«SER DU MEG IKKE?» BARN SOM LEVER MED VOLD I FAMILIEN. SYKEHUSET ØSTFOLD 7. NOVEMBER 2014 Magne Raundalen, Senter for krisepsykologi

Transkript

1 «SER DU MEG IKKE?» BARN SOM LEVER MED VOLD I FAMILIEN SYKEHUSET ØSTFOLD 7. NOVEMBER 2014 Magne Raundalen, Senter for krisepsykologi

2 HVOR SKAL MIN HJELP KOMME FRA? Hva skjer inni det lille 1 ½ år gamle barnet som har søkt tilflukt under salongbordet og ligget helt stille hele den siste timen med hendene beskyttende over hodet?

3 HIPPOCAMPUS Barnet kan aldri huske det som har skjedd. Fordi hjernens kontekstskaper og rapportør, den heter hippocampus, lagrer ikke dette for ettertiden. Senere hen skal hippocampus registrere, lagre og sende slike og andre hendelser til langtidsminnet.

4 HIPPOCAMPUS BLIR SKADET Det betyr ikke at hippocampus kommer skadefri fra fredagen under salongbordet. Litt større barn kan huske og fortelle at hjertet banket voldsomt helt opp i halsen hele tiden når det braket løs i hjemmet med en brølende pappa og en mamma som løp rundt og skrek, blødde og falt. Mamma husker at barnet under salongbordet kastet opp.

5 HPA-SYSTEMET Det vil si at barnets medfødte stresssystem (HPA) blir mobilisert på topp-nivå i slike situasjoner. Skjer det gang på gang gjennom de tidlige barneårene, blir traume-minner og uro lagret i barnets alarmsentral mye tidligere enn det barn kan huske og kan berette. HPA systemet står for Hypothalamic-Pituitary-Adrenalaxis -utskilling av kortisol, er sensitiv på stress, angst og depresjon hos mor.

6 AMYGDALA Alarmsentralen som har fått det greske navnet amygdala som betyr mandel, fordi den er formet slik, er kommet langt i sin utvikling allerede ved fødselen. Det er amygdalas tidlige funksjonsnivå som gjør at endog svært små barn krabber dit de tror det er trygt.

7 DET HETER HJERNESKADE Amygdala blir aktivert og satt i beredskap i barnehjernen ved alle tidlige påkjenninger. Et forhøyet aktiveringsnivå kan bli permanent og skadelig selv om livet etter hvert går over i roligere former. Denne aktiveringen kan igjen skade hippocampus som framover i barnealderen skal spille en sentral rolle for utviklingen av en rask og effektiv hukommelse.

8 DRAMATISK KONKLUSJON Ikke bare lagres uro og senere skrekkminner i barnesinnet, men selve verktøyet som barn skal bruke for å mestre det vanlige dagliglivet og senere hen påkjenninger som måtte komme, er destabilisert og skaper ny frykt av seg selv og for seg selv. Det å kalle vold i hjemmet for en forbrytelse mot framtiden er ingen overdrivelse.

9 RESTEN KAN DU TENKE SELV Det neste trinn i resonnementet her, kan vi ta selv: skader man hippocampus hos et barn, hemmer man mulighetene for å lykkes i utdanningsløpet. Mislykkes utdanningsløpet er ikke veien lang til en ekskludering i yrkeslivet, og foreldreskap til nye barn for barnevernet.

10 DET SOM ALLTID HENGER SAMMEN DET ER BARNETS MEDFØDTE, GENETISK PROGRAMMERTE UTVIKLINGSSYSTEM SOM ER TOTALT AVHENGIG AV ET FUNGERENDE VOKSENSYSTEM FOR STIMULERING, OMSORG OG BESKYTTELSE

11 «FØRE-VAR» PRINSIPPET VEDTATT AV STORTINGET LITE ANVENDT I BARNEBESKYTTELSEN NOE MER ENN PROAKTIV VI MÅ HANDLE NÅ BARNEVERNLOVENS KJERNE: VI MÅ FOREBYGGE OG STANSE: UTVIKLINGSSKADER OG HELSESKADER

12 DE SER DEG IKKE BESKYTTELSEN AV PRIVATSFÆREN FORELDRENES SUVERENITET DET BIOLOGISKE PRINSIPP HJEM OG NEDENOM VI MÅ GÅ HJEM UTENDØRS BARNEVERN BARNEHAGENS UNIKE POSISJON

