Pasientforløp som starter og slutter i pasientens hjem

Transkript

1 Pasientforløp som starter og slutter i pasientens hjem Utvikling av forløp basert på samhandling. Utfordringer og muligheter. Gode eksempler på forløp og modne? tjenester som virker. Ståsted: Ivaretakelse av pasienten med kreft. Tone Nordøy, Januar 2012

2 Samarbeid om kreftpasienter i Nord Norge Lindring i Nord telematikk møter Palliativt team

3 : Lindring i nord Kompetanseheving Nettverk Bidra ved etablering av enheter/senger for lindrende behandling/ Pall.team, m Fagutvikling og forskning

4 Nasjonal Handlingsplan fra 2008

5 Kreftsykepleiere Pall. Senger Pall. Team: Bodø Narvik Harstad Sandnessjøen Tromsø Kontaktsykepleiere I kommuner nettverksmøter

6 Sykestueprosjekt Finnmark- Kreftavdelingen/Lindring i Nord -ALTA -NORDKAPP -VADSØ -LAKSELV -KARASJOK -KREFTAVDELINGEN LINDRING I NORD SAMHANDLING

7 Sykestuene i Finnmark og Helgelandssykehuset Rana i møte med Kreftavdelingen Lindring i Nord UNN Tromsø

8 103 pas, diskutert v/167 anledninger. >50% av pasientene var hjemme Deltakere på VC Rana, median 4 VC Finnmark, median fra Rana, 24 Alta, Vadsø 18, Honningsvåg 13

9

10

11 Samler problemstillinger. Disse avklares raskt. Ofte tidkrevende å få tak i spesialist. Planlegger videreføring av dette til kreftpol. Harstad og Narvik. Hammerfest sykehus sporadisk med. Invitasjon også til Kirkenes.

12 Kreftavdelinga Universitetssykehuset i Nord-Norge HF Ny tid Bit som falt på plass Ambulerende palliativt team, Kreftavdelingen UNN 2011, Anne Sofie Richardsen, Marita Jacobsen og Åshild Fossmark fredag, 27. januar 2012

13 PALLIATIVT TEAM, TROMSØ Teamet består av; Kreftsykepleiere (50%+100%) Lege (50%) Hører inn under kreftavdelingen Kompetansesenteret for lindrende behandling er samarbeidspartnere. Oppgaver: Gjør tilsyn og følger opp pasienter også på andre sykehusavdelinger Støtter primærhelsetjenesten. Tverrfaglig samarbeid med fysioterapeut, prest, sosionom og de koordinerende kreftspl. i Tromsø kommune Andre faggrupper som ernæringsfysiolog, ergoterapeut, smerteklinikken ved behov

14 Målgruppen; Kreftpasienter Avsluttet kurativ behandling, (men fortsatt pall. tumorrettet behandling) Kort forventet levetid ( er så langt den typiske pasienten, men ikke et krav) Trenger hjelp til lindring av plager; Fysisk, psykisk, sosial og åndelig/eksistensiell karakter Trenger hjelp til planlegging og organisering av hjemmetiden

15 Målet er best mulig symptomlindring og livskvalitet for pasient og pårørende. De aller fleste ønsker mest mulig hjemmetid Noen ønsker å dø hjemme Pårørende, hjemmetjeneste, personale på sykehjem, fastlege /tilsynslege viktigst for disse pasientene Palliativt team ønsker å bidra til å forebygge unødvendige sykehusinnleggelser der det er til det beste for pasienten

16 Hvem kan henvise til palliativt team Pasientansvarlig lege på sykehus Fastlege Tilsynslege på sykehjem Skriftlig eller elektronisk (tilsynsanmodning til kreft palliativt team innad på sykehuset) Hastesaker meldes muntlig, - må sendes skriftlig henvisning i etterkant Andre kan gjerne ta kontakt med teamet for å søke råd Vi skal ikke være istedenfor, men i tillegg til gjeldende ordninger Skal være et team for hele UNN Tromsø Kommunene som har UNN Tromsø som lokalsykehus Der det synes naturlig også for andre pasienter hvor lokalsykehus ikke har tilstrekkelige ressurser

