Norsk Psykologforenings faglige veileder i førerkortsaker. Regelverk, evidens og praksis.

Transkript

1 Norsk Psykologforenings faglige veileder i førerkortsaker. Regelverk, evidens og praksis. 1 Hvem har utarbeidet veilederen Bakgrunn og målsetning for veilederen Regelverk for vurdering av helsemessig skikkethet for førerkort Aktuelle lover og forskrifter Regelverket Håndtering av meldeplikten Tilbakekall av førerett uten medisinsk vurdering/uten melding Nødrettssituasjoner Dispensasjonssøknad Forhold knyttet til søker om førstegangs førerkort Førerkortvurderingen Gjennomføring av førerkortvurdering - minstekrav til utredning Screening fysiske og nevrologiske svikttegn Kartlegging av psykiske og atferdsmessige svikttegn Screening av kognitive svikttegn Nevropsykologisk førerkortvurdering Supplerende tester, enkelte kan være aktuelle på indikasjon Førerkortvurderinger ved afasi Tolkeassistert førerkortvurdering Praktisk kjørevurdering Second opinion Diagnosespesifikke aspekter og førerkortvurderinger Generelt om psykiske lidelser og førerkort Klinisk vignett Psykofarmaka og bilkjøring Depresjon og førerkort Potensielle svikttegn Særlige utfordringer/anbefalinger Angst og førerkort Posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) Særlige utfordringer OCD/Tvang og førerkort Personlighetsavvik og førerkort Potensielle svikttegn Særlige utfordringer/ anbefalinger Bipolare lidelser og førerkort Potensielle svikttegn Særlige utfordringer/anbefalinger Psykotiske lidelser og førerkort Potensielle svikttegn

2 6.9.2 Særlige utfordringer/anbefalinger Rusmiddelbruk og førerkort Pasienter som er akutt ruspåvirket Potensielle svikttegn Særlige utfordringer/anbefalinger ADHD og førerkort Potensielle svikttegn Særlig utfordringer/anbefalinger Klinisk vignett: ADHD og tilleggsvansker Andre nevrobetingede utviklingsforstyrrelser og førerkort Aspergers syndrom (AS) og førerkort Tourettes syndrom (TS) og førerkort Psykisk utviklingshemming (PU) og førerkort Potensielle svikttegn Særlige utfordringer/anbefalinger Klinisk vignett Cerebral parese (CP) og førerkort Potensielle svikttegn Særlige utfordringer/anbefalinger Klinisk vignett Aldersrelatert kognitiv funksjonsnedsettelse og førerkort Potensielle svikttegn Særlige utfordringer/anbefalinger Klinisk vignett: Eldre og bilkjøring Delirium (akutt konfusjon/forvirring) Potensielle svikttegn Særlige utfordringer/anbefalinger Mild kognitiv svikt (Mild Cognitive Impairment: MCI) og bilkjøring Potensielle svikttegn Særlige utfordringer/anbefalinger Demens og bilkjøring Demens ved Alzheimer s sykdom (AD) Vaskulær demens (VaD) Demens med Lewylegemer (DLB)/Demens ved Parkinsons sykdom (PDD) Frontotemporal demens (FTD) Klinisk vignett: Demens og bilkjøring Hjerneslag og førerkort Potensielle svikttegn Særlige utfordringer/anbefalinger Klinisk vignett: Venstresidig hjerneslag og bilkjøring TIA: Transitorisk iskemisk anfall ( drypp ) og førerkort Potensielle svikttegn Særlige utfordringer/anbefalinger Traumatisk hjerneskade (TBI) og førerkort Potensielle svikttegn Særlige utfordringer/anbefalinger Klinisk vignett- TBI og bilkjøring Andre progredierende nevrologiske sykdommer og førerkort Multippel sklerose og førerkort Parkinsons sykdom (PD) og førerkort

3 Huntingtons sykdom og førerkort Søvnforstyrrelser og førerkort Potensielle svikttegn Særlige utfordringer/anbefalinger Epilepsi og førerkort Potensielle svikttegn Særlige utfordringer Klinisk vignett-epilpsi Lungesykdommer og førerkort Potensielle svikttegn Særlige utfordringer/anbefalinger Diabetes og førerkort Potensielle svikttegn Særlige utfordringer/anbefalinger

4 1 Hvem har utarbeidet veilederen Redaksjonskomité: Anne-Kristine Schanke, Hans J. Johansen, Carsten Strobel, Knut Follesø, Andreas Høstmælingen (Norsk Psykologforening) Arbeidsgruppe: Anne-Kristine Schanke (leder), Sunnaas Sykehus HF, Psykologisk institutt, UIO Knut Follesø, Norsk Nevropsykologisk Forening, privat praksis Carsten Strobel, Lovisenberg Diakonale Sykehus/spesialistutvalget klinisk gerontopsykologi Hans J. Johansen, KFMR Kysthospitalet Stavern, Sykehuset Vestfold HF Jan Brunner, Munkvoll Rehabiliteringssenter HF Knut Dalen, Psykologisk fakultet, UIB Roar Glefjell, Universitetssykehuset i Nord-Norge HF Maj Volden, Nasjonalt senter for hørsel og psykisk helse, OUS HF/spesialistutvalget klinisk voksenpsykologi John Agnar Johansen, Trasopklinikken/spesialistutvalget rus Ingunn Myklebust, jurist NPF Referansegruppe: Merete Øie, Sykehuset Innlandet HF, Div. psykisk helsevern, Clas Gøran Hirsch, Granli, senter for aldersdemens, Psykiatrien i Vestfold Kari Kvisle, Barne- og ungdomsklinikken, avd. for habilitering Akershus universitetssykehus Rolf Elvestad, Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Nordlandssykehuset Erik Værnes, Psykosomatisk Institutt Telemark A/S Arne Gramstad, Nevrologisk avdeling Haukeland Universitetssjukehus Andre bidragsytere: Øyvind Sundseth, Einar Haave, Per-Ola Rike, Børge Sivertsen, Erik Furevold-Boland, Einar Heminghyt, Helge Bjørnæs, Torkil Berge, Leif Hugo Stubrud, Hilde Bergersen, Marianne Løvstad, Eli Berit Kyte, Anita Kjeverud, Ingvil Laberg Holte, Marleen Van Walsem, Kolbjørn Brønnick, Bård Fossum, Børre Hansen, Anita Puhr og Anne Tove Thorsen, Odd Erik Johansen, Olav Aga, Dag Aarsland, Peter Wetterberg, Knut Engedal, Hanne Berdal, Jørgen Wagle, Laila Vatn, Katinka Odner, Thale Kinne Rønqvist. En spesiell takk rettes til Helsedirektoratet ved Arne-Birger Knapskog, Odd Gunnar Heitun og Anne Brækhus for gode kommentarer og innspill underveis. Veilederen er et levende dokument som vil bli oppdatert og supplert ved ev. endring av regelverk og når ny evidens og anbefalinger foreligger. For å være sikker på at du har oppdatert versjon, se for siste versjon. 2 Bakgrunn og målsetning for veilederen Veilederen er utarbeidet av Norsk Psykologforening. Psykologer kommer jevnlig i kontakt med pasienter med helseproblemer som kan ha betydning for evnen til å føre motorkjøretøy. 4

