Mentalisering og mentaliseringsbasert terapi

Transkript

1 Mentalisering og mentaliseringsbasert terapi Finn Skårderud, Bente Sommerfeldt & Kerstin Söderström Høgskolen i Lillehammer/Ullevål universitetssykehus

2 Plan for dagen Hva er mentalisering? Å erfare psykisk realitet Konsekvenser for terapi Terapeutiske erfaringer ift. personlighetsforstyrrelser Mentaliseringsbasert behandling ved andre tilstander Fremtidens utfordringer Hva er mentalisering?

3 Anthony Bateman & Peter Fonagy (2004): Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment.. London: Oxford University Press Anthony Bateman & Peter Fonagy (2006):Mentalization Mentalization-based treatment for Borderline Personality Disorder: : A Practical Guide. London: Oxford University Press Jon G. Allen & Peter Fonagy (2006) Handbook of mentalization-based treatment. West Sussex: : John Wiley & Sons Widening the scope of mentalization-based treatment London, De kan googles :: Peter Fonagy og Anthony Bateman annafreud.org mentalisering.nono Tredagers innføringsseminar Oslo, august

4 Mentalisering: Et nytt ord for kjente fenomener Implisitt og eksplisitt å fortolke egne og andres handlinger som meningsfulle ytringer av indre liv (eks. behov, ønsker, følelser, fornuft) Fonagy et al. Inter- og intrasubjektiv mentalisering subjektiv subjektiv intersubjektiv

5 Beslektede begreper empati innsikt psychological mindedness observerende ego mind-mindedness mindedness mindfulness (selv)refleksjon affektbevissthet Å se seg selv utenfra og se andre innenfra Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) overrasket sikker på noe spøker lykkelig

6 Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) vennlig trist overrasket bekymret Å misforstå og å bli misforstått tt Å handle på falske antakelser skaper forvirring Å misforstå/bli misforstått tt utløser sterke følelser f som kan føre f til tilbaketrekning, fiendtlighet, avvisning, overbeskyttelse, maktmisbruk m.m.

7 Implisitt og eksplisitt mentalisering Implisitt ٠ ubevisst ٠ nonverbal ٠ prosedural ٠ ikke-refleksiv ٠ eks. speiling Eksplisitt ٠ bevisst ٠ verbal ٠ tilsiktet ٠ refleksiv ٠ eks. fortolkende Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektivt (eget sinn)

8 Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektiv - eget sinn og kropp Mentaliseringsbegrepet som et møtested for samtidig teori og empiri evolusjonsbiologi neurobiologi MENTALISERING tilknytning - før og nå theory of mind

9 Tre antakelser om selv-utvikling det psykologiske selvet dannes gjennom å kjenne mentale tilstander at denne kapasiteten utover genetikk og biologi oppstår r og utvikles gjennom samhandlingen med omsorgsgiveren,, via en prosess av speiling at denne kapasiteten kan bli hemmet midlertidig eller mer omfattende som svar påp relasjonelle konflikter eller mangler, akutt stress eller traumer hos sårbare s individer manglende utvikling eller regresjon til ikke- mentaliserende former for funksjon Etablering av indre representasjoner Contingency of Mirroring Presist å speile barnets mentale tilstand Markedness of Mirroring Omsorgspersonen speiler samtidig som han/hun hun markerer at man ikke uttrykker sine egne følelserf Incongruent mirroring representasjonene av indre tilstander svarer ikke til noe reelt som-om (pretend mode) Un-marked mirroring omsorgsgiverens uttrykk blir opplevd som en konkretisering av barnets erfaringer psykisk ekvivalens (Gergely & Watson, 1996)

10 Å speile tristhet Ikke-markert speiling Markert speiling Selvets fødself dsel Internalisering Representasjoner av barnets mentale tilstand Gryende selv Tilknytningsfiguren Barnet

11 The alien self Tilknytningsfiguren Sviktende speiling Barnet Fravær av representasjoner av barnets mentale tilstand Internalisering av ikke-bekreftet mental tilstand som en del av selvet The alien Self Barnet som ikke er i stand til å finne seg selv som intensjonelt vesen, internaliserer en representasjon av den andre Maternal Brain Responses to Infant Facial Cues: Exploring the Neurobiology of Attachment Strathearn,, Li, Lanzi,, Guest, McClure, Friedlander& Montague (2003) 3 5 Smilende ansikter Gråtende ansikter AFFEKTIVE KONTRASTER gråte - smile

12 Tenåringsm ringsmødre Voksne kvinner Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) overrasket sikker på noe spøker lykkelig

13 Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) vennlig trist overrasket bekymret Performance on Eyes Test and Physical Abuse Eye test scores Little or none Some Moderate Marked Physical abuse (Fonagy & Stein, 2001) Pearson r=.43, p<.005

14 Performance on eyes test and sexual abuse Eye test scores Little or none Some Moderate Marked Pearson r=.46, p<.005 Sexual abuse Å erfare psykisk realitet

