Sørlandet sykehus HF Medisinsk klinikk Barnesenteret, Habiliteringsseksjonen for barn og unge (HABU), Arendal

Transkript

1 Sørlandet sykehus HF Medisinsk klinikk Barnesenteret, Habiliteringsseksjonen for barn og unge (HABU), Arendal Vedlegg 1. Regionalt henvisningskompetansesenter for barn med føtal alkoholskade (Fetal Alcohol Spectrum Disorder -FASD) og annen medfødt russkade. Søker: Habiliteringstjenesten for barn og ungdom, Sørlandet sykehus HF. 1. Introduksjon og forankring _ Senteret vil ta imot henvisninger av barn og ungdom i alderen 2-18 år fra spesialisthelsetjenester i Helse Sør-Øst av barn hvor mor har mottatt legeassistert rusbehandling eller ved bekreftet rus/alkoholeksponering under svangerskapet for utredning, diagnostikk og tiltaksplanlegging. Senteret vil være det første i Europa som forener forskning og klinisk drift ved at pasientene får tilbud om å delta i pågående klinisk forskning for å frembringe ny kunnskap om forekomst, klinisk bilde, hjelpebehov og effekt av behandling for disse barna i Norge. Senteret vil ta initiativ til å iverksette forskningssamarbeid på tvers av helseregioner, etablere et internasjonalt samarbeid og vil ta ansvar for kompetansehevingstiltak rettet mot foreldre og fagfolk innen første- og andrelinjetjenesten. I Rapport: Alkohol og graviditet, Sosial- og helsedirektoratet 06/2005 ble det anbefalt opprettelse av kompetansesentra for barn og unge med medfødte russkader, uten at det har blitt tatt initiativ til dette. I Stortingsmelding 30 understrekes behovet for å prioritere oppfølging av barn med føtale alkoholskader (FASD). Det pekes på mangelfull diagnostisering, behov for tiltak og vektlegging av langsiktig oppfølging (1). Regionsenter for barn og unges psykiske helse (R-bup), Helseregion Sør-Øst opprettet Nasjonalt kompetansenettverk for sped- og småbarns psykiske helse (0-3 år) som fast tiltak fra 1.sept Nettverket, som har ni ansatte, derav tre forskere, driver opplysningsvirksomhet, men dette har spesielt fokus på de minste russkadde barna. Rapporten Alkohol og graviditet fastslo videre at spesialisthelsetjenestetilbudet til barn og unge med medfødt rusmiddelskade ikke var tilfredsstillende, og at disse barna ofte havnet som kasteballer mellom ulike instanser i spesialisthelsetjenesten (BUP, HABU, Barneavdeling), eller ikke fikk noe tilbud i det hele tatt (gråsonebarn). Det ble understreket at det vil være nødvendig med team med spesialkompetanse på alkohol i graviditeten og som kan diagnostisere FAS/FAE. En nordisk workshop med tittel: Utredning og diagnostisering av barn, unge og voksne som har vært eksponert for rusmidler i fosterlivet ble gjennomført i november 2008 og konkluderte med et behov for noen sentrale kompetansemiljøer på dette feltet i Norge. Aktuelle forslag om etablering av et regionalt henvisningskompetansesenter er et initiativ for å ivareta disse barna også etter småbarnsalderen for å forebygge sekundære vansker og bedre prognosene for denne sårbare pasientgruppen. 2. Bakgrunn Kunnskap om Føtale alkoholskader og andre russkader er økende, men i Norge har vi fremdeles svært få studier innen dette feltet. Litteraturen og erfaringene vi baserer oss på, er derfor hovedsakelig fra USA og Canada, i mindre grad fra Europa. Det er følgelig et stort behov for å fremskaffe ny kunnskap på dette feltet i Norge slik at vi med større sikkerhet kan si noe om langtidsprognose og følgetilstander samt hjelpebehov og hvilke tiltak som kan forventes å gi best effekt på sikt. Postadresse Sørlandet sykehus HF Besøksadresse Sykehusveien 1 Telefon Administrasjonsadresse Sørlandet sykehus HF Foretaksregisteret NO MVA Barnesenteret, Habilitering for barn og unge (HABU) 4838 Arendal Telefaks Postboks Kristiansand Hjemmeside Postboks 783, Stoa 4809 Arendal Bankkonto Telefon e-post postmottak@sshf.no

2 Sørlandet sykehus HF 2 av 15 2a. Hva er FASD? Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) eller føtalt alkohol syndrom spekter forstyrrelse er en samlebetegnelse for medfødt hjerneskade og andre fysiske skader som oppstår i fosterlivet som følge av mors alkoholbruk. FASD er den hyppigste årsaken på verdensbasis til mild mental retardasjon, og den eneste årsaken som kan forebygges 100% (2). Skadene vil inkludere den mest alvorlige formen: Føtalt Alkohol Syndrom (FAS), som i vårt diagnosesystem ICD-10 har betegnelsen Q86.0. Til tross for at skader som følge av alkoholbruk i svangerskapet, er beskrevet både i bibelen og Talmud ble diagnosen Føtalt Alkohol Syndrom først definert i 1973 (3), og diagnosekriteriene inkluderer bekreftet/mulig alkoholbruk under svangerskapet, vekstretardasjon, affeksjon av sentralnervesystemet og bestemte ansiktstrekk: Barnet på bildet har de klassiske ansiktstrekkene som er assosiert med FAS: Små øyespalter, dårlig definert filtrum (vertikal fure over overleppa) og tynn overleppe. I tillegg har barnet liten hodeomkrets som tyder på at hjernen ikke har vokst som forventet ut fra alder. Barn som får denne diagnosen, utgjør kun et mindretall av dem som har skader som følge av rusbruk under svangerskapet. Ansiktstrekkene våre dannes i løpet av noen få uker i første del av svangerskapet (uke 12-16). Dersom mor av ulike grunner drakk mindre alkohol i denne perioden, vil barnet ikke få de typiske dysmorfe (avvikende) ansiktstrekkene, men fremdeles kunne ha et klinisk bilde som passer med en medfødt alkoholskade. Det er faktisk vist at disse barna har dårligere langtidsprognose enn barn med «klassisk» FAS, blant annet mer uttalte atferdsvansker (4, 5). Dette forklares med at barna som får en diagnose, lettere vil få hjelp i systemet og dermed bli stilt realistiske krav til enn om man har et vanlig utseende, men de samme vanskene. Det finnes imidlertid pr dato ingen diagnosekode for delvis FASD, men kliniske betegnelser som Føtal Alkohol effekt (FAE) eller partiell FAS, har blitt brukt. I løpet av kort tid vil begrepet FASD benyttes mer systematisk for å beskrive disse vanskene, men vi har fremdeles en utfordring knyttet til manglende formelle diagnosekoder. Bildet over illustrerer at synbare skader av alkohol er uavhengig av biologisk art. Barnet til venstre har FAS med de typiske trekkene med lite lepperødt, små øyespalter og flatt filtrum (a). Bilde b viser et musefoster hvor mor har drukket alkohol, og de samme ansiktstrekkene blir tydelige når man sammenlikner med bilde c som viser et musefoster uten alkoholeksponering på samme utviklingstrinn (6). Det er viktig å være klar over at graden av avvikende ansiktstrekk ikke nødvendigvis sier noe om alvorlighetsgraden av skaden barnet har fått på individnivå. På gruppenivå er det imidlertid påvist en sammenheng mellom grad av dysmorfe trekk, mengde alkoholeksponering og hvor store vansker barnet har. Denne variabiliteten er en viktig årsak til at barna har behov for grundig utredning for å kunne si noe sikkert om utviklingstakt, funksjonsutfall, prognose og hjelpe- og behandlingsbehov.