17 Lindrende Skrin ( just in case )

18 Hensikt Bidra til å lette situasjonen ved hjemmedød, unngå unødig sykehusinnleggelse Unngå forsinkelse ved at medikamenter må hentes på apotek (stengetider) Trygge hjemmetjeneste og fastlege på tiltak Trygge pasient og pårørende Bedre symptomlindring

19 De 4 viktigste medikamenter for lindring i livets sluttfase Indikasjon Medikament Dosering Maksimal døgndose Adm. Måte Sterke smerter, nyttig medikament mot dyspnoe Morfin (opioidanalgetikum) 2, mg eller 1/6 av tidligere døgndose (po:sc = 3:1) inntil x 2/time Avhengig av effekten (sjelden mer enn 400 mg) Sc (= subkutant) Angst, uro, panikk, muskelrykn., kramper Midazolam (= Dormicum) (benzodiazepin, sedativum) 1 mg til gamle / skrøpelige, ellers 2 5 mg inntil x 1/time Avhengig av effekten (sjelden mer enn 20 mg) Sc Kvalme, Uro, agitasjon Haldol (haloperidol, lavdoseneuroleptikum) 0,5 1 mg x3 (mot kvalme) 2 mg x3 (mot uro/agitasjon) 10mg Sc Surkling i øvre luftveier, ileus, kolikk Robinul (glykopyrron, antikolinergikum) Startdose 0,4 mg. Etter 4 timer 0,2 mg x4 (dvs hver 6. time) 2,4mg sc OBS: Både Midazolam og Robinul brukes her utenfor godkjent inkasjonsområde. Vedlagte behandlingsalgoritmer bygger på fyldig dokumentasjon over bruk og effekt av disse medikamenter til døende. Legen skal imidlertid være klar over sitt ansvar når medikamenter brukes utenfor godkjente indikasjoner. Alle 4 medikamenter kan blandes i en sprøyte til applikasjon i s.c.-pumpe

20 Terminal uro / angst Ja Nei 1.Gi Midazolam 2-5mg sc ved behov inntil x1/time. Om ikke ønsket effekt innen 30min, gjenta dosen (sjelden nødvendig) * For gamle og skrøpelige: se tekstboks til høyre 2. Vurder antall doser etter 24 timer. Hvis flere enn 4 doser gitt, vurder bruk av sc pumpe over 24 timer 3. Gi behovsdoser sc på egen nål ved siden av Uro og angst kan oppstå. Forskriv behovsmedikament: Midazolam * 2-5mg sc inntil x1/time. Om ikke ønsket effekt innen 30min, gjenta dosen. * For gamle og skrøpelige pas: Start med 1mg og vurder effekt etter 30min Hvis symptomkontroll ikke oppnås, vurder å gi haloperidol (Haldol, 1mg sc x4 i tillegg. Alternativ januar ta kontakt 12 med kreftavdelingen UNN Tromsø: Tlf sengepost:

21

22 Pasienten døde stille og rolig uten dramatikk i hjemmet 2 dager senere, hj.tj og døtre tilstede Tilbakemelding i etterkant fra døtre og hjemmetjeneste: Pasienten senket skuldrene og fikk ro når hun skjønte at hun kunne få være hjemme til hun døde Hj.tj og døtre følte seg godt ivaretatt og sier dette hadde vi ikke turt å stå i dersom vi ikke hadde fått så god støtte så heldig mamma er, at dette skjedde etter at palliativt team ble opprettet

23 Tilbakemeldinger og erfaringer så langt Vi ser at PT bidrar til å unngå unødige sykehusinnleggelser Det er lettere å ta tak i enkle palliative problemstillinger når det er vårt eneste fokus, enn det er i en travel klinisk hverdag på avdelingen Pasientene føler seg godt ivaretatt, og vi får svært positive reaksjoner på oppsøkende virksomhet F.eks ringer vi til enkelte pasienter med jevne mellomrom, evt til hjemmetjenesten; hvordan går det? På denne måten kan en ofte avhjelpe situasjoner som med tiden ville ført til ø-hjelp innleggelse

24 Det føles tryggere for pasienter, pårørende og hjemmetjeneste å stå i vanskelige situasjoner i hjemmet Vi blir godt kjent med hjemmetjenesten og andre gode hjelpere i kommunene, lettere å koordinere tjenestene PT fungerer som et godt bindeledd mellom 1. og 2.-linjes tjeneste.