5 Helsepersonelloven 34 pålegger psykologer 1, leger og optikere et ansvar for å vurdere pasienters helse i forhold til førerkort: 34. Opplysninger i forbindelse med førerkort og sertifikat 1.1. første ledd: Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift. Det er stor variasjon i hvordan psykologer forholder seg til denne meldeplikten og hvordan den utøves. Målet med denne veilederen er å gjøre problemstillinger knyttet til vurderinger av helsekrav for førerkort bedre kjent, og gjøre psykologer bedre kvalifisert til å foreta vurderinger i henhold til intensjon i lov og forskrift. Meldeplikten går juridisk foran taushetsplikten, jf helsepersonellovens 23 (Myklebust, Follesø, & Strobel, 2008). Manglende overholdelse av meldeplikten kan medføre reaksjoner fra Statens Helsetilsyn (Helsetilsynet, 2009). Meldeplikten er ikke begrenset til de tilfeller hvor psykologen er bedt om å vurdere helsekravene til førerkort spesielt. Den gjelder alle psykologer som i sitt arbeid når de gir helsehjelp omfattet av helsepersonellovens bestemmelser, det være seg utredning eller behandling, blir kjent med at førerkortforskriftens helsekrav ikke er oppfylt eller der det reises tvil om dette. Pasienten skal kunne føle seg trygg på at helsepersonell informerer om risiko knyttet til deres helseproblem og behandling de mottar bl.a. dersom videre kjøring anses å kunne være til fare for pasient og andre. Å ikke melde fra om trafikkrisiko knyttet til pasientens helsetilstand, er ikke bare brudd på meldeplikten i helsepersonelloven, men også brudd på pasientens rett til 1 Eksisterende forskrifter og veiledere er ikke begrepsmessig harmonisert med 34 i helsepersonelloven. Mens helsepersonelloven beskriver et ansvar som tilligger både lege, psykolog og optiker, vil en del eksisterende forskrifter og veiledere kun benytte seg av begrepet lege. Selv om veiledere bruker betegnelsen lege, skal dette altså også kunne forstås som psykolog. Her må det være det spesifikke medisinske spørsmålet som skal vurderes som er avgjørende for om man med lege skal forstå yrkesgruppen lege i snever forstand, eller om lege refererer til et helsepersonellbegrep hvor lege, psykolog og optiker inngår. Enkelte medisinske vurderinger vil være rent legefaglige, som for eksempel vurdering av arytmier eller atrieflimmer, mens spørsmål om demens, psykisk helsesvikt eller rusmisbruk utgjør eksempler på helsesvikt som både psykolog og lege vil ha et ansvar for å vurdere, uavhengig av om det er brukt begrepet lege eller helsepersonell i forskrift eller veileder. 5

6 korrekt informasjon om risiko som er hjemlet i pasientrettighetsloven 3-2. Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Førekortvurderinger foregår i spenningsfeltet mellom behandlerrollen og sakkyndigrollen, og mellom hensyn til enkeltpasienter og samfunnets interesser. Dette stiller høye krav til den enkelte psykolog hvor lover og forskrifter må sees i sammenheng med faglige og etiske vurderinger. Førerkortvurderinger følger forsvarlighetsprinsippet. Ikke alle psykologer er nødvendigvis trent i å gjøre førerkortvurderinger, eller de mangler ressurser som er nødvendig for å utføre en kompleks førerkortvurdering. Dersom psykologen er usikker på om helsekravene er tilfredsstilt eller ikke, vil det være naturlig å konsultere kolleger eller annen relevant fagekspertise for å drøfte behov for videre utredninger/undersøkelser, ev. avklare om pasienten bør henvises videre. Forespørsel om enkeltsaker og forståelsen av helsekravene kan også rettes til fylkesmannens helseavdeling. Før man går i gang med førerkortvurderinger bør førerkortstatus (har pasienten gyldig førerkort, foreligger det sperrefrist etc.) være avklart. Veilederen henvender seg primært til psykologer, men vil også kunne være til hjelp for helsepersonell med annen fagbakgrunn involvert i vurdering av helsekrav. 3 Regelverk for vurdering av helsemessig skikkethet for førerkort 3.1 Aktuelle lover og forskrifter Følgende lover, forskrifter og veiledere gjelder i forhold til førerkort og helsekrav: Helsepersonelloven 34, jf. 76 Forskrift av nr.1467 om legers melding om at innehaveren av flysertifikat og førerkort ikke fyller de helsemessige krav (Forskrift om meldeplikt). Forskriften fastsatt i medhold av tidligere legelov 48, men gjelder likevel også for psykologer og optikere. Helsepersonelloven 23 nr. 4 og 31 om helsepersonells opplysningsrett/opplysningsplikt Veitrafikkloven 21 Forskrift om førerkort m.m. av nr. 298 (Førerkortforskriften), se særlig vedlegg 1 - Helsekrav IS-1437: Veileder Regler og veiledning for utfylling av helseattest for førerkort m.v 6

7 IS-1442: Helsekrav til førerkort en publikumsveiledning IS-1348: Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker IS-veilederene publiseres i nettversjon og oppdateres på Helsedirektoratets hjemmeside. 3.2 Regelverket Lov om helsepersonell 34 lyder: Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift. Både bilførere og helsepersonell har en selvstendig plikt til å vurdere om det foreligger helsesvikt i konflikt med førerkortforskriftenes helsekrav, og må gjøre seg kjent med helsekravene for bilførere. Bilførerens ansvar følger av Vegtrafikkloven 21: Ingen må føre eller forsøke å føre kjøretøy når han er i en slik tilstand at han ikke kan anses skikket til å kjøre på trygg måte, hva enten dette har sin årsak i at han er påvirket av alkohol eller annet berusende eller bedøvende middel, eller i at han er syk, svekket, sliten eller trett, eller skyldes andre omstendigheter. Dette ansvaret er mer utfyllende beskrevet i veilederen IS-1442: Helsekrav til førerkort en veiledning (Sosial- og helsedirektoratet, 2007). Førerkortforskriften spesifiserer helsekrav for ulike klasser av motoriserte kjøretøy. Klassene er beskrevet i IS-1437, kapittel 2 (Helsedirektoratet, 2010b): Kl. A1 - lett motorsykkel Kl. A motorsykkel Kl. B - personbil, varebil, inntil 3,5 tonn, inntil 8 passasjerplasser Kl. S - beltemotorsykkel ("snøscooter") Kl. M kode 145 og 146 tohjuls moped 7

