Styremøte i styret for Sykehuset Telemark HF. Møteinnkalling / saksliste. Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg

Transkript

1 Styremøte i styret for Sykehuset Telemark HF Tid: 26. mars 2014, kl Sted: Direktørens møterom, Skien Møteleder: Styreleder Tom Jørgensen Møteinnkalling / saksliste Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg Konstituering av styret v/styreleder Godkjenning av innkalling og saksliste v/styreleder Godkjenning av protokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark 12. februar 2014 v/styreleder Administrerende direktør sin orientering Oppdrag og bestilling 2014 Beslutning Beslutning 1 Orientering Beslutning 2 v/administrerende direktør Pause Årsberetning og årsregnskap 2013 v/økonomidirektør og revisor Terje Andre Kjær, PwC Ambulansestruktur i Telemark avtale om virksomhetsoverdragelse av ambulansetjenesten på Notodden og Rjukan (ettersendes) v/administrerende direktør Økonomisk langtidsplan (ØLP) (ettersendes) v/økonomidirektør Virksomhetsrapport per februar 2014 Beslutning 3 Beslutning 5 Beslutning Orientering 1 v/administrerende direktør og økonomidirektør Lunsj Tema: Kirurgisk klinikk v/ klinikksjef Eirik Eliassen Side 1 av 3

2 Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg Fremdrift og status i arbeid med DIPS Fase 2 inkludert risikomatrise drift v/prosjektleder Benedicte Børge-Ask AML-brudd v/administrerende direktør og HR-direktør Tjenesteområde vekst psykiatri vs somatikk Orientering Orientering Orientering v/økonomidirektør Pause Status pasientsikkerhetskampanjen, måloppnåelse og handlingsplaner for fristbrudd og ventetider. v/fagdirektør og rådgiver Heidi K. Knarrum Årsplan styresaker - oppdatert v/styreleder Eventuelt v/styreleder Andre orienteringer Protokoll fra styremøte i Helse Sør-Øst 6. februar 2014 Protokoll fra foretaksmøte I 13. februar 2014 mellom Helse Sør-Øst RHF og Sykehuset Telemark HF Protokoll fra foretaksmøte II 13. februar 2014 mellom Helse Sør-Øst RHF og Sykehuset Telemark HF Vedtekter 2014 for Sykehuset Telemark HF Protokoll fra møte i Brukerutvalget 24. februar 2014 Årsmelding 2013 fra Pasient- og brukerombudet Avtale om etablering av øyeblikkelig hjelp døgnplasser mellom STHF og Porsgrunn kommune Avtale om etablering av øyeblikkelig hjelp døgnplasser mellom STHF og Fyresdal kommune Avtale om etablering av øyeblikkelig hjelp døgnplasser mellom STHF og Nissedal kommune Foreløpig protokoll fra styremøte i Helse Sør-Øst 13. mars 2014 Restanse styresaker Orientering Orientering 1 Orientering Orientering v/administrerende direktør Side 2 av 3

3 Vararepresentanter møter kun etter særskilt innkalling. Forfall meldes til styrets sekretær, Tone Pedersen telefon eller e-post Med vennlig hilsen Tom Jørgensen (sign.) Styreleder Vedlegg: Saksdokumenter. Elektronisk kopi er sendt til: Helse Sør-Øst RHF Revisor Hans Christian Berger, PWC Varamedlemmer Direktørens stab og klinikksjefer Side 3 av 3

4 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark k HF Sakstittel: Godkjenning av protokoll fra møtet 12. februar Sak nr Saksbehandler Tone Pedersen, spesialrådgiver Sakstype Beslutningssak Møtedato Trykte vedlegg: Protokoll fra styremøte Utrykte vedlegg: Ingress: Protokoll fra styremøte legges fram for godkjenning og signering. Forslag til vedtak: Styret godkjenner protokollen fra styremøte Skien, den 3. mars 2014 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 1

5 PROTOKOLL FRA STYREMØTE I SYKEHUSETT TELEMARK HF Dato og tid: Sted: Onsdag 12. feb kl Direktørens møterom, Skien Tilstede: Tom Jørgensen Elisabeth A. Nilsen Thor Helge Gundersen Berit Stormoen Tor Severinsen Thorleif Fluer Vikre Ellen Årøen Åse Himle Ann Iserid Vik-Johansen Barthold Vonen Styreleder Nestleder Observatører fra Brukerutvalget med møte og talerett: Knut H. Bjaaland, leder Brukerutvalget Birgit Lia, nestleder Brukerutvalget Fra administrasjonen: Adm. dir. Bess M. Frøyshov Tom Helge Rønning, økonomidirektør Tone Pedersen, spesialkonsulent (referent) Dessuten møtte: Halvor Garvik, innkjøpssjef ( sak Orientering om lovverk ved tjeneste- og vareanskaffelser ved STHF) Styreleder Tom Jørgensen ledet møtet og administrerende direktør la frem sakene. Saker vedrørende økonomi ble presentert av økonomidirektør. Side 1 av 6

6 Saker som ble behandlet: Sak nr Godkjenning av innkalling og saksliste Styrets enstemmige vedtak: Innkalling og saksliste godkjennes av styret. Sak nr Godkjenning av protokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark 17. desember 2013 Styrets enstemmige vedtak: Protokoll fra styremøte 17. desember 2013 godkjennes. Sak nr Årlig melding 2013 for Sykehuset Telemark HF Styrets vedtak: 1. Styret gir sin tilslutning til årlig melding 2013 for Sykehuset Telemark HF. 2. Styreleder og administrerende direktør gis fullmakt til å utforme endelig dokument basert på styrets innspill i møtet, eventuelle innspill etterr behandlingg i brukerutvalget og eventuelle endringer etter avsluttet revisjon for Årlig melding 2013 sendes Helse Sør-Øst for videre behandling innen fristen 1. mars Sak nr Erklæring om ledernes ansettelsesvilkår Styrets enstemmige vedtak: Styret vedtar erklæring om ledernes ansettelsesvilkår, som innarbeides i note til årsregnskapet for Sak nr Revidert rammeplan for beredskap Sykehuset Telemark HF Styrets enstemmige vedtak: Styret godkjenner revidert rammeplan forr beredskap ved STHF.. Side 2 av 6

7 Sak nr Virksomhetsoverdragelse ambulansestasjoner Notodden og Rjukan Administrerende direktør og økonomidire ektør orienterte om en endring e i saken og ba om at denne ble trukket fra sakslisten. Helse Sør-Øst ønsker at overdragelsen skal gjennomføres som et kontantoppgjør og saken skal da ikke opp til behandling i foretaksmøte. Saken settes på dagsorden til styremøtet den 26. mars De praktiske forberedelser går som planlagt. Styrets enstemmige vedtak: Styret aksepterte at saken ble tatt t av dagsorden og at den fremmes i styremøtet den 26. mars Sak nr Virksomhetsrapport per desember 2013 Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret tar virksomhetsrapporten per desember 2013 til orientering. 2. Styret forutsetter at administrerende direktør fortsetter arbeidet medd tiltak for å sikre god økonomisk styringsfart i og fortsette å prioritere tiltak for r å bedre måloppnåelse på de medisinske parametere. Sak nr Risikovurdering 3. tertial 2013 Styrets enstemmige vedtak: Styret ba administrasjonen øke trykket påå gjennomføring av endringer slik at sannsynligheten for å nå de oppsatte mål øker. Sak nr Budsjettsikring 2014 Styrets enstemmige vedtak: Styret deler administrasjonenss risikovurdering og slutter seg til at de foreslåtte tiltak synes tilstrekkelige på det nåværende tidspunkt. Utviklingen gjennom første kvartal vil avgjøre om ytterligere tiltak vil være nødvendig. Side 3 av 6

8 Sak nr Utkast till årsberetning 2013 for Sykehuset Telemark HF Styrets enstemmige vedtak: Styret ber om at innspill gitt i styremøtet innarbeides i dokumentet. Årsberetningen legges frem for endelig behandling i styremøte den 26. mars Sak nr Oppfølging av konsernrevisjonn pasientadministrativt arbeid Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret ber administrerendee direktør om å legge fram en handlingsplan som skal sikre god styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet ved Sykehuset Telemark HF. 2. Styret ber administrerendee direktør om at handlingsplanen legges fram i styremøtet og at styret holdes orientertt om videre status og framdrift. Sak nr Fremdrift og status i arbeidet med Utviklingsplanenn Styrets enstemmige vedtak: Styret tar orienteringen til etterretning. Sak nr Orientering om lovverk ved tjeneste- og vareanskafv ffelser ved STHF Styrets enstemmige vedtak: Saken tas til orientering. Sak nr Årsplan for f styret 2014 Styrets enstemmige vedtak: Styret tar årsplan for styret 2014 til orientering. Sak nr Eventueltt Ansattvalgt Tor Severinsen meldte skriftlig inn følgende saker til t utredning; 1. Mangel på spesialister. Ufullstendig oversikt ved STHF med hensynn til leger og psykologer. Hva gjøress for å bedree rekruttering og beholde spesialister ved sykehuset? 2. Økningen i psykiatrien skal være større enn i somatikk. Omskrevet O for STHF: nedskjæringene i psykiatrien skal være mindre enn i somatikken. Err dette realisert i budsjett 2014 eller må budsjettet revideres? Ansattvalgt Thor Helge Gundersen tok opp spørsmålet om standarden på ambulansebiler, utskiftingstakten av bilene i forhold til investeringsbudsjettet ogg eventuelle e konsekvenser dårlig bilstandard kan ha for pasientsikke erheten. Spørsmålet ble besvart av administrerende direktørr i møtet og det var enighet om ikke å utrede dette spørsmålet videree på nåværende tidspunkt. Side 4 av 6

9 ANDRE ORIENTERINGSSAKER 1. Driftsorienteringer fra administrerende direktør 2. Åpent brev til styret i STHF fra Åsne Linnerud og svarbrev fra styret 3. Foreløpig protokoll brukerutvalgsmøte ST Foreløpig protokoll styret HSØ Restanse styresaker Styrets enstemmige vedtak: Styret tar administrerende direktør sin orientering og øvrige saker til etterretning. Møtet hevet kl Neste ordinære styremøte: Onsdag 26. mars 2014 i Direktørens møterom ved STHF i Skienn fra kl til kl Side 5 av 6

10 Sykehuset Telemark, 12. februar 2014 Tom Jørgensen Styreleder Elisabeth A. Nilsen Nestleder Barthold Vonen Thor Helge Gundersen Åsee Himle Berit Stormoen Ellen Årøen Annn Iserid Vik-Johansen Thorleif Fluer Vikre Tor Severinsen Tone Pedersen Referent Side 6 av 6

11 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark k HF Sakstittel: Oppdrag og bestilling 2014 Sak nr Saksbehandler Bess M. Frøyshov, adm.dir/ Tone Pedersen, spesialrådgiver Sakstype Beslutningssak Møtedato Trykte vedlegg: 1. Oppdrag og bestilling 2014 fra Helse Sør-Øst RHF til Sykehuset Telemark HF 2. Definisjonskatalog 2014 Utrykte vedlegg: 1. Oppdrag og bestilling 2014 fra Helse- Ingress: og omsorgsdepartementet til Helsee Sør-Øst ( Foretaksmøtet 13. februar 2014 i Sykehuset Telemark HF gjorde Oppdrag og bestilling 2014 gjeldende for STHF. Dokumentet tar utgangspunkt i krav og mål fra Helse- og omsorgs- mål som Helse departementet sitt oppdragsdokument 2014 for Helse Sør-Øst RHF. I tillegg kommer Sør-Øst RHF som eier pålegger STHF. Forslag til vedtak: 1. Styret tar Oppdrag og bestilling 2014 for Sykehuset Telemarkk HF til etterretning. 2. Styret ber administrerende direktør følge opp overordnet styringsbudskapp og mål gitt i Oppdrag og bestilling Skien, den 14. mars 2014 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 5

12 Bakgrunn Virksomheten til Sykehuset Telemark er basert på lover og forskrifter, med særlig vekt på helseforetaksloven, spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Rammene for virksomheten er nærmere definert i vedtekter og avtaler. Helseforetaket skal dokumentere at aktiviteten planlegges, organiseres og utføres i samsvar med fastsatte krav i lovgivningen og gjeldende retningslinjer og føringer gitt av eier. Den nasjonale helsepolitikken og oppgavene til helseforetaket konkretiseres og utdypes i Nasjonal helse- og omsorgsplan, oppdragsdokument og foretaksmøter. Gjennom oppdrag og bestilling gis Sykehuset Telemark styringskrav fra Helse Sør-Øst RHF for Sykehuset Telemark skal utføre pålagte oppgaver og gjennomføre styringskravene innenfor de rammer og ressurser som blir stilt til rådighet. Overordnede føringer og styringsbudskap som er gitt Helse Sør-Øst RHF i oppdragsdokument og foretaksmøteprotokoller gjelder også for Sykehuset Telemark. Foretaksmøte vedtok Oppdrag- og bestillerdokumentet (OBD) for 2014 i møte 13. februar Saksframstilling Styret i Helse Sør-Øst RHF vedtok Plan for strategisk utvikling 22. november Strategidokumentet tar utgangspunkt i fremtidige utfordringer og muligheter, blant annet endringer i befolkningssammensetning, økning i antall eldre, en flerkulturell befolkning, sosiale ulikheter, endringer i sykdomsbilde, økonomiske rammer, kompetanse og ressursbehov. Helseforetakene forpliktes i foretaksmøte til oppfølging av strategidokumentet. Planen bygger på følgende mål og innsatsområder i perioden : 1. Pasientbehandling 2. Forskning og innovasjon 3. Kunnskapsbasert praksis 4. Mobilisering av medarbeidere og ledere 5. Organisering og utvikling av fellestjenester 6. Bærekraftig utvikling gjennom økt handlingsrom Strategidokumentet skal være Helse Sør-Øst RHSs strategiske fundament for utvikling av gode og fremtidsrettede helsetjenester for befolkningen i tråd med sørge for -ansvaret frem mot Strategien angir den langsiktige utviklingen av helseforetaksgruppen i Helse Sør-Øst i henhold til helseforetakslovens bestemmelser, lov om spesialisthelsetjenester, Nasjonal helse- og omsorgsplan mv. Perspektivet skal fange opp ønsket utvikling innenfor pasientbehandling, eiendomsutvikling, investering mv. slik at dette utgjør et målbilde frem mot 2020 hvor det også er tatt hensyn til formål beskrevet i Stortingsmelding nr.47( )- Samhandlingsreformen. For å spisse og tydeliggjøre utfordringer og prioritere innsatsen i helseforetaksgruppen er det vedtatt målformuleringer som en del av Plan for strategisk utvikling Målene uttrykker organisasjonens ambisjoner om tilgjengelighet, kvalitet og pasientsikkerhet. Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. 2

13 Følgende nye strategier og handlingsplaner fra Helse- og omsorgsdepartementet skal legges til grunn for utvikling av tjenestetilbudet: Sammen - mot kreft, Nasjonal kreftstrategi Likeverdige helse- og omsorgstjenester - god helse for alle, Nasjonal strategi om innvandreres helse NCD-strategi, For forebygging, diagnostisering, behandling og rehabilitering av fire ikkesmittsomme folkesykdommer; hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft Følgende nye strategier, handlingsplaner og retningslinjer for Helse Sør-Øst skal legges til grunn for utvikling av tjenestetilbudet: Regional strategi for pasient og pårørendeopplæring Regional strategi for kvalitet og pasientsikkerhet Tuberkulosekontrollprogrammet for Retningslinjer for etablering, organisering og finansiering av regionale kompetansetjenester i Helse Sør-Øst RHF Regional strategi for forskning og innovasjon Delstrategi for utvikling av samarbeidet mellom private og offentlige helsetjenester Kvalitet på behandlingstilbud til nyfødte på intensivavdeling. (RHF-styresak ) Revidert regional retningslinje for diagnostisering av autismespekterforstyrrelser hos barn, unge og voksne Digital fornying og gjennomføringsplan i forhold til dette, vedtatt i RHF-styresak Konkrete føringer for Sykehuset Telemark i 2014 For å kunne gi et samlet bilde av kvalitet, pasientsikkerhet og brukerorientering i tjenesten brukes styringsparametre. Et utvalg av kvalitetsindikatorene er valgt som styringsparametre for Helse og Omsorgsdepartementets oppfølging av de regionale helseforetakene. Helsedirektoratet skal med bakgrunn i alle kvalitetsindikatorene varsle departementet dersom indikatorene gir holdepunkter for kvalitetsbrist eller uønsket variasjon i kvalitet. Sykehuset Telemark skal følge opp alle kvalitetsindikatorer som er aktuelle for sin virksomhet, rapportere disse i henhold til kvalitetskrav og frister som er pålagt og aktivt bruke egne resultater i arbeidet med å forbedre kvaliteten i helsetjenesten. Foretaksmøtet viste til og la til grunn videreføring av tidligere krav om intern kontroll og risikostyring, herunder krav til forbedring av det pasientadministrative arbeidet. Foretaksmøtet understreket at god ledelse som kan representere foretaket utad i offentligheten og overfor andre interessenter, er en viktig forutsetning for å nå resultatkravene. Regjeringen har til hensikt å innføre nøytral moms for helseforetakene i løpet av stortingsperioden. Foretakene må ta hensyn til dette når de planlegger og beslutter investeringer og innkjøp. Sykehuset Telemark må merke seg oppdragene de regionale helseforetakene er gitt innen videreutvikling av nasjonalt samarbeid. Helsedirektoratet skal etablere og gjennomføre et nasjonalt program for kodeverk og terminologi for å øke kvaliteten på styringsdata samt innføre nasjonalt laboratoriekodeverk innen 1. oktober De regionale helseforetakene er bedt om å bistå Helsedirektoratet i arbeidet. Sykehuset Telemark vil omfattes av dette arbeidet. 3

14 I 2013 har konsernrevisjonen Helse Sør-Øst gjennomført oppfølgingsrevisjon vedrørende pasientadministrativt arbeid ved flere helseforetak. Det forutsettes at rapporten fra denne er kjent og følges opp av alle helseforetak og private ideelle sykehus for å sikre at tiltaksarbeidet skaper varig forbedring i henhold til vedtak i styret for Helse Sør-Øst RHF i sak Oppsummeringsrapport fra oppfølgingsrevisjoner i fem helseforetak vedrørende pasientadministrativt arbeid. Helse Sør-Øst RHF vil ha dette som tema i sine oppfølgingsmøter med helseforetaket. Det må påregnes at det i løpet av 2014 vil komme supplerende eller nye styringsbudskap. Disse vil bli gitt Sykehuset Telemark i foretaksmøter eller i form av egne brev, men vil ikke medføre at Oppdrag og bestillerdokumentet for 2014 blir revidert. Det er likevel viktig at disse styringsbudskapene integreres i styrings- og rapporteringssystemene. Tildeling av midler 2014 Helse Sør-Øst RHF stiller følgende økonomiske midler til disposisjon for Sykehuset Telemark HF i 2014, beløp i 1000 kroner: Sykehuset Telemark HF 2014 Basisramme herav forskning i basis Statlige tilskudd ISF refusjoner I alt Basisrammen omfatter en ny bevilgning på 3,0 millioner kroner knyttet til regionale tilbud for tvangsinnleggelser. I tillegg til disse inntekter kommer gjestepasientinntekter, polikliniske refusjonsinntekter, samt øvrige foretaksspesifikke inntekter, herunder pasientbetaling og eventuelle tilskudd til definerte formål fra Helse Sør-Øst RHF, statlige etater og andre. Sykehuset Telemark tildeles 3,2 mill. kroner i 2014 knyttet til behandling og planlegging av pasienter med behov for rekonstruksjon av bryst. Det forventes at ventetid og kapasitet innenfor området opprettholdes på samme nivå som i Det forventes også at foretaket i større grad enn tidligere inngår forpliktende samarbeid med Oslo universitetssykehus for å utnytte den samlede ressurs og kapasitet i regionen best mulig. Helse Sør-Øst skal sette av minst 234,1 mill. kroner av basisbevilgningen til etablering av døgntilbud øyeblikkelig hjelp i kommunene, og bidra til at tilbudene i kommunene har en kvalitet som reelt sett avlaster sykehus. Det forutsettes at helseforetaket setter av nødvendige midler til utbygging og drift av øyeblikkelig hjelp tilbud i henhold til avtalte utbyggings- og opptrappingsplaner med kommuner i helseforetakets opptaksområde. For 2014 tildeles foretaket en samlet basisramme til drift og investeringer. Det forutsettes at helseforetaket legger til rette for at investeringer kan gis den nødvendige prioritering innenfor basisrammen. Basisrammen tilfører likviditet slik at Sykehuset Telemark kan gjennomføre ordinære investeringer for i alt 40,6 millioner kroner forutsatt et økonomisk resultat i balanse. 4

