Konusrapporten. Kartlegging og Oftalmologisk Nasjonal Utredning av framtidig Status

Transkript

1 Konusrapporten Kartlegging og Oftalmologisk Nasjonal Utredning av framtidig Status 2012

2

3

4 Utgitt av Norsk Oftalmologisk Forening 2012 Ansvarlig redaktør Alexander Skau Design Kassett ( Papir Lessebo Linné Naturvit Omslag 200 g, innmat 115 g Typografi Cala 8/11, T-Star Headline, Novel Sans Condensed Trykk og innbinding A2G Grafisk, Bergen ISBN

5 Forord Dette er en utredning som omhandler norsk oftalmologi. Den er en kartlegging av kapasitet, produksjon, demografi og framtidige utfordringer i oftalmologi generelt, samt norsk øyehelsetjeneste spesielt. Det er utarbeidet oversikt over utdanningskapasitet, generell kapasitet og teknologiske nyvinninger. Dette er så sammenholdt med kommende endring av demografi i norsk befolkning. Den er initiert av styret i Norsk Oftalmologisk Forening. Den bygger på data fra statistisk sentralbyrå (SSB), Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling (NR), Norsk pasientregister (NPR) og Den norske Legeforening (Dnlf ). Dokumentet er utarbeidet i samråd med Spesialitetskomiteen i Oftalmologi, og deler av innsamlede data og bearbeiding av disse er utført i samarbeid med Legeforeningens forskningsinstitutt (LEFO). Vi takker alle våre medlemmer og øyeavdelinger som har gitt sine svar i elektronisk undersøkelse som har gitt oss verdifull informasjon. Vi takker videre alle involverte parter som har bidratt med sin kunnskap og data som bygger opp om denne utredningen. På vegne av Norsk Oftalmologisk Forening Alexander Skau (leder) Juni

6 KONUS-rapport Kartlegging og Oftalmologisk Nasjonal Utredning av framtidig Status Innhold Forord... 5 Oversikt...7 Bakgrunn... 8 Historikk Særtrekk ved norsk oftalmologi som spesialitet Spesialitetskomiteen i oftalmologi Nasjonalt Råd for spesialistutdanning av leger Utdanningskapasitet i oftalmologi i Norge...20 Den norske legeforening Egen spørreundersøkelse...24 Demografi og befolkningsvekst (SSB) Norsk pasientregister (NPR) Nye behandlingsmuligheter / teknologisk framskritt Livsstilssykdommer; Diabetes mellitus og oftalmologi Oftalmologi i globalt perspektiv Framtidig etterspørsel innen norsk oftalmologi Konklusjon Referanser

7 Kap. 1 Oversikt Hensikt: Kartlegge behov for medisinsk og kirurgisk øyehelsetjeneste i Norge med tanke på framtidig håndtering av endret demografi og økt befolkning. Året 2009 vil danne referansegrunnlag for framskrivning av antatte behov for år 2030 og framover. Metoder: Datainnhenting for antall konsultasjoner, samt utvalgte prosedyrer fra NPR (Norsk Pasientregister). Innhenting av data for befolkningsvolum og framskrivninger fra Statistisk Sentralbyrå (SSB). Innhenting av data via elektronisk Questback til sykehusavdelinger og spesialister i avtalehjemler. Bakgrunnsdata fra SSB, Nasjonalt Råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling (NR) og Den norske legeforening (Dnlf ). Resultater: Pasienter med diagnosene katarakt, glaukom og AMD utgjorde 70 % av alle konsultasjoner i Kataraktoperasjoner utgjorde fram til 2010 den største andel av samlet oftalmologisk operasjonsvolum ved sykehusavdelinger. Endret demografi med økende befolkning og økende antall eldre vil føre til svært høy etterspørsel av oftalmologisk ekspertise. Gjennomsnittsalder ved konsultasjon og opera sjoner for pasienter med katarakt, glaukom og AMD er år. Antall mennesker i Norge mellom år vil øke med 76 % til 2030, og samme aldersgruppe vil øke ytterligere med 50 % fram til Diabetesrelatert øyesykdommer forventes å øke med 20 %. For resterende diagnoser vil man forvente en økning på mellom % fram til Intravitreal medikamentell behandling med injeksjon av anti-vegf (vaskulær endothelial growth factor) har fra 2007 revolu sjonert behandling av AMD, RVO og diabetisk retinopati/maculaødem (DME). Antall kirurgiske injeksjonsprosedyrer har etter innføring økt med 188 % fra 2008 til 2011 og er fra 2010 den hyppigste utførte kirurgiske prosedyre ved sykehusavdelinger. I samme periode har antall kataraktoperasjoner på sykehus vist en tilbakegang på ca 13 %. Den norske Legeforening har beregnet at for perioden må det være ca. 50 % vekst i antall yrkesaktive øyespesialister for å få balanse mellom tilgang og etterspørsel av øyespesialister i I 12-års perioden fra 1999 til 2011 ble det opprettet 30 nye årsverk innen oftalmologi fordelt på 18 LISstillinger, 3 overlegestillinger og 9 avtalehjemler. Dette utgjør en vekst på 9 % totalt. I følge nasjonalt råd er en bærekraftig utdanningskapasitet ansett som ivaretatt ved tall mellom 0,4 0,5 når det gjelder forholdet mellom antall utdanningsstillinger og spesialiststillinger. Utdanningskapasiteten i oftalmologi er per 2011 på 0,25. Utdannings kapasiteten økte i tidsrommet 1999 til 2011fra 0,19 til 0,25 og er derfor stadig langt under det som ansees som bærekraftig for spesialiteten. Gjennom årene er ca. 50 % av nye godkjente oftalmologer i Norge blitt tilført i form av konverterte spesialister / arbeidsinnvandring fra utlandet. Dette har medvirket til å kamuflere en svært lav utdanningskapasitet. Konklusjon: Norsk øyehelsetjeneste er per tiden ikke bærekraftig hverken i et utdanningsperspektiv for å dekke framtidige behov, men heller ikke i et kapasitetsperspektiv for håndtering av kommende pasientmasse. Utdanningskapasiteten har vært langt under anbefalt nivå i mange år. For hoveddiagnosene AMD, katarakt og glaukom er det på basis av endret demografi beregnet en økning av konsultasjoner på 76 % (!) fram mot år Teknologisk utvikling har ført til en radikal endring av behandling av retinale sykdommer. Fra 2010 er intravitreale injeksjoner det hyppigst gjennomførte inngrep på sykehusavdelinger i Norge. Dette utgjør nå svært stor belastning på eksisterende ressurser. Endret arbeidsflyt, jobbglidning der dette er medisinsk ansvarlig og tilrettelegging for å innlemme avtalespesialister i utdanningsløpet vil kunne avhjelpe situasjonen noe. Framtidig adekvat øyehelsetjeneste kan ikke ivaretas med dagens kirurgiske kapasitet og antall oftalmologer. Konsekvens av dagens situasjon kan bli økte ventetider som igjen gir redusert prognoser/ og eller økt forekomst av irreversibelt synstap for flere sykdomstilstander. Norsk Oftalmologisk Forening anser det som obligat å styrke øyehelsetjenesten ved å opprette flere utdannelsesstillinger og spesialist/overlegestillinger ved norske øyeavdelinger, samt å opprette tilsvarende antall flere avtalehjemler for å kunne imøte komme allerede økte ventelister og betydelig økende behov innen oftalmologiske behandlingsbare tilstander. 7

