Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Sissel Bukkholm, Brit Gullesen, Jan Ketil Moberg, Aina Eltervåg

Transkript

1 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med styring av arbeidsmiljø, beredskap og materialhåndtering på Heidrun, uke Aktivitetsnummer Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T-1-Statoil Deltakere i revisjonslaget Oppgaveleder Aina Eltervåg Sissel Bukkholm, Brit Gullesen, Jan Ketil Moberg, Aina Eltervåg Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte tilsyn med Statoil Petroleum AS (Statoil) sin styring av arbeidsmiljø, beredskap og materialhåndtering på Heidrun. På feltet ligger også lagerskipet Heidrun B og beredskapsfartøyet Stril Poseidon. Det er stor aktivitet på Heidrun. De har samtidige brønnintervensjoner som sidesteg og pågående brønnarbeid. Tilsynet ble gjennomført med et oppstartsmøte hos Statoil I tidsrommet ble aktiviteten gjennomført med møter, intervjuer og verifikasjoner om bord på Heidrun. 2 Bakgrunn En av Ptil sine hovedprioriteringer i 2015 er knyttet til oppfølging av barrierer, samt ledelse og storulykkesrisiko. Etablering og oppfølging av barrierer medfører at operatøren innen beredskap skal ha etablert barrierer, satt ytelseskrav til disse og ha oppfølging av dem i et livsløpsperspektiv. Sikkerhetskritiske barrierer skal ivaretas på en helhetlig og konsistent måte slik at risiko for storulykker reduseres så langt som mulig, og at restrisiko håndteres på en god måte, med planlagt beredskap og en robust beredskapsorganisasjon. Tidligere søknad fra Statoil om unntak knyttet til hørselsskadelig støyeksponering for personellgrupper på Heidrun, samt Statoils praksis for gjennomføring av tiltak for å redusere risikonivået for eget personell og for ansatte hos entreprenørene, var noe av bakgrunnen for denne tilsynsaktiviteten på arbeidsmiljøområdet. Ptil sine erfaringer fra tilsynsaktiviteter med materialhåndtering gjennomført mot Sleipner (ref. 2015/400). Heimdal (ref. 2015/6), Grane (ref. 2015/186), Valemon (ref. 2014/1101), Snorre A (ref. 2014/436), Kvitebjørn (ref. 2011/1390), Oseberg feltsenter (ref. 2012/1403), Veslefrikk A og B (ref. 2013/191), Statfjord A (ref. 2013/1125) og Gullfaks A (ref. 2014/31), var bakgrunn for denne aktiviteten.

2 2 3 Mål Målet med aktiviteten var å vurdere ledelsens styring av arbeidsmiljø, beredskap og materialhåndtering på Heidrun. Innen beredskap ville vi føre tilsyn med Statoil sitt arbeid for ivaretakelse av forutsetninger, begrensninger og anbefalinger i beredskapsanalysen til Heidrun, og at disse var kommunisert til beredskapsorganisasjon. Vi ville også verifisere ytelseskrav og hvordan Statoil sikrer kontinuerlig forbedring av beredskap på Heidrun Videre var målsettingen å føre tilsyn med Statoils systemer og praksis for gjennomføring av tiltak var egnet til å redusere risikonivået i tråd med regelverkets krav, både for eget personell og for ansatte hos entreprenørene. Oppmerksomheten ble rettet spesielt mot ergonomi og støy på Heidrun. Innenfor materialhåndtering var målet med aktiviteten å verifisere selskapets styring av materialhåndtering på Heidrun. Dette innebar verifikasjon av teknisk tilstand på løfteutstyr, verifikasjon av planlegging og utførelse av løfteoperasjoner, samt læring og forbedringer etter tidligere løftehendelser. Vi ønsket også å bli orientert om selskapets pågående forbedringsaktiviteter rettet mot temaene i tilsynsaktiviteten for Heidrun. 4 Resultat Tilsynet ble gjennomført som planlagt, og i henhold til varselbrev Resultatene bygger på våre vurderinger av Statoil sine styrende dokumenter, presentasjoner og intervjusamtaler med nøkkelpersonell, samt verifikasjoner og stikkprøver knyttet til utvalgte tema. Statoil hadde tilrettelagt for tilsynsaktiviteten på en god måte og både presentasjoner, intervjuer og samtaler viste stor grad av åpenhet. Tilsynsaktiviteten startet med et møte på land Tilsynsteamet fikk da en presentasjon over prosesser og systemer som skal bidra til å sikre styring med arbeidsmiljø, beredskap, samt materiellhåndtering. Tilsynet fikk ikke presentert status på Statoil sine konkrete forbedringsaktiviteter rettet mot beredskap og materialhåndtering i tilsynsaktiviteten for Heidrun, men en orientering om STEP og LEAN. Tilsynsaktiviteten fortsatte med en verifikasjon på Heidrun Om bord på innretningen ble gjennomført et oppstartsmøte med ledende personell. Videre gjennomførte vi en sikkerhetsrunde, med påfølgende verifikasjonsrunde om bord på Heidrun. Vi gjennomførte intervju med innsatslag, kranfører, dekksoperatør, sykepleier, vedlikeholdspersonell, borekontraktør og ISO-fag, samt intervju med ledelsen på Heidrun. Det var samtale og intervju med vernetjenesten om bord. Det er mange med lang erfaring og god kompetanse innen logistikk om bord på Heidrun. Inntrykket er at det er god faglig oppfølging fra anleggsintegritet (AI) innen logistikk. Dette inkluderer også sakkyndig virksomhet. Styring av vedlikehold og gjennomføring av planlagt vedlikehold fungerer bra. Dette gjelder også oppfølging av funn etter sakkyndige kontroller. Verifikasjon viser også at sakkyndig kontroll innen boreanleggene blir fulgt opp, og at det er et godt samarbeid mellom Statoil og Odfjell.