15 Helse Sør-Øst RHF presiserer at positive resultater som oppstår i løpet av året ikke kan benyttes til investeringer før foretaket har tilstrekkelig grad av sikkerhet for positiv resultatoppnåelse på årsbasis. Sykehuset Telemark skal benytte midlene som stilles til rådighet på en effektiv måte og slik at de kommer pasientene til gode. Sykehuset Telemark skal i 2014 basere sin virksomhet på de tildelte midler. Innsatsstyrt finansiering ISF- refusjonsandelen er økt fra 40 til 50 % fra Innsatsstyrt finansiering er en forenkling av en kompleks klinisk virkelighet og er ikke egnet til finansiering av de enkelte avdelingene i sykehusene. Det er viktig at finansieringen ikke er til hinder for god organisering av tilbudet på den enkelte avdeling eller mellom avdelinger. Den medisinske kodingen dokumenterer helsehjelpen pasienten mottar. Kodingen må være faglig korrekt og skal ikke benyttes for å øke inntjeningen i strid med god faglig praksis og hensiktsmessig organisering. Aktivitet Helse Sør-Øst RHF forutsetter følgende aktivitet ved Sykehuset Telemark HF i 2014: Sykehuset Telemark HF Somatikk VOP BUP TSB Totalt ant DRG-poeng (døgn, dag, poliklinikk og biol. legem.) i henhold til "Sørge for"-ansvaret Pasientbehandling Antall utskrevne pasienter døgnbehandling Antall liggedøgn døgnbehandling Antall dagbehandlinger Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner Styret holdes orientert om gjennomføring og status for Oppdrag og bestilling 2014 i den løpende rapporteringen og i Årlig melding for

16 OPPDRAG OG BESTILLING 2014 FOR SYKEHUSET TELEMARK HF Foretaksmøte 13. februar 2014

17 Innhold 1. OVERORDNEDE FØRINGER TILDELING AV MIDLER AKTIVITET TILGJENGELIGHET OG BRUKERORIENTERING KVALITET OG PASIENTSIKKERHET PERSONELL, UTDANNING OG KOMPETANSE FORSKNING OG INNOVASJON STYRINGSPARAMETRE OPPFØLGING OG RAPPORTERING ORGANISATORISKE KRAV OG RAMMEBETINGELSER KRAV OG RAMMER FOR ØVRIGE STYRINGSKRAV VEDLEGG

18 1. Overordnede føringer Gjennom oppdrag og bestilling gis Sykehuset Telemark styringskrav fra Helse Sør-Øst RHF for Sykehuset Telemark skal utføre pålagte oppgaver og gjennomføre styringskravene innenfor de rammer og ressurser som blir stilt til rådighet. Overordnede føringer og styringsbudskap gitt Helse Sør-Øst RHF i oppdragsdokument og foretaksmøteprotokoller gjelder også for Sykehuset Telemark. Helse Sør-Øst RHF forutsetter at Sykehuset Telemark setter seg inn i disse dokumentene og grunnlaget for disse. Styring og kontroll med kvalitet og pasientsikkerhet må ikke stå i motsetning til styring og kontroll med ressursbruken. Sykehuset Telemark skal tilpasse virksomheten til de økonomiske rammebetingelsene som er satt for driften i Staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste. Helse Sør-Øst RHF har ansvar for at befolkningen i regionen får tilgang til spesialisthelsetjenester slik dette er fastsatt i lover og forskrifter. Sykehuset Telemark gir tjenester til befolkningen i sitt opptaksområde som en del av dette overordnede ansvaret. Helse Sør-Øst RHF har ansvaret for at forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende ivaretas på en god måte, og at disse oppgavene underbygger god og forsvarlig pasientbehandling. Helse Sør-Øst RHF skal sikre tilstrekkelig kompetanse i alle deler av spesialisthelsetjenesten. Det skal legges vekt på likeverdige helsetjenester og arbeid for å redusere sosiale helseforskjeller i aktuelle befolkningsgrupper, herunder innvandrergrupper. Sykehuset Telemark skal følge opp disse oppdragene og påse at de legges til grunn for tjenestene i sitt ansvarsområde. Pasienter og brukere må ha trygghet for at tjenestene er tilgjengelige, og at de blir møtt med omsorg og respekt. I dette ligger at det skal brukes kvalifiserte tolker ved behov. Samiske pasienters rett og behov for tilrettelagte tjenester må etterspørres og synliggjøres fra planleggingsfasen, gjennom utredningsfasen, og når beslutninger tas. Helse Sør-Østs visjon er å skape: Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi For å spisse og tydeliggjøre utfordringer og prioritere innsatsen i helseforetaksgruppen er det vedtatt målformuleringer som en del av Plan for strategisk utvikling Målene uttrykker organisasjonens ambisjoner om tilgjengelighet, kvalitet og pasientsikkerhet: Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Styring og kontroll med kvalitet og pasientsikkerhet er sentralt. Styret og ledelsen i Sykehuset Telemark har også et ansvar for å følge med på kvalitetsindikatorene som Helsedirektoratet publiserer og eventuelt iverksette tiltak for å forbedre kvaliteten i tjenestene. Hovedoppgavene i spesialisthelsetjenesten skal løses ved de offentlige sykehusene. Det er en utfordring at mange pasienter venter unødvendig lenge på nødvendig behandling, også på helsetjenester der det er ledig kapasitet hos private aktører. Helse Sør-Øst RHF er i sitt oppdragsdokument for 2014 pålagt å sørge for mer bruk av private aktører der dette bidrar til å 3

19 redusere ventetidene på en kostnadseffektiv måte. Som del av dette skal Helse Sør-Øst RHF raskt utnytte kapasitet innenfor eksisterende avtaler og anskaffelsesregelverk, og de private skal sikres forutsigbarhet og langsiktighet ved gjennomføring av anskaffelser. Samarbeid mellom helseforetak, private leverandører og avtalespesialister er beskrevet i RHFstyresak Delstrategi for utvikling av samarbeidet mellom private og offentlige helsetjenester. Det legges opp til et strategisk samarbeid mellom helseforetak, private leverandører og avtalespesialister med sikte på en optimal oppgave-/funksjonsfordeling og ressursutnytting. Områdene private leverandører og avtalespesialister vil bli politisk prioritert i kommende periode og Sykehuset Telemark må påse at den vedtatte delstrategien følges opp. Samhandlingsreformen, Nasjonal helse- og omsorgsplan og Stortingets behandling (Innst. 212 S ( ) og Innst. 422 S ( )) utgjør et overordnet rammeverk og gir føringer for den videre utvikling av den samlede helse- og omsorgstjenesten. Gode pasientforløp og flere tjenester nær der pasientene bor er sentrale mål. Sykehuset Telemark skal bidra til å desentralisere spesialisthelsetjenester der dette er hensiktsmessig, samt bidra til å utvikle og styrke den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Viktige virkemidler er samarbeidsavtalene og spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Omstilling av tjenester som berører kommunene skal synkroniseres slik at de ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Det er en forutsetning at omstillingene gir brukerne et kontinuerlig og like godt eller bedre tjenestetilbud enn tidligere. Det forutsetter et nært samarbeid mellom Helse Sør-Øst RHF, Sykehuset Telemark og kommunene, samt brukerne og deres organisasjoner. Tjenestene innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling skal være samordnet og tilpasset pasienter med sammensatte lidelser. Det er et mål at forpliktende samhandling i tjenestene styrkes, både innad i spesialisthelsetjenesten og mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Tjenestene bør fortrinnsvis tilbys nært pasientens bosted. Det er et mål at poliklinisk oppbygging innen rusbehandling ikke går på bekostning av døgnbehandling der det trengs. Følgende nye strategier og handlingsplaner fra Helse- og omsorgsdepartementet skal legges til grunn for utvikling av tjenestetilbudet: Sammen - mot kreft, Nasjonal kreftstrategi Likeverdige helse- og omsorgstjenester - god helse for alle, Nasjonal strategi om innvandreres helse NCD-strategi, For forebygging, diagnostisering, behandling og rehabilitering av fire ikkesmittsomme folkesykdommer; hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft Følgende nye strategier, handlingsplaner og retningslinjer for Helse Sør-Øst skal legges til grunn for utvikling av tjenestetilbudet: Regional strategi for pasient og pårørendeopplæring Regional strategi for kvalitet og pasientsikkerhet Tuberkulosekontrollprogrammet for Retningslinjer for etablering, organisering og finansiering av regionale kompetansetjenester i Helse Sør-Øst RHF Regional strategi for forskning og innovasjon Delstrategi for utvikling av samarbeidet mellom private og offentlige helsetjenester 4

20 Kvalitet på behandlingstilbud til nyfødte på intensivavdeling. (RHF-styresak ) Revidert regional retningslinje for diagnostisering av autismespekterforstyrrelser hos barn, unge og voksne Digital fornying og gjennomføringsplan i forhold til dette, vedtatt i RHF-styresak Helsedirektoratet har ansvar for kvalitetsindikatorer. Et utvalg av kvalitetsindikatorene er valgt som styringsparametre for departementets oppfølging av de regionale helseforetakene, jf. kap. 8. Styringsparametrene skal gi et mest mulig samlet bilde av kvalitet, pasientsikkerhet og brukerorientering i tjenesten. Helsedirektoratet skal med bakgrunn i alle kvalitetsindikatorene varsle departementet dersom indikatorene gir holdepunkter for kvalitetsbrist eller uønsket variasjon i kvalitet. Departementet vil i oppfølgingsmøtene med de regionale helseforetakene følge opp de valgte styringsparametrene og andre kvalitetsindikatorer ved behov. Sykehuset Telemark skal følge opp alle kvalitetsindikatorer som er aktuelle for sin virksomhet, rapportere disse i henhold til kvalitetskrav og frister som er pålagt og aktivt bruke egne resultater i arbeidet med å forbedre kvaliteten i helsetjenesten. I 2013 har konsernrevisjonen Helse Sør-Øst gjennomført oppfølgingsrevisjon vedrørende pasientadministrativt arbeid ved flere heleforetak. Det forutsettes at rapporten fra denne er kjent og følges opp av alle helseforetak og private ideelle sykehus for å sikre at tiltaksarbeidet skaper varig forbedring i henhold til vedtak i styret for Helse Sør-Øst RHF i sak Oppsummeringsrapport fra oppfølgingsrevisjoner i fem helseforetak vedrørende pasientadministrativt arbeid. Helse Sør-Øst RHF vil ha dette som tema i sine oppfølgingsmøter med helseforetaket. Det må påregnes at det i løpet av 2014 vil komme supplerende eller nye styringsbudskap. Disse vil bli gitt Sykehuset Telemark i foretaksmøter eller i form av egne brev, men vil ikke medføre at dette dokumentet blir revidert. Det er likevel viktig at disse styringsbudskapene integreres i styrings- og rapporteringssystemene. 2. Tildeling av midler Sykehuset Telemark skal benytte midlene som stilles til rådighet på en effektiv måte og slik at de kommer pasientene til gode. Helse Sør-Øst RHF stiller følgende økonomiske midler til disposisjon for Sykehuset Telemark HF i 2014, beløp i 1000 kroner: Sykehuset Telemark HF 2014 Basisramme herav forskning i basis Statlige tilskudd ISF- refusjoner I alt Det vises til detaljert vederlagstabell i vedlegget. Basisrammen omfatter en ny bevilgning på 3,0 millioner kroner knyttet til regionale tilbud for tvangsinnleggelser. 5

21 I tillegg til disse inntekter kommer gjestepasientinntekter, polikliniske refusjonsinntekter, samt øvrige foretaksspesifikke inntekter, herunder pasientbetaling og eventuelle tilskudd til definerte formål fra Helse Sør-Øst RHF, statlige etater og andre. Sykehuset Telemark skal benytte midlene som stilles til rådighet på en effektiv måte og slik at de kommer pasientene til gode. Sykehuset Telemark skal i 2014 basere sin virksomhet på de tildelte midler. Sykehuset Telemark tildeles 3,2 mill kroner i 2014 knyttet til behandling og planlegging av pasienter med behov for rekonstruksjon av bryst. Det forventes at ventetid og kapasitet innenfor området opprettholdes på samme nivå som i Det forventes også at foretaket i større grad enn tidligere inngår forpliktende samarbeid med Oslo universitetssykehus for å utnytte den samlede ressurs og kapasitet i regionen best mulig. Sykehuset Telemark skal rapportere om aktiviteten for 1. tertial (frist 20. mai), 2. tertial (frist 20. september) og for hele året (frist 20. januar 2015). Rapporteringsmal m.m. vil bli distribuert til kontaktpersonene ved foretaket. Innsatsstyrt finansiering ISF- refusjonsandelen er økt fra 40 til 50 % fra Innsatsstyrt finansiering er en forenkling av en kompleks klinisk virkelighet og er ikke egnet til finansiering av de enkelte avdelingene i sykehusene. Det er viktig at finansieringen ikke er til hinder for god organisering av tilbudet på den enkelte avdeling eller mellom avdelinger. Den medisinske kodingen dokumenterer helsehjelpen pasienten mottar. Kodingen må være faglig korrekt og skal ikke benyttes for å øke inntjeningen i strid med god faglig praksis og hensiktsmessig organisering. Midler til etablering og drift av kommunale ø-hjelpsplasser Helse Sør-Øst skal sette av minst 234,1 mill. kroner av basisbevilgningen til etablering av døgntilbud øyeblikkelig hjelp i kommunene, og bidra til at tilbudene i kommunene har en kvalitet som reelt sett avlaster sykehus. Det forutsettes at helseforetaket setter av nødvendige midler til utbygging og drift av øyeblikkelig hjelp tilbud i henhold til avtalte utbyggings- og opptrappingsplaner med kommuner i helseforetakets opptaksområde. Utleveringskostnader LAR De regionale helseforetakene har i dag ansvaret for å dekke medikamentkostnader LAR. Fra 2014 vil de regionale helseforetakene også få ansvaret for å dekke utleveringskostnadene i LAR, med unntak for pasienter som oppfyller kriterier for å få utlevert medikamenter av kommunale tjenester. Fra tilskudd til basis Tidligere tilskudd knyttet til barn som pårørende, nasjonalt klinisk nettverk for spiseforstyrrelser, regionalt kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, rusmestringsenheter i fengsel, soningenheter for personer under 18 år og narkotikakontroll for domstolskontroll inngår fra 2014 i de respektive helseforetakenes basisrammer og skal videreføres på minst samme nivå som i

22 Raskere tilbake Ordningen med Raskere tilbake videreføres i Det øremerkede tilskuddet til Raskere tilbake er ikke omfattet av vederlagstabellen over. Dette tilskuddet skal komme i tillegg til, og ikke istedenfor, de kostnader som finansieres gjennom basisbevilgningen. Tilskuddets størrelse vil bli avklart senere. Aktivitet som genereres i medhold av denne ordningen er ikke omfattet av aktivitetsbestillingen i tabellen over, men kommer i tillegg. Drift og investering For 2014 tildeles foretaket en samlet basisramme til drift og investeringer. Det forutsettes at helseforetaket legger til rette for at investeringer kan gis den nødvendige prioritering innenfor basisrammen. Basisrammen tilfører likviditet slik at Sykehuset Telemark kan gjennomføre ordinære investeringer for i alt 40,6 millioner kroner forutsatt et økonomisk resultat i balanse. Helse Sør-Øst RHF presiserer at positive resultater som oppstår i løpet av året ikke kan benyttes til investeringer før foretaket har tilstrekkelig grad av sikkerhet for positiv resultatoppnåelse på årsbasis. Likviditet og kapitalforvaltning Foretaksgruppens etablerte prinsipper for likviditetsstyring ligger til grunn for løpende tilpasning av investeringsnivå til resultat og tilgjengelig likviditet. Utbetalingene til helseforetaket skjer innen den 7. arbeidsdag i hver måned. Månedlig overføring utgjør normalt 1/12 av samlet likviditetsoverføring. Enkelte tilskudd mv vil bli utbetalt i sin helhet når disse er utbetalt til Helse Sør-Øst RHF. Helseforetaket skal forespørre Helse Sør-Øst RHF i god tid dersom det er behov for driftskreditt ut over gjeldende ramme, og det skal fremlegges tilstrekkelig underbyggende dokumentasjon. Fra 2014 innføres renteberegning av alle helseforetakenes langsiktige, konserninterne fordringsog gjeldsforhold overfor det regionale helseforetaket. Resultatkrav for 2014 Styring og kontroll med ressursbruken er avgjørende for å kunne gjøre de riktige faglige prioriteringene og sikre høy kvalitet på pasientbehandlingen. God ledelse er en viktig forutsetning for å nå resultatkrav. Sykehuset Telemark må iverksette nødvendige tiltak for å innfri resultatkravene innenfor rammer og oppgaver som gjelder. Gjennomføringen av tiltak skal skje i samarbeid med de ansatte og deres organisasjoner, og i god dialog med pasienter, pårørende og deres organisasjoner. Det legges til grunn at det er etablert prosesser for medvirkning på alle nivåer. Mål 2014: Sykehuset Telemark skal skape økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Sykehuset Telemark skal for 2014 ha et resultat på 25 millioner kroner. 7

23 3. Aktivitet Helse Sør-Øst RHF forutsetter følgende aktivitet ved Sykehuset Telemark HF i 2014: Sykehuset Telemark HF Somatikk VOP BUP TSB Totalt ant DRG-poeng (døgn, dag, poliklinikk og biol. legem.) i henhold til "Sørge for"-ansvaret Pasientbehandling Antall utskrevne pasienter døgnbehandling Antall liggedøgn døgnbehandling Antall dagbehandlinger Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner Det vises til detaljert aktivitetstabell i vedlegget. Mål 2014: Budsjettert aktivitet er i tråd med bestillingen. 4. Tilgjengelighet og brukerorientering Langsiktige mål: Reduserte ventetider. Gode og effektive pasientforløp. Pasienter og brukere opplever god kvalitet og service. Pasienter og brukere medvirker aktivt i utformingen av eget behandlingstilbud. Pasienters og brukeres erfaringer brukes aktivt i utforming av tjenestetilbudet. Mål 2014: Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten er under 65 dager. Ingen fristbrudd. Redusert ventetid, økt kapasitet og god kompetanse innen brystrekonstruksjon for pasienter med brystkreft. Alle ventetider på frittsykehusvalg.no er oppdatert månedlig. 80 % av kreftpasienter har startet behandling innen 20 dager fra mottatt henvisning. Det er gjennomført pasienterfaringsundersøkelser på behandlingsenhetsnivå, resultatene er offentliggjort på helseforetakenes nettsider og aktivt fulgt opp i tjenesten. Det er etablert brukerstyrte plasser innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling i alle helseforetak. Det er etablert flere standardiserte forløp i henhold til nasjonale retningslinjer. Sykehuset Telemark skal i 2014 tilrettelegge for helhetlige pasientforløp og utvikle behandlingslinjer for sykdomsgruppene hjerneslag, prostatakreft, hoftebrudd, samt for pasienter med skadelig bruk / avhengighet av alkohol. I størst mulig grad oppfordres det til samarbeid med brukere og samarbeidende kommuner. For kreftforløp ønskes det særskilt oppmerksomhet på forløpstider. Det er oppnevnt koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester. Helseforetaket skal ha konkrete og gjennomførbare planer for å redusere ventetiden og unngå fristbrudd. 8

24 5. Kvalitet og pasientsikkerhet Langsiktige mål: Bedre behandlingstilbud, økt overlevelse og mindre variasjon i resultat mellom sykehusene. Helseforetakene har bidratt til å styrke den kommunale helse- og omsorgstjenesten, i tråd med intensjonen i Samhandlingsreformen. Helseforetakene har implementert sentrale anbefalinger i relevante nasjonale faglige retningslinjer. Andel forebyggbare pasientskader er redusert med 50 prosent innen fem år, målt ut fra GTT-undersøkelsen for Sykehusene ivaretar oppgaver innen psykisk helsevern som bare kan utføres på sykehusnivå, dvs sikkerhetsavdelinger, lukkede akuttavdelinger og enkelte avgrensede spesialfunksjoner. Redusert bruk av tvang innen psykisk helsevern. Økt kapasitet i tilbudet til personer med rusmiddelavhengighet. Det er etablert tett samarbeid mellom helseforetakene, private avtaleparter og kommunene for å sikte sammenhengende pasientforløp og for å forebygge og håndtere drop-out. Pasientsikkerhetskampanjen Mål 2014 Pasientsikkerhetskampanjens tiltakspakker inngår som en del av sykehusenes ordinære aktivitet og resultatene følges opp i ledelseslinjen. Rapportering til Helsedirektoratet Mål 2014 Kvalitetsindikatorer og ventetider som rapporteres til Helsedirektoratet, inkludert til fritt sykehusvalg, er rapportert på sykehusnivå, og benyttes til regelmessig evaluering av klinisk praksis, systematisk forbedringsarbeid og forskning. Nasjonale medisinske kvalitetsregistre Mål 2014 Medisinske kvalitetsregistre med nasjonal status har: o nasjonal dekningsgrad o omfatter pasientrapporterte effektmål o benyttes til regelmessig evaluering av klinisk praksis, systematisk forbedringsarbeid og forskning. Nye metoder i spesialisthelsetjenesten Mål 2014 Det er etablert en enhetlig og kunnskapsbasert praksis for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Oslo universitetssykehus er etablert som regionalt kompetansesenter for metodevurdering. 9