8 Kl. M kode 147 tre-/firehjuls moped, herunder mopedbil Kl. T traktor Kl. C1 - lett lastebil, inntil 7.5 tonn Kl. C lastebil Kl. D1 - minibuss, inntil 16 passasjerplasser Kl. D buss Kl. E - tilhenger/-redskap til kl. B, C, C1, D el. D1 Kjøreseddel er ikke en førerkortklasse, men dokumentasjon på en offentlig tillatelse som kreves for å drive persontransport mot vederlag. Kompetansebevis, f.eks. for utrykningskjøring, - se punkt 5.6 i IS-1348 (Helsedirektoratet, 2010c). Trafikklærere, - se omtale i pkt. 5.7 i IS-1348 (Helsedirektoratet, 2010c). ATV all terrain vehicle er en samlebetegnelse på terrengkjøretøy av ulik størrelse og motorkraft. Hvilken førerkortklasse som kreves, avhenger av kjøretøyet, og må ev. avklares med trafikkstasjonen. Som hovedregel følges dispensasjonspraksis for den nødvendige klassen. De lette klassene A1 T betegnes samlet som Gruppe 1. Gruppe 2 er klassene C1 og C. Gruppe 3 er klassene D1 og D. Helsekravene for kjøreseddel og kompetansebevis er som for Gruppe 3. Helsekravene er nærmere beskrevet i veilederen IS-1437: Regler og veiledning for utfylling av helseattest for førerkort m.v.(helsedirektoratet, 2010b) og IS-1348: Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker (Helsedirektoratet, 2010c). Veilederne beskriver også hvilke regler som gjelder for dispensasjon fra helsekravene til de ulike førerkortklassene. Forskrift om førerkort m.m. av nr. 298, vedlegg 1, 2. Krav til helse og førlighet, særlig pkt. 3, 4, 5 og 6 beskriver helsetilstander psykologer kommer i kontakt med: 8

9 3. Anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser (herunder epilepsi og bevissthetsforstyrrelser av annen eller usikker årsak) må ikke ha forekommet i løpet av de siste 12 måneder (Gjelder gruppe 1, strengere krav for gruppe 2 og 3, (se over)). 4. Det må ikke være alvorlig sinnslidelse, vesentlig mental retardasjon eller personlighetsavvik som medfører nedsatt dømmekraft, impulskontroll eller adferdsforstyrrelser, som samtidig kan være farlig i trafikken. 5. Det må ikke være misbruk av alkohol, eller andre rusmidler og ikke bruk av beroligende eller bedøvende midler i doser som reduserer årvåkenhet eller kjøreevne. 6. Det må ikke være andre sykdomstilstander som gjør eller kan gjøre føreren uskikket til å føre motorvogn. 3.3 Håndtering av meldeplikten Meldeplikten skal i følge gjeldende regelverk håndteres noe ulikt avhengig av hvor langvarig pasientens helsesvikt antas å være: Dersom pasienten har en helsesvikt med antatt varighet kortere enn 6 måneder presiserer forskrift nr 1467: Dersom legen antar at innehaver av førerkort har en midlertidig helsesvekkelse som ikke vil vare ut over 6 måneder, skal han gjøre vedkommende oppmerksom på at han ifølge førerkortforskriftenes 11 a ikke har lov til å føre motorvogn. Dette innebærer at psykologen skal informere pasienten om at de ikke oppfyller helsekravene og derfor er juridisk forpliktet til ikke å kjøre 2. Det skal journalføres at meldingen er gitt pasient. Journalnotatet skal inneholde en beskrivelse av hvilke helseforhold som er i konflikt med førerkortforskriftene, hvor lenge kjøreforbudet gjelder og hvilke forhold som skal vurderes på nytt før kjøreforbudet ev. oppheves. Det er hensiktsmessig å gi pasienten kopi av journalnotatet. Dersom tilstanden antas å ha en varighet over 6 måneder, presiserer forskrift nr 1467 følgende Dersom legen finner at innehaver av førerkort har en varig helsesvekkelse som gjør det uforsvarlig at han fortsetter å kjøre motorvogn i de(n) klasse(r) førerkortet 2 Vær oppmerksom på at pasienten kan ta kjøretimer ved en offentlig godkjent trafikkskole for å holde kjøreferdigheter ved like i perioden det er gitt muntlig kjøreforbud for. Kjøring er forbudt til/fra kjøreskole i egen bil, eller kjøring i utlandet. Er du i tvil, kontakt fylkesmannen for avklaring. 9

10 gjelder for, eller har en midlertidig helsesvekkelse som medfører dette for en periode av 6 måneder eller mer, skal legen gi skriftlig advarsel til innehaveren om forholdet. Advarselen skal også opplyse om innholdet av 11 a i førerkortforskriftene og om at innehaveren av førerkort selv plikter å melde fra om sin varige helsesvekkelse til fylkeslegen, jfr. Vegtrafikklovens 24, 7. ledd. Melding om at slik advarsel er gitt skal samtidig gis fylkeslegen, med vurdering av om førerkortet bør inndras helt eller delvis og med ev. andre opplysninger som kan belyse forholdet (Fylkeslegen er et gammelt begrep, og skal forstås som fylkesmannen) Det følger av ovenstående at det ikke er nødvendig at tilstanden allerede skal ha vart i 6 måneder før det meldes, det er den prognostiske vurdering av at svekkelsen antas å vare ut over 6 måneder som er avgjørende. Ved tidfestbar akutt oppstått helsesvikt skal det meldes om svikten må antas å vedvare ut over 6 måneder fra tidspunkt for sykdomsdebut, uavhengig av tidspunktet for legen eller psykologens vurdering av pasienten. Psykologen skal ved skriftlig melding til fylkesmannen vedlegge helsefaglige opplysninger som er relevante i forhold til førerkortforskriftenes helsekrav. Melding skal alltid sendes, selv når pasienten ikke lenger kjører bil. I visse tilfeller hvor det er viktig med rask behandling kan det i tillegg til skriftlig melding gis telefonisk melding til fylkesmannen. Når helsepersonell vurderer at førerkortforskriftens helsekrav ikke er oppfylt og melding sendes til fylkesmannen, skal pasienten alltid orienteres om hvorfor aktuelle krav ikke vurderes som oppfylt. Pasientens behov for førerkort, eller ev. negative konsekvenser av ikke å inneha førerkort, skal ikke tillegges vekt i vurderingen. Det er fylkesmannen som er tillagt myndighet til å avgjøre om pasienten skal ha fortsatt førerett eller ikke, og om det ev. kan gis dispensasjon fra førerkortforskriftens helsekrav (se kap 2.6 for mer om dispensasjon). Psykologen bør samtidig med melding gi anbefalinger med tanke på dispensasjon, ev. vedlegge utfyllende informasjon. Noen pasienter aksepterer psykologens vurdering. Andre er uenige i vurderingen og fastholder dette, tross forsøk på å forklare svikttegnene. I sistnevnte tilfelle har det ofte ingen hensikt å formidle hvilke konsekvenser svikttegnene kan ha for praktisk kjøring, idet mange har vært habile sjåfører gjennom mange år og ikke kjenner seg igjen. Noen påpeker at det ikke er lik praksis i førerkortvurderinger og opplever seg urettferdig behandlet. Noen ganger er det ektefeller eller partnere som har vansker med å akseptere vurderingen. I noen tilfeller er det 10

