Tema: Smertelindring rettet mot kreftpasienter i palliativ fase. Individuell bacheloroppgave i sykepleie

Transkript

1 Smertelindring Tema: Smertelindring rettet mot kreftpasienter i palliativ fase Hvordan kan sykepleier bidra til å lindre fysiske smerter hos brystkreftpasienter i palliativ fase Individuell bacheloroppgave i sykepleie Kandidatnummer: 431 Antall ord: 9989 Innlevert: Kull: 07 FUS 1

2 Sammendrag Tema: Fysisk smertelindring rettet mot kreftpasienter Problemstilling: Hvordan kan sykepleier bidra til å lindre fysiske smerter hos brystkreftpasienter i palliativ fase? Metode: Litteraturstudie Abstrakt: Mye tyder på at kunnskapen rundt palliativ smertelindring er noe mangelfull, både blant sykepleiere og leger, og at forskningen på dette tema er begrenset. Sykepleieren kan bidra til å lindre kreftpasientens fysiske smerter ved å ha kunnskap om retningslinjene som er gitt for smertebehandlingen av denne pasientgruppen, slik at hun kan argumentere for en god behandling både overfor behandlende lege og pasienten. Sykepleieren må også ha kunnskap om medikamentene hun gir, slik at disse blir brukt på en god og riktig måte. 2

3 Innholdsfortegnelse 1.0 Innledning Presentasjon av tema og problemstilling Begrunnelse for valg av tema og problemstilling Avgrensning Oppgavens oppbygning Formålet med oppgaven Metode Metodebeskrivelse Kunnskapssyn Litteratursøk Kildekritikk Presentasjon av sykepleieteoretiker Joyce Travelbee Om å finne mening i, og mestre, sykdom og lidelse Håp Menneske- til- menneske- forhold Det innledende møte Framvekst av identiteter Empati Sympati og medfølelse Gjensidig forståelse og kontakt Brystkreft og smertelindring Brystkreft en kort innføring i årsaker, forebygging, behandling og prognose Årsaker og forebygging Behandling Prognose Smerte hos kreftpasienter Årsaker til smerter hos kreftpasienter Smertetyper Kartlegging Palliativ smertelindring Medikamentell behandling Bivirkninger og forholdsregler ved bruk av opioider Empiriske funn Pasientens opplevelser Kartlegging Opioider Morfin Bivirkninger Skjelettmetastaser Drøfting Pasientens opplevelser Pasientens subjektive smertefølelse Kommunikasjon Kartleggingsverktøy Medikamentell smertelindring Medikamenter og smerterapp

4 6.3.2 Morfin Bivirkninger og sykepleierens funksjon Lidelse og håpløshet Oppsummering og konklusjon Litteraturliste

5 1.0 Innledning 1.1 Presentasjon av tema og problemstilling Temaet for denne oppgaven er smertelindring rettet mot pasienter med langtkommet kreft, og da spesielt pasienter med brystkreft. Ut i fra dette temaet, har jeg valgt problemstillingen: Hvordan kan sykepleier bidra til å lindre fysiske smerter hos brystkreftpasienter i palliativ fase? Sentrale begreper i problemstillingen: Smerte: En ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med vevsødeleggelse eller mulig vevsødeleggelse, eller beskrevet som en slik ødeleggelse (IASP I:Palliativ behandling og pleie red. Kaasa 1998). Palliasjon: Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. Palliative care: - provides relief from pain and other distressing symptoms - affirms life and regards dying as a normal process - integrates the psychological and spiritual aspects og patient care (WHO 2010) Fullversjonen finnes på Verdens Helseorganisasjons hjemmesider 5

6 1.2 Begrunnelse for valg av tema og problemstilling Palliativ behandling og pleie er et stort fagområde som jeg interesserer meg for, og som jeg godt kunne tenke meg å jobbe innenfor som fremtidig sykepleier. Det er et fagområde som omhandler mange temaer, og smertelindring er ett av dem. Gjennom både jobb- og praksiserfaring fra hjemmesykepleien og kreftenhet ved sykehus, vet jeg at kreftpasienter er en pasientgruppe som ofte har mye smerter. Min erfaring er at mange av disse ikke er godt nok smertelindret, noe som naturlig nok går utover deres livskvalitet. Denne oppgaven fokuserer spesielt på pasienter i palliativ fase, som er ekstra sårbare fordi de etter min mening ofte kan bli noe forsømt av helsevesenet. Utsagn som han får bare palliativ behandling og det er ikke mer vi kan gjøre for han har fått meg til å tenke at palliativ behandling ikke har den nødvendige statusen blant helsepersonell, i enkelte institusjoner, som trengs for å gi mennesker en verdig avslutning på livet. For å gi pasienten optimal palliativ behandling og pleie, må alle temaene innenfor fagfeltet belyses. Oppgavens ordebegrensning gjør imidlertid dette umulig, og jeg har derfor valgt å belyse det, etter min mening, kanskje viktigste temaet, nemlig smertelindring. Mennesker som har en uhelbredelig sykdom har mest sannsynlig mange plager, både fysiske og psykiske, men vi som helsepersonell bør strebe etter at fysiske smerter ikke er en av dem. Tiltakene som blir belyst i denne oppgaven skal kunne gjelde uansett om pasienten bli behandlet hjemme, på sykehus eller sykehjem. 1.3 Avgrensning God smertelindring er noe mange pasienter har behov for. Denne oppgaven fokusere på pasienter med kreft, nærmere avgrenset til kvinner med brystkreft. Begrepet palliativ behandling og pleie er brukt for å definere hvor i behandlingsløpet pasienten er. Dette fordi erfaringer viser at regimet for smertelindring kan være noe forskjellig fra når pasienten mottar kurativ behandling og når pasienten er over i palliativ fase. 6