8 Kap. 2 Bakgrunn På bakgrunn av tidligere rapporter om forventede kapasitetsproblemer i oftalmologien, rapporter fra Spesialitets komiteen i oftalmologi, rapporter om lav utdanningskapasitet fra Lege foreningen og generelle meldinger om økte ventetider, ble det av styret i Norsk Oftalmologisk Forening oppstartet en utredning i (Fig 1). Dette arbeidet søker å kartlegge grunnleggende status og behov innen norsk oftalmologi for tidsrommet Utredningsprosjektet fikk navnet KONUS (Kartlegging og Oftalmologisk Nasjonal Utredning av framtidig Status) Det ble opprettet samarbeid med Legeforeningens forsknings institutt (LEFO) for utarbeidelse og innsamling av data fra medlemsmassen via elektronisk questback-undersøkelse. Denne ble gjennomført i 2 runder i løpet av Konkret ble det utarbeidet nasjonalt spørreskjema for alle øyeleger i avtalepraksis samt landets øyeavdelinger. Det ble innhentet data blant annet for antall konsultasjoner, antall innleggelser (sykehus), antall kirurgiske prosedyrer, beskrivelse av fasiliteter (tekniske installasjoner) og ventetider ved utgangen av Det ble søkt om data fra Norsk pasientregister på aktivitetsdata for årene Dette var en 2-delt bestilling hvor del 1 omhandlet antall konsultasjoner søkt på aktuelle og spesifikke diagnoser sammenholdt med gjennomsnittsalder for pasienter med gitt diagnose. Del 2 omhandlet antall kataraktoperasjoner og antall intravitreale injeksjoner for perioden også sammenholdt med gjennomsnittsalder for pasienter ved operasjonstidspunkt. Det ble videre søkt om data fra Statistisk sentralbyrå for framskrivning av befolkning for perioden (og 2060) fordelt på alder i 10-års blokker. KONUS-undersøkelsen har hatt 4 arbeidstrinn som har bestått av: (utførende organer i parentes) Trinn 1: Innhenting av tallmateriale (Styret i NOF, Legeforeningens forskningsinstitutt) Trinn 2: Bearbeiding av tallmateriale (Styret i NOF, Legeforeningens forskningsinstitutt ) Trinn 3: Sammenstilling og konsekvensutredning (Styret i NOF) Trinn 4: Konklusjon/Rapport for framlegging til nasjonale helsemyndigheter. (Styret i NOF, Spesialitetskomiteen i Oftalmologi, Legeforeningens forskningsinstitutt) Videre har KONUS-undersøkelsen hatt 2 overordnede målsetninger. Del 1: Nasjonal utredning vedrørende kapasitet pr d.d., forventet økt arbeidsmengde ved økende eldre befolkning, sammenholdt med dårlig rekruttering og nye/ økende behandlingsmuligheter med stipulering av reelt medisinsk behov innen norsk øyehelsetjeneste for perioden Del 2: Gjennomgang av fordeling arbeidsoppgaver offentlig/privat. Muligheter for endret flyt? Sentralisering/desentralisering av oppgaver? Vurdere oftalmologi i Norge mot Samhandlingsreformen. Målet for undersøkelsen er: Å kunne gi en dokumentert analyse av framtidig behov for stillinger i sykehus og i avtalepraksis. Synliggjøre problemer vedrørende nedsatt rekruttering i oftalmologi som fag i perioden Å synliggjøre behov for økt antall hjemler nasjonalt/regionalt sammenholdt med endret demografi, økende andel med livsstilssykdommer (diabetes mellitus) og økende behandlingsmuligheter (AMD, RVO og diabetes). 8

9 Kap. 2 Bakgrunn Demografi Økende antall eldre Økende levealder Spesialitetskomiteen Ikke bærekraftig utdanningskapasitet. Ikke adekvat gjennomslusing av spesialistkandidater. Økende ressurskrevende behandlingsmuligheter Prosedyrerelaterte repetitive behandlinger i sykehus. Nasjonalt råd Spesialitet med laveste utdannelseskapasitet i Norge. Problem Meldinger om økende ventelister Nedsatt tilgjengelighet. Figur 1 9

10 Kap. 3 Historikk Helsereformer i spesialisthelsetjenesten. (Kilde: Statistisk sentralbyrå) (Ref. 1) Et problem med spesialisthelsetjenesten har vært for lav behandlingskapasitet i forhold til etterspørselen. Dette har ført til køer av pasienter som må vente til dels lenge for å få behandling. I tillegg til å tilføre helsepersonell har helsemyndighetene også gjennomført flere reformer for å øke antall behandlinger som utføres. Reformene går blant annet i retning av å innføre mer markedslignende forhold i sektoren. Med innføringen av innsatsstyrt finansiering (ISF) i 1997 ble finansieringen av sykehusene endret fra hovedsakelig rammefinansiering (fast beløp) til en kombinasjon av stykkpris- og rammefinansiering. De økonomiske virkemidlene som her benyttes, er å knytte finansieringen til antall behandlinger som utføres. Dette skal gi incentiver til økt behandling. I 2001 ble «retten til fritt sykehusvalg» innført. Pasientene kan velge sykehus med ledig behandlingskapasitet og slippe unødig ventetid, samtidig blir ledig behandlingskapasitet bedre utnyttet. For å få bedre styring av somatiske sykehus og institusjoner innenfor psykisk helsevern ble det i 2002 gjennomført organisatoriske endringer. Driftsansvaret for spesialisthelsetjenesten ble overført fra fylkeskommunen til staten i Spesialisthelsetjenesten ble så organisert i helseforetak med profesjonell ledelse. 27. april 2010 ble samhandlingsreformen vedtatt med den hensikt å gi bedre arbeidsfordeling mellom kommunene og spesialist helsetjenesten, kommunene får medfinansieringsansvar for spesialisthelsetjenesten. Reformen skal også styrke det forebyggende helsearbeidet. Det skal satses mer på kommunal helsetjeneste og bedre samarbeid mellom kommunene. Kap. 4 Særtrekk ved norsk oftalmologi som spesialitet Sammenliknet med andre medisinske fagfelt har øyehelsetjenesten en spesiell stilling innen norsk helsevesen på grunn av det store antall av spesialister utenfor sykehus ansatt i avtale hjemler via helseforetakene. Fagområdet oftalmologi er det største fagområdet i avtalepraksis og fagområdet står for nesten 1/3 av alle spesialistkontaktene i avtalepraksis. (Tabell 1. Kilde: IS-2013, Aktivitetsdata for avtalespesialister 2011) Oversikt fra Nasjonalt råd oktober 2009 viser at det var totalt 351 årsverk innen oftalmologi i Norge. (Tabell 2) Dette sammenfatter alle spesialister samt Leger i spesialisering. 279 årsverk ble utført av ferdige spesialister innen oftalmologi, enten som ansatt overlege på sykehus eller som spesialist i avtalehjemmel. 72 årsverk ble utført av Leger i spesialisering på sykehus. Av spesialistene ble 150 årsverk utført som avtalespesialister med hjemmel. Dette tilsvarer en funksjonsfordeling av spesialistårsverk på 47 % i sykehus og 53 % i avtalepraksis. Oftalmologi kan teoretisk inndeles i oftalmomedisin og oftalmokirurgi. Flere av fagets diagnosegrupper hører inn under oftalmomedisin og krever behandling og kontroller over mange år, til dels livslangt. Eksempler på dette er glaukom og diabetes retinopati. Samtidig har svært mange tilstander, delvis overlappende behov for kirurgisk behandling. Typiske eksempler vil være katarakt, maculopatier og glaukom. Kataraktkirurgi står i en viss særstilling, hvor det anslagsvis opereres like mange i private klinikker pr år som på sykehus. Opplæring av kataraktkirurger foregår med enkelte unntak dog kun på sykehusavdelinger. Alle tilstander egner seg ikke for høyvolum behandling og oppfølging. Mange kirurgiske tilstander som diverse maculopatier, nevro-oftalmolgiske tilstander, retinale tilstander, intravitreale tilstander, maligne tumores, pediatriske tilstander og glaukom er teknisk avanserte behandlinger som krever subspesialisering og multifaglig utredning/behandling. Små enheter som private klinikker med spesialister i avtale praksis, enten som singlepraksis eller som gruppepraksis har vist seg å være svært effektive med tanke på konsultasjonsvolum per spesialist. (Figur 2.). På nasjonalt nivå var det et forbruk på 175 kontakter per 1000 innbyggere innen behandling av sykdommer i øyet. Avtalespesialistene sto for 70 % av denne aktiviteten (122 kontakter per 100 innbyggere). I alle regionene utfører avtalespesialister flere kontakter enn sykehusenes poliklinikker. (Ref. IS-2013, Aktivitetsdata for avtalespesialister 2011) 10

