Barn og unge med lette psykiske problemer og atferdsvansker.

Transkript

1 Hva virker? Denne rapporten er et produkt fra Avdeling for kunnskapsstøtte, Sosial- og helsedirektoratet. Ved hjelp av en systematisk prosess for å finne, kritisk vurdere og oppsummere forskningsbasert kunnskap presenteres aktuelle problemstilinger for forvaltning og tjenester. Barn og unge med lette psykiske problemer og atferdsvansker. En rapport basert på systematiske oversikter. 1

2 Sammendrag Undersøkelser foretatt i skolen viser at omtrent 10 prosent av elevene har så store atferdsvansker at det er grunn til bekymring. Ulike studier peker på at omlag 40 prosent av alle åringer sier at de har følt seg trist eller deppa i perioder. Denne rapporten oppsummerer forskningsbasert kunnskap om tiltak som påvirker lettere psykiske problemer eller atferdsvansker hos barn og unge i alderen 6 til 20 år. De viktigste funnene i rapporten er: Kognitiv atferdsterapi kan redusere symptomene hos barn og unge med mild til moderat depresjon. Det synes som om kun bruk av kognitiv atferdsterapi til barn og unge med atferdsvansker har liten effekt. Tiltak som involverer foreldre eller familie kan bedre foreldrenes oppfatning av atferden til sine barn. De virker positivt på foreldrenes selvfølelse og opplevelse av mestring. Gruppebaserte foreldreopplæringstiltak endrer barns atferd over tid mer effektivt enn individuelle tiltak til foreldrene. Det er usikkert hvor lenge effekten av foreldretiltak til barn og unge med atferdsvansker varer. Familietiltak som Multisystemic Therapy (MST) og Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC), kan forkorte institusjonsopphold for ungdomskriminelle, og senke risikoen for at en ungdomskriminell blir arrestert på nytt. Mediebaserte tiltak for å endre atferd og symptomer kan bedre atferd hos barn med atferdsvansker. Disse funnene baserer seg på ni systematiske oversikter som sammenfatter effekten av kognitiv atferdsterapi, tiltak som involverer foreldre eller familie (ikke Parent Management Training-Oregon PMT-O) og mediebaserte tiltak. Kunnskapsoppsummeringen omfatter derimot flere metoder og program som involverer foreldre eller familie, enn Parent- Management-Training-Oregon (PMT-O), Webster Stratton og Multisystemic Therapy (MST) som evalueres i Norge i dag. Det er mulig det finnes viktige og gode enkeltstudier av nyere dato som ikke er tatt med i oversiktene, siden tre av oversiktene er mer enn fem år gamle. Vi har kun søkt etter systematiske oversikter. 2

3 Innhold Innledning...4 Forekomst og definisjoner...4 Hva foregår i Norge på dette området?...5 Fremgangsmåte...7 Dokumentasjonsgrunnlaget...8 Kognitiv atferdsterapi...9 Foreldre-og familietiltak...11 Mediebaserte tiltak...14 Beskrivelse av de inkluderte oversikter (Tabell nr. 1-3) 16 Oppsummering...22 Referanser...25 Systematiske oversikter som ikke er tatt med i rapporten 26 Arbeidsgruppens medlemmer..28 Vedlegg: Definisjoner, søkestrategi og virker det? (tabell) 3

4 Innledning Problemstilling: Finnes det tiltak som påvirker lettere psykiske problemer eller atferdsvansker hos barn og unge i alderen 6 til 20 år? Psykiske problemer og lidelser er en av mange helseutfordringer både i Norge og andre vestlige land. Det er en sentral utfordring å få til en samlet innsats for å bedre barn og unges psykiske helse, og spesielt fokus rettes mot forebyggende arbeid. I følge Stortingsmelding nr. 16 gjør kunnskapsmangelen det ofte vanskelig å anbefale konkrete tiltak for å forebygge psykiske lidelser, psykiske plager og antisosial atferd (1). Hensikten med denne rapporten er å peke på og vurdere tiltak for barn og unge med lettere psykiske problemer og atferdsvansker. Temaene selvmord, spiseforstyrrelser, medikamentell og institusjonell behandling for barn og unge med lettere psykiske lidelser eller atferdsvansker, er ikke inkludert i denne rapporten. Forekomst og definisjoner Lettere psykiske vansker/lidelser defineres som depresjon, angstlidelser med fobier og somatoforme lidelser (2). Angst er et av de vanligste enkeltsymptomene blant barn og unge. Etter ICD 10 defineres angstsymptomer som abnormt forsterkede utviklingstrekk hos et barn som ellers viser normal utvikling (3). Hos barn og unge kan angst som symptom være: et normalt situasjonsbestemt fenomen, en del av normalutviklingen (separasjonsangst, enkelte fobier), sekundært til somatisk lidelse, sekundært til traumatiske opplevelser, et symptom barnet bærer for resten av familien, en utrygg livssituasjon, et ledd i psykisk lidelse eller ledd i tilstand fra barneårene som fører til kronisk angst, eller ledd i personlighetsforstyrrelse som voksen (3). I barne-årene er fobier eller angstsymptomer knyttet til veldefinerte situasjoner som skolevegring (separasjonsangst) og panikkanfall (plutselige og tilbakevendende anfall av panikk, ofte med dødsangst, og vegetative symptomer som hjertebank, svetting, skjelving, kvelningsfornemmelse, kvalme og svimmelhet). Ulike typer angsttilstander er: panikkangst, fobisk angst, obsessiv-kompulsiv lidelse (tvangslidelse) og post-traumatisk stresslidelse. Blant barn og unge angis at fem til ti prosent fyller kriteriene for ulike angsttilstander (3). Somatoforme tilstander forekommer blant fire prosent av guttene og 12 prosent av jentene i alderen år (3). Affektive forstyrrelser kjennetegnes ved episodiske, sykelige og ukontrollerbare forandringer i stemningsleiet, og er hos barn og ungdom ofte ledsaget av problematferd, uro og konsentrasjonsvansker (3). Hos spedbarn er symptomene tilbaketrekning fra sosial kontakt og non-organic failure to thrive (3). Hos barn og unge er vanlige symptomer nedstemthet, skyldfølelse, lav selvfølelse, dødstanker, separasjonsangst, panikk, søvnvansker, kroppslige plager (hodepine, mavesmerter, tretthet), irritabilitet, isolasjon, konsentrasjonsvansker. Ser man på affektive forstyrrelser blant barn før pubertet, er prevalensen på alvorlig depressiv 4