15 Tre måter m for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner Psykisk ekvivalens: Sinn-verden isomorfisme; ; mental realitet = ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Intoleranse for alternative perspektiver Følesesmessige opplevelser er her-og og-nå og erfares som FOR VIRKELIGE! Tre måter m for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner Som-om (pretend mode): Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre realitet; mental verden er koplet fra ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet shet og dissosiasjon I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og følelserf Samtidige motstridende følelserf Affekter som ikke følger/ff lger/følges lges av tanker

16 Tre måter m for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner Teleologisk posisjon: Opplevelser av den andre er til stede,, men disse begrenser seg til den fysiske verdenen Et fokus påp å forstå handlinger som fysiske og ikke uttrykk for mentale tilstander Personene kan vanskelig akseptere annet enn fysiske endringer som uttrykk for følesesmessige sannheter Behandlerens gode intensjoner måm bli demonstrert gjennom heroiske handlinger Tilgjengelighet påp telefonen ekstra timer i helgene fysisk kontkt å holde grensekrenkelser i terapeutiske relasjoner Vurdering av mentalisering

17 Spørsm rsmål for vurdering av kvalitet av mentalisering Hvorfor oppførte foreldrene dine seg slik som de gjorde? Tror du at dine barndomserfaringer har innflytelse påp hvem du er i dag og hvordan? Følte du deg avvist som barn? I forhold til tap eller traumer, hvordan følte f du det da, og har dine følelser endret seg over tid? Vurdering av mentalisering Skill mellom fire grunnleggende problematiske former ikke gjensidig utelukkende Konkret forståelse Generalisert svak mentalisering Kontekstspesifikk ikke-mentalisering Mentaliseringsevner varierer med spesifikke kontekster Pseudo-mentalisering Kan se ut som mentalisering,, men Misbruk av mentalisering Kan forstå andre,, men dette brukes til å skade, manipulere, kontrollere eller undergrave

18 Indikatorer for dårlig mentalisering 1. Anti-refleksjon Fiendtlighet Aktiv unngåelse Ikke-verbale reaksjoner 2. Manglende evne til å utpensle Manglende evne til å integrere Manglende evne til å forklare og formidle 3. Upassende Vulgære antakelser om terapeuten Bokstavelig oppfatning av ord Noe basisteori

19 Betydningen av tidlig tilknytning Tilknytning bidrar til den neurobiologiske utviklingen av sosiale evner Til utviklingen av selvregulering og affektregulering Adult Attachment Interview Bidrag fra tilknytningsteori Grunnlagt av John Bowlby Videreført rt av M. Ainsworth: : Strange Situation Test George, Kaplan og M. Main: Adult Attachment Interview

20 Tilknytning aktiverer emosjonene.. Kjærlighet og glede er forbundet med god tilknytning, mens sjalusi, engstelse og sinne (kan utvikle seg til hat) er forbundet med situasjoner når n r barnet opplever truende brudd i relasjonen til tilknytningspersonen. Sorg og depresjon er resultat av brudd. Tilknytningsmønstre nstre Hos barn har Ainsworth (1978) beskrevet tre mønstre/organiseringer basert påp observasjoner i fremmedsituasjonen: A. Engstelig-unnvikende unnvikende.. Barnet ned(over)regulerer egne følelser og trekker seg unna. Omsorgspersonene er insensitive,, viser lite følelser f og lite fysisk kontakt. B. Trygt.. Barnet har evne til adekvat affektregulering. Omsorgspersonene er sensitive, overstimulerer sjelden, restabiliserer eventuelle disorganiserende emosjoner hos barnet. C. Engstelig-ambivalent ambivalent.. Barnet tenderer mot å underregulere egne følelser f for å vekke responser fra omsorgspersonene som er uforutsigbare og vekslende i sin respons

21 Tilknytningsmønstre nstre Mary Main (1986) beskrev et fjerde mønster: m D. Engstelig-disorganisert disorganisert.. Barnet viser uorganisert, motsetningsfylt, forvirret, stereotyp, underlig eller tilstivnet atferd (nevropsykiatriske( tilstander, eks autisme, Down, hjerneskader og farmakologisk behandling kan gi noen av disse effektene) Omsorgspersonene virker uforutsigbare, skremmende eller engstelige og har sannsynligvis ikke gjennomarbeidet egne traumer eller tap ( unresolved( trauma or loss ). Men: i lavrisikoutvalg kan D-mønster D være v spesifikt i forhold til en av foreldrene Metaanalyser av 80 empiriske studier av D-mønster (Van-Ijzendoorn et al 1999) Ingen relasjon til temperament Uheldige konsekvenser ved oppfølgingsstudier Adferdsforstyrrelser og aggresjon fra 6 års alder Økt sårbarhet s for utvikling av psykopatologi (spesielt dissosiasjon og adferdsforstyrrelser) opp til 19 års alder Kontrollerende (rolleinvers) adferd ved 6 års alder Katastroferesponser ved separasjonsbilder ved 6 års alder

22 Mentaliserings-basert behandling Mange terapiformer er effektive,, men et samlende motto: En terapeutisk tilnærning er effektiv i den grad den fremmer mentaliserende evner uten å ha for mange skadelige effekter. Iatrogene effekter blir redusert hvis man varsomt titrerer intervensjoner i forhold til pasienten kapasiteter og er helhetstenkende og fleksibel.