25 Øyeblikkelig hjelp -døgntilbud i kommunene Mål 2014 Det er etablert flere øyeblikkelig hjelp -døgntilbud i kommunene i samarbeid mellom helseforetak og kommuner. Helseforetaket har bidratt til at øyeblikkelig hjelp -døgntilbud i kommunene har god kvalitet, og har vurdert effektene av tilbudene. Helseforetaket samarbeider med kommunene for å unngå uønskede reinnleggelser. Psykisk helsevern Mål 2014 Det er høyere vekst innen psykisk helsevern og rusbehandling enn for somatikk. Det legges til grunn at veksten innen psykisk helsevern skjer ved DPS og innenfor psykisk helsevern for barn og unge. DPS skal bygges ut og utrustes til å ta ansvar for gode akuttjenester gjennom døgnet, ambulante tjenester, poliklinikk og døgnbehandling, slik at befolkningens behov for vanlige spesialisthelsetjenester er dekket. Veksten måles blant annet gjennom endring kostnader, ventetid og aktivitet. Andel årsverk DPS har økt i forhold til antall årsverk innen psykisk helsevern i sykehus. Andel tvangsinnleggelser for helseregionen er redusert med 5 % sammenliknet med Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Mål 2014 Det er etablert systemer ved somatiske avdelinger for å fange opp pasienter med underliggende rusproblemer. Sykehuset Telemark skal bistå Borgestadklinikken med behandling av de gravide rusmiddelavhengige og pasienter innlagt etter Helse- og omsorgstjenesteloven 10.2 og som har behov for innleggelse innen psykisk helsevern. Samarbeidsavtalene mellom helseforetakene og kommunene skal eksplisitt omtale konkret samhandlingsarenaer og samhandlingsrutiner innen TSB herunder samarbeidet i forhold til utskrivningsklare pasienter. Det er etablert tilbud om brukerstyrte plasser innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Langvarige smerte- og utmattelsestilstander der årsaken er uklar Mål 2014 Det er i samarbeid med kommunene og brukerorganisasjonene etablert et effektivt og brukerorientert utrednings- og behandlingsforløp for pasienter med langvarige smerte- og utmattelsestilstander der årsaken er uklar. Pasientadministrative rutiner Mål 2014 Helseforetaket har stor oppmerksomhet på betydningen av gode pasientadministrative rutiner som bidrag til trygghet og sikkerhet i pasientbehandlingen og forløpet. Sykelig overvekt Mål 2014 Sykehuset Telemark skal utføre kroppsformende kirurgi på pasienter som har gjennomført vektreduksjon i form av fedmekirurgi eller annen form for livsstilsbehandling på samme nivå som i

26 Sykehusapotek Mål 2014 Sykehuset Telemark skal samarbeide med Sykehusapotekene i arbeidet med å utvikle gode farmasøytiske tilbud. Tiltak for å forebygge alvorlige legemiddelfeil/legemiddelhendelser skal gjennomføres. Det skal utarbeides gode rutiner for å sikre legemiddelinformasjon og legemiddelforsyning til pasient og samarbeidende helsepersonell ved utskriving fra sykehus. Som en del av oppfølgingen av pasientsikkerhetsprogrammet skal metode for samstemming av legemiddellister og legemiddelgjennomganger for prioriterte pasientgrupper implementeres. Sykehuset Telemark skal samarbeide med Sykehusapotekene i relevante forskings- og utviklingsprosjekter. 6. Personell, utdanning og kompetanse Langsiktige mål Tilstrekkelig kvalifisert kompetanse og bedre utnyttelse av de samlede personellressursene. Utdanningsoppgaver er godt ivaretatt. Rekruttere, beholde og utvikle kompetanse hos medarbeidere i spesialisthelsetjenesten og sikre bærekraftig utvikling. Foretakene har etablert et helhetlig system for å sikre tilstrekkelig ledelseskapasitet og ledelseskompetanse på kort og lengre sikt, herunder tiltak rettet mot talentutvikling, rekruttering, etterfølgelsesplanlegging, utvikling og oppfølging av ledere. Det er etablert et system for utøvelse av ledelse gjennom å involvere medarbeiderne i en systematisk, forpliktende dialog om mål, resultater og utvikling. Mål 2014 Gjennomføre analyser og utarbeide planer for håndtering av behov for personell. Særlig innsats må rettes mot behovet for spesialisert kompetanse for å sikre gode tjenestetilbud. Tilstrekkelig antall utdanningsstillinger for legespesialister, også innenfor den nye spesialiteten i rus- og avhengighetsmedisin som ventes godkjent i Redusere omfanget av midlertidige stillinger i helseforetakene. Det er gjennomført oppgavedeling og oppnådd reduserte ventetider og gode og effektive pasientforløp. Det bygges opp lokale utdanningsløp for å sikre tilstrekkelig rekruttering til den nye spesialiteten innen rusmedisin. 7. Forskning og innovasjon Forskning Langsiktige mål: Sykehuset Telemark skal forsterke aktivitetene innen pasientnær klinisk forskning og translasjonsforskning som bidrar til implementering i klinisk praksis. 11

27 Sykehuset Telemark skal frembringe ny kunnskap som danner grunnlag for forebygging, diagnostikk, behandling, habilitering og rehabilitering, opplæring og mestring samt innovasjon og næringsutvikling. Mål 2014: Sykehuset Telemark skal øke omfanget av klinisk pasientrettet forskning og helsetjenesteforskning av høy relevans og kvalitet, herunder kartlegging og oppfølging av kunnskapssvake områder. Sykehuset Telemark skal øke omfanget av nasjonalt og internasjonalt forsknings- og innovasjonssamarbeid, iverksatt tiltak for større grad av brukermedvirkning i forskning. Oslo universitetssykehus skal ivareta regionale forskningsstøttefunksjoner som er finansiert av regionale strategiske forskningsmidler. Sykehuset Telemark skal legge til rette for deltakelse i - og gjennomføring av kliniske intervensjonsstudier, inkludert multisenterstudier. Sykehuset Telemark skal legge til rette for samhandlingsforskning i tråd med Helse- og omsorgsdepartementets føringer, også innenfor egne budsjettrammer. Innovasjon Langsiktige mål: Sykehuset Telemark skal øke omfanget av forskningsbasert og behovsdrevet innovasjon i helseforetakene. Sykehuset Telemark skal øke innovasjonseffekten gjennom bruk av offentlige innkjøp, førkommersielle avtaler og prosjekter med leverandørindustrien. Mål 2014: Sykehuset Telemark skal initiere eller delta i forskningsbaserte eller brukerdrevne innovasjonsprosjekter, og det er et konkret mål at aktiviteten økes på dette området. Sykehuset Telemark skal ved behov delta i større innovasjonsprosjekter som bidrar til bedre pasientforbehandling og samhandling. 8. Styringsparametre 2014 Styringsparametrene er valgt for å gi et mest mulig samlet bilde av kvalitet, pasientsikkerhet og brukerorientering i tjenesten. Helse Sør-Øst RHF vil følge opp styringsparametrene i sin dialog med Sykehuset Telemark. Styret og ledelsen i Sykehuset Telemark har et ansvar for å følge med på kvalitetsindikatorene som Helsedirektoratet publiserer og eventuelt iverksette tiltak for å forbedre kvaliteten i tjenestene. For å gi et helhetlig bilde av hva som legges til grunn for rapporteringene er listen over styringsparametre, i likhet med definisjonskatalogen, en fullstendig oversikt. Dette innebærer at den ikke bare inneholder styringsparametre som er tilpasset tjenestetilbudet i Sykehuset Telemark. Det skal ikke rapporteres på styringsparametre som ikke er relevante for Sykehuset Telemark. 12

28 Styringsparametre 2014 Styringsparametre Mål Datakilde Rapporteringsfrekvens Tilgjengelighet og brukerorientering Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter i spesialisthelsetjenesten Andel fristbrudd for rettighetspasienter Andel pasienter med tykktarmkreft som får behandling innen 20 virkedager Andel pasienter med lungekreft som får behandling innen 20 virkedager Andel pasienter med brystkreft som får behandling innen 20 virkedager Brukererfaringer for inneliggende pasienter som får behandling i somatiske sykehus Kvalitet og pasientsikkerhet Under 65 dager Helsedirektoratet Månedlig Nei 0 % Helsedirektoratet Månedlig Nei 80 % Helsedirektoratet Tertialvis Ja 80 % Helsedirektoratet Tertialvis Ja 80 % Helsedirektoratet Tertialvis Ja Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Årlig Ja Nasjonal kvalitetsindikator 30 dagers totaloverlevelse Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Sykehusinfeksjoner Folkehelseinstituttet Andel tvangsinnleggelser (antall per 1000 innbyggere i helseregionen) Andel reinnleggelser innen 30 dager av eldre pasienter Andel pasienter år innlagt med blodpropp i hjernen som har fått behandling med trombolyse Antall beslutninger i samarbeid mellom de regionale helseforetakene om å innføre eller ikke innføre en ny metode, jf. nasjonale metodevurderinger i system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten Antall gjennomførte mini metodevurderinger som er sendt til Kunnskapssenterets database Andel årsverk i psykisk helsevern for voksne fordelt på henholdsvis DPS og sykehus Redusert med 5 % sammenlign et med i fjor Årlig Ja 2 ganger årlig Ja Helsedirektoratet Årlig Ja Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Årlig 20 % Helsedirektoratet Tertialvis Ja Regionale helseforetak Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Helsedirektoratet (SSB) Årlig Årlig Årlig Ja Nei Nei Nei 13

29 Styringsparametre Mål Datakilde Rapporteringsfrekvens Fastlegers vurdering av distriktspsykiatriske sentre Pasienterfaringer med døgnopphold innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Årlig Årlig Nasjonal kvalitetsindikator Nei Nei Øvrig rapportering Øvrige rapportering i forhold til aktivitet og økonomi fremgår av rapporteringspakken som sendes ut fra Helse Sør-Øst RHF, avdeling for regnskap og rapportering. Uansett rapporteringsmetode har helseforetaket ansvar for å vurdere resultatet i forhold til målet og kommentere avvik og tiltak i kommentardelen av rapporteringspakken. 9. Oppfølging og rapportering Helse Sør-Øst RHF utarbeider hvert år en egen rapporteringspakke med oversikt over de krav som stilles til løpende rapportering fra helseforetak og sykehus. Definisjonskatalogen for rapporteringspakken omfatter også styringsparametre og nasjonale kvalitetsindikatorer innen medisin og helsefag. Definisjonskatalogen er tatt inn som vedlegg til oppdrag og bestilling. Den løpende rapporteringen ut fra rapporteringspakken skal gi Helse Sør-Øst RHF informasjon om måloppnåelse på de oppgaver og styringsparametre som er gitt for året. Sykehuset Telemark har ansvar for at avvik fra gitte oppgaver og styringsparametre meldes Helse Sør-Øst RHF når slike avvik blir kjent. I henhold til helseforetakslovens 34 skal styret for det regionale helseforetaket hvert år sende melding til departementet om foretaket og foretakets virksomhet. I helseforetakenes vedtekter er det lagt til grunn at helseforetakene i Helse Sør-Øst skal levere årlig melding til Helse Sør-Øst RHF. I årlig melding skal det rapporteres på hvordan Sykehuset Telemark har fulgt opp Mål 2014 og Styringsparametre Det skal ikke rapporteres på langsiktige mål. Frist for innsendelse av styrets årlige melding er 1. mars Helse Sør-Øst RHF vil utarbeide egen mal for årlig melding. Det er et krav at årlig melding fra Helse Sør-Øst RHF også skal omfatte de underliggende helseforetak. For å få til dette uten å gi kortere frist for innsending av årlig melding, er det innført en praksis med å avgi egen rapport for oppfølging av oppgavene helseforetaket er pålagt. Frist for tilbakemelding på alle relevante opplysninger som skal inngå i årlig melding for Helse Sør-Øst RHF settes til 20. januar Oppsett for rapporteringen til det regionale helseforetakets årlige melding sendes ut så snart det er praktisk mulig etter at oppdrag og bestilling er utarbeidet. Oppsettet tar utgangspunkt i oppdrag og bestilling som ikke vil bli revidert etter at det er gjort gjeldende for Sykehuset Telemark i februar 2014, og må suppleres med styringsbudskap gitt i foretaksmøter og egne brev i løpet av året. Oppsettet for denne rapporteringen vil tilsvare oppsettet for den årlige meldingens rapporteringskapittel slik at det i etterkant kan settes direkte inn i den årlige meldingen som skal godkjennes av styret. 14

30 Rapporteringen med frist 20. januar og årlig melding som skal leveres inne 1. mars skal oversendes elektronisk til Det forutsettes brukermedvirkning i utarbeidelsen av årlig melding. Dette skal komme tydelig frem i meldingen gjennom en beskrivelse av hvordan brukermedvirkningen er ivaretatt og at eventuelle synspunkter brukerrepresentantene ønsker å gi tas inn i meldingen på hensiktsmessig måte. 10. Organisatoriske krav og rammebetingelser 10.1 Krav og rammer for 2014 Det forutsettes at helseforetakene iverksetter nødvendige tiltak for å innfri kravene i oppdragsdokumentet og foretaksmøtet slik at virksomheten drives innenfor de juridiske, økonomiske og organisatoriske rammene som gjelder for helseforetak. Nedleggelse av akutt- og fødetilbud som ikke er begrunnet i kvalitet og pasientsikkerhet, skal ikke skje før regjeringens nasjonale helse- og sykehusplan er behandlet i Stortinget. Foretakene skal forholde seg til krav og føringer som følger av regjeringens eierskapspolitikk (jf. Meld. St. 13 ( ) Aktivt eierskap norsk statlig eierskap i en global økonomi). Foretakene skal føre en ansvarlig arbeidsgiverpolitikk som også bidrar til å sikre tilgang på helsepersonell i framtida og forsikre seg om at ansatte hos leverandører - også i andre land - har forsvarlige vilkår. Foretaksmøtet viste til og la til grunn videreføring av tidligere krav om intern kontroll og risikostyring, herunder krav til forbedring av det pasientadministrative arbeidet. Foretaksmøtet understreket at god ledelse som kan representere foretaket utad i offentligheten og overfor andre interessenter, er en viktig forutsetning for å nå resultatkravene. Regjeringen har til hensikt å innføre nøytral moms for helseforetakene i løpet av stortingsperioden. Foretakene må ta hensyn til dette når de planlegger og beslutter investeringer og innkjøp. Videreutvikling av nasjonalt samarbeid - bedre samordning på tvers av regionene I foretaksmøte for Helse Sør-Øst RHF 7. januar 2014 ble det vist til protokoll fra foretaksmøtet i januar 2013 og omtale i Prop. 1 S ( ) vedrørende utredning av muligheter for å ta ut gevinster av bedre samordning på tvers av regionene for arbeidet med sykehusbygg, IKT og innkjøp. Departementet ønsker bedre samordning av eiendomsvirksomheten innenfor spesialisthelsetjenesten og ba om at de regionale helseforetakene under ledelse av Helse Midt- Norge RHF, etablerer et felles eid helseforetak for samordning innenfor eiendomsområdet i løpet av Det felles eide helseforetaket skal ha ansvar for oppgaver innen analyse, systematisering og formidling av kompetanse og erfaringer, samt rådgivning og byggherrefunksjoner ved gjennomføring av investeringsprosjekter. Helseforetaket skal ha en desentralisert organisasjonsmodell med hovedkontor i Trondheim. Sykehuset Telemark må merke seg dette oppdraget. Videre ble det vist til at de regionale helseforetakene skal etablere et felles helseforetak, Nasjonal IKT HF, for strategisk samarbeid på IKT-området. Helseforetaket skal følge opp vedtatte strategiplan for Nasjonal IKT. Foretaksmøtet understreket at det er viktig at spesialisthelsetjenesten søker å samordne sin innsats for bedre IKT-løsninger i fremtiden, både i spesialisthelsetjenesten, i samhandlingen med øvrig helsetjeneste og i løsningene for digital kommunikasjon med borgerne. De regionale helseforetakene er bedt om å sørge for at Nasjonal 15

31 IKT HF bidrar til samarbeid og samordning innfor IKT-området i spesialisthelsetjenesten. I tillegg skal Nasjonal IKT HF sørge for koordinering av spesialisthelsetjenestens bidrag til gjennomføring av nasjonale prosjekter og til dialog og samarbeid med den kommunale helse- og omsorgstjenesten i tråd med målbildet i Meld. St. 9 ( ) Én innbygger én journal. Nasjonal IKT HF skal lokaliseres i Bergen. Det ble også vist til at de regionale helseforetakene har igangsatt et prosjekt for mer nasjonalt samarbeid om innkjøp. Det er lagt en plan for hvordan definerte områder for samarbeid og standarder bør implementeres for å ta ut gevinster. Videre vil det bli vurdert hvilke løsninger som bør velges for organisering av det nasjonale samarbeidet om innkjøp. De regionale helseforetakene er bedt om å arbeide videre med å samordne og standardisere arbeidet med innkjøp/logistikk for å sikre en effektiv nasjonal løsning på dette området. Det skal legges vekt på å etablere nasjonale løsninger for kategoristyring, retningslinjer, rutiner og støttesystemer. Innen 1. september 2014 skal de regionale helseforetakene komme med forslag til hvordan en utvidet nasjonal innkjøpsorganisasjon kan etableres. I forslaget skal det fremgå hvordan dagens enheter og ressurser på innkjøpsområdet, herunder HINAS og LIS-samarbeidet, skal inngå i en felles nasjonal struktur. Det må fremlegges en tidsplan for arbeidet, og synliggjøres hvordan man kan oppnå en optimal og hensiktsmessig struktur og gevinstrealisering på dette området. Helse Sør- Øst RHF skal lede arbeidet. Sykehuset Telemark må merke seg oppdragene de regionale helseforetakene er gitt innen videreutvikling av nasjonalt samarbeid. Mål 2014 Resultatkrav og rammer legges til grunn for styrets arbeid i Øvrige styringskrav 2014 Beredskap og sikkerhet Helseforetakene skal ha oppdaterte beredskapsplaner som omfatter systemer for å forebygge, oppdage og varsle hendelser, og systemer for effektiv, koordinert ressursdisponering ved kriser. Planene og systemene skal være koordinert mellom berørte parter og skal øves regelmessig. Sykehuset Telemark skal i 2014 ha: - etablert beredskap for kritisk infrastruktur, bl.a. vann, strøm, IKT, legemidler - etablert sikringstiltak i tråd med sikkerhetsloven, bl.a. objektsikkerhetsforskriften - ferdigstilt oppfølgingstiltak for spesialisthelsetjenesten etter 22. juli 2011 innen 31. desember Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven Det vises til vedtak om endringer i lov om pasient- og brukerrettigheter, jf Prop 118 L ( ) og Innst. S. 388 L ( ). Hovedformålet med endringene er å forenkle og forbedre regelverket, bedre understøtte forsvarlige pasientforløp, samt sikre tilgang til spesialisthelsetjenesten for de pasientene som har behov for det. I forbindelse med lovendringen er de regionale helseforetakene bedt om å gjennomføre et felles arbeid for å utvikle og implementere nødvendige endringer i sykehusenes pasientadministrative systemer (EPJ/PAS) for best mulig etterlevelse av endringene i pasient- og brukerrettighetsloven. De skal også bidra i arbeidet med å utvikle bedre systemstøtte for pasientrettigheter på tvers av virksomheter og IKT-systemer og bidra i Helsedirektoratets arbeid med å utvikle standard for 16

