Nyhetsbrev nr. 23, oktober 2003

Transkript

1 Nyhetsbrev nr. 23, oktober 2003 I höstens nummer av nyhetsbrevet står vårdens historia i fokus: Svein Atle Skålevåg (Stein Rokkan senter for flerfaglige samfunnsstudier) bidrar med en längre artikel om sjukhushistoria och Ning de Coninck-Smith (Danmarks Pædagogiske Universitet) recenserar Birgit Kirkebæks bok om dansk åndssvageforsorg Vidare recenseras Urban Lundbergs avhandling om den svenska socialdemokratin och den allmänna pensionen av Christoffer Green-Pedersen (Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet) och Sissel Bjerrum (Syddansk Universitet) tar sig an Hans Sode-Madsens Farlig ungdom. Samfundet, ungdommen og ungdomskommissionen Dessutom presenteras ett finskt forskningsprojekt och några konferenser. Trevlig läsning! Innehåll: Svein Atle Skålevåg, Sykehushistorie, s. 2 Konferenser & seminarier, s. 13 Forskningsprojekt, s. 15 Recensioner & notiser, s. 17 Litteraturtips, s. 23 1

2 Svein Atle Skålevåg, Sykehushistorie Sykehuset står sterkt i vår samtids bevissthet om en moderne medisin en moderne høyteknologisk institusjon og en byråkratisk mastodont, der det terapeutiske tilbudet vokser i takt med ventelister og offentlige budsjetter. Dette sykehuset er medisinens terapeutiske maskineri, og som sådan et produkt av det tjuende århundre. I århundrer hadde sykehuset bare en beskjeden plass i medisinen. Først ved inngangen til dette århundret inntok det en prominent plass, for i dag å ha blitt den moderne medisinens grunnlag. Fra å være en veldedighetsinstitusjon for fattige gikk sykehuset til å bli en medisinsk institusjon som først og fremst siktet mot å gjøre mennesker friske. 1 Flere historikere har pekt på at den historiske litteraturen om sykehuset har vært disproporsjonal med den betydning det har hatt for den vestlige medisinen. 2 Medisinens historiografi har vært dominert av studier av 1800-tallets medisin og kanskje særlig 1800-tallets folkehelsespørsmål. Helseprofesjonenes og -fagenes betydning (eller manglende betydning) for endring i dødelighet og sykelighet har vært sentrale spørsmål, eksplisitt eller implisitt. Hygiene har vært paradigmatisk forskningsområde. Sykehuset har på sin side fortrinnsvis vært behandlet som et tema av lokal interesse, som arbeidsplasshistorie i form av jubileumsskrifter. I dag kan vi ane konturene av en sykehushistoriografi som øker i omfang og som har større historiefaglige ambisjoner på egne vegne. Dette kan henge sammen med at det har blitt satt spørsmålstegn ved sykehusets legitimitet. Sykehusets posisjon i medisinen er ikke så opplagt som den var. 1 Porter 1997: Et søk i artikkelbasen til det ledende tidsskriftet Social history of medicine bekrefter bildet av sykehushistorie som et underutforsket felt; søket ga 29 treff, inkludert anmeldelser; 14 av titlene behandlet emner fra 1900-tallet. Den amerikanske historikeren Joel D. Howell synes iallfall å mene det: Hospitals were moving to center stage at the start of the century; they may be moving to the periphery at the end of the century. 3 I dette notatet vil jeg presentere en selektiv bibliografi for historieskrivning om 1900-tallets sykehus fra de siste år, med særlig henblikk på perspektiv og metode i de arbeidene som omtales. Ambisjonen er ikke å presentere noen uttømmende historiografi i stedet ønsker jeg å trekke fram noen få arbeider som synes å stake ut en lovende kurs for en moderne sykehushistorie. Tre studier vil stå særlig sentralt idet de peker ut særlig lovende veier å følge: Charles Rosenbergs bok om framveksten av et sykehusvesen i USA, The care of strangers (1987), Signil Vallgårdas politikkorienterte studie av dansk sykehusvesen, Sygehuse og sygehuspolitik i Danmark (1991), og Joel D. Howells teknologihistoriske Technology in the hospital (1995). Sykehus, historiografi Den internasjonale sykehushistoriske litteraturen har ikke karakter av å være noe eget felt eller underdisiplin snarere samler den i seg trekk fra ulike historiografiske felt som medisinhistorie, sosialhistorie og (i nyere tid) teknologihistorie. 4 En stor del av litteraturen er knyttet til institusjonsjubileer, men det finnes også bidrag som har en klarere historiefaglig motivasjon. 5 Blant skandinaviske bidrag skiller Signild Vallgårdas 3 Howell 1995: Det er imidlertid tendenser til institusjonalisering i form av et internasjonalt nettverk for sykehushistorie ( ). Dette nettverket arrangerer sin tredje internasjonale konferanse i 2003 ( 5 Granshaw and Porter

3 doktoravhandling fra 1992 seg ut som et spesialisert og ambisiøst arbeid. To tendenser eller ambisjoner vil i det følgende særlig trekkes fram som moderne trekk ved fra den faglige sykehushistorien: 1) Forsøkene på å fange opp et pasientperspektiv 6 og 2) Forsøkene på å integrere en ny kulturanalytisk teknologihistorie. Den britiske medisinhistorikeren Mark S. Micale polemiserte på 1980-tallet mot en generaliserende tilnærming til sykehuset som dominerte historiografien. Forskningens hang til å søke generelle modeller, eller sykehustyper henger etter Micales mening dels sammen med det teoretiske perspektivet, og dels med kildematerialet. Med hensyn til perspektivet, skal det ha vært dominert av en social-scientific approach med vekt på makroorienterte moderniseringsprosesser. Mens kildematerialet som har vært benyttet har vært hovedsakelig trykte medisinske tekster, nasjonal lovgivning og administrative retningslinjer og resultert i at det ble tegnet et bilde av medisinen der medisinske teorier, terapeutiske målsetninger og en legislativ idealisme dominerte. Dette bildet står i følge Micale i kontrast til den lokale virkeligheten på stedet og til mangfoldet i sykehuset. På denne bakgrunn argumenterer Micale for flere case-studier for å fange opp institusjonell individualitet, kryss-kulturelle avvik, regionale varianter og kontraster mellom by og land. 7 Viktigere enn å utvikle en universell typologi for sykehus blir det å produsere lokaliserte beskrivelser. Til grunn for Micales innspill ligger en oppfatning av historie og samfunnsvitenskap som virksomheter som står i kontrast til hverandre. Den historiske tilnærmingen er nettopp kjennetegnet ved å søke bort i fra det generaliserte mot det partikulære, tilfelle-orienterte: the case study approach and the particularizing imperative of the 6 Se for eksempel Reaume Micale historian. 8 Micales oppfordring er etter dette å skrive en sykehushistorie som er mer historisk og mindre samfunnsvitenskapelig. I tiårene etter at Micale publiserte sin artikkel har makroorienterte teorier sannsynligvis har fått svekket sin posisjon i historiefaget. Mange har observert en vending bort fra det samfunnsvitenskapelige og mot det språklige og det kulturelle i bred forstand. I lys av denne historiografiske utviklingen skulle Micales programartikkel stadig være like aktuell. Før vi kommer til det som er det egentlige tema her, historieskrivning om tallets sykehus fra de siste år, vil jeg trekke fram to arbeider fra 1960-tallet, om oppkomsten av det moderne sykehuset, som har oppnådd klassikerstatus. Sykehusets fødsel Michel Foucault er blant dem som har studert oppkomsten av sykehusvesenet på 17/1800-tallet. 9 Foucault søker her å identifisere en egen medisin for dette sykehuset og en spesifikk sykehusmedisinens logikk (mitt uttrykk): Sykehuset oppstod på slutten av 1700-tallet som et tvetydig sted (un lieu ambigue), skriver Foucault. I sykehuset ble forholdene lagt til rette for at sykdommens sannhet kunne tre fram, samtidig som det på sett og vis åpnet for at den rene sykdommen kunne produseres. Stedets tvetydighet lå nettopp i dette: På den ene siden avsløring av sykdommen - på den andre siden produksjon av sykdommen i sin rene form. Denne situasjonen forandret seg senere med bakteriologien, som gjorde diskusjonene om den normale og rene sykdommen overflødig. Med bakteriologien ble spørsmålet om sykdommens natur forenklet, til å dreie seg om identifikasjon og motangrep av/mot diskrete organismer. Fra det øyeblikket er det ikke sykehuset, men laboratoriet som blir åstedet for sykdom- 8 Micale Foucault 1973 (1963); Foucault