7 Smerte og smertelindring er også to store fagfelt i seg selv. De metodene som belyses i denne oppgaven, er de metodene som ut i fra den litteraturen står her benyttes står som de mest sentrale, og hvor sykepleieren har en viktig funksjon. Smertelindring ved hjelp av antitumorbehandling, som stråleterapi og cellegift, er en veldig viktig del av smertelindringen til mange kreftpasienter i palliativ fase, men vil ikke bli inkludert i denne oppgaven. Siden dette er en oppgave som i hovedsak omtaler pasienter med brystkreft, vil pasienten naturlig nok i de fleste tilfeller være en hun. Jeg har likevel valgt å omtale sykepleieren for hun og pasienten for han der dette har vært hensiktsmessig. Dette av praktiske årsaker, og for å gjøre det lettere for leseren å forstå når jeg omtaler henholdsvis sykepleieren og pasienten. 1.4 Oppgavens oppbygning I oppgavens teoridel belyser jeg relevant teori i forhold til problemstillingen. Jeg har valgt sykepleieteoretikeren Jocye Travelbee, fordi hun etter min mening representerer sykepleieteori som er relevant for pasienter i palliativ fase. Hun fokuserer på å at sykepleieren skal hjelpe pasienter som befinner seg i en tilsynelatende håpløs situasjon til å bevare håpet, samt hjelpe dem til å finne mening i, og å mestre, lidelse og sykdom. Dette er elementer som for meg står som sentrale i sykepleien til den uhelbredelig syke pasienten. De empiriske funnene er samlet i et eget kapittel da jeg syntes dette var den mest oversiktelige og strukturerte måten å framstille disse funnene på. Helt til slutt vil jeg oppsummere funnene, og konkludere ut ifra problemstillingen. 1.5 Formålet med oppgaven Formålet med denne bacheloroppgaven i sykepleie, er å øke mine kunnskaper og forståelse av kreftpasientenes smerter, og på hvilke måter jeg som sykepleier kan bidra til å lindre disse. Den vanligste dødsårsaken i Norge er hjerte- karsykdommer, og nest etter kommer ondartede svulster (Statistisk Sentralbyrå 2008). Dersom jeg velger å jobbe innen fagfeltet palliasjon, er sannsynligheten derfor stor for at jeg kommer til å møte mange pasienter med en uhelbredlig kreftdiagnose, og at jeg dermed vil få bruk for den kunnskapen jeg tilegner meg gjennom 7

8 arbeidet med denne oppgaven. Formålet med oppgaven er også å forhåpentligvis bidra til å øke forståelsen av hvor viktig god palliativ behandling og pleie er generelt, og smertelindring spesielt. 8

9 2.0 Metode Dalland (2007:81) benytter Vilhelm Aubert`s formulering av hva metode er: En metode er en fremgangsmåte, et middel til å løse problemer og komme frem til ny kunnskap. Et hvilket som helst middel som tjener dette formålet, hører med i arsenalet av metoder Metoden sier noe om hvordan vi skal gå frem for å fremskaffe eller etterprøve kunnskap (Dalland 2007:81). 2.1 Metodebeskrivelse Denne oppgaven er basert på en litteraturstudie. Hovedgrunnen til at valget falt på et litteraturstudie er tidsaspektet. For å bedre min forståelse av temaet, kunne jeg ha gjort empiriske undersøkelser av uhelbredelig syke kreftpasienter, men av etiske grunner har jeg valgt å avstå fra dette. Dessuten kom jeg fram til at det allerede finnes mye og godt dokumentert data på området. Det som er samlet inn av data er derfor hentet fra andres forskning, kunnskaper, erfaringer og ideer. Problemstillingen min blir altså drøftet opp mot det som allerede finnes av litteratur om temaet, og min tolkning av dette. 2.2 Kunnskapssyn Litteraturstudie krever etter mitt syn gode og pålitelige kilder for at drøftingen og konklusjonen skal bli så relevant og virkelighetsnært i forhold til problemstillingen som mulig. Det er derfor viktig å være seg bevisst hvilke kunnskapssyn som skal prege valget av metode. Forklarende, naturvitenskapelig kunnskap, er avgjørende for å kunne gripe inn i sykdomsprosesser, og for å kunne behandle menneskekroppen. Under forklarende kunnskap, finner vi positivisme. Et positivistiske kunnskapssyn preges av kravet til validitet og reliabilitet, der validitet står for relevans og gyldighet og reliabilitet betyr pålitelighet (Dalland 2007:48). Under forstående kunnskap finner vi hermeneutikken, som betyr fortolkningslære. Hermeneutikken handler om å tolke og forstå grunnlaget for menneskelig eksistens. Derfor er denne tilnærmingen viktig for alle som forbereder seg til å arbeide med mennesker. 9

10 (Dalland 2007:54) Hermeneutikken handler om å fortolke meningsfulle fenomener og å beskrive vilkårene for at forståelse av mening skal være mulig, noe som ikke kan dekkes av naturvitenskapens forklarende metoder (:53-54). Disse to kunnskapssynene er derfor grunnlaget for oppgaven min. 2.3 Litteratursøk Det har vært viktig for meg å gjøre et forholdsvis bredt litteratursøk, for å sikre at flest mulig sider ved temaet blir belyst. Det finnes en del litteratur om mitt tema, og jeg har derfor lagt vekt på at de kildene jeg har valgt skal være så gode og relevante for problemstillingen som mulig. Jeg har søkt etter faglitteratur i Bibsys med søkeordene kreft, smertelindring og palliativ pleie/behandling. I Cinahl og PupMed søkte jeg etter forskningsartikler med søkeordene cancer, pain, palliative care, bone metastasis og breast cancer. Søkeordene med brukt både alene og i ulike kombinasjoner. Jeg begrenset søket til å gjelde publikasjoner i tidsrommet I tillegg har jeg vært i kontakt med kreftsykepleier for litteraturtips. 2.4 Kildekritikk I følge Dalland (2007) er kildekritikk: de metodene som brukes for å fastslå om en kilde er sann (Dalland 2007:64) Da det stadig forskes og gjøres nye framskritt rundt mitt tema, har jeg lagt stor vekt på at litteraturen som er benyttet, er av så ny dato som mulig. Dette for at dataene som er brukt i oppgaven skal være i tråd med nyeste forskning. Søket etter forskningsartikler ble derfor begrenset til siste tiår. Stein Kaasa er et navn som går mye igjen innen litteratur om palliativ behandling, og som professor, dr. med og seksjonsoverlege ved lindrende behandling ved Kreftenheten på RiT, står han for meg som en pålitelig kilde. Nesten alt jeg har funnet av annen litteratur om temaet, har jeg også funnet forankret i boken Palliativ behandling og pleie (1998) som han er redaktør for. Siden dataene som presenteres i teoridelen er representert i flere ulike kilder, står de for meg som pålitelige. 10

11 Jeg har forsøkt å være kritisk i bruk av kilder, og forsikret meg om at påstandene som framsettes også er forankret i andre kilder og skrevet av personer som har relevant erfaring og utdanning. Kildene jeg har brukt er både primære og sekundære, hvor den primære er den opprinnelige kilden. Sekundære kilder er andres tolkning og bearbeiding av stoffet (Dalland 2007). Svakheten ved å bruke sekundære kilder, er at innholdet i teksten kan bli tolket noe ulikt avhengig av hvem som tolker, og at innholdet dermed blir noe endret. 11