11 Kap. 4 Særtrekk ved norsk oftalmologi som spesialitet 2011 Endring (%) Fag Antall Andel Øye ,4 18,2 Hud ,4 5,6 Øre-nese-hals ,2-29,7 Fødselshjelp og kvinnesykdommer ,8 16,6 Indremedisin ,8 14,6 Barn ,3 Kirurgi ,9-0,4 Nevrologi ,8 16,9 Revmatologi ,9-17,5 Anestesi ,9 39,1 Ortopedi ,6 0 Fysikalsk medisin ,2-13,1 Onkologi ,1 - Radiologi Total ,7 Tabell 1: Rapporterte spesialistkontakter per fagområde (Kilde: IS-2013, Aktivitetsdata for avtalespesialister 2011) Årstall Godkj. spes. Ikke spes. Pensj. <75 år Pensj. 75 år + Ass medl.: Student TOTAL Tabell 2: Fordelingen av medlemmer innad i Norsk oftalmologisk forening pr 2012 (kilde Dnlf) AMD Sykehus Privat Katarakt Glaukom Overflatetilstander Refraksjonsanomalier Diabetes Karokklusjoner Pasienter under 10 år Figur 2: Konsultasjonsvolumer på spesifikke diagnoser 2009 sykehusavdelinger vs. avtalespesialister (kilde: NPR aktivitetsdata oftalmologi 2009 ) 11

12 Kap. 5 Spesialitetskomiteen i oftalmologi Årsrapport fra Spesialitetskomiteen i oftalmologi 2009 (ref. 2) sier «Vi ser at avdelingene fortsatt er presset på økonomi, effektivisering og stadige omorganiseringer. I slike tider er det ofte de kortsiktige gevinstene man søker og ikke de langsiktige som utdanning av nye spesialister. Det er derfor viktig for oss å poengtere viktigheten av dette overfor sykehusledelsen på de ulike sykehusene vi besøker.» «Vi har i løpet av den siste 4-års periode besøkt alle utdanningsavdelingene i Norge. Vi ser dessverre en bekymringsfull økende mangel på interesse blant sykehusledelsen ved våre besøk. Økonomiske anliggender (og bekymringer?) og prioritering av innsparingsmøter etc. virker å være enerådende. Det er derfor ekstra viktig å påpeke betydningen av utdanning av dyktige og kompetente oftalmologer til den framtidige øyehelsetjenesten. Utdanningskapasiteten innen øyesykdommer er p.t. ikke bærekraftig. Sammen med hudsykdommer er den lavest av samtlige spesialiteter og langt under det som kreves for å opprettholde status quo. Antall ut eksam inerte leger har økt kraftig de siste ti årene. Innen øyefaget er det ikke fulgt opp med økning i antall stillinger for leger i spesialisering. Når man samtidig vet at behovet for øyelegetjenester er økende, jfr. endringer i demografi og sykdomsutvikling er det et klart behov for økning av stillinger både for leger i spesialisering og ferdige spesialister (overleger/ praktiserende spesialister). Det er ingen tvil om at det som har «reddet» behovet i faget vårt, er at vi fortsatt får nokså mange ferdig utdannede spesialister fra utlandet.» Gjennom årene er altså nær halvparten av nye godkjente oftalmologer i Norge blitt tilført i form av konverterte spesialister/ arbeidsinnvandring fra utlandet. Dette har medvirket til å kamuflere en svært lav utdanningskapasitet. Fra årsrapporten i 2010 (ref. 2) heter det: «Det er stadig et betydelig problem at rekrutteringen av nye spesialister i øyesykdommer er vesentlig lavere enn behovet for fremtiden. Det er behov for nye stillinger, både nye LIS og spesialister. Komiteen vil arbeide for at flere stillinger skal kunne opprettes.» Årstall Totalt antall nye spesialister pr år Antall norske godkjenninger Antall konverterte spesialister Totalt Norden Øvrige EØS-/ EU-land %-andel konverterte spesialister % % % Tabell 3: Oversikt nye godkjente spesialister i Norge for årene (kilde: NR database) Antall norske godkjenninger Antall konverterte godkjente spesialister % 50 % 100 % Figur 3: Grafisk framstilling av nye norske spesialister i oftalmologi versus konverterte spesialister i perioden

13 Kap. 6 Nasjonalt Råd for spesialistutdanning av leger Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling (NR) sluttbehandlet delutredningen i sitt møte 29. november 2000 som omhandlet Utdanning av leger i sykehusbaserte spesialiteter (ref. 3). Spesialistutdanningen av leger ble gjennomgått av Stortinget i 1997 under behandling av «Stortingsmelding nr. 24 ( ). Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste». Det ble bedt om en gjennomgang med sikte på både kvalitetsforbedringer og effektivisering av utdanningen, samt vurdering av finansiering og organisering. Dette var en av Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordelings (NR) første oppdrag fra det daværende Sosial- og helsedepartementet og Stortinget i forbindelse med behandlingen av St.meld nr. 24 ( ). Nasjonalt råds tilråding om prioriterte spesialiteter På bakgrunn av de kriteriene som er nevnt ovenfor, fattet Nasjonalt råd vedtak i 1999 om å prioritere 15 spesialiteter der utdanningskapasiteten i første omgang må styrkes gjennom opprettelse av nye assistentlegestillinger. De prioriterte spesialitetene er: Barne- og ungdomspsykiatri Hud- og veneriske sykdommer Immunologi og transfusjonsmedisin Klinisk farmakologi Klinisk kjemi Klinisk nevrofysiologi Medisinsk genetikk Medisinsk mikrobiologi Nukleærmedisin Onkologi Patologi Psykiatri Radiologi Øyesykdommer Øre-nese-halssykdommer Når det gjelder utdanningskapasiteten skiller tre spesialiteter seg ut med særlig lav andel utdanningsstillinger pr legespesialiststilling; spesialitetene for hud-, øye- og øre-nesehalssykdommene (Tabell 4). Spesialitet Antall utd.stillinger pr spesialiststilling Gjennomsnittsalder for spesialistene 2) Anestesiologi 0,41 49 Barne- og ungdomspsykiatri 0,49 52 Barnesykdommer 0,49 50 Fysikalsk medisin og rehabilitering 0,40 51 Fødselshjelp og kvinnesykdommer 0,38 50 Generell kirurgi inkl. grenspesialiteter 0,65 52 Hud- og veneriske sykdommer 0,18 50 Immunologi og transfusjonsmedisin 0,36 50 Indremedisin inkl. grenspesialiteter 0,58 51 Klinisk farmakologi 0,81 51 Klinisk kjemi 0,31 55 Klinisk nevrofysiologi 0,26 54 Medisinsk genetikk 0,42 51 Medisinsk mikrobiologi 0,43 53 Nevrokirurgi 0,71 49 Nevrologi 0,56 49 Onkologi 0,50 48 Tabell 4 (forts. neste side): Noen indikatorer på behovet for utdanningsstillinger i de sykehusbaserte legespesialitetene (kilde: Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling (2001). Utdanning av leger i sykehusbaserte spesialiteter. Utredning nr. 1) 13