32 elektronisk henvisning mellom helseforetak: Videre skal de gjennomføre implementering og utrulling av elektronisk henvisning mellom helseforetak i samarbeid med leverandørene. - Sykehuset Telemark skal i 2014 delta i dette arbeidet etter nærmere vurdering fra Helse Sør- Øst RHF. Informasjonsteknologi og digitale tjenester (ehelse) De regionale helseforetakene skal bidra til at IKT-utviklingen er i tråd med målene i Meld. St. 9 ( ) Én innbygger én journal herunder samordning inn mot helsenorge.no. Regjeringens overordnede mål for IKT-utviklingen i helse- og omsorgstjenesten er at helsepersonell skal ha enkel og sikker tilgang til pasient- og brukeropplysninger, innbyggerne skal ha tilgang på enkle og sikre digitale tjenester og at data skal være tilgjengelig for kvalitetsforbedring, helseovervåking, styring og forskning. Helse Sør-Øst RHF skal bidra i arbeidet mot visjonen om én innbygger - én journal. Samtidig skal det legges vekt på å fullføre igangsatte tiltak. Digital fornying er Helse Sør-Østs program for fornying og standardisering av teknologiske løsninger og arbeidsprosesser og er realiseringen av Helse Sør-Øst sin vedtatte IKT-strategi (styresak ). Programmet er en satsing som skal gi felles løsninger bygget på standardiserte arbeidsprosesser for hele regionen. Sykehuset Telemark Helseforetaket skal understøtte digital fornying ved å innføre løsninger i henhold til vedtatt gjennomføringsplan fra fornyingsstyret og bidra med nødvendig kompetanse og kapasitet, samt realisere tilknyttede gevinster og kvalitetsforbedringer i tråd med regionalt planverk. Dette forutsetter god endringsledelse og virksomhetsutvikling i innføringsprosjektene. Sykehuset Telemark skal i 2014: - oppdatere områdeplan slik at den er i henhold til regional gjennomføringsplan. - forberede, starte og gjennomføre prosjekter som i gjennomføringsplan er del av digital fornying sin portefølje i avsette fagressurser til de regionale programmene slik at utvikling av regionale standarder, inkludert standardisering av prosesser og løsninger som understøtter digital fornying, skjer på bakgrunn av helseforetakenes behov. - delta i regionale styrer, fora, råd og nettverk der det etterspørres. - bidra til forvaltning av regional løsning ved å bemanne rollene helseforetakene har i regional forvaltningsmodell. Teknologiskifte i Telenor Telenor skal gjennomføre et teknologiskifte med overgang fra analog teknologi (PSTN/ISDN) til digital teknologi (IP) og/eller mobile løsninger. Teknologiskiftet blir gjennomført gradvis med oppstart 2013/14 og antas å være sluttført innen utgangen av De regionale helseforetakene er bedt om å gjennomføre en felles risiko- og sårbarhetsanalyse knyttet til det forestående teknologiskiftet i Telenor. Sykehuset Telemark vil være omfattet av denne risikovurderingen. Utvikling av nødmeldetjenesten Foretaksmøtet viste til tidligere krav om utvikling av nødmeldetjenesten og innføring av Nødnett. I 2014 vil den nasjonale utbyggingen fortsette for det nye digitale nødsambandet. De regionale helseforetakene er bedt om å bidra til videre utbyggingen av Nødnett i tråd med endringene i revidert styringsdokument for innføringsprosjektet, fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 11. november Sykehuset Telemark vil være omfattet av dette arbeidet. 17

33 Kostnader på pasientnivå (KPP) Bedre og mer presis informasjon om KPP vil et være et viktig verktøy for å analysere medisinsk praksis og kvalitet, for styring på ulike nivåer i helsetjenesten, og for sammenligning mellom ulike organisatoriske enheter. Målsettingen er at KPP skal være implementert som gjennomgående kvalitets- og styringsverktøy for alle helseforetak innen 1. januar Strategien skal legges fram for departementet innen utgangen av første halvår Helsedirektoratet skal trekkes med i dette arbeidet. De regionale helseforetakene er bedt om å utarbeide en felles strategi med leveranser og milepæler som er nødvendig for å sikre implementering av KPP i alle helseforetak i tråd med tidsplanen. Sykehuset Telemark vil omfattes av endringen når den er implementert. Laboratoriekodeverk Helsedirektoratet skal etablere og gjennomføre et nasjonalt program for kodeverk og terminologi for å øke kvaliteten på styringsdata samt innføre nasjonalt laboratoriekodeverk innen 1. oktober De regionale helseforetakene er bedt om å bistå Helsedirektoratet i arbeidet. Sykehuset Telemark vil omfattes av dette arbeidet. Etikk og miljø Spesialisthelsetjenesten setter et miljøfotspor ved påvirkning på det ytre miljøet gjennom forbruk av vann og energi, innkjøp av legemidler og produkter og gjennom behandling av avfall. Dette gjelder også når bygg rehabiliteres og når det bygges nytt. Transport av medarbeidere, pasienter, pårørende og leverandører belaster også miljøet. For å redusere dette miljøfotspor skal helseforetaket bidra til at helse regionen kommer i forkant av miljøutfordringer og er pådriver for miljøvennlige sykehus. Styret i Helse Sør-Øst RHF behandlet i desember 2013 sak Det nasjonale miljø- og klimaprosjektet - rapport fra delprosjekt "bygg og miljø". Det forutsettes at Sykehuset Telemark setter seg inn i saken og rapporten som ligger til grunn for denne. Sykehuset Telemark skal i 2014 ha: - utført årlig klimaregnskap for å vise sine CO2-utslipp på skjema utviklet av Difi og Helse Sør- Østs regionale faggruppe for miljø. - innført miljøledelse etter ISO standard og er blitt sertifisert av Det norske Veritas innen Innkjøp og logistikk Innkjøps- og logistikkfunksjonen skal levere profesjonelle støttetjenester med kontinuerlig forbedringer i strategiperioden Sykehuset Telemark skal i 2014 ha: - oppnådd 80 % bruk av avtaler. - oppnådd 70 % bruk av innkjøpssystem. - oppnådd 90 % bruk av elektronisk produktkatalog. - brukt Forsyningssenteret for innkjøp med 36 millioner kroner. - gjennomført en vurdering av hvordan forsyningskjeden fungerer lokalt og tilrettelegge for endring av forsyningsstruktur til større andel leveranser fra regionalt forsyningssenter og begrensning i lokalt lagerhold. Det må tilstrebes en reduksjon i kapitalbinding og svinn. HR Helseforetaket skal delta i og bidra til utvikling og standardisering av de felles HR-tjenester. Sykehuset Telemark skal i 2014: - bidra til standardisering av arbeidsprosesser rundt HR i eget foretak og hos Sykehuspartner. - gjennomføre konkrete tiltak for å styrke særlig førstelinjeledernes kompetanse. 18

34 Mål 2014 Øvrige styringskrav legges til grunn for styrets arbeid i

35 Vedlegg Vedlegg 1: Definisjonskatalog - Styringsparametre og nasjonale kvalitetsindikatorer medisin og helsefag. Foreligger i februar. 20

36 Vedlegg 2: Detaljert vederlagstabell. SYKEHUSET TELEMARK HF 2014 Basisramme Tilbakeføring av uttrekk knyttet til øyeblikkelig hjelp i 2012 og Midler til brystrekonstruksjoner, uttrekk av bevilgning Behandlingshjelpemidler, fra RNB Insentivmidler praksisplasser, omfordeling 154 Avslutning jordmorprosjekt ,25% til regionale prioriteringer Implementering av regional inntektsmodell Omfordeling av midlertidige tildelinger Nøytralisering av omfordelingsvirkning inntektsmodeller uttrekk Flerområdefunksjoner, korrigering fra Basisramme 2014 før statsbudsjettet Pris- og lønnsvekst Redusert basis sfa 50% ISF Kreftlegemidler til RHFene (fra ) Midler til økt aktivitet Uttrekk nasjonal inntektsmodell Brystrekonstruksjoner Samhandlingsreformen. Uttrekk knyttet til kommunale øhjelpstlbud Rusmestringenheter i fengsel, overført til basis Økte egenandeler, korrigert for manglende priskompensasjon Økt refusjon overnatting pasienthotell 532 Psykisk helsevern- vridning fra døgn til dag Barn som pårørende 519 Regionalt tilbud tvangsinnleggelser Avregning private sfa 50% ISF Basisramme Forskning, fra RHF Forskning, tilskudd post 78 0 Sum forskning Statlige tilskudd Turnustilskudd Komp. for bortfall diff. arbeidsgiveravgift Arbeidsmedisinske avdelnger Sum faste inntekter ISF- refusjoner Sum inntekter

37 Vedlegg 3: Detaljert aktivitetstabell. Sykehuset Telemark HF 12 SOMATIKK Antall pasientbehandlinger TOTAL AKTIVITET B2014 Antall utskrivninger døgnbehandling(total) Antall liggedøgn døgnbehandling (Total) Antall oppholdsdager dagbehandling (Total) Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner (Total) Fordeling av antall DRG-poeng DØGNBEHANDLING B2014 Fordeling av antall DRG-poeng Pasienter bosatt i egen region behandlet i eget HF (Døgnbehandling) Pasienter bosatt i egen region behandlet ved private institusjoner iht. avtale (Kun RHF) (Døgnbehandling) 0 Pasienter bosatt i eget opptaksområde behandlet i andre regioner (Døgnbehandling) 330 Pasienter bosatt utenom egen region behandlet i eget HF (Døgnbehandling) 170 Sum DRG-poeng (Døgnbehandling) Herav DRG-poeng kommunal medfinansiering - pasienter bosatt i egen region (Døgnbehandling) Andel DRG-poeng (Døgnbehandling) i % av totalen 73,2 % DAGBEHANDLING B2014 Fordeling av antall DRG-poeng Pasienter bosatt i egen region behandlet i eget HF (Dagbehandling) Pasienter bosatt i egen region behandlet ved private institusjoner iht. avtale (Kun RHF) (Dagbehandling) 0 Pasienter bosatt i eget opptaksområde behandlet i andre regioner (Dagbehandling) 0 Pasienter bosatt utenom egen region behandlet i eget HF (Dagbehandling) 0 Sum DRG-poeng (Dagbehandling) Herav DRG-poeng kommunal medfinansiering - pasienter bosatt i egen region (Dagbehandling) Andel DRG-poeng (Dagbehandling) i % av totalen 11,0 % Sum DRG-poeng (Døgnbehandling og dagbehandling) for pasienter bosatt i egen region (iht. "sørge for"-ansvaret) Sum DRG-poeng (Døgnbehandling og dagbehandling) for pasienter bosatt i egen og andre regioner POLIKLINISK VIRKSOMHET B2014 Fordeling av antall DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) Pasienter bosatt i egen region behandlet i eget HF (Poliklinisk virksomhet) Pasienter bosatt i egen region behandlet ved private institusjoner iht. avtale (Kun RHF) (Poliklinisk virksomhet) 0 Pasienter bosatt i eget opptaksområde behandlet i andre regioner (Poliklinisk virksomhet) 70 Pasienter bosatt utenom egen region behandlet i eget HF (Poliklinisk virksomhet) 20 Sum DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) Herav DRG-poeng kommunal medfinansiering - pasienter bosatt i egen region (Poliklinisk virksomhet) Andel DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) i % av totalen 15,8 % Sum DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) for pasienter bosatt i egen region (iht. "sørge for"-ansvaret) Sum DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) for pasienter bosatt i egen og andre regioner DYRE BIOLOGISKE LEGEMIDLER UTENFOR SYKEHUS Fordeling av DRG-poeng knyttet til dyre biologiske legemidler utenfor sykehus Sum DRG-poeng dyre biologiske legemidler for pasienter bosatt i eget opptaksområde, uavhengig av hvem som har utstedt resept (iht. "sørge for"-ansvaret) B2014 TOTALT ANTALL DRG-POENG B2014 Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) iht. "Sørge for"-ansvaret (Pasienter bosatt i egen region) Herav DRG-poeng kommunal medfinansiering - pasienter bosatt i egen region Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) iht. "Sørge for"-ansvaret for aktivitet utført i eget helseforetak Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) (pasienter bosatt i egen og andre regioner) Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) for aktivitet utført i eget helseforetak Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag, poliklinikk og dyre biologiske legemidler) iht. "Sørge for"-ansvaret (pasienter bosatt i egen region/opptaksområde) Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag, poliklinikk for pasienter bosatt i egen og andre regioner og biologiske legemidler for pasienter bosatt i eget opptaksområde)

38 Sykehuset Telemark HF PSYKISK HELSEVERN PSYKISK HELSEVERN FOR VOKSNE (VOP) B2014 Psykisk helsevern for voksne (VOP) Sum DPS og sykehus Antall utskrivninger døgnbehandling(vop) Antall liggedøgn døgnbehandling (VOP) Antall oppholdsdager dagbehandling (VOP) 0 Antall polikliniske konsultasjoner (VOP) Kjøp fra private institusjoner (VOP) Antall utskrivninger døgnbehandling(vop Private) 0 Antall liggedøgn døgnbehandling (VOP Private) 0 Antall oppholdsdager dagbehandling (VOP Private) 0 Antall polikliniske konsultasjoner private (VOP Private) 0 PSYKISK HELSEVERN FOR BARN OG UNGE (BUP) B2014 Antall utskrivninger døgnbehandling(bup) 40 Antall liggedøgn døgnbehandling (BUP) Antall oppholdsdager dagbehandling (BUP) 0 Antall polikliniske konsultasjoner (BUP) Kjøp fra private institusjoner Antall utskrivninger døgnbehandling(bup Private) 0 Antall liggedøgn døgnbehandling (BUP Private) 0 Antall oppholdsdager dagbehandling (BUP Private) 0 Antall polikliniske konsultasjoner (BUP Private) 0 TVERRFAGLIG SPESIALISERT BEHANDLING FOR RUSMIDDELAVHENGIGHET (TSB) B2014 Antall utskrivninger døgnbehandling(tsb) 35 Antall liggedøgn døgnbehandling (TSB) Antall oppholdsdager dagbehandling (TSB) 0 Antall polikliniske konsultasjoner (TSB) Kjøp fra private institusjoner Antall utskrivninger døgnbehandling(tsb Private) 0 Antall liggedøgn døgnbehandling (TSB Private) 0 Antall oppholdsdager dagbehandling (TSB Private) 0 Antall polikliniske konsultasjoner (TSB Private) 0 23

39 DEFINISJONSKATALOG Styringsparametre og nasjonale kvalitetsindikatorer medisin og helsefag HELSE SØR-ØST RHF 2014 Versjon Helse Sør-Øst RHF, Avdeling for Medisin og helsefag Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 1 av 83

40 Endringshistorikk Dato Indikator Beskrivelse a Endret definisjon av uttrekk i DIPS c Endret beskrivelse i definisjon a Ny delindikator innføres og rapporteres f.o.m. okt 2013 Indikator innlemmes i glemt av sykehus -prosjektet. Omdøpes til indikator 8d Timeavtale ved svar på vurdering av Desember H henvisning Desember Lagt til beskrivelse av ulike ventetidsbegreper og -mål Januar a Lagt til generisk beskrivelse av indikatoren Januar b Lagt til generisk beskrivelse av indikatoren Januar c Lagt til generisk beskrivelse av indikatoren Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 2 av 83

41 INNHOLDSFORTEGNELSE Styringsparametre/indikatorer som skal rapporteres til Helse Sør-Øst RHF og/eller Helsedirektoratet/HOD Side Om definisjonskatalogen Ventetider og ventelister Oppdaterte ventetider på nettstedet, 9 4a - Epikrisetid ved utskrivning - Somatikk b - Epikrisetid - Psykisk helsevern barn/unge og voksne c - Epikrisetid Tverrfaglig spesialisert behandling (Rus) a - Korridorpasienter - Somatikk a, b og c - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter - somatikk d, e og f - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter - psykisk helsevern voksne g, h og i - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter TSB (Rus) a - Tid fra mottak av henvisning (mottaksdato) til vurdering av henvisningen er fullført b - Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle c - Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt d - Timeavtale sammen med svar på vurdert henvisning ( direkte time ) a, b og c - Andel fristbrudd somatikk, psykisk helsevern (VOP og BUP) og TSB c, d og e - Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern VOP,BUP og TSB Preoperativ liggetid ved lårhalsbrudd Hyppighet av keisersnitt Strykninger av planlagte operasjoner Varighet av ubehandlet psykose (VUP) - ved første episode ikke-affektiv psykose Prevalens av sykehusinfeksjoner a Individuell plan (barnehabilitering) b og c Individuell plan ADHD (BUP) og Schizofreni (VOP) Tvungen innskrivning i psykiatrisk institusjon Andel og ratejustert antall reinnleggelser innen 30 dager i akuttavdelinger, psykisk helsevern voksne Tid fra henvisning til første behandling tykktarmskreft Tid fra henvisning til første behandling brystkreft Tid fra henvisning til første behandling lungekreft Registrering av hovedtilstand - psykisk helsevern voksne Registrering av hovedtilstand psykisk helsevern barn og unge Fødselsrifter grad 3 og Andel pasienter under 80 år med hjerneinfarkt som får trombolysebehandling Registrering av lovgrunnlag psykisk helsevern voksne Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 3 av 83

42 Om definisjonskatalogen Definisjonskatalogen inneholder de fleste gjeldende definisjoner på indikatorer som skal innrapporteres til Helse Sør-Øst, Helsedirektoratet/ Helse- og Omsorgsdepartementet. Noen av indikatorene er derfor regionale, mens andre inngår i det samlede nasjonale kvalitetsindikatorsettet som behandles og publiseres av Helsedirektoratet. Det er Helsedirektoratet som har ansvaret for å oppdatere de nasjonale kvalitetsindikatorene, mens Helse Sør-Øst oppdaterer indikatorene som gjelder spesielt for regionen. Datagrunnlaget til indikatorene har ulike kilder og leverandører. De fleste indikatorer beregnes fra NPR-melding, mens andre tas fra leverandører som Folkehelseinstituttet, Medisinsk fødselsregister m.m. Tabellen nedenfor gir en oversikt over alle indikatorene i definisjonskatalogen. Indikator Rapp. av foretak til HSØ Skaffes av HSØ Helsedirektoratet/ HOD Datakilde Frekvens 1 - Ventetider og ventelister X X NPR-melding Månedlig 3 - Oppdaterte ventetider på nettstedet, X X Fritt sykehusvalg Tertial 4a - Epikrisetid ved utskrivning - Somatikk X X NPR-melding Tertial 4b - Epikrisetid - Psykisk helsevern barn/unge og voksne X X NPR-melding Tertial 4c - Epikrisetid Tverrfaglig spesialisert behandling (Rus) X X NPR-melding Tertial 5a - Korridorpasienter - Somatikk X X Eget system Månedlig 7 a, b og c - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter - somatikk X Eget system Månedlig 7 d, e og f - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter - psykisk helsevern voksne X Eget system Månedlig 7 g, h og i - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter TSB (Rus) X Eget system Månedlig 8a - Tid fra mottak av henvisning (mottaksdato) til vurdering av henvisningen er fullført X Eget system Månedlig 8b - Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle X Eget system Månedlig 8c - Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt X Eget system Månedlig 8D - Timeavtale sammen med svar på mottatt henvisning ( direkte time ) X Eget system Månedlig 9a, b og c - Andel fristbrudd somatikk, psykisk helsevern (VOP og BUP) og TSB X NPR-melding Månedlig 11 c, d og e - Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern VOP,BUP og TSB X Eget system Månedlig 12 Preoperativ liggetid ved lårhalsbrudd X NPR-melding Tertial 13 Hyppighet av keisersnitt X NPR-melding Tertial 14 Strykninger av planlagte operasjoner X NPR-melding Tertial 15 Varighet av ubehandlet psykose (VUP)- ved første episode ikke-affektiv psykose X Eget system Årlig 16 - Prevalens av sykehusinfeksjoner X X FHI Kvartalsvis 17 a Individuell plan (barnehabilitering) X NPR-melding Tertial 17 b og c Individuell plan ADHD (BUP) og Schizofreni (VOP) Indikator foreløpig ikke i bruk 18 - Tvungen innskrivning i psykiatrisk institusjon X NPR-melding / Eget system Tertial 19 - Andel og ratejustert antall reinnleggelser innen 30 dager i akuttavdelinger, psykisk helsevern voksne X NPR-melding / Eget system Tertial Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 4 av 83

43 20 - Tid fra henvisning til første behandling tykktarmskreft X NPR-melding Tertial 21 - Tid fra henvisning til første behandling brystkreft X NPR-melding Tertial 22 - Tid fra henvisning til første behandling lungekreft X NPR-melding Tertial 24 - Registrering av hovedtilstand - psykisk helsevern voksne X NPR-melding Årlig 25 - Registrering av hovedtilstand psykisk helsevern barn og unge X NPR-melding Årlig 26 - Fødselsrifter grad 3 og 4 X MFR Årlig 27 - Andel pasienter under 80 år med hjerneinfarkt som får trombolysebehandling X NPR-melding Tertial 28 - Registrering av lovgrunnlag psykisk helsevern voksne X NPR-melding Årlig Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 5 av 83

44 Indikator Nr 1 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst HOD 1 - Ventetider og ventelister Versjon nr: 2.1 Godkjent av: Folke Sundelin 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren og rapportering Godkjent: Desember 2011 Ventetider skal være basert på NPR-data og NPR-definisjoner og gitte krav om rapportering fra HOD. Følgende måltall beregnes på grunnlag av tall fra NPR: - Antall, gjennomsnittlig og median ventetid for avviklede pasienter (med/uten rett) i spesialisthelsetjenesten - Gjennomsnittlig og median ventetid for ventende pasienter i spesialisthelsetjenesten - Antall nyhenviste i forrige periode, etter helseforetak og fagområder - Langtidsventende (ventet over ett år) - Andel gitt rett til nødvendig helsehjelp - Andel barn og unge under 23 år med psykiske- og/eller rusproblemer vurdert innen 10 dager og gitt tilbud om behandling innen 60 virkedager. (Vurderings- og behandlingsgarantien) Måltallene gjelder for alle fagsektorene somatikk, psykiske helsevern voksne, psykisk helsevern barn/unge og tverrfaglig spesialisert behandling (TSB). Målkravet for gjennomsnittlig ventetid er under 65 dager for alle avviklede i spesialisthelsetjenesten med og uten rett. Definisjoner skal være basert på definisjoner og kriterier benyttet av NPR og omfatter alle omsorgsnivåer (innleggelse, dagbehandling og poliklinikk). Begrepsavklaringer Rapportering foregår til NPR etter fastsatt prosedyre. Nedenfor følger en beskrivelse av ulike ventetidsmål og begreper basert på NPR-meldingsformat: Begrep Beskrivelse Operasjonalisering Unntak Ventetid start Ventetid slutt Angir starttidspunkt på ventetid på en henvisning Angir sluttidspunkt for ventetid på en henvisning Ansiennitetsdato for henvisning, dvs mottaksdato første gang henvisningen ble mottatt i spesialisthelsetjenesten. For nyhenvisninger skal ansiennitetsdato og mottaksdato være lik. Dato for når behandlende enhet registrerer behandlingen som igangsatt (ventetidsluttdato) Mottaksdato ved eget sykehus dersom: Ansiennitetsdato eldre enn 1900, blank (missing) eller etter lokal mottaksdato Hvis ventetidsluttdato er blank (missing) eller etter rapporteringsperioden, settes ventetidsluttdato lik siste dag i rapporteringsperioden Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 6 av 83