23 Fordeler ved mentalisering i terapi Gir en modell som kan gjøre det lettere å holde ut å tåle og forstå sterke affekter Systematisk alle terapeuter gjør r det likevel Virker Om følelserf Egne tanker er sentrale i mange terapiformer, eks.. CBT I mentaliserings-basert terapi blir dette utdypet: Andres tanker Egne og andre følelserf Hvordan tanker og følelser f blir kommunisert Betydningen av misforståelser og feiltolkninger av tanker og følelser Betydningen av ikke-mentaliserende samhandlinger I mentaliserings-basert terapi har følelsene f topp prioritet Sentralt i forståelsen av forandring er å gjenkjenne og empatisere med andres følelserf lelser: Bryte hemmende sirkler

24 Presentasjon av modell Informasjon En forståelse av lidelsen Genetikk Biologiske prosesser som styrer affekter Neurobiologi Utviklingspsykologi Relasjoner og misforståelser Mentalisering Pauseknappen/Stopp og let Intervensjoner og endring Nøkkelintervensjoner Å etablere den nysgjerrige mentaliserende holdningen Balansere intensiteten i den terapeutiske relasjonen Endring skjer når r pasienten lærer l noe nytt eller blir minnet om noe tidligere om indre erfaringer av en selv og andre når å forstå gjennom mentalisering skjer i forbindelse med optimalt aktivert tilknytning den terapeutiske relasjonen

25 Terapeutisk holdning Ikke-vitende Påpek forskjeller Jeg kan forstå hvorfor du oppfatter det slik, men nån jeg tenker over det, slår r det meg at det også at han kan ha vært v bekymret for noe fremfor å ignorere deg Aksept av forskjellige perspektiver Aktive spørsm rsmål Følg med påp egne feil Vær r modell for ærlighet og mot gjennom å vedkjenne egne feil Foreslå at egne feil gir muligheter for å vende tilbake til dem for å lære mer om sammenhenger mellom kontekster, erfaringer og følelserf Stopp, lytt,, se Bevissthet om affektivt ubehag som problem Identifiser følelserf Føle og tenke om følelser f Etablere ikke-vitende nysgjerrighet Få det ut av hodet og ut i verden Tegne Skrive Tale

26 Implisitt mentalisering Terapeuten lager kontinuerlig et bilde av pasienten, for å hjelpe pasienten å forstå hva han/hun hun følerf Mentalisering i terapi er en prosess av felles oppmerksomhet hvor pasientens mentale liv er i fokus Eksplisitt mentalisering Ikke sås opptatt av innhold,, men å hjelpe pasienten til å Generere et multippelt perspektiv Å frigjøre re seg selv fra å bli fanget i virkeligheten til en forståelse (som psykisk ekvivalens) Den eksplisitte dialogen trekker oppmerksomheten mot implisitte erfaringer Som å sette fokus påp verbaliserte og kjente følelserf ( følte følelser )

27 Vedvarende opptatt av Hva skjer nå? n Hvorfor sier han/hun hun dette nå? n Hvorfor oppfører han/hun hun seg slik? Hvorfor føler f jeg som jeg gjør r nå? n Hva har nylig skjedd i behandlingen som kan forklare den aktuelle situasjonen? Fokus påp pasientens opplevelse av terapeuten når n r det gir en anledning til å klargjøre re misforståelser og for å tydeliggjøre fastlåste ste representasjoner Vekt påp her-og og-nå Forhandle om negative reaksjoner og brudd i relasjonen ved å identifisere begges posisjoner

28 Klinisk forløp for intervensjoner Identifiser affekten og ikke atferden Utdyp den emosjonelle konteksten Definer den aktuelle mellommmenneskelige konteksten utenfor Utdyp bredere mellommenneskelige temaer i behandlingen Utdyp den spesifikke (overføring) konteksten degog-meg/her-og-nå Prosess ikke innhold Å smi mens jernet er kaldt (lunkent)

29 Å mentalisere trauma Målet er å mentalisere traumet Å mentalisere trauma betyr å erkjenne minnet om traumet som en meningsfull erfaring Målet er ikke å få det ut av minnet Mentalisering er nøkkelenn i den terapeutiske prosessen, uavhengig av teknikk (eks. eksponering, kognitiv restrukturering,, EMDR, psykodynamisk psykoterapi)