3 3 Heidruninnretningen er stor, og den har tre store offshorekraner og en mengde med andre løfteinnretninger. Heidruninnretningen har store og små lastedekk. Flere av de mindre lastedekkene ligger i blindsoner. Dette gjelder spesielt offshorekranen som er plassert på sør. Det ble utført en verifikasjon med hensyn til spesialkonstruert løfteredskap (SDDL) i boring. Det er etablert gode rutiner for å sikre riktig bruk av SDDL-utstyr. Innen arbeidsmiljø ble det avdekket mangelfull kompetanse på arbeidsmiljøområdet hos personell som har til oppgave å lede andre. De var heller ikke bevisst hvilket ansvar de hadde for å sørge for et fullt forsvarlig arbeidsmiljø for deres ansatte. Videre hadde ikke Statoil i tilstrekkelig grad utført systematiske kartlegginger av arbeidsmiljøet av forhold, som på sikt kan medføre helseskader for personell på Heidrun. Man hadde dermed ikke tilstrekkelig beslutningsstøtte ved valg av tekniske, operasjonelle og organisatoriske tiltak. Det ble gjennomført en beredskapsøvelse på DFU 07 Mann over bord ved arbeid over sjø. Beredskapsorganisasjonen mobiliserte og MOB-båt ble sjøsatt av offshorekranen på vestsiden, samt at SAR-helikopteret stasjonert på Heidrun startet simulert søk etter savnet i sjø. Tilsynet kunne ikke verifisere om ytelseskrav på 8 min. ble nådd pga. øvelsestekniske forhold om bord. Øvelsen ble gjennomgått i beredskapsledelsen og forhold til forbedring diskutert. Inntrykket vårt er at innretningen har prosesser og systemer som bidrar til å styre aktiviteter forbundet med risiko på en god måte. Kvaliteten på beredskapsfaglige styringsdokumenter fremstår som god og er med på å sikre en helhetlig styring av beredskapen på Heidrun. Beredskapsorganisasjonen på Heidrun fremstår som robust, men for enkelte innsatslag er det potensiale for forbedringer som gjelder systematikk og oppfølging av treninger. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik Risikovurdering og tiltaksplan etter GAP-analyse offshorekraner Avvik: Manglende risikovurdering og tiltaksplan etter Gap-analyse for offshorekranene. Det er utført en GAP analyse mot pren 3852 i Etter denne foreløpige EN standarden er det kommet to revisjoner av EN 13852, en i 2004 og den siste i Det er ikke framlagt en risikovurdering og tiltaksplan mot NORSOK R-002 Lifting Equipment og EN Offshore Cranes.