12 3.0 Presentasjon av sykepleieteoretiker Joyce Travelbee Joyce Travelbee definerer sykepleie som: en mellommennesklig prosess der den profesjonelle sykepleiepraktikeren hjelper et individ, en familie eller et samfunn med å forebygge eller mestre erfaringer med sykdom og lidelse og om nødvendig å finne mening i disse erfaringene. (Travelbee 2001:29) 3.1 Om å finne mening i, og mestre, sykdom og lidelse Travelbee mener at for å erfare lidelse må det oppstå en situasjon som individet opplever som smertefull. Begrepet lidelse kan inneholde flere nyanser, men er mest brukt for å beskrive psykisk eller fysisk smerte. Travelbee sier at en av sykepleierens måter å bistå syke mennesker på, er å hjelpe dem til å mestre sykdom og lidelse som erfaring. Dette oppnår sykepleieren ved å etablere en tilknytning til den syke, som får han til å føle at han blir forstått og at han ikke er alene. Det er umulig for en sykepleier å hjelpe den syke til å mestre sykdom og lidelse eller finne mening i erfaringene, hvis hun ikke vet hvordan den syke stiller seg til sin egen sykdom eller funksjonssvikt. Sykepleieren må derfor sette seg inn i hvordan den syke selv oppfatter sin sykdom, og hans holdninger og følelser rundt denne. Ved en kronisk eller terminal sykdom er det ikke mulig å gjenvinne helse. Travelbee mener at sykepleierens funksjon i disse tilfellene er å hjelpe den enkelte til å oppnå helse på høyest mulig nivå. En enda vanskeligere oppgave den profesjonelle sykepleieren har, er å hjelpe mennesker som har en slik sykdom til å finne mening i disse erfaringene. Travelbee sier at det alltid kan gjøres noe for alvorlig syke mennesker, også der det ikke er håp om helbredelse; de kan hjelps til å finne mening i nettopp den situasjonen de opplever som så meningsløs (Travelbee 2001). 3.2 Håp Håp er en mental tilstand karakterisert ved ønsket om å nå fram til eller oppfylle et mål, kombinert med en viss grad av forventning om at det som ønskes eller etterstrebes, ligger innenfor det oppnåelige. 12

13 (Travelbee 2001:117) Den som håper tror at dersom det han når fram til det han håper på, vil livet forandre seg på en eller annen måte. Det vil bli mer behagelig, mer meningsfylt eller gi større glede. Mulighetene for at dette vil skje, vil være større eller mindre avhengig av hvor realistisk håpet er. Uansett hvor realistisk håpet er vil håpsprosessen være virkningsfull, fordi den som mangler håp ser ingen utsikter til forandringer, forbedringer i livet eller løsninger på problemer. Travelbee mener at den profesjonelle sykepleierens rolle er å hjelpe den syke til å bevare håpet, samt å hjelpe den som opplever håpløshet til å gjenvinne håpet (Travelbee 2001). 3.3 Menneske- til- menneske- forhold En viktig del av Jocye Travelbees sykepleieteori er det hun kaller menneske- til- menneske- forholdet. Et menneske- til- menneske- forhold er primært en erfaring eller en rekke erfaringer som finner sted mellom en sykepleier og de (n) hun har omsorg for. Hovedkjennetegnet ved disse erfaringene er at den syke (eller familien hans) får sine behov ivaretatt. (Travelbee 2001:177) Travelbee bruker termen menneske- til- menneske- forhold i stedet for sykepleier- pasientforhold, fordi hun mener at det er først når det enkelte individ oppfatter den andre som unike menneskelige individer at den virkelige kontakten oppstår. Dette forholdet skal i sykepleiesituasjonen være et virkemiddel for å nå målet om å hjelpe et individ med å forebygge eller mestre sykdom og lidelse, og med å finne mening i disse erfaringene. Travelbee sier at menneske- til- menneske- forholdet er et forhold som blir til etter å ha gjennomgått fire faser. Disse fasene er det innledende møtet, framvekst av identiteter, empati og sympati. Disse fire fasene resulterer så i gjensidig forståelse og kontakt (Travelbee 2001). 13

14 3.3.1 Det innledende møte Ved det innledende møte vil den syke se på sykepleieren som en sykepleier, og sykepleieren vil se på den syke som en pasient. Altså i liten grad som unike individer. De vil observere og gjøre seg opp meninger om hverandre. Den første oppfattningen som dannes er førsteinntrykket, og vil oppstå som et resultat av tegn fra den andre og av verbal og nonverbal kommunikasjon. Disse førsteinntrykkene blir gjerne bestemt av partenes bakgrunnserfaringer, da de vil hente frem sine tidligere erfaringer med en sykepleier og en pasient. I det første møte vil begge parter bli stereotypisert og kategorisert, og det er først når de begynner å betrakte hverandre som individer at disse stereotypene oppheves. Sykepleierens oppgave i denne fasen er altså slik jeg ser det at hun skal bli seg bevisst hvordan de stereotype oppfatningene preger henne, for så å bryte ned disse for å kunne se mennesket i pasienten (Travelbee 2001) Framvekst av identiteter I denne fasen etableres en tilknytning mellom de to partene, og de verdsetter hverandre som et unikt menneskelig individ. De betrakter hverandre i mindre grad som kategori, og i større grad ut i fra sin egen identitet. I denne fasen rettes tanker og følelser mot den andre, og man mottar inntrykk fra den andres personlighet. Sykepleieren begynner i denne fasen å fange opp hvordan pasienten føler og tenker om sin situasjon. Dersom sykepleieren feiler i å oppfatte den syke som et individ, er dette grunnlaget for mange problemer i sykepleiesituasjonen. Sykepleierens oppgave i denne fasen er å gjøre seg selv bevisst på hvordan hun oppfatter den andre, og om hun er i stand til å erkjenne det unike ved denne personen. Forholdet er i denne fasen i en mellomfase som legger grunnlaget for empati (Travelbee 2001) Empati Travelbee (2001:193) benytter seg av Roy Schafers definisjon av empati: Empati er evnen til å leve seg inn i eller ta del i og forstå den andres psykiske tilstand i øyeblikket 14

15 I denne fasen kommer, slik jeg ser det, individet enda klarer fram samtidig som partene knytter seg til hverandre. Resultatet av den prosess som fører til empati, er at man blir i stand til å forutsi den andres adferd. En forutsetning for empati, er at det finnes likhetstrekk mellom de to partenes erfaringer I tillegg til likhet, er det en forutsetning at sykepleieren ønsker å forstå den syke. Når målet om å forstå og å kunne forutsi den sykes adferd er oppnådd, må hun over i en fase der hun selv ønsker å hjelpe den syke (Travelbee 2001) Sympati og medfølelse Denne fasen er et steg videre fra empatifasen, fordi ønsket om å hjelpe den syke nå kommer til. Sympati er i følge Travelbee knyttet til det å lindre plager. Hun mener at gjennom sympati og medfølelse blir sykepleieren i stand til å forstå den sykes plager, og hun får en trang til å lindre disse plagene. Dersom sympati og medfølelse blir en del av sykepleieprosessen, vil den syke oppfatte sykepleieren som et individ og som er dyktig i jobben sin. Sykepleieren har da brukt sin sympati og medfølelse i sine sykepleiehandlinger, og på den måten lindret eller redusert den sykes plager. Ved at den syke ser at sykepleieren oppriktig ønsker å oppfylle hans behov og ønsker, vil han få tillitt til sykepleieren, og det vil dermed utvikle seg et forhold preget av gjensidig forståelse og kontakt. Sykepleieren oppgave i denne fasen er å gjøre om sin medfølelse og sympati til sykepleiehandlinger (Travelbee 2001) Gjensidig forståelse og kontakt Gjensidig forståelse og kontakt er en prosess, en hendelse, en eller flere erfaringer, son gjennomgås samtidig av både sykepleieren og den syke. (Travelbee 2001:211) Når den syke og sykepleieren har vært igjennom disse fire fasene, ender de opp i gjensidig forståelse og kontakt, og menneske- til menneske- forholdet er etablert. Travelbee mener at dette er det overordnede målet for all sykepleie. Får å nå dette målet må de handlingene sykepleieren utfører alltid være til lindring av den sykes plager. Hun må hjelpe den syke til å 15