13 DET HANDLER OM Å OPPDAGE BESKYTTE HJELPE

14 BERLIN KRISEMØTET INNKALT: ALLE PRESIDENTENE I DELSTATENE JUSTISMINISTEREN BARNEMINISTEREN MØTET LEDET AV: ANGELA MERKEL TEMA: VOLD I FAMILIEN OPPDAGE KULTUR DES HINSEHENS - NICHT WEGSEHENS

15 Angela Merkel

16 SAMMENHENG PÅ INNSIDEN Det er sammenhengen mellom oppvekstvilkår og oppvekstresultat, fordi hjernen varer hele livet. Kanskje er de vonde minnene, «the bad memories», hos de utsatte barna mindre alvorlig enn selve destabiliseringen av hjernen, fordi hjernebygget inneholder alt verktøyet de trenger for å mestre resten av livet, især gjelder det et langt utdanningsløp.

17 DEN FORMBARE BARNEHJERNEN DAGENS SPØRSMÅL: Helseskader og utviklingsskader fra vold og omsorgssvikt de første leveårene - hva kan vi gjenopprette av tapte muligheter? ETT AV SVARENE: DET MÅ IKKE BLI FOR STOR LIKHET MELLOM DET DE KOM FRA OG DET DE GIKK TIL

18 DOBBELT-EFFEKTEN Dessuten handler det om en dobbelteffekt: de små barna, 0-3, befinner seg i den mest formbare gruppen, og de er samtidig de som hyppigst blir utsatt for negative eksponeringer. Kort sagt: verst ute og mest utsatt.

19 NORDANGER & BRAARUD BRAARUD & NORDANGER TO VIKTIGE REFERANSER: Regulering som nøkkelbegrep og og toleransevinduet som modell i en ny traumepsykologi. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 2014, 51. Kompleks traumatisering hos barn: en utviklingspsykologisk forståelse. TNP 2011, 48 prisbelønnet artikkel!

20 «TOLERANSEVINDUET» «Regulering som nøkkelbegrep og toleransevinduet som modell for ny traumepsykologi» UTVIKLINGSTRAUMER kan forstås som vedvarende eksponering for traumatisk stress med sviktende andre-regulering av affekt.

21 TOLERANSEVINDUET 2a Utviklingspsykologien og traumepsykologien har kommet sammen på felles plattform innen kognitiv nevrovitenskap fordi det er vist hvordan utviklingen skades av vedvarende påkjenninger påført av omsorgsrelasjoner og når det har skjedd i utviklingssensitive perioder.

22 TOLERANSEVINDUET 2b Dramatisk dokumentasjon om skader på hjernens evne til å håndtere trusler og stressbelastninger senere i livet. (ref. Ford, 2009, Cloitre et al. 2009).

23 TOLERANSEVINDUET 3 «Sammensmeltingen» av utviklingspsykologien og traumepsykologien jfr. Utviklingsskader og helseskader som sentrale begreper i Barnevernloven har basert seg på to hovedbegreper: regulering og toleransevinduet. Modellen «toleransevinduet» gir både forståelse, forklaring, og handlingsrom.

24 TOLERANSEVINDUET 4 Toleransevinduet refererer til, iflg. forfatterne, området for optimal aktivering hos individet, ikke for høyt, ikke for lavt (Siegel, 2012). Over toleransegrensen er individet hyperaktivt, forhøyede fysiologiske reaksjoner og muskeltonus, under grensen er individet hypoaktivt med tilsvarende reduserte, fysiologiske reaksjoner.

25 TOLERANSEVINDUET 5 Disse grensene varierer individuelt. Grenseverdiene påvirkes av erfaringer, tilstand, sosiale faktorer og gener, temperament. Hovedsak: kvaliteten på toleransevinduet formes i stor grad av erfaringer og samspill med omsorgsgivere gjennom barndommen, i utviklingspsykologien referert til som regulering.

26 TOLERANSEVINDUET 6 Den viktige oppgaven for omsorgsgivere kaller vi andre-regulering. Det handler om sensitiv in-toning på barnets tilstand og ferdigheter til å fremme regulering når alt er i ubalanse. Basert på disse erfaringer lærer, lager, og lagrer barnet indre arbeidsmodeller for selv-regulering.