45 Ventetid Beregning av faktisk ventetid på en henvisning Differanse mellom ventetid start og ventetid slutt (ekstern ventetid). Intern ventetid er differansen mellom lokal mottaksdato og ventetid slutt Fristtid Pasientens totale tid knyttet til juridisk/medisinsk frist for behandling Differansen mellom ventetid start og fristdato for behandling. Fristtid som er negativ (dvs frist start behandling kommer før ventetid start) settes lik 0 Fristbrudd Angir pasienter som opplever fristbrudd Ventetid er større enn fristtid Ikke fristbrudd dersom ventetid er mindre eller lik fristtid. Pasienter med pasient- eller medisinskbestemt utsettelse (uansett dato) ekskluderes fra datagrunnlaget. Vurderingstid Angir tiden fra henvisning mottas til vurdering av den er gjort Brudd på frist for vurdering av henvisninger (10 dager BUP, 30 dager alle andre fagområder) Differanse mellom ventetid start og vurderingsdato. For lokal vurderingstid brukes differansen mellom mottaksdato og vurderingsdato Vurderingstid som er negativ (dvs vurderingsdato kommer før ventetid start) settes lik 0 Vurderingsbrudd BUP: Fagområde 310 eller 320, 360, 361, 365, 370 og alder over 23 år. 10 virkedager = 14 løpedager. 30 virkedager = 42 løpedager. Ordinært avviklet Angir antall pasienter som er avviklet på normal måte i rapporteringsperioden. Ventetidslutt før periodestart eller etter periodestart. Ekskluderer alle henvisninger med utsettelseskodene 2 (pasientbestemt utsettelse), 21 (pasient ikke møtt), 22 (utsatt pga velferdsgrunner), 3 (medisinskbestemt utsettelse) og 5 (pasienten har takket nei til tilbud ved annet helseforetak. Begrunnelse, referanse, evidens Rapportering av ventetider er obligatorisk i hht. nasjonale krav. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Datakilde Norsk pasientregister (NPR) lager på oppdrag fra Helse Sør-Øst en statistikkube om ulike ventelistemål som oppdateres månedlig. Statistikkuben er tilgjengelig ca 14 dager etter periodeslutt på denne nettsiden: Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 7 av 83

46 Helseforetakene skal sørge for at rapporterte data er kvalitetssikret før rapportering til NPR. Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Helse Sør-Øst RHF sammenstiller og berbeider data fra NPR. Data presenteres på helseforetaksnivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende leger Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp ventelistesituasjonen i RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå forslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 8 av 83

47 Indikator HSØ: Nr. 3 Hdir: N-025 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst HOD 3 - Oppdaterte ventetider på nettstedet, Versjon nr 1.3 Godkjent av: Helsedirektoratet 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Godkjent dato: Definisjon av indikatoren Andel oppdaterte forventede ventetider på nettstedet, siste 4 uker. Begrepsavklaringer: Regionale helseforetak er gjennom oppdragsdokumentene pålagt å bidra til at informasjonsgrunnlaget og informasjonstjenesten for fritt sykehusvalg fungerer på en god måte. Ansvaret oppfylles bl.a. ved at helseinstitusjonene rapporterer data om forventet ventetid til Fritt sykehusvalg Norge. Nettsiden har informasjon om forventet ventetid for ca 140 behandlingstjenester. Helsedirektoratet har det overordnede ansvaret for den nasjonale informasjonstjenesten Fritt sykehusvalg Norge. De regionale helseforetakene har ansvar for å fremskaffe og kvalitetssikre datagrunnlaget som informasjonstjenesten baseres på. Det skal rapporteres forventete ventetider månedlig eller oftere ved forandringer i ventetiden. Sektor Indikatoren er delt i fire sektorer og publiseres separat for sektorene somatikk (SOM), psykisk helsevern for voksne (VOP), psykisk helsevern for barn og unge (BUP) og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk (TSB). Tjenester Med tjenester forstås de sykdommer/tilstander hvor det gis tilbud om utredning, dagbehandling/poliklinisk behandling og innleggelse ved de enkelte behandlingssteder og der det er aktuelt å oppgi ventetider. Ventetider skal oppgis for alle tjenester som presenteres på nettsiden Hvis tjenesten utføres ved flere behandlingssteder/avdelinger i samme helseforetak, skal det rapporteres ventetider for hvert behandlingssted. Forventet ventetid Forventet ventetid er definert som maksimal ventetid for de lavest prioriterte rettighetspasientene, eller ikke rettighetspasienter, som skal ha et tilbud. Ventetiden skal fastsettes til et bestemt antall uker. Tidsangivelsen må være realistisk. At enkeltpasienter unntaksvis venter lenger regnes det ikke som nødvendig å ta høyde for. Målet er å få en realistisk prognose, som ikke skaper forventninger om kortere ventetid enn det som er aktuelt for de lavest prioriterte pasientene. For ytterligere beskrivelse, se Helsedirektoratets veileder Skjønnsmessig fastsettelse av forventet ventetid for rapportering til Fritt sykehusvalg Norge (IS-1200). Begrunnelse, referanse, evidens Pasient- og brukerrettighetslovens 3-2 gir pasienter og brukere rett til den informasjon som er nødvendig for å få tilstrekkelig innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter. Helseinstitusjoner har etter spesialisthelsetjenesteloven 3-11 plikt til å gi videre den informasjon som er nødvendig for at allmennheten skal kunne ivareta sine rettigheter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 b, 2-2, 2-3, 2-4 og 2-5, samt 3-2 siste ledd. En vesentlig 2 forutsetning for reell valgmulighet er at pasienten har tilgang på nødvendig informasjon. Informasjonen må være oppdatert, lett tilgjengelig og ha en slik form at det ikke kreves spesielle forutsetninger for å kunne nyttiggjøre seg den. Målet er at data på skal være korrekte til enhver tid. Det er helsetjenestens ansvar å sørge for at de forventete ventetidene på nettsiden er oppdatert. Type indikator Prosessindikator Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 9 av 83

48 Målsetting for indikatoren At forventede ventetider holdes 100 % oppdatert på 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Antall tjenester som har oppdatert ventetider på siste 4 uker ihht automatisk uttrekk Nevner Totalt antall tjenester på som skal rapporteres/oppdateres med ventetid ihht automatisk uttrekk Datakilde: Kontoret for fritt sykehusvalg rapporterer til Helse Sør-Øst RHF på det enkelte helseforetak. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som: Informasjonen på skal være pålitelig, oppdatert og relevant som grunnlag for å gjøre informerte valg av behandlingssted, jf Pasient- og brukerrettighetsloven. Indikatoren brukes som et mål på hvor oppdatert informasjonen på nettstedet er. Indikatoren er også et mål på hvor vidt helseinstitusjonene oppfyller plikten om å gi pasienter og brukere nødvendig informasjon. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner: Helseinstitusjonene har ansvar for å rapportere inn data. Variasjoner i deres rutiner kan påvirke tallene. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 10 av 83

49 Indikator nr: Hdir: N-002 HSØ: Nr 4a Versjon nr: 1.4 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 4a - Epikrisetid ved utskrivning - Somatikk Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Indikatoren uttrykkes som: Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager 1 etter utskrivningsdato Begrepsavklaringer Epikrise En sammenfatning av journalopplysninger som sendes det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging 1. Epikrisen er knyttet til én innleggelse ved et behandlingssted og tjener som dokumentasjon på pasientbehandlingen. Foreløpig epikrise, sykepleiedokumentasjon og fysioterapi- sammenfatninger etc. inngår ikke i definisjonen eller i omfanget av indikatoren. Epikrisetid Tid (i kalender dager) som går med fra pasienten skrives ut fra behandlingsstedet (utskrivningsdato) til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr post til primærhelsetjenesten eller evt. andre mottakere. Rapport på et avsluttet sykehusopphold med endelige prøveresultater og beskrivelser ettersendes. Tid fra epikrise er sendt ut til endelige prøveresultater sendt ut regnes ikke som del av epkrisetid. Begrunnelse, referanse, evidens Epikrisetid er et uttrykk for samhandling/kommunikasjon mellom behandlingssted og øvrig helsetjeneste. Lang epikrisetid svekker pasientens mulighet til å få kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivelse. Gjennom måling av epikrisetid rettes oppmerksomheten mot å redusere uønsket lang epikrisetid, og vil på den måten bidra til helhet og kontinuitet i tjenestetilbudet. Type indikator Denne indikatoren er en prosessindikator og betegner de aktiviteter og ressurser som vedrører produksjonen av en epikrise fra pasienten er utskrevet til epikrise er sendt. Indikatoren uttrykker Hvor stor andel av epikrisene som er sendt ut innen 7 dager. Mål fra 2011 (HOD): 100 % av epikrisene skal være utsendt innen 7 dager. 1 FOR nr 1385: Forskrift om pasientjournal 9 med kommentarer. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 11 av 83

50 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Indikatoren gjelder innlagte pasienter (døgnopphold) Teller Nevner Inkludert populasjon Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning Antall utskrivninger fra behandlingsstedet i samme periode Ekskludert populasjon Dagopphold Poliklinikk Fødsler Datakilde Data hentes fra pasientadministrativt datasystem og rapporteres manuelt til Norsk pasientregister og Helse Sør-Øst RHF i hht. interne retningslinjer (Rapportpakken). Epikrisetid beregnes som Dato Utskrivning Dato Epikrise sendt Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister ved hvert tertial. Innkalling sendes i forkant av rapportering. Behandlingsstedene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene. Indikatoren uttrykkes i prosent: Andel = (Antall sendte epikriser innen 7 dager / antall utskrivninger) x 100. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende leger Styringsinformasjon Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Venting på prøvesvar, undersøkelser mv. som er av betydning for diagnose og behandling kan være avgjørende for hvor lang epikrisetid som er nødvendig. Det kan forekomme utskrivninger hvor det er besluttet at epikrise ikke skal sendes ut. Disse utskrivningene vil likevel inngå i nevneren, og medfører lavere andelen epikriser for enheter som har mange utskrivninger hvor det er besluttet å ikke sende epikrise. Analyse og presentasjon av data Data aggregert på behandlingsstedet publiseres nasjonalt som andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager etter utskrivningsdato. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted samt på Helsedirektorates nettsider( og Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 12 av 83

51 Ny indikatorbeskrivelse under utarbeidelse i Helsedirektoratet. Inntil videre brukes gammel definisjon Indikator nr: Hdir: N-010 HSØ: Nr 4b Versjon nr: 1.3 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 4b - Epikrisetid - Psykisk helsevern barn/unge og voksne Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager 1 (etter utskrivningsdato/avslutningsdato) etter avsluttet behandling ved innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk konsultasjonsserie (episode i NPR-record). Begrepsavklaringer Epikrise Er beskrevet i Forskrift om pasientjournal 9 1, og er en sammenfatning av journalopplysninger som sendes det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging. Epikrisen er vanligvis knyttet til én innleggelse i en sengeavdeling, men er også gjeldende for poliklinisk behandling og tjener som dokumentasjon på pasientbehandlingen. Foreløpig epikrise, sykepleiedokumentasjon og fysioterapi- sammenfatninger etc. inngår ikke i definisjonen eller i omfanget av indikatoren. Epikrisetid Tid (i dager) som går med fra pasienten skrives ut fra behandlingsstedet (utskrivningsdato), eller (avslutningsdato) etter poliklinisk behandling, til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr post. Dersom epikrisen sendes før avslutningsdato, vil epikrisetid bli beregnet fra epikrise sendt dato til nærmeste dato for en relevant kontakt (behandling). Avslutningsdato Den dato hvor pasient eller pårørende har siste planlagte kontakt med poliklinikken i gjeldende polikliniske konsultasjonsserie (episode). Hvis det utover denne dato er avtalt en definert periode hvor pasient eller familie skal kunne ta kontakt ved behov, skal avslutningsdato være siste dag i denne perioden hvis det ikke gjøres andre avtaler i mellomtiden. For ikke-planlagte avslutninger (for eksempel pasienten eller behandler blir forhindret eller uteblir) defineres avslutningsdato som den dato poliklinikken bestemmer at den polikliniske konsultasjonsserien skal avsluttes. Begrunnelse, referanse, evidens Epikrisetid er et uttrykk for samhandling/kommunikasjon mellom sykehus/poliklinikk og øvrig helsetjeneste. Lang epikrisetid svekker pasientens mulighet til å få kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivelse/avsluttet behandling. Gjennom måling av epikrisetid rettes oppmerksomheten mot å redusere uønsket lang epikrisetid, og vil på den måten bidra til helhet og kontinuitet i tjenestetilbudet. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator og betegner de aktiviteter og ressurser som vedrører produksjonen av en epikrise fra pasienten er utskrevet/polikliniske konsultasjonsserie er avsluttet (episode) til epikrise er sendt. Indikatoren uttrykker hvor stor andel av epikrisene som er sendt ut innen 7 dager. Mål fra 2011 (HOD): 100 % av epikrisene skal være utsendt innen 7 dager. 1 FOR nr 1385: Forskrift om pasientjournal 9 med kommentarer. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 13 av 83

52 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Innlagte pasienter (døgnopphold), dagpasienter og polikliniske pasienter (avsluttet poliklinisk behandlingsserie BUP). Teller Nevner Inkludert populasjon Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning eller avsluttet dagbehandling/ poliklinisk behandlingsserie (avsluttet henvisningsperiode). Sum utskrivninger, dagbehandlinger og avsluttede polikliniske behandlinger i samme periode. Ekskludert populasjon Avsluttede henvisninger med manglende epikrise eller direkte tiltak registrert Indikatoren uttrykkes i prosent: Andel = (Antall sendte epikriser innen 7 dager / sum antall utskrivninger og polikliniske episoder) x 100 Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D-5927 Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister (NPR) ved hvert tertial og til Helse Sør-Øst RHF i hht. interne retningslinjer (Rapportpakken). Innkallingsbrev fra NPR sendes i forkant av rapportering. Institusjonene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene. Epikriser som sendes inntil 14 dager før utskrivning telles også med. Begrunnelsen er at det er i blant behov for en institusjon å sende journal og dokumentasjon i forkant til mottakende instans for å forberede videre behandling av pasienten. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende leger Styringsinformasjon Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Venting på prøvesvar, undersøkelser, rapporter mv. som er av betydning for diagnose og behandling kan være avgjørende for hvor lang epikrisetid som er nødvendig. Det kan forekomme utskrivninger hvor det er besluttet at epikrise ikke skal sendes ut. Blant annet kan pasienten eller foresatte motsette seg utsending av epikrise, jf. helsepersonelloven og forskrift om pasientjournal. Disse utskrivningene vil likevel inngå i nevneren og kan medføre lavere andelen utsendte epikriser. Analyse og presentasjon av data Data aggregert på behandlingsstedet publiseres nasjonalt som andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager etter avsluttet behandling v/innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk konsultasjonsserie. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted samt på Helsedirektorates nettsider: Klikk her Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 14 av 83

53 Ny indikatorbeskrivelse under utarbeidelse i Helsedirektoratet. Inntil videre brukes gammel definisjon Indikator nr: HSØ: Nr. 4c Indikator relatert til: Helse Sør-Øst 4c - Epikrisetid Tverrfaglig spesialisert behandling (Rus) Versjon nr 1.2 Godkjent av: Mari Trommald Godkjent dato: Desember BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager 1 (etter utskrivningsdato/avslutningsdato) etter avsluttet behandling ved innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk konsultasjonsserie (episode i NPR-record). Begrepsavklaringer Begrepsavklaringer Epikrise Er beskrevet i Forskrift om pasientjournal 9 1, og er en sammenfatning av journalopplysninger som sendes det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging. Epikrisen er vanligvis knyttet til én innleggelse i en sengeavdeling, men er også gjeldende for poliklinisk behandling og tjener som dokumentasjon på pasientbehandlingen. Foreløpig epikrise, sykepleiedokumentasjon og fysioterapi- sammenfatninger etc. inngår ikke i definisjonen eller i omfanget av indikatoren. Epikrisetid Tid (i dager) som går med fra pasienten skrives ut fra behandlingsstedet (utskrivningsdato), eller (avslutningsdato) etter poliklinisk behandling, til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr post. Dersom epikrisen sendes før avslutningsdato, vil epikrisetid bli beregnet fra epikrise sendt dato til nærmeste dato for en relevant kontakt (behandling). Avslutningsdato Den dato hvor pasient eller pårørende har siste planlagte kontakt med poliklinikken i gjeldende polikliniske konsultasjonsserie (episode). Hvis det utover denne dato er avtalt en definert periode hvor pasient eller familie skal kunne ta kontakt ved behov, skal avslutningsdato være siste dag i denne perioden hvis det ikke gjøres andre avtaler i mellomtiden. For ikke-planlagte avslutninger (for eksempel pasienten eller behandler blir forhindret eller uteblir) defineres avslutningsdato som den dato poliklinikken bestemmer at den polikliniske konsultasjonsserien skal avsluttes. Begrunnelse, referanse, evidens Epikrisetid er et uttrykk for samhandling/kommunikasjon mellom institusjon og øvrig sosial- og helsetjeneste. Lang epikrisetid svekker muligheten til kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivelse. Gjennom måling av epikrisetid rettes oppmerksomhet mot uønsket lang epikrisetid, og vil på den måten bidra til helhet og kontinuitet i tjenestetilbudet. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator og betegner de aktiviteter og ressurser som vedrører produksjonen av en epikrise fra pasienten er utskrevet/polikliniske konsultasjonsserie er avsluttet (episode) til epikrise er sendt. Indikatoren uttrykker hvor stor andel av epikrisene som er sendt ut innen 7 dager. Mål fra 2011 (HOD): 100 % av epikrisene skal være utsendt innen 7 dager. 1 FOR nr 1385: Forskrift om pasientjournal 9 med kommentarer. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 15 av 83

54 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Innlagte pasienter (døgnopphold), dagpasienter og polikliniske pasienter (avsluttet poliklinisk behandlingsserie) Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning (døgnbehandling), avsluttet dagbehandling/poliklinisk behandlingsserie (avsluttet henvisningsperiode, også kalt avsluttede episoder i ny NPR-record). Nevner Sum utskrivninger, døgn, dagbehandlinger og avsluttede polikliniske behandlinger i rapportperioden. Datakilde Data hentes fra pasientadministrativt datasystem og rapporteres til Helse Sør-Øst RHF i hht. interne retningsloinjer (Rapportpakken). Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D-5927 Bearbeiding / aggregering av data Indikator uttrykkes i prosent: Andel = (Antall sendte epikriser innen 7 dager/antall utskrivninger) X 100 Data foreslås beregnet (avhengig av lokale behov) for: - hver institusjon/avdeling - hvert helseforetak Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Venting på prøvesvar, undersøkelser, rapporter mv. som er av betydning for diagnose og behandling kan være avgjørende for hvor lang epikrisetid som er nødvendig. Det kan forekomme utskrivninger hvor det er besluttet at epikrise ikke skal sendes ut. Blant annet kan pasienten eller foresatte motsette seg utsending av epikrise, jf. helsepersonelloven og forskrift om pasientjournal. Disse utskrivningene vil likevel inngå i nevneren og kan medføre lavere andelen utsendte epikriser. Analyse og presentasjon av data Data aggregert på institusjons - og foretaksnivå brukes som styringsdata. Data på avdelingsnivå og postnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 16 av 83