4 4 Det er opplyst at det nylig er gjennomført en levetidsanalyse av offshorekranene. Vi ble informert om at det er en strukturell levetid frem til I etterkant er det informert om at det er vurdert å gjennomføre en GAP-analyse i henhold til EN Styringsforskriften 23 om kontinuerlig forbedring Risikovurdering offshorekran sør Avvik: Manglende risikovurdering knyttet til bomfall tilhørende offshorekran på sørsiden. Offshorekranen på sør er ikke godkjent for personbefordring og har ikke to uavhengige bremser. Den ene bremsen er en hydraulisk skivebremse. I tillegg er det en parkeringsbrems. Svikt i en hydraulisk brems vil medføre siging av bom og last. Den ene av de to elektriske motorene er ute av drift. Dette øker sannsynligheten for at en slik hendelse kan inntreffe. Med referanse til Dokument SO-S-RD-014, datert , er det gjort en ALARPvurdering, knyttet til utskifting av kraner for å oppfylle ARIS-krav knyttet til dobbeltsikring av bom. Denne ALARP-vurderingen gir høyere sannsynlighet innen høyere konsekvensklasser enn offshorekranen på øst og vest. Offshorekranen på sør opererer mot flere blindsoner og trange områder. Selv om det etablert løftekorridorer vil bommen kunne være over hydrokarbonførende systemer, utstyr og rør. Statoil TR1727, som er Statoils tilleggskrav for løfteutstyr, krever ifølge informasjon doble bremser for alle offshorekraner, selv om de ikke brukes til personbefordring. Styringsforskriften 4 om risikoreduksjon Mangelfull kompetanse innen arbeidsmiljø Avvik: Det er ikke sikret at personell som har til oppgave å lede andre arbeidstakere, har nødvendig kompetanse på arbeidsmiljøområdet. Begrunnelse Det framkom gjennom intervju at ledere på Heidrun har mangelfull kunnskap om arbeidsmiljøfaktorer og hvilket ansvar de hadde for at deres ansatte har et fullt forsvarlig arbeidsmiljø. I stillingsbeskrivelsen står det at linjelederne på Heidrun har ansvar for helse, miljø og sikkerhet for egen enhet. Dette omfatter også arbeidsmiljø. Slik det har kommet fram i intervjuer, har ikke ledere etterlevd denne forpliktelsen. De baserer seg på klager eller innmeldte forhold, og har i tillegg ikke igangsatt risikovurdering av arbeidsmiljøfaktorer med bistand fra helse- og arbeidsmiljøpersonell. Gjennom intervju kom det fram at ledere ikke hadde kjennskap til WEHRA, som er Statoils kartleggingsverktøy på arbeidsmiljøområdet.

5 5 Innretningsforskriften 21 om kompetanse, jf. arbeidsmiljøloven 3-2, første ledd, bokstav b) Kartlegging av risiko Avvik: Statoil hadde ikke i tilstrekkelig grad utført systematiske kartlegginger av arbeidsmiljøet, som på sikt kan medføre helseskader for personell på Heidrun, og hadde dermed ikke tilstrekkelig beslutningsstøtte ved valg av tekniske, operasjonelle og organisatoriske tiltak. I følge ARIS skal WEHRA gjennomføres regelmessig. Med unntak av forpleining, som ble kartlagt i 2013, har det ikke blitt gjennomført WEHRA på Heidrun. Det var planlagt en WEHRA for mekanisk i I intervjuene har vi fått opplyst at den ikke er gjennomført, uten at det er presentert en begrunnelse for utsettelsen. Vi kan heller ikke se at utsettelsen er behandlet i AMU for Heidrun. Det er forvirring om Statoils nye verktøy WERisk skal erstatte WEHRA som kartleggingsverktøy. Det er ikke som det er rutiner på Heidrun for å etterspørre kartlegginger av entreprenørers personell. For eksempel har ikke ISO-entreprenør fått kartlagt arbeidsmiljøforholdene på Heidrun, og Statoil har heller ikke etterspurt kartlegginger. Det gjennomføres enkeltvis vurderinger av arbeidsoppgaver ved hjelp av ErgoRisk er i det daglige. Det er imidlertid ikke gjort systematiske ergonomikartlegginger og risikovurderinger på gruppenivå. For eksempel opplever dekkspersonell en travel hverdag med mye bevegelse på hardt underlag. Risikoen her er ikke kartlagt og risikovurdert av fagpersonell, og man kjenner derfor ikke til om dette innebærer en risiko for utvikling av muskel- og skjelettplager. Ved sørkranen kommer det damp ut fra tanker som inneholder varm hydraulikkolje. Ifølge opplysninger skal det være gjennomført målinger av dampen, men ledende personell som ble intervjuet hadde ikke kjennskap til resultatene av målingene. Det er ikke gjennomført tiltak som fungerer, og er nå forsøkt løst ved at personell som kjenner ubehag kan gå ut av området. Kranførerne løser problemet ved å holde pusten ved oppgang til kran. Styringsforskriften 18 om analyse av arbeidsmiljøet 5.2 Forbedringsområder Bruksanvisninger løst løfteutstyr Sikre tilgjengelige bruksanvisninger i konteiner for løst løfteutstyr. Bruk og daglig sjekk av løfteredskap og løfteinnretninger som taljer skal være i henhold til produsentens bruksanvisninger. Disse må da være lett tilgjengelige for brukere. Det var ikke