27 TOLERANSEVINDUET 7 Toleransevinduet utvides litt etter litt. Referer deretter til Perry,B.D. den bruksavhengige hjernen og forståelsen av lagdelingen fra hjernestammen til neocortex, det vil si «logikk-hjernen» som de kaller den språk, tanke, bedømmelse, planlegging. Samspillserfaringer er den sterkeste drivkraften bak utviklingen jfr.

28 TOLERANSEVINDUET 8 Små barn har et smalt toleransevindu og må påkalle hjelp utenfra til regulering. Hjernen hjelper til med kortisol, men det har en negativ effekt over tid. Påkjenninger utvikler alarmsystemet og andre-regulering bremsesystemet.

29 TOLERANSEVINDUET 9 Utviklingstraumatisering handler om gjentatte situasjoner som barnet ikke har nevrale forutsetninger for å håndtere og andre-regulering mangler, rett og slett fordi det er den personen som er trusselen. Det handler ikke om en episode, men negative forhold som preger omsorgsklimaet og fører til utviklingstraumatisering.

30 HELSE: NYE PERSPEKTIVER ALLOSTASE: NYTT, HELHETLIG HELSEBEGREP? «STRESS- AND ALLOSTASIS-INDUCED BRAIN PLASTICITY» Bruce S. McEven & Peter J. Gianaros (2011) Ann. Rev. Med. 62:

31 ALLOSTATISK UBALANSE Handler om hvordan påkjenninger i barndommen, adverse childhood experiences (ACE), påvirker og programmerer prosesser som får sterk negativ effekt på immunsystemet, det endokrine system og det autonome nervesystemet.

32 ALLOSTATISK SYSTEM Disse tre systemene inter-reagerer og forfatterne viser at påkjenninger i barndommen fører til omfattende biologiske endringer som blir «støpt» i varige strukturer som blir bestemmende for modningen av og balansen i det allostatiske system. Andrea Danese & Bruce S. McEven

33 VOLD OG MISHANDLING Barn som var blitt eksponert for vold og annen mishandling (maltreatment) hadde mindre volum på prefrontal cortex, større aktivitet i HPA systemet, og høyere inflammasjonsfrekvens enn barn som ikke var blitt eksponert for disse negative påkjenningene.

34 SOM VOKSNE Som voksne viste de mishandlede barna mindre volum på prefrontal cortex og hippocampus, høyere aktivitetsnivå på HPA-aksen og forhøyet frekvens av inflammasjoner. Konklusjonen er at påkjenninger i barndommen kan føre til omfattende, negative endringer i immunsystemet, det endokrine systemet og i det autonome nervesystemet.

35 BEGREPET ALLOSTASE Begrepet allostatisk har tilført forskningen et begrepsapparat som har vært et sterkt rammeverk både for studiene av beskyttende virkninger under eksponeringen til akutt stress, og den ødeleggende effekt av ettervirkningene av kronisk eller gjentatt eksponering til påkjenninger.

36 BEGREPET 2 Det allostatiske begrep handler om kostnadene av en kontinuerlig tilpasning i «miljøet på innsiden» når kroppen skal håndtere sosialt og personlig stress, beskrevet som mishandling og andre sterke, aversive påkjenninger over tid.

37 SELVE KJERNEN I BEGREPET Menneskebarnet er et svært åpent system, derfor snakker vi om det formbare barnet, «the malleable child»; det vil si at det åpne biologiske systemet som er i konstant interaksjon med omgivelsene og blir spesielt utfordret og formet av svært negative stressorer.

38 KJERNEN 2 Våre teoretikere her, med McEven i hovedrollen, refererer til evolusjon som har styrket vår overlevelse ved å opprettholde «stabilitet ved hjelp av forandringer» - dette blir selve kjernen i allostase-begrepet.

39 ALLOSTASENS PLATTFORM Allostasens plattform handler om organismens evne til å registrere endringer og utfordringer i det ytre miljø, ledsaget av indre, fysiologiske, spesialiserte og tilpassede, aktiveringer. Den allostatiske prosess blir formidlet av samspillet mellom de tre sterkt systemer: immunsystemet, det endokrine system og det autonome

40 STRESSORER I HVERDAGEN Den tette samspillet mellom de allostatiske systemene, som opprettholder stabilitet gjennom endring, er spesielt synlig under psykososialt stress. De psykososiale stressorene, blir oppdaget og effektuert gjennom et nevrobiologisk nettverk med thalamus, sensorisk cortex og amygdala. Sistnevnte er spesialisert for å oppdage trusler.