3 Sørlandet sykehus HF 3 av 15 Det kliniske bildet ved medfødt russkade er et panorama som strekker seg fra de mest omfattende skader som oppfyller kriterier for diagnosen føtalt alkohol syndrom (FAS), til mildere symptombilder assosiert med hyperkinetiske atferdsforstyrrelser og mer spesifikke nevropsykologiske vansker. Felles for barn og unge med FASD er imidlertid at skadene i sentralnervesystemet er varige og dermed vil kunne ha betydning også for funksjon i voksenlivet. Disse barna og ungdommene vil i hverdagen kunne fremstå med et klinisk bilde som ved alvorlige atferdproblemer, herunder hyperaktivitet, oppmerksomhetsvansker, svak impulskontroll og temperamentsforstyrrelser. I tillegg sees ofte sensorisk hypersensitivitet for lyd, lys og berøring, og høy eller lav smerteterskel. Det er stor variasjon i evnemessig fungering fra området lett til moderat psykisk utviklingshemning til normal kognitiv (forståelsesmessig) fungering. Uavhengig av generelt evnenivå finner man ulike grader av kognitiv dysfunksjon hos disse pasientene. Det kliniske bildet kompliseres ytterligere av betydelig variabilitet i prestasjoner fra et tidspunkt til et annet (on/off), vansker med å lære av erfaring og en følelsesmessig instabilitet. Noe av årsaken til manglende diagnostisering av FAS er uklare diagnosekriterier hvor man i hovedsak har fokusert på ansiktstrekk, og kriteriene for hvor uttalte disse skal være, har vært omdiskutert. Professor Susan Astley ved Universitetet i Seattle, Washington, USA har de siste 15 årene arbeidet systematisk for å utarbeide et system for diagnostisering av barn med FAS som også ivaretar barna med FASD. Diagnose skal nå basere seg på graden av tilstedeværelse av 4 nøkkel-kriterier: 1. Vekstforsinkelse 2. Typiske FAS ansiktstrekk 3. Avvik i sentralnervesytemet 4. Alkoholeksponering i fosterlivet Systemet er utviklet slik at barnet vurderes på alle disse 4 kriteriene. Ansiktstrekkene vurderes basert på et dataprogram hvor normer for 2600 barn danner normgrunnlaget. HABU-Arendal har hospitert ved klinikken i USA og disponerer også det nødvendige dataprogrammet for denne delen av diagnostiseringen ( Det finnes ingen diagnoser som beskriver eventuelle vansker hos barnet etter at mor har fått legeassistert rusbehandling eller brukt andre rusmidler under svangerskapet. Det er også lite kunnskap om hvorvidt andre rusmidler gir spesifikke vansker senere i utviklingen hos barnet, og det foreligger ingen syndromtilstander som knyttes til annen rusbruk enn alkohol. Erfaringsmessig er blandingsmisbruk utbredt, og flere nyere studier har påvist en synergieffekt på fosteret ved at ulike rusmidler forsterker effekten av hverandre, eksempelvis alkohol og methamfetamin (7). Det er fremdeles mange ubesvarte spørsmål knyttet til rusmiddelbruk og eventuell effekt på fosterutvikling, og langtidsoppfølging av disse barna vil derfor være viktig. 2b. Primære vansker ved FASD De primære vanskene ved FASD referer til problemer direkte relatert til hjerneskaden forårsaket av prenatal alkohol og/eller ruseksponering. En sentral vanske er nedsatt forståelse; for mange tilsvarende det man ser hos barn med generelle lærevansker og mental retardasjon. En norsk undersøkelse har vist at 36% av norske barn med FASD har mental retardasjon (8), noe som innebærer en generell forsinkelse i utviklingen og som vil påvirke alle aspekter i livet, inkludert forståelse, sosial funksjon, motorisk og språklig funksjon (WHO). Til sammenlikning ble det bare funnet mental retardasjon hos 2% av barna som hadde vært utsatt for ulovlige rusmidler (10). Forekomsten av mental retardasjon blant norske barn med FASD er noe lavere enn tilsvarende tall i internasjonale studier hvor gjennomsnittlig IQ er funnet å være 70 (grense for mental retardasjon er 69) blant dem med FAS (9), og IQ 80 for dem med FASD (10).

4 Sørlandet sykehus HF 4 av 15 I spedbarnsalderen vil barna med FASD kunne være irritable, overaktive, og de har hyppig søvnvansker (11), men et vanlig symptom er også hypotoni (muskelslapphet) (12). Disse symptomene vil ha konsekvenser for etablering av rutiner, og det blir mer krevende å oppnå godt samspill med barnet. Dette vil igjen kunne påvirke sekundært utkomme senere. En eller flere psykiatriske diagnoser (herunder atferdsvansker) er påvist hos inntil 87% av barn med FAS/FAE mellom 5 og 13 år, og ADHD, depresjon og bipolare lidelser er særlig hyppige(12). I Norge ble 89% av barn fra Hordaland med FASD funnet å oppfylle kriteriene for ADHD diagnose, og tilsvarende 100% av barn eksponert for ulovlige rusmidler (8). Internasjonalt opererer man med en forekomst av ADHD på 49-94% hos personer med FASD (13, 14). Det er en kjønnsforskjell i forekomst av ADHD også hos barn med FASD; ca 70% av gutter og 45% av jenter med FASD har denne følgetilstanden (13, 14). Det rapporteres også om en høy forekomst av autisme spekter forstyrrelser (inntil 34%) (15) og vansker med å bearbeide sosial informasjon(16). Primære vansker refererer også til andre medisinske tilstander assosiert med ruspåvirkning i svangerskapet. Dette inkluderer alt fra alvorlige organmisdannelser i f.eks. hjerne (vannhode, mikrokefali, manglende midtre hjernebjelke) og hjerte (medfødte hjertefeil), til ulike grader av hørselsdefekter, øyeavvik, ekstremitetsmisdannelser og andre misdannelser i skjelett og nyrer. Likevel vil sentralnervesystemet (hjernen) være mest utsatt for skadelig ruspåvirkning i fosterlivet da sentralnervesystemet, i motsetning til andre organsystemer, utvikles og modnes gjennom hele fosterlivet. 2c. Sekundære vansker ved FASD Sekundære vansker er ikke til stede fra fødsel, men er knyttet til de primære vanskene. Sekundære vansker er antatt å kunne forebygges eller gjøres mindre alvorlige gjennom riktig behandling av primærvansker. De hyppigste sekundære vanskene som kan sees i voksen alder hos personer med FASD (basert på tall fra USA) er vist i tekstboksen under (17): Sekundære vansker: Psykiske vansker (inntil 94%), avbrutt skolegang (43%), konflikt med loven (42%), institusjonsopphold: fengsel, innleggelse på psykiatrisk klinikk eller til rusbehandling) 60%, upassende seksuell atferd (45%), alkohol/rus problem (30%), kan ikke bo selvstendig (80%), problemer med å få/holde på arbeid (80%) (Streissguth, 1996). Den største enkeltfaktoren som utgjør risiko for slike sekundære vansker, er at diagnosen FASD kommer sent, og det er funnet en direkte sammenheng mellom hvor lang tid det tar før diagnosen blir satt og høyere risiko for sekundære vansker (5). Risiko for å få slike sekundære vansker viste seg også å være økt dersom personen hadde vært utsatt for vold eller hadde ikke hadde tilstrekkelige dysmorfe trekk til å få diagnosen FAS (17). Det finnes få studier som har sett på sammenhengen mellom prenatal alkoholskade og kriminalitet, men en litteraturgjennomgang foretatt av Popova og kolleger i 2011 fra Canada viste 19 ganger økt risiko for å sitte i fengsel for ungdom med FASD (18). En nyere amerikansk studie avdekket at 60% av voksne med FASD hadde vært i konflikt med loven (5), noe som er enda høyere enn tallene fra 1996 som er referert i tekstboksen over. Det finnes ingen norske studier som sier noe om langtidsprognose i Norge. Fra Tyskland har man en studie hvor man inkluderte 37 voksne med FASD ved 20-års alder (19). Resultatene finnes i tekstboksen under. Tyskland har et helse- og skolesystem som kan sammenliknes med vårt, og resultatene kan tyde på at sekundære vansker er hyppige selv når man har et offentlig skole- og helsesystem slik som i Norge, og til tross for iverksatte tiltak i form av særlig tilpasset skolegang.