14 Kap. 6 Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger Spesialitet Antall utd.stillinger pr spesialiststilling Gjennomsnittsalder for spesialistene 2) Ortopedisk kirurgi 0,40 51 Patologi 0,50 51 Plastikkirurgi 0,50 51 Psykiatri 0,46 51 Radiologi 0,41 50 Revmatologi 0,49 52 Øre-nese-hals-sykdommer 0,23 50 Øyesykdommer 0,19 50 Tabell 4 (forts. fra forrige side): Noen indikatorer på behovet for utdanningsstillinger i de sykehusbaserte legespesialitetene (kilde: Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling (2001). Utdanning av leger i sykehusbaserte spesialiteter. Utredning nr. 1) I perioden har det blitt opprettet 29,9 nye årsverk innen spesialiteten øyesykdommer, hvorav 18 LIS, 3 overleger og 8,9 avtalespesialister. (Figur 4) Dette utgjør en økning på totalt 9 % over 12 år. (ref. 4). I følge rapport fra Helsedirektoratet, utgitt: 02/2012, om «Behovet for spesialisert kompetanse i helsetjenesten: En status-, trend- og behovsanalyse fram mot 2030». (ref. 5) viser at antall yrkesaktive spesialister under 70 år for øyesykdommer i perioden har gått opp fra 292 til 356. Dette tilsvarer en økning på 64 spesialister. I samme periode er det opprettet 29,9 nye årsverk innen oftalmologi. Av disse igjen ca. 12 årsverk for spesialister (overleger/avtalespesialister). Utviklingen i antall spesialister har vist en langsom økende tendens gjennom de siste 11 år. Hovedtrekkene i utviklingen er at antall nye spesialister pr år er relativt konstant og at mange spesialister har fått stillinger med delte hjemler (prosenthjemler) gjennom perioden. Fordelingen av årsverk i oftalmologi i Norge er jevnt distribuert over alle helseregioner. Antall innbyggere per årsverk oftalmologi som tall på dekningsgrad i regionene er i hovedsak sammenfallende med et snitt på 1 årsverk oftalmolog per innbyggere. Best dekning foreligger i Helse Midt, mens Helse Vest har lavest dekningsgrad (tabell 5a f ). Årsak til denne diskrepans mellom antall registrerte spesialister og årsverk kan forstås i: Flere spesialister jobber kun i delte hjemler (dvs. prosentstillinger) Noen spesialister jobber uten hjemler eller stillinger knyttet til sykehus (helprivate) Noe av forklaringen er reduksjon i ledige hjemler. Av 275 årsverk for overlegestillinger pr var 12,5 ubesatt. I tillegg var det 3 ubesatte LIS. Ved registrering pr var det 2,5 ubesatte årsverk overlegestillinger og 4 LIS. 14

15 Kap. 6 Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger Avtalespesialist Overlege LIS 7 4, , , Figur 4: Fordeling av nyopprettede årsverk i oftalmologi per år fordelt på avtalespesialist/overlege/lis (kilde: NR-database, Helsedirektoratet, Avdeling Utdanning og personell) Antall yrkesaktive spesialister under 70 år Antall årsverk spesialist (overlege/avtalespes.) ,5 52, Antall årsverk LIS Antall godkjente spesialister totalt enkeltår Figur 5: Utvikling av antall godkjente spesialister per år og totalt antall yrkesaktive spesialister under 70 år, antall årsverk innen oftalmologi for spesialister og Leger i Spesialisering (kilde: NR-database, Helsedirektoratet, Avdeling Utdanning og personell) 15

16 Kap. 6 Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger Tabell 5 a f: Øyesykdommer; antall årsverk og regional fordeling pr 2012 (kilde: NR database, oppdatert 22. mai 2012) Helse Nord Ubesatt spesialister / LIS Totalt Antall årsverk Spesialist/ Overlege Helse Nord RHF 0,5 / 0,0 17,32 17,32 0,00 Helse Finnmark HF, Kirkenes 0,0 / 0,0 1,00 1,00 0,00 Universitetssykehuset Nord- Norge HF, Tromsø Universitetssykehuset Nord- Norge HF, Harstad Nordlandssykehuset HF, Bodø Helgelandssykehuset HF, Mosjøen LIS 0,0 / 0,0 11,50 6,00 5,50v 0,0 / 0,0 1,00 1,00 0,00 0,0 / 0,0 6,00 5,00 1,00 0,0 / 0,0 1,00 1,00 0,00 Sum årsverk Helse Nord 0,5/0,0 37,82 31,32 6,5 Fordeling årsverk avtalespesialister/overleger/lis Avtalespesialister Overleger LIS 17, ,5 Figur 6a: region Helse Nord Tabell 5a Helse Midt Ubesatt spesialister/ LIS Totalt Antall årsverk Spesialist/ overlege Helse Midt-Norge RHF 0,0 / 0,0 19,85 19,85 0,00 Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos LIS 1,0 / 0,0 5,00 4,00 1,00 St. Olavs Hospital HF 0,0 / 0,0 17,70 11,20 6,50 Helse Møre og Romsdal, Ålesund Sjukehus Helse Møre og Romsdal HF, Molde sh 0,0 / 0,0 7,00 5,00 2,00 0,0 / 1,0 6,00 3,00 3,00 Sum årsverk Helse Midt 1,0/1,0 55,55 43,05 12,50 Fordeling årsverk avtalespesialister/overleger/lis Avtalespesialister Overleger LIS 19,85 23,20 12,05 Figur 6b: region Helse Midt Tabell 5b 16

