoagulabel tilstand som forverres ved infusjon av protrombinkomplekskonsentrat. Ved mangel på spesifikke vitamin K-avhengige faktorer, bør preparater med disse koagulasjonsfaktorene brukes hvis tilgjengelig. Ved allergiske eller anafylaktiske reaksjoner skal injeksjonen avbrytes umiddelbart. Ved sjokk skal standard behandling igangsettes. Overføring av HAV eller parvovirus B19 kan ikke utelukkes fullstendig. Parvovirus B19-infeksjon kan være alvorlig for pasienter med immunsvikt, økt produksjon av røde blodceller (f.eks. hemolytisk anemi) og gravide (føtal infeksjon). Vaksinasjon (hepatitt A og B) anbefales ved gjentatt dosering. Pasienten bør overvåkes nøye pga. risiko for trombose eller disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), spesielt ved gjentatt dosering. Ved behandling av isolert faktor VII-mangel kan risikoen være høyere, da de øvrige vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene, med lengre halveringstider, kan akkumuleres til nivåer betydelig høyere enn normalt. Pasienter med leversykdom, tidligere hjerte- og karsykdom, risiko for tromboemboliske episoder eller DIC, peri- eller postoperative pasienter og nyfødte, bør overvåkes nøye, og behandlingsfordel må veies opp mot risiko for tromboemboliske komplikasjoner. Interaksjoner: Nøytraliserer behandlingseffekten av vitamin K-antagonister. Ved bruk av heparinsensitive koagulasjonstester må det ved høye doser tas hensyn til at preparatet inneholder heparin. Graviditet /Amming: Overgang i placenta/morsmelk er ikke klarlagt. Bør derfor kun gis under graviditet og amming hvis strengt nødvendig. Bivirkninger: Risiko for tromboemboliske episoder. Sjeldne (<1/1000): Endokrine: Dannelse av sirkulerende antistoffer som hemmer en eller flere av protrombinkompleksfaktorene og fører til dårlig klinisk respons. Allergiske/anafylaktiske reaksjoner. Neurologiske: Hodepine. Øvrige: Økt kroppstemperatur. Laboratorieverdier: Forbigående økning i levertransaminaser. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Hjerteinfarkt, DIC, venøs trombose, lungeemboli. Egenskaper: Klassifisering: Protrombinkompleks (humant), inneh. koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X som syntetiseres i leveren vha. vitamin K. Virkningsmekanisme: Virker som de tilsv. endogene koagulasjonsfaktorene. Gir økt i plasmanivå av vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer, og kan gi midlertidig korrigering av koagulasjonsforstyrrelser ved mangel på én eller flere av disse faktorene. Halveringstid: Faktor II: timer. Faktor VII: 1,5-6 timer. Faktor IX: timer. Faktor X: timer. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares og transporteres ved 2-25 C. Må ikke fryses. Beskyttes mot lys. Tilbehør til oppløsning og injeksjon kan oppbevares ved værelsestemperatur. Brukes umiddelbart etter rekonstituering. Andre opplysninger: Tilberedning: Se pakningsvedlegg. Oppløsninger som er uklare eller har utfellinger skal ikke brukes. Må ikke blandes med andre legemidler. Det anbefales at navn og batchnr. noteres hver gang preparatet gis. Pakninger og priser: 1 sett kr 3538,90. Sist endret: F A G N Y T T D E B A T T 30 31

17 Glimt fra 9th International Postgraduate Course in Endocrine Surgery Roald Jarl Guleng Seksjon for bryst- og endokrinkirurgi, Sykehuset Østfold HF Vi var 99 deltakere fra m ange land og verdensdeler, inkludert 18 forelesere og arrangører. Fra N orden var det hele 15 fra N orge, 32 svensker (inkludert stab) bare 1 fra Finland, ingen fra Dan m ark og Island. Fire medlem mer av lærerstaben the faculty : Fra venstre Bruno Niederle, Wien U niversitetsklinikk, Gerard M. Doherty, U niversitetet i Michigan, Jan Zedenius, (Prim us m otor), Karolinska institutet, Stockholm, Leigh Delbridge, universitetsklinikk, Sidney F A G N Y T T D E B A T T Delegasjonen fra N orge var den største i forhold til innbyggertallet, hvis bare de med deltakerstatus regnes. Den nye spesialiteten i bryst- og endokrin kirurgi er en sannsynlig årsak til den gode norske deltakelsen. Det viktigste å ta med hjem fra denne kongressen ante jeg allerede etter første dag: En undervisningsform so m fenger både de erfarne og de mer ferske. Den ble konsekvent gjennomført, alle forelesere var tydeligvis blitt instruert, de fulgte sam me m ønster. Formen beholder forelesningens systematikk, samtidig som den er spontan og involverende. Den utfordret også the faculty av eksperter, slik at meningsforskjeller ble belyst. Hele tiden var det engasjement. M an tok utgangspunkt i en eller ere kasuistikker. U nderveis i kasuistikken var det systematisk og ad hoc spørring, langs innledning, utredning, behandlingsvalg og oppfølging. Hovedpoengene, artikkelreferanser og ta- hjem- budskapet, ko m med, undervis og til slutt. U nder lunsjen ble members of the faculty fordelt på alle bord, og deltakerne valgte en ny ekspert for hver lunsj. Dette var både hyggelig og nyttig, samtalen gikk livlig rundt bordene, og bordene var runde og passe store. Barney Harrison, kirurg fra Shef eld foreleste med Bruce Robinson, professor i medisinsk endokrinologi fra Sidney so m chairman. N oen av de norske deltakerne. Fra venstre Roald J. G uleng, Fredrikstad, Ola Westerheim, U U S, Kristin Helseth, St Olav Hospital, med minstemann, Trygve, på fanget, Else M arie O psahl, Ålesund, Ottar Bjerkeseth, Stavanger U niversitetssykehus, Ingvild M oberg, U U S. M ens Harrison porsjonsvis åpnet den dramatiske sykehistorien til en 27 år gam mel kvinne, so m til slutt døde i det postoperative forløpet av thyreoitoxisk krise, etter både pre- og postoperativ forsø m melse, besvarte han og forsamlingen de viktigste spørsmålene en endokrin- kirurg kan stille seg o m sykdo m men. Et sentralt spørsmål var hvor lenge man bør fortsette konservativ behandling. De este m øtedeltagerne var enige om maksimalt måneder. Ofthalm opati styrker indikasjonen for operasjon og total thyreoidecto mi er nå det foretrukne inngrepet. Det kan v æ re livsfarlig å operere en pasient so m er hyperthyreot, og særlig hvis hun har v æ rt det lenge, på grunn av den betydelig forøke kardiovaskul æ re risiko. N ormal puls, BT og utseende kan bedra. En normalisering av TSH og FT4 betyr ikke at alt er blitt normalt på cellenivå. Dyreforsøk antyder at dette kan ta opp til 3 måneder. Cholestyramin binder også thyroxin i tarmen og kan gis når stoffskiftet ønskes senket raskt. Iod, so m i Lugols v æske, senker thyroxinsekresjonen fra kjertelen, men bør gis i høyst 10 dager, ellers kan kjertelen bli fast, treaktig, og vanskeligere å operere på. Flerknutet kolloid struma Dimitrios Linos, kirurg i Athen foreleste med professor Delbridge, kirurg fra Sidney so m chairman. Linos viste til ere artikler i World J. of Surgery de siste par år o m emnet, og presenterte pasienter so m kk ere residiv etter stru m aoperasjon. Etterso m subtotal thyreoidecto mi ved bilateralt kuntestru ma gir en recidiv rate på opp m ot 50 % anbefales nå total thyreoidectomi. M ed total thyreoidektomi reduseres recidivraten til ca. 1 %. N oen ganger skyldes dette embryonale thyreoidearester, som om lag halvparten av pasientene har i det thyreothy miske området. Inngrepet kan gjøres trygt av kirurger under utdanning, m ed supervisjon. Thyreoideascintigra anbefales stort sett bare når pasienten har thyreotoxicose med knute(r) i thyreoidea for å skille mellom toxisk knute, Plum mer s disease (m ultinodøst toksisk stru m a), thyreoitoxicose ved Hashim oto- thyreoiditt med dominant knute, og m b. Graves med colloid knute. Det ble stillet spørsmål om laryngoskopi skulle benyttes rutinemessig men praksis for dette varierte betydelig. N oen gjør det både før og etter, og argumenterte godt for det og erfaring tilsier at dette også gjøres en rekke steder i N orge. Ekspertpanelet uttrykte varierende holdninger til rutinemessig peroperativ nervemonitorering. N oen brukte det regelmessig, andre ikke, men inntrykket var at det var enighet om å bruke det ved reoperasjoner. Sesjonen ble ledet av Janice Pasieka fra Calgary og Q uan-yang Duh fra San Fransisco. Et sentralt spørsmål er hva man bør gjøre med papill æ re mikrocarcinomer (tumores <10m m) i thyreoidea. Hvordan bør man eksempelvis informere en 32 år gam mel kvinne som har fått påvist en 5 m m stor lesjon i thyreoidea ved en tilfeldig UL undersøkelse og hvordan skal hun utredes videre? Denne problemstillingen blir stadig vanligere. Bør det tas ultralydledet nnålsaspirasjonscytologi (FN AC), Eller skal man bare anbefale videre observasjon? I den etterfølgende diskusjonen kom ere synspunkter frem. G. Wallin, U ppsala, ville gjøre FN AC, slik at pasienten kunne få et svar, og svaret ville oftest v æ re benignt. A ndre foreslo follow-up, siden en eventuell positiv cytologi ville fortelle henne at hun hadde cancer, og det ville v æ re vanskelig å formidle at denne nesten sikkert er helt ufarlig. Dermed blir man i mange tilfelle nødt til å gjøre en nesten sikkert unødvendig hemithyreoidectomi. Selv foretrakk foreleseren å tilby follow- up. G. M. Doherty fra Michigan som er en kjent l æ rebokforfatter klargjorde hva oppfølging inneb æ rer i denne sam menheng: UL etter 6, 12 og 36 måneder. De nisjon av vekst er økning i diameter på >3m m. Rasjonale for oppfølgings- strategien var at selv om det skulle v æ re cancer, har man ingen bekymring for den, hvis den ikke øker i størrelse under oppfølging. Dette illustrerte at forskjellige meninger rår, også blant eksperter. Meningsspekteret øker når evidensnivåene er lave, men kan også avspeile at PTC m uligens er mer aggressiv i jod- fattige enn i jod- rike områder. Når det gjelder operasjonsstrategi ved et papill æ rt mikrocarcinom ville noen gjøre total thyreoidectomi og bilateralt sentralt halsglandeltoilette, andre bare hemithyreoidectomi. Foreleseren ville gjøre hemithyreoidectomi og ipsilateralt sentralt halsglandeltoilette. Dette er i overensstem melse med de norske retningslinjene for papill æ rt thyroideacarcino m. Demonstrasjon og prøving av utstyr Her kk vi oppleve en ny vri. Utstyr ble demonstrert også av kollegaer med erfaring. Vi ble delt inn i seks grupper, tre pluss tre, fordelt på to kvelds- sesjoner med rotasjon innom: 1. Ultralyd- apparat- demonstrasjon, 2. Demonstrasjon av harm onic scalpel og omtale av ligasure, og 3. Demonstrasjon av utstyr for nervemonitorering. Det føltes nyttig, siden dette er utstyr mange har skaffet seg eller vurderte. To portable, og visstnok rimelige ultralydapparater ble demonstrert, og man kk prøve dem hands on. Inntrykket var at apparaturen hadde enkel betjening og ott billedkvalitet. fra Johnson & Johnson hadde fått en ny og mer brukervennlig utforming. A ngivelig går en total thyreoidectomi ca. 20 min raskere med denne, slik at man i mange tilfele kan rekke en operasjon mer på dagsprogram met. N oen reserverer den helst til totale thyreooidectomier, da engangsutstyret koster endel. Parathyreoidea-lidelser Bruno Niederle fra Wien foreleste med Leigh Delbridge, kirurg fra Sidney som chairman. Niederle presenterte en kasuistikk om en 80 år gam mel kinne, operert for ca. mam mae og som m ottok en aromatasehem mer som adjuvant behandling. Hun tok derfor også også calciumtilskudd og vitamin D, hvoretter hun kk tilfeldig oppdaget en s-ca på 2,85 m m ol/l. En m ulig feilkilde ved hypercalcemi er kalciumtilskudd, som mange tar. Det ble sagt at man bør vente i 2 uker uten kalciumtilskudd før ny måling av s-ca. Flere i salen mente at Ca-utskilllelse i døgnurin bør gjøres hos de este for å utelukke Familiæ æ r Hypocalciurisk Hypercalcemi (FHH), en tilstand som også kan gi forhøyet PTH- verdi. FHH oppdages hos stadig ere og skal ikk opereres F A G N Y T T D E B A T T 32 33