5 Sørlandet sykehus HF 5 av 15 Vedvarende lavere IQ og atferdsvansker hos unge voksne med FASD i Tyskland: 70,5 % var avhengige av hjelp i dagliglivet (kunne ikke bo alene). Til tross for ekstra hjelp i skolen, inkludert flere år i videregående opplæring enn normert: bare 13,5 % hadde oppnådd fagbrev eller tilsvarende (Spohr, 2008). KONKLUSJON: Funnene er i samsvar med forskningen fra USA 2d. Beskyttende faktorer Fra USA har vi fått kunnskap om 8 faktorer som kan være med på å forebygge forekomst og omfang av sekundære vansker (20): 1. Synlige stigmata (eks. ansiktstrekk) øker sjansen for at barnet blir diagnostisert før 6 års alder. 2. Stabilt hjem i minst 73% av livet. 3. Aldri utsatt for vold. 4. Minst 2.8 år i hver fosterhjemsplassering 5. Godt og trygt hjemmemiljø i alderen 8-12 år. 6. Mottatt spesialpedagogisk hjelp eller andre tiltak for sine utviklingsvansker. 7. Fått dekket basale behov i minst 13% av livet sitt. 8. Diagnosen FAS heller enn FASD. Betydningen av tidlig diagnose er størst (20), noe som også er bekreftet i andre studier fra USA og Finland (21, 22). Dette er trolig knyttet til at en diagnose fører til større forståelse for at barnets vansker er forårsaket av en hjerneskade. Dette øker igjen sjansen for at fosterforeldre/foreldre får mer hjelp, samt at fokus blir på barnets vansker heller enn dårlig oppdragelse, grensesetting osv., som ellers kan være lett å tenke fordi atferdsvansker er så hyppig forekommende. Det er viktig å understreke at studiene fra andre land ofte inkluderer barn som har betydelige tilleggsvansker som flere fosterhjemsplasseringer, at de har opplevd omsorgssvikt eller misbruk og/eller at mødrene har hatt et blandingsmisbruk (23). I tillegg til vansker med forståelse (lærevansker) og ADHD symptomer har barn med FASD en økt forekomst av sosiale vansker. De sosiale vanskene er langt mer omfattende enn man skulle forvente ut fra kognitivt nivå (24). Flere studier tyder på at den sosiale utviklingen til barn med FASD stopper opp i tidlig alder (4-7 års alder)(24, 25). Disse funnene er også bekreftet gjennom tyske og finske studier (26, 27). Denne forstyrrelsen i sosial utvikling blir mer uttalt og synlig etter som barna blir eldre, og de oppleves ofte som ukritiske, særlig ovenfor voksne. De strever med sosialt samspill med jevnaldrende og oppleves som umodne og impulsive i kontakten. 3. Forekomst og konsekvenser for helsevesenet. En stor utfordring ved kartlegging av forekomst av alkoholskadde barn er den mangelfulle diagnostiseringen. Prevalens må derfor baseres på rapporterte tall fra mødre vedrørende eget forbruk av alkohol eller andre rusmidler under svangerskapet. Denne type epidemiologisk forskning har store svakheter ved at slike data for en stor del er basert på mødrenes retrospektive rapportering. Det kan være vanskelig å huske når man fikk kunnskap om sin graviditet, når man slutten å bruke alkohol eller rus og hvor mye man brukte. I tillegg kan det være snakk om underrapportering, noe som et nyere studie fra Italia kan indikere (28).

6 Sørlandet sykehus HF 6 av 15 3a. Forekomst. Forekomst i Norge av barn med FAS ble i 1985 estimert til 0,5-1 pr (29), altså 0,5-1 promille. Til sammenlikning er forekomsten av FAS ca 1% i Canada, som er et land med helsesystem og alkoholpolitikk som kan sammenliknes med Norge. Canada har imidlertid hatt et fokus på forebygging og diagnostisering av slike vansker i en årrekke, mens dette er et relativt nytt satsningsområde i Norge, noe som kan bety at forekomsten er høyere i Norge også. I Stortingsmelding 30 estimeres forekomsten av FAS til mellom 60 og 120 barn i året (1), i tillegg kommer barn som er adoptert til Norge fra land som Russland og Sør-Afrika hvor forekomsten anslås til ca. 5% av alle fødsler. En svensk studie av adopterte barn fra Øst-Europa konkluderte med at over 50% av barna hadde FASD, 23% av dem hadde store lærevansker, 9% autisme, 51% ADHD og 34% koordinasjonsvansker (30). Totalt i 2011 ble det i Norge adoptert ca 100 barn fra land som har høy forekomst av alkoholbruk under svangerskapet (Colombia, Sør-Afrika, Øst-Europa) (Statistisk sentralbyrå, 2011). Forekomsten av barn med FASD kan være så høy som barn pr år i Norge (1). Forekomst av barn med skade som følge av annen rus i svangerskapet, er ikke kjent, men anslås til mellom 30 og 60 barn pr. år (1). Økende forekomst av barn med FASD kan forventes da kvinner i dag drikker betydelig mer enn tidligere og får barn senere i en alder med et godt etablert drikkemønster, det finnes også norske studier som tyder på underrapportering (31). Et eksempel på at det sannsynligvis underdiagnostiseres barn med FASD kan også hentes fra en engelsk studie utført av Morleo m.fl. fra 2011 (32). I England har man anslått forekomst av FASD til 0.97 pr fødsler. Forskergruppen gikk gjennom sykehusjournaler og søkte etter innleggelser i perioden De lette etter diagnosekodene knyttet til FAS, foster/nyfødt påvirket av mors alkoholbruk, omsorg for barn med mistenkt russkade og/eller kvinner mellom 15 og 44 år som ble lagt inn på grunn av alkoholrelatert problematikk. Resultatet viste en signifikant økning på 41% av kvinner som ble innlagt med alkoholrelatert problematikk i denne perioden, men ingen økning i rapportert forekomst av FAS (32). En norsk studie har også vist at FASD problematikk underestimeres ved å se på forekomst av FASD før og etter at man underviste helsepersonell. Prevalensen gikk fra 0,3 pr til 1,5 pr etter kompetansehevingstiltaket (8). I Italia, som har en annen drikkekultur enn i Norge, har man funnet en forekomst på ca 4-7 promille med FAS, men inkluderte man hele spekteret var tallene oppe i 2-4% av alle barn (33). Underrapporteringen er trolig betydelig, og et annet eksempel er tall fra Danmark hvor det rapporteres at 45% av gravide mødre har drukket noe alkohol, mens 2.2 % har drukket mye, definert som mer enn 4 enheter (glass) i uken (34). Tallene fra Norge er at ca 25% som har noe drukket alkohol under graviditeten (35) 3b. Konsekvenser for helsevesenet. Barn med FASD eller annen russkade har høy forekomst av sammensatte vansker som stiller krav til et spesialisert helsetilbud hvor man har tilgang på tverrfaglig kompetanse. Det har blitt gjort enkelte forsøk på å kartlegge hva prenatal russkade koster samfunnet, primært med fokus på alkoholskade, men en systematisk litteraturgjennomgang av Popova et al. fra Canada viste at stor mangel på gode studier om dette(36). Stade og medarbeidere (2009) beregnet en årlig kostnad pr. FASD barn til $21,642 (95% CI: $19,842 $24,041), mens livskostnader for et barn født FASD ble estimert til ~$1.1 (ca 6,6 mill. NOK) (37). Da var ikke utgifter for ekstra bruk av helsevesenet, spesialundervisning eller utgifter knyttet til konsekvenser av sekundære vansker tatt med i regnestykket. faktorer som ville ha mangedoblet de samfunnsmessige utgiftene. Konsekvenser og kostnader for samfunnet vil således kunne reduseres dramatisk dersom man etablerer et bedre tilbud for denne gruppen av sårbare barn og gjør en innsats for å fremskaffe evidens-basert kunnskap om behandling og tiltak for å forebygge sekundære vansker og minske konsekvensene av de primære vanskene. Til sammenlikning foreligger det et betydelig innsatsområde både nasjonalt og internasjonalt rettet mot diagnostikk, behandling og forskning innen autisme spektrum vansker (ASD) hos barn og unge, med en antatt forekomst på ca. 1 av 88. Sammenlikner vi med FASD, hvor det er stor mangel på forskning i forhold til diagnostisering og tiltak, er forekomsten av FASD anslått til ca 1 av 100, dvs. omtrent det samme størrelsesområdet som for ASD. Denne skjevfordelingen av prioritet og ressurser må