11 derfor fordelaktig å formidle resultatene også til ektefelle/partner. Det er viktig at psykologen understreker at det er fylkesmannen som tar den endelige avgjørelsen basert på psykologens vurdering og informerer om hvilke rettigheter pasienten har til å søke dispensasjon. Tilbakemelding må omfatte realistisk fremstilling av prognose og bedringspotensiale. Psykologen bør være kjent med alternative løsninger for å dekke transportbehov uten egen bilkjøring, og kunne informere/gi råd om slike for å bidra til at pasienten i størst mulig grad kan opprettholde funksjonsnivå og delta i aktiviteter, sosiale nettverk mv. Eksempler på dette kan være: Kjøretilbud via frivillighetssentraler eller i regi av kommune/fylkeskommune Besøkstjeneste Avtaler om transport med familiemedlemmer eller bekjente som kjører bil TT-kort dersom pasienten tilfredsstiller kriterier for dette Bruk av drosje vil ofte være et alternativ, der kostnader kan ses i sammenheng med bortfall av utgifter til forsikringer, årsavgift, drivstoff, service- og andre bilholdsrelaterte utgifter For noen vil saktegående kjøretøy som ikke er førerkortbelagt kunne være et alternativ for å opprettholde mobilitet i nærområdene 3.4 Tilbakekall av førerett uten medisinsk vurdering/uten melding Psykologer kan motta bekymring fra pårørende om pasienters bilkjøring. I tilfeller hvor psykologen ikke har grunnlag for å si om helsekravene er oppfylt, kan pårørende informeres om deres mulighet til å henvende seg direkte til politiet. IS presiserer at Politiet har forøvrig rett til (vegtrafikkloven 34) å tilbakekalle førerett når det er skjellig grunn til å tro at førerkortinnehaverens kunnskaper eller kjøreferdighet ikke er tilfredsstillende. Tilbakekall av førerett ved generell svekkelse av fysisk eller psykisk helse må derfor ikke nødvendigvis bygge på medisinske vurderinger. Pårørende eller andre som bekymrer seg for kjøreferdigheten, må kunne gjøre politiet oppmerksom på forholdet, uten nødvendigvis å involvere lege. (Helsedirektoratet, 2010b, p. 53) 11

12 3.5 Nødrettssituasjoner En nødrettssituasjon kan oppstå i forbindelse med pasienter med akutt psykose, særlig manisk, frontal affeksjon/manglende sykdomsinnsikt, tydelig ruspåvirket pasient eller pasient som gir uttrykk for umiddelbare og troverdige selvmordsplaner i trafikken m.m. Helsepersonell har på generelt grunnlag adgang til å melde fra til for eksempel politiet når tungtveiende private eller offentlige hensyn gjør det rettmessig (Helsepersonellovens 23). Helsepersonellovens 31 stadfester også helsepersonells plikt til å varsle politiet dersom dette anses nødvendig for å avverge potensiell alvorlig skade på person (pasient eller andre). Helsepersonell skal varsle politi og brannvesen dersom dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom Psykologen bør informere pasienten om at politiet vil bli varslet. Melding til politiet gjøres telefonisk og skriftlig samt dokumenteres i journal. Det bør også vurderes om fylkesmannen skal orienteres. 3.6 Dispensasjonssøknad Førerkortforskriften åpner for at det kan gis dispensasjon fra helsekravene. IS-1437 understreker at Det er viktig ikke å blande sammen spørsmålene om (i) helsekravene er oppfylt eller ikke, og om (ii) dispensasjon bør innvilges! (Helsedirektoratet, 2010b, p. 8). Mens psykolog, lege og optiker under meldeplikten skal gi en vurdering av om helsekravene er oppfylt eller ikke, er fylkesmannen tillagt oppgaven å vurdere hvorvidt det foreligger adgang til å dispensere fra helsekravene. Psykologen kan i denne prosessen bli spurt av fylkesmannen om å oppgi supplerende opplysninger som kan være relevante i forhold til søknad om dispensasjon. Ved skriftlig melding til fylkesmannen om at helsekrav ikke er tilfredsstilt, skal psykologen informere pasienten om korrekt fremgangsmåte for dispensasjonssøknad. Om saksgangen ved søknad om dispensasjon står det i IS-1437: Det er pasienten, ikke legen, som kan søke om dispensasjon, jf. punkt 1.5 og 1.4. Vedtaksretten ligger hos fylkesmannen, ved klage Helsedirektoratet. Fylkesmannen baserer sin avgjørelse på søknad fra pasienten, legens opplysninger og retningslinjene. (Helsedirektoratet, 2010b, p. 69) IS-1437 fremholder helsepersonells mandat ved dispensasjonssøknader er å gi fylkesmannen relevante opplysninger med tanke på ev. søknad om dispensasjon fra førerkortforskriftens helsekrav, i de sakene helsekravene ikke anses oppfylt. (Helsedirektoratet, 2010b, p. 8). Dersom 12