5 lidelse angitt til en halv til to prosent og blant 8-16-åringer to til fem prosent (3). Av alle åringer, oppgir oppimot 40 prosent at de har følt seg trist eller deppa i perioder (4). Atferdsforstyrrelser er karakterisert ved gjentatt og vedvarende mønster av antisosial, aggressiv og trassig atferd som viser klare brudd på sosiale forventninger og normer sett i forhold til alderen, og som varer minst seks måneder (3). Atferdsforstyrrelser er vanligere blant gutter enn jenter, i byen enn på landet og i lavere sosiale klasser enn i de høyere. Forekomsten er estimert til syv prosent blant alle barn, uavhengig av alder (3). Undersøkelser foretatt i skolen viser at omtrent 10 prosent av elevene har så store atferdsvansker at det er grunn til bekymring (4). For Hyperkinetisk syndrom som ADHD (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) og MBD (Minimal Brain Dysfunction), er det anslått at en til to prosent av småskolebarn har alvorlige vansker av denne typen (3). Hyperkinetisk syndrom (ADHD) er karakterisert ved tidlig debut (før fylte syv år), mangel på utholdenhet i aktiviteter som krever bruk av kognitive funksjoner, tendens til å skifte fra en aktivitet til en annen, uorganisert, overdrevet og ustyrlig aktivitet og impulsivitet og normbrytende og ukritisk atferd. Spesifikke utviklingsforstyrrelser som dysleksi og motoriske og språklige utviklingsforstyrrelser er vanlige hos disse barna (3). Hva foregår i Norge på dette området? Nasjonale mål og prioriteringer Helsemyndighetene har formulert nasjonale mål og prioriteringer i Opptrappingsplanen for psykisk helse (5), som bl.a. krever at kommunene utarbeider lokale planer som skal vise hvordan de nasjonale målene kan implementeres i de kommunale tiltakene. Staten har på sin side gitt øremerkede midler til lokale tiltak som er i tråd med de nasjonale mål og prioriteringer. Opptrappingsplanen for psykisk helse foreslo en økning i bevilgningene til psykisk helsevern på 24 milliarder kroner i perioden , blant annet slik at flere skal få tilbud om støttekontakt 184 flere stillinger for psykologer i den kommunale psykiatritjenesten 800 flere årsverk til styrking av helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Skolehelsetjenesten Skolehelsetjenesten er en lovpålagt tjeneste som kommunene skal tilby alle skolebarn i grunnog videregående skoler. I en undersøkelse fylkeslegenes fellestilsyn foretok i 2000, var det 10 av 59 kommuner som ikke kunne tilby denne tjenesten til sine elever (6). Skolehelsetjenestens formål er å arbeide for å fremme elevens totale helse og forebygge sykdom, skade eller lyte. I tillegg skal skolehelsetjenesten samarbeide med hjem, skole og det øvrige hjelpeapparatet i samfunnet for å identifisere og løse de helseproblemer som spesielt knytter seg til skoleelevers situasjon. Ofte kan psykiske problemer og atferdsvansker avdekkes i skolehelsetjenesten. Allmennlegetjenesten Barn og ungdom inntil 16 år skal fortrinnsvis ha samme fastlege som mor eller far. Ungdom som er over 16 år, har rett til å velge egen fastlege. Fastleger skal forebygge, diagnostisere og behandle. I 1998 var det ca. tre millioner ungdomskontakter med allmennlege prosent av ungdommen mellom år som tar kontakt med lege, kommer på grunn av angst eller depresjon (7). 5

6 Helsestasjon for ungdom I dag finnes det ca 350 helsestasjoner for ungdom i Norge (7). Utbygging av helsestasjoner for ungdom har vært et prioritert satsningsområde for bl.a. å forebygge uønskede svangerskap og abort (8). Dette er ikke en lovbestemt kommunal oppgave. Tjenesten tilbyr råd og samtale omkring prevensjon, samliv, seksualitet og psykososiale problemer. Det meldes om en økende tendens av brukere som søker helsestasjonen på grunn av psykiske problemer og helsestasjon for ungdom er derfor et viktig tilbud som kan fange opp ungdom med psykiske problemer (8). 95 prosent av brukerne er jenter (8). Pedagogisk Psykologisk tjeneste (PP-tjeneste) Kommunene er pålagt å ha en PP-tjeneste. Tjenesten er regulert gjennom opplæringsloven. Den vil tradisjonelt være tverrfaglig bemannet, med både pedagogisk, sosialfaglig og psykologfaglig kompetanse. Tjenesten møter mange av barna med psykiske vansker og vil ofte være den instansen som utreder og følger opp disse barna både før, under og etter en eventuell henvisning til barne- og ungdomspsykiatrien (BUP). Barne- og ungdomspsykiatri (BUP) Arbeidsområdet til barne- og ungdomspsykiatrien omfatter forebyggende arbeid, utredning, diagnostikk og behandling av barn fra 0-18 år med psykiske lidelser. Cirka fem prosent av barn og unge har problemer av en slik grad at de er en naturlig oppgave for spesialisthelsetjenesten (3). Undersøkelser fra 2001 viser at 2,7 prosent av alle under 18 år mottok psykiatrisk hjelp (9). Det betyr at det ennå er et stykke fram til å nå Opptrappingsplanens mål på fem prosent for å dekke behovet for psykiatrisk hjelp (5). Videre viser samme undersøkelse at nær halvparten av fylkene vil ha færre behandlingsplasser enn vedtatt, effektiviteten er for lav samt at man vil mangle 1000 nyutdannede fagfolk innen psykiatrien i 2006 (9). Barne- og familiedepartementet har sammen med Sosialdepartementet og Helsedepartementet gitt økonomisk støtte til å prøve ut to metoder i Norge: PMT (Parent management training) og MST (Multisystemic Therapy) som er utviklet for å gi et behandlingstilbud til barn og unge med atferdsproblemer (10). Som et resultat av Ekspertkonferansen i 1997, ble det anbefalt å prøve ut lovende tiltak slik som MST og å øke kunnskap om atferdsforstyrrelser. Utprøving og evaluering av PMT og MST gjøres av Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis ( Atferdssenteret). Fra 2003 er dette senteret etablert som en del av universitetets randsone. Atferdssenteret skal bistå både barnevernstjenesten og psykisk helsevern med å implementere metoden. Det er PMT-Oregon-modellen (PMT-O) som implementeres i Norge, og hittil er det utdannet 101 PMT-O spesialister. Målsettingen med å gi opplæring i disse metodene er å hindre institusjonsplassering av barn og unge som kan hjelpes i sin familie eller fosterfamilie innenfor deres lokalmiljø, samt å nå fram med hjelp til barn og unge med atferdsproblemer på et tidlig tidspunkt. PMT er utviklet og utprøvd i forhold til små barn opp til 12 år med ulik grad av atferdsvansker. Foreldrene trenes opp til å bruke strategier i håndteringen av sitt atferdsvanskelige barn for å redusere risikoen for at vanskelige atferdsproblemer oppstår eller utvikler seg videre. MST er utviklet for ungdom fra 12 til 17 år med atferdsproblemer. Metoden innebærer et intensivt, tidsbegrenset og familiebasert tilbud som gjennomføres i ungdommens naturlige omgivelser der alle aktuelle instanser er involvert. I dag eksisterer det 25 MST-team i 17 fylkeskommuner (12). For å undersøke effekten av MST i Norge, har man startet en randomisert kontrollert studie av 62 familier i Norge som mottar MST, sammenlignet med en kontrollgruppe som mottar ordinær behandling. De første resultatene fra studien skal foreligge i løpet av 2003 (13). 6

7 Webster-Stratton-programmet The Incredible years ( De utrolige årene) blir implementert og evaluert ved BUP-regionssentrene i Tromsø og Trondheim. Øvrige tiltak Klara Klok er en nasjonal spørretjeneste på Internett som drives av Ungdomsinformasjonen i Nordland på oppdrag av bl.a. Sosial - og helsedirektoratet (7). Tjenesten har knyttet til seg fagpersoner som helsesøster, lege, psykolog, jordmor, prest, sykepleier og personell fra familievernkontor. Disse bistår med faglige råd innen temaene helse, kjæresteforhold og familie, rusmidler og seksualitet. Denne spørretjenesten ble opprettet i mars 2000 og undersøkelser viser at 38,8 prosent av brukerne er gutter og 58,4 prosent er jenter. Fram til første oktober 2001 hadde det vært besøk, treff og 3609 som har stilt spørsmål. De som er mest aktive på Klara Klok er i alderen år og kommer fra Nordland, Akershus, Rogaland, Oslo og Hordaland. Det foreligger ingen brukerevaluering av denne tjenesten, men man ser at gutter oppsøker denne type tjeneste framfor de tradisjonelle helsetjenestene i kommunen (7). Fremgangsmåte Denne rapporten er en oppsummering av forskningsbasert kunnskap fra systematiske oversikter. En systematisk oversikt er en oversiktsartikkel der forfatterne har brukt en systematisk og eksplisitt framgangsmåte for å finne, vurdere og oppsummere flere enkeltstudier. Følgende forhold er lagt til grunn for kunnskapen som er oppsummert; Problemstilling: Finnes det tiltak som påvirker lettere psykiske problemer eller atferdsvansker hos barn og unge i alderen 6 til 20 år? Studie design: Populasjon: Tiltak: Utfall: Systematiske oversikter. Enkeltstudier er ikke tatt med. Barn og unge i alderen 6-20 år med lette psykiske problemer eller atferdsvansker, foreldre av barn med slike problemer og tenåringsforeldre i risiko. Tiltak rettet mot barn og unge eller foreldre for eksempel kognitiv atferdsterapi, familieterapi, gruppe eller individuell foreldre-veiledning. Depresjon, rapportert helsetilstand, atferdsproblemer, kriminalitet, kunnskap, helse/ selvfølelse og mestring av forelderrollen. Studier som omhandlet effekt av medikamentell og/eller institusjonell behandling, alvorlige psykiske problemer, selvmord, kun kriminell atferd og spiseforstyrrelser hos barn og unge ble ikke tatt med. Søk Vi søkte etter systematiske oversikter i Cochrane Database of Systematic Reviews og DARE. Første søk ble utført 3. juli Nytt søk ble foretatt 20. januar Se vedlagt søkestrategi. 7