7 Sørlandet sykehus HF 7 av 15 samfunnet gjøre noe med. I tillegg til de direkte kostnadene ved FASD knyttet til helsetjenester, tiltak rundt skole og utdanning, tapt arbeidsfortjeneste etc., har man også indirekte kostnader ved økt belastning på familien og systemet rundt barnet. Den mest alvorlige kostnaden er imidlertid lidelsen som nyere forskning har vist at disse barna rapporterer; selv sammenliknet med andre kliniske grupper med betydelige funksjonsnedsettelser: Helserelatert livskvalitet ble undersøkt med et spørreskjema til barn og ungdom i Canada. Hos friske Canadiske barn var skåren 0.93 som er nært opptil best mulig resultat som var 1. Hos barn med FASD var skåren 0.47 (Stade, 2006) Hos barn født med ekstremt lav fødselsvekt hvor gruppen hadde høy forekomst av både cerebral parese, lærevansker, blindhet og døvhet var skåren 0.87 (Saigal, 2006) Resultatet tyder på et høyt lidelsestrykk hos barn med FASD 4. Regionalt henvisnings kompetansesenter 4a. Lokalisasjon hvorfor opprette et kompetansesenter ved Sørlandet sykehus? Barnehabiliteringstjenesten ved Sørlandet sykehus har siden 1996 hatt et særlig fokus på barn og unge med FASD. Fagpersoner ved tjenesten har i mange år undervist i regi av Helsedirektoratet og Borgestadklinikken for foreldre, fosterforeldre og førstelinjetjenesten om diagnostisering og tiltak for barn med FASD. Nevropsykolog Gro Løhaugen, PhD og professor dr med Jon Skranes har dessuten undervist om FASD for leger og psykologer på spesialistkurs innen pediatri, barnenevrologi, barnepsykiatri og nevropsykologi. HABU Arendal er et av få fagmiljø i Norge med særlig fokus på denne pasientgruppen. I andre deler av landet har det tidligere var et aktivt fagmiljø ved Haukeland sykehus ved psykolog Sissel Brurarøy og barnelegene Irene Elgen og Liv Lægreid (38-42). Ved Barneklinikken, St. Olavs hospital i Trondheim har Professor og barnelege Ann-Mari Brubakk i flere år drevet en poliklinikk for små barn med mulig russkade etter henvisning fra forsterket helsestasjon. Det er følgelig et stort behov for et senter som kan gi tilbud til barn i sør. I Oslo er det et sterkt miljø knyttet til tidlig intervensjon for barn med russkade(hovedsakelig opiater) med psykolog Vibeke Mo, psykolog Kari Slinning, psykolog Monica Sarfi og lege Astrid Alvik er involvert i forhold til alkoholbruk hos gravide sammen med Aline spedbarnsenter (kommunalt)(35, 43-46). Ved HABU Sørlandet Sykehus har overlege Kathinka Aslaksen og team 1 (0-6 år) drevet systematisk oppfølging av barn med mistanke om russkade etter utskriving fra nyfødtposten ved SSK som årlig har mellom 5-10 barn hvor mor har fått legemiddelassistert rusbehandling (LAR). Hovedfokus er på utredning, rådgivning til lokalt hjelpeapparat og intervensjon. HABU har pr i dag stor kompetanse både på klinisk tverrfaglig arbeid med barn og unge i alle aldre og på klinisk oppfølgingsforskning (clinical long-term follow up research) som vil være viktig for å kunne binde sammen disse to feltene slik det er tenkt i et kompetansesenter. Det foreligger allerede en velutprøvd modell for gjennomføring av det praktiske arbeidet rundt disse barna i Arendal, og miljøet ved Sørlandet sykehus er godt kjent på landsbasis gjennom informasjonsbrosjyrer, forelesninger, kurs og sitt nettverk. Barnehabiliteringstjenesten ved Sørlandet sykehus er også et av få fagmiljøer i Norge som har erfaring med å drifte et regionalt henvisningskompetansesenter, nemlig Prosjekt Intensivert Habilitering (PIH) for barn med cerebral parese. I tillegg har HABU, Arendal stor kompetanse og erfaring i koordinert vitenskapelig arbeid og publisering; noe som vil være av avgjørende betydning for å kunne drive frem et samarbeid på tvers av regioner i Norge og for å få til klinisk forskning av høy kvalitet.

8 Sørlandet sykehus HF 8 av 15 4b. Særlige utfordringer ved utredning, diagnostisering og oppfølging av barn med FASD/russkade. Etiske utfordringer: FAS og russkade er de eneste diagnosene/beskrivelsene man benytter på barn hvor årsaken er kjent: mors rusbruk under svangerskapet. Dette tvinger frem viktige etiske spørsmål knyttet til å foreta denne type diagnostisering. Først og fremst i forhold til hvordan vi møter biologisk mor. HABU- Arendal har arbeidet aktivt med dette i en årrekke. Vår holdning er at ingen mødre med vilje skader sitt ufødte barn. Mors rusbruk har sammenheng med manglende kunnskap om skadevirkninger, at det tar tid før man vet at man er gravid eller at man har et avhengighetsproblem. HABU-Arendal har etablert kontakt med støttegrupper for biologiske mødre både i Nederland (No shame) og i England (European Birth Mother Support Network) som ønsker å bistå i utviklingen av et tilsvarende støttesystem i Norge. Vi er opptatt av å ivareta biologisk mor i prosessen, enten direkte eller ved å tilby kontakt via barnevernet. Et annet viktig etisk poeng er ivaretakelsen av barnet. Vi er opptatt av å gi barnet en alderstilpasset forklaring på vanskene og årsaken til dem i samarbeid med foreldrene. Etiske problemstillinger er også knyttet til hvem som skal ha informasjon om diagnosen. Erfaringsmessig har vi en lang vei å gå før mødre til barn med russkade blir møtt på en god måte i helse- og skolesystemet. Dette er problemstillinger vi drøfter med hver enkelt familie og gir råd ut fra hva vi mener vil være best for barnet og familien i et helhetsperspektiv. Vi håper ny forskning knyttet til at selv små mengder alkohol kan skade fosteret kan bidra til større åpenhet og forståelse for familier med barn som har medfødt russkade. Praktiske utfordringer: Barn med FASD har høy forekomst av ADHD, vansker med oppmerksomhet og konsentrasjon samt med å styre impulsene sine. Dette medfører at undersøkelsene som skal gjøres, er krevende for barnet, og man må ta særlige hensyn til dette under gjennomføringen. Dette innebærer først og fremst tid nok til å kunne gjennomføre i barnets tempo med tilstrekkelige pauser og alternative aktiviteter. Barn med FASD kjennetegnes klinisk av stor variabilitet både fra dag til dag og i løpet av en dag. Dette stiller krav til at fagpersoner er erfarne slik at man kan tilpasse metoder og rekkefølge på undersøkelser etter som barnets fokus og motivasjon skifter. Medisinske undersøkelser som MR og EEG, krever at barnet sitter/ligger i ro. Fagpersoner ved HABU-Arendal har lang erfaring i å følge og hjelpe til med denne type undersøkelser av barn med tilsvarende vansker. 4c. Det kliniske tilbudet ved senteret Det klinisk-diagnostiske senteret er tenkt lokalisert til Habiliteringstjenesten for barn og unge (HABU), Barnesenteret Sørlandet, Sørlandet sykehus HF, avdeling Arendal. Tjenesten har allerede utarbeidet en egnet modell for arbeidet rundt barn med mulig russkade. Modellen bygger på en organisering hvor det dannes et tverrfaglig team rundt pasienten, satt sammen av ulike fagpersoner avhengig av problematikken i hvert enkelt henvist tilfelle. Fagpersonene i teamet arbeider svært tett sammen og undersøker barnet og snakker med familien i fellesskap. Dette medfører mindre belastning på den enkelte familie med mer intensiv utredning, samt felles informasjon til både familie og team samtidig. Teamet som starter utredningen, består ofte av barnelege/barnepsykiater, nevropsykolog, fysioterapeut og spesialpedagog. Dersom det er behov for ytterligere fagkompetanse, blir andre fagpersoner hentet inn etter behov. Ved kjent omfattende/sammensatte vansker kan temaet være større i utgangspunktet. Følgende vurderes av utredningsteamet: Barnenevrologiske aspekter, motorisk funksjon, psykiatriske/atferdsmessige problemstillinger, kognitiv/nevropsykologisk funksjon, skolefunksjon/ lærevansker, dagliglivets funksjon, og sosial funksjon. Modellen er langt på vei samsvarende med den tverrfaglige modellen som benyttet av Professor Susan Astley og hennes team ved deres FASD poliklinikk ved Universitetet i Washington, Seattle, USA samt ved to tilsvarende FASD klinikker i Nederland. Forskjeller består i omfanget av utredning og vektlegging av mer omfattende medisinsk utredning i Arendal. Dette har ikke vært mulig å få til i Seattle fordi klinikken er løsrevet fra sykehuset for øvrig (Astley, 2012). I tillegg ønsker Sørlandet sykehus å tilby forskning på intervensjon og oppfølging over tid, mens modellen i Seattle er klinisk og forskningsmessig fokusert på den diagnostiske prosessen. Oppfølgingstilbudet vil bestå av tilbud om revurderinger ved behov, veiledning til skole/førstelinje og samarbeid med lokal HABU/BUP. Teamvurderingen vil kunne suppleres med en planlagt korttidsinnleggelse i Barnesenteret Sørlandet, men det er fagfolk fra HABU som vil ha hovedansvar for pasienten. Koordinering og planlegging av oppholdet gjøres av saksansvarlig fagperson i regionalt kompetansesenter. Nødvendige medisinske undersøkelser