4 mens produksjon. For Foucault er ikke sy kehuset bare et sted, men en måte å praktisere medisin på, og ikke minst en måte å se medisinsk på. Det berømte medisinske blikket har slik sykehuset som sin forutsetning. Den store betydningen av Foucaults arbeid om sykehuset ligger nettopp i denne forbindelsen som knyttes mellom organisatoriske og epistemologiske forhold. Det er ikke bare slik at ethvert kunnskapssystem skaper den organisatoriske strukturen det trenger påvirkningen går også den andre veien, idet den organisatoriske strukturen eller basisen strukturerer blikket som ser. Foucaults medisinske arkeologi er ikke (bare) en filosofisk undersøkelse av medisinens epistemologiske forutsetninger, men en historisk undersøkelse av et avgjørende øyeblikk i den vestlige medisinens historie. Dette blir imidlertid tydeligere om han leses i sammenheng med en annen klassisk undersøkelse av det samme historiske øyeblikk, nemlig medisinhistorikeren og legen Erwin Ackerknecht bok om parisermedisinen rundt den store franske revolusjon. 10 Sammen skaper de to et nyansert bilde av det som framstår som et avgjørende øyeblikk. Den franske revolusjonens medisin ble preget av viktige organisatoriske endringer og vidtgående epistemologiske endringer, og begge forfatterne peker på en sammenheng mellom disse to diskontinuitetene skjønt de vekter dem noe ulikt. Hos Ackerknecht er det, i skarp motsetning til Foucault, et knippe toneangivende individer og deres filosofi som står i sentrum. Der Foucault skriver om Blikket (det å se) skriver Ackerknecht om Filosofi. Der Foucault skriver om objektets konstruksjon, skriver Ackerknecht om subjekters posisjon. Filosofiens og tenkningens primat, som avvises av Foucault, løftes fram av Ackerknecht som skriver: The medicine of observation was preceded by a philosophy of observa- tion. 11 Og ikke desto mindre er også Ackerknechts bok basert på det samme premiss som Foucaults: at det er under den franske revolusjon av den moderne medisin og det moderne sykehus støpes organisatorisk så vel som epistemologisk. Disse to studiene av det moderne undervisnings- og forskningssykehusets fødsel fra tidlig 1960-tall etablerer på sett og vis to måter å studere sykehuset på, der den ene synsmåten setter søkelyset på de toneangivende menn og den andre synsmåten undersøker den lokaliserte praksis (gjerne, som i Foucaults tilfelle, det vi kan kalle en kognitiv praksis). På tross av Foucaults større berømmelse, er det utvilsomt Ackerknechts perspektiv som gjenfinnes i flest sykehusstudier. Ackerknecht og Foucault etablerer en forskningslitteratur om sykehuset som knytter an til medisin-, vitenskaps- og filosofihistorie. Verken teknologi eller pasienter spiller noen fremtredende rolle i de historiske framstillingene til Foucault eller Ackerknecht. Disse to klassikerne handler om legene og deres blikk og om hvordan institusjonelle forhold formet den medisinske kunnskapen. Asylets historie den første kritikk Foucaults innflytelse har trolig vært sterkest med hensyn til historieskrivningen omkring en bestemt type sykehus, nemlig det psykiatriske sykehuset, som i større grad enn de somatiske sykehusene har vært tema for historisk forskning og analyser, både med hensyn til enkeltinstitusjoner og institusjonens plass i vitenskap og politikk. Behandlingsinstitusjonen har inntatt en mer sentral posisjon i psykiatrihistoriografien enn i den somatiske medisinens historiografi. Særlig har institusjonenes plass og betydning i psykiatrien vært studert i Storbritannia og USA. Mens medisinhistorien har vært en historien om medisinen utenfor institusjo- 10 Ackerknecht Ackerknecht

5 nene, har psykiatrihistorien langt på vei vært en historie om asylene. Det kan tenkes flere grunner til den ulike interessen institusjonene har blitt til del i psykiatrien og i somatikken. Én grunn er utvilsomt at psykiatrien på mange måter ble grunnlagt simultant med sinnssykeasylet, mens den somatiske medisinen hadde en lang historie forut for det moderne sykehuset. Historien til psykiatrien ser slik ut til å være knyttet til institusjonene i en helt annen grad enn hva som er tilfellet for andre medisinske spesialiteter. Det psykiatriske sykehuset var, som en følge av dette, en mer integrert del av (den tidlige) psykiatrien enn hva som er tilfellet med det somatiske sykehuset. Dette tette forholdet mellom en spesialitet og sykehus kan til en viss grad gjelde også for andre medisinske spesialiteter og spesialistsykehus (jf. Granshaw, nedenfor), men den ser ikke desto mindre ut til å være særlig påfallende i tilfellet psykiatrien. Mens sykehuset ble oppfattet som den somatiske medisinens hus, har sinnssykeasylet eller det psykiatriske sykehuset vært ansett som psykiatriens redskap. Den forskjellen har ligget til grunn for at man har gitt dem ganske ulike posisjoner i historiografiene. En annen grunn til denne forskjellen på somatiske og psykiatriske sykehus er historiografisk: Det var den kritiske psykiatrihistorien som bidro til å flytte fokus fra medisinske ideer til institusjoner i psykiatrihistorien. Langt på vei er dette en trend som skriver seg tilbake til 60-tallet, da det psykiatriske sykehuset ble utsatt for kritikk fra flere hold, både internt fra psykiatere og eksternt fra kultur- og samfunnsvitere Av disse nevnes antipsykiaterne Laing og Szasz, og sosiologen Goffman Goffman 1961/1967; Szasz utenfor akademia: K. Kesey s Gjøkeredet (One flew over the cuckoo s nest) Også Foucaults galskapshistorie ble lest inn i en slik kontekst, selv om dens forbindelse med antipsykiatrien i dag framstår som mer diskutabel Foucault 1961/1972. For en diskusjon av Foucaults bok, se Still and Velody 1992 Den kritiske psykiatrihistorien var en del av en mye bredere institusjonskritikk. Samtidig var dette (som et resultat av eller uavhengig av, det kommer an på øynene som ser) starten på en periode med nedbygging av institusjonspleien i flere land, kanskje særlig i Italia, Storbritannia og USA. I likhet med en mye tidligere institusjonskritikk som skriver seg tilbake til inngangen til 1800-tallet, 13 var kritikken fra starten av 1960-tallet bærer av en antiautoritær tendens, en tendens som tiltok utover tallet. Det psykiatriske sykehuset, med sin strenge hierarkiske struktur og sin evige kamp med spørsmål omkring normalitet og bruk av tvang, var et nærliggende angrepsmål for denne kritikken. Det somatiske sykehuset så imidlertid på det samme tidspunktet ut til å være en institusjon på høyden av sin styrke. Først flere tiår senere har dette hovedkvarteret for en moderne teknologisert medisin blitt rammet av en medikaliseringskritikk. Sykehuset skulle ifølge kritikken være upersonlig og dehumaniserende, en kilde til inflasjon så vel som til undertrykkelse på basis av kjønn og klasse. 14 Den veksten i historisk forskning omkring sykehuset som vi kan ane konturene av i dag, kan kanskje settes i sammenheng med at det nå blir stilt spørsmålstegn ved sykehusets posisjon i medisinen og i helsevesenet - på samme måte som det på 1960-tallet ble stilt spørsmålstegn ved det psykiatriske sykehuset. Iallfall synes flere sentrale sykehushistorikere å mene det: Først nu skriver Signill Valgårda, når det specialiserede sygehusvæsens legitimitet bliver draget i tvivl ( ) bliver sygehusvæsenet genstand for større interesse, også blant forskerne. 15 Forutsetningene for et analytisk historisk 13 Ackerknecht Rosenberg 1987: Vallgårda 1992: 291 Rosenberg skyver tidfestingen av en slik problematisering noen tiår lengre tilbake: Suddenly, it seemed in the late 1960s, the American hospital became a problem. (3) 5