8 Kvalitetsvurderinger To personer vurderte aktuelle studier for inklusjon og for metodisk kvalitet. De benyttet sjekklister for kritisk vurdering av systematiske oversikter utarbeidet av avdeling for Kunnskapsstøtte i Sosial- og helsedirektoratet. Disse sjekklistene er basert på anerkjente kriterier (22). Hver systematiske oversikt og enkeltstudie er beskrevet. Deretter er resultatene oppsummert ved å gradere dokumentasjonen etter følgende system: Grad av dokumentasjon av domn Forskning har vist at: Forskning indikerer at Forskningen er ikke entydig når det gjelder Vi mangler forskning på følgende områder Kriterier Basert på minst én god systematisk oversikt med gode studier eller minst to gode enkeltstudier. Resultatene er entydige. Basert på én systematisk oversikt av moderat kvalitet eller én god systematisk oversikt med studier av varierende kvalitet eller studier med små utvalg eller én god enkelt studie. Basert på forskning av god eller moderat kvalitet som peker i ulik retning. Basert på at det er ikke identifisert gode systematiske oversikter eller enkeltstudier på området. Hvordan har vi sammenfattet forskningen? Resultater fra de inkluderte studiene ble presentert i tabeller og tekst, og sammenfattes i en skriftlig oppsummering. Begrensninger ved denne fremgangsmåten: Vi har bare søkt etter systematiske oversikter, derfor kan vi ha oversett gode enkeltstudier som er relevante for denne rapporten. Dette kan skyldes at det ikke er skrevet gode systematiske oversikter som har funnet alle relevante enkeltstudier om temaet, eller at enkeltstudier av ny dato ikke er tatt med i oversiktene som refereres. Mens denne begrensningen opplagt påvirker rapportens fullstendighet, svekkes ikke nødvendigvis påliteligheten av innholdet. En annen begrensning er at vi ikke får tak i alle opplysninger ved inkluderte enkeltstudier, men må ofte stole på forfatterens (det vil si forfatterne av oversikten) vurderinger av enkeltstudiene. Høring: Rapporten har vært til høring i aktuelle avdelinger i Sosial-og helsedirektoratet og hos utvalgte sakseksperter. Dokumentasjonsgrunnlaget (studiene er sortert etter tema) Vi søkte etter systematiske oversikter i 2001 og Søkene gav 599 treff i 2003 og 197 treff i Totalt vurderte vi 55 studier i fulltekst. Til sammen 46 studier ble ikke tatt med, fordi de tematisk ikke var relevante for denne rapporten, eller manglet god nok metodisk kvalitet. 8

9 Denne rapporten baserer seg på ni oversikter. Fire systematiske oversiktartikler beskriver effekten av kognitiv atferdsterapi. Videre omhandler fire systematiske oversikter foreldre- og familietiltak og én systematisk oversikt omfatter mediebaserte tiltak. Kognitiv atferdsterapi Kognitiv atferdsterapi er en aktiv, problemorientert behandling som søker å identifisere og endre uhensiktsmessige tanker, holdninger og atferd som fører til emosjonell utmattelse (14). Karakteristiske trekk ved kognitiv atferdsterapi i oversiktene som ble vurdert: Ukentlige møter over 8-12 uker, hvor behandler og barnet samarbeider om å løse vansker ved bruk av kognitiv - og atferdsbehandling. Hovedvekt på aktuelle problemer. Strukturert tilnærming, med tiltak basert på situasjonsbeskrivelser og barnets utviklingstrinn. Behandling inkluderer både kognitive faktorer (for eksempel å endre negative tankesett) og atferdselementer (f.eks rådgiving ved søvnvansker). Fire systematiske oversikter: Reinecke 1998 (14), Harrington 1998a (15), Harrington 1998b (16), og Klassen 1999 (17) har vurdert studier som har sett på effekter av kognitiv atferdsterapi for barn og unge i skolealder. Vi vurderer den metodiske kvaliteten i oversiktene fra moderat til god. I tre av oversiktene er populasjonen barn og unge med depresjon og i en av oversiktene er populasjonen barn og unge med ADHD. Felles for disse oversiktene er tiltaket som er kognitiv atferdsterapi, og utfallsmål er depresjon eller skalaer for å vurdere atferd hos barn med ADHD (som Hyperactivity Index of Conners Teacher Rating Scale og Conners Parent Rating Scale). Oppfølgingstiden varierer fra 1 måned til to år. Reinecke (14) har sammenfattet enkeltstudier som har vurdert hvorvidt kognitiv atferdsterapi er en effektiv tilnærmingsmetode for å lindre depressive symptomer i ungdomsalder. (Se tabell nr.1a). Inkludert i oversikten er seks randomiserte kontrollerte studier av moderat kvalitet med totalt 251 deltakere. I studien sammenliknes gruppebasert kognitiv atferdsterapi med tradisjonell venteliste eller deltakelse i avspenningsopplegg blant dysforiske (nedsatt stemningsleie) eller depressive barn og unge rekruttert gjennom skolen. Utfallsmål er grad av depresjon, målt på skalaer som Beck Depression Inventory, Reynolds Adolescent Depression Scale, Children s Depression Inventory, Child Depression Scale, Center for Epidemiological Studies Depression Scale and Mood and Feelings Questionnaire. Kvalitet: Metoden for søk er beskrevet som elektronisk søk i medisinske og psykologiske databaser, samt gjennomgang av referanser fra identifiserte artikler og relevante tidsskrift. Klare inklusjonskriterier er oppgitt i oversikten. Det er ikke gjort rede for vurdering av metodisk kvalitet og hvilke databaser eller hvilke tidsskrift det er søkt i. Vi vurderer oversikten til å være av moderat metodisk kvalitet. Resultat: Effektstørrelse av behandling ble målt som d-verdi, hvor effektstørrelse på 0.80 betraktes som stor, 0.50 som medium og 0.20 som liten effekt. En meta- analyse basert på seks randomiserte kontrollerte studier av moderat kvalitet viser at kognitiv atferdsbehandling reduserer dysfori og depresjoner hos barn og unge, d-verdi er (95% KI: til -1.23). På grunn av de metodiske begrensingene i enkeltstudiene, må resultatene tolkes med forsiktighet (dvs. at effektstørrelsen kan være overdreven). Den samlede effektstørrelsen fra oppfølgningsdata basert på seks randomiserte kontrollerte studier av moderat kvalitet, viser at effekten av kognitiv atferdsterapi synes å vedvare over 9