55 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 17 av 83

56 Indikator nr: Hdir: N-001 HSØ: Nr 5a Versjon nr: 1.3 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 5a - Korridorpasienter - Somatikk Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Antall og andel pasienter som kl er plassert i seng på korridor, bad, skyllerom, dagligstue m.m. 1 Begrepsavklaring Korridorpasient Pasient som er plassert i seng på korridor, bad, skyllerom, dagligstue m.m. Det regnes også som korridorpasienter når plassering på korridor velges som løsning på observasjons- eller kontaktbehov. Dersom mor og barn etter fødsel plasseres på korridor eller lignende, skal de regnes som 2 korridorpasienter. Gjelder ikke ekstra pasienter på ordinære sengeplasser eller sengeplasser som er tatt ut av drift. Det betyr at antall korridorpasienter ikke beregnes ut fra totalt overbelegg, eller som antall flere pasienter enn antall ordinære sengeplasser. Antall liggedøgn Med antall sengedøgn forstås antall registrerte liggedøgn (for døgnpasienter) ved aktuelle poster/avdelinger i perioden. Antall liggedøgn beregnes på grunnlag av ordinært rapporterte aktivitetsdata for hver enkelt registrerings-/rapporteringsperiode. Begrunnelse Dette er en relevant kvalitetsindikator fordi behandlingsplass i korridor er et hinder for ivaretakelse av pasientenes integritet og alminnelig verdighet. behandlingsplass i korridor er til hinder for ivaretakelse av lovpålagt taushetsplikt, jf. Lov om helsepersonell 2 behandlingsplass i korridor er til hinder for god behandling og pleie pasientseng i evakueringsområde er et alvorlig sikkerhetsmessig avvik, jf. brannforskriften 3 og internkontrollforskriften 4 Indikatoren er en videreføring av Statens Helsetilsyns punkttellinger av antall korridorpasienter i sykehusene med endring av tidspunktet for telling fra kl. 08 til kl. 07. Tidspunkt for telling er satt til kl. 07 for å få med de pasienter som faktisk har ligget på korridorplass om natten, og før flytting av sengen skjer som følge av undersøkelser med mer. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator (styring av pasientstrøm).. Indikatoren uttrykker 1 Jf. Helsetilsynets rapport i forbindelse med kartlegging av korridorpasienter i 1998 og Lov om helsepersonell m. v 3 Forskrift om brannforebyggende tiltak og tilsyn 2-1 og 2-3 iht. Lov om vern mot brann, eksplosjon og ulykker med farlig stoff og om brannvesenets redningsoppgaver 4 Jf Internkontrollforskriften 5.6. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 18 av 83

57 Antall og omfang av uønskede hendelser. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Antall korridorpasienter kl Psykiatriske akuttpasienter hver dag for alle sengeposter Nevner Totalt antall liggedøgn ved de samme sengepostene i perioden Tidligere ble det benyttet antall effektive senger (basert på definisjoner benyttet i SAMDATArapporter) i nevneren. I praksis viser det seg vanskelig å fremskaffe sikre data for antall effektive senger. Det er derfor valgt å relatere antall korridorpasienter til totalt antall sengedøgn i perioden. Datakilde Sykehusenes manuelle registrering av korridorpasienter (korridorpasienter) og virksomhetsdata (liggedøgn). Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Indikatoren antall korridorpasienter rapporteres til avtalt datamottak i institusjonen uten pasientnavn eller begrunnelse for hendelsen. Datamottak i institusjonen rapporterer videre til Norsk pasientregister (NPR) på oppgitt rapporteringstidspunkt mht. antall korridorpasienter. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer i hht. interne retningslinjer (SAS FM). NPR bearbeider og aggregerer datamaterialet etter gitte retningslinjer. Bearbeiding av data ved NPR Antall og andel korridorpasienter (senger) oppgis i prosent. Gjennomsnittlig antall korridorpasienter per dag i perioden = totalt antall korridorpasienter i perioden / antall dager i perioden Gjennomsnittlig andel korridorpasienter i perioden = (gjennomsnittlig antall korridorpasienter i perioden / gjennomsnittlig antall sengedøgn) x 100 Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende leger Styringsinformasjon Analyse og presentasjon av data Data aggregert på behandlingsstedet rapporteres og publiseres nasjonalt som gjennomsnittlig antall korridorpasienter pr. dag og som gjennomsnittlig andel korridorpasienter i perioden. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted samt på Helsedirektorates nettsider: og Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 19 av 83

58 Indikator nr: HSØ: 7 a/b/c Indikator relatert til: Helse Sør-Øst 7 a, b og c - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter - somatikk Versjon nr 3.0 Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Godkjent dato: 19. desember 2012 Indikator 1(7a): Antall registrerte utskrivningsklare pasienter somatikk i perioden (aktuell måned). Indikator 2 (7b/7c): Andel liggedøgn for utskrivningsklare pasienter somatikk i perioden (aktuell måned) i forhold til totalt antall liggedøgn. Med liggedøgn for utskrivningsklare pasienter menes liggedøgn fra pasienten er meldt utskrivningsklar til pasienten er overført til kommunen Begrepsavklaringer: Hva er utskrivningsklare pasienter, jfr. Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 1 : Forenklet fra forskriften skal følgende prosesser skje når sykehuset mottar en pasient som kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter sykehusoppholdet: 1. Ved innleggelse skal kommunen varsles om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt, jfr 8 2. Forskriften beskriver når en pasient kan erklæres utskrivningsklar fra sykehuset, jfr 9 3. Når pasienten er erklært utskrivningsklar skal kommunen varsles. Dette gjelder kun pasienter som har behov for kommunale tilbud, jfr Kommunen skal etter å ha mottatt varsel, straks gi beskjed om pasienten kan tas imot eller når dette er mulig, jfr Ved bekreftet plass har sykehuset ansvar for å overføre pasienten til kommunen, jfr Betalingsplikten, 13, inntreffer når alle disse tre kravene er oppfylt: - Pasienten er erklært utskrivningsklar, jfr 9 - De formelle prosessene i 8 og 10 er gjort - Kommunen melder at de ikke kan ta imot eller ikke har svart på varsel, 11 NB! Ifølge forskriften blir kommunen ikke belastet betaling for utskrivningsklare pasienter, som overføres til kommunen samme dag. I 2012 er kun tidspunkt i 9 (pkt 2) tilgjengelig i NPR-meldingen (v. 48). Fra og med 2013 (v. 49) vil alle tidspunktene som beskrevet over være tilgjengelig i meldingen. I rapporteringen om utskrivningsklare til Helse Sør-Øst RHF skal helseforetakene bruke tidspunktet i 9 som utgangspunkt for sine tall. Rapporteringen skal ekskludere pasienter som ikke har liggedøgn etter at de er meldt utskrivningsklar. Begrunnelse, referanse, evidens Å få god oversikt og dokumentasjon på omfang av ferdigbehandlende pasienter ved sykehusene, og for å stimulere helseforetakene til god planlegging og godt samarbeid med kommunene ved 1 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 20 av 83

59 utskrivelser. Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Somatikk: (alle sengeposter for innlagte pasienter) Ekskludert populasjon Dagpasienter og sengeposter brukt til dagpasienter, Nyfødt- og føde/barsel avd., postoperativ- og intensivavdelinger. Indikator 1 (7a) Sum antall utskrivningsklare pasienter (7a) i perioden (aktuell måned) Pasienter som meldes utskrivningsklar, men som overføres til kommunen samme dag. Indikator 2 (7 b/c) Teller Totalt antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter (7b) i perioden (aktuell måned) Nevner Totalt antall liggedøgn (7c) alle pasienter i den samme perioden Datakilde Det pasientadministrative system (PAS). Bearbeiding/aggregering av data Data oppgis som antall liggedøgn og andel (prosent) liggedøgn for utskrivningsklare i perioden Gj.snitt andel utskrivningsklare = (Sum antall liggedøgn for utskrivningsklare i perioden / totalt antall liggedøgn i perioden) x 100 Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 21 av 83

60 Indikator nr: HSØ: 7 d/e/f Indikator relatert til: Helse Sør-Øst 7 d, e og f - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter - psykisk helsevern voksne Versjon nr 3.0 Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Godkjent dato: Desember 2011 Indikator 1(7d): Antall registrerte utskrivningsklare pasienter psykisk helsevern for voksne i perioden (aktuell måned). Indikator 2 (7e/f): Andel liggedøgn for utskrivningsklare pasienter psykisk helsevern for voksne i perioden (aktuell måned) i forhold til totalt antall liggedøgn. Med liggedøgn for utskrivningsklare pasienter menes liggedøgn fra pasienten er meldt utskrivningsklar til pasienten er overført til kommunen Begrepsavklaringer: Vi bruker samme definisjon av en utskrivningsklar pasient, som i tilsvarende indikator for somatikk (jfr. indikator 7 a, b og c), selv om den nye forskriften om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter foreløpig kun gjelder innen somatikk: Hva er utskrivningsklare pasienter, jfr. Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 1 : Forenklet fra forskriften skal følgende prosesser skje når sykehuset mottar en pasient som kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter sykehusoppholdet: 1. Ved innleggelse skal kommunen varsles om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt, jfr 8 2. Forskriften beskriver når en pasient kan erklæres utskrivningsklar fra sykehuset, jfr 9 3. Når pasienten er erklært utskrivningsklar skal kommunen varsles. Dette gjelder kun pasienter som har behov for kommunale tilbud, jfr Kommunen skal etter å ha mottatt varsel, straks gi beskjed om pasienten kan tas imot eller når dette er mulig, jfr Ved bekreftet plass har sykehuset ansvar for å overføre pasienten til kommunen, jfr Betalingsplikten, 13, inntreffer når alle disse tre kravene er oppfylt: - Pasienten er erklært utskrivningsklar, jfr 9 - De formelle prosessene i 8 og 10 er gjort - Kommunen melder at de ikke kan ta imot eller ikke har svart på varsel, 11 NB! Ifølge forskriften blir kommunen ikke belastet betaling for utskrivningsklare pasienter, som overføres til kommunen samme dag. I 2012 er kun tidspunkt i 9 (pkt 2) tilgjengelig i NPR-meldingen (v. 48). Fra og med 2013 (v. 49) vil alle tidspunktene som beskrevet over være tilgjengelig i meldingen. I rapporteringen om utskrivningsklare til Helse Sør-Øst RHF skal helseforetakene bruke tidspunktet i 9 som utgangspunkt for sine tall. Rapporteringen skal ekskludere pasienter som ikke har liggedøgn etter at de er meldt utskrivningsklar. Begrunnelse, referanse, evidens Å få god oversikt og dokumentasjon på omfang av ferdigbehandlende pasienter ved sykehusene, og 1 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 22 av 83

61 for å stimulere helseforetakene til god planlegging og godt samarbeid med kommunene ved utskrivelser. Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Psykisk helsevern voksne (alle sengeposter for innlagte pasienter) Ekskludert populasjon Dagpasienter og sengeposter brukt til dagpasienter. Indikator 1 (7d) Sum antall utskrivningsklare pasienter (7d) i perioden (aktuell måned) Pasienter som meldes utskrivningsklar, men som overføres til kommunen samme dag. Indikator 2 (7e/f) Teller Nevner Totalt antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter (7e) i perioden (aktuell måned) Totalt antall liggedøgn (7f) alle pasienter i den samme perioden Datakilde Det pasientadministrative system (PAS). Bearbeiding/aggregering av data Data oppgis som antall registrerte liggedøgn i perioden og gj. snitt andel (prosent) liggedøgn for utskrivningsklare i perioden, Gj.snitt andel utskrivningsklare = (Sum antall liggedøgn for utskrivningsklare i perioden / totalt antall liggedøgn i perioden) x 100 Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 23 av 83

62 Indikator nr: HSØ: 7 g/h/i Indikator relatert til: Helse Sør-Øst 7 g, h og i - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter TSB (Rus) Versjon nr 3.0 Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Godkjent dato: Desember 2011 Indikator 1(7g): Antall registrerte utskrivningsklare pasienter TSB i perioden (aktuell måned). Indikator 2 (7h/7i): Andel liggedøgn for utskrivningsklare pasienter TSB i perioden (aktuell måned) i forhold til totalt antall liggedøgn. Med liggedøgn for utskrivningsklare pasienter menes liggedøgn fra pasienten er meldt utskrivningsklar til pasienten er overført til kommunen Begrepsavklaringer: Vi bruker samme definisjon av en utskrivningsklar pasient, som i tilsvarende indikator for somatikk (jfr. indikator 7 a, b og c), selv om den nye forskriften om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter foreløpig kun gjelder innen somatikk: Hva er utskrivningsklare pasienter, jfr. Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 1 : Forenklet fra forskriften skal følgende prosesser skje når sykehuset mottar en pasient som kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter sykehusoppholdet: 1. Ved innleggelse skal kommunen varsles om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt, jfr 8 2. Forskriften beskriver når en pasient kan erklæres utskrivningsklar fra sykehuset, jfr 9 3. Når pasienten er erklært utskrivningsklar skal kommunen varsles. Dette gjelder kun pasienter som har behov for kommunale tilbud, jfr Kommunen skal etter å ha mottatt varsel, straks gi beskjed om pasienten kan tas imot eller når dette er mulig, jfr Ved bekreftet plass har sykehuset ansvar for å overføre pasienten til kommunen, jfr Betalingsplikten, 13, inntreffer når alle disse tre kravene er oppfylt: - Pasienten er erklært utskrivningsklar, jfr 9 - De formelle prosessene i 8 og 10 er gjort - Kommunen melder at de ikke kan ta imot eller ikke har svart på varsel, 11 NB! Ifølge forskriften blir kommunen ikke belastet betaling for utskrivningsklare pasienter, som overføres til kommunen samme dag. I 2012 er kun tidspunkt i 9 (pkt 2) tilgjengelig i NPR-meldingen (v. 48). Fra og med 2013 (v. 49) vil alle tidspunktene som beskrevet over være tilgjengelig i meldingen. I rapporteringen om utskrivningsklare til Helse Sør-Øst RHF skal helseforetakene bruke tidspunktet i 9 som utgangspunkt for sine tall. Rapporteringen skal ekskludere pasienter som ikke har liggedøgn etter at de er meldt utskrivningsklar. Begrunnelse, referanse, evidens Å få god oversikt og dokumentasjon på omfang av ferdigbehandlende pasienter ved sykehusene, og for å stimulere helseforetakene til god planlegging og godt samarbeid med kommunene ved utskrivelser. Type indikator 1 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 24 av 83

63 Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: TSB (alle sengeposter for innlagte pasienter) Ekskludert populasjon Dagpasienter og sengeposter brukt til dagpasienter. Indikator 1 (7g) Sum antall utskrivningsklare pasienter (7g) i perioden (aktuell måned) Pasienter som meldes utskrivningsklar, men som overføres til kommunen samme dag. Indikator 2 (7 h/i) Teller Nevner Totalt antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter (7h) i perioden (aktuell måned) Totalt antall liggedøgn (7i) alle pasienter i den samme perioden Datakilde Det pasientadministrative system (PAS). Bearbeiding/aggregering av data Data oppgis som antall registrerte liggedøgn i perioden og gj. snitt andel (prosent) liggedøgn for utskrivningsklare i perioden, Gj.snitt andel utskrivningsklare = (Sum antall liggedøgn for utskrivningsklare i perioden / totalt antall liggedøgn i perioden) x 100 Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 25 av 83

64 Indikator nr HSØ: 8a Versjon nr 1.1 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: 8a - Tid fra mottak av henvisning (mottaksdato) til vurdering av henvisningen er fullført Godkjent: Januar 2014 Gjennomsnittlig tid i dager fra mottak av pasienthenvisning ved eget sykehus til henvisningen er ferdig vurdert. Begrepsavklaringer: Denne indikatoren bygger på ferdig rapport i DIPS pasientsystem (D-6813). Helseforetak som ikke bruker DIPS anbefales å bruke den generiske beskrivelsen for uttrekk i eget system. Gjelder alle med vurderingskompetanse. Innen PHV og TSB gjelder dette også psykologer med vurderingskompetanse. Indikator 8a er todelt. Indikator 1 måler gjennomsnittstiden og indikator 2 måler andel som får gjennomført vurdering av henvisning innen 10 virkedager. Begrunnelse, referanse, evidens Henvisninger skal vurderes fortløpende og snarest mulig i systemet for å sikre at pasienter som trenger spesialisthelsetjenesten får helsehjelp på rett nivå, til rett tid. Det er av betydning for pasientbehandlingen at henvisninger vurderes så fort som mulig for oppstart av utredning og/eller behandling. Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Alle eksterne henvisninger som er registrert ferdig vurdert (rettighets- og prioritetsvurdert). Ekskludert populasjon Radiologiske avdelinger Indikator 1 Indikator 2 (nevner) Indikator 2 (teller) Datakilde Gjennomsnittstid (median) for behandlernes ferdigstilling og registrering av prioriteringsvurdering for den aktuelle rapporteringsperioden. Antall henvisninger vurdert (totaltall) samme periode Antall henvisninger vurdert innen 10 dager samme periode Det pasientadministrative system (PAS). For alle foretak med DIPS er den aktuelle rapporten D-6813 Bearbeiding/aggregering av data Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 26 av 83

65 Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons-, divisjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Dette er rapporter som kan være tidkrevende å generere og det bør derfor vurderes å hente ut lokale tall divisjonsvis som grunnlag for samletallet pr. helseforetak 8 a Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning (mottaksdato ved eget sykehus) til vurdering av henvisningen er fullført Generisk uttrekk i PAS Uttrekk av vurderte henvisninger i den aktuelle perioden Inkluderer alle avdelinger unntatt radiologiske avdelinger, (Unntak - dersom vurdering foretas av henvisninger til radiologi i eget PAS inkluderes disse i systemet) Indikator 1: Sum av eksterne henvisninger som er registrert ferdig vurdert i rapporteringsperioden. Vurderingstid er differansen mellom mottaksdato av henvisning ved eget sykehus og dato for vurdering av henvisningen (vurderingsdato). Som gjennomsnittsmål brukes median der dette er mulig. Ellers brukes vanlig gjennomsnitt. Indikator 2 (nevner): Angir sum av alle eksterne henvisninger som er registrert ferdig vurdert (rettighets- og prioritetsvurdert) i aktuell rapporteringsperiode Indikator 2 (teller): Angir sum av alle eksterne henvisninger som er registrert ferdig vurdert (rettighets- og prioritetsvurdert) innen 10 virkedager i aktuell rapporteringsperiode. 10 virkedager=14 løpedager. Beskrivelse av uttak av data i DIPS Bestill rapport Tidsrom 2 år tilbake. Bakgrunnen for at det må hentes data langt tilbake er for å fange opp eventuelle gamle henvisninger som nylig er vurdert. Velg alle avdelinger, unntatt radiologiske avdelinger. Indikator 1: Filtrer på Vurderingsdato ved å sette Større enn eller lik første dato og Mindre enn siste dato i perioden du ønsker å se på. Velg primærhenvisning= verdi 1 Vurderingsdager er differansen mellom mottaksdato og vurderingsdato (ikke ansiennitetsdato) Høyreklikk på kolonnen Antall vurderingsdager og velg gjennomsnitt (median brukes når DIPS-versjon tilllater dette). Indikator 2 (nevner): Les av antall henvisninger vurdert i perioden (1 måned tilbake). Indikator 2 (teller): Antallet henvisninger som er vurdert mindre eller lik 10 dager (virkedager, 14 løpedager) i perioden. [Beskrivelse framgangsmåte i DIPS Filtrer i kolonne Antall vurderingsdager. Velg tilpasset filter og er mindre enn 15 Les av antall Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 27 av 83

66 Indikator nr HSØ: 8b Versjon nr 1.1 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: 8b - Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Godkjent dato: januar 2014 Antall åpne sykepleie- eller legedokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gammel Begrepsavklaringer: Denne indikatoren bygger på ferdig rapport i DIPS pasientsystem (D-9582). Helseforetak som ikke bruker DIPS anbefales å bruke den generiske beskrivelsen for uttrekk i eget system. Skal omfatte alle dokumenter som er mer enn 14 dager gamle uavhengig av når de er opprettet. Det skal differensieres på dokumenter generert av henholdsvis leger, sykepleiere, og andre. Sykehus som benytter autogodkjenning av dokumenter, må oppgi antall autogodkjente dokumenter siste måned, med samme differensiering. Begrunnelse, referanse, evidens Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Alle åpne dokumenter helt fra oppstart av PAS, dog ikke lenger tilbake enn Deltall 1 Totalt antall åpne dokumenter som er mer enn 14 dager gamle, uansett tidspunkt for opprettelse Deltall 2 inkludert i dette antallet Deltall 2 Antall dokumenter som det normalt tar mer enn 14 dager å få ferdigbehandlet Ekskludert populasjon Laboratoriesvar Personskadeskjema BDS-skjema (Eks.Trygg kirurgi sjekkliste, henvisning nevrorehabilitering) Infeksjonsregistrering Kreftmeldinger Diktat til skriving/ferdigstilling Deltall 3 Antall legedokumenter som er åpne og mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Deltall 4 Antall sykepleiedokumenter som er åpne og mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Datakilde Det pasientadministrative system (PAS). For alle foretak med DIPS er den aktuelle rapporten D-9582 Bearbeiding/aggregering av data Data rapporteres på HF-nivå. Det må settes korrekt periode omfatte perioden fra oppstart av EPJbruk og til for 14 dager siden (dvs.den 16. ved rapporter som tas ut den 30.). 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 28 av 83