25 Vi har nærmere kontakt med fastlegene, og de er svært positive når vi tar kontakt angående en pasient på deres liste. De føler mange ganger at deres jobb vanskeliggjøres av forsinkede epikriser og mangelfull kommunikasjon med sykehuset. En kort telefon når pasienten reiser ut eller det skjer endringer i hjemmet kan gjøre stor forskjell.

26 For pasienter som har kort forventet levetid er tiden dyrebar. For noen er dagene som tilbringes på sykehuset bortkastede dager, likeså er dager med smerter eller andre plager. Det haster å lindre, og det haster å gjøre hjemmesituasjonen levelig.

27 Hjemmetjenesten har i flere tilfeller strukket seg langt for å møte pasientens behov. Godt samarbeid Flere hjemmedøgn for alvorlig syke pasienter gir dem merarbeid I gjengjeld håper vi at vi også gjør deres arbeid lettere, ved å være lettere tilgjengelig, gi raske tilbakemeldinger og stå ved siden når det blir vanskelig.

28 Legers oppfatning av samhandlingen mellom nivåene i helsetjenesten Kvalitativ studie med primærleger, leger ved lokalsykehus og ved sentralsykehus Primærleger vektlegger relasjoner Lokalsykehusleger vektlegger kapasitet Sentralsykehusleger vektlegger kapasitet og struktur (Pettersen, B og Johnsen R: Legers oppfatning av samhandlingen mellom nivåene i helsetjenesten. Tidsskr Nor Legeforen nr 5, 2007; 127: 565-8)

29 Legers oppfatning av samhandlingen mellom nivåene i helsetjenesten Leger på alle tre nivå ønsket å være hovedansvarlig for oppfølgingen av pasienten Skepsis til de andres kompetanse på tvers av alle nivåene (Pettersen, B og Johnsen R: Legers oppfatning av samhandlingen mellom nivåene i helsetjenesten. Tidsskr Nor Legeforen nr 5, 2007; 127: 565-8)

30 Legers oppfatning av samhandlingen mellom nivåene i helsetjenesten De gode samhandlingserfaringene vi fikk beskrevet var knyttet til tilrettelagte arenaer/strukturer, med forankring i ledelse og med oppgaver ut over de enkelte legenes (Pettersen, B og Johnsen R: Legers oppfatning av samhandlingen mellom nivåene i helsetjenesten. Tidsskr Nor Legeforen nr 5, 2007; 127: 565-8)

31 Kreftavdelinga Universitetssykehuset i Nord-Norge HF Den nærmeste legen En intervjustudie om allmennlegers rolle ved kreftsykdom May-Lill Johansen, Spesialist i allmennmedisin og PhDstipendiat fredag, 27. januar 2012

32 Allmennlegens tre hovedroller: Formidler, altmuligmann og ledsager Formidler: Tolk, advokat, second opinion Altmuligmann: Første hjelper, sekretær, lagspiller, nærbutikk Ledsager: Støtte, guide, trøster May-Lill Johansen

33 Hva savner allmennlegene? Få raskt tak i en spesialist å spørre om telefonråd Slippe å forhandle med flere avdelinger om innleggelse God epikrise ved utskrivelse At sykehuset oppfordrer pasientene til å ta kontakt med fastlegen etter utskrivelse May-Lill Johansen

34 I hverdagen Henvisninger Epikriser, med navn og tlf.nr/ mail adresse. Dips gul lapper Pasientforløp i sykehus Savner: Tilbakemeldinger fra primærhelsetjenesten

35 Glede oss over suksesshistorier og bygge videre. på disse. Stor, men intim landsdel. Vårt lille land