16 mestre sin situasjon, og gjøre konsekvensene av hans sykdom minst mulig plagsomme (Travelbee 2001). Slik jeg forstår Travelbee, oppnår sykepleieren dette stadiet ved at hun har de kunnskap og ferdigheter som trengs for å utøve god sykepleie til den syke og ved at hun verdsetter og aksepterer den syke som et unikt individ. 16

17 4.0 Brystkreft og smertelindring 4.1 Brystkreft en kort innføring i årsaker, forebygging, behandling og prognose Årsaker og forebygging Hendelsene og/eller faktorene som er ansvarlig for at cellene i brystet blir gjort om til kreftceller er enda ikke identifisert. De fleste risikofaktorene for brystkreft har sammenheng med hormoner, da spesielt østrogener, og forplantning. Lav alder ved første menstruasjon og høy alder ved den siste, samt ung alder ved første fødsel og mange fødsler er velkjente risikofaktorer. Høyenergetisk stråling er også forbundet med risiko. I tillegg er ulike gener direkte involvert, de viktigste er BRCA 1 og 2. For å forebygge kan det være noe å hente når det gjelder fysisk aktivitet og kosthold. Frukt og grønnsaker virker å beskytte, mens alkohol og mat med høyt fettinnhold øker risikoen. Fysisk aktivitet virker også å beskytte. For de som har en arvelig belastning, kan man vurdere å fjerne brystkjertlene. For de aller fleste er imidlertid kontrollopplegg som regelmessige mammografiundersøkelser det beste de kan gjøre for å forebygge (Kvinnesland 2000: ) Behandling Mulighetene for effektiv behandling vil være avhengig av hvilket stadium kreften er på ved diagnosetidspunktet. Kirurgi er den viktigste behandlingen ved brystkreft, og vil ha to siktemål. Det første og viktigste er å få lokoregional kontroll, altså å få fjernet all svulstvev i brystet og det som eventuelt det som måtte være i lymfeknutene. Det andre siktemålet er å få en så nøyaktig vurdering av sykdommens stadium som mulig, noe som vil være avgjørende for hvordan pasienten skal behandles videre. Dersom kirurgen har klart å få operert ut det som finnes av svulstvev, regnes pasienten som frisk. Dette er imidlertid ofte ikke tilfellet. Andre behandlingsformer er strålebehandling og medikamentell behandling. 17

18 Strålebehandling brukes også for å gi lokoregional kontroll, samt i noen tilfeller gi økt sannsynlighet for varig helbredelse. Strålebehandling brukes dersom det er fare for gjenværende svulstvev. Medikamentell behandling brukes hvis det er sannsynlig at sykdommen er spredt utenfor det lokoregionale området, eller dersom svulstvevet er følsomt for ulike medikamenter, cellegifter og hormonpreparater. Når det gjelder hormonpreparater vil det i prinsipp gå ut på å motvirke effekten av østrogene hormoner. Cellegift brukes for å minske mengden av svulstvev, og i tillegg vil pasientens plager ofte bli mindre. Det er bedre å bruke en kombinasjon av medikamenter enn en enkel cellegift, og det er bedre med flere kurer enn bare en kur. Hos mange med langtkommen kreft vil cellegift ha en positiv effekt, men ofte vil det utvikles motstandsdyktighet og sykdommen utvikler seg igjen (Kvinnesland 2000: ) Prognose Leveutsiktene etter diagnostikk og behandling har gjennom mange tiår bedret seg for pasienter med brystkreft. 5 års overlevelse uten tegn til tilbakefall var i perioden på nærmere 80 %. Ved brystkreft er det likevel en vedvarende tendens til tilbakefall, også etter at 5 år er gått. De aller fleste av disse vil gå inn i en kronisk fase, og vil etter hvert dø av brystkreft. Behandlingen av tilbakefall vil derfor nesten alltid være palliativ behandling. De vanligste stedene å få tilbakefall er på brystveggen, i skjellettet eller i lungene, men de fleste organene kan bli rammet. Sykdomsforløpet etter tilbakefall kan variere fra en langsom utvikling over mange år, til at sykdommen utvikles raskt og pasienten dør etter få måneder (Kvinnesland 2000: ). 4.2 Smerte hos kreftpasienter Årsaker til smerter hos kreftpasienter Årsaken til smertene hos kreftpasienter kan komme av ulike grunner, men ikke alle skyldes tumoren direkte. 18

19 Pasientens smerte kan komme av antitumorbehandlingen hun har vært igjennom. De fleste behandlingsmetodene som brukes ved første gangs behandling gir senbivrkninger. Blant annet kan omfattende kirurgi skade de berørte organene. Nerver kan overskjæres eller skades på annen måte. Cytostatika kan gi nevropati på grunn av vinka- alkaloider. Strålebehandling kan føre til fibrose i bindevevet i brystet, noe som kan gi smerter ved bevegelse av armen. Smertene kan også indirekte skyldes kreftsykdommen, noe som er viktig å diagnostisere fordi denne type smerte krever en annen behandling. Imidlertid skyldes den fysisk smerten som oftest progresjon av kreftsykdommen. Den vanligste årsaken er metastaser til skjelettet (Kaasa & Borchgrevink 1998: Bjørgo 2000: ) Smertetyper Smerte er et subjektivt fenomen, og kreftpasienter vil kunne få smerter av mange forskjellige typer. De vil også kunne ha disse samtidig, noe som kan kreve helt forskjellige behandlingsopplegg. Kreftsmerter klassifiseres som akutte eller kroniske. En pasient med kroniske smerter vil også kunne ha akutte smerteepisoder, noe som vil ha betydning for behandlingsopplegget. Det finnes ulike typer av smerte. Nociseptisk smerte er smerte forårsaket av vevsskade eller trussel om vevsskade. Nociseptisk smerte vil alltid være gjeldende ved akutte smerter og i mindre grad ved kroniske smerter. Smertene vil oppleves som skarp og enkel for pasienten å lokalisere. Denne type smerte responderer godt både på ikke- opioide og opioide analgetika. Nevrogen smerte skyldes at både nervene i det perifere nervesystemet og i sentral nervesystemet kan bli skadet av tumor eller antitumorbehandlingen. De forandringene som skjer med nervene fører til en abnorm funksjon som da igjen fører til smerter. Nevrogene smerter kan blant annet oppfattes som konstant, sviende, brennende, snørende eller klemmende. Ikke- opioide analgetika har liten eller ingen effekt på disse smertene, og dessverre skjer det ganske ofte at sterke opioider har begrenset effekt. Medikamenter som kan ha effekt på slike smerter, er antidepressiva, antiepileptika og steroider. Pasienten vil ofte ha en kombinasjon av nociseptive og nevrogene smerter. Hos pasienter med langtkommen kreft vil ofte de nevrogene smertene bli mest fremtredende. 19