10 tid: d = (95% KI: til ). Derimot så varierte oppfølgingstiden fra en til 24 måneder, noe som gjør det vanskelig å tolke resultatene. Harrington (15) har oppsummert enkeltstudier som har vurdert effekten av psykologisk behandling til unge med symptomer på depresjon eller som er diagnostisert med depressive lidelser, og drøfter hvorvidt slik behandling kan forebygge eller hindre tilbakefall av etablerte depressive lidelser. (Se tabell nr.1a). Kognitiv atferdsterapi sammenlignes med kontrollgruppe eller andre typer behandling (for eksempel avspenningsterapi). Oversikten består av 19 randomiserte kontrollerte studier og fire kontrollerte studier av moderat kvalitet, hvorav 13 studier omhandler kognitiv atferdsterapi. Utfallsmål var grad av depressiv lidelse som ble målt av en rekke ulike typer skalaer for eksempel Beck Depression Inventory og Children s Depression Inventory. Skalaene er ikke ytterligere presentert i oversikten og det er kun henvist til referanser. Kvalitet: Søkestrategien er mangelfullt beskrevet og benyttede søkeord er ikke oppgitt. Det er søkt i to databaser og fagpersoner i feltet er blitt kontaktet. På grunnlag av disse begrensningene kan informasjon være oversett. Inklusjonskriterier er oppgitt. Metode for vurdering av kvalitet er ikke oppgitt og det er ikke oppgitt hvordan utvelgelsen av artikler til vurdering ble foretatt. Metode for randomisering er mangelfullt beskrevet i de inkluderte enkeltstudiene. Vi vurderer oversikten til å være av moderat metodisk kvalitet. Resultatene: En statistisk sammenstilling av alle studiene i denne oversikten som er av moderat metodisk kvalitet, viser signifikant bedring for barna med diagnostiserte depressive problemer som fikk kognitiv atferdsbehandling sammenlignet med kontrollgruppen odds ratio (OR) 2.2, number needed to treat er fire (NNT=4). Konfidensintervall (KI) er ikke oppgitt. Ved bruk av kognitiv atferdsterapi for å forebygge symptomer på depresjon, viser fem randomiserte kontrollerte studier av moderat metodisk kvalitet og en ikke-randomisert studie at tiltakene virker bedre enn ingen behandling. To av ni studier fant ingen forskjell mellom kognitiv atferdsterapi og kontrollgruppen, og en ikke- randomisert studie har ikke rapport noe om denne sammenligningen. Harrington (16) har sammenfattet enkeltstudier som har vurdert hvorvidt kognitiv atferdsterapi er en effektiv behandling for å lette depressive lidelser i barne- og ungdomsalder, sammenlignet med ikke-aktive tiltak, det vil si venteliste eller avspenningsgrupper. (Se tabell nr.1b). Oversikten omfatter seks randomiserte kontrollerte studier. Kvaliteten på de inkluderte studiene vurderes til moderat. Populasjonen bestod av ikke hospitaliserte barn og unge i alderen 6 til 18 år med diagnostiserte depressive vansker, likevel slik at de fleste studiene omhandlet barn med relativt mild grad av depresjon. I alle studiene ble depressive lidelser diagnostisert etter standardiserte kriterier. Studier som vurderte familieterapi eller individuell psykoterapi ble ekskludert. Utfallsmål var grad av depresjon og dette ble målt ved hjelp av standardiserte kriterier. Fem av seks studier brukte et standardisert intervju for å bekrefte at disse kriteriene ble møtt. I den siste studien benyttet man et spørreskjema. Kvalitet: Søkestrategien er oppgitt, men opplysninger om hvilke søkeord som er brukt mangler. Klare inklusjonskriterier og vurdering av kvalitet er gjort rede for. De fleste enkeltstudiene mangler beskrivelse av framgangsmåte ved randomisering. Vi vurderer oversikten til å være av god metodisk kvalitet. Resultat: Denne oversikten som er av god kvalitet, har gjennomført en meta-analyse av resultatene umiddelbart etter behandling. Alle studiene viste en effekt i favør av kognitiv atferdsterapi, men i bare tre studier var denne forskjellen signifikant. Samlet odds ratio (OR) for alle studiene var 3.2 (95% KI: 1.9 til 5.2). Ved å bruke intention to-treat analyse ble den samlede OR redusert til 2.2 (95% KI: 1.4 til 3.5). Begge analyser viser at symptomene på 10

11 depresjon blir signifikant bedre i tiltaksgruppen enn i kontrollgruppen. En annen måte å vise resultatene er at 61 % av ungdommene i kognitiv atferdsterapigruppen ble bedre, mens kun 41% av ungdommene i kontrollgruppen ble bedre. Eller at fem personer må behandles med kognitiv atferdsterapi, for at symptomene på depresjon skal bli bedre hos en person, NNT= 5. Klassen (17) har oppsummert enkeltstudier som har undersøkt effekten av tre ulike behandlingsstrategier for barn og unge med ADHD under 18 år. Oversikten består av 26 enkeltstudier. Behandlingsstrategiene er medikamentellbehandling, kognitiv atferdsterapi og en kombinasjon av medikamentell behandling og kognitiv atferdsterapi. Kognitiv atferdsterapi er tiltaket i to av studiene i denne oversikten. I en av studiene sammenlignes tiltaksgruppen med ingen tiltak. Mens i den andre studien sammenlignes kognitiv atferdsterapi med støttende lytting og like mange møter med behandler for både foreldre og barn, men uten bruk av kognitiv atferdsterapi. (Se tabell nr.1b). Disse to er randomiserte, kontrollerte studier av mangelfull metodisk kvalitet. Utfallsmål er scoring av poeng ved bruk av Hyperactivity Index of Conners Teacher Rating Scale og Conners Parent Rating Scale. Disse to metodene er, ifølge forfatterne, anerkjente skalaer for å måle behandlingseffekt hos barn og unge med ADHD. Kvalitet: Oversikten er basert på omfattende søk i relevante databaser. Forfatterne har håndsøkt referanselister i lærebøker og publiserte oversikter. Oversikten har klare inklusjonskriterier og det er foretatt vurdering av metodisk kvalitet. Vurdering av metodisk kvalitet ble foretatt av to personer uavhengig av hverandre med fokus på randomiseringsprosedyre, dobbel blinding og beskrivelse av frafall. Aktuelle studier ble vurdert for å bli tatt med av to personer og uenighet ble løst ved diskusjon. Vi vurderer oversikten til å være av god metodisk kvalitet. Resultatene: Resultat fra oversikten viste ingen forskjell mellom de som mottok kognitiv atferdsterapi og kontrollgruppen. Lærernes målinger (to studier, 50 deltagere): Standardized mean difference (SMD) -0.4 (95% KI: til 0.48; chikvadrat 2.37, d.f. =1). Foreldrenes målinger (en studie og 26 deltagere): SMD-0.49 ( 95% KI: til 0.29). Forfatterne hevder at kognitiv atferdsterapi brukt alene kan ha en liten behandlingseffekt i forhold til barn og unge med ADHD. Samtidig bemerker forfatterne at disse to studiene var av dårlig metodisk kvalitet og med et lite utvalg. Resultatene bør derfor tolkes med varsomhet. Foreldre- og familietiltak Foreldre- og familietiltak er blant annet undervisnings-/opplæringsprogram for foreldre, og har til hensikt å bedre mestring av forelderrollen. Foresatte dyktiggjøres i rollen gjennom bevisstgjøring, veiledning, opplæring og informasjon (18). Familietiltak rettes mot hele familien der målet er å restrukturere familien slik at både foreldre og barns behov blir i varetatt på mer konstruktive måter. Multisystemic Therapy (MST) og Parent Management Training (PMT) er to ulike typer familietiltak. Som tidligere nevnt blir disse metodene prøvd ut i Norge i dag. Karakteristiske trekk ved de ulike tiltakene i oversiktene som er inkludert i denne rapporten: De fleste tiltakene vektlegger å støtte og gjøre foreldrene trygge gjennom veiledning og opplæring. Målet med tiltakene, er å avhjelpe atferdsvansker og å forebygge/ hindre videre utvikling av etablerte vansker. Tiltak for foreldreopplæring vektlegger å styrke foreldrenes dyktighet i å identifisere, definere og respondere på problematferd hos sine barn og unge. 11