67 Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. 8 b Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Følgende dokumenter skal ekskluderes fra tallgrunnlaget: Laboratoriesvar Personskadeskjema BDS-skjema (Eks.Trygg kirurgi sjekkliste, henvisning nevrorehabilitering) Infeksjonsregistrering Kreftmeldinger Diktat til skriving/ferdigstilling Generisk beskrivelse for datauttrekk Tidsperioden for rapportering er fra oppstart PAS eller tidligst og til dato 14 dager tilbake i tid (dvs.den 16. ved rapporter som tas ut den 30.) Velg alle avdelinger Deltall 1: Total sum av antall dokumenter som ikke er godkjent/ferdigstilt Deltall 2: Sum av journaldokumentasjon jmfr. Journalforskriften (nedtegnelser som anses nødvendige og relevante, gjort av helsepersonell i forbindelse med ulike typer helsehjelp, definert som handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell) og som normalt tar mer enn 14 dager å ferdigbehandle Ekskluder dokumenttyper som ikke faller inn under journalforskriften, eks. meldepliktige skjemaer som er åpne mer enn 14 dager i systemet Deltall 3 og 4: Sum av antall åpne legedokumenter og sykepleiedokumenter som er mer enn 14 dager gamle Beskrivelse av uttak av data i DIPS Bestill rapport Tidsrom dato fra (tilsvarende oppstart av DIPS ved foretaket) og tildato, 14 dager tilbake i tid (dvs.den 16. ved rapporter som tas ut den 30.) Velg alle avdelinger. Deltall 1: I kolonnen Oppgavetype: utelat Diktat til ferdigstilling og Diktat til skriving Les av totalantall av dokumenter som ikke er godkjent/ferdigstilt Deltall 2: Sett hake for dokumenter som skal ekskluderes i rapporteringen (personskadeskjema, BDS-skjema, infeksjonsregistrering, kreftmeldinger) i kolonne Dokumenttypebetegnelse. Les av antall dokumenter som ikke er mulig å godkjenne/ferdigstille innen 14 dager. Deltall 3 og 4: Sorter på kolonnen Forfatters tittel for å finne antall legedokumenter og antall sykepleierdokumenter Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 29 av 83

68 Indikator nr HSØ: 8c Versjon nr 1.0 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst indikatorsett Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: 8c - Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Godkjent dato: januar 2014 Antall pasienter der henvisningsperioden fortsatt holdes åpen uten at avtale om ny kontakt er registrert Begrepsavklaringer: Denne indikatoren bygger på ferdig rapport i DIPS pasientsystem (D-7221). Helseforetak som ikke bruker DIPS anbefales å bruke den generiske beskrivelsen for uttrekk i eget system. Begrunnelse, referanse, evidens Indikatoren skal sikre at pasienter får ny planlagt kontakt tilknyttet aktuell henvisning ved sykehuset eller avsluttes korrekt i systemet. Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Ekskludert populasjon Radiologiske avdelinger Indikator Datakilde Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Det pasientadministrative system (PAS). For alle foretak med DIPS er aktuell rapport D-7221 Bearbeiding/aggregering av data Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Det må settes korrekt periode fra dato må omfatte perioden fra oppstart av EPJ-bruk. 8 c Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Generiskt uttrekk for andre PAS-systemer Uttrekk av allel henvisninger med åpen henvisningsperiode, uten ny planlagt/registrert kontakt i systemet Tidsperiode: Fra oppstart av systemet eller tidligst til dato 7 dager før rapporteringsperioden. For rapporter for eks velges som tildato. Inkluderer elektive og ø-hjelpshenvisninger ved foretaket. Beskrivelse av uttak av data i DIPS Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 30 av 83

69 Bestill rapport 7221, tidsrom dato fra (tilsvarende oppstart av DIPS eller tidligst ved foretaket) til 7 dager tilbake i tid. Sett hake for Ta med ø-hjelpshenvisninger Velg alle avdelinger, unntatt radiologiske avdelinger. Les av antall henvisningsperioder øhjelp Les av antall henvisningsperioder elektiv Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 31 av 83

70 Indikator nr: HSØ: 8d Indikator relatert til: Helse Sør-Øst 8d - Timeavtale sammen med svar på vurdert henvisning ( direkte time ). Versjon nr: 1.2 Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Godkjent: Januar 2014 Definisjon av indikatoren Andel pasienter som får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning (direkte time). Begrepsavklaringer Helseforetak som ikke bruker DIPS anbefales å bruke den generiske beskrivelsen for uttrekk i eget system. Hvilke mottatte henvisninger omfattes? Indikatoren omfatter mottatte henvisninger som er vurdert, og hvor det er besluttet at pasienten skal tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset. Indikatoren gjelder alle pasienter, både de med rett og de uten rett til nødvendig helsehjelp. Bekreftelse på mottatt henvisning: Med bekreftelse menes tilbakemelding (skriftlig) til pasienten om at søknaden er mottatt, vurdert og at pasienten tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset, herunder opplysning om rettighetsstatus (rett til nødvendig helsehjelp eller ikke). Timeavtale: Med timeavtale menes tidspunkt, dato evt. med klokkeslett, for undersøkelse/behandling. Begrunnelse, referanse, evidens Det er et betydelig fokus på tilgjengelig og ventetid for undersøkelse/behandling ved sykehus. Det er helt sentral for pasienter/pårørende at det gis opplysning om tidspunkt for undersøkelse/behandling, både for å vite hva man må forholde seg, vurdering av alternativ behandlingssted (Fritt sykehusvalg) samt egen planlegging mht. private forhold, jobb mv. i forbindelse med sykehusoppholdet. Det forventes at sykehusene har god planlegging av egen virksomhet og drift, samt god utnyttelse av tilgjengelige ressurser til enhver tid. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator. Indikatoren uttrykker Sykehuset evne til god pasientinformasjon og god planlegging av drift. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Teller Nevner Inkludert populasjon Elektive pasienter. Alle mottatte henvisninger som er vurdert og hvor pasienten tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset og hvor pasienten settes på venteliste. Antall mottatte og vurderte henvisninger hvor det er gitt tilbakemelding om tidspunkt (dato og klokkeslett), for undersøkelse/behandling. Alle mottatte og vurderte henvisninger hvor det er gitt tilbud om undersøkelse/behandling ved sykehuset. Ekskludert populasjon. Øyeblikkelig hjelp henvisning. Mottatte henvisninger som er avvist, evt. videresendt til annen institusjon, av ulike grunner og hvor det ikke tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset og pasienten ikke er satt på venteliste. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 32 av 83

71 Datakilde: De pasientadministrative systemene (PAS). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Data presenteres på HF-nivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon Kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende instanser Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå forslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. 8d Timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning ( direkte time ) Generisk beskrivelse av uttrekk av data i PAS Uttrekk av alle eksterne henvisninger mottatt siste måned for alle avdelinger ved sykehuset. Ekskluder henvisninger til kontroll. Direktebooking 7 dager fra vurdert henvisning til tildelt time i PAS. Les av antall direktebooking. Uttrekk skjer den 8 dagen i måneden etter periodens sluttdato. Beskrivelse av uttak av data i DIPS Bestill rapport 9778, tidsrom 1 måned tilbake. Velg alle avdelinger Fyll in 7 dager i feltet Antall dager fra vurdert henvisning til dag gitt time. Sorter på primærhenvisninger (skal ikke rapporteres på sekundærhenvisninger). Utelat Kontroll i kolonne Henvisningstype. (Skal ikke rapporteres på kontroll henvisninger). Les av antall med verdi 1 i kolonne Direktebooket Les av antall med verdi 0 i kolonne Direktebooket Arbeidsflyt i DIPS: Henvisning blir vurdert og det blir generert oppgave Henvisning til oppfølging. Enten blir det skrevet ut brev til henvisende lege og pasient hvor det opplyses om rettigheter/frist og pasienten havner på venteliste eller så tildeles pasienten direkte time. Rapporten definerer en primærhenvisning som direktebooket når det innenfor 7 dager etter vurderingstidspunkt er gitt time for oppmøte (tidspunkt for klikket Gi tid i kontakten). Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 33 av 83

72 Indikator nr: HSØ: 9a/b/c Indikator relatert til: HSØ HOD Versjons nr 3.0 Godkjent av: 9a, b og c - Andel fristbrudd somatikk, psykisk helsevern (VOP og BUP) og TSB Godkjent dato: 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel avviklede pasienter som opplever fristbrudd i aktuell periode. Pasienten er ordinært avviklet og er rettighetspasient. Et fristbrudd oppstår når frist for nødvendig helsehjelp er passert og ventetid sluttdato ikke er satt. For ordinært avviklede telles fristbrudd for henvisninger med ventetid sluttdato etter fristdato. Pasient- og medisinsk bestemte utsettelser samt henvisninger uten gyldig frist er holdt utenfor. Omfatter områdene: Somatikk, psykisk helsevern voksne, psykisk helsevern barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Begrepsavklaringer Pasienter med rett til nødvendig helsehjelp jf. Prioriteringsforskriften 4. Begrunnelse, referanse, evidens RHF-et og HF-ene skal følge opp at pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften etterleves. Målet er null fristbrudd. Til og med 2011 besto rapportering av andel fristbrudd av både ventende pasienter og de som var avviklet. Ved å skille fristbruddpasienter mellom de som er avviklet og de som fortsatt venter på behandling får man et bedre mål på problemet samtidig som man ikke får dobbeltregistreringer av fristbruddpasienter. Type indikator: Prosessindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Alle pasienter som er tildelt rett til nødvendig helsehjelp, jf. prioriteringsforskriften. Teller Antall fristbruddpasienter med registrert med rett til nødvendig helsehjelp og som ble ordinært avviklet i aktuell periode Nevner Alle rettighetspasienter tatt til behandling i samme periode Datakilde Det pasientadministrative systemet. Ekskludert populasjon Ikke-ordinært avviklede pasienter, pasienter uten gyldig frist og pasienter med pasienteller medisinskbestemte utsettelser Helse Sør-Øst vil fra 2012 benytte fristbrudd-data som er sammenstilt av NPR og som oppdateres månedlig i eget excel-ark på NPRs nettsted for ventelistedata: Bearbeiding/aggregering av data Data sammenstilles på HF-nivå og tjenesteområde. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Analyse og presentasjon av data Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 34 av 83

73 Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjonsog avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 35 av 83

74 Indikator nr: 11 c/d/e Helse Sør-Øst Versjon nr: 2.0 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst Godkjent av: Folke Sundelin 11 c, d og e - Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern VOP,BUP og TSB Godkjent dato: Desember BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren 1) Andel polikliniske konsultasjoner utført ambulant i forhold til totalt antall polikliniske konsultasjoner psykisk helsevern for voksne. 2) Andel polikliniske konsultasjoner utført ambulant i forhold til totalt antall polikliniske konsultasjoner psykisk helsevern for barn og unge. 3) Andel polikliniske konsultasjoner utført ambulant i forhold til totalt antall polikliniske konsultasjoner TSB. Begrepsavklaring Ambulant behandling er når behandler oppsøker pasienten utenfor behandlingsstedet. Behandling kan skje hjemme hos pasienten eller annet sted. Ambulant behandling er poliklinisk behandling og følger reglene i takstforskriften. 1 Begrunnelse Det skjer nå en helsepolitisk satsning på ambulant behandling i psykisk helsevern og rus. Det er et mål at alle DPS skal ha tilbud om ambulant behandling i (St. prp. nr. 1 ( )). Det er nå videre også et krav fra HOD om rapportering av ambulante konsultasjoner for psykisk helsevern for barn og unge. Ambulant behandling er tid- og resursskrevende sett i forhold til poliklinisk virksomhet foretatt i egne lokaler og har dermed betydning for totalt antall konsultasjoner som HF-et kan yte med gitte ressurser. Omfang av ambulant virksomhet i forhold til øvrig poliklinisk virksomhet er derfor av interesse å kartlegge. Type indikator Indikatoren er prosess og resultatindikator. Indikatoren uttrykker Omfang av ambulant virksomhet ved helseforetaket. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Psykisk helsevern voksne, barn/unge og TSB Teller Nevner Totalt ant. ambulante konsultasjoner (VOP, BUP, TSB) som gir NAV-refusjon Totalt antall polikliniske konsultasjoner (VOP, BUP, TSB) som gir NAV-refusjon 1 Veileder for registrering av aktivitetsdata i psykisk helsevern. Innrapportering til NPR. IS-1541, Shdir, St. prp. nr. 1 ( ). Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 36 av 83

75 Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D-6817 Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Data (teller og nevner) rapporteres på vanlig måte i rapporteringsmal (Rapportpakken) Resultatet oppgis som andel i prosent. Rapportering av indikatoren skal skje på HF-nivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til sykehusledelsen Styringsinformasjon Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp indikatoren fra RHF. Data på institusjonsog avdelingsnivå forslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 37 av 83

76 Indikator nr: Hdir: N-004 HSØ: Nr 12 Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett Somatikk 12 Preoperativ liggetid ved lårhalsbrudd Versjon nr : 1.3 Godkjent av: Helsedirektoratet Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andelen pasienter over 65 år med lårhalsbrudd, som blir operert i løpet av 48 timer etter innleggelse tiltrengende øyeblikkelig hjelp. Begrepsavklaringer Lårhalsbrudd Brudd i den proximale delen av lårbenet. Brudd i selve lårhalsen, brudd per-/intertrokantært og subtrokantære brudd regnes med. Preoperativ liggetid Tiden fra innleggelse til operasjonstart (knivstart). Begrunnelse, referanse, evidens Lårhalsbrudd forekommer hyppig, særlig hos eldre. Aldersspesifikk forekomst synes å øke, og denne økningen er ikke bare knyttet til det faktum at befolkningen blir eldre [1]. Lårhalsbrudd har alvorlige konsekvenser i form av smerter og ubehag, men også tapt funksjon, redusert livslengde, øket hjelpebehov og øket behov for institusjonsomsorg. I tillegg kommer samfunnsmessige konsekvenser av økonomisk art knyttet til behandling og omsorg. Behandlingen er operativ, enten i form av nagling eller proteseoperasjon. Ventetid over 1,5-2 døgn før operasjon er i noen [2, 3], men ikke alle [4] studier vist å ha sammenheng med dårligere resultat. Det er valgt å sette grensen til 2 døgn (48 timer). Dette er i samsvar blant annet med anbefalingene i indikatorprosjektet til OECD for denne indikatoren. Ventetiden før operativ behandling kan også sees som et uttrykk for prioritering av eldre behandlingstrengende pasienter innenfor kirurgiske-/ortopediske avdelinger. Indikatoren er derfor et uttrykk for på hvilken måte kravet om et likeverdig helsetilbud for eldre ivaretas. Type indikator Denne indikatoren er en prosessindikator som uttrykker hvordan eldre pasienter med lårhalsbrudd prioriteres i operasjonskøen. Mål Pasienter med lårhalsbrudd bør opereres raskt og fortrinnsvis innen 48 timer Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 38 av 83

77 2. METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Alle pasienter over 65 år innlagt som øyeblikkelig hjelp med lårhalsbrudd. Teller Inkludert populasjon Antall pasienter med diagnosekoder S som får utført prosedyrer i form av naglinger eller proteseoperasjoner innen 48 timer fra innleggelsestidspunkt. Aktuelle inngrepskoder finnes innenfor NOMESKOs klassifikasjon for kirurgiske prosedyrer (se vedlegg). Ekskludert populasjon Pasienter som får gjort en elektiv operasjon for lårhalsbrudd. Nevner Alle innlagte pasienter med diagnosen S som får utført aktuelle prosedyrer. Indikatoren uttrykkes i prosent: (Antall opererte innen 48 timer / totalt antall opererte) x 100. Datakilde Pasientdata hentes fra pasientadministrative system og rapporteres manuelt til Norsk pasientregister. Pasienter som har lårhalsbrudd som hoveddiagnose registreres. Lårhalsbrudd har diagnosekoder : S72.0 Brudd i lårhals (Hoftebrudd INA). S72.1 Pertrokantært brudd S72.2 Subtrokantære brudd Bruddene kan være med eller uten forskyvning. Alle typer registreres. Sidelokalisasjon anføres; ZXA00 for høyre side og ZXA05 for venstre side. Rapporteringen omfatter pasienter med alder >= 65 år og med innleggelsesmåte øyeblikkelig hjelp Innleggelsestidspunkt og tidspunkt for kirurgisk prosedyre registreres i pasientadministrativt system. Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister ved hvert tertial. Innkalling sendes i forkant av rapportering. Behandlingsstedene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene. Nasjonal rapportering skal skje på sykehusnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsparameter ved prioritering av operasjoner og organisering av operativ virksomhet. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Pasientkarakteristika, blant annet kan annen underliggende sykdom eller andre samtidige skader medføre utsettelse av operasjon. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 39 av 83

78 Analyse og presentasjon av data Data aggregert på behandlingsstedet publiseres nasjonalt i form av prosentandel som venter mindre enn 48 timer fra innleggelse til operasjonsstart. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted. Referanser: 1. Gillespie, W., Hip fracture. BMJ Clinical evidence, 2002(7): p Zuckerman, J.D., et al., Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am, (10): p Laberge, A., Bernard, P.M. and Lamarche, P.A., Relationship between preoperative delay in hip fractures, postoperative complications and risk of death. Rev Epidemiol Sante Publique, (1): p Tonetti, J., et al., Proximal femoral fractures in patients over 75 years. Vital and functional prognosis of a cohort of 78 patients followed during 2.5 years. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, (7): p Tabellarisk oversikt over mulige diagnose-, prosedyre og reposisjonskoder. Diagnoser Prosedyrer Reposisjonskode S72.0 NFJ60 NFJ00 S72.0 NFJ70 NFJ00 S72.0 NFJ 80 NFJ00 S72.0 NFB12 UAKTUELT S72.1 NFJ81 NFJ01 S72.1 NFJ61 NFJ01 S72.1 NFJ51 NFJ01 S72.2 NFJ82 NFJ02 S72.2 NFJ62 NFJ02 S72.2 NFJ52 NFJ02 I tillegg kodes side med: høyre side ZXA00 eller venstre side ZXA05. Man kan kode bilateralt ZXA10 i de meget sjeldne tilfelle det opereres bilateralt. Man koder også operasjonstid (knivtid) med ZXE00 for mindre enn en time, ZXE10 for mellom en og tre timer. Utarbeidet av Kvalitetsutvalget i Norsk Ortopedisk forening, desember Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 40 av 83

79 Indikator nr: Hdir: N-009 HSØ: Nr 13 Versjon nr: 1.2 Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett Somatikk Godkjent av: Helsedirektoratet 13 Hyppighet av keisersnitt Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel forløsninger foretatt ved keisersnitt total, og andel keisersnitt utført hhv. som øyeblikkelig hjelp og planlagt (elektivt). Begrepsavklaringer Operativ forløsning ved keisersnitt. Begrunnelse, referanse, evidens Indikatoren er en oppfølging av Gjennombruddprosjektet i gynekologi i Dette prosjektet, samt flere andre undersøkelser, har vist betydelig variasjoner i hyppighet av keisersnitt ved ellers sammenlignbare fødeavdelinger i Norge. Variasjonene kan ikke bare forklares ut fra forhold hos de fødende (pasientsammensetning) og andelen kvinner som selv velger forløsning ved keisersnitt (selvbestemt). Operativ forløsning med keisersnitt innebærer risiko for komplikasjoner for moren samt en økt sannsynlighet for forløsning ved keisersnitt ved senere fødsler mv. Optimalt nivå for andel keisersnitt er ikke kjent, men andelen har økt de senere årene og var i 2002 på 15,8% på landsbasis. 2 Variasjon i hyppighet av keisersnitt behøver ikke være uttrykk for variasjoner i kvalitet i seg selv, men store variasjoner (ytterpunktene) kan indikere kvalitetsforskjeller. Nærmere analyse av data kan gi grunnlag for fagmiljøene for hva som bør være optimal og god praksis. Type indikator Denne type indikator vil i hovedsak være en prosessindikator. Indikatoren uttrykker Andel keisersnitt kan være uttrykk for pasientsammensetningen. Særlig gjelder dette andel øyeblikkelig hjelp keisersnitt. Andre forhold kan være policy ved avdelingen og andel selvbestemte keisersnitt. Indikatoren kan også være et uttrykk for om den svangerskapsomsorgen, fødselsovervåkning og den fødselshjelp som drives, er kvalitetsmessing god. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Antall fødsler og keisersnittsandeler beregnes ut fra hoveddiagnoser (ICD-10) og prosedyrekoder i NCSP (The NOMESCO Classification of Surgical Procedures 3 ). Inkludert populasjon Ekskludert populasjon 1 Gjennombruddsprosjektet Dnlf og Statens helsetilsyn Folkehelseinstituttet, aspx Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 41 av 83

