Alvorlig sepsis: diagnostikk og antibiotika-strategi

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Alvorlig sepsis: diagnostikk og antibiotika-strategi"

Pia Ulriksen
6 år siden
Visninger:

1 FAGDAG - Norsk intensivregister Sepsis og alvorlig sepsis i intensivmedisinen Gardermoen, 13.november 2015 Alvorlig sepsis: diagnostikk og antibiotika-strategi Steinar Skrede Infeksjonsmedisinsk seksjon Medisinsk avdeling Haukeland universitetssjukehus Steinar.skrede@helse-bergen.no 1.aman. II Klinisk institutt 2 Universitetet i Bergen

2 - Sepsiskriteria - Klinisk diagnostikk Diagnostikk - Infeksjon + SIRS vs. ikke-infeksiøs tilstand + SIRS - Infeksjonsdefinisjoner - Klinisk kjemisk/ biomarkørbasert - Mikrobiologisk Bone, R. et al. Chest 1992:101:

3 Infeksjonsfokus ved sepsis Nasjonale max min nlv abd uvi ssti bact ICU Max Min nosok nlv abd uvi ssti bact

Prospektiv sepsisstudie Studiesetting og metoder Nygård ST, et al BMC infectious diseases 2014;14:121

6 Prospektiv sepsisstudie Studiesetting og metoder Nygård ST, et al BMC infectious diseases 2014;14: Prospektiv, observasjonell, case-definert sepsis Tidsrom: Alder 16 år Innlagt fra samfunn i HUS eller overført fra annet sykehus i regionen og sepsis oppstått 24 timer etter innleggelsestidspunktet i primærinstitusjonen Inklusjon ved daglig screening 1 år i: a. KSK Intensivavdeling (intensivsenger) b. MIO (kombinert medisinsk intensiv og overvåking) c. Infeksjonsseksjonen, Medisinsk avdeling (overvåking)

7 Prospektiv sepsisstudie Studiesetting og metoder Egen CRF med opplysninger innhentet fra elektronisk pasientjournal (DocuLive) IntelliVue Clinical Information Portifolio (ICIP) alle aktuelle kurver/overvåkningsskjema klinisk biokjemiske analyser mikrobiologiske data radiologiske undersøkelser Alle opphold vurdert etter utskrivelse for endelig infeksjonsdiagnose organsviktdiagnoser Få medarbeidere inklusjon Nøkkelpersoner i alle tre enheter Databehandling SPSS Etikk: REK Vest 2010/165 Nygård ST, et al BMC infectious diseases 2014;14:

8 Infeksjonsfokus Klinisk kategorisering før og etter oppholdet n suspected at admission n correct at admission n confirmed at discharge % correct at admission Nygård ST, et al BMC infectious diseases 2014;14:

9 Alle Prøvetakning tilpasses tilstanden Klinisk biokjemiske Inkl. blodgass Alle blodkulturer, 2 sett Øvre luftveier Mellomøre, bihuler Nedre luftveier Urinprøver halspensel dyrkning (Mnk, BHS), Nasopharynx (PCR) Dyrkning, mikroskopi Kvalitetsprøve sputum steril børste BAL antigentester (luftveisinfeksjoner Pnk., Legionella) urin-strimmel, midtstrøm/engangskateter/ suprapubisk Dyrkning, mikroskopi

10 3. Prøvetakning tilpasses tilstanden Sår/bløtvev CNS Gastrointestinal Peritoneal væske SBP/dialyse Sår puss dype prøver (mikroskopi, dyrkning, 16S rdna PCR) csf - biokjemi, mikroskopi, dyrkning, antigentester, PCR Dyrkning tarmpatogene Blodig diare: E.coli PCR Cl diff (toxin) tester virus PCR abscesser; dyrkning +/- (egg, cyster mikroskopi-pcr) Celletall/biokjemi Dyrkning Urin-strimmeltest?