17 Kap. 6 Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger Helse Vest Ubesatt spesialister/ LIS Totalt Antall årsverk Spesialist/ overlege Helse Vest RHF 0,0 / 0,0 25,01 25,01 0,00 Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssykehus HF (HUS) Helse Stavanger HF, Sentralsjukehuset i Rogaland HF Helse Førde, Førde sentralsjukehus HF Helse Fonna, Haugesund sjukehus HF LIS 0,0 / 0,0 17,25 10,25 7,00 0,0 / 0,0 15,25 9,25 6,00 1,0 / 2,0 6,00 3,00 3,00 0,0 / 0,0 7,00 5,00 2,00 Sum årsverk Helse Vest 1,0/2,0 70,51 52,51 18 Fordeling årsverk avtalespesialister/overleger/lis Avtalespesialister Overleger LIS 25,01 27,50 18 Figur 6c: region Helse Vest Tabell 5c Helse Sør-Øst Ubesatt spesialister/ LIS Totalt Antall årsverk Spesialist/ overlege Helse Sør-Øst RHF 0,0 / 0,0 89,34 88,34 1,00 Oslo universitetssykehus, Ullevål Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg Sykehuset Innlandet HF, Elverum Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer LIS 0,0 / 0,0 49,00 29,50 19,50 0,0 / 1,0 7,40 4,40 3,00 0,0 / 0,0 9,00 6,00 3,00 0,0 / 0,0 2,00 2,00 0,00 0,0 / 0,0 5,00 5,00 0,00 Sykehuset Østfold HF 0,0 / 0,0 7,00 5,00 2,00 Sørlandet sykehus HF, Arendal Vestre Viken HF, Drammen sykehus Vestre Viken HF, Kongsberg sykehus Sykehuset Telemark (Betanien) 0,0 / 0,0 7,00 5,00 2,00 0,0 / 0,0 7,00 6,00 1,00 0,0 / 0,0 0,20 0,20 0,00 0,0 / 0,0 7,00 5,00 2,00 Sum årsverk Helse Sør-Øst 0,0/1,0 189,94 156,44 33,50 Fordeling årsverk avtalespesialister/overleger/lis Avtalespesialister Overleger LIS 88,34 68,10 33,50 Figur 6d: region Helse Sør-Øst Tabell 5d 17

18 Kap. 6 Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger Helseregion Årsverk Avtalespesialister Årsverk overleger Årsverk LIS Helse Nord 17, ,5 Helse Midt 19,85 23,20 12,05 Helse Vest 25,01 27,50 18 Helse Sør-Øst 88,34 68,10 33,50 Sum 150,52 132,80 70,05 Tabell 5e Helseregion Antall personer i Norge per 1. jan 2011 (SSB) Årsverk oftalmologi totalt (spesialist/ overlege + LIS) per 2012 Befolkning per årsverk oftalmolog Helse Nord , Helse Midt , Helse Vest , Helse Sør-Øst , Sum hele landet , Tabell 5f 18

19 Kap. 6 Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger 10 % 14% 54 % Helse Sør-Øst Helse Nord Helse Midt Helse Vest 22 % Figur 7: Befolkning/personer per Helseregion (kilde: SSB per 1. januar 2011) 11 % Fig % 53 % Helse Sør-Øst Helse Nord Helse Midt Helse Vest 20 % Figur 8: Antall årsverk oftalmologi per helseregion (kilde: NR-database 2012) Fig. 6 19

20 Kap. 7 Utdanningskapasitet i Oftalmologi i Norge Nedfelt i Lov om spesialisthelsetjenesten har staten det overordnete ansvar for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste ( 2 1.) Videre har de regionale helseforetakene et sørge-for ansvar for at pasienter med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon ( 2 1a.). De regionale helseforetakene skal sørge for at undervisning og opplæring av helsefaglige elever, studenter, turnuskandidater og spesialister dekkes innen helseregionen ( 3 5.). Utdanningskapasiteten for faget må ta hensyn til fordelingen av spesialister på sykehus og avtalespesialister i praksis. Dagens utdanning foregår i dag på aktuelle utdanningsinstitusjoner som utgjør 5 universitetsklinikker (Gruppe 1) og 14 lokale øyeavdelinger (Gruppe 2). Det har vært arbeidet i mange år for å innlemme avtalespesialister i utdanningsløpet. Dette vil kunne øke utdanningskapasiteten i faget med anslagsvis 10 %. Generelle bestemmelser for spesialistutdanning av leger, vedtatt av Helse- og omsorgsdepartementet 2. juli 2009 sier at «Tjeneste som lege i spesialisering i privat spesialistpraksis kan etter individuell vurdering, under bestemte forutsetninger telle som 6 måneders spesialistutdanning tilsvarende gruppe II-tjeneste i visse spesialiteter. Tjenesten må være forhåndsvurdert.» Gjeldende reglement åpner for utdanningsløp av leger i spesialisering hos spesialister i avtalepraksis, dog er adekvat rammeverk med tilhørende finansiering ikke på plass. I følge nasjonalt råd er det ideelle forholdstall for utdanning av nye spesialister ansett som 1 lege i spesialisering (LIS) per 2 overleger, altså 0,5. En bærekraftig utvikling er ansett som ivaretatt ved tall mellom 0,4 0,5. Ønskelig er opp mot 0,6. For Oftalmologi i Norge er situasjonen slik at ca. 53 % av ferdige spesialister arbeider i avtalepraksis i private klinikker. Disse er ikke en del av utdanningsløpet for leger i spesialisering. Dette medfører at utdanningskapasitet innen utdanningsinstitusjonene (sykehus) pr 2009 er: Dog utgjør utdanningskapasitet for norsk oftalmologi som helhet (sykehus +private avtalespesialister) bare: Utdanningskapasiteten for utdanningsinstitusjonene (sykehus) isolert sett er ivaretatt, men kapasiteten er ikke dekkende eller bærekraftig når spesialiteten sees under ett med avtalespesialister. Utdanningskapasiteten for oftalmologi som helhet var i 1999 på 0,19. I 2009 var utdanningskapasiteten på 0,25. I 10-års perspektiv fra er utdanningskapasiteten i oftalmologi økt med kun 0,06 og er stadig langt under det som ansees som bærekraftig for spesialiteten. Ubesatte stillinger, overlege/lis Totalt antall årsverk Totalt antall årsverk, spesialister (overleger + privatpraktiserende med hjemmel) Totalt antall årsverk, LIS Totalt antall årsverk, privatpraktiserende med hjemmel 3,2 / 5, Tabell 6: Årsverk oftalmologi 2009 (kilde Nasjonalt Råd) 20

21 Kap. 8 Den norske legeforening Kilde: 2009: Spesialistutdanningen av leger (DNLF) (ref. 6) I 2009 utga Dnlf policy-dokumentet Spesialistutdanning av leger i Norge. Dette inneholdt en oppsummering av utviklingen og gir oversikt over legemarkedet og en analyse av fremtidige behov for leger og fordeling mellom spesialitetene. Et av hovedbudskapene var at det kreves et stort antall nye spesialister for fremtiden. Utdanningskapasiteten må økes betydelig. For enkelte spesialiteter er det et behov for en dobling innen de neste ti årene, delvis også for å dekke opp for pensjonering av spesialister. Et paradoks i dagens helsetjeneste er kravet til effektivisering. På den ene siden skal driften og selve spesialistutdanningen effektiviseres samtidig kreves tid og stor ressursinnsats for å få en langsiktig gevinst gjennom dyktige spesialister i fremtiden. Disse to kravene lar seg ikke forene fullt ut. Lenge har kravet om effektiv drift i for stor grad fått oppmerksomhet. Det er på høy tid å tillegge fagutvikling og kompetanseutvikling like stor vekt som økonomi og «produksjon». Utdanning og kompetanseutvikling krever også ressurser. Penger til utvikling av spesialistutdanning og etterutdanning for leger bør også fremgå av budsjettene. Hvis samfunnet ønsker å prioritere utdanning, må man synliggjøre at det koster penger. Det ble utarbeidet oversikter over nødvendig prosentvis vekst i antallet spesialister under 67 år for alle fag i Norge i årene for å få balanse mellom tilgang og etterspørsel i 2017, som følge av pensjonsavganger (blå) og antatt etter spørsels vekst (rød). (se fig. 9) For å få balanse mellom tilbud og etterspørsel i 2017 når det tas hensyn til pensjonsavganger og antatt etterspørselsvekst, kreves det innen oftalmologi en 51 % vekst i antall spesialister fram til 2017(29 % pensjonsavganger (blå) 22 % antatt etterspørselsvekst (rød)) 2017 er imidlertid et tidspunkt hvor endret demografi først begynner å gjøre seg gjeldene slik at videre etterspørsel i befolkning etter øyehelsetjenester fram mot år 2030 vil øke ytterligere samt å kontinuere fram videre mot For å imøtekomme økt utdannelsesbehov innen oftalmologi anbefales videre 11 % vekst i antallet utdanningsstillinger (LIS-stillinger) per år over en 5-års periode (2009 til 2014) for å få balanse mellom tilgang og etterspørsel etter spesialister i (se fig. 10) Dette utgjør en vekst på ca. nye 7 LIS-stillinger årlig. Fra de årlige SERUS-rapportene fra samtlige utdanningsavdelinger kan man finne at antall LIS-hjemler økte fra 66 i 2009 til 71 i 2011, en vekst på 2,5 LIS-stillinger per år. 21