13 fylkesmannen finner at det ikke er grunnlag for dispensasjon, anmoder fylkesmannen politiet om å tilbakekalle førerett. Fylkesmannen kan stille som betingelse for dispensasjon at pasienten følger behandling. Psykologen kan da lage en behandlingsavtale med pasienten som kan medfølge dispensasjonssøknaden. Dispensasjonen vil da være basert på behandlingsavtalen. Psykologen har fornyet meldeplikt til Fylkesmannen dersom det framkommer at pasienten ikke følger behandlingsavtalen. 3.7 Forhold knyttet til søker om førstegangs førerkort Dagens regelverk krever at alle som søker om førstegangs førerkort legger ved egenerklæring om helse. For noen definerte tilstander som synssvekkelser, psykisk utviklingshemming, ADHD med uttalte oppmerksomhetsvansker og/eller atferdsvansker, diabetes eller epilepsi skal denne suppleres med attest fra spesialist på området. Helsekravene må også vurderes for disse pasientene hvis de ikke har førerkort men planlegger å skaffe det, før det investeres store ressurser og forventninger til kjøreopplæringen. For personer som ønsker å starte føreropplæring er det et krav at det må ikke være psykisk utviklingshemming, men det kan gis dispensasjon. 4 Førerkortvurderingen 4.1 Gjennomføring av førerkortvurdering - minstekrav til utredning Mange sykdommer vil kunne ha betydning for sikker bilkjøring. Det kan dreie seg om skader og sykdommer av fysisk, nevrologisk, kognitiv, psykisk og atferdsmessig art. For noen sykdommer vil emosjonelle eller atferdsmessige forhold dominere, for andre de mer kognitive forhold. Begrepet kognitiv svikt omhandler både global nedsatt intellektuell funksjon, slik som psykisk utviklingshemning, men kan også beskrive spesifikke utfall i kognitiv funksjon slik som hukommelse, oppmerksomhet og språk. Kognitiv svikt kan være medfødt eller ervervet, forårsaket av hjerneskade, nevrologisk tilstand, rusmiddelmisbruk eller mental sykdom. 13

14 Ikke sjeldent vil ulike typer svikttegn opptre samtidig, hvor premorbide sårbarhetsfaktorer og samsykdom også bidrar. Individuelle variasjoner innen alle diagnosegrupper er store og som hovedregel er det funksjonsnivå og ikke diagnose som sådan som er utslagsgivende for å inneha førerkort. Vurdering av helsemessig skikkethet i forhold til førerett krever kjennskap til helsekravene i førerkortforskriftene (pkt 3-6 i førerkortforskrift av 2004) og hvilke kliniske populasjoner som utgjør kjente risikogrupper. Konkret betyr dette at psykologer skal kjenne til om pasienten har førerkort, og hvis så, vurdere om det foreligger svikttegn som kan være i konflikt med helsekravene. Det foreligger ikke en systematisk opplisting av symptomer som kan komme i konflikt med helsekravene. Følgende symptomer og sviktegn på tvers av diagnoser kan ha betydning for bilkjøring og være relevant i psykologers praksis. Tilstedværelse av ett eller flere av disse kan være en indikasjon for å igangsette utredning av om helsekravene er oppfylt. Fysiske og nevrologiske svikttegn Sanseforstyrrelser (syns- og hørselssvikt) Sensomotoriske forstyrrelser Søvnvansker Trettbarhet Smerteplager Redusert oksygenopptak Fysiske og nevrologiske Kognitive Psykiske og atferdsmessige Kognitive svikttegn Apraksi (manglende evne til å utføre kjente handlinger korrekt) Agnosi (manglende evne til å tolke kjente sansestimuli korrekt) Neglekt (svekket oppmerksomhet mot sansestimuli kontralateralt til skade, oftest mot venstre) Redusert hukommelse Redusert arbeidsminne/oppmerksomhet Betydelige språkvansker som hemmer trafikal forståelse Rom- og retningsvansker 14

15 Redusert mentalt tempo (prosesseringshastighet) Forlenget reaksjonstid Nedsatt dømmekraft Nedsatt evne til planlegging og organisering Psykiske og atferdsmessige og svikttegn Konkrete rapporterte problemer i trafikken Vrangforestillinger/realitetsbrist Panikk/stressreaksjoner Irritabilitet/aggressivitet Impulsivitet Økt risikotaking og spenningssøking (for eksempel tidligere trafikale forseelser) Antisosial og trafikkrelevant normbrytende atferd (tidligere lovbrudd) Suicidalitet Bevissthetsforandringer Redusert sykdomsinnsikt Tvangstrekk/rigiditet Førerkortvurderinger bør organiseres som en stegvis undersøkelse fra screening til spesialistundersøkelser. Ofte vil det være komplekse tilstander som krever ulike delutredninger fra ulike deler av spesialisthelsetjenesten (nevropsykologisk undersøkelse, praktisk kjørevurdering, synsundersøkelse, nevrologisk undersøkelse etc.) som må integreres før endelig konklusjon kan trekkes. Det anbefales at det tas opp kjøreanamnese etter vedlagt mal. Innhenting av komparentopplysninger kan også ofte være nyttig, og noen ganger av avgjørende betydning. Det er utarbeidet ulike typer spørreskjemaer. Noen kan være relevant for førerkortvurderinger generelt eksempelvis skjemaet Kjøreferdigheter Komparentintervju (C Strobel, Brækhus, & Johansen, 2012), mens andre er mer egnet for symptomer ved spesifikke sykdomstilstander; eksempelvis innsiktsvurderinger ved hodeskader med Awareness Questionaire (Sherer, Bergloff, Boake, High, & Lewin, 1998). Enkelte førerkortsaker vil p.g.a. sin kompleksitet eller manglende erfarings/referansedata være vanskelig å avklare innenfor den ordinære spesialisthelsetjenesten (for eksempel kombinasjon av ADHD, rusmisbruk og bipolar lidelse). Det vil i slike saker være behov for en 15

16 tredjelinjevurdering ved spesialistenheter som f. eks det man har på Sunnaas Sykehus eller enkelte andre rehabiliteringssykehus. 4.2 Screening fysiske og nevrologiske svikttegn Helsekravene omfatter også fysiske og nevrologiske svikttegn som vanligvis ikke faller inn under psykologers ansvar/kompetanseområde. Ved mistanke om slike tegn bør man innhente vurdering fra lege. 4.3 Kartlegging av psykiske og atferdsmessige svikttegn Mange psykiske tilstander er omfattet av helsekrav for førerkort, som for eksempel depresjon og psykose. Avhengig av psykologens kompetanse og hvilke pasientgrupper en gir helsehjelp til, er flere kartleggingsmetoder aktuelle. Klinisk intervju er den vanligste metoden for å kartlegge psykisk helsetilstand, men i det sakkyndighetsoppdraget en førerkortvurdering er, vil det ofte være nyttig med mer formelle vurderinger understøttet av standard kartleggingsog vurderingsinstrumenter. Intervjuguider som MINI kan være nyttige hjelpemidler. For kartlegging av omfang av alvorligere psykopatologi kan instrumenter som GAF og BPRS være riktig. Instrumenter som Symptom Checklist 90 R (SCL-90 R) og diagnosespesifikke verktøy for eksempelvis angst og depresjon (f. eks MADRS og BDI) kan være nyttige supplement ved vurdering av lettere psykiske lidelser. Det er ingen definerte grenseverdier på disse instrumentene i forhold til helsekravene. Mer omfattende instrumenter som Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-II) er av usikker nytteverdi i denne sammenhengen. Alle psykiske tilstandsmål må vurderes i forhold til relevans for bilkjøring. Man kan altså ha nedsatt psykisk funksjon og allikevel være helsemessig skikket for bilkjøring (se diagnosekapitler). 4.4 Screening av kognitive svikttegn Foreligger det tilstander som er vurdert å være klart uforenlige med førerkortforskriftens helsekrav, har kognitiv screening ingen hensikt. Knytter primær bekymring seg til høyere ordens mentale/kognitive funksjoner som impulskontroll, regulering av emosjoner, atferd og oppmerksomhetsfunksjoner, dømmekraft og sykdomsinnsikt, bør det henvises direkte til en 16