6 blikk ser ut til å bedres idet en institusjon står på hell tallets sykehus sykehusenes politiske historie Den britiske historikeren og psykiateren Mark S. Micale har som nevnt argumentert for case-studien som tilnærming i sykehushistorien. Dette programmet ble fremsatt i en artikkel om det parisiske sykehuset Sâlpétrière. I et fascinerende mangefasettert portrett av den gamle kjempen blant helseinstitusjoner, viser Micale hvordan institusjonen som ble grunnlagt på 1600-tallet i utkanten av Paris, som et ledd i det Foucault har kalt den store innesperringen, på 1800-tallet ble transformert og åpnet seg mot byen og offentligheten. Det ble et ikon for den franske og europeiske fin de scièclekulturen. Micale runder av sin fortelling idet historien nærmer seg den første verdenskrig. Mens institusjonen i årene mellom 1870 og 1910 åpnet seg mot byen og kulturen, representerte tiårene etter 1910 en ny transformasjon, mot a narrower, more technical and impersonal conception of the institution in a word, by the hospital as medical-factory or health-workshop. 16 Micale foretar i artikkelen en forbilledlig kontekstualisering av det gamle sykehuset, men stopper altså opp når han kommer til teknologiseringen. Han stopper på terskelen til det som blir den fremste utfordringen til sykehushistorikeren av i dag: kulturalisering av teknologien. Den britiske historikeren Lindsay Granshaw har skrevet netopp en slik caseorientert sykehushistorie som Micale etterlyser, og som også blir en historie om danningen av en medisinsk spesialitet. St. Mark s Hospital, London. A social History of a Specialist hospital fra 1985 var opprinnelig en Phd-avhandling og er skrevet i tilknytning til Wellcome institute for the history of medicine. 17 Som allerede tittelen 16 Micale 1985: Granshaw 1985 antyder knytter Granshaw an til to historiografiske tradisjoner: vitenskapshistorie og sosialhistorie. Hennes uttalte ambisjon er å kombinere en historie om et spesialsykehus utvikling i sin sosiale kontekst, med en historie om dette sykehusets spesialitet. St. Mark s, som ble grunnlagt i 1835, er et spesialsykehus innen kolo-rektal medisin. Boka dekker et tidsrom på 150 år. Den står fremdeles som et forbilledlig forskningsarbeid om et spesialsykehus og den spesialiteten det var knyttet til. Granshaw vektlegger spesialistsykehusets betydning for etableringen av en medisinsk spesialitet. Spesialistsykehusene som ble anlagt på 1800-tallet var anlagt av leger, i motsetning til de eldre generalistsykehusene (hospitalene) som stort sett var anlagt av filantroper uten medisinsk utdanning. Disse sykehusene gis dermed en betydning som drivende krefter for en medikalisering av hospitalvesenet. Legene bak spesialistsykehusene så i dem en karrierevei som gav tilgang til de innbringende overklassepasientene. Pasientene så i spesialistsykehusene en behandlingsinstitusjon som var mer sosialt akseptabel enn hospitalene; et opphold her var mindre stigmatiserende og tilbød mer intensiv pleie. Som en studie av et spesialsykehus og dette sykehusets spesialdisiplin, ligger Granshaws bok nær vitenskapshistorien. I innledningen skjelner Granshaw mellom historiske studier av medisinsk kunnskap på den ene siden og av institusjonelle rammer på den andre siden. Dette skillet mener hun imidlertid at en sykehushistorisk studie må overskride, især når det som i tilfellet St. Marks dreier seg om et spesialsykehus. De to elementene, kunnskapshistorie og institusjonshistorie, mener hun går hånd i hånd, selv om kombinasjonene ofte ignoreres i historiske framstillinger: the medicine is often ignored in histories of hospitals, while the institutional settings tend to be forgotten in accounts of medical ideas and 6

7 practice. 18 Det Granshaw setter seg fore i denne historien (det første element i hennes program) er å overskride det fundamentale historiografiske skillet mellom medisinhistorisk internalisme, som er opptatt av kunnskap og oppdagelser, og eksternalisme, som setter institusjoner og maktutøvelse i fokus. Denne ambisjonen finner vi igjen i mange ambisiøse forskningsmiljøer innenfor nyere vitenskapshistorie og sosiologi: Tidsskriftet Social history of Medicine har en slik fagprofil, det samme har langt på vei forskningsinstitusjonen Wellcome Institute i London. 19 Det andre elementet i Granshaws program, ved siden av å kombinere kunnskapsog institusjonshistorie, er å inkludere pasientene og pleierne i historien. Tradisjonelt har Pasienten i historiografien, i den grad han/hun har noen plass i det hele tatt, vært enten av typen Berømt pasient (som for eksempel Joseph Meister, som Pasteur prøvde ut rabiesvaksinen på), eller av typen Berømt manns sykehistorie (for eksempel F. D. Roosevelt og hans polio). 20 Den pasientdimensjonen Granshaw ønsker å integrere derimot, er den alminnelige pasient. På dette punktet er hun helt på linje med den sosialhistoriske tradisjonen som helt siden mellomkrigsårene har søkt å flytte det historiske fokus fra toppene til grasrota i samfunnet. Spesialistsykehuset spilte altså ifølge Granshaw en viktig rolle i spesialiseringen av medisinen. Også den amerikanske medisinhistorikeren Charles E. Rosenberg legger vekt på sykehusets rolle i profesjonsbyggingen i sin bok om etableringen av et amerikanske sykehusvesen ( ). 21 Denne boka er senere karakterisert som 18 Granshaw Innenfor vitenskapshistorien i bredere forstand finner vi ambisjonen igjen i Edinburghskolen med avleggere (Bath-skolen, Paris-skolen etc). 20 Bynum 1994: Rosenberg probably the most influential work in recent years innenfor den seriøse, historikerskrevne sykeshushistorien. 22 S. Vallgårda betegner den som et lysende undtak fra en historisk litteratur om medisin og helsevesen som ellers ikke har vist så stor interesse for sykehuset. Denne posisjonen må dels tilskrives bokas karakter av pionerarbeid og ambisjonsnivå, idet Rosenberg her søker å gi en framstilling av et helt sykehussystem. Profesjon, institusjon og kunnskap kan sies å være tre nøkkelbegreper, samtidig som han legger møye i å koble disse temaene opp mot grunnleggende tema i menneskets historie: High technology, bureaucracy and professionalism are juxtaposed with ( ) birth, death and pain. 23 Rosenbergs bok er en studie av sykehusets plass og betydning i formingen av amerikansk medisin fra , om hvordan the hospital had been medicalized men også hvordan the medical profession had been hospitalized. Det er legenes rolle i byggingen av sykehus og sykehusenes rolle i byggingen av en medisinsk profesjon som står sentralt: I am convinced that the history of American hospitals can best be made comprehensible by focusing on the physician s role in eliciting and shaping change. 24 Profesjonen er den sentrale enhet hos Rosenberg; det moderne sykehuset framstår langt på vei som et redskap for profesjonsbygging gjennom den sentrale betydningen det fikk for legenes profesjonelle karriere. Denne betoningen av medisin som politikk utelukker imidlertid ikke at Rosenberg også inkluderer epistemologiske aspekter (medisinsk persepsjon) i forklaringen av sykehusenes framvekst: ( ) the structure of medical careers and changing medical perceptions and priorities are fundamental elements of hospital history Rosenberg 1987, Granshaw and Porter Rosenberg Rosenberg 1987: Rosenberg 1987:

8 Slik sykehuset stod sentralt i byggingen av medisinske karrierer, stod det også sentralt (og står stadig mer sentralt) i diffusjon av kunnskap og ferdigheter. 26 Rosenberg søker med andre ord å balansere profesjonsinteressene mot ideene: ( ) hospitals, doctors and medical suppliers [ ] have interests expressed in and through the political process. But ideas are significant as well. [ ] it is impossible to understand the scale and style of America s health care expenditures without an understanding of the allure of scientific medicine and the promise of healing. 27 Nå kan det likevel innvendes at Rosenberg ikke tar tilstrekkelig hensyn til det han omtaler som medisinske ideer. Det å ha et blikk for den vitenskapelige medisinens aura eller tiltrekkingskraft kan gi en bedre forståelse av sykehusets politikk, men gir muligens ikke rom for en bedre forståelse av den vitenskapelige kunnskapen, i den grad det skulle være målet. Ideene er her noe som diffuseres og mobiliseres, men i liten grad noe som blir konstruert. Med et uttrykk fra Bruno Latour kan vi si at de medisinske ideene hos Rosenberg trygt får bli i sine svarte bokser. På tross av hva han hevder er det vitenskapshistoriske og det sosialhistoriske ikke ballansert. Denne ubalansen finner vi igjen i en skandinavisk avlegger av Rosenbergs sykehushistoriske prosjekt. Signild Vallgårdas doktorgradsavhandling fra 1992 (Sygehuse og sygehuspolitik i Danmark. Et bidrag til det specialiserede sygehusvæsens historie ) er den viktigste enkeltstående analysen av sykehusvesenet fra et skandinavisk land. Vallgårda kombinerer statistiske undersøkelser med debattanalyser for å finne forklaringer på sykehusvesenets utvikling på With an ever-larger proportion of physicians serving as interns and residents, the twentiethcentury hospital became an increasingly effective tool for the diffusion of ideas and skills. (347) 27 Rosenberg 1987: 350. tallet. I forhold til de tidligere omtalte studiene skiller Vallgårda seg ut ved å trekke inn politikerne som en viktig gruppe aktører. I hennes analyse er sykehusvesenet et produkt som blir til i spenningen mellom politikere, leger og embetsmenn. Hvorledes har de centrale aktører, lægerne, politikerne og embetsmændene, opfattet de problemer, som skulle løses, og de løsningsmuligheder som fandtes? 28 Vallgårda bestreber seg samtidig på å ikke avgrense seg til det politisk retoriske nivået; hun vil også vite hvordan det ble: Desuden er det formålet at analysere mere konkret, hva beslutningerne har resulteret i, dvs. hvorledes sygehusene rent faktisk har udviklet sig ( ) 29 På denne måten trekkes et skille mellom forestillinger og virkelighet, idéhistorie og realhistorie. Som Rosenbergs historie legger Vallgårda stor vekt på politikk, selv om legene som gruppe får stor plass. Slik kan Vallgårda sies å plassere seg utenfor den nye kulturhistoriske trenden som også har blitt merkbar innen medisinhistorien. 30 Sykehuset er et produkt av politiske prosesser som er i utvikling, mens kunnskapen i høyden er en fast variabel blant flere. Det vi kunne betegne som en indre dynamikk ved medisin, teknologi og byråkrati får ingen sentral plass i denne studien. Som Rosenbergs studie er også Vallgårdas en pionerstudie og har derfor den ganske uforskyldte svakheten at den i liten grad står i en dialog med annen forskning. Vallgårda skriver at den manglende forskningen, nasjonalt (Danmark) som internasjonalt har vanskeliggjort presisering av ( ) problemstillingen, af teori og metode ( ). 31 Med dette forbeholdet har hun valgt seg et historisk problem og en bestemt modell for forståelse av dette problemet. Hun viser til Ch. Rosenberg som inspirator for 28 Vallgårda 1992: Vallgårda 1992: Se for eksempel Jordanova Vallgårda 1992: 18. 8

9 det perspektivet hun anlegger, idet hun sier hun sier målet er å analysere de ideer som har preget den medisinske kultur og lekfolks forventninger. 32 Avhandlingen karakteriseres også som en ideologianalyse og som en analyse av an forestillingsverden. 33 Det som skal forklares i Vallgårdas avhandling, hennes historiske problem, er altså sykehusvesenets utvikling. Denne utviklingen er et resultat av de valg mennesker foretas. De menneskelige valg er Vallgårds forklaringsvariabel. Å forklare sykehusvesenets utvikling betyr følgelig å forstå menneskers handling. En forutsetning for å forstå sykehuset som summen av valg, er at man først forstår hvilke forestillinger disse menneskene har hatt, altså deres ideologi, slik Vallgårda bruker dette begrepet. Ideologi defineres (etter Göran Therborn) som en måde at fortolke virkeligheden på, der siger noget om, hvordan den ser ud, om hvad der er godt og rigtigt, og om hva der er mulig, hvilke alternativer for handling vi har. Ideologien skaber mening og gør, at ens egne handlinger fremtræder som meningsfulde, legitime, i egne og ofte i andres øjne. 34 Men Vallgårda presiserer at ideologi er mer enn de eksplicit formulerede, sammenhængende tankesystemer, som der tænkes på, når man taler om politiske ideologier. Det inkluderer så vel uuttalte som ubevisste forestillinger. Vallgårda, den senere maktutrederen, tar eksplisitt avstand fra et ideologibegrep som er for tett knyttet til makt. 35 Til forskjell fra de ovenfor diskuterte verkene diskuterer Vallgårda eksplisitt ulike forklaringsmodeller. Hun identifiserer tre modeller som hun mener å finne igjen i studier av velferdsstatens utvikling: 1) forklaringer ut fra gruppeinteresser 2) forklaringer ut fra samfunnsfunksjon 3) forkla- 32 Vallgårda 1992: Vallgårda 1992: Vallgårda 1992: Vallgårda 1992: 22. ring ut fra teknologiske forandringer. De tre forklaringsmodellene fungerer hos Vallgårda som prinsipper hun grupperer forskningen etter; de er historiografiske prinsipper snarere enn forklaringsalternativer. Alle tre kan oppfattes som ulike former for determinisme eller reduksjonisme, iallfall blir de det av Vallgårda, som ytrer en viss skepsis mot alle tre. Det er nettopp tendensen til reduksjonisme som ligger i alle de tre modellene som Vallgårda synes å mislike. Teknologien, for eksempel, kan ikke alene stå som forklaring, skriver hun. Hun ender dermed opp med en skisse av en idé- og bevidsthedshistorisk forskningstradition som hun vil plassere seg selv i. 36 Og teknologien, som ikke kan stå alene, reduseres til et holdningsspørsmål, der man er for eller mot mer teknologi. Det kan se ut som om teknologihistorien som spor blir forkastet av Vallgårda fordi hun assosierer dette temaet med en teknologideterminisme. Det er mulig at hun dermed vraker den litt for fort. Det blir iallfall problematisk at også Vallgårdas bevissthetshistorie kan oppfattes som en reduksjonisme, og dermed ikke noe bedre enn de modellene som forkastes. Den modellen, eller kanskje skal vi kalle den tankefiguren, som er skissert her kan karakteriseres som hermeneutikk, eller kanskje som en Historikerens Standard Modell for Menneskelig Handling og Historisk Utvikling. Mennesket tenker, foretar valg ut fra disse tankene og som et resultat utvikler vesener eller systemer seg. Dette er en metodologisk individualisme. Kanskje kan den også kalles en intellektualisme (Micale). Behovet for en lokalisert sykehushistorie er stadig like present på bakgrunn av Vallgårdas studie av dansk sykehusvesen. Både pasientperspektivet og teknologiens kulturhistorie er i liten grad tilstede i den politiserte sykehushistorien til Rosenberg og Vallgårda. En reintroduksjon 36 Vallgårda 1992: 21. 9

