Helse Helse Og ikke bare studiet av tvang

Transkript

1 1 2 Og ikke bare studiet av tvang Hvorfor studiet av tvang er viktig i sikkerhetspsykiatrien? Også systematisk arbeid m reduksjon viktig Sikkerhetsseminaret Trondheim 13. oktober 2010 Trond Hatling 3 4 Kort om meg Oversikt over foredraget Yrkeserfaring Forskningserfaring Posisjon i forhold til tvang Hvorfor skal dere gå inn i dette? Litt om forskningen om tvang Om utviklingsarbeid og forslag til alternativer til tvang i litteraturen internasjonalt og nasjonalt 5 6 Hvorfor studier og tvangsreduksjon? Gimme the highlights Dere har ikke noe valg Tvang nå høyt på den politiske agenda Dere har ikke noe valg Det forskes alt for lite på tvang i Norge Også dere må bidra! Dere har et unikt utgangspunkt Dere har kompetansen, bemanningen og erfaringen Dere har noen særlige utfordringer En krevende pasientgruppe Dere er toppen av spesialistpyramiden Det finnes studier og miljøer å lære av Høyt på den politiske agenda å redusere bruken av tvang To-leddet Nasjonal strategi for redusert og riktig bruk av tvang I psykiske helsetjenester RHF og Hdir (under utarbeidelse) HoD-brev RHF-ene mars 2010 tydeligste oppdragsbrev noen gang? Iverksette en regional, forpliktende handlingsplan og hvert HF skal gjøre ditto Skal forplikte ledere/ansatte på alle nivåer samt bidra til god samhandling m de kommunale tjenestene Gjennomgående forankret i brukerorientert/mestringsfremmende behandlingsfilosofi behovet for bruk av alle typer tvang er redusert til et minimum Bruker-/pårørenderepresentanter inn i arbeidet 11 minimumspunkter for områder/innhold i slike planer Hørt om det? jobba med det? 1

2 7 8 Et unikt utgangspunkt dere har kompetansen (Røstadsand) Hdir Nasjonal strategi RHF-brevet uten FoU-krav Være del av nasj strategi ideelt også del av RHF/HF-strategi (oppgave for dere?) Arbeidet pågår nå delta! Og noen gjør det Del av internasjonal trend Convention on the Rights of Persons With Disabilities (CRPD) Inkluderer spesifikt mennesker med psykiske lidelser (tidligere ofte ekskludert ) Brukerorganisasjoner og FNs rapportør om tortur: Forbyr psykisk helse-lover som tillater tvang I Norge nedsatt egen lovkommisjon Tre kompetansesentra Høyeste tettheten i Norge? Mye klinisk kompetanse og forskningskompetanse De teoretiske modeller - og debatter viktige i forhold til vold/utagering/sikkerhet er også relevante i forhold til tvang Mye og tung - klinisk kompetanse i enhetene (i forhold til hva en ellers finner?) Eksisterende samarbeid et godt utgangspunkt for multisenterstudier 9 10 Et unikt utgangspunkt dere har bemanningen Et unikt utgangspunkt dere har erfaringen Høy bemanningsfaktor Internasjonalt og nasjonalt Viktige momenter (forskning/reduksjon) derfor ikke til stede: Liten bemanning => klinikken har ikke tid til å inngå i forskning Lav bemanning fører til mye tvang Spesielt bemanna og innretta på å håndtere vold/utagering Som er viktig (den viktigste?) forløper til og resultat av bruk av tvang Utfordring Hvordan anvende for å redusere tvang? Noen særlige utfordringer krevende pasientgruppe Noen særlige utfordringer på toppen av spesialistpyramiden De fleste studier peker på kjennetegn v pasientpopulasjonen som årsak til bruk av tvang Og deres er særlig utfordrende (psykopatologi) Men får dere det til bør alle andre pipe down Og andre kan lære av dere Brukerinvolvering Essensielt innslag i alt jeg har sett rundt intervensjoner for å redusere tvang er omvendt proporsjonalt med pyramiden? Ditto m brukerinvolvering i forskning - Liten tradisjon for i en medisinsk forskningstradisjon Hvordan involvere brukere i tjenesteutforming liten tradisjon i det psykiske helsevernet og ytterligere komplisert i et så sensitivt felt som tvang BAT har hatt dette som en sentral komponent erfaringene herfra nyttige i videre tvangsreduksjonsarbeid Medforskning Bøker publisert/ nettverk og miljøer finnes - i Norge og internasjonalt (IoP) 2

