Hvordan implementere virksomme intervensjoner i praksis?

Transkript

1 Hvordan implementere virksomme intervensjoner i praksis? Schizofrenidagene : «Tro eller vitenskap psykiske helsetjenester under lupen» Stavanger Forum, 6. nov Terje Ogden Atferdssenteret Unriand /13/2014 Slide 1 The Norwegian Center for Child Behavioral Development

2 Implementering forbinder forskning og praksis Praksis Implementering Forskning Manglende resultater kan skyldes at tiltak ikke virker eller manglende implementering Side 2

3 Praksisformer Evidensbasert praksis Kunnskaps- basert praksis Erfarings- basert praksis Side 3

4 Hvordan undersøke at tiltak er virksomme? Eksperiment Sammenligningsgruppe Randomisert Ikke randomisert Tidsserie Effekt evaluering Observasjons studie Ingen sammen ligningsgruppe Kohort Studie Kasusstudie Før og ettermåling Ettermåling Tverrsnitt studie 11/13/2014 Side 4 The Norwegian Center for Child Behavioral Development

5 Evidensbasert medisin (Sackett m.fl., 1997, 2000) Organisatorisk og kulturell sammenheng Forskningsbasert kunnskap Praktikernes erfaringer og kompetanse Brukernes erfaringer og ønsker 11/13/2014 Side 5 The Norwegian Center for Child Behavioral Development

6 Idealkrav til virksomme intervensjoner Teori: bygger på en teori som begrunner og forklarer hvorfor metoden virker, Inklusjonskriterier: hva eller hvem metoden egner seg for og hvem den ikke egner seg for, Manual/protokoll: En skriftlig beskrivelse av metodens kjernekomponenter og prosedyrer, eksv. som retningslinjer, prinsipper eller en håndbok, Opplæring som gir nødvendig forståelse og tilstrekkelig kompetanse for praktisering av metoden, Implementeringskontroll med at innholdet implementeres som forutsatt i metodebeskrivelsen, Evaluering: kontrollerte evalueringsstudier (e.g. RCT), Kvalitetssikring: Rutiner for kvalitetssikring og videreføring av praksis Side 6 Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

7

8 Fra spredning til implementering Spredning når informasjon om en intervensjon blir fanget opp og tatt i bruk av en gruppe høyt motiverte mottakere ( let it happen ) Formidling er målrettet formidling av informasjon, retningslinjer eller veiledere til praktikere ( help it happen ), Implementering er aktive strategier for å iverksette intervensjoner og endre praksis i bestemte miljøer ( make it happen ) Side 8

9 Hva er implementering? Metoder som fremmer systematisk anvendelse av kliniske forskningsfunn og annen evidensbasert virksomhet i ordinær praksis Gjennomføre intervensjoner som forutsatt av programutviklerne, det praktiseres slik det opprinnelig er tenkt, og slik det har blitt testet i effektstudier, Noen intervensjoner er lettere å implementere enn andre, noen implementører er mer kompetente og lykkes bedre enn andre, noen praksissteder er mer åpne og mottakelige enn andre, og noen implementeringsstrategier er mer virksomme enn andre Side 9 Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis

10 Implementering av evidensbaserte programmer Illness Management and Recovery (IMR) is an EBP developed for people with schizophrenia, bipolar disorders and major depressions. TIBIR: Tidlig innsats for barn i risiko: Implementeringsmanual The implementation PhD-project of Karina M. Egeland (A-hus) will examine if IMR can be implemented with high fidelity in Norwegian Mental Health Services. 11/13/2014 Side 10 The Norwegian Center for Child Behavioral Development

11 Implementeringsforskning Hemmende og fremmende faktorer. Implementeringsforskning handler i stor grad om å identifisere forhold som hemmer eller fremmer en vellykket iverksetting av intervensjoner, «Alt er viktig» Virksom implementering avhenger ikke av enkeltkomponenter, men er som regel et spørsmål om hvordan komponentene samvirker.

12 Implementeringsmodellen for MST og PMTO (Ogden, Amlund-Hagen, Christensen & Askeland, 2009) Formidling Tiltaksintegritet Program utvikling Implementering Resultater Adopsjon Lokal tilpasning Readiness Lokal kontekst

13 Behandlingsintegritet Berkel, Mauricio, Schoenfelder & Sandler, 2011 (Prevention Science, 12, 23-33) Kvalitet (kompetanse) Interaktiv undervisning Kliniske prosess ferdigheter Deltaker responsivitet Resultater Frammøte Aktiv deltakelse Hjemme oppgaver Tilfredshet Tilpasning

14 Implementeringsresultater Resultatvariabler kan være andre i implementeringsforskning enn i forskning om behandlingsutfall. Produktivitet antall henvisninger og fullførte behandlinger, Frafall i behandlingen/tiltaket, Tiltaksintegritet (fidelity/adherence), Ble intervensjonskomponentene iverksatt i den enkelte sak, Nådde man målgruppen med tiltaket? Klientenes eller brukernes evaluering av intervensjonen, Hvor bred aksept er det for metoden/programmet i miljøene hvor den anvendes (blant henvisere/ kolleger/ klienter/ ledelse), Hvor mange som anvender programmet/metoden på arbeidsstedet, Hvor godt vedlikeholdes tilbudet over tid (sustainability).