20 Viseral smerte kan være både akutte og kroniske, og oppstår i vev med glatte hinner. Denne type smerte oppleves ofte dyp, klemmende og diffus. Denne type smerte kan være vanskelig å lindre, men analgetika kombinert med medikamenter som virker avslappende på glatt muskulatur kan forsøkes. Referert smerte er en type smerte som pasienten opplever på et annet sted på kroppen enn der den egentlig kommer fra. Psykogen smerte kan utløses av psykiske faktorer som emosjonelt stress. Dersom pasienten har underliggende psykiske problemer, vil disse kunne foresterke smerter eller være opphav til smerter i seg selv. Behandlingen skal i disse tilfellene rettes mot den psykiske lidelsen (Bjørgo 2000: ) Kartlegging Smerte kan ikke måles med objektive instrumenter, og er derfor en subjektiv opplevelse. Bare pasienten selv kan vite hvor intens smerten er og hvor lenge den varer. Pasienten kan beskrive smerten for andre, men selve smerteopplevelsen kan være vanskelig å sette ord på. Pasienten er i realiteten alene med smerteopplevelsen, for ingen kan fult ut forstå hvordan hun har det. Smerte er derfor en ensom lidelse, og dersom pasienten ikke føler at han blir trodd i sin beskrivelse av smerten blir følelsen av ensomhet og hjelpeløshet forsterket. Å ikke bli trodd oppleves for mange som en faktisk verre opplevelse enn selve smerten (Almås mfl 2001:65). En grundig kartlegging av pasientens smerte er veldig viktig for at smertelindringen skal bli så effektiv som mulig. Det finnes flere hjelpemidler for dette formålet, både omfattende spørreskjema og enkle skalaer, og de ulike verktøyene kan utfylle hverandre. Det mest kjente spørreskjema er McGill Pain Questionaire (MPQ). Slike skjemaer egner seg best til å kartlegge langvarige smerter, da det vil være vanskelig for pasienten å gå igjennom et så omfattende skjema under akutte smerter. Det finnes flere ulike smerteskalaer, som alle gir et innblikk i pasientens smerteopplevelse. For å få et best mulig utbytte av disse skalaene, er det viktig at pasienten blir informert om hva som er hensikten med skalaen, og hvordan den blir brukt i behandlingen av smertene. 20

21 Det finnes både en visuell skala og en verbal skala. Den visuelle skalaen har en linje med tall fra 0-10 der det ene ytterpunktet er ingen smerte, 0, og det andre uutholdelig smerte, 10. Pasienten selv rangerer altså sin smerte på en skala fra Denne linjen kan også være tom mellom ytterpunktene, slik at pasienten fritt kan plassere sin smerte. Den verbale skalaen inneholder ord i stedet for tall. De beskrivende ordene finnes på ytterpunktene og flere steder på linjen mellom disse. Denne er gjerne grovere oppdelt en den visuelle. Et annet hjelpemiddel for å kartlegge smerter, er bruk av kroppskart. Dette er en tegning av kroppen sett forfra og bakfra, hvor pasienten skraverer på tegningen det/de området/områdene det er smerter. Dette er noe som egner seg godt for pasienter med kroniske smerter og kreftsmerter(almås mfl 2001:73-74). For å kunne sette en riktig smertediagnose slik at behandling kan i gangsettes, er det visse punkter som må avklares. Bjørgo (2000) trekker blant andre frem følgende: - Smertelokalisasjon; hvilke vevsstrukturer er utgangspunktet for smerte, 80 % har to eller flere lokalisasjoner - Smertetype; kan være av stor betydning for valg av behandlingsmetode - Smerteintensitet; bruk av smerteskala. - Tidsaspekt; når startet smertene, har de utviklet seg, døgnvariasjoner, hvor lang tid tar det før effekt av analgetika og hvor lenge varer den? (Bjørgo 2000: ) På grunn av at kreftpasienten kan ha et smertebilde som inneholder flere av de tidligere nevnte smertetypene, er det vanskelig å komme frem til et bestemt klassifikasjonssystem. Det vil derfor være hensiktsmessig at man ser på en smertetype om gangen når man skal i gang med å kartlegge pasientens smertebilde (Kaasa & Borchgrevink 1998:295). 21

22 4.3 Palliativ smertelindring Hos mange pasienter med langtkommen kreft er smerter det alvorligste symptomet, og dermed smertelindring det viktigste symptomkontroll. Målet for behandlingsopplegget hos pasienter med kort forventet levetid er å på best mulig måte å påvirke vevsskaden, smertehemmingen, smerteopplevelsen og konsekvensene. Medikamentell behandling sammen med antitumorbehandling utgjør til sammen 95 % av behandlingen til pasienter med kreftsmerter (Bjørgo 2000: ) Medikamentell behandling Verdens helseorganisasjon har sammen med IASP (International Society for the Study of the Pain) utarbeidet retningslinjer for behandlingen av kreftsmerter. De har utarbeidet en tre trinns smertetrapp, som skal være et hjelpemiddel for å standardisere denne behandlingen. De tre trinnene fokuserer på peroral behandling, men mange føyer også til et fjerde trinn med parenerale eller invasive behandlingsformer (Bjørgo 2000:146). Opioider er plassert på andre og tredje trinnet i smertetrappen, og er den gruppen av medikamenter som er den viktigste i smertebehandlingen av kreftpasienter. Morfin er det mest brukte medikamentet, og bør være grunnlaget for all opioidbehandling (Kaasa 1998). Trinn 1: ikke- opioide analgetika. Består av ikke- steroide antiinflammatoriske midler og paracetamol. Trinn 2: kombinasjonspreparater. Består av et ikke- opioid analgetikum og et svakt opioid i et fast forhold til hverandre. Trinn 3: sterke opioider. Består av morfin, ketobemidon, fentanyl, metadon og petidin. Trinn 4: transdermal og invasiv behandling. Dette trinnet gjelder for i hovedsak to pasientgrupper. De som av ulike grunner ikke kan behandles med perorale medikamenter og for de som ikke blir smertelindret av store doser perorale opioider, eller bivirkningene av slik behandling er uakseptable (: ). 22