22 Kap. 8 Den norske legeforening Almennmedisin (2456) Onkologi (147) Fysikalsk medisin og rehabilitering (140) Urologi (125) Klinisk farmakologi (37) Barne- og ungdomspsykiatri (189) Geriatri (81) Klinisk nevrofysiologi (25) Gastroenterologisk kirurgi (185) Nyresykdommer (97) Lungesykdommer (155) Medisinsk mikrobiologi (92) Samfunnsmedisin (453) Hjertesykdommer (263) Kjevekirurgi og munnhulesykdommer (22) Revmatologi (131) Psykiatri (1076) Blodsykdommer (60) Patologi (166) Fordøyelsessykdommer (183) Nukleærmedisin (44) Barnekirurgi (15) Nevrologi (286) Fødselshjelp og kvinnesykdommer (530) Hud- og veneriske sykdommer (137) Thoraxkirurgi (58) Indremedisin (1338) Ortopedisk kirurgi (389) Endokrinologi (68) Øyesykdommer (329) Infeksjonssykdommer (81) Øre-nese-halssykdommer (280) Barnesykdommer (485) Radiologi (481) Anestesiologi (654) Immunologi og transfusjonsmed. (55) Plastikkirurgi (99) Generell kirurgi (876) Arbeidsmedisin (226) Nevrokirurgi (54) Medisinsk genetikk (35) Medisinsk biokjemi (75) Karkirurgi (86) 45,9 26,5 36, ,4 24,9 32, ,6 26,8 40,6 39,1 45, ,5 31,3 30,7 36,7 28,3 39,9 38, ,5 30,4 32, ,4 30,1 29,4 28,9 28,4 28,2 26,8 26,8 24,9 23,6 21,2 35,7 32,3 18,5 14, ,2 25,7 62,6 47, ,6 55,6 48, ,1 48,5 34,2 34,8 41,1 34,4 34,4 28,3 34,3 21,9 22, ,3 27,9 21,9 22,4 21,9 21,9 22,1 21,9 22,2 21,8 21,9 21,8 21,9 21,8 22,2 7,2 10,6 22, , Figur 9: Nødvendig prosentvis vekst i antallet spesialister under 67 år i Norge i årene for å få balanse mellom tilgang og etterspørsel i 2017, som følge av: pensjonsavganger (blå) og antatt etterspørselsvekst (rød) (kilde: Spesialistutdanningen av leger. Dnlf 2009) 22

23 Kap. 8 Den norske legeforening Hud- og veneriske sykdommer (90) 30 Generell kirurgi (657) Medisinsk mikrobiologi (77) Fordøyelsessykdommer (56) Thoraxkirurgi (36) Urologi (45) Lungesykdommer (128) Gastroenterologisk kirurgi (105) Klinisk farmakologi (50) Øre-nese-halssykdommer (172) Fysikalsk medisin og rehabilitering (129) Revmatologi (151) Geriatri (76) Fødselshjelp og kvinnesykdommer (248) Indremedisin (1161) Onkologi (198) Nyresykdommer (35) Barnekirurgi (10) Nukleærmedisin (22) Kjevekirurgi og munnhulesykdommer (2) Patologi (117) Endokrinologi (42) Øyesykdommer (98) Ortopedisk kirurgi (337) Hjertesykdommer (128) Psykiatri (695) Nevrologi (227) Barnesykdommer (250) Anestesiologi (291) Karkirugi (16) Radiologi (226) Plastikkirurgi (31) Nevrokirurgi (30) Medisinsk genetikk (14) Medisinsk biokjemi (24) Klinisk nevrofysiologi (8) Infeksjonssykdommer (24) Immunologi og transfusjonsmedisin (17) Blodsykdommer (23) Barne- og ungdomspsykiatri (187) Figur 10: Anbefalt prosentvis vekst per år de neste fem årene i antallet utdanningsstillinger (LIS-stillinger) for å få balanse mellom tilgang og etterspørsel etter spesialister i 2017 (kilde: Spesialistutdanningen av leger. Dnlf 2009) 23

24 Kap. 9 Egen spørreundersøkelse I samarbeid med Legeforeningens forskningsinstitutt (LEFO) ble det i 2010 gjennomført en kartlegging av stillingsstruktur, produksjon, fasiliteter og ventelister ved sykehusavdelinger og avtalespesialister. (Ref. 7) Dette ble utført som elektronisk webbasert spørreundersøkelse. Responsraten var for sykehusavdelinger 15 /17 (88 %) og 69 / 171 avtalespesialister (40 %). Som forventet kan ikke konsultasjonsvolumer som uttrykk for effektivitet, sammenlignes mellom større enheter med betydelig grad av subspesialisering, utredningsansvar og utdanningsansvar (sykehus) og mindre avtalepraksiser. Pasientpopulasjonen på sykehusavdelinger har i stor grad sammensatte diagnoser som krever intervensjon og subspesialisert oppfølging og behandling. Dette er mer tid- og kostnadskrevende enn problemstillinger som krever en mer oftalmo medisinsk oppfølging. I tillegg har sykehusavdelinger utdanningsansvar for leger i spesialisering. Det kan ikke forventes lik produksjon i en opplærings sammenheng med leger under spesialisering hvor det skal settes av tid til undervisning og supervisjon fra spesialister. Slik sammensetningen i dag er, har avtalespesialister og spesialister på sykehus utfyllende egenskaper som egner seg godt innen oftalmologien. Dette gjenspeiler seg i aktuelle ventetider, som i 2009 er sammenfallende. Det ble foretatt undersøkelse på muligheter for delutdanning i avtalepraksis hvor 42 % av respondere har fasiliteter til å kunne ta i mot LIS-leger, samt at 53 % ønsket å kunne ta del i utdanningsløpet for oftalmologer. Avtalepraksiser er i gjennomsnitt godt teknisk utstyrt og mange innehar kompetanse og utstyr for intervensjonsbehandling. Aktivitet: Snitt pr klinikk/responder: Antall konsultasjoner Ny-henvisninger Mulighet for kirurgisk intervensjon: Prosent av klinikker som utfører kirurgi: Kataraktoperasjoner: 22/66 klinikker 33 % Blepharochalaze-opr. 33/66 klinikker 50 % Tåreveisoperasjoner 10/66 klinikker 15 % Laserbehandlinger (Alle, dvs.: SLT/LTP, YAG-caps., fundus) 36/66 klinikker 55 % Tabell 7: Aktivitetsdata avtalespesialister 2009 Antall polikliniske konsultasjoner: v Antall innleggelser: Antall nyhenvisninger: Antall dagkirurgiske inngrep: Tabell 8: Aktivitetsdata sykehusavdelinger 2009 Antall prioriterte pasienter (rett til nødvendig helsehjelp) på lister ved utgangen av 2009: Antall uprioriterte pasienter (ikke rett til nødvendig helsehjelp) på lister ved utgangen av 2009: Tabell 10: Ventelister antall pasienter sykehusavdelinger Antall grå stær operasjoner (katarakt): Antall injeksjoner / VEGF-hemming AMD: Antall grønn stær opr. (trabekulektomier): 739 Antall retinale kirurgiske inngrep: Antall laserbehandlinger for diabetisk retinopati: Antall laserbehandlinger for glaukom (LTP): Antall cyklodiodelaser / Cyklocryo pro glaucom: 122 Sykehus Avtalepraksis 4,84 måneder 4,9 måneder Tabell 11: Gjennomsnittlig ventetid i antall måneder på uprioriterte pasienter ved utgangen av 2009 Tabell 9: Kirurgiske prosedyrer 2009 sykehusavdelinger 24