15 Spenningsforhold i implementering «Top down» eller «bottom up» implementeringsstrategier, «Bottom up»: en desentralisert implementeringsstrategi der valg av intervensjoner foretas i praksismiljøene. «Top down»: en sentralisert utviklingsstrategi der beslutninger om å implementere nye tiltak fattes på politisk nivå eller i forvaltningen, Høy grad av behandlingsintegritet vs tilpasning til lokal kontekst og organisasjonskultur (holdninger og verdier), Noen anbefaler betydelige tilpasninger for å støtte tilpasning til lokale forhold og for å unngå lokal motstand mot forandring - også omtalt som re-invention, Andre advarer mot å fjerne seg så mye fra det opprinnelige programmet fordi det kan undergrave behandlingseffekten i originalforskningen. 11/13/2014 Side 15 The Norwegian Center for Child Behavioral Development

16 Forhold som hemmer implementering Nye og definerte intervensjoner lar seg vanskelig integrere med gjeldende praksis i organisasjonen, Tidspress; vansker med å frigjøre kapasitet til å arbeide med nye intervensjoner, pga konkurrerende oppgaver og prioriteringer, Opplæring: utøverne får mindre opplæring enn forutsatt og mindre støtte, veiledning og praktisk oppfølging fra implementører og støttespillerne, Motstand mot styring og kontroll av praktikere, - prinsippet om faglig autonomi og metodefrihet, terapeutisk allianse samt rom for klinisk og praktisk skjønn, At definerte intervensjoner ikke tar hensyn til kontekst og individuelle klientvariasjoner, blant annet sammensatte problemer (komorbiditet). 11/13/2014 Side 16 The Norwegian Center for Child Behavioral Development

17 Forhold som fremmer lokal implementering Høy grad av problembevissthet og vilje til å prioritere intervensjonen, Personlig kontakt mellom endringsagenten(e) og praksisstedet, Rekruttering av kompetente praktikere og vekt på ferdighetsopplæring, Evaluering av praksis og tilbakmeldinger, Når tidspunktet er riktig og intervensjonen er forenlig med verdier og prioriteringer i organisasjonen, Buy in at all levels formell støtte fra administrasjon og ledelse og uformell fra meningsledere, portvakter eller champions.

18 Forhold som fremmer god implementering Implementeringsteam (endringsagenter) som kan intervensjonen og som kan implementering, som møter utøverne ansikt til ansikt, og er tilgjengelige, Kompetent og tålmodig lederskap lite utskifting i organisasjonen, Praktisk-teknisk støtte blant annet til problemløsning, attraktivt og brukervennlig materiell, Timing rett tidspunkt for introduksjon av intervensjonen, Kompetansebygging er en nøkkelfaktor: Evidens uten formidling, opplærings- og veiledningskapasitet har liten praktisk verdi.

19 Hva ser praktikere etter? Praktikere blir ikke alltid overbevist av data deres beslutninger om på ta i bruk ny praksis er som regel basert på at noen kan fortelle en god historie, Praktikere vil gjerne høre på andre praktikere, og brukere vil helst se og høre andre brukere fortelle om intervensjonen, Hva praktikere legger vekt på: (Jim Dearing, 2009): Kostnader **** Enkelt **** Innpassing **** Empiri ** Prøvbarhet * Observerbarhet * «Nye intervensjoner skal være virksomme og brukervennlige» 11/13/2014 Side 19 The Norwegian Center for Child Behavioral Development

20 urces/nirn-monographfull pdf 11/13/2014 Side 20 The Norwegian Center for Child Behavioral Development

21 Implementeringsfaser Utforsking og adopsjon: problembevissthet, innhente informasjon og beslutte å ta i bruk et program, Programinstallering: sikre finansiering, rekruttere personale, etablere henvisningsrutiner og andre rutiner, Første implementeringsfase: krav til endringer i praksis miljøet, mestre hindringer og utfordringer knyttet til oppstart, Full drift: programmet integreres i vanlig praksis på rutinemessig basis, Innovasjon: endringer basert på erfaringer med drift, Vedlikehold og videreføring: vedlikeholde kompetanse og integritet, håndtere turnover og endringer i programmets økologi (endringer i klientgruppene, i politisk og administrativ støtte) (Fixsen mfl., 2005). 11/13/2014 Side 21 The Norwegian Center for Child Behavioral Development