10 av disse temaene krever kanskje en annen modell for menneskelig handling. En slik modell finnes kanskje i den nye kulturhistorien. En ny kulturhistorie? På1990-tallet kom det ansatser til medisinhistorier som blant annet integrerte en ny måte å tilnærme seg teknologi på, og som kanskje impliserte en ny måte å tenke seg mennesket på. 37 Joel D. Howells bok fra 1995 om teknologi og sykehuset i kvartsekelet kombinerer to trender i nyere medisinhistorisk forskning: teknologiens kulturhistorie, forstått som how technologies are used and defined within a specific social context 38 og en pasientenes sosialhistorie. Med henvisning til en oppfordring av E. Ackerknecht velger Howell å konsentrere seg om medisinsk praksis. 39 Studien er basert på pasientjournaler fra to sykehus (New York og Pennsylvania Hospital), valgt ut etter statistiske hensyn, fra årene 1900, 1910/1909, 1920 og Kildematerialet gjør altså denne studien både lokalisert og praksisnær. Videre kombinerer Howell en kvalitativ studie med kvantitative analyseteknikker. Sammendrag av journalene ble brukt i en dataanalyse ( computer-aided analysis ). Howell sttøter seg også på et bredt kildemateriale som bl.a. inkluderer skjønnlitteratur. Som Micale i den ovenfor omtalte artikkelen, advarer også forfatteren her mot å basere seg for mye på publisert materiale, for i stedet å fokusere på pasienten og pasientens møte med teknologien. 40 Det teknologibegrepet som legges til grunn er imidlertid bredt; noen av de viktigste nye teknologiene som analyseres er organisatoriske, snarere enn mekaniske. 37 Mikael Hård. Mot en kulturanalytisk vitenskaps-, teknologi- og medisinhistorie. Upublisert artikkel. Artikkelen tegner bilde av en ny vitenskaps-, teknologi- og medisinhistorie. 38 Howell 1995: Howell 1995: Howell 1995: 16. Howells problemstilling tar nettopp utgangspunkt i et møtepunkt mellom teknologi og menneske. I want to know why medical care changed between 1900 and 1925 to a form dominated by machines and science. 41 Forfatteren tar i likhet med Vallgårda avstand fra en teknodeterministisk forklaringsmodell: I conclude that the fact of the invention of the machines, the creation of the physical artefacts, is not a sufficient explanation for the changes in clinical practice which took place between 1900 and Han viser her til en modell for forståelse av helsevesen som ser oppfinnelse og spredning av teknologi som en funksjon av den samme teknologiens effektivitet når det gjelder å løse et spesielt problem. Modellen setter likhetstegn mellom teknologi og artefakt, den antar tekniske beskrivelser som det viktigste element for forståelse av historien. 42 Kritikken av denne tekno-determinismen munner imidlertid ikke ut i en avstandtaking til teknologi som historisk problem. Snarere tvert imot det er ved å distansere seg fra en slik teknologiforståelse at teknologi kan bli et historisk problem. Konklusjonen blir at man istedenfor å ekskludere teknologiske spørsmål fra analysen må utvikle et blikk for teknologiens kompleksitet og kontekstualitet: Rather, to understand the clinical applications of technology we must look at the meaning of a medical technology, such as the x-ray machine, within a specific social and political context. 43 Sykehuset er rammen omkring de forandringene som Howell studerer (i møtet mellom pasientbehandling og teknologi) men er ikke selve undersøkelsesobjektet. Det andre hovedelementet i det vi kan oppfatte som Howells program, er at han ønsker å inkorporere en pasientdimensjon i undersøkelsen: What difference did the changes in hospital care, changes in how 41 Howell 1995: Howell 1995: Howell 1995: 2. 10

11 medicine and science existed within the hospital, make to people, patients ( )? 44 Her knytter han an til en historiefaglig dreining fra store personer til masser av personer, en dreining han betegner som sosialhistorie. 45 Sosialhistorie står her imidlertid ikke som en motsetning til teknologi eller vitenskapshistorie: Rather than chronicling great moments in medicine, social historians of medicine are treating history as a process rather than an event and are increasingly examining how medical care affected ordinary people. 46 Sosialhistorie blir her plassert nettopp i møtet mellom teknologi og menneske. En tematisering av teknologiens rolle i historien er ofte knyttet til en teknologiskepsis. Så også her. An overuse of machinery, skriver Howell, may have made physicians better scientists but poorer healers. Dette dilemmaet som springer ut av medisinens mote med teknologien blir en sentral spørsmålsstilling: How did we come to this state of affairs? 47 For å kunne behandle dette utgangsspørsmålet legger forfatteren til grunn en tredimensjonal definisjon av teknologi: 1) teknologi som fysisk artefakt (maskin) 2) teknologi som aktivitet 3) teknologi som kunnskap (knowhow). 48 Denne definisjonen åpner for at teknologi i sykehuset kan behandles som noe annet enn en statisk størrelse, som det blir mer eller mindre av. Howell forholder seg til det gamle mertonske skillet mellom vitenskap og samfunn, men uttrykker, som Granshaw, en ambisjon om å forene de to dimensjonene: We cannot meaningfully understand the use of medical machines without taking account of both the scientific and the social. 49 På denne måten plasserer Howell seg 44 Howell 1995: Howell 1995: Howell 1995: Howell 1995: Howell 1995: Howell 1995: 9. og sin sykehushistorie i en kunnskapssosiologisk tradisjon. Maskiner og teknologi behandles ikke som noe som er gitt, men noe som blir til noe som er socially constructed. 50 Og videre behandles den samme teknologien som noe som spiller tilbake på den sosiale verden. Slik teknologien er sosialt konstruert, slik inngår teknologien som viktig konstruksjonsvilkår for den sosiale verden. Relativiseringen, eller kulturaliseringen av teknologien får også konsekvenser for hvordan vi ser teknologisk kunnskap i forhold til annen kunnskap. Selv om han i en viss forstand vil oppgradere teknologiens rolle i sykehusets historie, advarer Howell mot å gi teknologisk kunnskap noen epistemologisk forrang: To date, most social historians have implicitly treated the medical knowledge produced by machines and by science as more real, more objective, than the knowledge produced by theoretical arguments. 51 Det som i denne sammenhengen er et viktig poeng ved Howells tilnærming er at han bidrar til å utvide repertoaret både av problemer og av forklaringer for en sykehushistoriker. De politiske prosessene som la grunnlaget for det moderne sykehusvesenet er viktige for å forstå sykehuset, og de er viktige å belyse for å forstå at sykehuset ikke var en nødvendighet. Slik sett var studier som den av Rosenberg og den av Vallgårda viktige historiografiske skritt i denaturaliseringen av sykehusvesenet. Men dette arbeidet kan og bør forfølges på det lokale planet, etter Micales oppfordring om de lokaliserte sykehusstudier og under fruktbart samspill med kunnskapssosiologiens og den nye kulturhistoriens nedbygging av grensene mellom de rene kategorier; mellom natur og kultur, mellom politikk og medisin og mellom ideer og ting. Det trengs enda sykehushistorier som 50 Howell 1995: Howell 1995: 10 11