25 Kap. 9 Egen spørreundersøkelse Figur 11a og 11b: Muligheter for utdanningsløp av leger i spesialisering innen praksis hos spesialist med avtalehjemmel 42 % Ja Nei 58 % Figur 11a: Har du/dere kontorkapasitet til å ta imot Leger i Spesialisering? Fig. 13a 53 % Ja Nei 47 % Figur 11b: Ønsker du/dere å ta imot LIS hvis dette blir aktuelt? 25

26 Kap. 10 Demografi og befolkningsvekst (SSB) Dnlf s policydokument vedrørende eldrebølgen viser til at når det gjelder helsesituasjonen i Norge de kommende årene, er det særlig tre utviklingstrekk som er iøynefallende (ref. 6): Vi lever lenger og det blir flere eldre. Vi får en høyere andel friske eldre, mens vi får et høyere antall syke eldre. De sosiale ulikhetene i helse øker. Bak gode gjennomsnittstall skjuler det seg store helseforskjeller. Levealderen i Norge har de siste ti år vist en økning på to år (2009-tall). Økningen i eldre vil være særlig sterk fra Dette fører til at: Alle spesialister som behandler voksne, vil få økt pågang med eldre pasienter. Det blir en utfordring for leger, uansett spesialitet, å tilegne seg tilstrekkelige kunnskaper om aldersrelaterte sykdommer slik at de blir i stand til å behandle disse pasientene på best mulig måte. Det ble innhentet data fra Statistisk sentralbyrå for antall personer i Norge fordelt i aldersgrupper med 10-års intervaller for årene 2009, 2030 og Det ble benyttet middels framskrivning (MMMM) for årene 2030 og ble valgt som referanseår. (ref. 8) Norges befolkning øker også på generell basis. Det bor per mai mennesker i Norge. Antall mennesker i Norge er beregnet til å passere 6 millioner i Disse data viser at spesielt gruppene mellom år vil prosentvis øke markant mest, og da spesielt gruppen år som vil øke med hele 76 % fra 2009 fram til 2030 og videre til 125 % fram til I tillegg vil aldersgrupper fra og øke med henholdsvis 27 % og 60 % fram mot år Antall personer i aldersgruppen 67 år og over Antall i millioner 2,0 1,6 1,2 Middels vekst MMMM Høy vekst HHMH 0,8 Registrert Lav vekst LLML 0, HHMH: Høy fruktbarhet, høy levealder, middels innenlandsk flyttenivå og høy nettoinnvandring. MMMM: Middels fruktbarhet, middels levealder, middels innenlandsk flyttenivå og middels nettoinnvandring. LLML: Lav fruktbarhet, lav levealder, middels innenlandsk flyttenivå og lav nettoinnvandring Figur 12: SSB-befolkningsframskriving (kilde: Statistisk sentralbyrå) 26

27 Kap. 10 Demografi og befolkningsvekst (SSB) Alder Prosentvis endring 2009 vs Prosentvis endring 2009 vs Tabell 12: 10-års aldersintervall, middelalternativ framskrivning (kilde: Datautlevering fra Statistisk sentralbyrå) Figur 13: Grafisk framstilling av framskrivning antall personer i Norge i 10-års aldersgrupper (kilde: Datautlevering fra Statistisk sentralbyrå) 27

28 Kap. 11 Norsk pasientregister (NPR) Det ble søkt om to datasett fra NPR (Ref. 9). Del 1 omhandlet konsultasjonsvolumer for sykehus og avtalespesialister for perioden Søkekriterier ble satt som antall konsultasjoner med tretegnskategorier (ICD10) fordelt på offentlige enheter, avtalespesialister og sykehusregioner. I tillegg ble gjennomsnittsalder for pasienter ved konsultasjonstidspunkt kartlagt. Del 2 omhandlet antall kirurgiske prosedyrer innen høyvolumskirurgi som pr tiden er kataraktoperasjoner og intravitreale injeksjoner. Konsultasjonsvolum Ut fra tilgjengelig litteratur ble det antatt følgende aldersfordelingen innen diagnosegrupper i befolkningen: Katarakt (aldersrelatert, >70 ), Glaucom (aldersrelatert, >45), AMD (aldersrelatert, >75), Diabetes mellitus (relatert til livsstil og befolkningsstørrelse). I tillegg ble følgende tilstander undersøkt: Overflatetilstander, Karokklusjoner i netthinne, Refraksjonsanomalier, Barn under 10 år. Se tabell årstrenden for perioden for antall konsultasjoner per diagnose viser en økning for katarakt, glaukom og AMD på mellom %, for barn, overflatetilstander og kar okklusjoner på mellom 8 og 17 %. Den eneste gruppen som viste en tilbakegang i antall konsultasjoner fra var pasienter med diagnostisert diabetisk retinopati som hovedkode. Sum antall konsultasjoner 2009 alle søkte diagnoser: De tre diagnosene AMD, katarakt og glaukom (antall konsultasjoner: ) utgjør 70 % av samlet konsultasjoner på søkte diagnoser i Diagnose ICD-10 Sykehusavdelinger Ant. konsultasjoner Avtalespesialister Ant. konsultasjoner Sum ant. konsultasjoner Snittalder pasienter (år) AMD 2008 H Prosentvis endring fra 2008 til 2009 AMD 2009 H % Katarakt 2008 H Katarakt 2009 H % Glaucom 2008 H Glaucom 2009 H % Refraksjonsanomalier 2008 H Refraksjonsanomalier 2009 H % Diabetes 2008 H Diabetes 2009 H % Overflatetilstander 2008 H10, H16, H Overflatetilstander 2009 H10, H16, H % Karokklusjoner 2008 H Karokklusjoner 2009 H % Pasienter under 10 år 2008 Alle diagnoser Pasienter under 10 år 2009 Alle diagnoser % Tabell 13: Konsultasjonsvolumer for 2008 og 2009, søkt på ICD koder (anført) med snittalder (kilde: datautlevering fra Norsk pasientregister) 28