12 Tiltakene som er rettet mot tenåringsforeldre fokuserer på å forbedre mødrenes holdninger, praksis, ferdigheter eller kunnskap. Barlow, 1999 (18), Coren, 2003 (19), Dimond, 1999 (20), Woolfenden, 2001 (21), har vurdert studier som har sett på effekter av undervisnings-/opplæringstiltak for foreldre/foresatte til barn og unge med atferdsvansker, og til tenåringsmødre. Disse fire systematiske oversiktene er av moderat til god metodisk kvalitet. I tre av oversiktene er populasjonen barn og unge med atferdsvansker, tiltaket er foreldreopplæring og utfallsmål er atferd hos barn. I oversikten til Coren og Barlow er populasjonen tenåringsforeldre (primært mødre), tiltaket er foreldreopplæring og utfall er mors psykososiale helse og spedbarnets helse og utvikling. Barlow (18) har sammenfattet enkeltstudier som har vurdert virkningen av foreldreopplærings-/veiledningstiltak for å bedre atferdsvansker hos barn i alderen 3 10 år, sammenlignet med kontrollgruppe (på venteliste, ingen tiltak eller placebo tiltak). (Se tabell nr. 2a). Oversikten har tatt med 18 randomiserte kontrollerte studier og tre oversikter. Studiene måtte inkludere minst ett gruppebasert foreldreopplæringstiltak og en kontrollgruppe. Alle studiene observerte atferd hos barnet. Observasjonen ble basert på foreldrerapporter (muntlig eller skriftlig) eller uavhengig rapportering fra hjem, klinikk eller skole målt med standardiserte sjekklister. De inkluderte studiene er av varierende metodisk kvalitet, hvorav noen med mangelfull metodisk kvalitet. Kvalitet: Søkestrategien er utførlig beskrevet med oversikt over databaser og oppgitte søkeord. Det er søkt i referanselister og i bibliografier. Det er ikke satt restriksjoner i forhold til språk. Klare inklusjonskriterier er oppgitt. Kvalitets-/ validitetsvurderinger er gjennomført etter JAMA metoden (22). Vurdering av kvalitet er gjort av en av forfatterne med bistand fra fagfeltet ved usikkerhet. Vi vurderer oversikten til å være av god metodisk kvalitet. Resultat: Resultatene i studiene er sammenstilt i en beskrivende oversikt, og er ikke kombinert i en meta-analyse på grunn av ulikheter. 17 av 18 enkeltstudier og tre oversikter peker på at foreldreopplæringstiltak har positiv innflytelse på atferden til barn i alderen 3-10 år. Ifølge fire studier som sammenlignet gruppebaserte foreldreopplæringstiltak med individuell oppfølging, viste resultatene at gruppebaserte foreldreopplæringstiltak over tid endret atferd mer effektivt enn metoder som bygger på individuell oppfølging. Resultater fra oversikten viser også at kommunebaserte programmer er opptil seks ganger mer kostnadseffektive og lettere akseptert blant mange foreldre. For de tre inkluderte oversiktene som evaluerte effekten av foreldretiltakene Behavioral Parent-Training (BPT), Parent Effectiveness Training (PET) og Adlerian, viser resultatene at BPT er et mer virksomt program for å forbedre barnas atferd enn PET og Adlerian. Både foreldrevurderinger og rapportering fra lærer og andre observatører, er enige om dette resultatet. Disse tiltakene er ikke ytterligere beskrevet i oversikten. 16 av 18 enkeltstudier undersøkte om foreldretiltak kan forbedre foreldrenes oppfatning av barnas oppførsel, og 15 studier bekrefter dette. En enkeltstudie viste ingen forskjell mellom tiltakgruppe og kontrollgruppe. Ni studier undersøkte oppfølging. Oppfølgingstiden var ved seks måneder, et, to og tre år. Kun en studie viste at effekten av tiltaket var borte ved oppfølging. Coren (19) har oppsummert enkeltstudier som har undersøkt om individuelle og/ eller gruppebaserte foreldretiltak forbedrer den psykososiale situasjon for tenåringsforeldre og deres barn sammenlignet med kontrollgruppe; venteliste eller ingen tiltak. (Se tabell nr.2a). Oversikten består av fire randomiserte, kontrollerte studier av moderat metodisk kvalitet. 12

13 Utfall er målt hos mor og barn. Et er rettet mot mor og er kalt mors psykososiale helse. Det blir målt opp mot angst, stress, depresjon, selvfølelse, kunnskap om oppdragelse og barnests utvikling, og følelsen av å mestre foreldrerollen. Utfallsmålet som ser på barnets helse og utvikling, måler mor-barn interaksjon og språkutvikling. Selv om far ble tatt med i en av studiene, ble resultatene fra far ikke tatt med i analysen. Kvalitet: Oversikten har klare inklusjonskriterier og det er foretatt grundige søk i relevante databaser. To personer har uavhengige vurdert aktuelle studier. Likeledes har to personer uavhengige av hverandre vurdert metodisk kvalitet av de studiene som er tatt med i oversikten. Vi vurderer oversikten til å være av god metodisk kvalitet. Resultat: De fire studiene viser at både gruppebaserte og individuelle foreldretiltak fremmer mor - barn interaksjon, mors selvtillit og kunnskap hos foreldrene. Syv av elleve sammenligninger viste forskjell i favør av tiltaksgruppen. Der målte man: foreldrenes kunnskap om oppdragelse og barnets utvikling, forandringer i foreldrenes holdninger til oppførsel ved måltid, mors kommunikasjon med barnet under måltid, mor-barn interaksjon, mors sensitivitet overfor barnet, vekst av mors kognitive kapasitet, mors identitet, mors identitet knyttet til mors holdninger og tanker om sitt barn, For å måle dette brukte forfatterne metoder som Parenting Knowledge Test, About Your child s Eating questionnaire, Parent- Child Early Relational Assessment (modifisert versjon), Nursing Child Assessment Teaching Scale (NCATS), Nursing Child Assessment Teaching Scale (Mother s Subscale), Cognitive Growth Fostering subscale av NCATS, og Semantic Differentials Measure (Myself as Mother subscale). Når man målte utfall hos barn (mor-barn interaksjon og språkutvikling), viste fem sammenligninger ingen forskjell mellom tiltaksgruppe og kontrollgruppe. Dimond (20) har oppsummert enkeltstudier som har vurdert effekten av undervisnings- /opplæring tiltak for foreldre til barn med atferdsvansker, sammenlignet med ingen tiltak (ventelister). (Se tabell nr.2b). 19 studier; 15 kontrollerte og fire før/ etter - studier er inkludert i oversikten. Tiltakene var formaliserte opplæringsprogram for foreldre, tilrettelagt for grupper eller hjemmebaserte som for eksempel foreldreopplæring med bruk av video, parent skills training, Problem solving skills training, Parent management training (PMT) og Behavioural Parent Training (BPT). Foreldreveiledning var et vesentlig element i tiltakene. Tiltakene er ikke forklart mer i detalj av forfatterne av oversikten. Aldersgruppen som beskrives er 0 16 år, og vanskene er av atferdmessig eller sosial karakter. De primære utfallsmål er barnets atferd, foreldrenes selvfølelse og bruk av sosial- og helsetjenesten. En av studiene i denne oversikten ser bl.a. på effekten av Parent Management Training (PMT) og er av moderat metodisk kvalitet. Kvalitet: Detaljert oversikt over søkestrategien og klare inklusjonskriterier er oppgitt i rapporten. Vurdering av metodisk kvalitet er gjennomført. Det er ikke gjennomført statistisk vurdering av heterogenitet, men det blir slått fast at studiene var for ulike med tanke på tiltak, populasjon og utfallsmål til å gjøre en meta-analyse. Resultat: Oversikten, som vi vurderer er av god metodisk kvalitet, viste at foreldreopplæring bedret barnas atferd i 11 av 15 studier. Resultatene var mer positive der gruppebaserte foreldreveiledningstiltak var hovedtiltaket enn med individuell oppfølging eller der oppfølgingen foregikk innenfor et bredere og mer sammensatt opplegg. Den ene studien som så på effekten av PMT, sammenlignet ikke gruppebaserte tiltak med individuelle tiltak. Å beregne effektstørrelse var mulig for et flertall av enkeltstudiene, og effektstørrelsen varierte mellom 0.03 og 2.2 over de ulike målingene. Virkningen av foreldreopplæring på foreldrenes helse, selvfølelse og mestring var også signifikant i favør av tiltaksgruppen (P<0.05) i seks av åtte studier. Effektstørrelsen av 13