3 13 14 Sikkerhetspsykiatriens bruk av tvang Formalitet Ikke publisert på avdelingsnivå? Tilnærmet alle på tvang? Tvangsbehandling Ikke data (Datakompletthet sentral del av HoD/RHF-strategi) Lovt utbedret innen nyttår - :-) Avdelingstype Ganger Timer Pasienter Antall Antall Pst Antall Pst Pst Akuttavdelinger Korttids- og intermediæravdelinger Landtidsavdelinger Rehabiliteringsavdelinger Sikkerhetsavdelinger Psykogeriatriske avdelinger Avd for unge schizofrene Andre sykehusavdelinger Sykehus totalt Tvangsmidler (samlet) 2007 Betydelig omfang totalt og relativt i forhold til belegg Tabell Feil! Det er ingen tekst med den angitte stilen i dokumentet..1 Samlet bruk av tvangsmidler samt skjerming etter avdelingstype. Rater for antall ganger (mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolering, skjerming og holding) og timer (mekaniske tvangsmidler, isolering og holding) per 365 oppholdsdøgn. Sykehusavdelinger Kunnskap en kjerneutfordring i tvangsdebatten Det er mye kunnskap på casenivå (pasienter/klinikere/pårørende) langt mindre forskningsbasert kunnskap og debatten blir følgelig unødig ideologisk Avdelingstype Ganger Timer Pasienter Per 365 døgn Pst av gj.snitt Per 365 døgn Pst av gj.snitt Per 365 døgn Pst av gj.snitt Akuttavdelinger 7, , ,2 228 Korttids- og intermediæravdelinger 2, , ,4 45 Landtidsavdelinger 2,6 62 8,0 52 0,4 40 Årsaker til bruk av tvang Tvangsbruk Konsekvenser av tvangsbruk Rehabiliteringsavdelinger 2,3 55 1,7 11 0,2 25 Sikkerhetsavdelinger 5, , ,8 79 Psykogeriatriske avdelinger 1,1 27 0,2 2 0,2 25 Avd for unge schizofrene 0,2 4 0,0 0 0,1 6 Andre sykehusavdelinger 1,4 33 2,2 14 0,2 25 Sykehus totalt 4, , ,0 100 På mikromeso- og makronivå Omfang Variasjon Volum Outcome på mange nivå Litt om tvangsforskningen Forskning viser stor forskjell i tvangsbruk (både omfang og varighet) for alle tvangsformer - mellom sykehus/poster, både internasjonalt og nasjonalt. Tvang ofte sammenheng med organisatoriske i faktorer Dermed antatt stort potensiale for reduksjon av tvang. Men mekanismene er for lite studert Stort potensiale for tvangsreduksjon USA opp til 80% - i hovedsak tvangsmidler Hvilke faktorer påvirker tvangsbruk? Pasientens tilstand mest studert men den viktigste? Sosiale, organisasjonsmessige og personellmessige forhold: ulikt lovgrunnlag og praksisstandarder for tvangsbruk postenes fysiske utforming, bemanning, kompetanse, filosofi, kultur samt ledelsens og personalets holdninger til bruk av tvang, kompetanse og beslutningsprosesser Samhandling mellom personalet og pasienter Ulik fortolkning og toleranse for uro og avvikende atferd Og lesning av den internasjonale litteraturen gir få (om noen) bastante svar på hva som er viktigst avhengig av tvangsform TPH vs tvangsmidler kommunale forholds relevans 3

4 19 20 Alternativer utgjør multiple intervensjoner i et bredt organisatorisk perspektiv Alternativer til tvang - i et forebyggende perspektiv Primærforebygging utvikling av avdelingsmiljø og individuelle tiltak Må jobbe på tvers av tjenestenivåer Sekundærforebygging Må jobbe med hele kulturen, arbeidsformene osv i hele posten intervensjoner for å minimalisere konflikt og aggresjon (dere kan masse) unngå bruk av tvang Må jobbe bredt med hele behandlingstenkningen Tertiærforebygging dempe potensielle skader etter tvangsbruk: samtaler med pasient (evt. pårørende) samt debrifing personalet Ny behandlingsfilosofi Økt involvering av brukere og pårørende i behandlingen Tvang nær sammenheng med behandlingsfilosofi Et individuelt og familiært perspektiv Recovery Traume-informert e behandling og omsorg Noe annen tilnærming til volds- og aggresjonsproblematikk, herunder fysisk makt/tvang som høy-risiko-intervensjoner. Hands-off- policy mm Sentralt aspekt ved mange av kvalitetsutviklingsprosjektene Brukermedvirkning k i på ulike nivå og ulike måter Viktig suksesskriterie Deres forslag til alternativer inkluderes i behandlingsopplegget Ledere er den viktigste komponenten for å redusere tvang fordi bare de: Bruk data om tvangsbruk Har autoritet som er nødvendig for å gjøre endringer Kan gjøre reduksjon av tvang til et høyt prioritert område på agendaen Sikre utviklingsplaner på området Redusere og elliminere organisatoriske barrierer Tilby eller reallokere nødvendige ressurser Holde folk ansvarlig for deres handlinger (Visalli og McNasser 2007) Systematisk bruk av data om tvangsbruken for å få oversikt for å kunne følge opp virksomheten i forhold til tvangspraksiser. Tvangsregistrering som også personalet kan bruke. Ikke til straff, men til lærdom. Skjema for gjennomgåelse av hendelser sammen med ledelsen. 4