23 4.3.2 Bivirkninger og forholdsregler ved bruk av opioider De forholdsregler som gjelder ved bruk av opioider har sammenheng med de bivirkninger som kan oppstå. Det at pasientene ofte ikke blir optimalt smertelindret, henger gjerne sammen med at sykepleieren har en overdrevet frykt for bivirkningene. Man skal riktig nok ha respekt for opioider og de bivirkningene disse kan gi, men det er viktig at dette ikke går utover pasientens mulighet til å bli godt smertelindret. Det er derfor viktig med god kunnskap om virkning og bivirkning knyttet til opioider, slik at disse blir brukt riktig (Almås mfl 2001:82). Følgende bivirkninger er de viktigste: Respirasjonsdepresjon: Alle analgetika som er sentralvirkende, har en depressiv virkning på respirasjonen. Dette fordi disse medikamentene gjør respirasjonssenteret i medulla oblongata mindre følsomt for økning av karbondioksid i blodet. Vanligvis vil en økning av karbondioksidinnholdet føre til økt respirasjon. Fordi smerter i seg selv virker stimulerende på respirasjonen, motvirkes tendensen til hypoventilering. Dersom sykepleieren gir sentralvirkende analgetika til en pasient som ikke har smerter, eller han får en større dose enn hva som er nødvendig for å dempe smertene, kan det derfor oppstå respirasjonsrepresjon. Det er derfor en viktig sykepleieroppgave å observere pasientens respirasjonsfrekvens etter at medikamentet er gitt, og finne frem til en dose som gir pasienten god smertelindring samtidig som han puster godt. Selv om respirasjonen sjeldent blir for dårlig, et dette en bivirkning sykepleieren må vite om. Obstipasjon: Opioider virker hemmende på glatt muskulatur, og dermed også på tarmperistaltikken. Ved kreftsmerter blir opioider gjerne brukt over lang tid, og obstipasjon blir derfor et problem for mange. Sykepleieren må derfor observere pasientens tarmfunksjon, og iverksette tiltak for å hindre/behandle obstipasjon. 23

24 Sedering: Sykepleieren bør i samarbeid med pasienten finne en dose som gjør at pasienten er tilfredsstillende smertelindret, samtidig som han er våken nok til å være til stedet. Pasienten selv kan også være med på å bestemme hva han tolererer av sedering. Kvalme og brekninger Opioider stimulerer reseptorer i utløsningssonen for kvalme, som igjen stimulerer brekningssenteret i medulla oblongata. Dessuten virker de inn på likevektsorganet i det indre øret. Pasienten bør derfor ligge rolig etter han har fått opioider. Smerter i seg selv kan føre til kvalme, men om pasienten fremdeles er kvalm etter at han er smertelindret, bør sykepleieren varsle lege som eventuelt forordner et antimedikum. Medikamenttoleranse Medikamenttoleranse betyr at pasienten etter en tids bruk får dårligere og kortere virkning av medikamentet. Dette er blant annet fordi leveren bryter stoffet ned raskere. Når dette oppstår hos kreftpasienter, må dosen justeres for å oppnå tilfredsstillende virkning av medikamentet (:82-86). 24

25 5.0 Empiriske funn I dette kapitelet omtales sentrale områder inne lindrende behandling, ved hjelp av fire forskningsartikler: Pasientens opplevelser, kartleggingsverktøy, opioider og skjelettmetastaser. 5.1 Pasientens opplevelser Studien Cancer- related pain in palliative care: patients` perceptions of pain management (Boström mfl. (2004) har som hensikt å beskrive hvordan kreftpasienter i palliative fase opplever smertebehandlingen de mottar. Studien konkluderer med at god kommunikasjon, god planlegging og tillit er viktig for pasientene. Pasientene uttrykte et behov for åpen og ærlig kommunikasjon med helsepersonellet om smertene, også tidlig i behandlingsforløpet. Mange av pasienten opplevde først dette når de ble henvist til palliativt team. Dersom pasientene opplevde at smertene deres ikke ble ordentlig vurdert, eller dersom de følte at de ikke ble trodd, var dette faktorer som kunne virker forsterkende på smertene. Et tillitsfullt samarbeid med både sykepleiere og leger, inkludert muligheten til å diskutere tanker og følelser rundt smertene og behandlingen, ble oppfattet som grunnleggende for optimal smertelindring. 5.2 Kartlegging I artikkelen A Cancer Pain Primer av Reeves (2008) trekkes viktigheten av å kartlegge pasientens smerter fram. Kartleggingen bør være første steg i behandlingen av kreftrelaterte smerter, og en mangel på slik kartlegging kan føre til en utilstrekkelig smertelindring. Reeves mener en slik kartlegging bør inneholde en beskrivelse av smertenes beliggenhet, kvalitet, intensitet, varighet, lindrende og skjerpende forhold og hvilken effekt smertene har på pasientens liv. Pasienten bør selv involveres aktivt i vurderingen og i planleggingen av smertebehandlingen. Selv om de ulike kartleggingsverktøyene gjerne inneholder ord som skal beskrive smertene, bør sykepleieren også dokumentere pasientens egne ord og beskrivelser. 25

26 5.3 Opioider Morfin PJ Hoskin (2008) omtaler i sin artikkel Opioids in context: relieving the pain of cancer, blant annet bruken av morfin i behandlingen av kreftsmerter. Når opptrapping til sterkere analgetikum blir påkrevd, er morfin det foretrukne medikamentet for mange kreftpasienter i palliativ fase. Hoskin trekker imidlertid fram flere problemer med bruk av morfin, som kan forklare den manglende smertelindringen mange pasienter opplever. Blant annet kan manglende compliance være et problem ved bruken av morfin. Mange pasienter er redde for bivirkningene, da spesielt forstoppelse. Frykten for bivirkninger kan føre til at pasienten, og også sykepleieren som behandler pasienten, velger å avstå fra morfin på tross av den potensielle effekten medikamentet kan ha på smertene. Pasienten vil vanligvis ha smertefrie perioder, og når morfin dosen er tilfredsstillende i perioder med smerter, vil dette ofte fører til påtrengende bivirkninger i de smertefrie periodene. Samtidig vil for lave doser i smertefri perioder kunne føre til for dårlig smertelindring når smerteanfallene kommer. Til tross for utbredt bruk, og inkludering i nasjonal og internasjonale retningslinjer for behandling av kreftsmerter, er evidensgrunnlaget for bruk av morfin i denne sammenhengen fremdeles sparsom. Det har blitt forsket på dette, men studien konkluderte med at tilgjengelige data var for magre, og at det er et behov for mer systematisk forskning. Med disse problemene i tankene, er det klart at smertetrappen og bruk av vanlige opioider ikke i seg selv er et universalmiddel i behandlingen av det komplekse smertebildet en kreftpasient vil ha. Det er avgjørende at man analyserer kreftpasientens smerter, skiller de somatiske smertene fra de andre komponentene i smertebildet, og identifiserer de fysiske årsakene til smertene. Dette vil da være målet for den videre smertebehandlingen, hvor man utnytter det store utvalget av både spesifikke kreft behandlinger og adjuvante farmakologiske tiltak Bivirkninger Artikkelen Opioids and Cancer Survivors: Issues in Side- Effect Management (Guadalupe 2008) tar for seg bivirkninger knyttet til langvarig bruk av opioider. I artikkelen poengteres det at et av målene for all smertebehandling, er å finne balansen mellom de fordelene behandlingen gir og risikoen for uønskede bivirkninger. Ofte er det type bivirkning, og alvorlighetsgraden av denne, som begrenser doseringen. Bivirkninger kan også spille inn på pasientens vilje til å følge smertebehandlingen. Det er derfor viktig at sykepleieren legger 26