18 F A G N Y T T D E B A T T M ålinger av vitamin D ved HPT bør gjøres ved mistanke om vitamin D mangel. Skal vitamin D mangel påvises, er det 25-OH-vitamin D so m skal måles. Denne målingen er mer teknisk krevende enn å måle 1,25-OH-vitamin D, so m sier lite om pasienten mangler vitamin D. 1,25-OH-vitamin D vil ofte v æ re i øvre område ved PHPT, og ofte noe senket når hypercalcemi skyldes en malign tilstand. 25-OH-vitamin D, derim ot, er ofte litt lav ved PHPT. Dr. Delbrigde la også frem upuliserte data hvor det fremgikk at det kunne v æ re nyttig å gjenta en negativ scintigra etter 3 måneder ettersom den da kunne v æ re opptil positiv hos 50%. Er intraoperativ PTH m åling alltid nødvendig? Nei, mente Q uan-yang Duh. Duh snakket om Kebebew-indeksen so m de bruker for å predikere ett adeno m. Den er enkel, og kan for alle praktiske formål oppsum meres slik en ser i tabell 1. De este har nok peroperative PTH målinger som rutine, men det er tydelig at praksis varierer, og at man kan klare seg uten i de este tilfelle. og paragangliomer Sesjonen ble m oderert av Bo Wängenberg, G øteborg og Bruce Robinson, Sidney. Tilfeldig oppdagede svulster i binyerne forekom mer med en prevalens på rundt 5%. O perasjon anbefales hvis tu m or er helheten, inkludert CT- funn, alder og familiehistorie. Når det gjelder feokro m ocyto m og paraganglio mer gjengis kun noen få poenger her: De parasy m patiske paraganglio mer ligger i hode- hals o mrådet og er ikke horm onproduserende mens de sy m patiske (også kalt extra- adrenale, ligger i thorax eller retroperitonealt), produserer noradrenalin. Feokro m ocyto mer (også kalt intraadrenale paraganglier), produserer både noradrenalin og adrenalin, noe so m ofte gir markante, anfallsvise sy m pto mer. I tillegg kan en rekke peptider produseres, bl.a. PTH og ACTH. O ver tid påvirker høyt katekolaminnivå hjertet og derfor anbefales ekko-cor alltid so m ledd i den preoperative utredningen. Pasienter med feokro m ocyto m har ikke helt sjelden normalt blodtrykk og normal puls. Genestiske aspekter er viktige. Til sam men ca. 20% av feokro m ocyto mene er assosiert med M EN- syndro mer, nevro bro matose, Von Hippel Lindaus sykdo m (VHL) og andre m utasjoner. Nyere medikamenter under utprøvning Bent G ustavsson fra N ovartis o mtalte signalm olekyler og vekstfaktorer. Av disse synes M- TOR særlig viktig ved nevroendokrine tu m ores. M edikamentet RA D-100, en oral M-TOR inhibitor, er lovende og fase 1 studier er gjenno mført. Pasioretide, en andregenerasjons so matostatin inhibitor, har et annet bindingsm ønster til de fem so matostatinreseptorene enn Sandostatin, og kan v æ re effektiv når Sandostatin svikter. a. Hvis det er to positive sam menfallende lokalisasjonsstudier (Ultralyd og scintigra ): Ta denne ene påviste kjertelen, og sukessraten er 98%, også uten peroperativ PTH- måling. M ed PTH- måling: 99% suksess. b. Hvis bare én billed- undersøkelse er positiv: Eksplorer den aktuelle siden. Hvis man nner én normal kjertel i tillegg til adeno met, stopp der. Det er ikke nødvendig m ed peroperatiiv PTH- m åling, heller ikke kontralateral eksplorasjon. c. Hvis m otstridende eller negative lokalisasjonsstudier: Bilateral eksplorasjon. Tabell 1 BEZ 235 og BGT 226, so m er PIK3 / M-TOR inhibitorer er under utprøvning. Sjeldenhetene: MEN- syndromer og Her demonstreres noe av fagets store spennvidde. En pasient hadde bl.a. psykiatriske og nevrologiske plager. Utredningen, først biokjemisk og billeddiagnostisk, inkluderte også endoskopisk, nukle æ rmedisinsk og genetisk ekspertise. Behandlingen har i tillegg perioperative og operative utfordringer, inkludert intraoperativ ultralyd. Det er altså ikke nok å tenke organfokusert eller kirurg- teknisk. N oen må tenke bredt og ta ansvaret for utredning og behandling, der et team må arbeide sam men. Eksempelvis ble det vist til en mann på 40 år med nyoppståtte synsforstyrrelser og forvirring. Videre utredning ga diagnosen insulino m. I slike tilfeller må både de adrenerge så vel som de hypoglycemiske virkninger av insulin må has in mente. Psykose, angst, kramper og i verste fall permanent hjerneskade kan bli følgen av hypoglyce mi. Høyt insulin- og lavt glucosenivå gir vanligvis diagnosen, hvis insulintilførsel utenfra kan utelukkes, men man supplerer oftest med proinsulin og c- peptid. M EN-1 syndro met kan også v æ re forbundet med m ultifokale insulinomer, og må utelukkes. I billeddiagnostikken hører endoskopisk ultralyd (EUS) hører med, i tillegg til CT. Et annet eksempel på ko m pleksiteten hos disse pasienter var en mann på 45 år med diaré, forhøyet gastrin og PH <2 i ventrikkelaspirat. Dette er nok til å stille diagnosen Zollinger Ellisons syndro m men Secretin-test kan også gjøres hvis tvil o m diagnosen. O gså her må M EN1 utelukkes etterso m 30 % av disse pasientene har dette arvelige syndro met. Prognosen er god ved duodenale gastrino mer, dårligere ved dem i pancreas. Det viktigste for de este bryst- og endokrinkirurger må v æ re å hjelpe til med å fange disse sjeldne pasientene opp, og å henvise dem til riktig sted. Til slutt var det en avdeling om vitenskap og utdanning under fanen Evidence based medicine (EB M) og endokrin kirurgi. J. Zedenius fra Karolinska Institutet i Stockholm åpnet med spørsmålet: Hvordan er det m ulig at det kan v æ re så mange forskjellige meninger blant ekspertene? Han viste til de nisjonen av EB M: The use of the best available evidence for decision- making in the surgical treatment of the individual surgical patient, og minnet forsamlingen om de re evidensnivåer: A. M eta-analyser, randdo miserte studier. B. Ikke optimale RCTs eller case- control studier. C. Ekspert m eninger, consensusrapporter, kasuistikker. D. Uten vitenskapelig evidens. I endokrin kirurgi beveger vi oss mest på nivå B og C. Én større randomisert studie ble nevnt, den skandinaviske PHPT studien. Denne studien belyser noen trekk ved fagfeltet: Bare ca. 200 pasienter ble inkludert i nevnte studie. forløp gjør at store tall og lang tid kreves for å måle forskjeller. de vanligste inngrep. Endokrin kirurgi ruver ikke i søskenokken av kirurgiske fag, men pro len blir stadig tydeligere, m ed nye fagmedisinske foreninger, l æ rebøker, kurs og kongresser. På et kurs som dette gjør spennvidden i faget inntrykk, fra m olekyl æ rgenetikk til stor kirurgi, fra det fredsom melige til det dramatiske, fra det hverdagslige til raritetene. Samarbeid med mange spesialiteter er et annet fremtredende og attraktivt trekk. Endokrin kirurgi er i utvikling også organisatorisk, med økende m uligheter for utdanning og serti sering både i N orge og internasjonalt Til venstre Peter Goretzki, Neuss, Tyskland. Hans senter er et av de ledende for endokrin kirurgi i Tyskland. Til høyre, Göran Åkerström, Uppsala. En leder i Sveriges og et av verdens fremste sentra for endokrin kirurgi, særlig for carcinoid og endokrine pancreastumores. Han har en sentral rolle i European Society of Endocrine Surgery, og ønsker velkom men alle interesserte kirurger, enten m an er i utdanning eller seniorer. Se w w w.eses.cc Medlemskap i foreninger Surgeons gir viktige kontakter nasjonalt og internasjonalt. Neste store evenement blir i Lund, M ars Deretter i Wien i Se w w w.eses.cc Surgeons, IAES. Se w w w.iaes-endocrine-surgeons.co m har sine større m øter i forbind else med World Congress of Surgery, som holdes hvert annet år, neste gang i Sidney, sept 2009, i Tokyo i Norsk forening for Bryst- og endokrinkirurgi (NFBE). En ny forenig med et 30- talls medlem mer foreløpig, se w w.legeforeningen.no/ index.gan?id=118356&subid=0 Praktisk tjeneste med utdanningsprogram i utlandet I U SA er det blitt vanskeligere å få slik tjeneste. A ustralia hørtes best og enklest ut. Der tilbys fellowships på 14 steder. Tjenesten er med lønn og tar ett år. N oen steder er det bryst og endokrin kirurgi i sam me enhet. Calgary i Canada har et 2- års program som også inkluderer forskning. I Storbritannia det nesten umulig å kom me inn i et program, hvis man ikke kom mer fra et land i EU. I Frankrike, i hvert fall hos dr. Jean Francois Henry i Marseilles, har man et de nert progra m. Eksamen, graduering i Endokrin kirurgi EU- godkjent eksamen kan tas der ESES holder sine kongresser: For detaljer, se w w w.uems.net. og w w w.uemssurg.org. De neste er i Lund 19. mars 2009 og i Wien 13. mai Det er nå 35 akkrediterte endokrinkirurger i Europa. I N orge har vi én, Jan Erik Varhaug, Haukeland U niversitetssykehus, Bergen. Han kan kontaktes ved spørsmål om denne testen. F A G N Y T T D E B A T T 34 35