11 Prospektiv sepsisstudie Mikrobiologiske prøver Alle prøver Antall n Døde i sykehus n OR (95% CI) Enhver positiv ref Ingen positiv ,3 (1,3-8,6) Ikke tatt 8 5 4,4 (0,6-33) Nygård ST, et al BMC infectious diseases 2014;14:

Antall positive tester 171 129/212 pasienter

12 Sepsisstudie HUS Mikrobiologiske funn Positive blodkulturer 74/198 pasienter Antall positive tester /212 pasienter Nygård ST, et al BMC infectious diseases 2014;14:

13 1. Infeksjonsfokus 2. Med mikrobiologisk identifisert årsak 3. Dominerende mikrobe n= All cases in category (n) Agents identified (n) Most frequent microbe (n) Nygård ST, et al BMC infectious diseases 2014;14:

14 Antibiotika-strategi Perspektiv: personlig-institusjon-samfunn Mikrober identitet og resistensforhold Epidemiologi Veiledere Praktisk gjennomføring Evalueringsverktøy Forbruksstatistikk Forskning

18 igas igcgs ngcgs Year Annual incidence per 10 5 inhabitants (igas and igcgs). Annual incidence per 10 5 inhabitants (ngcgs).

21 Trender i Norge ved invasive tilstander 1. Enterobacteri aceae 2 Staph.aureus 3. Pneumokokker Gruppe A (C,G) streptokokker Meningokokker H.influenzae Epidemiologi Stabil andel av blodkulturer levert til NORM E. coli 25% Ikke nasjonale data MRSA-infeksjon incidens Ca 15/ Incidens (11/ ) fallende særlig blant yngste < 2 år og eldste > 65 år Forekomst ,7/ «undulerende, stabil» Mangelfulle data GGS og GCS «3-6/ /år, økende» Lav forekomst. Mening. 0,35/ , «fallende» B>Y>W>C H.infl 1,4/ , «langsom økning» Resistensovervåkning NORM-VET 2014 Invasiv E.coli ESBL 6%, Ciprofloksacin res. 14%, Aminoglykosid res. 8,5%, MRSA samfunnstilpasning Kontaktsmitte med dyr Invasiv sykdom: MRSA 0,3% av alle gule stafylokokker i PISP 5% PRSP 0,2% Pc sensitive stabilt Klinda 1,6% Erytro 4,1% Tetracyclin 16% Mnk: Nedsatt PcG følsomhet øker (2/3 isolat) H infl: 15% betalaktamase

22 Lokal oversikt HUS over agens i blodkultur (%) Staph aur Str pneum Strep ACG Ent faecalis E coli Klebsiella sp Sopp

25 Tema Studier alvorlige infeksjoner - HUS Infeksiøs endokarditt Retrospektiv Prospektiv: start Retrospektiv bløtvevsinfeksjoner Prospektiv nekrotiserende fasciitt Proteserelaterte infeksjoner Registerstudier Tidsrom/partner Infeksjon/UiB/MIA/Thoraxkir/Hjertemed avd Multisenter internasjonal/ki (Swe)/UiB- HUS Pågår Infeksjon/UiB/MIA/OT klin/nrlp/nois Invasiv streptokokksykdom Retrospektiv Prospektiv Feberstudier, blodkulturstudier India, ESBL v/ gramnegativ sepsis Tanzania Prospektive - alle Nasjonal registerstudie sepsis Retrospektiv Akutt bakteriell meningitt Ekstern ventrikkeldren infeksjoner Noskomial meningitt Retrospektive Infeksjon/UiB/MIA/KI(Swe)/ internasjonale Pågår Internasjonale CTID/UiB/India/Tanzania/ Zanzibar REK godkjent 2015 KSK Int/Infeksjon/UiB (Infeksjon/MIA/NKIR)

26 Mot hvilke mikrober skal empiriske regimer være effektive? Nedre luftveier Abdomen Hud og bløtvev Urinveier CNS 40-60% 10-30% 5-10% 5-10% <1% Samfunn pneumok. Enterobacteriaceae gruppe A, C, G streptokokker E.Coli pneumokokker 40-60% H. influenzae Mycoplasma Bacteroides (Staph.aureus) Klebsiella sp. Enterobacter sp. meningokokker Listeria monocyt Chlamydoph. (Polymikrob.) Proteus gruppe B strep. Legionella H.influenzae Enterokokker E.Coli Nosokomial Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae Staph.aureus Enterobacteriaceae Staph.species 40-60% Anaerobe Enterobacteriaceae Enterokokker Enterobacteriaceae Gjærsopp Polymikrobiell