17 spesialisert, kognitiv førerkortvurdering, da screeningbatteriet som blir presentert her er mindre sensitivt for dette. Her presenteres fire screeningtester som bør inngå i en første kartlegging ved mistanke om førerkortrelevant kognitiv svikt. Disse fire testene er også omtalt i IS-1348 og IS Det må presiseres at studieresultater varierer betydelig, og at ingen enkelttest eller kombinasjoner av tester alene er funnet å predikere hvem som vil kjøre sikkert i trafikken. Alle fire tester bør administreres og i anført rekkefølge: 1) MMSE-NR (Manual og skjema: 2) Klokketest (Veileder og skjema: 3) TMT-A-NR (Trail Making Test del A, Norsk revidert og digitalisert versjon: 4) TMT-B-NR (Trail Making Test del B, Norsk revidert og digitalisert alfabetstøtteversjon: Da kun lege, psykolog og optiker har meldeplikt, anbefales at psykologen/legen selv foretar testingen. Dette gjør det lettere for psykologen/legen å tolke testresultatene og sikre at relevante kvalitative observasjoner (f.eks. motivasjon, trettbarhet, type feil som ble gjort, hvordan pasienten kom frem til riktig resultat m.m.) tas med i vurderingen. Screeningbatteriet kan benyttes i oppfølging av progredierende tilstander, men man må være klar over ev. øvelseseffekter/retesteffekter. For å redusere retesteffekter er MMSE-NR tilrettelagt med ulike stimulisett på ledd hvor retesteffekter antas å kunne være spesielt høy. MMSE-NR (C. Strobel & Engedal, 2008): Kartlegger tids- og stedsorientering, nylæring, arbeidshukommelse og oppmerksomhet, benevning, praksis og visuokonstruktiv funksjon. MMSE-NR er ikke en diagnostisk demenstest, kun et grovt screeningverktøy for orienterende kartlegging av kognitiv funksjon. I IS-1437 gis følgende veiledende retningslinjer for vurdering av skåre (Helsedirektoratet, 2010b, p. 32): 26-30: Oftest tilstrekkelig til kjøring, med mindre andre forhold taler imot 20-25: Ofte uforenlig med kjøring. Videre utredning kan være nødvendig for å avklare spørsmålet. Praktisk kjørevurdering kan være et nyttig supplement. < 20: Diskvalifiserer for kjøring dersom det ikke er meget gode holdepunkter for det 17

18 motsatte. NB: Utdannelsesnivå og alder påvirker testresultatet. Afasi kan også påvirke resultatet. Det fins ulike versjoner av Mini Mental Status Evaluering (MMSE). I IS-1437 anbefales at kun MMSE-NR benyttes. De veiledende retningslinjene i IS-1437 er dog ikke korrigert for at i MMSE-NR administreres kun hoderegning, ikke baklengs staving som er en enklere betingelse. Følgelig kan de veiledende retningslinjene i IS-1437 være litt for strenge når det gjelder å sette en nedre grenseverdi. Det anbefales derfor å forholde seg til verdiene i tabell 1 hvor skåre på MMSE-NR for uforenelig område er justert ned med ett poeng. MMSE-NR har flere begrensinger i en førerkortvurdering: Selv ved høy skåre kan det foreligge betydelige svikttegn. Skalaen mangler tempomål og tidsavhengige ledd samt er svært følsom for afasi/språkvansker. Alder og spesielt utdanning påvirker også resultat. Ved lav skåre og svært mangelfull skolegang eller afasi er det viktig med videre kartlegging slik at pasienten ikke fratas førerett på feilaktig grunnlag. Klokketest: Kan avdekke mangler i orienteringsevne, visuospatiale ferdigheter, planmessig utføring samt gi mistanke om visuell neglekt. Det anbefales at modifisert Shulmanversjon benyttes (Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse, 2009). Det er viktig at utreder er kjent med vanlige feil blant funksjonsfriske på Klokketest, som for eksempel lik lengde på visere og at tall kan settes på utsiden av urskiven (Hubbard et al., 2008; Lessig, Scanlan, Nazemi, & Borson, 2008) slik at skåring/funksjons-vurderingen ikke overdiagnostiserer kognitiv funksjonsnedsettelse. Under forutsetning av at pasienten tidligere har behersket klokka, er klokketesten en test de fleste funksjonsfriske uavhengig av alder vil mestre. En rekke forhold vil kunne påvirke testprestasjoner, som vansker med syn, førlighet eller tremor, men vurderer også mulige validitetstrusler som nevnt under for TMT-A-NR. TMT-A-NR: Kan avdekke vansker med visuell skanning, visuell tidsavhengig fokusert oppmerksomhet og psykomotorisk tempo. TMT-A kan påvirkes av dysleksi, dyskalkuli/vansker med tallbehandling, afasi, synsfeltutfall, visuell neglekt, vansker med øyemotilitet/skanning og motorikk/finmotorikk. TMT-B-NR: Kan avdekke vansker med tidsavhengig visuell delt oppmerksomhet, mental fleksibilitet og simultankapasitet/arbeidshukommelse. Også på TMT-B vil det foreligge validitetsproblemer som nevnt for TMT-A. Alfabetiseringsvansker kan påvirke resultat 18

19 negativt og gi en uforholdsmessig lav skåre som ikke nødvendigvis gjør pasienten uskikket til å kjøre bil. I førerkortsammenheng anbefales derfor at man i forkant av administrasjon ber pasienten gjengi alfabetet muntlig for å ta høyde for dette. Tolkning og vurdering I denne veilederen benyttes tredelte beslutningskriterier: Uforenlig, Tvilsone eller Forenlig i forhold til kognitiv egnethet for bilkjøring, se tabell 1. Et råskårefokus er lagt til grunn fremfor alders- og utdanningskorrigerte normer (Barrash et al., 2010). De veiledende tredelte grenseverdiene forutsetter at testresultatene anses som valide. Resultat i tvilsoneområdet indikerer at videre testing/utredning eller viderehenvisning bør vurderes. Tabell 1: Screeningtester og klassifikasjon av testprestasjoner i råskårer Kategori: Test: Uforenlig Tvilsone Forenlig 1) MMSE-NR ) Klokketest ) TMT-A-NR ) TMT-B -NR Vær klar over at det også må gjøres en kvalitativ vurdering av testprestasjoner og atferd i testsitasjonen, da dette kan indikere eksekutive vansker selv om testresultatene ligger innenfor forenlig område. Når det konkluderes med at totalvurderingen er i en tvilsone eller det stilles spørsmål ved validitet av testfunn, vil det være indikasjon for en mer spesialisert og/eller multimodal kartlegging av trafikkrelevante kognitive funksjoner, ev. med en supplerende praktisk kjørevurdering hvor forhold i en tvilsone ønskes særskilt kartlagt (se kapittel om praktisk kjørevurdering). Ved klinisk inntrykk av trafikkrelevant kognitiv svikt eller pårørendebekymring for pasientens kjøreferdigheter, skal viderehenvisning alltid vurderes selv om screeninginstrumentene ikke viser avvik. Aktuelle henvisningsinstanser kan være 19