19 RCSs Basic Surgical Skills kurs etableres i Norge Bård Røsok Rikshospitalet Flere europeiske land har over tid hatt proble m er m ed rekruttering av kandidater til de kirurgiske fag. Årsakene har på m ange o mråde v æ rt de sa m m e so m her hje m m e m ed økende ønske fra kandidatenes side for å besk ytte sin fritid sa mt ønske o m å prioritere fa milie og barn. England er intet unntak fra dette. Etterso m den kirurgiske utdannelsen tidligere tok gjenno msnittlig 15 år å gjenno mføre har m an innsett at strukturelle tiltak er påkrevd for å korte ned på spesialiseringstiden. Utdanningsko miteen i RCS. Fra venstre: Michael Larvin, Francine Alexandra og Bill Tho mas F A G N Y T T D E B A T T For å få et tilstrekkelig antall kandidater effektivt gjenno m spesialiseringen og for å im øteko m m e kravene for m aksi m alt tillatt arbeidstid i det europeiske Working directive har the Royal College of Surgeons (RCS) of England innført Hot issues for training so m ledd i forbedring av og kvalitetssikring av den kirurgiske utdannelsen. Ny utdanninsgstruktur Tradisjonelt har kirurgisk utdannelse i England v æ rt basert på mester-svenn m odellen, ikke ulik den vi har i N orge med last minute learning. Dagens m odell stiller i større grad krav til den enkelte kandidats eget initiativ og aktivitet. M odellen er derfor lang mer selvdrevet og baseres på bruk av anatomiske m odeller, kurs og sim u- latorer. Økt grad av selvstendighet stiller økte krav til læringskompetanse hos den enkelte. Mens det i den gamle m odellen kunne v æ re aut å be om hjelp fra sin faste tutor på arbeidsplassen, fordi det kunne bli oppfattet som tegn på svakhet, har man i den nye m odellen utviklet et relativt omfattende mentor-system so m skal gjøre det enklere å be o m råd. Den nye utdannelsen har også erkjent at solokirurgens tid på mange o mråder er over og en viktig del av treingen er nå å l æ re å jobbe i team. Gjennom M ultidisiplinary courses trenes kirurger til samarbeid med annet fagpersonell so m også innbefatter sykepleiere, på sam me måte som man innen yindustrien trener personell i situasjonshåndtering og samarbeid på tvers av ansvars- og ko m petanseo mråder. Arbeidsmarkedsdirektivet setter grenser Et problem for den nye utdanningsm odellen er imidlertid den nevnte begrensning so m ligger i EUs arbeidstids direktiv. I England har man so m i N orge krav o m vakttjeneste på kvelds- og nattestid hvilket fører til at kandidatene får mindre tid å trene på da dagarbeidstiden må benyttes til pasientkontakt og opparbeidelse av klinisk kunnskap. Dette resulterer igjen i at kandidatene må bruke en del av fritiden sin på trening av kirurgisk teknikk. RCS planlegger kontinuerlig hvordan man skal øke støtte for kandi datene i denne treningen. Dette gjør man blant annet gjenno m CD/DVDbaserte løsninger og gjenno m nettbaserte tjenester so m for eksempel the Surgeons in Training Education Progra m- me (STEP) so m inneholder blant annet nettsamfunn for kandidater i kirurgisk spesialisering. RCS arrangerer en rekke kurs innen kirurgiske fag so m o mfatter alle nivåer av trening fra basale kurs ( Basic courses ) via kurs innenfor de enkelte grenspesialiteter til M asterclass series so m er beregnet for ferdige spesialister. Det mest grunnleggende kurset kalles Basic Surgical Skills (BSS) og er obligatorisk for kandidater I kirurgi. De este tar kurset i løpet av det første året i den kirurgiske grunntrening. BSS ble utviklet so m respons på et problem. På begynnelsen av 90-tallet var det ere saker so m blant annet ble frem met i media hvor engelske kirurger ko m ufordelaktig ut på grunn av mangelfull oppl æ ring. Etter planlegging av kurset fra 1992 ble det første pilotkurs gjenno mført i 1994/95 før man innførte det so m obligatorisk fra Etter dette har kurset hatt mer enn deltagere og konseptet er solgt til en rekke land over hele verden. EN sikker måte som alltid virker M ålsetningen med kurset er å trene kandidatene i EN SIKKER måte å utføre en prosedyre på. Det poengteres imidlertid at man med dette ikke mener at det kun nnes EN RIKTIG måte å løse et problem på. Det er høy tilstedev æ relse av instruktører/tutorer på kursene og idealet er en instruktør for hver fjerde deltager. Kurset er bygget opp som meget interaktivt og uten plenu msforelesninger. M an får først vist eksempler før man får prøve selv under veiledning. Det gis kontinuerlig tilbakemeldinger underveis. Det er også et poeng at man hele tiden jobber i par for å utvikle forståelse for samarbeid. M an kan nemlig ikke sy en god fortløpende tarmanasto m ose alene... Ingen stryker, men noen går Det avholdes en kursprøve der ingen stryker. Dette betyr imidlertid ikke at det ikke får konsekvenser o m man gjør en dårlig prøve. Det vil da gis tilbakemelding til kandidatens sykehus om hvilke o mråder so m bør forbedres. Derso m fremgang uteblir er neste steg i tilbakemeldingsprosessen rådgivende samtaler o m videre karri æ revalg Det utgis kursbøker med standardisert innhold uavhengig av hvor kursene avholdes. Kursene må avholds tidlig slik at grunnleggende egenskaper innføre på et tidligst m ulig tidspunkt. M an gir da kandidatene raskt en følelse av å beherske sentrale kirurgiske teknikker noe som igjen gir økt selvfølelse og inspirasjon til videre forbedring. Grunnleggende elementer BSS kurset inneholder grunnleggende emner innenfor tradisjonell åpen kirurgi fra det helt basale (hvordan utføre kirurgisk håndvask, hvordan kle seg sterilt) til tekniske aspekter der man l æ rer å knyte knuter, håndtere instrumenter, unngå nålestikk, drenere abscesser og sy anastomoser. Det undervises også i helt grunnleggende elementer innen traumatologi og ortopedi der man for eksempel l æ rer å revidere et kontaminert sår, noe som på vedensbasis sannsynligvis er noe av det mest livreddende en kan l æ re seg. Tilslutt undervises også i minimalt invasiv kirurgi. Det understrekes at man med dette ikke mener laparoskopi, men trening på hånd-øye koordinasjon som alle kandidater i kirurgiske fag inklusive ortopeder, gynekologer, Ø NH-leger kan ha nytte av. Ikke minst det siste gjør at kurset både er åpent for, og ansees sv æ rt nyttig for mange andre enn de tradisjonelle kirurger Training the trainers Training the trainers er et annet viktig kurskonsept innen RCSs program mene. Disse kursene er utviklet for å hjelpe underviserne til å levere et godt produkt for deltagerne. M an l æ rer her kunsten å gi konstruktiv tilbakemelding uten å kritisere. Måten kunnskap evalueres på er viktig og en kunst i seg selv. På kursene formidles kursenes grunnleggende loso. Dette krever både et element av erfaring men også evne til re eksjon. BSS (og andre) kurs er nå utprøvd over hele verden. Så lang har to land (A ustralia og Sør-Afrika) adoptert kurset fullstendig. I A ustralia har de i tillegg tilpasset det med sine egne teknikker, med god kjenning av RCS. Det er viktig at kursene er m orsom me fordi man l æ rer mer når man har det gøy. Dette krever entusiastiske trenere og en pool av kvali serte instruktører med røtter på alle steder der kursene avholdes. I dag avholdes jevnlig kurs ved 58 sentra over hele England. Etter BSS kan man i England fortsette å bygge på sin kompetansestige. Det er innført m oduler som er tilpasset den enkeltes fremskritt og disse m oduler bør plasseres i henhold til den enkeltes naturlig karri æ reutvikling. Kursene er slik sett basert på et pyramideprinsipp hvor man til slutt ender på en masterclassnivå. Hvorfor og hvordan innføre BSS i Norge? Å utvikle kurs av en slik kvalitet er en lang, tung og ikke minst dyr prosess. I England brukte man to å på å utvikle kurskonseptet m ed en sa mlet utviklingskostnad på om lag 1 million kroner. I N orsk Kirurgisk Forening (NKF) har man lenge jobbet for å innføre BSS som en obligatorisk del av den kirurgiske utdannelsen fordi man anser at nye kirurgiske kandidater snarest m ulig må tilegne seg basal kirurgisk teknikk for å ha glede av den tidlige fase av sin spesialisering. Kontaktperson overfor RCS har v æ rt Knut Kvernebo på Ullevål U niversitetssykehus som også er medlem av RCS. En delegasjon fra NKF og Ullevål m øtte i slutten av november presidenten i RCS sam men med lederne av foreningens utdanningsseksjonen. Det legges nå opp til at det avholdes et BSS kurs på Ullevål i løpet av våren A nsvarlige for dette kurset blir Jorunn Skattum og Tina Gaarder. Det er ere ting som må falle på plass for at dette skal lykkes. I starten skal fag personer fra RCS v æ re til stede og se at kurset lever opp til de krav som stilles fra foreningen. Deretter skal det norske fagmiljøet bli selvforsynt med instruk tører og de løpende kostnader vil da stort sett gå til utstyr, instruksjonsmateriell og periodisk kvalitetskontroll med inspek sjon av medlem mer av RCS faculty. Instruktørene får ingen lønn men må inngå avtaler med sine respektive sykehus om fri til undervisningsformål. Vi håper arbeidsgivere på de respektive foretak som blir spurt om å stille med instrutører forstår betydningen av dette og vi får alle ha in mente et av RCSs m ottoer: We are here with an aim to educate F A G N Y T T D E B A T T 36 37