41 TIL SYVENDE OG SIST DREIER DET SEG OM AT KORTVARIG BEREDSKAP I DISSE SYSTEMENE ER SKADELIGE PÅ LANG SIKT DERSOM AKTIVERINGENE KOMMER TETT ELLER RETT OG SLETT ER VEDVARENDE. DET ER MYE SOM TYDER PÅ AT DE HOS BARN,OVER TID, BLIR PROGRAMMERT TIL ET SKADELIG NIVÅ SELV OM DE YTRE OMSTENDIGHETENE ENDRES TIL DET BEDRE.

42 DETTE ER DET ENIGHET OM HJERNEN UTVIKLES I ET SAMSPILL MELLOM GENER OG ERFARINGER TIDLIG OMSORG HAR STOR BETYDNING FOR SENERE LÆRINGSEVNE DET ER STORE MULIGHETER FOR ENDRINGER, MEN TIMING ER AVGJØRENDE Å LEVE MED FRYKT SKADER HJERNEN DET GJELDER OGSÅ VARIG MODERAT FRYKT Murray Straus, blant de fremst forskere på vold i familien, har vist at foreldre som anvender fysisk straff reduserer barnets IQ med opp til 12 poeng

43 Forebygging og kompensering Det settes et tak allerede ved 7 måneder ved grov forsømmelse og understimulering Det blir lagt begrensninger når sensitive, optimale perioder oversittes Begrensningene viser seg først og fremst i reduserte intellektuelle og skolemessige kapasiteter, det vil si barnas kognitive utvikling DET VIKTIGSTE ER AT VI OPPDAGER

44 VÅRT SYN PÅ BARN Lydighetsbarnet førkrigsbarnet Behovsbarnet barnepsykologiens barn Forskerbarnet Barnekonvensjonen Det formbare barnet - hjerneforskningen

45 VI MÅ BESKYTTE HJERNEN * Barnet født med over 100 milliarder hjerneceller Hjernen er bruksavhengig Bare 15% er koblet opp ved fødsel Deretter tre år med nye pr. time! TIL SAMMEN Erfaringene bygger hjernen Bruce D. Perry, pionéren som skapte begrepet the use dependent brain : «There is nothing more biological than experiences.»

46 BARNE-HJERNE-VERNET

47

48

49

50

51 HJERNENS HEVN En rekke studier bekrefter en svært høy sammenheng mellom traumatiserende hendelser, spesielt når det skjer i ens omsorgssystem, og senere psykisk helse hos mennesker. Det er også dokumentert at tidlig stress kan påvirke atferd i voksen alder hos dyr (Lopez, Akil & Watson, 1999).

52 VOLD OG OVERGREP Depresjon er 3-5 ganger mer vanlig hos barn som har opplevd vold og overgrep, og de har 12 ganger større risiko for å utføre selvmordsforsøk.(ref. i Putnam 2006)

53 HJERNENS HEVN FRA RASERT BARNDOM TIL RUSET UNGDOM «JEG HAR IKKE RUSAVHENGIGHET. JEG KLARER BARE IKKE Å VÆRE ALENE MED HJERNEN MIN UTEN Å VÆRE RUSET» gutt 18

54 SIR MICHAEL RUTTER BARNA FRA ROMANIA ADOPTERT FRA DE GRUSOMME BARNEHJEMMENE FULGT AV FORSKERE I 15 ÅR VISER: TAP AV IKKE FORNYBARE RESSURSER STARTER ALLEREDE ETTER 7 MÅNEDER MEST ALVORLIG PÅ DET KOGNITIVE

55 JAMES JOSEPH HECKMAN FIKK NOBELPRISEN I ØKONOMI 2000 FOR «INVESTING IN HUMAN CAPITAL» NASJONENS MEST LØNNSOMME: BARNS KOGNITIVE UTVIKLING DET HANDLER IKKE OM Å REDUSERE UTGIFTER, MEN Å SKJÆRE NED PÅ DE MEST LØNNSOMME INVESTERINGENE!