9 Sørlandet sykehus HF 9 av 15 (blodprøver, EEG, cerebral MRI) gjøres i løpet av innleggelsen. Ofte vil et opphold på 2-3 dager være mest effektivt og gi en god mulighet for observasjon av barnet /ungdommen i ulike situasjoner (måltid, sosialt, søvn etc.). Etter utredningen, men før utskrivelse, vil det bli holdt et tilbakemeldingsmøte, først med foreldrene, deretter med foreldrene sammen med lokal helse-tjeneste. Dersom familien kommer fra annet fylke, vil denne tilbakemeldingen med førstelinje/ spesialisttjenesten kunne skje via videokonferanseutstyr som HABU disponerer i sine lokaler. På tilbakemeldingsmøte vil resultatene fra utredningen og forslag til tiltak/behandling/ oppfølging bli gjennomgått og diskutert. Det vil i tillegg bli sendt ut en fellesrapport og fagspesifikke rapporter etter oppholdet ved kompetansesenteret. Senteret vil tilby oppfølging gjennom veiledning og drøftinger med lokalt hjelpeapparat og spesialisthelsetjeneste ved behov. Det er ønskelig å kunne tilby ny utredning/kontroll ved overganger (skolestart, stor-skole, ungdomsskole, videregående) dersom henviser og familie opplever behov for dette. Hver familie vil få med seg en rapport etter utredningen som inkluderer både de diagnostiske/medisinske resultater og forslag til tiltak og videre behandling. Inntakskriterier for senteret vil være alder mellom 2 og 18 år, hjemmehørende i helseregion Sør-Øst, bekreftet ruseksponering under svangerskapet og henvist fra spesialisthelsetjenesten. Unntak fra regelen om bekreftet ruseksponering kan gjøres dersom barnet er adoptert og/eller er under 5 år og har dysmorfe trekk som kan tyde på FASD. Disse kriteriene er i overensstemmelse med dem anbefalt fra Professor Susan Astley (Center on Human Development and Disability, University of Washington, USA) som vil være en samarbeidspartner dersom aktuelle kompetansesenter blir etablert. 4d. Forskning ved senteret En kombinasjon av klinikk og forskning rettet mot diagnostikk og behandling vil generere forskningsresultater som kan komme pasientene til gode raskt. Dette gir mulighet for tett oppfølging og evaluering av tiltak, samt systematisk utprøving av behandlings- og treningstiltak med tanke på bedring av funksjon og forebygging av sekundære vansker gjennom fokus på egenmestring og reduksjon av stressbelastning på familien. Alle pasientene som utredes ved det kliniske senteret, vil være potensielle kandidater for denne type forskning etter godkjenning fra etisk komité og informert samtykke. Grunnleggende hjerneforskning vil være viktig for å forstå skademekanismer og reparasjonsprosesser/plastisitet i den umodne hjerne som har vært utsatt for rusmiddel-påvirkning i fosterlivet. Siden sentralnervesystemet til fosteret utvikles gjennom hele svangerskapet vil de skadelige effektene av rusbruk, spesielt alkohol kunne ramme ulike sentrale trinn i hjernens utvikling. Store inntak av alkohol tidlig i svangerskapet vil kunne gi større strukturelle misdannelser, mens nedsatt hjernevekst (mikrokefali) sees ved drikking i siste del av svangerskapet. Alkohol virker toksisk på dannelsen av nerveceller, fører til økt død av nerveceller, nervecellene «vandrer» ikke dit de skal slik at organiseringen i hjernen av både nerveceller, støtteceller og nervebaner blir forstyrret. Signal overledningen rammes også. Etanol påvirker mer enn 100 ulike gener og celleprosesser i kroppen, mange av disse har med hjerneutvikling å gjøre (47, 48).). Det finnes ingen nedre grense for alkoholinntak som kan være skadelig for hjerneutvikling, og selv små mengder alkohol er vist å gi atferdsmessige konsekvenser i dyrestudier (49). Hjerne-MRI har vært brukt i en rekke studier for å påvise avvik i hjernestrukturen forårsaket av ruspåvirkning i fosterlivet. Vanlige patologiske funn har vært redusert totalt hjernevolum, redusert volum av spesifikke deler av hjernen (basale ganglier, lillehjerne, frontallapp), forandringer i form og størrelse av den midtre hjernebjelken, samt nedsatt mengde og avvikende organisering av nervefibre(50-55). I aktuelle kompetansesenter ønsker man ved bruk av avansert bildediagnostikk (MRI) å følge utviklingen av hjernens ulike deler hos barn utsatt for prenatal russkade. Det vil bli gjort volumetriske målinger av hjernekjerners utvikling med alderen, i tillegg vil man følge utviklingen av hjernebark (tykkelse, foldemønster, inter-individuell heterogenitet etc.) og nervefiberbanene i hjernen. Banesystemets utvikling og hvordan de ulike deler av hjernebarken knyttes sammen av banesystemet (connectivity) vil bli studert med DTI (diffusjon-tensorvektet MR) og såkalt traktografi, hvor man kan få en 3D avbildning av de viktigste banesystemene i hjernen. Habiliteringstjenesten i Arendal har internasjonale samarbeidspartnere som vil bistå med analyser av MR-bilder (Professor Chang (UH) og Professor Dale (UCSD). I tillegg er dette en type forskning som sentrale fagpersoner i Arendal har erfaring med fra NTNU, hvor tilsvarende har blitt gjort i