14 resultatet er ikke beregnet. Følgen av foreldreopplæring på foreldrenes bruk av sosial- og helsetjenester gikk i positiv retning, men forskjellen mellom gruppene var ikke signifikante. Denne oversikten viser at effekten av foreldreopplæring varer over tid (minimum et års varighet). Studien som vurderte PMT viste at denne metoden forbedret foreldres velvære (effect size 0.23, hvor P<0.001). Woolfenden (21) har sammenfattet enkeltstudier som har sett på effekter av familiebasert/foreldrebaserte tiltak som Multisystemisk terapi (MST) til unge med atferdsavvik og kriminell atferd, sammenlignet med grupper uten tiltak eller på venteliste eller en vanlig tiltaksgruppe (ute på prøve). (Se tabell nr.2b). Åtte randomiserte, kontrollerte studier er inkludert i oversikten med til sammen 749 deltakere og deres familier. Tre av enkeltstudiene omhandler MST. Utfallsmål hos barn og unge er: atferd, psykiatriske symptomer, kriminell aktivitet, forhold til kamerater, fremtidig muligheter på arbeidsmarkedet og skoleprestasjoner. Utfallsmål hos foreldrene og familien er: hvordan familien fungerer, forholdet mellom barn og foreldre, foreldrenes mentale helse, om søsken er ungdomskriminelle og forelderferdigheter i oppdragelsen. Kvalitet: Det er gjort grundig rede for søkestrategien. Klare inklusjonskriterier er oppgitt. Metodisk kvalitet er vurdert ved bruk av The Cochrane Handbook. Randomiseringsprosedyren i de inkluderte enkeltstudiene er uklar eller mangelfull i halvparten av studiene. Forfatterne av oversikten har med hensyn på mulige feilkilder (bias) kritisk vurdert enkeltstudiene. Fire av enkeltstudiene ble vurdert til å ha lav risiko for bias, to av studiene vurdert til moderat risiko og to studier med høg risiko for mulige feilkilder. Vi har vurdert oversikten til å være av god metodisk kvalitet. Resultat: En meta-analyse over tre studier viser ingen forskjell mellom virkningen av familie-/ foreldretiltak og kontrollgruppe på barn og unges atferd SMD 0.65 (95% KI: til 0.14). Det var heller ingen forskjell mellom familie- foreldretiltak og standard tiltaksgruppe (prøveløslatelse eller venteliste) i forhold til foreldrenes mentale helse SMD (95% KI: til 0.52). For familienes funksjonsnivå eller interne relasjoner, viser resultatene ingen forskjell mellom foreldre-/ familietiltak og standard tiltak (individuell terapi/ venteliste), SMD 0.34 ( 95% KI:-0.08 til 0.77). Familietiltak, spesielt Multisystemisk terapi (MST) 1 og Multi dimensional Foster Care (MTFC) 2 forkortet institusjonsopphold for ungdomskriminelle sammenlignet med standard terapi (gruppetilbud/ betinget dom, på prøve) weighted mean difference (WMD) = dager (95% KI: til ). MST og MTFC forminsket risikoen for en ungdomskriminell til å bli arrestert på nytt RR 0.66 ( 95% KI: 0.44 til 0.98). Forfatterne hevder at MST og MTFC hadde positive følger for den enkelte ungdom og hans familie, samt at slike tiltak kan være samfunnsøkonomisk besparende. Mediebaserte tiltak 1 Multisystemisk terapi (MST) er en familiebasert tilnærming som benyttes i arbeidet med antisosial atferd hos ungdom. Atferdsproblemene forstås og defineres som problematisk samhandling innen, og mellom sosiale systemer, som familien, skolen, jevnalder gruppen, kulturelle institusjoner/fritidsarenaer. Tiltaket beskrives som en totalomsorg der alle vanskeligheter som familien har av praktisk, sosial og følelsesmessig art, inngår i behandlingen. MST bygger på prinsippet om familiebevaring og myndiggjøring av foreldre slik at de bedre kan mestre sine utfordringer. 2 Multi dimensional FosterCare- et alternativ til institusjonsopphold eller fengsling for ungdom med antisosial atferd, følelsesmessige forstyrrelser eller kriminell atferd. Utvalgte familier rekrutteres, trenes og veiledes i oppfølging av ungdommen gjennom MTFCprogrammet i hjem, skole og nærmiljø. Ungdommen og fosterforeldre deltar i strukturerte opplegg med klare regler og grenser og med tydelige konsekvenser ved manglende oppfølging av disse rammene. 14

15 Mediebaserte tiltak for å endre atferd og symptomer innebærer informasjon og rådgivning til foreldre gjennom bruk av en rekke medier, for eksempel internett, dataprogram, lydbånd, bøker, brosjyrer, videofilm og lignende i ulike kombinasjoner (23). Mediebaserte tiltak er en alternativ måte å behandle uønsket atferd hos barn. Informasjonen er utformet for å hjelpe foreldrene til å forstå vanskene barna har, og for å tilby en tilpasset tiltakspakke, i hovedsak uavhengig av profesjonell bistand (såkalt selvhjelpsbehandling). Montgomery (23) har oppsummert enkeltstudier som har sett på effekter av mediebaserte tiltak ved atferdsvansker hos barn og unge, sammenlignet med ingen tiltak, på venteliste eller en standard behandlingsgruppe (vanlige møter mellom klient og terapeut). (Se tabell nr.3). Ni kontrollerte studier er inkludert i oversikten, hvorav syv er randomiserte. Oversikten har vurdert effekten av ulike mediebaserte tiltak rettet mot barn med atferdsvansker sammenlignet med ingen tiltak eller standard oppfølging (for eksempel samtaleterapi hos psykolog). Populasjonen i studien var foreldre eller foresatte til barn og unge med definerte atferdsvansker, for eksempel ADHD, hyperaktivitet, søvnvansker eller sengevæting. Det var liten variasjon i type mediebaserte tiltak i de inkluderte studiene. Skriftlig informasjon beregnet på å dyktiggjøre foreldrene var den mest benyttede metoden i tillegg til bruk av video eller film. Det var stor variasjon av utfallsmålene i de ulike studiene, fra endring i de ulike symptomene, tilfredshet med behandlingen og til behov for annen behandling. Kvalitet: Søkestrategien er oppgitt med aktuelle søkeord, hvilke databaser som er benyttet og i hvilke tidspunkt søkene er gjennomført. Det er gjort rede for inklusjonskriterier, vurdering av metodisk kvalitet, dataekstraksjon og mulige ufullstendige data med hensyn på oppfølging, mulige skjevheter og testing av homogenitet i studiene. Vi vurderer oversikten til å være av god metodisk kvalitet. Resultat: Mediebaserte tiltak for barn med atferdsproblemer hadde moderat effekt sammenlignet med kontrollgrupper. To studier peker på tendensen at foreldre vurderer tiltaket som mer effektivt i forhold til å bedre barnas atferd enn lærerene gjør. I disse studiene brukte man videofilm for å vise foreldrene egnede strategier for å bedre barnas atferd. Videokassettene ble individuelt administrert, sett på sammen med en gruppe etterfulgt av gruppediskusjon, sammenlignet med kun gruppediskusjon og kontrollgruppe (ingen tiltak). En detaljert analyse fra denne sammenligningen viste at alle tre tiltaksgruppene resulterte i færre atferdsproblemer hos barna, sammenlignet med kontrollgruppa. De positive resultatene var tydeligst i gruppen som så på video i sammen etterfulgt av gruppediskusjon. Det mest økonomiske lønnsomme tiltaket, var der man administrerte videokassetten individuelt. Et år etter behandling ble 93 prosent av familiene undersøkt og resultat fra lærer, foreldre og observasjoner fra hjemmet, viser at forbedringene som ble registrert rett etter behandling er opprettholdt. To av ni studier bekrefter dette. En studie vurderte effekten av å legge til to timer med samtaleterapi til individuell opplæring gjennom bruk av videofilm. Data fra hjemmebesøk viser at begge gruppene hadde signifikant bedring i atferd, men at gruppen med tilleggsbehandling viste signifikant mindre avvikende atferd. 15