56 INVESTERING I BARNS UTVIKLING Nobelprisvinneren i økonomi James Heckman (2000) har med all tydelighet vist at alle investeringer som beskytter og fremmer barnas kognitive utvikling, gir store gevinster i framtiden. Barnas kognitive utvikling handler om optimale forhold for vekst og utvikling av den formbare barnehjernen.

57 HECKMAN S PROMISE Heckman kan love to gevinster: - bremsing av de store utgiftene representert ved at barn og unge ikke dropper ut av utdanningsløpet - innkasseringen av de store gevinstene fra fremtidige skolerte og godt lønnede skattebetalere. - Får støtte av norske forskere, blant andre Mari Rege og Magne Mogstad.

58 URIE BRONFENBRENNER FREMST PÅ OPPVEKST BRONFENBRENNER PÅ 80-ÅRSDAGEN: DET ER AV STØRSTE BETYDNING AT BARN ER SAMMEN MED VOKSNE SOM ER GÆRNE ETTER DEM «crazy about them» DET ER AV LIKE VIKTIG FOR BARN Å VÆRE MED VOKSNE SOM IKKE ER SÅ GÆRNE ETTER DEM «not so crazy about them» - SÅ DE KAN FÅ VITE HVA DE VIL

59 BRUCE D. PERRY DEN FREMSTE PÅ HJERNENS HEVN ETTER PÅKJENNINGER, VOLD OG TRAUMER. NÅ BRENNAKTUELL MED TERAPIMETODER FOR Å GJENOPPRETTE DYPE HJERNESKADER PÅFØRT AV TIDLIG OMSORGSSVIKT OG FORSØMMELSE OG TRAUMER- NMT Neurosquential Model of Therapeutics for children with complex neuropsychiatric problems (2009, 2012, 2013)

60 NEVROSEKVENSIELL MODELL FOR TERAPI (NMT) HJERNEN ER BRUKSAVHENGIG UTVIKLES I SEKVENS UTVIKLES I HIERARKI PARALLELLT HJERNESTAMME MIDTHJERNE EMOSJONSHJERNE STORHJERNEN

61 NMT Under utviklingen organiserer hjernen seg parallelt fra det minst komplekse til det mest komplekse. Det vil si fra den minst komplekse hjernestammen til den langt mer avanserte emosjonshjernen, videre til det mest komplekse, nemlig storhjernen. Fra eldst og yngst i hjernens utvikling, og fra enkel til mer kompleks. Disse segmentene er bundet sammen, og de har bestemte funksjoner.

62 BAKGRUNNEN FOR NMT For å si det enkelt er det nødvendig for de høyere hjernefunksjonene at det er orden i rekkene nedover i etasjene. Hvis de lavere segmentene er dysregulerte og asynkrone, vil organiseringen på høyere nivå reflektere negativt at nettverkene på lavere nivå er uferdige. De kliniske implikasjonene av disse prinsippene handler om hvor viktig det er med tidspunktet for erfaringene. Den samme traumatiske eksponeringen har forskjellig virkning på et barn på 18 måneder og et barn på fem år.

63 TIDLIGE SKADER - TERAPI Terapi er å forandre hjernen. Etter tidlige skader og forsømmelser, dreier det seg om å finne terapimetoder, det vil si nye innganger, eller nedganger til dypere hjernestrukturer, for å gjenvinne, gjenopprette, eller ny-opprette de forsømte nevrale systemene som skal lede til bedring. Det er dette Bruce D. Perry til dels har klart med NMT.

64 SENTRALE REFERANSER NMT: Bruce D. Perry: Examining Child maltreatment Through a Neurodevelopmental Lens: Clinical Applications of the Neurosequential Model of Therapeutics. Journal of Loss and Trauma, 14: , 2009 Sprang R. et al.: Translating Neurodevelopment into Practice: How to go from fmri to Home visit. Journal of Loss and Trauma, 14: , 2009

65 BARN BARNEKONVENSJONEN ARTIKKEL 39 Partene (statene) skal treffe all egnede tiltak for å fremme fysisk og psykisk rehabilitering og sosial reintegrering av et barn som har vært utsatt for: Enhver form for vanskjøtsel, utnytting eller misbruk; tortur eller enhver form for grusom eller nedverdigende behandling eller straff; eller væpnede konflikter. Slik rehabilitering skal finne sted i et miljø som fremmer barnets helse, selvrespekt og verdighet.