6 6 tilgjengelige bruksanvisninger i konteiner for løst løfteutstyr. Boken med bruksanvisninger sammen med sertifikatene var tilgjengelig i hyllen til verkstedmekaniker, men synes ikke å være i regelmessig bruk. Aktivitetsforskriften 92 om løfteoperasjoner, jf. veiledning som viser til Norsok R-003N Merking av kranbjelker Manglende merking av kranbjelker i offshorekranene. I forbindelse med observasjon ble det avdekket at kranbjelker i maskinrom og A-ramme ikke var merket med SWL og identifikasjonsnummer. Aktivitetsforskriften 92 om løfteoperasjoner, jf. veiledning som viser til Norsok R-003N, kapittel 8.1 for fastefestepunkt for løfteinnretning Forløper til offshorekran Presslås montert på forløper brukt til offshorekraner. Forløper for offshorekran, WLL 8 tonn, 8 meter lang med ID , 6 har ikke inspeksjonshull/verifikasjonsmulighet for presslås i henhold til NS-EN :2004+A1:2008. Form 4 er utstedt Innretningsforskriften 69 jf. veiledningen som viser til NORSOK R Ressurser Ressursbehov for dekksoperatører. Det er mange blindsoner og trange områder. Det er mange trapper og lange avstander mellom på- og avhuking av laster. I følge intervjuer fremkommer det at dette medfører mye belastning på dekksoperatører. Ofte må en benytte to offshorekraner samtidig. Det er to kranførere og to dekksarbeidere på dagskift. På nattskift benyttes dekksarbeidere fra boreentreprenør ved håndtering av borerør. I tillegg kan fagansvarlig for logistikk benyttes. Aktivitetsforskriften 33 om tilrettelegging av arbeid

7 7 Aktivitetsforskriften 92 om løfteoperasjoner, jf. veiledning som viser til Norsok R Involvering i prosjekter Sikre tilstrekkelig brukerinvolvering i prosjekter. Det fremkom i intervju at det var mangelfull involvering av logistikkpersonell i Maria - prosjektet. Det er en bekymring blant logistikkpersonell at det vil kunne komme flere blindsoner og vanskeligere løfteoperasjon mot sjø. Det fremkom at arbeidstakerrepresentanter av og til kommer sent inn i prosesser. Dette fører til at de må bruke mye ressurser på å sette seg inn i problemstillingene i etterkant, og kan vanskeliggjøre at innspill blir tatt hensyn til. Rammeforskriften 13 om tilrettelegging for arbeidstakermedvirkning Aktivitetsforskriften 20 om oppstart og drift av innretninger Gjennomføring og oppfølging av trening i beredskapsorganisasjonen Innsatspersonell har ikke gjennomført alle treninger. Ved stikkprøve og under intervjuer med ledere og innsatspersonell om bord, fremkom det at flere personer i enkelte innsatslag ikke har gjennomført alle modultreningene. Det fremkom også at ledende personell ikke sikrer at manglende modultreninger blir gjennomført i ettertid. Om bord på Heidrun ble det av enkelte henvist til EPTS, som de mener skal ivareta nevnte forhold. Tilsynet kunne ikke se at det er beskrevet noe om eventuelt kompenserende tiltak frem til evt. EPTS blir implementert i sin helhet på Heidrun. Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse og 23 om trening og øvelser Trening av beredskapspersonell Om bord på Heidrun er det mangelfull systematikk i trening av skadestedsleder Under intervju offshore kom det frem at skadestedsleder ikke deltar på MOB-båt treninger eller helikopterdekk-treninger. Skadestedsleder sin oppgave er blant annet å lede redningsaksjon på skadested for effektiv bruk av innsatsressursene. Det vil dermed være viktig å delta på enkelte treninger for å sikre nødvendige kompetanse, både hos seg selv og hos innsatslaget.