16 Tabell 1a - Kognitiv atferdsterapi Publikasjon Reinecke, 1998 (14) Harrington, 1998 (15) Problemstilling Avklare kort- og langtidseffekter av kognitiv atferdsterapi for barn og unge sammenlignet med ingen behandling/ avspenning eller ulike støttetiltak. Hva er effekten av psykologisk behandling for depresjon hos ungdom? Kan psykologisk behandling forebygge og/ eller forhindre tilbakefall av depresjon? Metode Populasjon Tiltak Utfallsmål Resultat Kommentarer Oversiktsartikkel med meta-analyse, seks randomiserte kontrollerte studier. Barn under 19 år som var deprimerte og nedstemte, rekruttert gjennom skolen. 79 av deltagerne var gutter og 172 var jenter. Land er ikke oppgitt Tiltak basert på kognitiv atferdsterapi (se side 9). - Gruppebasert behandling 6 studier (N=217) Variabel lengde på behandlingsperioden. - Individuelle avtaler/ gruppe samlinger. Oppfølgingsperiode: 1-24 måneder. Kontroller: avslapping, på venteliste, selvkontroll og støttende terapi. Grad av depresjon målt på skalaer som Beck Depression Inventory, Reynolds Adolescent Depression Scale, Children s Depression Inventory, Children Depression Scale, Centre for Epidemiological Studies Depression Scale and Mood and Feelings Questionnaire. Kognitiv atferdsterapi kan være egnet til å redusere lette psykiske plager i barn/ ungdomsalder., d= ( 95% KI: til ) og oppnådde resultat synes å vedvare over tid, d= (95% KI: 0.35 til -0.88). Oversikten er av moderat kvalitet med enkeltstudier av moderat kvalitet. Oversikten: Mangelfull beskrevet søkestrategi. Angitt inklusjonskriterier. Ikke angitt vurdering av metodisk kvalitet. Forfatternes beskrivelse av enkeltstudiene: små studier, få utfallsmål, lavt deltakerantall. Selvrapporterte mål på depresjon. Oversiktsartikkel, 19 randomiserte kontrollerte studier og fire kontrollerte studier ble inkludert, hvorav 13 omhandler kognitiv atferdsterapi. Barn/ unge 7-19 år med diagnostisert depresjon eller med symptom på depresjon. Land er ikke oppgitt. Forebyggende: Syv RCTer og to kontrollerte studier sammenlignet kognitiv atferdsterapi med: Avspenningsøvelser, selvkontrolltrening, behavioristisk problemløsing, self modelling, sosial kompetansetrening, attention placebo kontroll, primary and secondary control enhancement training og kontrollgruppe. Åtte til 14 samlinger. Behandlende: Seks RCTer sammenlignet kognitiv atferdsterapi med: attention placebo, non-directive supportive treatment og ingen behandling. Åtte til 14 samlinger. Familieterapi og kognitiv atferdsterapi: To enkeltstudier av behandlende tiltak hadde tre armer: Kognitiv atferdsterapi, kognitiv atferdsterapi med foreldremøter og kontrollgrupper. Kontrollgrupper: Venteliste eller psykologisk placebo Ingen restriksjoner for type utfallsmål. Hovedvekt på: depresjon, grad av depressive symptomer/vansker. Målt med skalaer som Beck Depression Inventory og Children s Depression Inventory. Forebyggende: Fem RCTer og en ikke-randomisert studie viser at kognitiv atferdsterapi virker bedre enn ingen behandling. To RCTer fant ingen forskjell mellom tiltak og kontroll. En ikkerandomisert studie hadde ikke sett på forebyggende behandling. Fire RCTer fant ingen forskjell mellom kognitiv atferdsterapi og annen behandling. For unge diagnostisert som depressive viser samlete data at kognitiv atferdsterapi signifikant bedrer symptomene sammenlignet med kontrollgruppen. OR 2.2, NNT=4 Barn og unge med alvorlige depressive lidelser viser mindre respons på kognitiv atferdsterapi enn de med lett eller mild depresjon. Oversikten er metodisk moderat god og baserer seg på metodisk moderat gode enkeltstudier. Oversikten oppgir ikke vurdering av metodisk kvalitet. Informasjon om søkestrategi er mangelfull, men inklusjonskriterier er oppgitt. Forfatternes beskrivelser av enkeltstudier mangler dokumentasjon på varighet av oppfølging. Ingen oppfølging etter avsluttet behandling. Mange studier har dårlige randomiseringsprosedyrer. Ingen informasjon om frafall eller randomiseringsprosedyrer. Resultatene må tolkes med forsiktighet på grunn av mangelfull søkestrategi og moderat kvalitet på inkluderte studier. 16

17 Tabell 1b - Kognitiv atferdsterapi Publikasjon Problemstilling Metode Populasjon Tiltak Harrington, 1998 (16). Klassen, 1999 (17). Er kognitiv atferdsterapi en effektiv behandling for barn og unge med depressive vansker? Oversiktsartikkel, seks inkluderte randomiserte studier. Barn og unge i alderen 6-18 år med depressive vansker. Ikke innlagt til behandling. N= 400. Land er ikke oppgitt. Kognitiv atferdsterapi med følgende innhold: - møte hver uke (8-12 ganger) - barn og terapeut samarbeider om å løse problemene - vektlegger å løse dagens problemer - strukturert tilnærming - utfordre negative tankesett. Å undersøke den relative effektiviteten til tre behandlingsstrategier for ADHD hos barn og unge under 18 år. Oversiktsartikkel over 26 enkeltstudier. To av studiene i denne oversikten omhandler kognitiv atferdsterapi og er randomiserte, kontrollerte studier. Barn og unge i alderen 4-17 år med diagnosen ADD, ADD-H eller ADHD. Land er ikke oppgitt. - En av studiene hadde tre armer: kognitiv atferdsterapi, teacher component og kontrollgruppe. - Den andre studien sammenlignet kognitiv atferdsterapi med kontroll-gruppen. Oppfølgingsperiode fra baseline: uker. Utfallsmål Resultat Kommentarer Kontroller: Satt på venteliste eller med tilbud om avspenningsøvelser eller kunstgrupper. Grad av depressiv lidelse (mild/moderat alvorlighetsgrad)- målt umiddelbart etter avsluttet behandling (standardisert intervju for å avklare kriterier for bedring). Alle seks studiene viste positiv effekt av kognitiv atferdsterapi, signifikant forskjell i tre av studiene. NNT= 5, etter man har foretatt Intention totreat analyse. Dataene antyder at kognitiv atferdsterapi er en lovende behandlingsform for unge med depresjon av mild til moderat grad. Samlet OR 3.2 (95% KI: 1.9 til 5.2). Oversikten er av god kvalitet og baserer seg på enkeltstudier av moderat kvalitet. Oversikten: Søkt i relevante databaser, men ikke oppgitt søketermer. Gjort rede for metodisk kvalitet av oversikten (vurdert randomiseringen, intention to treat og blinding), klare inklusjons og eksklusjonskriterier. Forfatterne beskriver enkeltstudiene som små. De mangler dokumentasjon på varighet av behandling. Ingen oppfølging etter avsluttet behandling. Kontroll til de to aktuelle studiene: ingen tiltak eller støttende lytting. En lærer og en foresatt brukte skalaer som er anerkjente og validert for å vurdere barn og ungdom med ADHD (eks. Hyperactivity Index of Conners Teacher Rating Scale og Conners Parent Rating Scale). Resultat for kognitiv atferdsterapi: Atferdsterapi versus kontroll viste ingen forskjell: - Lærernes målinger (2 studier, 50 deltagere): SMD (95% KI: til 0.48; chikvadrat 2.37, d.f.=1). - Foreldrenes målinger (1 studie og 26 deltagere): SMD 0.49 (95% KI: til 0.29). Forfatterne av oversikten konkluderer med at kognitiv atferdsterapi brukt alene, kan ha liten effekt. Oversikten er av god metodisk kvalitet, men den baserer seg på bl.a. enkeltstudier av mangelfull metodisk kvalitet. Oversikten inneholder: klare inklusjonskriterier, kvalitetsvurdering av de inkluderte studiene (Jadad), og omfattende søk i relevante databaser. Forfatterens beskrivelse av enkeltstudiene: De to studiene som omhandlet kognitiv atferdsterapi er av svak metodisk kvalitet og med et lavt deltagerantall i de ulike tiltaksgruppene. Resultatene må derfor tolkes med varsomhet. 17