12 har en lokal forankring (knyttes til et syke hus), som anerkjenner sykehusets kompleksitet som et både byråkratisk, teknologisk og medisinsk system, med ulike funksjoner som arbeidsplass, helbredelse og pleie og undervisning. En sykehushistorie må inkorporere så vidt ulike historiografiske tradisjoner som byråkratihistorie, teknologihistorie, medisinhistorie og sosialhistorie. Bibliografi Ackerknecht, Erwin Medicine at the Paris hospital, Baltimore: Johns Hopkins Press. Bynum, W. F Science and the Practice of Medicine in the Nineteenth Century. Cambridge. Foucault, Michel. 1961/1972. Histoire de la folie à l'âge classique. Paris: Gallimard. Foucault, Michel (1963). The birth of the clinic. An archaeology of Medical Perception, Edited by R. D. Laing. Translated by Sheridan, A. M. London (Paris): Routledge. Foucault, Michel Dits et ecrits II Paris. Goffman, Erving. 1961/1967. Anstalt og menneske. Translated by Knud Eilskov. København. Granshaw, Lindsay & Roy Porter The Hospital in History. Pp. 273 in The Wellcome Institute series in the history of medicine, edited by W. F. R. P. Bynum. London/New York: Routledge. Howell, Joel D Technology in the hospital. Transforming Patient Care in the Early Twentieth Century. Baltimore and London: Johns Hopkins University Press. Jordanova, Ludmilla The social construction of medical knowledge. Social History of Medicine 07: Micale, Mark S The Salpêtrière in the Age of Charcot: an Institutional Perspective on Medical History in the Late Nineteenth Century. Journal of Contemporary History 20: Porter, Roy The greatest benefit to mankind. A medical history of humanity fromm antiquity to the present. London. Reaume, Geoffrey Remembrance of patients past. Patient life at the Toronto Hospital for the insane, Ontario: Oxford University press. Rosenberg, Charles E The care of stranger. The rise of America's Hospital System. New York: Basic Books, Inc., Publishers. Still, Arthur & Irving Velody Rewriting the history of madness. Studies in Foucault's Histoire de la folie.. London and New York: Routledge. Szasz, Thomas S The Myth of Mental Illness. Foundations of a Theory of Personal Conduct. New York: Harper & Row. Vallgårda, Signild Sygehuse og sygehuspolitik i Danmark. Svein Atle Skålevåg, Stein Rokkan senter for flerfaglige samfunnsstudier, Universitetet i Bergen 12

13 Konferenser & seminarier Alva Myrdal, det moderna förnuftets kvinna 20 okt kl ABF-huset, Sveavägen 41, Stockholm. Alva Myrdal, det moderna förnuftets kvinna: folkhemmet freden förälskelsen. Yvonne Hirdman, Peter Wallensteen och Lisa Öberg inleder om tre nya publikationer. Seminar om dansk pensionspolitiks udvikling Dansk pensionspolitik udvikling, drivkræfter og udfordringer. Forskningsseminar tirsdag d. 9. december 2003 på Syddansk Universitet, Odense. Pensionssystemet er et helt centralt element i det danske velfærdssamfund. Det er vigtigt for såvel vælgerne, politikerne og for forskerne. De seneste år har debatten om det danske pensionssystem bølget frem og tilbage i nyheds-medierne blandt eksperter og politikere. Skal pensionsalderen forhøjes? Er det danske pensionssystem gearet til fremtidens demografiske og sociale forandringer? Listen over spørgsmål kunne gøres meget længere. Det handler om spørgsmål som: hvem skal have, hvordan skal det finansieres, hvordan skal pensionssystemet organiseres og hvilke konsekvenser har det? Disse spørgsmål er imidlertid ikke nye. De har stået helt centralt i den politiske debat lige siden starten på det danske pensionssystem med aldersrenteloven af 1891 og har fulgt med gennem den pensionspolitiske udvikling over folkepension, debatten om ITP, skattesubsidierede private opsparinger og arbejdsmarkedspensioner helt op til i dag. Vi vil gerne invitere forskere og andre med interesse for det danske pensionssystems udvikling til et seminar på Syddansk Universitet. Seminaret vil give mulighed for en grundig diskussion af det danske pensionssystems udvikling og fremtidige udfordringer to ting som hænger uløseligt sammen. Program Kaffe og rundstykker Indledende bemærkninger Del 1: Det offentligt finansierede pensionssystems historiske udvikling: - Dansk pensionspolitik fra 1891 til i dag: Drivkræfter og bindinger (professor Jørn Henrik Petersen, Syddansk Universitet); - Pensionspolitik i Danmark efter 1945: Udvikling og drivkræfter (lektor Klaus Petersen, Syddansk Universitet) Frokost Del 2: Arbejdsmarkedspensioner: - Arbejdsmarkedspensioner i Danmark i et historisk perspektiv (lektor Jesper Due, Københavns Universitet); - Hvorfor fik vi arbejdsmarkedspensioner i 1980 erne og hvad betyder det? (adjunkt Christopher Green-Pedersen, Århus Universitet) Kaffe Del 3: Det danske pensionssystem i et komparativt og fremtidigt perspektiv: - De nuværende og fremtidige udfordringer til det danske pensionssystem (forskningschef Niels Ploug, Socialforskningsinstituttet); 13

14 - Dansk pensionspolitik i et komparativt perspektiv (forsker Axel West Pedersen, NOVA, Oslo) Afsluttende bemærkninger Seminaret er finansieret af Statens Samfundsvidenskabelige forskningsråd. Seminaret er et samarbejde med Centre for Comparative Welfare Studies (Ålborg Universitet) samt Center for Historiske og Komparative Velfærdsstudier (Syddansk Universitet). Seminaret er åbent for alle interesserede. Tilmelding senest 10. november til en af undertegnede. Bedste hilsner, Christopher Green-Pedersen Klaus Petersen Institut for Statskundskab Institut for historie Århus Universitet Syddansk Universitet Tlf Tlf cgp@ps.au.dk klaus.petersen@hist.sdu.dk 14

15 Forskningsprojekt Forskning om välfärdsstatsforskning Centrum för Norden Studier (CENS) är en forskningsinstitution som grundades år 2002 vid Renvall institutet, Helsingfors Universitet. Till CENS intresseområden hör bland annat det nordiska samarbetet och nordisk politisk kultur ur en begreppshistorisk infallsvinkel. Det senaste tillskottet är ett projekt om forskning om forskning i den nordiska välfärdsstaten. Det finns säkerligen tiotusentals forskare i Norden som är engagerade i forskning om välfärdsstatens olika dimensioner. Trots detta saknas det fortfarande en heltäckande analys av denna synnerligen intressanta befolkningsgrupp och dess verksamhet. Genom initiativet till ett forskningsprojekt om forskning om forskning om välfärdsstaten siktar CENS på ett forskningsprogram som skall behandla välfärdsforskningens vetenskapsteoretiska och filosofiska utgångspunkter, samt välfärdsforskningens konkreta fortskridande. Centrala frågeställningar är: Hur finansieras välfärdsforskningen? Hur sköts och fungerar arbetsfördelningen på inom detta enorma fält? Vem är det som bestämmer vad det forskas i? Och på vilka grunder fattas dessa beslut? Hur styr de internationella organisationerna forskningen, bland annat genom att lansera nya begrepp? Hur fungerar relationen mellan forskning och politiskt beslutsfattande? Vilken är relationen mellan vetenskapligt och politiskt språk? I slutet av augusti 2003 arrangerade CENS ett internationellt seminarium i Helsingfors under rubriken Research on the Study of the Nordic Welfare State. Seminariet visade att det finns en efterfrågan av ett dylikt forskningsprogram. Drygt 30 välfärdsforskare, främst från olika socialpolitiska forskningsinstitut och universitet i Norden, var närvarande. Det tvådagarlånga seminariet bestod av paneldiskussioner i vilka publiken deltog med intresse. I en paneldiskussion under rubriken Varifrån kommer nya idéer och begrepp? begrundade deltagarna den roll OECD, EU och andra internationella organisationer spelar i samband med välfärdsforskningen. Utgångspunkten var Klaus Armingeons (Bern) och Kerstin Sahlin-Andressons (Uppsala) senaste forskning. I den av Stein Kuhnle ledda panelen deltog Aksel Hatland (NOVA) och Per Schreiner (ECON Analysis) som kommenterade frågeställningen utifrån sina egna perspektiv och erfarenheter. Den intressanta diskussionen berörde bland annat frågan om den mjuka regleringens (soft regulation) roll för de nationella välfärdsstaterna. Den nordiska forskningens karaktär och särdrag bedömdes av Jane Lewis (Oxford), Pekka Sulkunen (Helsingfors) och PhD Ka Lin (Åbo). Diskussionen som fördes under Göran Therborns ledning behandlade bland annat de nordiska erfarenheternas synlighet utanför Norden samt de förändringar som skett under och 90-talen med tanke på forskningens policy relevance. Också problemet huruvida olika styrningsmekanismer kan förhindra vissa frågor från att ställas, lyftes fram. Seminariet avslutades genom en diskussion kring den nordiska modellen. Pauli Kettunen uppmärksammade tankefiguren modell som han närmade sig ur en begreppshistorisk synvinkel. Teresa Kulawik (Södertörn) belyste den tyska socialdemokratins, speciellt Willy Brandts, förhållande 15