27 vekt på å forebygge bivirkninger, spesielt kvalme, brekninger og forstoppelse. Opioidrelatert sedasjon som varer mer enn en uke eller to, eller når et uakseptabelt nivå, trenger nærmere vurdering. Av kortsiktige bivirkninger slutter artikkelen seg til de bivirkningene som er beskrevet tidligere i oppgaven. Artikkelen konkluderer med at sykepleieren må spørre pasientene om sine personlige holdninger knyttet til bruk av opioider, så vel som kulturelle forestillinger, som kan påvirke deres evne og vilje til å tilslutte seg den planlagte smertebehandlingen. Sykepleieren må også lære pasienten til å selv argumentere for optimal smertelindring med minimale bivirkninger. 5.4 Skjelettmetastaser I artikkelen Bone Metastases From Advanced Cancers: clinical Implications and Treatment Options (Fitch mfl. 2009) omtales behandling av skjelettmetastaser. Brystkreft er som tidligere nevnt en av de kreftformene som oftest sprer seg til skjelett, og skjelettmetastaser er den vanligste kilden til kroniske smerter hos pasienter med langtkommen kreft. Behandlingen for disse smertene er en kombinasjon av palliativ strålebehandling og smertestillende medikamenter, spesielt steroider og nonsteroidal anti- inflammatoriske midler (NSAID), ofte i kombinasjon med opioider. Artikkelen trekker fram en tidligere studie gjort av brystkreftpasienter med skjelettmetastaser, som viser at behandling med bisfosfonater kan hemme smerter og redusere behovet for smertestillende. Bisfosfonater bør vurderes som smertelindring for alle pasienter med skjelettmetastaser fordi de har vist seg å ikke bare lindre smerte, men også å påvirke underliggende patofysiologi i bein metastaser. 27

28 6.0 Drøfting I dette kapitelet drøftes hvordan sykepleieren kan bidra til å lindre fysiske smerter hos brystkreftpasienter i palliativ fase ved hjelp av sykepleieteori, faglitteratur og forskningsartikler. 6.1 Pasientens opplevelser Her vil jeg drøfte smerte som et subjektivt fenomen og hvordan sykepleieren kan etablere et forhold til pasienten preget av åpenhet og tillit Pasientens subjektive smertefølelse Smerter kan ikke måles med objektive måleinstrumenter og er derfor en subjektiv følelse som bare pasienten selv kan vite hvordan er. Pasienten er derfor avhengig av å bli trodd av helsepersonellet for å få den hjelpen han trenger. Pasienten kan forsøke å beskrive smerten for sykepleieren, men for mange er det vanskelig å finne ordene som beskriver godt nok. Som studien til Boström mfl. (2004) viser, kan følelsen av å ikke bli trodd virke forsterkende på smerteopplevelsen. Pasienter med en uhelbredelig kreftsykdom, spesielt de med skjelettmetastaser, er i så måte heldige, fordi de aller fleste forstår godt at en pasient med denne diagnosen har mye smerter. Det er svært vanskelig for pasienten å formidle smerten på en slik måte at sykepleieren fullt ut forstår, og det er derfor vanskelig å vurdere graden og intensiteten av andres smerte. Helsepersonell kan aldri være helt sikker på at de vurdere pasientens smerte riktig, det de kommer fram til er i beste fall gjetninger (Travelbee 2001). Sykepleierens egen holdning til smerte kan være avgjørende for om pasienten blir trodd eller ikke når de beskriver hvor vondt de har det. Almås mfl (2001) beskriver hva sykepleieren oppfatter som en normal uttrykksform for smerter, vil nok i stor grad innvirke på hvordan hun forholder seg til pasientens smerter. Noen pasienter har en veldig utadvendt og tydelig uttrykksform for smerte, og dette kan av enkelte sykepleiere bli oppfattet som en overdreven reaksjon. Dersom sykepleieren selv har egne smerteerfaringer, vil også dette innvirke på hvordan hun ser på andres smerter. Dette kan slå både positivt og negativt ut for den smertebehandlingen pasienten får. Dessuten er det en fare for at sykepleiere som daglig jobber med pasienter som lider etter hvert blir så vant til dette, at de reagerer mindre følsomt på andres lidelse. Sykepleieren bør imidlertid legge egne erfaringer og meninger som ikke er til fordel for pasienten til side, og heller godta at det her er pasienten som sitter med fasiten. 28

29 Dersom forholdet mellom sykepleieren og pasienten er preget av tillit, vil dette etter min mening være uproblematisk. Da vil sykepleieren tro på pasientens beskrivelse av egen smerte, og pasienten vil ha tillit til at sykepleieren vil strebe etter å lindre disse smertene Kommunikasjon God kommunikasjon er slik jeg ser det en av hjørnesteinene i et godt tillitsforhold mellom sykepleier og pasient. Pasientene i studien til Boström mfl (2004) trekker også fram viktigheten av åpen og ærlig kommunikasjon og tillit mellom pasient og helsepersonell, for å kunne oppnå best mulig smertelindring. Wist og Kaasa (1998:101) sier følgende om kommunikasjon: Kommunikasjon er en toveis prosess som bør gi pasienten mulighet til å komme fram med sine egne engstelser og bekymringer, og den skal preges av høflighet, empati (sympati), sensitivitet og medmenneskelighet. Sykepleieren har den fordelen at hun er mye sammen med pasienten i forbindelse med stell og pleie, og har her en ypperlig mulighet til å få den god samtalen med pasienten. Sykepleieren har mulighet til å observere de fysiske symptomene, hvorvidt han klarer å utføre personlig hygiene, smerte relatert til bevegelse, m.m. Pleiesituasjonen åpner for en uformell samtale, og pasienten vil kanskje ha lettere for å åpne seg i en slik sammenheng enn i en planlagt samtale. Grunnen til dette er kanskje at pasienten i en pleiesituasjon føler seg fysisk nær sykepleieren på en positiv måte, i tillegg til at det å holde på med noe rent praktisk samtidig gjør at praten går mer naturlig. Wist og Kaasa (1998) mener at sykepleieren bør utnytte denne muligheten til en uformell samtale. Sykepleieren har her en gylden mulighet til å fange opp hvordan pasienten faktisk har det, og pasienten bør gis en mulighet til å snakke åpent om sine plager. For å få pasienten til å åpne seg, kan det være hensiktsmessig for sykepleieren å bruke enkle kommunikasjonsteknikker. Dersom sykepleieren stiller åpne spørsmål inviterer hun pasienten til å beskrive og forklare, og det blir rom for pasientens egne følelser, tanker og opplevelser. Dette er i motsetning til lukkede spørsmål som regel besvares med ja og nei. Åpne spørsmål starter gjerne med spørrepronomen, som hvordan og hvorfor (Eide og Eide 2007). Noen pasienter vil ikke være til bry, og de klager derfor svært lite. Sykepleieren bør derfor også være oppmerksom på pasientens nonverbale språk. Smerte er en følelse som lett kan komme til uttrykk gjennom ansiktsutrykk og annet kroppsspråk. Dersom sykepleieren viser at hun 29