18 Tabell 2a - Foreldre- og familietiltak Publikasjon Barlow, 1999 (18). Coren, 2003 (19). Problemstilling Metode Populasjon Tiltak Utfallsmål Resultat Kommentarer Hvor effektive er foreldreveiledningsprogrammer til å bedre atferdsvansker hos barn og unge? Oversiktsartikkel over 18 randomiserte, kontrollerte studier og tre oversikter. Aldersgruppen 3 til 10 år med primær problemstilling atferdsvansker med utagering. Land er ikke oppgitt - Foreldreopplæring inkludert opplæring i - ferdighetstrening - samspillstrening. Kontroller: Kontrollgruppe på venteliste eller uten tilbud. Minimum et standardisert utfallsmål. Observert atferd basert på foreldrerapport eller uavhengig rapportering fra hjem, klinikk og skole. Foreldrenes oppfatning av barnets atferd forbedres. (Effektstørrelse i fem RCTer rangert fra ) Gruppebasert foreldreopplæringstiltak virker positivt på barns atferd, og gruppebasert foreldreopplæringstiltak har større effekt enn veiledning på individuell basis. Oversikten er av god metodisk kvalitet og baseres på enkeltstudier av mangelfull metodisk kvalitet. Oversikten har klare inklusjonskriterier og eksklusjonskriterier. Metodisk kvalitet er vurdert. Søkestrategien er utførlig beskrevet. Forfatteren hevder at mange av enkeltstudiene studiene er av mangelfull metodisk kvalitet. Han har beregnet effektestimat i seks studier, ellers prosentangivelse av endring. Effekten av individuell og/eller gruppe- basert foreldreprogram for tenåringsforeldre og deres barn for å forbedre psykososiale og utviklingsmessige utfall. Oversiktsartikkel, omfatter fire randomiserte kontrollerte studier Foreldre under 20 år (primært mødre) rekruttert igjennom skole, helsestasjon, mødrehjem og helseklinikk. Deltagerne er fra USA. - Individuell behandling med videoopptak og observasjon av mor og barn under måltid. -Interaktivt foreldreprogram med bruk av video. -Gruppebaserte program med forsendelse av informasjonsmaterialet i 48 måneder. Oppfølgingsperiode: 1-2 år. Kontroller: venteliste og placebo. - Mors psykososiale helse (stress, angst, depresjon, selvfølelse), kunnskap om oppdragelse og barns utvikling, samt følelsen av å mestre foreldrerollen. - Spedbarnets helse og kognitiv, sosiale, og mentale utvikling. Gruppebaserte og individuelle foreldretiltak kan fremme mor-barn interaksjon, språkutvikling, foreldrenes holdninger og kunnskap, mors selvtillit og identitet. Barnas helse og utvikling: Ingen forskjell mellom tiltaksgruppe og kontrollgruppe. Foreldres utfall: Syv av elleve sammenligninger viste forskjell i favør av tiltaks-gruppen. Utfallsmål: mors kunnskap om oppdragelse og barnets utvikling viser følgende ved bruk av Parenting knowledge test: SMD 0.95 (95% KI: til -0.36). Resultatet viste at tiltaket hadde signifikant effekt. God metodisk oversikt, basert på enkeltstudier av moderat metodisk kvalitet. Oversikten: Ikke mulig med meta-analyse p.g.a. signifikant heterogenitet. Studienes metodiske kvalitet er vurdert. Det er gjort grundige søk og oversikten har klare inklusjonskriterier. Forfatternes beskrivelse av enkeltstudier: Få studier og få deltagere. Frafall varierte fra 8% - 33%. Det er ikke foretatt noen intention to treat analyse. Verken foreldre eller tilrettelegger var blindet i foreldre-programmene. Resultatet av disse studiene må tolkes med forsiktighet. Det er behov for mer forskning som evaluerer foreldreprogram for tenåringsforeldre. 18

19 Tabell 2b - Foreldre- og familietiltak Publikasjon Dimond, 1999 (20). Woolfenden, 2003 (21). Problemstilling Er programmer for foreldre-opplæring effektive over tid? Hva er sannsynlig kost-nytte-effekt av utvidet bruk av slik opplæring? Metode Oversiktsartikkel, totalt 19 studier ble inkludert. Studiene var randomiserte kontrollerte studier, kontrollerte studier eller pre-post tiltaksstudier. Populasjon Barn i alderen 0-16 år med atferdsvansker / asosial atferd. Risikobarn fra familier med lav inntekt/ unge/enslige foreldre. Studier i hovedsak fra USA, resten fra Europa, Irland og England. Tiltak Foreldreopplæring med fokus på foreldrerollen, bestående av samlinger, basert på flere ulike opplegg/ modeller for opplæring/ undervisning/ veiledning. I en av enkeltstudiene er tiltaket Parent Management Training (PMT). Oppfølging minimum 1 år. Kontroller: ingen tiltak (ventelister). Utfallsmål Resultat Kommentarer Alle utfall relatert til atferd hos barnet, foreldres selvfølelse, stress/ mestring og bruk av helse/ sosial-tjenester. Validerte utfallsmål. 14 av 15 studier viser bedret atferd hos barna. Signifikant positivt resultat i 11 studier (P- verdier fra ). En studie rapporterer blandet resultat og en av de positive, ikke-signifikante studiene viser korttidseffekt, som ikke vedvarer over tid. Gruppebaserte tiltak synes å gi mer positive resultat enn individuelt baserte tiltak og tiltak der foreldreopplæring inngår som en del av et større program. Foreldrenes helse/selvfølelse ble signifikant bedre i seks av åtte studier (P-verdier: ). Enkeltstudien som så på bl.a. effekten av PMT i forhold til foreldres velvære, fant at effektstørrelsen var 0.23, hvor P< Tiltaket viste signifikant effekt. Oversikten er metodisk god og bygger på metodisk moderat gode enkeltstudier. Avklare om tiltak rettet mot foreldre/ familier er effektive i å hanskes med atferdsvansker og kriminell atferd i aldersgruppen år. Oversiktsartikkel, åtte randomiserte kontrollerte studier. Barn/unge ( i alle studiene unntatt to) i alder år med atferdsvansker/ ungdomskriminalitet åtte studier. N=749 Deltakere er fra USA og Australia. Familiebaserte/ forelderbaserte tiltak med hovedfokus på: -familie-/ foreldre funksjoner - multisystemisk (MST)- behandling. Tiltakene varte fra 23.9 t til 6 måneder med vurdering annenhver måned. Oppfølgingsperiode varierte fra seks måneder til tre år. Kontroller: Ingen tiltak, venteliste eller vanlige tiltak (ute på prøve). Utfall hos barn: atferd, symptomer, kriminell aktivitet, forhold til kamerater, fremtidige muligheter på arbeidsmarkedet og skoleprestasjoner. Utfall hos foreldre og familien: foreldres helse (mental), endret familiefunksjon/ relasjoner, og hvordan foreldrene takler barnet og om det finnes ungdomskriminalitet blant søsken. En meta-analyse over tre studier viser ikke signifikant forskjell på effekten av familie-/foreldretiltak på barn og unges atferd i forhold til kontrollgruppe SMD (95% KI: til 0.14). MST og MTFC forkortet institusjonsopphold og forminsket risikoen for en ungdomskriminell til å bli arrestert på nytt. Oversikten er av god metodisk kvalitet og baserer seg på enkeltstudier av moderat metodisk kvalitet. 19

20 metodisk moderat gode enkeltstudier. Oversikten beskriver søkestrategien detaljert. Inklusjonskriteriene er klare. Metodisk kvalitet er vurdert. Heterogenitet hindrer meta-analyse. Oppfølging over minimum ett år etter avsluttet tiltak. Forfatternes beskrivelse av enkeltstudiene: Vanskelig å definere hvilken del av tiltakene som gir positiv effekt pga. stor variasjon i de ulike tiltakene. enkeltstudier av moderat metodisk kvalitet. Oversikten: Grundig søk er foretatt. Klare inklusjonskriterier. Metodisk kvalitet er vurdert. Intern validitet ble vurdert gjennom gradering av risiko for bias, fire studier med lav risiko, to studier med moderat risiko og to studier med høg risiko for bias. Tydelig søkestrategi. Forfatternes beskrivelse av enkeltstudier: Utilstrekkelig data for prosedyrer for blinding. Nødvendig med forsiktighet i vurderingene av resultatene på grunn av heterogenitet i resultatene. 20