29 Kap. 11 Norsk pasientregister (NPR) Kirurgiske prosedyrer Del 2 søkte antall utførte prosedyrer CJE20 (fakoemulsifikasjon med implantasjon av IOL i bakre kammer) og CKD05 (injeksjon av medikament i korpus vitreum) for perioden , fordelt på somatiske sykehus og privat. Data for kataraktkirurgi i avtalepraksis (CJE20) ansees som ikke adekvat pga. inadekvate rapporteringssystemer. Snittalder for pasienter som ble kataraktoperert var 77 år, og for pasienter som fikk intravitreale injeksjoner på 75 år. Kataraktoperasjoner har i svært mange år vært den kirurgiske prosedyren som har vært klart størst i volum innen oftalmologi, både nasjonalt og internasjonalt. I 2010 ble det for første gang utført flere injeksjoner enn kataraktoperasjoner på sykehusavdelinger i Norge. Det benyttes i all hovedsak to medikamenter ved intravitreale injeksjoner ved behandling av exudativ AMD i Norge. Ranibizumab er et registrert og godkjent medikament for intravitreale injeksjoner i øyet. Bevacizumab er et medikament med godkjenning for intravenøs systemisk tilleggsbehandling for blant annet metastaserende coloncancer, metastatisk brystkreft og ikke-småcellet lungekreft. Bevacizumab benyttes innen oftalmologi i Norge og internasjonalt, som off-label- medikament ved intravitreale injeksjoner. Effekten ved behandling av AMD er tilnærmet lik ved sammenligning av medikamenter. Det foreligger en liten numerisk forskjell i bivirkninger i disfavør av bevacizumab. Det er betydelige kostnadsforskjeller mellom medikamentene, hvor bevacizumab er betydelig billigere enn ranibizumab (Ref. nr. 10). På grunn av utstrakt bruk av off-label-bruk av bevacizumab i Norge ble det derfor søkt på fordeling mellom 2 virkestoffer ved intravitreal injeksjoner som VEGF-hemming utført i 2010 i Norge (til sammen prosedyrer). (Figur 16) AMD Katarakt Glaukom Diabetesretinopati Overflatetilstander Karokklusjoner Refraktive tilstander Barn under 10 år Figur 14: Volumfordelingen konsultasjoner pr diagnose 2009 (kilde: datautlevering fra Norsk pasientregister) Diagnose Gjennomsnittsalder ved konsultasjon (NPR) Tot. Antall kons (NPR) AMD Katarakt Glaukom Diabetes Karokklusjoner Overflatetilstander Tabell 14: Snittalder ved konsultasjon pr diagnose 2009 (kilde: datautlevering fra Norsk pasientregister) 29

30 Kap. 11 Norsk pasientregister (NPR) Kataraktoperasjoner Intravitreale injeksjoner Figur 15: Utvikling av antall kataraktoperasjoner og intravitreale injeksjoner på sykehusavdelinger i perioden (kilde: datautlevering fra Norsk pasientregister) Ranibizumab Bevacizumab Figur 16: Fordeling av medikament ved intravitreale injeksjoner 2010 (kilde: datautlevering fra Norsk pasientregister) 30

31 Kap. 12 Nye behandlingsmuligheter / teknologisk framskritt Fra 2006 er kirurgiske prosedyrer blitt standard behandling for en rekke tilstander som tidligere enten ikke hadde behandling, sporadisk egnet seg til avansert kirurgi, eller som kun var egnet til indirekte intervensjon med laser. Spesielt behandling av eksudativ AMD (aldersrelatert maculadegenerasjoner) ble revolusjonert ved innføring av anti-vegf-behandling ved godkjenning av ranibizumab. Dette er en rask og enkel kirurgisk intervensjonsbehandling som krever intravitreal injeksjon av medikament i corpus vitreum. De senere år er indikasjonen for denne behandlingen utvidet også til å gjelde RVO (retinale vene okklusjoner) og DME (diabetisk maculaødem). Intravitreale injeksjoner for diagnosene AMD, RVO og DME er per i dag en høyvolum, repetitiv, intervensjonsbehandling som til nå kun utføres ved sykehusavdelinger. Da antall injeksjoner raskt økte fra innføring, både pga. økte indikasjoner men spesielt pga. kumulering av pasientmasse som trenger gjentatte behandling over flere år, utgjør nå denne behandlingen i Norge et kapasitetsproblem. Tilstandene som er aktuelle å behandle, har et gitt oppstartsvindu for igangsetting av behandling for å opprettholde en best mulig prognose. Dette medfører at disse pasientgruppene blir prioriterte. Sekundært medfører dette igjen at pasienter med andre tilstander vil få lengre ventetid ved prioritering, jfr. nasjonal prioriteringsveileder. (Ref. 11) I tillegg utgjør selve volumet av behandlinger et kapasitetsproblem da antall behandlinger legger beslag på operasjonsfasiliteter, personell (merkantilt, sykepleiere, hjelpepersonell, leger) og diagnostiske verktøy. Utviklingen i Norge med implementering og behandling med intravitreale injeksjoner er tilsvarende i andre land som for eksempel England, hvor antall injeksjoner økte fra 203 (i 1989/1990) til (i 2008/2009) (ref. 12) Behandlingen er kostnadskrevende både med tanke på ressursbruk og medikamentkostnader. Ved gjennomgang av samfunnsøkonomiske aspekter vedrørende AMD og intravitreal behandling med ranibizumab, utført ved National Institute for Clinical Excellence (NICE) i England i 2008, er konklusjonen allikevel at behandling er lønnsom sett i samfunnsøkonomisk perspektiv. (Ref. 13) Intravitreal injeksjonsbehandling som prinsipp er under stor utvikling og omfatter etter hvert også andre diagnoser og medikamentgrupper, for eksempel slow-release steroider som implantater. Det foregår for tiden et betydelig forskningsarbeid globalt. Kap. 13 Livsstilssykdommer; Diabetes mellitus og oftalmologi Tall fra Reseptregisteret viser at cirka personer brukte medisiner mot diabetes i 2010; enten insulin, tabletter eller andre legemidler (ref. 14). De omfatter både type 1 og type 2 diabetes. I tillegg er det en del som behandles uten medisiner, og en andel som har diabetes uten å vite om det. Diabetesforbundet anslår at det i Norge er rundt personer med diabetes. Av disse har rundt type 1-diabetes, mens resten har type 2-diabetes. Rundt halvparten av dem med type 2-diabetes har ennå ikke fått diagnosen, og lever i dag med diabetes uten selv å vite om det. (Kilde: Diabetesforbundet, nettsider per mai 2012) Det foreligger et ukjent antall med type 2 diabetes: de som har type 2 diabetes og som regulerer sin type 2 diabetes med kost og mosjon. de som har type 2 diabetes uten å vite om det. Undersøkelser i Nord-Trøndelag og Romsås bydel i Oslo har vist at antallet uoppdagede tilfeller av type 2 diabetes er like stort som antallet med kjent diagnose. Figur 17 viser hvor stor andel av befolkningen (antall per 1 000) som fikk tabletter til behandling av type 2 diabetes på apoteket i Andelen som bruker tabletter øker med alderen, og det er flere menn enn kvinner som får tabletter for diabetes. Minst åtte av ti diabetestilfeller i Norge er type 2 diabetes (Midthjell, 2011). Statistikk fra Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes (Barnediabetesregisteret) viser at det i 2009 ble oppdaget 354 nye tilfeller av type 1 diabetes hos barn og unge under 18 år. De siste årene har antallet barn og unge med nyoppdaget type 1 diabetes økt (Aamodt 2007, Barnediabetesregisteret rapport 2009). 31