20 Zoladex 10,8mg AstraZeneca GnRH-agonist. C T: 9a, 43b (Se Vilkår for refusjon) ATC-nr.: L02A E03 IMPLANTAT: Hver engangssprøyte inneh.: Goserelin. acet. aeqv. goserelin. 10,8 mg, lactid./glycolid. copolymer ad 36 mg. Indikasjoner: Prostatacancer i avansert stadium hvor kirurgisk kastrasjon er uønsket eller ikke kan gjennomføres. Symptomatisk behandling av endometriose. Dosering: 10,8 mg s.c. i fremre abdominalvegg hver 3. måned. Dosejustering ikke nødvendig hos pasienter med nedsatt nyre- eller leverfunksjon, eller hos eldre. Forsiktighet ved sterkt nedsatt nyrefunksjon. Før injeksjon bør en kontrollere at preparatet kan sees i sprøytens «vindu», og stemplet må skyves helt inn før sprøyten trekkes ut. For korrekt bruk, se bruksanvisningen i pakningen. Kontraindikasjoner: Hypersensitivitet ved tidligere behandling med preparatet. Graviditet. Amming. Forsiktighetsregler: Menn: Bruk av preparatet hos pasienter spesielt utsatt for å utvikle ureterobstruksjon eller paraplegi bør vurderes nøye, da forverrelse av symptomer kan forekomme initialt i behandlingen. Oppstår det paraplegi, eller nedsettes nyrefunksjonen som følge av ureterobstruksjon, bør spesifikk behandling av disse komplikasjoner igangsettes. Data tyder på at samtidig bruk av bisfosfonater kan minske reduksjonen av bentetthet hos menn. Kvinner: Kan forårsake reduksjon i bentettheten. Hos pasienter som får Zoladex 3,6 mg for behandling av endometriose, har hormonell tilleggsmedikasjon (daglig dosering av østrogen og progesteron) vist seg å kunne minske reduksjonen av bentetthet hos kvinner. For Zoladex 10,8 mg er det ingen erfaring med hormonell tilleggsmedikasjon. Tilgjengelige data tyder på at noe remineralisering kan forventes etter endt terapi hos en stor del av pasientene. Bruk av goserelin kan forårsake en forhøyet tonus i livmorhalsen og forsiktighet bør utvises ved dilatasjon av denne. Tiden fra avsluttet terapi til menstruasjonen gjenopptas kan bli forlenget. Kliniske effektdata mangler for behandling av endometriose i mer enn 6 måneder. Graviditet/Amming: Se Kontraindikasjoner. Overgang i placenta: Sikkerheten ved bruk undergraviditet er ikke klarlagt da erfaring fra mennesker er utilstrekkelig. Dyrestudier viser reproduksjonstoksiske effekter som indikerer en mulig risiko for humane fosterskader. Skal ikke brukes ved graviditet. Fertile kvinner bør undersøkes nøye før behandling iverksettes for å utelukke graviditet. Ikke-hormonell antikonsepsjon bør anvendes inntil menstruasjonen kommer tilbake. Overgang i morsmelk: Ukjent. Det er ikke klarlagt om barn som ammes kan skades. Skal ikke brukes under amming. Bivirkninger: Enkelttilfeller av hypersensitivitetsreaksjoner, i noen tilfeller med anafylaksi, er rapportert. Hypertensjon/hypotensjon er rapportert. Endringene er vanligvis forbigående, enten ved fortsatt behandling eller seponering. I noen sjeldne tilfeller har endringene vært behandlingskrevende og ført til seponering av preparatet. Hudutslett (oftest mildt), avtar ofte uten at behandlingen avsluttes. Artralgi. Ikke-spesifikke parestesier. Sjeldne tilfeller av pituitær apopleksi. Menn: Goserelin øker serumtestosteron initialt. Skjelettsmerter og vannlatingsbesvær kan øke midlertidig hos noen pasienter. Enkelttilfeller av ureterobstruksjon og trykk på ryggmargsnerver med paraplegi og paraparese er rapportert. Symptomer på androgensuppresjon: Hetetokter og svetting, nedsatt libido og potens, hevelse og ømhet i brystene. Bruk av GnRH-agonist kan føre til reduksjon av bentetthet. Kvinner: Farmakologiske virkninger: Hetetokter, svetting, endret libido. Hodepine, stemningsforandringer inkl. depresjon, tørrhet i vagina og endringer i brystenes størrelse er rapportert (sjelden). Noen kvinner kan tidlig i behandlingen få vaginalblødninger av varierende mengde og varighet. Blødningene skyldes sannsynligvis redusert østrogennivå og slutter vanligvis spontant. Degenerering av fibromyomer. Behandling med GnRH-agonist kan føre til naturlig menopause. Hos noen kvinner vil menstruasjonen ikke komme tilbake etter avsluttet behandling. Dannelser av ovariecyster. Overdosering/Forgiftning: En har ingen erfaring med overdosering hos mennesker. Ev. utslag av overdosering behandles symptomatisk. Egenskaper: Klassifisering: Dekapeptid-analog til GnRH fra hypothalamus, fordelt i en vevsvennlig og oppløselig matriks som avgir det aktive stoff kontinuerlig. Virkningsmekanisme: Hemming av sekresjon av det luteiniserende hormon (LH) etterfulgt av fall i serumtestosteron hos menn og serumøstradiol hos kvinner. Ved start av behandling fører stimulering av sekresjon av det luteiniserende hormon (LH) fra hypofysen til en midlertidig økning av serumtestosteron hos menn og serumøstradiol hos kvinner. Ca. 21 dager etter første depotinjeksjon reduseres testosteronkonsentrasjonene til et nivå av samme størrelsesorden som ved kirurgisk kastrasjon og forblir lave når behandlingen gjentas hver 3. måned. Om det i spesielle tilfeller ikke blir gitt gjentatt dosering etter 3 måneder, opprettholdes kastrasjonsnivåene av testosteron likevel i opptil 16 uker hos de fleste pasientene. Hos kvinner vil serumøstradiol være supprimert rundt 4 uker etter den første depotinjeksjonen og vil forbli supprimert til slutten av behandlingsperioden. Hos kvinner som allerede er supprimert ved bruk av en GnRH-analog, vil suppresjonen opprettholdes ved terapiendring til Zoladex 10,8 mg. Suppresjonen ledsages av symptomlindring av endometriose. De fleste pasienter oppnår amenoré. Absorpsjon: Fullstendig. Ingen holdepunkter for akkumulering ved tilførsel hver 3. måned, men fremdeles biologisk aktive konsentrasjoner etter ca. 3 måneder. Proteinbinding: Bindes i liten grad. Halveringstid: Ved normal nyrefunksjon 2-4 timer; øker ved sterkt nedsatt nyrefunksjon, men plasmaclearance fortsatt tilstrekkelig til at dosejustering ikke er nødvendig. Utskillelse: Hovedsakelig i urin. Opprettholdelse av høy plasmaclearance ved nedsatt nyrefunksjon tyder på et ikke-renalt bidrag, sannsynligvis fra lever. Ingen endring i farmakokinetikk hos pasienter med nedsatt leverfunksjon. Pakninger og priser: 1 implantat kr 1384,90. 3 implantater kr 4085,90. Refusjon: Se Refusjonslisten, L02A E03-2 Implantat 3,6 mg. Ref: 1 Caillot et al. AIDS 2000; 14: CDC and EPINet data. 3 Kaisary AV et al. Comparison of LhRH analogue (Zoladex) with orchiectomy in patients with metastatic prostate carcinoma. Br J Urol 1991; 67 (5): Vogelzang et al. Goserelin vs orchiectomy in the treatment of advanced prostate cancer: final results of a randomized trial. Urology 1995; 46: ID:O nko Multimodal behandling av levermetastaser Tema for fredags-seminaret i regi av norsk forening for gastroenterologisk kirurgi var m ultim odal behandling av levermetastaser. I 2005 ble det registrert o m lag 3400 nye tilfeller av colorectal kreft i N orge. M ens 20-25% på diagnosetidspunktet har (det so m tradisjonelt sett er oppfattet so m) synkrone metastaser utvikler i tillegg 40-50% såkalte metakrone metastaser, selv etter radikal kirurgi for prim æ tu m or. Behandling av levermetastaser har gjenno m gått en o mfattende endring de senere år og ere pasienter so m tidligere var vurdert so m inoperable kan i dag tilbys behandling m ed leverreseksjon. Til seminaret hadde man invitert en av vedens ledende eksperter på o mrådet so m innleder til seminaret. Professor Graeme Poston fra Royal Liverpool U niversity Hospital gikk i sitt innlegg med tittelen M ultim odal treatment of patients with colorectal liver metastases gjenno m tilgjengelig litteratur o m neoadjuvant og adjuvant kjemoterapi for colorectale levermetastaser. Han understreket at alle levermetastaser so m oppstår i etterforløpet av kreft i colon og rectu m i utgangspunktet etter hans syn må anses so m synkrone men at tidspunkt for manifestasjon er forskjellig. Han hevdet også at svulster so m i seg selv er resektable men so m viser progresjon under pågående kjemoterapi uansett ikke skal resesseres da progresjon under kjemoterapi i hans mening er en absolutt kontraindikasjon m ot reseksjon. Han viste til studier so m ikke viser økt overlevelse ved kirurgisk fjernelse av svulster hos disse pasienter sam menlignet med beste annen linjes kjemoterapi. O verlevelse etter innføring av nye kje m oterapeutika O verlege Svein Dueland supplerte i sitt innlegg W hat should be the role for chemotherapy ytterligere o m hvilken rolle kje m oterapi har i behandlingsalgoritmet. Den eneste form for potensielt kurativ behandling er radikal reseksjon men vi har i dag langt ere effektive typer kjemoterapi so m gir signi kant økt overlevelse sam melignet med tidligere behandlingsregimer so m stort sett bestod av 5F U (se gur). Flere studier har vist både økt total overlevelse og progresjonsfri overlevelse (PF O) med adjuvant kjemoterapi i forbindelse med reseksjon. Blant annet er det nylig presentert en studie med norsk deltagelse hvor man sam menlignet neoadjuvant og adjuvant F OLFOX versus kirurgi alene (EORTC40983) so m viste økt 3års PFO i kjemoterapiguppen men dette er enda ikke vedtatt innført so m standard i N orge. Etter en diskusjonsrunde m ed etterfølgende pause fortsatte overlege Bjørn Edwin fra Intervensjonssenteret på Rikshospitalet med å beskrive sine erfaringer med laparoskopiske reseksjoner for colorektale metastaser. Rikshospitalet er den avdeling i landet so m har drevet lengst med denne type kirurgi og har et av verdens største m aterialer. Edwin la fre m langtidsresultater so m viser at laparoskopiske reseksjoner har en langtidsoverlevelse so m ikke står noe tilbake for resultater etter reseksjoner med tradisjonell, åpen kirurgi. M odaliteten kan også benyttes so m ledd i ere-trinns behandling av metastaser hvor man for eksempel gjør laparoskopiske lokale reseksjoner i forkant av portveneembolisering etterfulgt av større formelle reseksjoner. O verlege A nders Drolsu m fra Radiologisk avdeling på Ullevål beskrev i sitt innlegg erfaringer m ed peroperativ kontrast forster ket ultralyd. I noen tilfeller kan peroperativ ultralyd avdekke lesjoner so m på forhånd ikke er erkjente og bidra til mer presis kirurgi. U nder seansen How can we make them operable? gjenno m gikk overlege Ø ystein M athisen fra gastro kirurgisk seksjon på Rikshospitalet erfaringene med reseksjonskirurgi etter volu m-økende prosedyrer i form av portvene-embolisering. Pasienter so m i utgangspunktet er inoperable på grunn av for lite gjenv æ rende levervev kan øke resektablitetsfrekvensen Bård Røsok Rikshospitalet etter portveneembolisering. Ved selektiv portveneem bolisering til den tu m oraf serte delen av leveren kan man få en ko m pensatorisk volu m økning so m gjør utvidete reseksjoner m ulig. Prosedyren kan so m nevnt over gjøres i etterkant av lokale reseksjoner av metastaser i den delen av lever man ønsker å frem me vekst i. Bjørn Atle Bjørnbeth fortsatte i sam me seanse med å beskrive på hvilken måte neo-adjuvant kjemoterapi kunne bidra til å gjøre det sam me ved å redusere tu m orload til resektabelt nivå. Det var til slutt lagt opp til en diskusjon o mkring hvilke sykehus so m bør utføre lever-reseksjoner for maligne svulster med særlig henblikk på meta staser. O gså i denne sesjonen innledet professor Poston og viste til erfaringer fra Storbritannia. Han startet sin gjenno m gang med å referere til en amerikansk studie hvor man hadde sam menlignet operasjonsvolu m med overlevelse for en rekke maligne svulster og hvor det ble funnet en sammen heng mello m antall utførte inngrep og overlevelse ved alle kreftformer unntatt levermetastaser. Studien hadde imidlertid en rekke svak heter og tok ikke hensyn til seleksjon av pasienter eller type og o mfang av reseksjons kirurgi ved de enkelte lever kirurgiske sentra. I Storbritannia er det nå innført et system hvor man registrerer leverreseksjonene med operasjonskoder so m er knyttet opp m ot den enkelte kirurg. Registeret bidrar derved til å skaffe detaljert oversikt over resultatene etter leverreseksjoner i hele regionen. Disse registreringer avdekket store historiske variasjoner i tilbudet for leverreseksjoner både med hensyn til henvisningsfrekvens og hva slags tilbud de henviste pasienter kk. I dette registeret fant man en sam menheng mello m antallet reseksjoner og postoperativ m ortalitet. Gjenno m aktivt opplysningsarbeid ut til de enkelte sykehus har man utviklet en mer ho m ogen henvisningspraksis og sørget for et samordnet behandlingstilbud uavhengig av bosted. Han hevdet at den ideelle befolkningsstørrelsen på et opptakso mråde for et hepatobiliært senter var o m lag 2 millioner mennesker. Et sam menslått helse Sør- Øst med o m lag 2 millioner mennesker burde legge forholdene til rette for gode fag miljøer. Han hadde imidlertid forståelse for at det man i et land so m N orge med store avstander og særskilte geogra ske forhold kunne avvike fra dette idealet F A G N Y T T D E B A T T 39