30 fanger opp dette, vil kanskje pasienten få en følelse av at han faktisk blir sett og tatt vare på. Dette vil igjen være viktig for tillitsforholdet mellom pasienten og sykepleieren. Travelbee (2001) ser på kommunikasjon som en gjensidig prosess som sykepleieren bruker for å søke og å gi informasjon, og som den syke bruker for å få hjelp. Hun mener også at kvaliteten på kommunikasjonen kan ha stor innvirkning på graden av mellommenneskelig nærhet i sykepleiesituasjonen. Med dette mener hun at kommunikasjonen både kan brukes til å gjøre forholdet mellom sykepleieren og den syke nært, men den kan også føre dem fra hverandre. Det er derfor slik jeg ser det viktig at sykepleieren er bevisst hvordan hun ordlegger seg og sitt eget kroppsspråk, da pasienter i en sårbar situasjon vil være vare for det sykepleieren uttrykker. Travelbee (2001) mener at dersom sykepleieren ikke er interessert i pasienten, vil dette skinne igjennom uansett hva hun kommuniserer. Dersom pasienten ikke oppfatter sykepleieren som troverdig, vil dette ha en svært negativ innvirkning på tillitsforholdet mellom de to. 6.2 Kartleggingsverktøy Det finnes mange ulike verktøy som sykepleieren kan ta i bruk for å kartlegge pasientens smerter. Smerte er en subjektiv følelse som bare pasienten selv kan vite noe sikkert om, derfor er sykepleieren avhengig av en god kartlegging for å kunne gi det riktige medikamentet til riktig tid og i riktig dose. Jeg ønsker her å drøfte de ulike verktøyene opp mot hverandre, for å finne ut hvilke som egner seg best i ulike situasjoner. McGill Pain Questionaire (MPQ) er et svært omfattende spørreskjema med 78 aktiviteter som skal fylles inn, og 20 smertekategorier skal beskrives (Kaasa 1998). Det sier seg derfor nesten selv at et sånt type skjema vil være umulig å gjennomføre for en pasient med store akutte smerter. I artikkelen til Reeves (2008) trekkes viktigheten av å kartlegge smertenes beliggenhet, kvalitet, intensitet, varighet, lindrende og skjerpende forhold og hvilken effekt smertene har på pasientens liv. MPQ er i så måte nyttig fordi her spørres det også etter smertens karakter, intensitet og hvordan smerten virker inn på en rekke daglige funksjoner og aktiviteter. Jeg ser derfor for meg at et slikt skjema dekker mange viktige områder og vil være nyttig for en pasient med kroniske smerter, men at det er for omfattende til å brukes på et daglig basis. Dette skjemaet egner seg best til primærdiagnostikk og kan derfor gjennomgås med pasienten når den palliative smertelindringen påbegynnes. 30

31 Et kroppskart hvor pasienten skraverer de områdene han føler smerte, er godt egnet både til primærdiagnostikk og i oppfølgingen. Det viser seg at for mange pasienter er det enklere å skravere hvor de har i vondt, i stedet for å skulle beskrive det med ord. Dersom pasienten bruker kroppskartet jevnlig, vil det dessuten være lett om se om smertene sitter på samme sted hele tiden, eller om de forflytter seg. Det kan også være nyttig å be pasienten lokalisere hvor smerten starter, og om den eventuelt stråler ut til andre steder (Kaasa 1998). Dette kroppskartet sier imidlertid ingenting om blant annet smertenes varighet og intensitet, og kan derfor etter min mening kun brukes som et viktig supplement til andre kartleggingsverktøy. Den verbale og visuelle skalaene er kanskje den letteste måten å kartlegge smerteintensiteten på, og er et verktøy som kjapt og enkelt kan brukes daglig klinisk. Her har pasienten kun en linje med tall, symboler eller ord som han skal plassere sin smerte i forhold til. Pasienten vurderer intensiteten på en skala på 0 10, og dersom skalaen blir brukt regelmessig, er det enkelt for sykepleieren å se om smertene har forverret seg eller blitt bedre for eksempel før og etter at analgetika er blitt gitt. Slik jeg ser det, er det viktig at sykepleieren som gjør vurderingen dokumenterer hvor på skalaen pasienten plasserer smertene på, slik at annet helsepersonell har noe å sammenligne med og kan følge opp. Av visuell skala uten ord og verbal skala med ord, kan den visuelle være å foretrekke da den verbale er grovere oppdelt og da ordene for noen pasienter kan være en begrensende faktor (Almås mfl 2001). Disse skalaene er som nevnt gode for å kartlegge smerteintensiteten, men de sier lite om de flerdimensjonale aspektene ved pasientens smerter. Å måle pasientens smerte ved bruk av numerisk måleskala er også i tråd med anbefalinger i Standard for palliasjon som er utarbeidet av Norsk forening for palliativ medisin (Kaasa og Klepstad 2005). En annen viktig del av kartleggingen er etter min mening den daglige samtalen med pasienten. Dette understøttes av Kaasa og Haugen (2006) som sier at symptomregistrering og andre kartleggingsverktøy aldri kan erstatte den gode samtalen. Her kan man spørre pasienten om det er tider på døgnet han har mer vondt enn andre, og om det er spesielle aktiviteter som utløser mer smerter enn andre. Dette kan ha konsekvenser for tidspunkt for dosering og selve doseringen. Det er også viktig å kartlegge hvilken smertetype pasienten har ved å spørre om smertene er skarpe og stikkende, eller om de er mer dype og konstante, da dette har konsekvenser for behandlingen (Kaasa 1998). Kanskje det aller viktigste for all kartlegging, er at sykepleieren som utfører dette dokumenterer funnene sine og at kartleggingen utføres på et regelmessig basis. På den måten er det lettere å se utvikling, annet helsepersonell ser hva sykepleieren har observert og kan 31