5 25 26 Systematisk refleksjon via review og debriefing Kvalitetssikre beslutningene om å iverksette tvang Review og debriefing etter hver tvangshendelse kritisk gjennomgang med pasient, personale, ledere mm - hva skjedde - hvordan unngå ny tvang fremover Ikke bare som ventilering for personalet Beslutningsprosessene viktige for tvangsbruken Jfr tvangsmidler iverksetting/vedtak Skal ikke ha straffende aspekter i seg Gjennomgangen og resultatene fra denne inngår som tiltak i behandlingsplanen/kriseplanen for pasienten Og i videre organisasjonsutvikling Mangler kunnskap om hvordan disse skjer Og det meste annet Egnede fysiske lokaler? Utvikling av personalgruppens holdninger og kompetanse Nakne isolat og skjermingsrom en saga blott? Jfr Waaler Utvikling av arbeidsstokken Rekruttering - utfasing Fokus på stimulimodulering i stedet for stimulireduksjon: eks. Comfort room, aktivitetsrom mm Generelt - Utvikle holdninger og faglig, etisk refleksjon over praksis Spesifikt - Kompetanse og ferdigheter i forhold til tvang Utvikling av personalgruppens holdninger og kompetanse Økt kompetanse hos pasienten Generell relasjons- og kommunikasjonskompetanse Kunnskap om organiseringsformer som understøtter personalets arbeid Kompetanse om å møte mennesker i krise og krisehåndtering Kompetanse om deeskalering og forhandlingsferdigheter Kompetanse om håndtering av vanskelig og krevende atferd Kompetanse i bruk av mindre restriktive intervensjoner Aktiv behandling gjennom sinne-håndteringsskjema Individuelle kriseforebyggende planer i samarbeid med pasienten Stress-/sinne-håndteringsgrupper for pasienter 5

6 31 32 Endringsprosessene lokalt Endringsprosessene lokalt - forts Involvering av hele personalgruppa Kunnskap om - og erfaring med - prosjektarbeid viktig Ikke bare de frelste, men også agnostikerne og ateistene Mye mer spennende debatt og må likevel håndteres Å holde fokus i en klinisk hverdag, struktur Vilje til å møte motstand og redsel i personalgruppa Tilstrekkelig ressursallokering til å gjennomføre tiltak Involvering av ledelsen og behandlerne Ikke bare miljøpersonalet En - av mange - kjepphester Reduksjon av tvang ikke i et vakuum. Hvor tydelig er den ytre og indre visjonen? Bygg inn evaluerings-/forskningsdesign i planlegging av endringsarbeidet To fluer i samme smekken (jfr innledning) Bidrar til intern lærdom Og ekstern ditto Befolkning, politisk nivå, Hdir, RHF/HF Ytre endringstrykk Indre endringstrykk Top Down En analyse av de ulike aktørers endringstrykk ikke gjort men marsjformen minner om urent trav Fra ledere, behandlere miljøpersonale, brukere, pårørende Bottom up Konklusjon 3 ting å huske Til slutt en oppfordring Dere har ikke noe valg studier og endring - må til Dere har et unikt utgangspunkt Ambisjon: Stedet t for de gode studier/metodeutvikling t d t ikli for endring La det gå sport i det Hvem er best ikke idealtid (Roy Jacobsen) Avdelingsvis og mellom kompetansesentra Alt henger sammen med alt Og samtidig er betydelig endring (sannsynligvis) mulig For avgrensede studier neppe særlig interessante 6