Søknadsskjema for reiserett transporttenesta for funksjonshemma i Møre og Romsdal

Transkript

1 Aukra kommune Søknadsskjema for reiserett transporttenesta for funksjonshemma i Møre og Romsdal Unntak frå innsyn etter 13 Offentleglova og Fvl. 13 Søknad må vere fullstendig utfylt. Legeerklæring skal ligge ved søknaden. Søkjar må sjølv betale eventuelle utgifter ved slik erklæring. Kommunal godkjenningsinstans gjev nærare opplysningar og kan hjelpe til med utfylling av søknad. Sjå elles orienteringa om transporttenesta på side 3 av søknadsskjemaet. FYLL UT: Etternamn Fornamn Født (dag, månad, år) Adresse Postnummer / Poststad Telefon Kryss av for kva funksjonshemming(ar) de har: 1. Rørslehemma 6. Revmatikar 2. Blind 7. Hjartesjuk 3. Svaksynt 8. Lungesjuk 4. Døv / sterkt tunghørt 9. Psykisk liding 5. Psykisk utviklingshemma 10. Anna, opplys kva: Eg nyttar rullestol. Eg nyttar stokk, krykkje, gåstol. Eg har grunnstønad frå trygdekontoret til transport. Eg har stønad frå trygdekontoret til kjøp av bil. Min ektefelle / sambuar har transportteneste. Mi funksjonshemming blir redusert på visse årstider.* *Dersom ja: Synest de at det då «ikkje blir», «blir noko» eller «blir mykje» lettare å reise, til dømes med buss? Eg reiser i dag slik (kryss av eitt eller fleire alternativ):

2 Eigen bil Drosje Sit på med ektefelle / sambuar, anna familie, kjende Buss heile året Buss, men berre delar av året Avstand frå bustad til næraste busshaldeplass (meter): Dersom reiserett blir innvilga kan eg reise slik: Eg kan reise med vanleg drosje. Eg treng spesialbil (til dømes for rullestolbrukar). Eg kan reise åleine, utan spesiell hjelp. Eg kan reise åleine, men treng hjelp av sjåfør. Eg treng å reise saman med eigen følgjeperson. Utfyllande opplysningar om kvifor de søkjer transportteneste: Dato Søkjaren si underskrift Søknad sendast: Aukra kommune, Nyjordvegen 12, 6480 Aukra.

3 Orientering til søkjar om transporttenesta Transporttenesta er ei fylkeskommunal ordning, men kommunane godkjenner brukarar etter fylkeskommunale retningsliner. I retningslinene står det m.a.: «Transporttenesta er meint å vere eit tilbod til funksjonshemma personar som er varig forflyttingshemma på grunn av fysisk eller psykisk funksjonshemming. Det er ein intensjon å prioritere personar med varig livslang forflyttingshemming.» «Funksjonshemminga skal vere varig og må vare i minst 1 år for at søkjar skal kunne godkjennast. Graden av forflyttingshemming skal elles leggjast til grunn ved vurdering av søknad, ikkje type funksjonshemming eller alder. Transporttenesta er ikkje meint å vere ei erstatning for eventuelt manglande busstilbod eller til dømes lang veg til haldeplass eller avsidesliggjande bustad.» Det kan såleis godkjennast personar som ikkje, eller berre med store (vesentlege) vanskar kan reise med buss. Fylkeskommunen fastset kor mange personar som kan godkjennast som brukarar av transporttenesta i kvar kommune. Kommunane kan prioritere ein søkjar framfor ein annan søkkjar. Søkjar kan plasserast på venteliste. Ein brukar blir godkjend for eitt år, men ny årleg søknad er ikkje naudsynd. Ein godkjend brukar kan få oppheva si brukargodkjenning, til dømes dersom annan søkjar blir prioritert foran, eller dersom retningslinene blir endra. Kommunane melder frå til fylkeskommunen (samferdselsavdelinga) om kven som er godkjende brukarar av transporttenesta. Samferdselsavdelinga sender ut drosjekortet til godkjende brukarar, som skal nyttast ved bruk av transporttenesta. Transporttenesta er eit tilbod om «dør til dør» transport med drosje eller med småbuss spesielt utstyrt for å transportere funksjonshemma. Transporttenesta er mest eit tilbod om fritidsreiser. Transporttenesta skal ikkje nyttast ved reiser som blir betalt av andre, t.d. reiser til / frå lege betalt av folketrygda. Eigendelen ved slike reiser skal ein betale sjølv som andre pasientar.