16 till de nordiska länderna och analyserade tanken om en modell i detta sammanhang. Den baltiska synvinkeln på den nordiska modellen behandlades av Pirkko- Liisa Rauhala (Dorpat). I en diskussion ledd av Anneli Anttonen (Tammerfors) berördes importen och tillägnandet av olika politiska modeller samt den forskning som är anknuten till denna problematik. Eftersom intentionen med seminariet var danandet av ett nytt forskningsprojekt föreföll det naturligt att seminariet avslutades med Joseph Haydns Skapelsen som framfördes under Esa-Pekka Salonens ledning i samband med Helsingfors Festspel. Öppningsanförandena vid seminariets paneldebatter kommer att publiceras som en antologi kring årsskiftet. CENS har för avsikt att fortsätta utvecklingen av projektet med sikte på ett internationellt forskningsprogram till vilket både nationella och samnordiska delprojekt kommer att utgöra värdefulla bidrag. I bästa fall kan Forskning om forskning om välfärdsstaten erbjuda en ny infallsvinkel till relationen mellan välfärdsstaten och forskningen, något som eventuellt kunde gagna det politiska beslutsfattandet. Jussi Vauhkonen, Centrum för Norden Studier, Helsingfors Universitet 16

17 Recensioner & notiser Det svenske socialdemokrati og pensionerne Urban Lundberg: Juvelen i kronan. Socialdemokraterna och den allmänna pensionen, Hjalmarson og Högberg, Stockholm, 2003, 300 svenske kroner Denne bog er en udgivelse af forfatterens nyligt forsvarede ph.d.-afhandling ved Historiska Institutionen, Stockholms Universitet. Bogen handler om en helt central og meget omdiskuteret velfærdsstatsreform nemlig den svenske pensionsreform fra midten af 1990 erne. Bogens vinkel på emnet er det svenske socialdemokratis ageren i forhold til reformen. Der er udbredt enighed om, at det svenske ATP-system, som det blev udformet sidst i 1950 erne, er en af nøglerne til at forstå det svenske socialdemokratis (SAPs) store politiske succes i de efterfølgende årtier. ATP var, som bogens overskrift peger på, juvelen i den velfærdsstats krone, som både var et resultat af og en forstærkende årsag til det svenske socialdemokratis enestående succes. I begyndelsen af 1900 erne medvirkede SAP dermed aktivt til væsentlige ændringer i en vigtig del af fundamentet for dets egen succes, hvilket gør bogens vinkel på den svenske pensionsreform både oplagt og interessant. Bogen er opbygget i 5 hovedafsnit. Først en kort teoretisk indledning, der fremhæver ATPs betydning som juvelen i kronan. Herefter følger en grundig indføring i den svenske pensionsdebat op igennem 1980 erne, efterfulgt af et afsnit, der gennemgår selve pensionsreformen. Det fjerde afsnit er afhandlingens kerne, hvor selve forløbet omkring pensionsreformens tilblivelse og forankring i SAPs bagland gennemgås. Bogen afsluttes med et opsummerende kapitel omkring SAP og det nye pensionssystem. Som helhed er der tale om en spændende og vellykket bog. Som læser bliver man væsentlig klogere på den svenske pensionsreform, både hvad angår indhold og tilblivelse samtidig med, at man får et klart indblik i udviklingen i SAP i perioden. I flere henseender er der tale om en ambitiøs bog. For det første afdækker den baggrunden og starten på debatten om pensionsreformen tilbage til begyndelsen af 1980 erne. Som læser er man således godt klædt på til at forstå udviklingen i 1990 erne. For det andet trækker den på en bred vifte af samfundsvidenskabelig teori, og fremstår således som en historisk ph.d.- afhandling som en kvalitet i og med, at den bygger på et omfattende og interessant kildemateriale. Udover umiddelbart tilgængeligt materiale som aviser, rigsdagsdebatter m.m. drejer det sig f.eks. om internt materiale fra det svenske socialdemokrati frem til 1983, interviews med en lang række centrale socialdemokrater og internt materiale omkring dele af reformprocessen i 1990 erne. Dette materiale giver forfatteren mulighed for at trænge dybere ned i det politisk taktiske spil om velfærdsstatsreformer end hvad der er typisk for politologisk litteratur. Kapitel 3, der behandler SAPs reaktion på de borgerlige regeringers forslag om pensionsbesparelser først i 1980 erne, er yderst interessant læsning ud fra et begreb som f.eks. blame avoidance, hvilket forfatteren også påpeger. Spændende er også den indgående afdækning af forankring af pensionsreformen internt i SAP i 1990 erne. Ved at kombinere teoretisk indsigt med sit spændende materiale om, hvordan partier håndterer upopulære reformer, lykkes det forfatteren at komme længere ned i aktørernes strategiske overvejelser og dermed at dokumentere mange af de over 17

18 vejelser, som politologer hidtil blot har antaget fandt sted. Skal man pege på en svaghed ved bogen er det, at den ikke lægger sig fast på en mere snæver problemstilling end det overordnede omkring SAP og pensionsreformen. Bogens titel Juvelen i Kronan lægger i høj grad op til at fokus skulle være på pensionssystemets centrale betydning for SAPs magt i svensk politik. Dette perspektiv er bestemt også til stede, men jeg mener, den havde vundet, hvis forfatteren havde valgt at give det tema en mere styrende rolle. For eksempel gennemgår afsnit 3 på glimrende vis det nye pensionssystems ændringer i forhold til det gamle ATP, bl.a. ud fra John Rawls retfærdighedsteori. Afsnittet svarer imidlertid ikke klart på spørgsmålet om, hvilken betydning det nye pensionssystem vil få for SAP: Har SAP med det nye pensionssystem savet den gren over, partiet har siddet så godt på? Bogen fremhæver flere gange magtressourceteoriens pointe om, at det gamle ATP var godt for SAP, fordi det bandt middelklassen til den svenske velfærdsstat og dermed forhindrede fremvæksten af et privat pensionsmarked, som man har set det for eksempel i Danmark. Det nye svenske pensionssystem indeholder bl.a. en delvis privat præmiereservedel, som var et krav fra de borgerlige partiers side. Er dette en trojansk hest, som i længden vil svække SAP? Det er klart, at det er svært at spå om fremtiden, men havde forfatteren taget udgangspunkt i en mere detaljeret analyse af, hvad det var ved det gamle ATP, som var så godt for SAPs vælgeropbakning, mener jeg det havde været muligt at give et mere direkte svar på spørgsmålet, om hvorvidt SAP har savet den gren over, de selv har siddet på. Nogle passager (f.eks. side 282) antyder, at SAP med tilslutningen til det nye pensionssystem har bevæget sig meget langt væk fra det gamle ATP, men spørgsmålet om konsekvenser for SAP forfølges ikke så meget, som det kunne have været gjort, og som titlen på bogen lægger op til. I analyserne af de interne processer i SAP kunne der også have været holdt mere konsekvent fast i Juvelen i Kronan perspektivet. Forfatteren inddrager her teoretisk litteratur om socialdemokratiers interne forhold, hvilket er naturligt, men samtidig er det med til at dreje analysen væk fra perspektivet i bogens titel. Det kunne for eksempel have været interessant at få at vide, om man internt i SAP var klar over, hvor centralt ATP havde været for partiets succes. Skyldes partiets tilslutning til det nye pensionssystem en manglende erkendelse af dette faktum, eller var vurderingen snarere, at pensionssystemet havde tabt sin centrale betydning for SAP, som det blot antydes på side 286. Bogens brede perspektiv er med andre ord både dens styrke og svaghed. En styrke fordi man kommer vidt omkring og bliver klogere på mange aspekter af spørgsmålet omkring SAP og pensionsreformen, men samtidig en svaghed fordi perspektivet i bogens titel, havde fortjent at blive forfulgt yderligere. Den svenske pensionsreform har påkaldt sig stor international interesse, også udover den del af forskningsverdenen, som kan læse svensk. Man kan derfor håbe at forfatteren har energi til at arbejde videre med materialet, så det enten som helhed eller i forskellige dele bliver tilgængeligt for den engelsk læsende forskningsverden. Det fortjener det helt indiskutabelt. Christoffer Green-Pedersen, Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet 18