Bariatrisk kirurgi i Helse-Nord Torunn K. Nestvold Overlege gastrokirurgisk seksjon/ Seksjonsoverlege Regionalt senter for behandling av sykelig

Bariatrisk kirurgi i Helse-Nord Torunn K. Nestvold Overlege gastrokirurgisk seksjon/ Seksjonsoverlege Regionalt senter for behandling av sykelig Bariatrisk kirurgi i Helse-Nord Torunn K. Nestvold Overlege gastrokirurgisk seksjon/ Seksjonsoverlege Regionalt senter for behandling av sykelig overvekt Nordlandssykehuset Bodø HF Bakgrunn Høsten 2004

Detaljer

Fedmeoperasjon for å endre spiseadferd?

Fedmeoperasjon for å endre spiseadferd? Fedmeoperasjon for å endre spiseadferd? Professor, senterleder dr.med. Jøran Hjelmesæth Senter for Sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, SiV HF Tønsberg Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende

Detaljer

Fagspesifikk innledning - sykelig overvekt

Fagspesifikk innledning - sykelig overvekt Prioriteringsveileder - Sykelig Publisert Feb 27, 2015, oppdatert Apr 12, 2015 Fagspesifikk innledning - sykelig Fagspesifikk innledning - sykelig Sykelig er en kompleks tilstand. Pasientgruppen er svært

Detaljer

Sykelig overvekt Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009

Sykelig overvekt Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009 Sykelig overvekt Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009 1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i spesialisthelsetjenesten 2 Fagspesifikk innledning - sykelig overvekt 3 Sykelig

Detaljer

Type 2-diabetes og fedmekirurgi. Dag Hofsø Lege i spesialisering, PhD Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Tønsberg

Type 2-diabetes og fedmekirurgi. Dag Hofsø Lege i spesialisering, PhD Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Tønsberg Type 2-diabetes og fedmekirurgi Dag Hofsø Lege i spesialisering, PhD Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Tønsberg Bør pasienter med type 2-diabetes opereres? Disposisjon Forekomst av fedme og

Detaljer

Overvektskirurgi Sykehuset Østfold - kirurgisk avdeling Moss

Overvektskirurgi Sykehuset Østfold - kirurgisk avdeling Moss Overvektskirurgi Sykehuset Østfold - kirurgisk avdeling Moss SØ-109159 Innhold 4 5 5 6 8 9 9 9 10 Hvem kan bli operert? Hva må du gjøre før du kan opereres for overvekt? Fakta om overvektsoperasjoner Laparoskopisk

Detaljer

VEKTREDUSERENDE KIRURGI OG KOMPLIKASJONER PÅ KORT OG LANG SIKT. Dr. med. og seksjonsleder Rune Sandbu gastrokirurgisk avdeling Sykehuset i Vestfold

VEKTREDUSERENDE KIRURGI OG KOMPLIKASJONER PÅ KORT OG LANG SIKT. Dr. med. og seksjonsleder Rune Sandbu gastrokirurgisk avdeling Sykehuset i Vestfold VEKTREDUSERENDE KIRURGI OG KOMPLIKASJONER PÅ KORT OG LANG SIKT Dr. med. og seksjonsleder Rune Sandbu gastrokirurgisk avdeling Sykehuset i Vestfold SYKDOMSFORLØP BARIATRISKE (FEDME) OPERASJONER Gastrisk

Detaljer

Kirurgisk behandling av sjukeleg overvekt. Voss sjukehus 2012

Kirurgisk behandling av sjukeleg overvekt. Voss sjukehus 2012 Kirurgisk behandling av sjukeleg overvekt Voss sjukehus 2012 Sykelig overvekt Kroppsmasseindeks over 40, alternativt ned til 35 dersom sykdom relatert til overvekten. KROPPSMASSEINDEKS (KMI) BODY MASS

Detaljer

Høringssvar - Regional plan for plastikkirurgi

Høringssvar - Regional plan for plastikkirurgi Helse Nord RHF Sjøgate 10 8038 Bodø postmottak@helse-nord.no Deres ref.: Vår ref.: 2013/3742-6 Saksbehandler/dir.tlf.: Einar Bugge, 777 55850 Dato: 15.12.2014 Høringssvar - Regional plan for plastikkirurgi

Detaljer

Forslag til Strategi for fag- og virksomhet Oslo universitetssykehus 2013-18

Forslag til Strategi for fag- og virksomhet Oslo universitetssykehus 2013-18 Oslo universitetssykehus HF Postboks 4956 Nydalen 0424 Oslo Sentralbord: 02770 Forslag til Strategi for fag- og virksomhet Oslo universitetssykehus 2013-18 Oslo universitetssykehus eies av Helse Sør-Øst

Detaljer

Bariatrisk kirurgi - Moss

Bariatrisk kirurgi - Moss Bariatrisk kirurgi - Moss Våre mål - Bli et høyvolumsenter - Få bred erfaring gastro øvre - Høyspesialisert fagkompetanse - Opplæring Tom Nordby overlege kirurgisk avdeling SØ Tverrfaglig team Overvekt

Detaljer

Prioriteringsveileder - Gastroenterologisk kirurgi. gastroenterologisk kirurgi. Fagspesifikk innledning - gastroenterologisk kirurgi.

Prioriteringsveileder - Gastroenterologisk kirurgi. gastroenterologisk kirurgi. Fagspesifikk innledning - gastroenterologisk kirurgi. Prioriteringsveileder - Gastroenterologisk kirurgi Publisert Feb 27, 2015, oppdatert Apr 12, 2015 Fagspesifikk innledning - gastroenterologisk kirurgi Fagspesifikk innledning - gastroenterologisk kirurgi

Detaljer

Reservoarkirurgi Spesialisering?

Reservoarkirurgi Spesialisering? Reservoarkirurgi Spesialisering? Hans H. Wasmuth St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim I Norge gjøres det nå omtrent 50 bekkenreservoar pr. år Volum - kvalitet Volum? Kvalitet? Overførings

Detaljer

Tilbud til sykelig overvektige i Sørlandet sykehus. Nancy Marie Castle, Gabrielle Danielsen, Unni Mette Köpp og Camilla Bæck Herning

Tilbud til sykelig overvektige i Sørlandet sykehus. Nancy Marie Castle, Gabrielle Danielsen, Unni Mette Köpp og Camilla Bæck Herning Tilbud til sykelig overvektige i Sørlandet sykehus Nancy Marie Castle, Gabrielle Danielsen, Unni Mette Köpp og Camilla Bæck Herning Henvisning Poliklinisk vurdering Behandling Oppfølging Senter for sykelig

Detaljer

Retningslinjer for behandling av overvekt og fedme

Retningslinjer for behandling av overvekt og fedme Retningslinjer for behandling av overvekt og fedme Professor, senterleder dr.med. Jøran Hjelmesæth Senter for Sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, SiV HF Tønsberg Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt

Detaljer

Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi

Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi Prioriteringsveiledere Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi Publisert 27.2.2015 Sist endret 2.11.2015 Om prioriteringsveilederen Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient- og brukerrettighetsloven

Detaljer

Private og offentlige helsetjenester hvordan sikre innovasjon og kvalitet? Dr. Grethe Aasved, Administrerende direktør i Aleris Helse AS

Private og offentlige helsetjenester hvordan sikre innovasjon og kvalitet? Dr. Grethe Aasved, Administrerende direktør i Aleris Helse AS Private og offentlige helsetjenester hvordan sikre innovasjon og kvalitet? Dr. Grethe Aasved, Administrerende direktør i Aleris Helse AS Mitt hovedbudskap Nytenkning er helt avgjørende i norsk helsevesen

Detaljer

Styresak. Studier viser også at samlet forekomst av død, reinfarkt og slag i akuttfasen blir halvert ved primær PCI.