30 Ved valg av antibiotika ved alvorlig infeksjon individnivå: - empirisk behandling/ukjent fokus/alvorlig infeksjon = bredspektret/kombinasjonsbehandling etter rutiner - intravenøs administrasjon - baktericide midler - rask start - høye nok doser - korrekte doseintervall - biotilgjengelighet ved aktuelle tilstand (vertsfaktorer: alder-vekt-organsvikt-graviditet-immunstatus)

31 Tid til første antibiotikadose Tid til iverksetting Antall n=211/220 Dødei sykehus n (%) OR (95% CI) < 6timer (19) 1.00 ref > 6 timer* (41) 2,5 (1,02-6,02) *Størst ved abdominalfokus eller alder > 75 år

32 Etterlevelse av rutine ved valg av empirisk antibiotikabehandling Fokus Antall n (%) rett valg ved innkomst Antall n (%) rett valg endelig Luftveier 100 (82) 115 (84) Urogenitalt 25 (80) 30 (80) Bløtvev 23 (78) 27 (67) Abdominalt 16 (69) 26 (50) Endokarditt 4 (75) 12 (58) Alle 210 (81)* 219 (76) *Statistisk signifikant lavere ved alder > 75 år

33 Antibiotikabehandling Valg empirisk behandling innkomst Virksommot identifisert mikrobe Antall n=129 Antall (n/210) Dødei sykehus n (%) Døde i sykehus n (%) Rett (22) Galt (28) OR (95% CI) Ja (11) 1.00 ref Nei (52) 8,5 (3,1-23,6) Antibiotika: forsinkelse (t) Intensiv (n)/107 Overvåking (n)/113 Alle 3,5 2,0* 2,7

34 Høyere prioritet for meldt infeksjon i Akuttmottaket ventetid til lege etter kategori i Akuttmottak HUS

37 Prospektiv registering av antibiotikabruk lokalt Pas.id Diagnose Mikrobe Første valg av antibiotika Skifte av antibiotika Adminstrasjonsform Årsak til bytte n = 5 = > Pc n = 5 = > Claforan n = 1 = > Ceftriaxone 3 4 Antall n = 1 = > Claforan + Flagyl n = 1 = > Abboticin n = 1 = > Pc + Ceftriaxone n = 1 => Pc + Cipro 0 n = 1 = > Cipro

Alvorlige infeksjoner - HUS Kategori Tiltak Tidsrom Dokumenter HUS - retningslinje sepsis HUS metodebok medisin HDir sepsis NLMH-HP 2015 Rutiner Triage i Akuttmottak v/ alvorlig infeksjon 2014-pågår

39 Alvorlige infeksjoner - HUS Kategori Tiltak Tidsrom Dokumenter HUS - retningslinje sepsis HUS metodebok medisin HDir sepsis NLMH-HP 2015 Rutiner Triage i Akuttmottak v/ alvorlig infeksjon 2014-pågår Pakkeforløp Elektronisk kurve og legemiddelordinasjon KULE 2015 Bemanning Antibiotikastudier Delte stillinger overleger medisinsk intensiv og infeksjon overvåkingsenhet Nasjonal kompetansetjeneste Antibiotikasenteret Fra 2014 Pågår

41 Behandling av alvorlig sepsis Et teamarbeid

42 Mars 2003 Handlingsplan ved sepsis

Like dokumenter

Mikrobiologisk prøvetakning hva og hvordan

Mikrobiologisk prøvetakning hva og hvordan Karianne Wiger Gammelsrud Overlege, PhD Avd. for mikrobiologi, Oslo Universitetssykehus Smitteverndagen Diakonhjemmet 25.09.18 Disposisjon Brukerhåndbok Rekvisisjonen