22 Implementering av TIBIR 11/13/2014 Side 22 The Norwegian Center for Child Behavioral Development

23 Implementeringsdrivere 3. Veiledning konsultasjon og coaching 2. Opplæring (ferdighetbasert) 4. Praksis evaluering Integrerte og kompensatoriske 1. Rekruttering (seleksjon) 5. Datasystemer som beslutningsstøtte 6. Administrativ støtte 7. Ledelse Fixsen, Naoom, Blase, Friedman, & Wallace, System intervensjoner

24 Implementeringsdrivere I Rekruttering og utvelgelse av utøvere: Når en ny behandling skal implementeres må nye utøvere (klinikere) rekrutteres; rutiner for ansettelse eller utvelgelse, Opplæring: Behandlingen innebærer nye måter å jobbe på og krever ofte at klinikerne og deres kolleger tilegner seg ny kunnskap, ferdigheter og holdninger; ferdighetsbasert opplæring, Veiledning/konsultasjon/coaching: feedback, emosjonell støtte, og vedlikeholdsveiledning, Evaluering av arbeidets kvalitet og kvantitet dreier seg om evaluering av utøvernes praksis (adherence/fidelity). Fixsen, Naoom, Blase, Friedman, & Wallace, 2005

25 Implementeringsdrivere II Data-støttede beslutninger: Lokale evalueringer av praksis og monitorering av behandlingsintegritet på organisasjonsnivå for tilpasning og kvalitetsforbedring (fidelity, allianse, produktivitet, klientenes vurderinger, behandlingsutfall), Administrativ støtte: Lokale tilpasninger og rutiner for å støtte og oppmuntre bruken av en ny intervensjon, Ledelse: Ledere som tar avgjørelser som holder trykket oppe, (forankring, engasjement, støtte, prioriteringer, håndtere turnover), Systemrettet endringsarbeid: Utadrettet arbeid for å sikre støtte for behandlingen; langsiktig finansiering, refusjonsordninger, øke henvisninger og sikre videreføring behandlingsinnsatsen.

26 Praksisevaluering Veiledning Opplæring Rekruttering Integrerende og kompensatoriske Ledelse Databaserte beslutninger Tilrettelagt administrasjon Systemrettet arbeid 11/13/2014 Side 26 The Norwegian Center for Child Behavioral Development

27 Strukturerte intervjuer bearbeidet etter the Measures of Implementation Components of the National Implementation Research Network Frameworks (Fixsen, Panzano, Naoom, & Blase, 2008), Respondenter (N=218): 56 MST terapeuter, 93 PMTO terapeuter, deres kliniske veiledere og nærmeste overordnete. Høy alder, lang erfaring og antall kolleger på arbeidsstedet korrelerte med negative vurderinger av implementeringsprosessen, mens antall kolleger som arbeidet med det samme programmet predikerte positive vurderinger.

28 Implementering på individ og organisasjonsnivå Både MST og PMTO så ut til å ha etablert og vedlikeholdt høyt strukturerte og konsistente prosedyrer for rekruttering, opplæring og veiledning, Kompetanseskalaene fikk gjennomgående høye skårer, og positive vurderinger ble gitt av lederskap og systemrettet arbeid, Det var lavere gjennomsnittsvurderinger på organisasjonsskalaene som de lokale praksismiljøene hadde kontroll over og der implementeringen stilte nye krav til: evaluering av integritet og produktivitet, databaserte beslutninger, og støttende administrasjon. 11/13/2014 Side 28 The Norwegian Center for Child Behavioral Development

29 Forutsetninger for god implementering Stabil implementeringsstruktur, langsiktig finansiering og utøvere med høy kompetanse, Intervensjoner som er virksomme, men også tilpasset brukernes behov og praktikernes kompetanse og prioriteringer, Tiltaket er treffsikkert, dvs. tilpasset problemene det skal løse og med god rekruttering av brukere, Tiltaket støttes av adekvat opplæring og brukervennlig materiell, Tiltaket lar seg innpasse og kombinere med annen pågående virksomhet, og får tilstrekkelig oppmerksomhet i forhold til konkurrerende oppgaver, Tiltaket er enkelt, praktisk, tiltalende, troverdig, bekreftende og lønnsomt å ta i bruk.

30 Takk, det var det hele! 11/13/2014 The Norwegian Center for Child Behavioral Development Side 30