19 Åndsvageforsorgen i Danmark Birgit Kirkebæk: Normaliseringens periode. Dansk åndssvageforsorg med særligt fokus på forsorgschef N.E.Bank-Mikkelsen og udviklingen af Statens Åndssvageforsorg , Forlaget SOCPOL I 1959 fik Danmark en ny åndssvagelov. Loven markerede begyndelsen til en lang række bestræbelser på at normalisere forholdene for børn og voksne under åndssvageforsorgen. Åndssvage skulle ikke gøres normale, men deres tilværelse skulle nærme sig så nær det normale som muligt. Det betød at forsorgen fremover skulle henhøre under staten, at det berygtede tvangsprincip, som bl.a. indebar, at de indlagte kunne holdes på institutionerne på ubestemt tid eller at sterilisation var en betingelse for udskrivning, skulle lempes og at nye personalegrupper samt forældrene kom på banen. Ikke mindst de sidste havde spillet en helt afgørende rolle for lovens tilblivelse. Siden slutningen af 1930 erne havde forældre taget til genmæle overfor de rystende forhold på landets institutioner og kritiseret den umyndiggørende behandling og nærmest enevældige magt, som de stedlige overlæger besad. Kritikken blev sat i system med dannelsen af landsforeningen Evnesvages Vel i 1952, som pressede hårdt på for at få nedsat en kommission til at undersøge forholdene. Det var som sekretær i det såkaldte åndssvageudvalg, nedsat i 1954, at juristen Niels Erik Bank-Mikkelsen ( ) fik en første større mulighed for at sætte sit præg på dansk åndssvageforsorg. Fingeraftrykkene skulle blive endnu flere og større i årene efter udnævnelse til forsorgschef i Bank-Mikkelsen blev en elsket og hadet figur; elsket af dem, som i ham, så konjunkturerne af en anderledes forsorg, hvor mangfoldighed trivedes på ligeværdighedens præmisser hadet af en god portion af de ældre læger, som så Bank-Mikkelsen som indbegrebet af københavneri og skrivebordssnak. Når han f.eks. ville give åndssvage medbestemmelse på deres hverdag og ret til at gifte sig som alle andre, eller talte for, at åndssvage børn så vidt muligt skulle blive i eget hjem og støttes gennem specialbørnehaver og skoler og aflastningshjem. I Birgit Kirkebæks fremstilling var Bank-Mikkelsen imidlertid ikke sådan at slå af pinden. Med ministeriet og tidsånden ikke mindst Menneskerettighedserklæringen fra i ryggen tog han fat på en fornyelse af de åndssvages forhold: bedre og flere skoler og institutioner, bedre uddannet personale og nye bestræbelser på at sikre de åndssvages rettigheder som mennesker. Som gammel journalist med tilknytning til den illegale presse under 2. Verdenskrig, spillede han suverænt på mediernes magt. Billedet af den åndssvage som farlig for samfundet skulle vendes til et billede af et individ i egen ret, lige så forskellig og lige så værdig, som alle andre. Hans holdning var båret af et kristent menneskesyn og en intuitiv forestilling om ligeværdighed. Han var fornyer, men også en pragmatiker, hvilket man bl.a. mærkede på hans syn på sterilisation, som han ikke var direkte modstander af. Blot den foregik på frivillighedens betingelser. Birgit Kirkebæk er i en dansk og en nordisk sammenhæng kendt som forfatter til en række fortræffelige bøger om dansk åndssvageforsorgshistorie. Fra den tidligste periode i 1800-tallet, hvor pædagogikken og ønsket om redde den åndssvage tilbage til samfundet dominerede til tallets første halvdel, hvor lægevidenskaben sad tungt på området, og hvor det snarere var samfundet, der skulle reddes fra den åndssvage end omvendt. Dertil kommer flere større og mindre skildringer af 19

20 livet på ø-institutionerne Sprogø og Livø. Begge blev afviklet i Med denne bog føres udviklingen op til 1970 erne. Det er en periode, hvor det handlede om at redde kvaliteten af de åndssvages liv men det er også en periode, hvor en række nye interesser gjorde sig gældende. Kirkebæk spørger selv om det også betød, at den formynderiske tone og praksis, som havde præget forsorgen forsvandt eller at der snarere åbnedes op for andre måder, at drive formynderi på. Svaret blæser tydeligvis i vinden, og afventer måske også, at historien føres videre op til i dag. Med de mange nye aktører i perioden efter 1950 ca. primært forældre, pædagoger, psykologer og socialarbejdere og de statslige administratorer blev sagen stadig mere kompleks både kvalitativt og kvantitativt. Det har afsat sig spor i et enormt kildemateriale, som Birgit Kirkebæk tydeligvis kender på fingerspidserne. Foruden anstaltsarkiverne, ministerielle beretninger og betænkninger ligger også Bank-Mikkelsens privatarkiv til grund for undersøgelsen. Det er bogens styrke, men også dens svaghed. Styrken ligger i en gennemgående nuanceret og indlevet fremstilling, der ikke forfalder til at forenkle tidens modsætninger f.eks. forholdet mellem Bank-Mikkelsen og lægestanden eller lægernes forhold til den pædagogiske verden. Det er et myldr af spændende cases f.eks. den såkaldte Bjarne-sag fra 1959 om en dreng, hvis anbringelse under forsorgen blev genstand for stor mediedebat eller historien om, hvordan Bank- Mikkelsen under et besøg i Californien i 1967 satte daværende guvernør Ronald Reagan til vægs med en hvas kritik af statens åndssvageforsorg. Hver og én er de små prismer, som fortæller meget mere end lange udredninger om datidens syn på samfundets svageste, hvad end de var børn, åndssvage eller begge dele. Svagheden ligger i, at det er blevet en enormt informationsmættet og desværre ikke altid lige læsevenlig - fremstilling, som indimellem er på kanten af det indforståede andre gange nærmer sig en kildesamling, hvor dokumenter optrykkes mere eller mindre in extenso. Ingen tvivl om at et sagregister kunne have gjort bogen mere brugervenlig, men først og fremmest en kritisk bearbejdning med henblik på at skille væsentlige fra mindre væsentlige informationer. Ning de Coninck-Smith, Danmarks Pædagogiske Universitet Farlig ungdom Hans Sode-Madsen: Farlig ungdom. Samfundet, ungdommen og ungdomskommissionen Aarhus universitetsforlag, 2003 (242 pp) What was the point in making a youth commission in the year of 1945? Was it a reward to the heroic youth of the resistance movement? Or was it a way to pacify the dangerous youth with machineguns in their hands? During the German occupation primarily young people had engaged in sabotage and distribution of illegal papers. These young people where celebrated during the national frenzy of the days of liberation but also feared because they where thought to have enjoyed the dangerous and wild life of the underground. Armed young men simply did not fit in to the picture of a normal and peaceful Denmark. The youth of May 1945 dreamed of a new heaven and a new sky and at least of a lowering of the electoral age to 21. In 20