20 geriatriske/psykogeriatriske avdelinger, spesialiserte rehabiliteringsklinikker ut fra målgrupper/sykdomsgrupper, slagenheter, privatpraktiserende spesialister i klinisk nevropsykologi mv. Om pasienten viderehenvises må det vurderes om det er tilrådelig at vedkommende får fortsette å kjøre bil mens utredning pågår, om det skal gis et journalnotert muntlig kjøreforbud (med kopi til pasienten), eller om det skal sendes skriftlig melding til fylkesmannen inntil forholdet er nærmere avklart. Oppsummering: Lave skårer på de fire screeningtestene kan som oftest regnes som valide. Språkvansker, vansker med tallbehandling, svært mangelfull skolegang, dårlig testengasjement, redusert våkenhet eller sensomotoriske forstyrrelser er kjente validitetstrusler som må vurderes i hvert enkelt tilfelle. En bør etterstrebe å påvise årsak til lave skårer. Pasienter som sykehusinnlegges akutt er ofte i en ustabil klinisk tilstand. Kognitiv funksjon bør kartlegges i stabil fase og muntlig kjøreforbud kan ofte med fordel gis i påvente av videre utredning/bedring. Det er viktig å være klar over at personer med høye skårer på screeningtestene kan ha svikt i høyere ordens funksjoner (f.eks impulskontroll og sykdomsinnsikt), som testene i liten grad fanger opp. Man må derfor sammenholde alle relevante opplysninger i hvert enkelt tilfelle. 4.5 Nevropsykologisk førerkortvurdering IS-1437 har ingen samlet opplisting av hvilke kognitive svikttegn som skal undersøkes. Kap 3.1 (Helsedirektoratet, 2010b) beskriver sentrale kognitive funksjoner for bilkjøring. Her beskrives sentrale metoder for å kartlegge disse funksjonene. Det er ønskelig å starte med prøver som beskriver basale sensomotoriske funksjoner som isolert kan være ekskluderende, hvor undersøkelse av synsfelt, reaksjonstid og visuell oppmerksomhet inngår. Isolerte innlærings- og hukommelsesvansker er ikke et hinder for bilkjøring med mindre de er omfattende (J. D. Dawson, Anderson, Uc, Dastrup, & Rizzo, 2009). Hvis pasienten har sikker apraksi eller neglekt, kan testing avbrytes og det konkluderes med at pasienten ikke fyller helsekravene. Anbefalt testutvalg: Ved mistanke om alvorlig kognitiv svekkelse, start med MMSE-NR og Klokketest 20

21 Enkel reaksjonstid: Sunnaas reaksjonstidstest (ny versjon), sekundært California Computerized Assessment Package (CalCAP) (dekker ikke hele synsfeltet). Visuell oppmerksomhet: Useful Field of View (UFOV), eller Sunnaas Takistoskop Test (ny versjon), sammensatte stimuli Neglekt: Star Cancellation, Ballongtest, Korskopiering eller Takistoskop-enkle stimuli, hvor sistnevnte er mest sensitiv Tempo og oppmerksomhet: TMT-A, TMT-B, Stroop D-KEFS (CW 1-2), Koding (WAIS III/IV) eller Symbol Digit Modlity Test (SDMT) ved nedsatt finmotorisk funksjon Minnespenn/arbeidshukommelse: Tallhukommelse forlengs og baklengs (WAIS III/IV) Impulshemming: Stroop D-KEFS (CW 3(-4)) Visuo-persepsjon: Terningmønster og Bildeutfylling (WAIS III/IV) Abstraksjonsevne: Likheter (WAIS-III/IV), eller Matriser (WAIS-III/IV). Mål på sykdomsinnsikt: Awareness Questionnaire (Sherer med flere, 1998) (ikke egnet ved medfødte skader). Vedr. anvendelse av Awareness Questionaire som innsiktsmål henvises også til artikkel av Ownsworth et al (2007) Supplerende tester, enkelte kan være aktuelle på indikasjon Finmotorisk koordinasjon og tempo: Lafayette Grooved Pegboard Oppmerksomhetsvansker og reguleringssvikt: Wisconsin Card Sorting Test (WCST), D-KEFS deltester inkludert Trails 1-4, Behaviour Rating Inventory of Excecutive Function (BRIEF), Continous Performance Test (CPT) eller CalCAP Visuelt minnespenn/arbeidshukommelse: Spatialt minnespenn, Wechsler Memory Scale-III (WMS-III) Visuell og verbal hukommelse: Rey s Complex Figure Test and Recognition Trial (RCFT), Brief Visual Memory Test Revised (BVMT-R) og California verbal learning test II (CVLT-II) eller deltester fra WMS-III Apraksi: Screening test, ledd på MMSE-NR eller andre tester Tretthet (fatigue): Fatigue severity scale (Krupp, LaRocca, Muir-Nash, & Steinberg, 1989), norsk utgave ved Lerdal et al. (2005). Motor-free Visual Perception Test (MVPT-III) og Visual Retention Test 21