4 Legeerklæring Søknad om transportteneste for funksjonshemma Skal nyttast som vedlegg til søknad om transportteneste for funksjonshemma. Fyllast ut av til dømes lege, fysioterapeut, ergoterapeut. Utfylt legeerklæring skal returnerast til kommunal instans i søkjaren sin bustadkommune for handsaming. FYLL UT / KRYSS AV. Sjå fyrst orientering på neste side. Etternamn søkjar Fornamn søkjar Født (dag, månad, år) Adresse Postnummer Poststad Opplys kva funksjonshemming(ar), jfr. orienteringa Funksjonshemminga varar heile livet. Funksjonshemminga varar i minst eitt år. Bør kontrollerast (år): Funksjonshemminga er varig og stabil heile året. Funksjonshemminga er varig, men betring visse årstider (sjå neste side **) Funksjonshemminga varar under 1 år. Søkjar nyttar: Rullestol Stokk Krykkje Gåstol Ikkje støtte Søkjar kan forflytte seg utan særleg nedsett forflyttingsevne. Søkjar kan forflytte seg med noko nedsett forflyttingsevne. Søkjar har mykje nedsett forflyttningsevne. Søkjar har særs nedett forflyttningsevne. Kor langt kan søkjar gå (meter) utan behov for pause. Dersom over 500 meter opplys omtrentleg kor lang strekning.

5 Konsekvensar av nedsett forflyttningsevne i forhold til å kunne reise med buss. Her skal ikkje takast omsyn til eventuelt mangelfullt busstilbod eller lang avstand til haldeplass: Søkjar kan reise med buss, eventuelt med noko vanskar. Søkjar kan reise med buss, men berre med store (vesentlege) vanskar * Søkjar kan ikkje reise med buss. * * Søkjar kan nytte vanleg drosje treng hjelp av sjåfør treng ikkje hjelp treng spesialbil bør / må ha eigen følgjeperson Utfyllande opplysningar om funksjonshemming og nedsett forflyttingsevne. ** Ved varig funksjonshemming, men betring i visse årstider, opplys i kva grad betring påverkar søkjar si forflyttingsevne. Kan t.d. søkjar nytte buss utan større vanskar delar av året, eller har søkjar store vanskar heile året med trong for drosje / spesialbil? Stad, dato Underskrift, stempel Telefon

6 Orientering Den fylkeskommunale transporttenesta er eit tilbod til funksjonshemma om «dør til dør» transport. Kommunane godkjenner brukarar til tenesta etter fylkeskommunale retningsliner. Transporten blir utøvd med vanleg drosje eller spesialbil (småbussar t.d. for rullestolbrukarar). Kort om type funksjonshemmingar: Søkjarane er delt inn i rørslehemma, blind, svaksynt, døv / sterkt hørselshemma, psykisk utviklingshemma, revmatikar, hjartesjuk, lyngesjuk, psykisk liding og anna funksjonshemming. Ein søkjar kan ha fleire funksjonshemmingar. Hovudgruppa brukarar av transporttenesta er rørslehemma. Kort om godkjenningskrav, utdrag frå retningsliner: «Transporttenesta er meint å vere eit tilbod til funksjonshemma personar som er varig forflyttingshemma på grunn av fysisk eller psykisk funksjonshemming. Det er ein intensjon å prioritere personar med varig livslang forflyttingshemming.» «Funksjonshemminga skal vere varig og må vare i minst 1 år for at søkjar skal kunne godkjennast. Graden av forflyttingshemming skal elles leggjast til grunn ved vurdering av søknad, ikkje type funksjonshemming eller alder. Transporttenesta er ikkje meint å vere ei erstatning for eventuelt manglande busstilbod eller til dømes lang veg til haldeplass eller avsidesliggjande bustad.» Rullestolbrukarar og blinde blir automatisk godkjend. Andre søkjarar blir vurdert skjønsmessig etter retningslinene. Personar busett i kommunale eller private institusjonar / buformer med heildøgns omsorg og pleie med heimel i Lov om helsetenester i kommunane kan ikkje godkjennast. Unnatak gjeld personar under 67 år. Føremålet med denne erklæringa Føremålet med denne erklæringa er å få ei sakkunnig vurdering av om søkjaren grunna si funksjonshemming ikkje, eller berre med store (vesentlege) vanskar kan nytte buss. Erklæringa skal nyttast som vedlegg til søknad, og som grunnlag for handsaming av søknad.