Introduksjon av vanlig påviste tarmparasitter. Lumnije Dedi

Transkript

1 Introduksjon av vanlig påviste tarmparasitter Lumnije Dedi

2 1. Parasitt = gr. medspiser stor heterogen gruppe av levevesen mindre medisinsk betydning i land innefor EU økt siste tiårene økt reiseaktivitet økt innvandring endrede spisevaner økt antall immunsupprimerte pasienter endret seksuelle vanner

3 2. Giardia lamblia En underestimert årsak til gastroenteritt Hyppigst identifisert parasitt på verdensbasis Siste årene blant de vanligste årsakene til vannbårne utbrudd i industrialiserte land

4 3. Giardia lamblia: morfologi Enecellede tarm flagellat, beskrevet i 1681 A. von Leewenhoek, senere beskrevet av Alferd Giard og Vilhel Dušan Lamb. 8 genotyper (A-G) -type A og B: mennesker, pattedyr -type C-G: ulike pattedyr

5 4. G. lamblia morfologi Opptrer i 2 ulike former: -trofozoit (vegetativ form): 2 cellekjerner, 8 flageller, en plate som hjelper til å feste seg til tarmveggen - cysteformet (hvileform): ovale/runde, omgitt av cellevegg, 2-4 kjerner

6 5. Giardia lamblia- livssyklus

7 6. Epidemiologi- smitte > direkte kontakt smitte - fekalt-oralt under uhygieniske forhold > indirekte smitte: - kontaminert vann - matvarer (grønnsaker, frukt) > seksuell smitte via oral-anal kontakt Smittedosen er lav ( cyster)

8 7. Giardiasis- klinisk bilde Gir ikke invasive infeksjoner Inkubasjon 7-10 dager (5-25 dager) Asymptomatisk med langvarig bærerskap Symptomer: akutt diare (reisediaré) mild, intermitent diaré kronisk, persisterende diaré - vanntynne diaréer, magesmerter, vekttap Noen - kroniske plager i form av immunologisk betinget malabsorbsjon - kan fremkalle laktose inntoleranse

9 8. Giardiasis- klinisk bilde forts Ekstraintestinale manifestasjoner: - artritt - aftøse ulcerasjoner - symptomer fra galleveier - urticaria

10 9. Risikofaktorer for kronisk giardiasis > Verts relaterte faktorer: - immunstatus - hypogammaglobulinemi (IgA defekter) -alder - ernæring status > Parasitt relatert???? - genotype

11 10. Prevalens av giardiasis i Norge Ikke beskrevet utbrudd i Norge frem til 2004 i Bergen

12 11. Giardiasis- diagnostikk Ikke invasive metoder: - mikroskopi: påvisning av cyster i avføring, evt. trofozoiter ved kraftig diaré - anbefales flere prøver ved kl. mistanke - ELISA- flere kommersielle tester, varierende sensitivitet/spesifisitet -IF -PCR Invasive undersøkelser: - duodenoskopi/ biopsi/ duodenal aspirat - serologi

13 12. G. lamblia- diagnostikk

14 13. Bergen utbrudd - Bergen forurenset drikkevann - N= år etter giardiasis: - post-infektious fatigue 41% (419 av 1017) - abdominale symptomer 38% (389 av 1017) Robertson et al Giardiasis- why do the symptoms sometimes never stop? Trends in Parasitology 2010; 26(2): 75-82

15 14. Giardiasis- behandling Metronidazol i 5-7 dager eller Tinidazole (Fasigyn) 1x dose eller Albendazole (Zentel) 5 dager Paramomycin (Humantin) hos gravide, ammene

16 15. Litt historie om Cryptosporidium spp. Beskrevet Ernest Edward Tyzzer i oppfattet som veterinær problematikk - hos mennesker beskrevet først i først på 1980 tallet ble man oppmerksom da antall tilfeller økte sammenfallende med AIDS epidemien - beskrevet flere vannbårne utbrudd i USA og Europa

17 16. Cryptosporidium spp. Obligat intracellulær protozo - gastroenteritt hos mennesker og dyr - forekommer globalt, høy prevalens i land med dårlig vann-, og mathygiene - kan påvises hos friske individer - overføres via kontaminert vann, matvarer - direkte fra person til person

18 17. Cryptosporidium spp. Opportunistisk parasitt. Flere ulike arter Humanptogene arter: - Cryptosporidium hominis- finnes utelukkende hos mennesker - Cryptosporidium parvum- zoonos, humanpatogen, assosiert med høy morbiditet hos friske personer Andre spesies er nonpatogene eller sjelden beskrevet hos mennesker, hovedsakelig med redusert immunforsvar.