22 Synsfelt undersøkes med perimeter, campimetri eller Donders prøve med uni- og bilateral stimulering. Ved funn på eller mistanke om synsfeltsvansker/visus, bør det viderehenvises til lege/optiker Førerkortvurderinger ved afasi Førerkortvurderinger ved afasi kan være særlig krevende å utrede fordi mange delprøver vil bli påvirket. Derfor bør regelen være at man henviser afatikere til psykologer med spisskompetanse på afasi. Supplerende vurdering fra logoped kan være relevant. Testing av kognitiv funksjon ved afasi krever bruk av flere alternative tester Tolkeassistert førerkortvurdering For pasienter fra etniske minoriteter med svake norskkunnskaper/språk bør man vurdere bruk av profesjonell tolk. Pasienter med hørselshemminger kan ha behov for døvetolk Praktisk kjørevurdering Mens praktisk kjørevurdering tidligere ble ansett som gullstandard ift aktuell kjøreevne, indikerer nyere forskning at denne oppfatningen må modifiseres (Pietrapina et al., 2005). Som understreket i IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b) kan en praktisk kjørevurdering utgjøre et viktig supplement, men kan aldri erstatte en forutgående medisinsk vurdering. Er andre helsemessige forhold klart uforenlige med helsekravene, er praktisk kjørevurdering uten verdi. I IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b) beskrives likevel praktisk kjørevurdering som et virkemiddel for å overbevise pasienten om at kjøring bør opphøre. Vi vil ikke entydig anbefale en slik praksis: Dette vil medføre unødig bruk av ressurser, skape falske forhåpninger når pasient medisinsk sett er uegnet, virke sakskompliserende siden endelig konklusjonen alt er fattet samt sette pasientens og andres liv i fare. Det er i så måte rapportert dødsulykker internasjonalt ved gjennomføring av praktisk kjørevurdering (Fildes, 2008). Som hovedregel anbefaler IS-1437 (Helsedirektoratet, 2010b) at praktisk kjørevurdering finner sted ved trafikkstasjon eller dertil egnete rehabiliteringssentre med utstrakt erfaring med førerkortvurderinger. For at en praktisk kjørevurdering skal ha størst mulig nytteverdi bør det formidles presist og forståelig til sensor (ev. fylkesmann) hva som ønskes særskilt kartlagt. For eksempel kan nevropsykologiske faguttrykk være vanskelige å operasjonalisere 22

23 for annen part. Det vil da være ønskelig med konkrete beskrivelser av hva det spesielt skal legges vekt på, for eksempel at prøven skal ha både ustrukturerte og strukturerte betingelser, ha mer enn vanlig varighet, kartlegging av mestring og kompensering for tilkommet helserelatert funksjonssvikt, vurdering av risikoforståelse eller risikovillighet med særlig utprøving i visse typer trafikkmiljø så som kjøring i tett bytrafikk, på høyhastighetsvei eller i villastrøk etc. Det henvises for øvrig til Vegdirektoratets retningslinjer (Vegdirektoratet - Statens Vegvesen, 2008) som beskriver hva en standard prøve bør inneholde. Dersom det anses relevant for utredning er det etter egen avtale tidvis mulig for utreder å være med som observatør ved praktisk kjørevurdering for egen kartlegging av kjøreatferd. Praksis, tilgjengelighet og kostnad knyttet til praktisk kjørevurdering varierer fra fylke til fylke. 5 Second opinion Noen pasienter førerkortvurderes flere ganger. Her må det skilles mellom: A: Reundersøkelse: Ny vurdering når behandler/fylkesmann antar det har vært en bedring i helsetilstand/funksjonsnivå. B: Second opinion (SO): Ønske om vurdering av annen spesialist pga. uenighet i vurdering av helsestatus, ev. som følge av at fylkesmann på selvstendig grunnlag ber om ny vurdering fra annen spesialist. Henvisning om SO kan komme fra pasienten selv (ev. representert ved advokat), fra fastlege, annen primærlege, spesialistinstans, eller Fylkesmennenes helseavdelinger. Det er ikke alltid uttalt i henvisning at det dreier seg om SO. I noen tilfeller vil nye helseopplysninger ikke endre fylkesmannens beslutning. Dette er forhold psykologen ofte ikke kjenner til. Ved henvisning fra pasient, primærlege, psykolog eller advokat om SO, må derfor psykologen kontakte fylkesmann for å klarlegge om det er grunnlag for ny vurdering, deretter innhentes alle relevante opplysninger. 6 Diagnosespesifikke aspekter og førerkortvurderinger Det foreligger omfattende litteratur om helsesvikt og førerkort fra de siste 20 år. Studiene er tildels vanskelig sammenliknbare som følge av ulike utvalg, tidshorisonter/oppfølgingslengde, 23

24 metodevalg og utkommemål. Noen pasientgrupper er relativt godt beskrevet som pasienter med traumatisk hjerneskade, søvnforstyrrelser, hjerneslag og demens. Andre pasientgrupper som pasienter med Aspergers syndrom, psykisk utviklingshemming og psykiske lidelser er relativt lite studert, noen er ikke beskrevet i det hele tatt. I stor grad vil det i det videre også vektlegges faglig skjønn og expert opinion som utgangspunkt for praksisanbefalinger. 6.1 Generelt om psykiske lidelser og førerkort Vurdering av psykiske lidelser ift oppfyllelse av helsekravene for bilkjøring er utfordrende på flere nivåer. Ved psykiske lidelser kan en rekke faktorer som atferd, kognisjon og psykisk funksjon sammen eller hver for seg medvirke til nedsatt evne til sikker bilkjøring. De ulike funksjonene kan rammes ulikt hos pasienter med samme diagnose. Det stilles derfor krav til en helhetlig vurdering i møte med hver enkelt pasient. Forskningen viser at pasienter med kjent psykisk lidelse som gruppe har en lett til moderat forhøyet ulykkesrisiko, mens det for psykoser (og spesielt schizofreni) foreligger en betydelig økt risiko (Charlton et al., 2004; Vaa, 2003). Det er ofte ingen rutine i at behandlere vurderer egnethet for bilkjøring hos pasientene og de færreste blir utredet mht kognitiv funksjon. Pasienter med førerkort hvor psykolog mistenker kognitiv svikt, skal utredes mht førerkortrelevant kognitiv funksjon og ev. gjennomføre en supplerende praktisk kjørevurdering. Behandlere bør gi informasjon og veiledning vedrørende bilkjøring til pasienten selv og de som følger han/henne opp. Man bør informere om viktige ferdigheter/krav til bilkjøring og hvilke kognitive funksjoner som ofte er redusert ved en aktuell psykisk lidelse. Kognitiv svikt kan opptre ved de fleste psykiske lidelser, men ingen diagnoser har sin "egen" særskilte nevropsykologisk testprofil. Generelt vil en forvente mer uttalt kognitiv svikt ved mer alvorlige psykiske lidelser. Funksjonene som rammes er ofte de samme på tvers av diagnoser (eksekutive funksjoner, arbeidsminne, tempofunksjoner), men gradsforskjellen varierer ift diagnose. De fleste medisiner som brukes har ikke positiv effekt på kognisjon med unntak av sentralstimulerende ved ADHD. Eksekutive vansker vises ofte ikke på et behandlerkontor, men heller i hverdagen hvor følelsene er aktivert og involvert i større grad. Derfor er kartlegging av kjørehistorie og innhenting av komparentopplysninger viktig som supplement til kognitiv testing. Ved psykoselidelser er den kognitive svikten ofte til stede også etter at symptomene er behandlet. Ved lettere psykiske lidelser som mild angst eller depresjon, anses forskriftens helsekrav generelt som oppfylt. Ved lettere psykiske lidelser, vil ofte pasienten selv være i stand til å 24