8 8 Aktivitetsforskriften 21 og 23 om kompetanse og trening og øvelser. 6 Andre kommentarer Forbedringsaktiviteter I møte med landorganisasjonen til Heidrun, samt offshore, stilte Ptil spørsmål vedrørende status for selskapets pågående forbedringsaktiviteter (STEP) knyttet til temaene for denne verifikasjonsaktiviteten. Statoil kunne ikke dokumentere hvordan påvirker materialhåndtering, arbeidsmiljø og beredskap om bord på Heidrun. I intervju offshore fremkom det bekymringer over at det kuttes på kurs og opplæring som ikke var myndighetspålagte. Vi mottok også to bekymringsmeldinger mens vi var om bord vedrørende opplæring og kompetanse Merking av lastedekk Lastedekkene er merket med total kapasitet, fordelt last og punktlast. Det er ikke merket med last i forhold til areal. Personell innen logistikk var ikke kjent med hva fordelt last betyr Erfaringsoverføring Løfteforum for logistikk er endret slik at det ikke lenger er deltakere fra boreentreprenør. Det er flere samhandlingsarenaer mellom drift og boring, som ved bruk av offshorekraner. Å ha en arena for å sikre kompetanse gjennom erfaringsoverføring og annen informasjon er viktig for læring og for å kunne sikre og følge opp tiltak Sikring av svingbar løftebjelke Manglende låsing av svingbar løftebjelke, 73M8450 SWL1T. Denne svingbare løftebjelken er kun bundet opp med et langt tau. Denne er plassert ved offshorekranen på sør Slangetromler

9 9 Det er i senere tid skiftet til slanger som har flyteelementer. Dette medfører til høy oppbygging av slanger på tromlene. I følge intervju medfører at operatør av slangestasjon en må sikre at slangene spoler riktig og som igjen kan medføre til høyere risiko Maler for forebyggende vedlikehold Det fremkom under intervju at standardisering av maler for forebyggende vedlikehold fører til at mange objekter (utstyrsenheter) blir pakket sammen. Dette gjør at det kommer mange enheter som skal inspiseres samtidig. Dette er et forhold som er flagget fra vedlikeholdspersonell både fra drift og boring Kontrollrom for slam-enhet Det ble opplyst at slamkontroll-rommet på Heidrun ikke er designet i henhold til kontrollromstandarder, selv om det brukes som et kontrollrom. Det ble opplyst at rommet skal bygges om Støy Heidrun er en eldre plattform med mye tungt utstyr som gir støyutfordringer. En del endringer som innbygging, bruk av støygardiner o.l. er gjennomført. Samtidig observerte vi at sementeringsenheten fortsatt er et problem, 6 år etter at det ble gjennomført en detaljert kartlegging av støyforholdene. I tilsynsaktiviteten kom det frem at det skal startes modifisering av enheten høsten Trening og øvelser Statoil informerte om full implementering av Emergency Preparedness Training System (EPTS) på Heidrun. Dette vil etter tilsynets vurdering kunne gi en bedre mulighet for kontroll av kompetanse, samt mulighet for å sikre rett oppfølging etter trening og øvelser av beredskapsorganisasjonen på innretningen Redningsstrømpe sørvest Verifikasjon viste at det var en del støv/partikler etter sandblåsing inne i konteiner for redningsstrømpe. 7 Deltakere fra Petroleumstilsynet Brit Gullesen Arbeidsmiljø Sissel Bukkholm Arbeidsmiljø Jan Ketil Moberg Logistikk og Beredskap Aina Eltervåg Logistikk og Beredskap - oppgaveleder Vedlegg A: Oversikt over innsendt dokumentasjon Vedlegg B: Deltagerliste for tilsynet på Heidrun