19 18. Cryptosporidium spp.- livssyklus,

20 19. Cryptosporidium sp.- transmisjon

21 20. Cryptosporidium spp.- smitte Smitter via oocyster - forurenset vann - matvarer ( rå grønnsaker) - svømmebasseng som utgangpunkt - fra person til person

22 21. Cryptosporidiasis- risikofaktorer Asymptomatisk infeksjon er svært vannlig - personer med normalt immunforsvar kvitter seg med parasitten i løpet av 2-4 uker - persisterende diaré hos immunsupprimerte pasienter - HIV/AIDS pasienter kan få kronisk infeksjon med alvorlig forløp pga. vedvarende diaré med påfølgende væsketap

23 22. Kliniske symptomer Inkubasjon: 7 +/- 2 dager - ikke blodig diaré, abdominale smerter, kvalme, oppkast, asteni % moderat feber - varighet dager - skiller ut oocyster 3-8 dager (opptil 90 dager)

24 23. Cryptosporidium spp.-diagnostikk Standard mikroskopi: - oocyster er runde, små ca. 4,2 5,4 μm, let å overse Krever spesielle fargmetoder > Modifisert ZN- farging -varirende farging (non- acid faste oocyster) ghost > Auramin farging > IFT

25 24. Diagnostikk fortsetter Antistoff deteksjon har begrenset verdi - Elisa ELISA flere ulike kitt, hurtig og lett å utføre, sensitivitet rapportert %, spesifisitet % - indirekt immunofluorescence assay - immunoblot - PCR-diagnostikk og genotyping Intestinal biopsi

26 25. Cryptosporidiose- behandling Symptomatisk behandling med rehydrering hos immunfriske Immunsuprimerte pasienter: - Nitazonamid

27 26. Forebygging Giardia lamblia og Cryptosporidium sp. er blant de vanligste årsaker til vannbårne utbrudd i industrialiserte land - god håndhygiene viktig for å forebygge smitte - unngå ukokte grønnsaker, frukt - drepes ved koking - resistent mot klor, drepes ikke ved vanlig desinfeksjon med klorering Membranfiltrering, flokkulering etterfulgt av sandfiltrering.

28 27. Entamoeba histolytica En gammel kjent og viktig årsak til Amøbiasis (intestinal-, og lever amøbiasis) - forekommer globalt - sykdommen beskrevet allerede på 1600 tallet - beskrevet av Fedor Aleksandrevitch Lösch 1875

29 28. Epidemiologi Forekommer globalt: ca p.å utvikler sykdom % utvikler symptomer på invasiv amøbiasis dør hvert år Risikofaktorer for infeksjon med E. histolytica og risikofaktorer for utvikling av invasiv amøbiasis diskuteres fortsatt

30 29. E. histolytica- morfologi Forekommer i 2 former: - Trofozoit form, amorfe med pseudopodier, 20-40μm i diameter, - Cyste form, infeksiøs form, runde, let ovale μm,1-4 kjerner,

31 30. E. histolytica- livssyklus 28.

32 31. Infeksjon med E. histolytica kan være: >Asymptomatisk 80-90% >Symptomatisk: ca. 5% av reisediaréer -intestinal: amøbe- dysenteri med blodig/slimete diaré -ekstraintestinal: kan spres til lever (sjelden gang lunge-, hjerne) og danne abscesser

33 32. E. histolytica- smitte Mennesker er eneste reservoar Forekommer i land med dårlig hygieniske-, og sanitære forhold Fekalt/oralt smitte via: - drikkevann og matvarer - bading i forurenset vann - seksuell aktivitet (MSM)

34 33. Diagnostikk av E. histolytica. Det er 4 spesies av Entamoeba spp. som lever i tykktarmen hos mennesker: - E. hartmani - E. histolytica - E. dispar - E. coli - Iodamoeba bütschlii

35 34. Entamoeba spp. cyster

36 35. Diagnostikk Intestinal amoebiasis: > standard mikroskopi: E. histolytica samme morfologi, incidens og utbredelse som E. dispar, Men: E. histolytica: patogen E. dispar: nonpatogen Nødvendig med nye tester for å skille E. histolytica fra E. dispar som PCR

37 36. Amøbiasis- diagnostikk Invasiv amoebiasis: - Antistoffundersøkelse - ELISA - IIFT - PCR