Styresak. Studier viser også at samlet forekomst av død, reinfarkt og slag i akuttfasen blir halvert ved primær PCI. Styresak Går til: Styremedlemmer Selskap: Helse Vest RHF Styremøte: 5. november 2003 Styresak nr: 102/03 B Dato skrevet: 29.10.2003 Saksbehandler: Gjertrud Jacobsen Vedrørende: PCI-behandling i Helse Vest

Detaljer

Overvektspoliklinikken SØ. Anna Lundgren LIS Indremedisin SØ Mars 2013

Overvektspoliklinikken SØ. Anna Lundgren LIS Indremedisin SØ Mars 2013 Overvektspoliklinikken SØ Anna Lundgren LIS Indremedisin SØ Mars 2013 Overvekt og fedme hos voksne Retningslinjer Definisjoner Overvektspoliklinikken SØ Utredning Vurdering Behandling Oppfølging Samhandling

Detaljer

Comparative effects of lifestyle intervention, low calorie diet and bariatric surgery on weight loss and arterial stiffness

Comparative effects of lifestyle intervention, low calorie diet and bariatric surgery on weight loss and arterial stiffness Comparative effects of lifestyle intervention, low calorie diet and bariatric surgery on weight loss and arterial stiffness Non-randomized clinical trials including treatment seeking morbidly obese patients

Detaljer

Prioriteringsveileder oral- og maxillofacial kirurgi

Prioriteringsveileder oral- og maxillofacial kirurgi Prioriteringsveiledere Prioriteringsveileder oral- og maxillofacial kirurgi Publisert 27.2.2015 Sist endret 2.11.2015 Om prioriteringsveilederen Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient- og brukerrettighetsloven

Detaljer

Gunnar Kvassheim (V) [14:00:53]: Statsråd Sylvia Brustad [14:01:22]:

Gunnar Kvassheim (V) [14:00:53]: Statsråd Sylvia Brustad [14:01:22]: S p ø r s m å l 2 4 Gunnar Kvassheim (V) [14:00:53]: Jeg tillater meg å stille følgende spørsmål til helse- og omsorgsministeren: «Landslaget for Hjerte- og Lungesyke mener at respiratorbruken ved norske

Detaljer

Dagkirurgi og anestesi til adipøse. Er det farlig?

Dagkirurgi og anestesi til adipøse. Er det farlig? Dagkirurgi og anestesi til adipøse. Er det farlig? Johan Ræder Avd for Anestesiologi Oslo Universitets sykehus, Ullevål Oslo mail: johan.rader@medisin.uio.no «Vi har fått henvist en pasient til dagkirurgi

Detaljer

Strategi 2013 2018 Sammen med pasientene utvikler vi morgendagens behandling

Strategi 2013 2018 Sammen med pasientene utvikler vi morgendagens behandling Oslo universitetssykehus Strategi 2013 2018 Sammen med pasientene utvikler vi morgendagens behandling Oslo universitetssykehus på vei inn i en ny tid Norges største medisinske og helsefaglige miljø ble

Detaljer

BARIATRISK KIRURGI. Kirurgisk overvektsbehandling. Bakgrunn. Operasjonsmetoder. Hvem skal opereres? Resultater. Bivirkninger.

BARIATRISK KIRURGI. Kirurgisk overvektsbehandling. Bakgrunn. Operasjonsmetoder. Hvem skal opereres? Resultater. Bivirkninger. BARIATRISK KIRURGI Kirurgisk overvektsbehandling Bakgrunn Operasjonsmetoder Hvem skal opereres? Resultater Bivirkninger Komplikasjoner 1 BMI / KMI (voksne) WHO KLASSIFISERING KROPP-MASSE INDEX (BMI) Kg/m²

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Pasientforløp for nysyke psykosepasienter over 18 år i St Olavs Hospital HF. Nasjonalt topplederprogram. Solveig Klæbo Reitan

Utviklingsprosjekt: Pasientforløp for nysyke psykosepasienter over 18 år i St Olavs Hospital HF. Nasjonalt topplederprogram. Solveig Klæbo Reitan Utviklingsprosjekt: Pasientforløp for nysyke psykosepasienter over 18 år i St Olavs Hospital HF Nasjonalt topplederprogram Solveig Klæbo Reitan Trondheim, mars 2013 Bakgrunn og organisatorisk forankring

Detaljer

Har vi for mange universitetssykehus? Dag Bratlid

Har vi for mange universitetssykehus? Dag Bratlid Dag Bratlid Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer, NTNU, og Barne- og ungdomsklinikken, St. Olavs hospital, Trondheim 1 Hva er universitetssykehusenes primære oppgaver? Utdanne helsepersonell

Detaljer

Styresak. Helsedepartementet ønsker særlig at Helse Vest RHF uttaler seg om:

Styresak. Helsedepartementet ønsker særlig at Helse Vest RHF uttaler seg om: Styresak Går til: Styremedlemmer Selskap: Helse Vest RHF Styremøte: 1. april 2003 Styresak nr: 027/03 B Dato skrevet: 26.03.2003 Saksbehandler: Hans Stenby Vedrørende: Søknad om godkjenning av privat ortopedisk

Detaljer

Torunn Kristin Nestvold Seksjonsoverlege Regionalt senter for behandling av sykelig overvekt Perinataldagene Tromsø 180413

Torunn Kristin Nestvold Seksjonsoverlege Regionalt senter for behandling av sykelig overvekt Perinataldagene Tromsø 180413 Torunn Kristin Nestvold Seksjonsoverlege Regionalt senter for behandling av sykelig overvekt Perinataldagene Tromsø 180413 Høsten 2004 startet vi opp med kirurgisk behandling for sykelig overvektige. Nordlandssykehuset

Detaljer

Forutsigbarhet er viktig, for pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten, og skaper trygghet.

Forutsigbarhet er viktig, for pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten, og skaper trygghet. Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Styreleder i helseforetakene i Helse Sør-Øst Helseforetakene i Helse Sør-Øst

Detaljer

Gastric bypass. Overlege Per Espen Hovde Hansen Leder Fedmekirurgi Haugesund Sykehus Helse Fonna HF

Gastric bypass. Overlege Per Espen Hovde Hansen Leder Fedmekirurgi Haugesund Sykehus Helse Fonna HF Gastric bypass Overlege Per Espen Hovde Hansen Leder Fedmekirurgi Haugesund Sykehus Helse Fonna HF Hva er sykelig overvekt WHO har definer overvekt i form av BMI >30 som sykdom BMI = body mass index =

Detaljer

Prioriteringsveileder - nyresykdommer (gjelder fra 1. november 2015)

Prioriteringsveileder - nyresykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Prioriteringsveiledere Prioriteringsveileder - nyresykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Publisert 27.2.2015 Sist endret 12.10.2015 Om prioriteringsveilederen Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient-

Detaljer

SINUS PILONIDALIS BEHANDLINGSALTERNATIVER / PRO OG CONTRA MARCUS GÜRGEN OVERLEGE KIRURGISK AVDELING SØRLANDET SYKEHUS HF FLEKKEFJORD

SINUS PILONIDALIS BEHANDLINGSALTERNATIVER / PRO OG CONTRA MARCUS GÜRGEN OVERLEGE KIRURGISK AVDELING SØRLANDET SYKEHUS HF FLEKKEFJORD BODØ, 6. FEBRUAR 2009 NIFS-SEMINAR SINUS PILONIDALIS BEHANDLINGSALTERNATIVER / PRO OG CONTRA MARCUS GÜRGEN OVERLEGE KIRURGISK AVDELING SØRLANDET SYKEHUS HF FLEKKEFJORD Sinus pilonidalis er i utgangspunktet

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET. Sak 59/08 Behandlingstilbud til pasienter med sykelig overvekt - videreutvikling av tiltak i Helse Midt-Norge

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET. Sak 59/08 Behandlingstilbud til pasienter med sykelig overvekt - videreutvikling av tiltak i Helse Midt-Norge HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 59/08 Behandlingstilbud til pasienter med sykelig overvekt - videreutvikling av tiltak i Helse Midt-Norge Saksbeh: Unni Dahl Arkivkode: 012 Saksmappe: 2008/105 ADM. DIREKTØRS

Detaljer

Hvordan håndtere økende behov for radiologiske

Hvordan håndtere økende behov for radiologiske Hvordan håndtere økende behov for radiologiske tjenestert Hans Petter Aarseth divisjonsdirektør i Helsedirektoratet Disposisjon Hvordan er organiseringen av det radiologiske tilbudet Antall undersøkelser

Detaljer

Hva vet vi om offentlig oppfølging av privatfinansierte helsetjenester

Hva vet vi om offentlig oppfølging av privatfinansierte helsetjenester Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Hva vet vi om offentlig oppfølging av privatfinansierte

Detaljer

Motivasjon og mestring

Motivasjon og mestring Motivasjon og mestring Motivasjon: fra ønske til handling Hvordan stimulere til adferdsendring? Klargjøre forventninger og målsetninger Planlegging av konkrete endringer Styrke troen på egen mestring gjennom

Detaljer

Prioriteringsveileder thoraxkirurgi

Prioriteringsveileder thoraxkirurgi Prioriteringsveiledere Prioriteringsveileder thoraxkirurgi Publisert 27.2.2015 Sist endret 2.11.2015 Om prioriteringsveilederen Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 25.09.14 Sak nr: 041/2014 Sakstype: Orienteringssak Sakstittel: Fristbrudd og ventetider Bakgrunn for saken Det er et eierkrav at norske sykehus skal øke tilgjengeligheten,

Detaljer

Geriatri Prioriteringsveileder: Veiledertabell, november 2008

Geriatri Prioriteringsveileder: Veiledertabell, november 2008 Geriatri Prioriteringsveileder: Veiledertabell, november 2008 1 2 3 4 5 6 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i spesialisthelsetjenesten Fagspesifikk innledning geriatri Funksjonssvikt

Detaljer

Pasientforløp i lys av tilsynsrapportar og ventelistehandtering i helseføretaket, jfr Riksrevisjonen sin rapport"

Pasientforløp i lys av tilsynsrapportar og ventelistehandtering i helseføretaket, jfr Riksrevisjonen sin rapport Pasientforløp i lys av tilsynsrapportar og ventelistehandtering i helseføretaket, jfr Riksrevisjonen sin rapport" Føringer om samhandling Bjarne Håkon Hansen Pasientene taper på at samhandling mellom sykehus

Detaljer

Ernæringsstrategi Oslo universitetssykehus HF 2014 2018

Ernæringsstrategi Oslo universitetssykehus HF 2014 2018 1 Ernæringsstrategi Oslo universitetssykehus HF 2014 2018 Utarbeidet av Ernæringsrådet ved Oslo universitetssykehus HF 2 Bakgrunn Ernæringsstrategien for Oslo universitetssykehus HF (OUS) bygger på sykehusets

Detaljer

SAMDATA. Sektorrapport for somatisk spesialisthelsetjeneste 2007. Stein Østerlund Petersen (Red.)