10 Sørlandet sykehus HF av oppfølging av svært for tidlig fødte barn i ulike aldre. De strukturelle hjerneavvikene vil bli sammenliknet med kliniske avvik som fremkommer i den tverrfaglige utredningen for å kartlegge strukturellefunksjonelle forbindelser i hjernen. EEG (elektroencephalogram) er en non-invasiv rutineundersøkelse som vil inngå i den nevrologiske utredningen av disse barna. Prevalensen av epilepsi og spesifikke EEG patologier/forandringer hos barn som har vært utsatt for rusmiddel-påvirkning i fosterlivet, er i liten grad undersøkt, men høyere insidens av epilepsi blant barn med FASD enn i normalpopulasjon er påvist (Bell et al. 2010). Resultatene som foreligger, er ikke entydige og mange forskningsspørsmål knyttet til sammenhengen mellom FASD og epilepsi er fremdeles ubesvart. Det tekniske utstyret og kompetansen i forhold til å studere dette aspektet nærmere er tilgjengelig ved HABU i Arendal. Tverrfaglige kliniske undersøkelser (testing av IQ, motorikk, persepsjon, oppmerksomhet, eksekutivfunksjoner) vil bli utført og sammenholdt med de planlagte kvantitative MR og EEG undersøkelsene. Klinisk intervensjonsforskning hvor en vil forsøke på en vitenskapelig måte å måle effekten av ulike typer intervensjonstiltak/behandlingstiltak for aktuelle pasientgruppe vil utgjøre en svært viktig del av forskningen knyttet til kompetansesenteret. Det foreligger i dag svært få vitenskapelige studier som gir grunnlag for å anbefale bestemte behandlingsformer. I 2009 gjennomgikk en forsker fra England litteraturen, og fant til sammen 12 studier på verdensbasis (56), totalt var det inkludert ca 300 barn. To av studiene var knyttet til effekt av medisinering, de øvrige til spesialpedagogiske tiltak og effekt av kognitiv terapi. Sett i forhold til forekomst av prenatal russkade er disse tallene svært lave. I tillegg er ingen av studiene fra Norden, og man kan stille spørsmål ved om resultatene vil være de samme her. Det er derfor svært viktig å fremskaffe denne type kunnskap i Norge. Professor Klingberg og medarbeidere ved Karolinska Instituttet, Stockholm har utviklet et databasert treningsprogram for å forbedre arbeidsminnet og eksekutive funksjoner. Programmet trener opp minnespennet med øvelser av økende vanskelighetsgrad og skal gjennomføres 25 min/dag fem ganger per uke i fem uker. I en multisenterstudie fant Klingberg og medarbeidere bedring av arbeidsminne og andre kognitive funksjoner hos barn med ADHD som ble trenet på denne måten (57). Ved NTNU har man brukt treningsprogrammet på svært for tidlig fødte barn i ulike aldre med lovende resultater (58). Barn med FASD har en økt forekomst av vansker med arbeidsminne (59, 60). Hvorvidt denne form for tiltak vil være hensiktsmessig også for barn og unge med medfødt russkade, er lite undersøkt, men enkelte studier kan tyde på positiv effekt (61, 62), siden denne gruppen barn og unge ofte har arbeidsminnevansker (59). Andre intervensjonstiltak som er aktuelle å forsøke på barn og unge med medfødt russkade og hvor det trengs forskning for å påvise en evt. effekt, er nevrofeedback-behandling, kognitiv terapi, ulike typer medikamentell behandling, og andre typer tiltak, som for eksempel evaluering av effekten av spesialpedagogiske tiltak. Internasjonalt etterlyses det forskning som gir informasjon om langtidsprognose, hva som forebygger sekundærvanskene, fremmer utvikling av sosiale ferdigheter, hindrer seinere alkoholog rusbruk og som forebygger psykiske lidelser (63). Kompetansehevingstiltak: Senteret vil som del av driften ta et ansvar for å tilby kurs og opplæring i utredning og oppfølging/behandling ved FASD. Fire av medarbeiderne i HABU har i en årrekke undervist førstelinje, spesialisthelsetjenesten og foreldre gjennom et samarbeid med Borgestadklinikken og Helsedirektoratet. Det vil være aktuelt å ta over ansvaret for denne type kursvirksomhet da Borgestad klinikkens kompetansesenter ønsker å fokusere på forebygging heller enn effektene av prenatal russkade (Terje Knutheim, Liv Drangsholt). Det vil være et mål å avholde 4 kurs pr. år. To av disse rettet mot skole, barnehage, førstelinje og foreldre. I tillegg vil man kunne tilby 2 kurs rettet mot spesialisthelsetjenesten som kurs godkjent som veldlikeholdsaktivitet/ spesialistkurs for leger/psykologer. Lokalisasjon vil være Sørlandet og Oslo-området. Basert på siste års erfaringer vil kurs for foreldre/førstelinje samle mellom 100 og 150 deltakere hver, mens spesialistkursene har et tak på 45 deltakere. Kursene har vært finansiert fra Helsedirektoratet og hatt en symbolsk deltakeravgift. Ut over nevnte kursvirksomhet vil senteret ta imot fagpersoner fra andrelinjetjenesten som hospitanter som ønsker å følge egne pasienter gjennom utredning,

11 Sørlandet sykehus HF av eller som gjennom observasjon og deltakelse i klinikken tilegner seg egen utredningskompetanse. Sistnevnte stiller krav til innhenting av samtykke fra pasienter, taushetserklæring fra hospiterende fagpersoner. Basert på erfaring fra Professor Astley i Seattle har denne modellen fungert svært godt for dem og deres pasienter/besøkende. 4e. Kompetanse Barnehabiliteringstjenesten ved Sørlandet sykehus har ansatte med formell forskningskompetanse. Nevropsykolog og leder av HABU-Arendal Gro CC Løhaugen har doktorgrad i nevrovitenskap, og barnelege Jon Skranes, professor i barnenevrologi og habilitering ved Det medisinske fakultet, NTNU har både en klinisk stilling og en veilederstilling i HABU. Begge disse vil bli sentrale i forsknings-aktiviteten ved kompetansesenteret. I tillegg har flere ansatte i HABU de siste årene publisert i vitenskapelige tidsskrifter, og avdelingen vektlegger vitenskapelig produksjon som et viktig supplement til den kliniske virksomheten. Prof. Skranes deltar i et nasjonalt forskningsnettverk innen barnehabilitering med representanter fra alle helseregionene. I tillegg er det allerede etablert et forskningssamarbeid med ledende nevrovitenskapelige miljøer i USA og Sverige. Professor Linda Chang leder Neuroscience and MR Research Program ved University of Hawaii. Dette er en forskergruppe som bruker avansert MR teknologi i ulike forskningsprosjekter, som også inkluderer barn. Det gjøres både funksjonell MR, høyoppløselig strukturell MR, MR spektroskopi og diffusjonstensor MR. Hovedfokus er å studere hjerneutvikling hos barn som har vært utsatt for rusmidler i fosterlivet. Forskningsgruppen til Prof. Chang har i flere år studert hjerneutvikling hos barn i ulike alder som i fosterlivet var eksponert for methamfetamin og/eller nikotin(64, 65). Hawaii har blant de høyeste forekomster av meth ( Ice ) misbruk i USA, slik at forskning på skadevirkningene av dette rusmiddelet er høyt prioritert. Gruppa på Hawaii har en egen 3T Siemens MR scanner som kun brukes til forskning. En annen viktig samarbeidspartner er Professor Anders Dale som er leder av Multimodal Imaging Lab ved University of California i San Diego. Professor Dale er en verdenskjent MR forsker, som er tilknyttet NTNU i Trondheim i en 20% bistilling som professor. Skranes og Løhaugen har hatt et nært samarbeid med Dale gjennom flere(66, 67). Professor Dale har også et etablert samarbeid med Professor Chang sin gruppe på Hawaii. Professor i epidemiologi Susan Astley jobber ved Universitetet i Washington, Seattle. Hun er leder for The Washington State FAS Diagnostic & Prevention Network og har publisert over 40 artikler om emnet. Astley arbeider med utvikling og implementering av metoder for bedre diagnostisering av FASD, samt kartlegging av FASD diagnosen. Professor Astley har utviklet et diagnosesystem som kalles 4-digit diagnostic code, som med stor grad av reliabilitet og validitet bistår leger i å kunne sette diagnosen FAS/FASD. Hun har som ledd i dette arbeidet, utviklet et software-program som benyttes for analyser av ansiktstrekk i forhold til diagnosekriterier for alkoholskade(68). I klinikken hennes i Seattle inngår også opplæring av fagpersoner fra andre instanser i utredning, diagnostisering og tiltak rettet mot barn med FASD. I tillegg deltar hun i forskning på intervensjoner og kvantitativ MR. Skranes og Løhaugen var på studiebesøk hos Astley i sommer, og det er gjort en avtale om videre samarbeid. 5. Ressurser og organisering 5a. Organisering Senteret er planlagt organisert som en egen enhet med separat budsjett knyttet til Habiliterings-seksjonen for barn og ungdom, lokalisert til Sørlandet sykehus, Arendal. Hensikten er å kunne utnytte den kompetansen som eksisterer. HABU Arendal har en svært stabil fagstab med en kombinasjon av høy realkompetanse og fagkompetanse. Erfaringsmessig har det ikke vært problematisk å rekruttere fagfolk med adekvat kompetanse til tjenesten. Ved etablering av senteret i Arendal vil man ha tilgang på en etablert og godt utprøvd modell for tverrfaglig utredning, diagnostisering og oppfølging av barn med prenatal russkade. Senteret vil være underlagt seksjonsleder for Habiliteringstjenesten som også inkluderer barnehabiliteringstjenester lokalisert til Arendal og Kristiansand i tillegg til Senter for intensiv habilitering av barn med Cerebral parese (PiH).