38 37. Amøbiasis- behandling - Metronidazol, alt. - Tinidazol (Fasigyn) etterfulgt - Furamide eller Humantin (for å utrydde bærertilstand) Behandles alle med påvist E. histolytica-cyster med eller uten GI-symptomer

39 38. Schistosoma spp. (blodikter) Parasitt som seiret over Napoleon s armé i Nord Afrika Eneste non- hermafroditt trematode

40 39. Schistoma spp. Snegl- mediert helmintiasis - ca blir eksponert 77 land: ca blir infisert ( i Afrika) - lav mortalitet, høy morbiditet - etter malaria er den hyppigste parasitt sykdom i tropiske og subtropiske land

41 40. Distribusjon av schistosomiasis

42 41. Schistosoma spp.- livssyklus

43 42.

44 43. Schistosoma spp. schisto= spalte (canalis gynecophorum) soma= kropp - utvikles til voksne mark i leveren - lever i permanent kopulering (canalis gynecophorum) i blodårene rundt tarm/ urinblæren - hunn marken legger egg, penetrer slimhinnen, skilles ut med urin/avføring

45 44. Schistosoma spp. 5 ulike typer S. mansoni => intestinal schistosomiasis S. haematobium => urinar schistomiasis S. japonicum => intestinal schistosomiasis S. mekongi => intestinal schistosomiasis S. intercolatum => rektal og genital schistosomiasis

46 45. Schistosomiasis- epidemiologi Infeksjon skjer via penetrering av cercarier gjennom inntakt hud under: vassing svømming bading vask av klær i grunnvann ris plantasjer

47 46. Schistosomiasis- klinisk bilde Inkubasjonstadium: penetrering av cercarier - ofte asymptomatisk - dermatitt med varierende intensitet- «Swimmer's itch» i 2-3 dager Akutt stadium: vandring av schistosomulae, frigjøring av egg (Katayama feber) - feber, hoste, leddsmerter, ødem, lymfadenopati, eosinofili, gastrointesinal diskomfort. Varighet: flere uker.

48 47. Schistosomiasis- kliniske symptomer Kronisk stadium: følge av vertens immunrespons 3-6 mnd. post infeksjon S. haematobium: - urin symptomer: pollakysuri, dysuri, hematuri, nocturi forkalkninger i urinblære, hydronephrosis - genital: epididymitt Kan føre til kreftutvikling i urinblære

49 48. Schistosomiasis- kliniske symptomer S. mansoni/ S. japonicum: - diaré, blod/slimm, abdominale smerter, tenesmer - lever/ milt symptomer - levercirrhosis m/ascites S. intercalatum: - diaré, abdominale smerter, tenesmer

50 49. Schistosomiasis- diagnostikk Flere momenter: - pasientens reise anamnese, klinikk - egg i urin/ avføring Bekreftes ca. 2-3 mnd. etter infeksjon Mikroskopi - avføring/ urin - egg har typisk morfologi med lateral eller terminal spinn - plassering av spinn kan brukes til arts identifikasjon Rektal biopsi: levende eller forkalkete egg Serologi

51 50. Schistomsomiasis- diagnostikk Undersøkelse av avføring: Kronisk infeksjon: vanskelig å detektere egg - tilfeldig distribuert, krever flere prøver - S. mansoni, S. interculatum, S. japonicum påvises i avføring, en sjelden gang S. haematobium

52 51. Schistosomiasis- diagnostikk Urin Antall egg varierer fra 0-3 p.m. Viktig å undersøke terminal porsjon av urin ( egg ligger ofte i puss og slim) - 24 timers prøver, centrifugering og mikroskopi av sedimenet - evt. filtrering av urin og mikroskopi av filteret etter farging med ninhydrin, 10 objektiv - S. mansoni og S. japonicum kan en sjelden gang påvises i urin - rektal biopsi: Ziehl farging med methyl green.

53 52. Schistosomiasis diagnostikk Egg morfologi ofte suffisient for å kunne stille diagnosen - S. mansoni - S. haematobium - S. japonicum

54 53. Schistosomiasis- diagnostikk Serologi: Komplement til parasitt diagnostikk Flere kommersielle tester - få er i bruk - kompleks livssyklus, stort antall antigener. - IF, hemagglutinasjon, ELISA, WB, immunoelektroforerse - PCR

55 54. Schistosomiasis- behandling Praziquantel (Biltricide): 40 mg/kg p.o.1x (4 tbl, a 600mg hos voksne) ved S. mansoni/ S. haematobium ved S. japonicum: 60 mg

56 55. Helmintter Gruppe av Nematoder som trenger modning i fuktig jord før de blir infeksiøse. - trenger å bli svelget for å kunne fortsette sin livssyklus - spredning er begrenset, betinget av varme, fuktighet, livssyklus. God hånd-, og mathygiene, adekvate fasiliteter for avløpsvann/kloakk anlegg er viktig for å ekskludere disse sykdommer.