SAMDATA. Sektorrapport for somatisk spesialisthelsetjeneste 2007. Stein Østerlund Petersen (Red.) SAMDATA Sektorrapport for somatisk spesialisthelsetjeneste 2007 Stein Østerlund Petersen (Red.) SINTEF Helse 7465 TRONDHEIM Telefon: 4000 2590 Telefaks: 932 70 800 Rapport 3/08 ISBN 978-82-14-04510-9 ISSN

Detaljer

Tverrfaglig ryggpoliklinikk

Tverrfaglig ryggpoliklinikk Tverrfaglig ryggpoliklinikk Overlege My Torkildsen Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Lassa Oslo, 8. og 9. mars 2012 Tverrfaglig ryggpoliklinikk - knyttet opp til prosjektet raskere tilbake

Detaljer

STORE ENDRINGER I BEHANDLING AV SYKDOMMER

STORE ENDRINGER I BEHANDLING AV SYKDOMMER Vertikal Helseassistanse AS Postboks 2803 Solli 0204 Oslo STORE ENDRINGER I BEHANDLING AV SYKDOMMER Telefon: 23 01 48 00 Faks: 23 01 48 50 post@vertikalhelse.no www.vertikalhelse.no Da Vertikal startet

Detaljer

Styresak. Forslag til vedtak: Styret tar saken til etterretning. Foretak: Helse Stavanger HF Møtedato: 24.03.2010

Styresak. Forslag til vedtak: Styret tar saken til etterretning. Foretak: Helse Stavanger HF Møtedato: 24.03.2010 Styresak Går til: Styremedlemmer Foretak: Helse Stavanger HF Møtedato: 24.03.2010 Saksbehandler: Jan Petter Larsen Saken gjelder: Sak 026/10 B Gjestepasienter fra Helse Stavanger HF Arkivsak 0 2010/445/012

Detaljer

Ventetider for kreftpasienter oppfølging av styresak 58-2011

Ventetider for kreftpasienter oppfølging av styresak 58-2011 Møtedato: 23. november 2011 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Jan Norum, 75 51 29 00 Dato: 11.11.2011 Styresak 136-2011 Ventetider for kreftpasienter oppfølging av styresak 58-2011 Formål/sammendrag I styremøte i

Detaljer

Hvordan organiserer vi vår virksomhet? Prof. Frode Willoch, Leder for Aleris Kreftsenter

Hvordan organiserer vi vår virksomhet? Prof. Frode Willoch, Leder for Aleris Kreftsenter Hvordan organiserer vi vår virksomhet? Prof. Frode Willoch, Leder for Aleris Kreftsenter Aleris Helse Norges største private helseforetak Sykehus og medisinske sentra i alle helseregioner Tromsø Sykehus

Detaljer

PASIENT- RETTIGHETER. Informasjon til pasienter som er henvist til spesialisthelsetjenesten

PASIENT- RETTIGHETER. Informasjon til pasienter som er henvist til spesialisthelsetjenesten PASIENT- RETTIGHETER Informasjon til pasienter som er henvist til spesialisthelsetjenesten Dine rettigheter står i pasient- og brukerrettighetsloven. I brosjyren følger informasjon om de mest sentrale

Detaljer

Fastlegens kunnskaper om rusmedisin -spesialiteten uten spesialist

Fastlegens kunnskaper om rusmedisin -spesialiteten uten spesialist Fastlegens kunnskaper om rusmedisin -spesialiteten uten spesialist Russeminaret i regi av Komité for helse og sosial i Bergen bystyre 23 februar 2011 Kristian Oppedal Fastlege Fjellsiden-legesenter Ph.d

Detaljer

Forsterket sengepost ved sykehjem samarbeid om pasienter som er i aktiv behandling

Forsterket sengepost ved sykehjem samarbeid om pasienter som er i aktiv behandling TRONDHEIM KOMMUNE Forsterket sengepost ved sykehjem samarbeid om pasienter som er i aktiv behandling Intermediærenheten ved Søbstad sykehjem Rolf Windspoll Samhandlingssjef St.Olavs Hospital HF Helge Garåsen

Detaljer

KIRURGEN. Sommernummer: Høstmøtet 2004. God Sommer! TIL MEDLEMMER AV NORSK KIRURGISK FORENING4 SPESIALNUMMER4 2/2004

KIRURGEN. Sommernummer: Høstmøtet 2004. God Sommer! TIL MEDLEMMER AV NORSK KIRURGISK FORENING4 SPESIALNUMMER4 2/2004 4165_Kirurgen #2-2004 30-06-04 11:51 Side 1 KIRURGEN TIL MEDLEMMER AV NORSK KIRURGISK FORENING4 SPESIALNUMMER4 2/2004 Sommernummer: Høstmøtet 2004 God Sommer! 4165_Kirurgen #2-2004 30-06-04 11:51 Side

Detaljer

Overvektspoliklinikken hva vi kan tilby dine pasienter. Anna Lundgren Lege ved overvektspoliklinikken Sykehuset Østfold

Overvektspoliklinikken hva vi kan tilby dine pasienter. Anna Lundgren Lege ved overvektspoliklinikken Sykehuset Østfold Overvektspoliklinikken hva vi kan tilby dine pasienter Anna Lundgren Lege ved overvektspoliklinikken Sykehuset Østfold Hva er vårt mål? Sammen med pasient finne en sikker vei til vedvarende vekttap. Styrke

Detaljer

Thoraxkirurgi Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009

Thoraxkirurgi Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009 Thoraxkirurgi Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009 1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i 2 Fagspesifikk innledning - Thoraxkirurgi 3 Håndsvetting og rødming 4 Lungemetastase

Detaljer

Metoderapport (AGREE II, 2010-utgaven)

Metoderapport (AGREE II, 2010-utgaven) Metoderapport (AGREE II, 2010-utgaven) Hjertesviktpoliklinikk- Sykepleieoppfølging av pasienter med kronisk hjertesvikt OMFANG OG FORMÅL 1. Fagprosedyrens overordnede mål: Sikre at pasienter med kronisk

Detaljer

Nevrokirurgi Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009

Nevrokirurgi Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009 Nevrokirurgi Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009 1 2 3 4 5 6 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i Fagspesifikk innledning Nevrokirurgi Ikke-rumperte cerebrale aneurismer

Detaljer

Endringsoppgave: Omorganisering av polikliniske kontroller

Endringsoppgave: Omorganisering av polikliniske kontroller Endringsoppgave: Omorganisering av polikliniske kontroller Nasjonalt topplederprogram Lene Kristine Seland Oslo 03.09.15 1 1. Bakgrunn og organisatorisk forankring for oppgaven Denne oppgaven har utgangspunkt

Detaljer

Kirurgisk behandling ved fedme

Kirurgisk behandling ved fedme Møtesaksnummer 9/13 Saksnummer 2011/232 Dato 20.01.2014 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork, Hege Wang Sak Kirurgisk behandling ved fedme Rådets tidligere behandling I møtet 5. desember 2011 behandlet rådet

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 13. februar 2015 Saksbehandler: Direksjonssekretær Vedlegg: Oppdrag og bestilling vedtatt i foretaksmøte 12.2.2015 SAK 7/2015 OPPDRAG OG BESTILLING 2015

Detaljer

Trude Strand prosjektleder

Trude Strand prosjektleder Trude Strand prosjektleder Trondheim 17. januar 2013 Vi må gjøre en del drastiske endringer for å sikre et godt framtidig helsetilbud. Noe annet ville være ren feighet! Styreleder HMN Kolbjørn Almlid Tema

Detaljer

Pasientguide. Lymfødempoliklinikk

Pasientguide. Lymfødempoliklinikk Pasientguide Lymfødempoliklinikk 1 Lymfødempoliklinikk Enhet fysioterapi og ergoterapi på Klinikk Kirkenes har poliklinisk tilbud til pasienter med lymfødem. Lymfødempoliklinikken prioriterer Pasienter

Detaljer

Prioriteringsforskriftens innvirkning på henvisninger

Prioriteringsforskriftens innvirkning på henvisninger Prioriteringsforskriftens innvirkning på henvisninger http://www.helsedirektoratet.no/prioriteringer_helsetjenesten/riktigere_prioritering/ Nasjonal praksiskonsulentkonferanse Hamar 11. juni 2009 Normer

Detaljer

Najonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi

Najonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi Om registereret Bakgrunn Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi (NKR) har som mål å sikre kvaliteten på ryggkirurgi som utføres ved norske sykehus. Målgruppen er pasienter som blir operert for degenerative

Detaljer

En Sjelden Dag 28. februar 2013: Grenseløse tjenester sjeldenhet og prioritering

En Sjelden Dag 28. februar 2013: Grenseløse tjenester sjeldenhet og prioritering Tale En Sjelden Dag 28. februar 2013: Grenseløse tjenester sjeldenhet og prioritering Innledning: Først takk for anledningen til å komme hit og snakke om et felt som har vært nært og kjært for oss i Helsedirektoratet

Detaljer

Innspill til strategi 2020-helse Midtnorge

Innspill til strategi 2020-helse Midtnorge Innspill til strategi 2020-helse Midtnorge Etter å ha lest og diskutert høringsdokumentet i legegruppen inne ortopedisk kirurgi, sykehuset Namsos, har vi lyst til å komme med en del betraktninger. En må

Detaljer

Røykeslutt i spesialisthelsetjenesten. Astrid Nylenna seniorrådgiver/lege, avd Forebygging i helsetjenesten

Røykeslutt i spesialisthelsetjenesten. Astrid Nylenna seniorrådgiver/lege, avd Forebygging i helsetjenesten Røykeslutt i spesialisthelsetjenesten Astrid Nylenna seniorrådgiver/lege, avd Forebygging i helsetjenesten En positiv trend NCD- ikke smittsomme sykdommer Norge har forpliktet seg på WHOs målsetting om

Detaljer

Bariatric Surgery versus Lifestyle Interventions for Morbid Obesity: 5-Year Changes in Body Weight, Risk Factors and Comorbidities

Bariatric Surgery versus Lifestyle Interventions for Morbid Obesity: 5-Year Changes in Body Weight, Risk Factors and Comorbidities Bariatric Surgery versus Lifestyle Interventions for Morbid Obesity: 5-Year Changes in Body Weight, Risk Factors and Comorbidities Bente Øvrebø benteov@me.com Hvorfor? Økt prevalens Mange konsekvenser

Detaljer

Brukermedvirkning ved behandling av overvekt-endring. endring av holdninger/atferd knyttet til fedme

Brukermedvirkning ved behandling av overvekt-endring. endring av holdninger/atferd knyttet til fedme Brukermedvirkning ved behandling av overvekt-endring endring av holdninger/atferd knyttet til fedme Dr. Med.Grethe Støa a Birketvedt Aker Universitetssykehus Nasjonalt kompetansesenter for læring og mestring