12 Sørlandet sykehus HF av Seksjonsleder Regionalt henvisnings kompetansensenter for barn med russkade HABU-Arendal HABU-Kristiansand Regionalt henvisnings kompetansesenter for intensiv habilitering av barn med Cerebral parese 5b. Stillinger Utredning av barn med prenatal russkade stiller betydelige krav til ressurser og kompetanse på grunn av kompleksiteten knyttet til denne problemstillingen. HABU-Arendal - modellen muliggjør intensivert utredning hvor det tverrfaglige perspektivet blir ivaretatt. Følgende kompetanse vil være nødvendig i senteret: Senterets kapasitet vil være utredning av pasienter i året, samt langtidsoppfølging av disse gjennom kontakt med foreldre og lokalt hjelpeapparat og revurderinger ved behov for tjenester på spesialistnivå. I tillegg vil senteret ta ansvar for systematisk undervisning og opplæring av helsepersonell om prenatal russkade og inngå i et etablert samarbeid med regionale aktører i forhold til dette (Borgestad kompetansesenter, Aline spedbarnsenter, R-BUP Helse Sør-Øst). Seniorforsker vil ha ansvar for å søke nødvendige godkjenninger fra Regional etisk komité og datatilsynet for å igangsette klinisk forskning. Stillingen vil også ha ansvar for å utarbeide forskningssøknader om ekstern finansiering av inntil 2 Phd stillinger med planlagt oppstart ca. 2 år etter det at det kliniske tilbudet er etablert. Phd stillingene vil bli knyttet opp mot forskning rettet mot henholdsvis diagnostisering og MR-funn ved FASD, samt hvilke tiltak som har effekt og kan anbefales (evidence-based). Med vennlig hilsen Phd Gro CC Løhaugen Bjørn Lerdal Jon Skranes, MD, Phd Leder, HABU Arendal Seksjonsleder HABU, SSHF Professor NTNU/barnelege HABU, SSHF

13 Sørlandet sykehus HF av Referanser 1. Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk. In: omsorgsdepartementet H-o, editor. Stortingsmelding Abel EL, Sokol RJ. Incidence of fetal alcohol syndrome and economic impact of FAS-related anomalies. Drug Alcohol Depend Jan;19(1): Jones KL, Smith DW. Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy. Lancet Nov 3;302(7836): Spohr HL, Willms J, Steinhausen HC. Fetal alcohol spectrum disorders in young adulthood. J Pediatr Feb;150(2):175-9, 9 e1. 5. Streissguth AP, Bookstein FL, Barr HM, Sampson PD, O'Malley K, Young JK. Risk factors for adverse life outcomes in fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects. J Dev Behav Pediatr Aug;25(4): Sulik KK, Johnston MC, Webb MA. Fetal alcohol syndrome: embryogenesis in a mouse model. Science Nov 20;214(4523): Sowell ER, Leow AD, Bookheimer SY, Smith LM, O'Connor MJ, Kan E, et al. Differentiating prenatal exposure to methamphetamine and alcohol versus alcohol and not methamphetamine using tensor-based brain morphometry and discriminant analysis. J Neurosci Mar 17;30(11): Elgen I, Bruaroy S, Laegreid LM. Lack of recognition and complexity of foetal alcohol neuroimpairments. Acta Paediatr Feb;96(2): Streissguth AP, Aase JM, Clarren SK, Randels SP, LaDue RA, Smith DF. Fetal alcohol syndrome in adolescents and adults. JAMA Apr 17;265(15): Ervalahti N, Korkman M, Fagerlund A, Autti-Ramo I, Loimu L, Hoyme HE. Relationship between dysmorphic features and general cognitive function in children with fetal alcohol spectrum disorders. Am J Med Genet A Dec 15;143A(24): Alvik A, Torgersen AM, Aalen OO, Lindemann R. Binge alcohol exposure once a week in early pregnancy predicts temperament and sleeping problems in the infant. Early Hum Dev Dec;87(12): O'Connor MJ, Paley B. Psychiatric conditions associated with prenatal alcohol exposure. Dev Disabil Res Rev. 2009;15(3): Bhatara V, Loudenberg R, Ellis R. Association of attention deficit hyperactivity disorder and gestational alcohol exposure: an exploratory study. J Atten Disord Feb;9(3): Fryer SL, McGee CL, Matt GE, Riley EP, Mattson SN. Evaluation of psychopathological conditions in children with heavy prenatal alcohol exposure. Pediatrics Mar;119(3):e Bishop S, Gahagan S, Lord C. Re-examining the core features of autism: a comparison of autism spectrum disorder and fetal alcohol spectrum disorder. J Child Psychol Psychiatry Nov;48(11): McGee CL, Bjorkquist OA, Price JM, Mattson SN, Riley EP. Social information processing skills in children with histories of heavy prenatal alcohol exposure. J Abnorm Child Psychol Aug;37(6): Streissguth A, editor. FAS conference. FAS conference; 1996; Seattle, USA. 18. Popova S, Lange S, Bekmuradov D, Mihic A, Rehm J. Fetal alcohol spectrum disorder prevalence estimates in correctional systems: a systematic literature review. Can J Public Health Sep-Oct;102(5): Spohr HL, Steinhausen HC. Fetal alcohol spectrum disorders and their persisting sequelae in adult life. Dtsch Arztebl Int Oct;105(41): Streissguth AP, Barr, H.M., Kogan, J., & Bookstein, F.L.. Understanding the occurrence of secondary disabilities in clients with fetal alcohol syndrome (FAS) and fetal alcohol effects (FAE). Final report to the Centers for Disease Control and Prevention on Grant No RO4/CCR (Tech Report No 96-06) Alex K, Feldmann R. Children and adolescents with fetal alcohol syndrome (FAS): better social and emotional integration after early diagnosis. Klin Padiatr Mar;224(2): Fagerlund A, Autti-Ramo I, Hoyme HE, Mattson SN, Korkman M. Risk factors for behavioural problems in foetal alcohol spectrum disorders. Acta Paediatr Nov;100(11): Greenbaum RL, Stevens SA, Nash K, Koren G, Rovet J. Social cognitive and emotion processing abilities of children with fetal alcohol spectrum disorders: a comparison with attention deficit hyperactivity disorder. Alcohol Clin Exp Res Oct;33(10): Thomas SE, Kelly SJ, Mattson SN, Riley EP. Comparison of social abilities of children with fetal alcohol syndrome to those of children with similar IQ scores and normal controls. Alcohol Clin Exp Res Apr;22(2): Riley EP, McGee CL. Fetal alcohol spectrum disorders: an overview with emphasis on changes in brain and behavior. Exp Biol Med (Maywood) Jun;230(6): Ase F, Ilona AR, Mirjam K, Pekka S, Eugene HH, Sarah MN, et al. Adaptive behaviour in children and adolescents with foetal alcohol spectrum disorders: a comparison with specific learning disability and typical development. Eur Child Adolesc Psychiatry Apr;21(4): Freunscht I, Feldmann R. Young adults with Fetal Alcohol Syndrome (FAS): social, emotional and occupational development. Klin Padiatr Jan;223(1): Pichini S. What is happening in Italy conserning Fetal Alcohol Spectrum Disorders. EUFASD 2012; October; Barcelona. Journal of Population Therapeutics and Clinical Pharmacology2012. p Sande HA VI, Lindemann R.. Den gravide rusmisbruker. Tidsskr Nor Laegeforen. 1985;105:

14 Sørlandet sykehus HF av 30. Landgren M, Svensson L, Stromland K, Andersson Gronlund M. Prenatal alcohol exposure and neurodevelopmental disorders in children adopted from eastern Europe. Pediatrics May;125(5):e Alvik A, Haldorsen T, Groholt B, Lindemann R. Alcohol consumption before and during pregnancy comparing concurrent and retrospective reports. Alcohol Clin Exp Res Mar;30(3): Morleo M, Woolfall K, Dedman D, Mukherjee R, Bellis MA, Cook PA. Under-reporting of foetal alcohol spectrum disorders: an analysis of hospital episode statistics. BMC Pediatr. 2011;11: May PA, Fiorentino D, Phillip Gossage J, Kalberg WO, Eugene Hoyme H, Robinson LK, et al. Epidemiology of FASD in a province in Italy: Prevalence and characteristics of children in a random sample of schools. Alcohol Clin Exp Res Sep;30(9): Andersen AM, Andersen PK, Olsen J, Gronbaek M, Strandberg-Larsen K. Moderate alcohol intake during pregnancy and risk of fetal death. Int J Epidemiol Apr;41(2): Alvik A, Heyerdahl S, Haldorsen T, Lindemann R. Alcohol use before and during pregnancy: a population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(11): Popova S, Lange S, Burd L, Rehm J. Health care burden and cost associated with fetal alcohol syndrome: based on official Canadian data. PLoS One. 2012;7(8):e Stade B, Ungar WJ, Stevens B, Beyen J, Koren G. Cost of fetal alcohol spectrum disorder in Canada. Can Fam Physician Aug;53(8): Laegreid L, Conradi N, Hagberg G, Hedner T. Psychotropic drug use in pregnancy and perinatal death. Acta Obstet Gynecol Scand Aug;71(6): Laegreid L, Olegard R, Walstrom J, Conradi N. Teratogenic effects of benzodiazepine use during pregnancy. J Pediatr Jan;114(1): Laegreid L, Olegard R, Wahlstrom J, Conradi N. Abnormalities in children exposed to benzodiazepines in utero. Lancet Jan 10;1(8524): Dalen K, Bruaroy S, Wentzel-Larsen T, Laegreid LM. Cognitive functioning in children prenatally exposed to alcohol and psychotropic drugs. Neuropediatrics Aug;40(4): Elgen I, Bruaroy S, Laegreid LM. Complexity of foetal alcohol or drug neuroimpairments. Acta Paediatr Dec;96(12): Moe V. Foster-placed and adopted children exposed in utero to opiates and other substances: prediction and outcome at four and a half years. J Dev Behav Pediatr Oct;23(5): Moe V, Slinning K. Prenatal drug exposure and the conceptualization of long-term effects. Scand J Psychol Feb;43(1): Slinning K. Foster placed children prenatally exposed to poly-substances--attention-related problems at ages 2 and 4 1/2. Eur Child Adolesc Psychiatry Feb;13(1): Sarfi M, Smith L, Waal H, Sundet JM. Risks and realities: dyadic interaction between 6-month-old infants and their mothers in opioid maintenance treatment. Infant Behav Dev Dec;34(4): Uddin RK, Singh SM. Ethanol-responsive genes: identification of transcription factors and their role in metabolomics. Pharmacogenomics J Feb;7(1): Treadwell JA, Singh SM. Microarray analysis of mouse brain gene expression following acute ethanol treatment. Neurochem Res Feb;29(2): Valenzuela CF, Morton RA, Diaz MR, Topper L. Does moderate drinking harm the fetal brain? Insights from animal models. Trends Neurosci May;35(5): Astley SJ, Olson HC, Kerns K, Brooks A, Aylward EH, Coggins TE, et al. Neuropyschological and behavioral outcomes from a comprehensive magnetic resonance study of children with fetal alcohol spectrum disorders. Can J Clin Pharmacol Winter;16(1):e Walhovd KB, Westlye LT, Moe V, Slinning K, Due-Tonnessen P, Bjornerud A, et al. White matter characteristics and cognition in prenatally opiate- and polysubstance-exposed children: a diffusion tensor imaging study. AJNR Am J Neuroradiol May;31(5): Archibald SL, Fennema-Notestine C, Gamst A, Riley EP, Mattson SN, Jernigan TL. Brain dysmorphology in individuals with severe prenatal alcohol exposure. Dev Med Child Neurol Mar;43(3): Astley SJ, Aylward EH, Olson HC, Kerns K, Brooks A, Coggins TE, et al. Magnetic resonance imaging outcomes from a comprehensive magnetic resonance study of children with fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res Oct;33(10): Sowell ER, Mattson SN, Kan E, Thompson PM, Riley EP, Toga AW. Abnormal cortical thickness and brain-behavior correlation patterns in individuals with heavy prenatal alcohol exposure. Cereb Cortex Jan;18(1): Astley SJ, Aylward EH, Olson HC, Kerns K, Brooks A, Coggins TE, et al. Functional magnetic resonance imaging outcomes from a comprehensive magnetic resonance study of children with fetal alcohol spectrum disorders. J Neurodev Disord Mar;1(1): Peadon E, Rhys-Jones B, Bower C, Elliott EJ. Systematic review of interventions for children with Fetal Alcohol Spectrum Disorders. BMC Pediatr. 2009;9: Klingberg T, Fernell E, Olesen PJ, Johnson M, Gustafsson P, Dahlstrom K, et al. Computerized training of working memory in children with ADHD--a randomized, controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Feb;44(2):

15 Sørlandet sykehus HF av 58. Lohaugen GC, Antonsen I, Haberg A, Gramstad A, Vik T, Brubakk AM, et al. Computerized working memory training improves function in adolescents born at extremely low birth weight. J Pediatr Apr;158(4): e Rasmussen C, Soleimani M, Pei J. Executive functioning and working memory deficits on the CANTAB among children with prenatal alcohol exposure. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2011;18(1):e Kodituwakku PW. Neurocognitive profile in children with fetal alcohol spectrum disorders. Dev Disabil Res Rev. 2009;15(3): Kerns KA, Macsween J, Vander Wekken S, Gruppuso V. Investigating the efficacy of an attention training programme in children with foetal alcohol spectrum disorder. Dev Neurorehabil. 2010;13(6): Kodituwakku PW. A neurodevelopmental framework for the development of interventions for children with fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Nov-Dec;44(7-8): Burd L, Cotsonas-Hassler TM, Martsolf JT, Kerbeshian J. Recognition and management of fetal alcohol syndrome. Neurotoxicol Teratol Nov-Dec;25(6): Chang L, Cloak C, Jiang CS, Farnham S, Tokeshi B, Buchthal S, et al. Altered neurometabolites and motor integration in children exposed to methamphetamine in utero. Neuroimage Nov 1;48(2): Cloak CC, Ernst T, Fujii L, Hedemark B, Chang L. Lower diffusion in white matter of children with prenatal methamphetamine exposure. Neurology Jun 16;72(24): Martinussen M, Fischl B, Larsson HB, Skranes J, Kulseng S, Vangberg TR, et al. Cerebral cortex thickness in 15-year-old adolescents with low birth weight measured by an automated MRI-based method. Brain Nov;128(Pt 11): Skranes J, Lohaugen GC, Evensen KA, Indredavik MS, Haraldseth O, Dale AM, et al. Entorhinal cortical thinning affects perceptual and cognitive functions in adolescents born preterm with very low birth weight (VLBW). Early Hum Dev Feb;88(2): Astley SJ, Clarren SK. Diagnosing the full spectrum of fetal alcohol-exposed individuals: introducing the 4-digit diagnostic code. Alcohol Alcohol Jul-Aug;35(4):