57 56. Enterobius (Oxyuris) vermicularis Mennesker er eneste vert - forekommer globalt - ofte i kalde og tempererte områder - inkubasjonsperioden: 1 mnd

58 57. E. vermicularis, livssyklus

59 58. Epidemilogi Barnehager, skoler, asylmottak, mentale institusjoner Eksponering: 3 ulike veier: - Autoinfeksjon (anus- finger-munn kontakt),leketøy - individer som bruker samme toalett kan bli eksponert fra kontaminerte gjenstander - inhalasjon fra kontaminerte undertøy - sengetøy i samme husstand

60 59. Kliniske symptomer Lavgradig infeksjon kan være asymptomatisk. Ved symptomer: - pruritus ani, kløe, urolig søvn hos små barn, tretthet - ved massiv infeksjon kan komme over i genital trakt, uterus, - apendicitt

61 60. Enterobius vermicularis- dignostikk Lavgradig eosinofili > tape-prøve før toalettbesøk og bading - egg, enkelte ganger voksen mark > egg i urin hos homoseksuelle voksen mark på overflaten av avføring Egg kan påvises i biopsi prøver fra rektum

62 61. Trichuris trichiura Karakteristisk morfologi, forekommer i varme og tempererte områder Enkelt livssyklus- hunnmarken skiller ut uembrionerte egg og det tar ca. 21 dager til egg utvikles til infeksiøse ut i fuktig jord Oral infeksjon -smitter ikke ved autoinfeksjon

63 62. T. trichiura, livssyklus

64 63. T. trichiura- egg Voksen mark 3-5 cm. lang - sitronformede egg - propp i begge poler

65 64. Patogenese og symptomer Asymptomatisk ved lavgradig infeksjon I tropiske områder ved massiv infeksjon: - dysenteri lignende symptomer, vekttap - apendicitt - rektal prolaps - intestinal invaginasjon

66 65. Diagnostiklk Lett forhøyet eller normale eosinofile Bekreftes med funn av egg med typisk morfologi ca. 3-4 uker etter inntakk av infeksiøst egg

67 66. Ascaris lumbricoides Strikt humanpatogen - forekommer globalt, mer prevalent i tropiske områder - hunnmarken => uembrionerte egg ( /d) - utvikles til embrionerte egg ut i naturen innen flere uker/måneder, - etter inntak larven klekkes ut og migrerer i ulike vev => 60 dager til voksen mark

68 67.

69 68. Patogenese og symptomer Asymptomatisk ved lett infeksjon Massiv infeksjon: magesmerter, dårlig matlyst, urolig intestinal obstruksjon hos barn under migrering kan komme ut via nese, munn destruksjon av galleveier penetrere tarmvegg og gi peritonitt

70 69. A. lumbricoides, voksen mark

71 70. Diagnostikk Larvestadium: 3-4 dager etter inntak av egg: eosinofili, Løfflers- syndrom ( pulmonal infiltrasjon med eosinofile celler (PIE) Voksen mark i tarmen: magesmerter, appendicitt, ileus Påvisning av egg i avføring eller oppkast

72 71. A. lumbricoides, egg

73 72. Hakeorm Ancylostoma duodenale: hake (Midtøsten, Nor-Afrika, India) Necator americanus: skjærende plate (Sør-Amerika, Afrika Sørøst-Asia, Kina, Indonesia)

74 73. Hakeorm- livssyklus Egg => utvikles til larver i jord subcutan penetrering og migrering Utvikles til voksen mark innen 49 dager

75 74. Hakeorm- livssyklus

76 75. Symptomer Inkubbasjonperioden: - dermatitt, erytem - irriterende hoste under vandring av larver i lunge i larver i lunge vev Voksen mark: - magesmerter, kolikklignende, flatulens - diaré, duodenitt - alvorlig anemi ved kronisk infeksjon

77 76. Diagnostikk Standard mikroskopi - deteksjon av typiske egg direkte i avføring eller etter konsentrasjon

78 77. Helmintose- behandling To typer medikamenter: Mebendazol (Vermox) Pyrvin (Vanquin), hos gravide og barn <2 år

79 Takk for oppmerksomhet. Spørsmål?