Detaljer

Helse Sør-Øst - bærekraftig utvikling for fremtidens behov

Helse Sør-Øst - bærekraftig utvikling for fremtidens behov Helse Sør-Øst - bærekraftig utvikling for fremtidens behov Vintermøte 2011 Norsk Dagkirurisk Forum 14. januar 2011 DRG og utvikling innenfor dagkirurgi, Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF, Bente

Detaljer

Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved henvisning og innleggelse av pasienter

Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved henvisning og innleggelse av pasienter Delavtale nr. 3 Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved henvisning og innleggelse av pasienter Samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger HF og kommunene i helseforetaksområdet Innhold 1. Parter...3

Detaljer

Henvisning til radiologisk undersøkelse

Henvisning til radiologisk undersøkelse Henvisning til radiologisk undersøkelse -hvordan sikre riktig undersøkelse til riktig tid til riktig pasient? 09.03.2013 ASF Larsen, overlege, Rad. avd, SØ 1 Radiologi ved SØ 2012 100000 90000 80000 70000

Detaljer

Nye tjenester i godkjenningsordningen Fritt behandlingsvalg - Høring

Nye tjenester i godkjenningsordningen Fritt behandlingsvalg - Høring v4-29.07.2015 Returadresse: Helsedirektoratet, Pb. 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo, Norway HDIR Verden 17970933 Etter liste Deres ref.: Vår ref.: 16/3741-20 Saksbehandler: Bente Hatling Dato: 18.04.2016

Detaljer

Barnekirurgi / kirurgi på barn Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009

Barnekirurgi / kirurgi på barn Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009 Barnekirurgi / kirurgi på barn Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009 1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i 2 Fagspesifikk innledning - barnekirurgi / kirurgi på barn 3 Anorectale

Detaljer

Tall og fakta fra varselordningen

Tall og fakta fra varselordningen Tall og fakta fra varselordningen I artikkelen presenterer vi en oversikt over antall varsler til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven,

Detaljer

For å oppnå budsjettbalanse i 2013 for Akershus universitetssykehus er det omstillingsbehov på 130 mill kr sammenlignet med budsjett 2012.

For å oppnå budsjettbalanse i 2013 for Akershus universitetssykehus er det omstillingsbehov på 130 mill kr sammenlignet med budsjett 2012. Budskap og QA - styresak om nedleggelse av Stensby Foreslår å legge ned Stensby sykehus - Pasientsikkerheten er viktigste årsak Sammendrag: 1. Ledelsen ved Akershus universitetssykehus (Ahus) foreslår

Detaljer

Forhandlinger om store kropper - Hvordan overvekt og livet etter vektreduserende kirurgi håndteres

Forhandlinger om store kropper - Hvordan overvekt og livet etter vektreduserende kirurgi håndteres Forhandlinger om store kropper - Hvordan overvekt og livet etter vektreduserende kirurgi håndteres Anita Berg Hva er sosiologisk kunnskap? Overvekt og fedme Body Mass Index (BMI) = vekt / (høyde x høyde)

Detaljer

En forenklet aktivitetsanalyse av UNN HF

En forenklet aktivitetsanalyse av UNN HF En forenklet aktivitetsanalyse av UNN HF Bosted, behandlingssted, behandlingsnivå, DRGtype og hastegrad ved innleggelse. Ved hjelp av data fra Norsk Pasientregister og UNNs egne operasjonsdatabaser er

Detaljer

Prioriteringsveileder sykelig overvekt

Prioriteringsveileder sykelig overvekt Prioriteringsveiledere Prioriteringsveileder sykelig overvekt Publisert 27.2.2015 Sist endret 2.11.2015 Om prioriteringsveilederen Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient- og brukerrettighetsloven og

Detaljer

Forløpskoordinatorens rolle i Pakkeforløp for kreft. Fagseminar Sundvolden 29.10.15

Forløpskoordinatorens rolle i Pakkeforløp for kreft. Fagseminar Sundvolden 29.10.15 Forløpskoordinatorens rolle i Pakkeforløp for kreft Fagseminar Sundvolden 29.10.15 1 2 PAKKEFORLØP FOR KREFT Utarbeidet av Helsedirektoratet Politisk oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet, som skal

Detaljer

Saksbehandler: fagdirektør Toril Kolås direktør virksomhetsstyring og økonomi Torgeir Strøm

Saksbehandler: fagdirektør Toril Kolås direktør virksomhetsstyring og økonomi Torgeir Strøm Sykehuset Innlandet HF Styremøte 03.10.13 SAK NR 068 2013 INNKJØP AV OPERASJONSROBOT I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til vedtak: Styret ber administrerende direktør iverksette innkjøpsprosess knyttet til

Detaljer

Deres ref Vår ref Dato

Deres ref Vår ref Dato Ifølge liste Deres ref Vår ref Dato 13/4846-2.10.2015 Spørsmål om plikt til å bistå pasienter med administrering av legemidler som pasientene på egen hånd har finansiert 1. Innledning Det har i media vært

Detaljer

Kirurgisk behandling ved fedme. Notat fra Kunnskapssenteret August 2014

Kirurgisk behandling ved fedme. Notat fra Kunnskapssenteret August 2014 Kirurgisk behandling ved fedme Notat fra Kunnskapssenteret August 2014 Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St. Olavs plass N-0130 Oslo (+47) 23 25 50 00 www.kunnskapssenteret.no

Detaljer

Helhetsperspektivet omfatter også andre tjenester som familien kan ha behov for, for eksempel fra NAV eller barnevernet.

Helhetsperspektivet omfatter også andre tjenester som familien kan ha behov for, for eksempel fra NAV eller barnevernet. TJENESTEA VT ALE MELLOM KO MMUNE, ST. OLA VS HOSPIT AL OG R U SBEHAND LING MID T - NOR GE OM TJENESTER INNEN SV AN GERSKAPSOMSOR G, FØDS ELS HJELP OG BARSELSOMSOR G. TJENESTEA VT ALEN OMF A TTER SAMARBEIDET

Detaljer

Grunnlagsdata aktivitet og kostnader. Somatisk sektor

Grunnlagsdata aktivitet og kostnader. Somatisk sektor SG3 Grunnlagsdata aktivitet og kostnader. Somatisk sektor Tabell 1 DRG-poeng, samlet antall, antall døgn og antall samlet antall og for døgn. Inklusiv friske nyfødte. 2006. Alle sykehus. DRG- Samlet Herav

Detaljer

Kjevekirurgi og munnhulesykdommer, oral kirurgi og oral medisin Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009

Kjevekirurgi og munnhulesykdommer, oral kirurgi og oral medisin Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009 Kjevekirurgi og munnhulesykdommer, oral kirurgi og oral medisin Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009 1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i 2 Fagspesifikk innledning - kjevekirurgi

Detaljer

Forslag til nasjonal metodevurdering (15.09.2015)

Forslag til nasjonal metodevurdering (15.09.2015) Forslagsskjema, Versjon 2 17. mars 2014 Forslag til nasjonal metodevurdering (15.09.2015) Innsendte forslag til nasjonale metodevurderinger vil bli publisert i sin helhet. Dersom forslagsstiller mener

Detaljer

Livsstilsbehandling ved sykelig overvekt. Randi Wangen Skyrud Sykehuset Innlandet HF Kongsvinger overvektspoliklinikken

Livsstilsbehandling ved sykelig overvekt. Randi Wangen Skyrud Sykehuset Innlandet HF Kongsvinger overvektspoliklinikken Livsstilsbehandling ved sykelig overvekt Randi Wangen Skyrud Sykehuset Innlandet HF Kongsvinger overvektspoliklinikken Det ble startet opp i 1999 Fra høsten 2005 ble vi en egen poliklinikk underlagt medisinsk

Detaljer

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter.

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter. Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter. Vedtatt i Administrativt samarbeidsutvalg september 2008. Styrende lover/forskrifter:

Detaljer

Forslag til nasjonal metodevurdering (15.9.2015)

Forslag til nasjonal metodevurdering (15.9.2015) Forslagsskjema, Versjon 2 17. mars 2014 Forslag til nasjonal metodevurdering (15.9.2015) Innsendte forslag til nasjonale metodevurderinger vil bli publisert i sin helhet. Dersom forslagsstiller mener det

Detaljer

Prioriteringsveileder - Ortopedisk kirurgi

Prioriteringsveileder - Ortopedisk kirurgi Prioriteringsveileder - Ortopedisk kirurgi Publisert Feb 27, 2015, oppdatert Apr 12, 2015 Fagspesifikk innledning - ortopedisk kirurgi Fagspesifikk innledning - ortopedisk kirurgi Tilstander i prioriteringsveilederen

Detaljer

Bør turnustjenesten for leger avvikles?

Bør turnustjenesten for leger avvikles? Bør turnustjenesten for leger avvikles? Turnustjenesten ble innført i 1954 fordi nyutdannede kandidater ikke lenger fikk den kliniske treningen de trengte i studiet (8). Målsettingen både den gangen og

Detaljer

Behandling og oppfølging av ekstremt premature barn

Behandling og oppfølging av ekstremt premature barn Møtesaksnummer 25/15 Saksnummer 14/00194 Dato 27. april 2015 Kontaktperson Nina Bachke Sak Behandling og oppfølging av ekstremt premature barn Rådets tidligere behandling Denne saken er foreslått til behandling

Detaljer

Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF

Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF Direktøren Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Tonje Elisabeth Hansen Saksnr.: 2014/2701 Dato: 10.08.2015 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Kropp og selvfølelse

Kropp og selvfølelse Universitetssykehuset Nord-Norge HF Psykiatrisk forsknings- og utviklingsavdeling Kropp og selvfølelse 3 semesters utdanningsprogram om SPISEFORSTYRRELSER Målgruppe: Kompetanseprogrammet er tverrfaglig

Detaljer

PASIENTSENTRERT TEAM TETT PÅ FOR BEDRE KVALITET

PASIENTSENTRERT TEAM TETT PÅ FOR BEDRE KVALITET PASIENTSENTRERT TEAM TETT PÅ FOR BEDRE KVALITET PASIENTEN I SENTRUM? PASIENTSENTRERT HELSETJENESTETEAM - ET SAMHANDLINGSPROSJEKT Harstad Kommune Tromsø kommune UNN HF OSO PSHT - TREDELT PROSJEKT Tjenesteutvikling

Detaljer

Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus

Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Vedtatt av styret for Helgelandssykehuset HF 25. januar 2012. Vedtatt av kommunestyret i Rana 31. januar 2012. Innholdsfortegnelse 1. Parter...4

Detaljer

Pakkeforløp brystkreft. Ellen Schlichting Seksjon for bryst- og endokrinkirurgi Avdeling for kreftbehandling

Pakkeforløp brystkreft. Ellen Schlichting Seksjon for bryst- og endokrinkirurgi Avdeling for kreftbehandling Pakkeforløp brystkreft Ellen Schlichting Seksjon for bryst- og endokrinkirurgi Avdeling for kreftbehandling Generelt om brystkreft Vanligste kreftform hos kvinner Utgjør 22% av all kreft hos kvinner 3.000

Detaljer