80 Teller 1. Akutt keisersnitt Alle fødsler med prosedyrekode MCA* og tilleggsprosedyre for hastegrad ZXD00 (akutt) 2. Elektiv keisersnitt Alle fødsler med prosedyrekode MCA* og tilleggsprosedyre for hastegrad ZXD10 (elektiv) Ved keisersnitt uten registrerte tilleggsprosedyrer avgjøres hastegrad av innmåten Nevner Alle fødsler ved samme institusjon i den angitte periode. Fødsler har hoveddiagnose Z370/Z372 og samtidig DRG Datakilde Data hentes fra pasientadministrative systemer (PAS) Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister (NPR) ved hvert tertial. Innkallingsbrev sendes i forkant av rapportering. Institusjonene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Nærmere analyse av data kan være grunnlag lokalt for vurdering av egne resultater og for fagmiljøene for retningslinjer for hva som bør være optimal og god praksis. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Seleksjon av fødende, andel risikosvangerskap, kompliserende sykdommer, variasjoner i medisinsk praksis (policy) samt andel selvbestemte keisersnitt mv. Analyse og presentasjon av data Data presenteres på sykehusnivå som andel fødende som har fått utført keisersnitt totalt, samt andel keisersnitt utført hhv. som øyeblikkelig hjelp og elektivt. Tall på sykehus-/institusjonsnivå presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 42 av 83

81 Indikator nr: N-006 Nr 14 Helse Sør- Øst Versjon nr 1.2 Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett + Helse Sør-Øst indikatorsett Somatikk Godkjent av: Helsedirektoratet 14 Strykninger av planlagte operasjoner Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Andel pasienter (innlagte og dagkirurgi) som blir strøket fra det planlagte operasjonsprogrammet. Begrepsavklaringer Strykning fra operasjonsprogrammet Registreres når den skjer etter at godkjent operasjonsprogram for neste dag foreligger. Med operasjonsprogram menes plan for bruk av operasjonsstuer med personell. Strykning defineres som at en planlagt operasjon ikke blir gjennomført den dagen pasienten er satt opp på programmet. Alle strykninger skal telles med uansett årsak. Begrunnelse, referanse, evidens Strykninger fra oppsatt program er ikke akseptabel praksis. Planlegging av operasjonsaktiviteten bør ha en slik forutsigbarhet at strykninger unngås. Pasienter som settes opp på operasjonsprogrammet bør være utredet slik at strykninger unngås. 1. For pasienten er det en negativ opplevelse å bli strøket fra operasjonsprogrammet. 2. Operasjonsvirksomhet legger beslag på store ressurser i helseforetakene. Det er viktig at aktiviteten planlegges og gjennomføres slik at ressursene blir optimalt utnyttet. 3. For helseforetakene medfører strykninger kostnad i form av ekstra liggedøgn preoperativt. 4. Det er viktig å få løpende tall som gir et utgangspunkt for forbedringsarbeid. Type indikator Prosessindikator innenfor området planlegging og gjennomføring av operativ virksomhet. Indikatoren uttrykker Indikatorene er uttrykk for sykehusets planlegging av elektiv operativ virksomhet og evne til å gjennomføre planlagt operasjonsprogram. Målsetting: Under 5% strykninger Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 43 av 83

82 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Omfatter både innlagte pasienter og dagkirurgiske pasienter Teller Nevner Inkludert populasjon Antall strykinger (planlagte operasjoner) i en angitt tidsperiode (innlagte og dagkirurgiske pasienter ved alle operasjonsstuer til behandlingsstedet) Antall planlagte operasjoner i samme tidsperiode (innlagte og dagkirurgiske pasienter ved alle operasjonsstuer til behandlingsstedet) Ekskludert populasjon Etteranmeldte pasienter som strykes og øyeblikkelig hjelp pasienter. Prosedyrer utenom operasjoner som trenger anestesiassistanse og utføres på operasjonsavdelinger (eks. endoskopier, undersøkelser i narkose mv.) Indikatoren uttrykkes i prosent: Andel strykninger = (Antall strykninger/antall planlagte operasjoner i perioden x 100). Datakilde: Operasjonsplanleggingsverktøy (elektroniske eller manuelle). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister ved hvert tertial. Innkalling sendes i forkant av rapportering. Behandlingsstedene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå i hht. retningslinjer (Rapportpakken) Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehusnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som grunnlag for forbedring ved planlegging av pasientbehandlingsforløp. Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Det kan være forskjellige årsaker til at en pasient strykes av programmet, for eksempel mange øyeblikkelig hjelp operasjoner, personellmangel, ufullstendig undersøkelse av pasienten før operasjon, akutt oppstått annen lidelse hos pasienten som medfører utsettelse av operasjon mv. Registrering av indikatoren bør suppleres med en årsaksregistrering i den enkelte avdeling som grunnlag for interne tiltak. Analyse og presentasjon av data Data aggregert på sykehusnivå publiseres nasjonalt som andel strykninger fra operasjonsprogrammet i angitte periode. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 44 av 83

83 Indikator nr: N-015 Nr 15 Helse Sør-Øst Versjons nr. 1.3 Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett Psykisk helsevern (Voksne og BUP) Godkjent av: Helsedirektoratet 15 Varighet av ubehandlet psykose (VUP) - ved første episode ikke-affektiv psykose Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Varighet av ubehandlet psykose (VUP) i antall uker ved første episode ikke-affektiv psykose (F ICD-10). Indikatoren uttrykker den gjennomsnittlige (mean) og median varigheten av ubehandlet psykose hos alle pasienter med diagnosene F som har fått startet adekvat behandling i rapporteringsperioden. Begrepsavklaringer VUP (Varighet av ubehandlet psykose) Tiden mellom første psykotiske symptomer (basert på alle tilgjengelige informasjonskilder) og den første adekvate behandling av disse. (Dersom adekvat behandling er startet utenfor egen institusjon, for eksempel i samarbeide med primærlege eller privat spesialist, skal det tas hensyn til ved beregningen av tiden.) Psykose Pasienten er (eller i tilfelle av kortvarige psykoser, har nylig vært) aktivt psykotisk med symptomer som vrangforestillinger, hallusinasjoner, tankeforstyrrelser eller upassende/bisarr atferd som ikke åpenbart kan forklares med organiske årsaker. Symptomene må ha vart hele dagen i flere dager eller flere ganger i uken i flere uker, ikke begrenset til noen korte øyeblikk. Det tilsvarer at pasienten skårer minst 4 på en eller flere av de følgende PANSS- symptomene: P1 (vrangforestillinger), P3 (hallusinatorisk atferd), P5 (storhetsideer), P6 (mistenksomhet) og A9 (uvanlig tankeinnhold). Første episode ikke-affektiv psykose Pasienten fyller kriteriene i ICD-10 (F 20-29) for schizofreni, schizofreniform lidelse, schizoaffektiv lidelse, vrangforestillingsforstyrrelse, kortvarig psykotisk forstyrrelse, eller psykotiske lidelser NOS. Første episode/første behandlingr Første episode (direkte kontakt med pasienten) der det ble gitt adekvat behandling for psykosesymptom. Adekvat behandling Hospitalisering eller poliklinisk behandling for psykosesymptom. Vanligvis vil adekvat behandling være behandling med medikamenter, men også andre behandlingsformer inngår i det som defineres som adekvat behandling. Ofte gis behandling i form av medikamenter i anbefalt antipsykotisk dosering, dvs. nevroleptisk behandling tilsvarende 133 mg chlorpromazinekvivalenter, (10 mg perfenazin /dag, evt. 5 mg zuclepenthixol eller tilsvarende, risperidon 2mg/dag, olanzapine 8 mg/dag eller tilsvarende i ekvivalente doser, i mer enn 12 uker (eller kortere hvis pasienten går i remisjon). Adekvat behandling uten medikamenter skal rapporteres særskilt. Pasienter med en tidligere ubehandlet episode, eller ufullstendig behandlet episode, etterfulgt av residualsymptomer, betraktes som første episode med en VUP fra starten av episode 1. Når pasienten har hatt en tidligere ubehandlet psykoseepisode med full remisjon, defineres VUP lik første episodes varighet pluss varighet ved aktuell episode. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 45 av 83

84 Ofte kan det ta noe tid før adekvat behandling iverksettes, pga. vurdering, utredning mv. Ved inkludering i populasjonen som skal registreres kan det tas hensyn til dette. Det betyr at man registrerer de pasientene som er avklart og hvor det et påbegynt adekvat behandling i registreringsperioden. Begrunnelse, referanse, evidens Varighet av ubehandlet psykose reflekterer tidsrommet fra sykdom oppstår til adekvat behandling gis. Lang VUP innebærer økt lidelse for pasienten, dennes familie og økt belastning for samfunnet. VUP måler tilgjengeligheten av helsetjenestene for befolkningen. Forsinkelser i oppstart av behandlingen vil oftest føre til dårligere langtidsforløp. En slik forsinkelse kan oppstå på flere nivåer: hos pasienten selv, familien, primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten 1. Denne forsinkelsen vil oftest være korrelert med langtidsforløpet. Indikatoren er også et mål på samspillet mellom helsetjenesteleverandørene, samt et mål i forhold til det forebyggende arbeidet helseforetakene er pålagt i avtalen. Forventet årlig insidens vil være ca. 17 per Type indikator Denne indikatoren vil være både en prosessindikator, som beskriver uønsket forsinkelse i oppstart av adekvat behandling av alvorlige psykiske lidelser, og en resultatindikator. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Alle pasienter med første adekvate behandling for psykose i den angitte rapporteringsperiode Rapportering Rapportering av dato for første episode ikke-affektiv psykose og dato for adekvat behandling. Data oppgis separat for gruppe 1: voksne 18 år og over gruppe 2: (gjelder fra ) barn- og ungdom < 18 år Datakilde Institusjonene registrerer alle nye pasienter med psykose på eget skjema (se vedlegg). Skjemaet arkiveres av institusjonen. Bearbeiding / aggregering av data Rapportering skjer tertialsvis til Norsk pasientregister. Etter utgangen av hvert tertial skal institusjonene rapportere dato for første episode ikke affektiv psykose, dato for første episode med adekvat behandling. Medikamentell og ikke-medikamentell behandling skilles ved at dato for behandlingsstart registreres i to ulike kolonner. Skjema for denne rapporteringen følger med i innkallingsbrev fra Norsk pasientregister. Data presenteres som median og gjennomsnittlig varighet av ubehandlet psykose. Datagrunnlaget er samletallet for de tre siste tertialene (eks. tall for 1. tertial 2008 inneholder også datagrunnlaget for 2. og 3. tertial 2007). Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 1 Bazire S. Psychothropic Drug Directory 2001/2002. Quay Books 2001, Edwards J.,McGorry P.D. Implementing Early Intervention in Psychosis. A Guide to Establishing Early Psychosis Services Martin Dunetz Ltd, London NW1 0AE. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 46 av 83

85 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon og til kvalitetsforbedring. Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Som prosessmål sier indikatoren mer om kvaliteten på helsetjenestetilbudet samlet, enn om spesialisthelsetjenestetilbudet alene. Foretakene er pålagt et ansvar for forebyggende tiltak, og det kanskje viktigste tiltak i så måte vil være å redusere VUP. Analyse og presentasjon av data Data presenteres på helseforetaksnivå som gjennomsnittlig og median varighet av ubehandlet psykose (VUP) i antall uker ved første episode ikke-affektiv psykose. Data på behandlingssted og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for helseforetaket presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted. Vedlegg: Skjema for veiledning og registrering av VUP se nedenfor Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 47 av 83

86 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 48 av 83

87 Orientering om VUP som kvalitetsindikator Helsedirektoratet har vedtatt varighet av ubehandlet psykose (VUP) som en nasjonal kvalitetsindikator. Indikatoren er nærmere beskrevet av direktoratet i indikatorbeskrivelsen N-015. Denne vil bli publisert sammen med de øvrige indikatorbeskrivelsene for psykisk helsevern på Helsedirektoratets nettsted: Definisjonen nedenfor er hentet fra indikatorbeskrivelsen, og skal først og fremst være til hjelp for helsepersonell som skal fylle ut skjemaet for registrering av VUP. Varighet av ubehandlet psykose (VUP) i antall uker ved første episode ikke-affektiv psykose (F ICD-10). Indikatoren uttrykker den gjennomsnittlige varigheten av ubehandlet psykose hos alle pasienter med diagnose F20-F29 og som har startet adekvat behandling for en førstegangspsykose innenfor i rapporteringsperioden. VUP: Tiden mellom første psykotiske symptomer (basert på alle tilgjengelige informasjonskilder) og start på den første adekvate behandling av disse. Psykose: Pasienten er (eller i tilfelle av kortvarige psykoser, har nylig vært) aktivt psykotisk med symptomer som vrangforestillinger, hallusinasjoner, tankeforstyrrelser eller upassende/bisarr atferd som ikke åpenbart kan forklares med organiske årsaker. Symptomene må ha vart hele dagen i flere dager eller flere ganger i uken i flere uker, ikke begrenset til noen korte øyeblikk. Det tilsvarer at pasienten skårer minst 4 på en eller flere av de følgende PANSS- symptomene: P1 (vrangforestillinger), P3 (hallusinatorisk atferd), P5 (storhetsideer), P6 (mistenksomhet) og A9 (uvanlig tankeinnhold). Første episode ikke-affektiv psykose: Pasienten fyller kriteriene i ICD-10 (F 20-29) for schizofreni, schizofreniform lidelse, schizoaffektiv lidelse, vrangforestillingsforstyrrelse, kortvarig psykotisk forstyrrelse, eller psykotiske lidelser NOS. Første episode/første behandling og adekvat medikamentell behandling: Nåværende episode er første episode med tilstanden som blir adekvat behandlet med medikamenter, eller med adekvat psykoterapeutisk behandling. Tidligere adekvat behandling er: Hospitalisering eller poliklinisk behandling for psykosesymptom. Enten med adekvat psykoterapeutisk behandling, eller behandling i form av medikamenter i anbefalt antipsykotisk dosering. Dvs. nevroleptisk behandling tilsvarende 133 mg chlorpromazinekvivalenter, (10 mg perfenazin /dag, evtl. 5 mg zuclepenthixol eller tilsvarende, risperidon 2mg/dag, olanzapine 8 mg/dag eller tilsvarende i ekvivalente doser, i mer enn 12 uker (eller kortere hvis pasienten gikk i remisjon). Pasienter med en tidligere ubehandlet episode, eller ufullstendig behandlet episode, etterfulgt av residualsymptomer, betraktes som første episode med en VUP fra starten av episode 1. Når pasienten har hatt en tidligere ubehandlet psykoseepisode med full remisjon, defineres VUP lik første episodes varighet pluss varighet ved aktuell episode. Nærmere om rapportering av indikatoren: Norsk pasientregister samler inn data om kvalitetsindikatoren "Varighet av ubehandlet psykose" på oppdrag av Helsedirektoratet. Norsk pasientregister vil samle inn data fra skjemaene tertialsvis, tre ganger per år. Vi vil sende ut nærmere informasjon om rapportering mot slutten av hvert tertial. Selve registreringskjemaene skal ikke sendes til NPR, men rapportering skjer på eget rapporteringsskjema som sendes ut ifm med innkallingene. Rapportering inneholder kun dato for psykose start og dato for start adekvat behandling (skilt mellom adekvat medikamentell og adekvat terapeutisk behandling). Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 49 av 83

88 Indikator nr: Hdir: N-003 HSØ: Nr 16 Versjon nr 1.2 Indikator relatert til: HSØ HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 16 - Prevalens av sykehusinfeksjoner Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Antall påviste sykehusinfeksjoner av de fire vanligste sykehusinfeksjonene; urinveisinfeksjon, nedre luftveisinfeksjon, postoperative sårinfeksjoner og septikemi på et gitt tidspunkt i forhold til totalt antall innlagte pasienter på samme tidspunkt. Jf. mal for måling av punktprevalens av sykehusinfeksjoner fra Nasjonalt institutt for Folkehelse 1. Se også Obligatoriske nasjonale prevalensundersøkelser gjennomføres 2 ganger årlig i hht. retningslinjer fra Folkehelseinstituttet. To tilleggsundersøkelse årlig er frivillig. Helse Sør-Øst har vedtatt at foretakene/sykehusene skal delta i alle de 4 årlige undersøkelsen i hht. opplegg fra Folkehelseinstituttet. OBS! Helse Sør-Øst RHF legger til grunn data som er rapportert til Folkehelseinstituttet som ledd i de nasjonale prevalensmålingene, og innhenter data fra Folkehelseinstituttet.(nettstedet for prevalensmålinger) Begrepsavklaringer Sykehusinfeksjon: Infeksjon som oppstår under institusjonsoppholdet hvor infeksjonen ikke var tilstede eller var i inkubasjonstiden da pasienten ble innlagt sykehuset. Merk at alle sykehusinfeksjoner som oppstår etter en innleggelse ved en annen post eller ved et annet sykehus skal telles med. Dersom pasienten er reinnlagt på grunn av en infeksjon som oppsto under forrige opphold, skal også denne infeksjonen telles med. Infeksjon hos nyfødte som oppstår som følge av passasje gjennom fødselskanalen regnes også som sykehusinfeksjon. Følgende infeksjoner regnes ikke som sykehusinfeksjoner: Komplikasjoner eller spredning av infeksjoner som allerede var til stede ved innleggelsen, så sant det ikke er klare holdepunkter for at pasienten har fått ny infeksjon. Infeksjoner som har smittet over placenta og som manifesterer seg innen 48 timer etter fødselen. Følgende tilstander regnes ikke som infeksjon: Kolonisering av mikroorganismer på hud, slimhinner, i åpne sår, i ekskreter eller sekreter, men uten at dette gir kliniske symptomer eller funn. Betennelse som skyldes vevsreaksjoner på skader eller ikke-infektiøse agens f.eks. kjemikalier. Punktprevalens: Måling/registrering foretatt på et gitt tidspunkt. Begrunnelse, referanse, evidens Sykehusinfeksjoner er fryktede komplikasjoner for alle typer sykehusinnleggelser. Slike infeksjoner påfører pasienter lidelser og har stor økonomisk og ressursmessig betydning for sykehusdrift. Ved hjelp av indikatoren vil en overvåke den generelle utviklingen av sykehusinfeksjoner, og dermed sette fokus på forebygging. 1 Prevalens- registreringsmal for sykehus, Folkehelseinstituttet 2002 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 50 av 83

89 Tilsvarende målinger av punktprevalens av sykehusinfeksjoner er gjort av Folkehelseinstituttet første gang i Fra 2002 er denne målingen gjort 2 ganger årlig. 1. Punktrevalens vil bli vurdert koblet sammen med eller erstattet av insidens av sykehusinfeksjoner når metode og maler for dette er utviklet og evaluert av Folkehelseinstituttet. Type indikator Dette er i hovedsak en resultatindikator. Målsetting for indikatoren Følge trender og rette fokus mot forebygging av sykehusinfeksjoner. Mål Helse Sør-Øst fra 2011 og fremover: < 3 %. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Somatiske avdelinger Teller Antall påvist sykehusinfeksjoner Jf. definisjonen på målingstidspunktet, jf. definisjon Nevner Totalt antall pasienter innlagt på Ingen målingstidspunkt Datakilde På gitt tidspunkt, bestemt av Folkehelseinstituttet, gjøres manuell eller elektronisk registrering av pasienter med sykehusinfeksjoner. Totalt antall inneliggende pasienter hentes fra PAS. Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Data meldes inn og bearbeides av Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet gir tilbakemelding på institusjonsnivå for kvalitethevende tiltak. Nasjonal sammenligning skal skje på sykehus- /institusjonsnivå. Det registreres og rapporteres i henhold til Folkehelseinstituttets gjennomføringer, pt. 2 ganger årlig. En 3. årlig undersøkelse gjennomføres for de sykehusene som ønsker det (pt. frivillig deltagelse).). En 3. årlig undersøkelse gjennomføres for de sykehusene som ønsker det (pt. frivillig deltagelse). 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon, til kvalitetsforbedring, til brukerinformasjon (pasient/primærlege). Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Punktprevalens er en relativt upresis registreringsmåte, og gir kun et øyeblikksbilde av situasjonen. Tallene er små, og resultatene blir sårbare for variasjon i registreringsmåte. For sammenlikning mellom institusjoner/helseforetak må det foretas justeringer for ulikheter i virksomhet og pasientrisikofaktorer. Uten slike justeringer gir indikatoren likevel et overordnet bilde av infeksjonsraten på hver enkelt institusjon/helseforetak og kan brukes til å følge infeksjonsraten over tid for hver institusjon. Analyse og presentasjon av data Som nasjonal kvalitetsindikator: Publisering av data på sykehus-/institusjonsnivå med påpekning av behov for justeringer for ulikheter i pasientrisikofaktorer m.m. for reell sammenlikning mellom sykehus/institusjoner. Presentasjon i Helse Sør-Øst på RHF- og HF-nivå. Til lokalt forbedringsarbeid: Folkehelseinstituttet presenterer data på institusjonsnivå, men kan få sammenlikninger på avdelingstype ut fra koder på registreringsskjema. 1 Tidsskrift for Norsk Lægeforening 2002; 122: Eriksen, Iversen og Aavitsland Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 51 av 83

90 Indikator nr: N-008 Nr 17a Helse Sør-Øst Versjon nr: 1.2 Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett + Helse Sør-Øst indikatorsett Somatikk Godkjent av: Helsedirektoratet 17 a Individuell plan (barnehabilitering) Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel pasienter som har fått utarbeidet individuell plan i henhold til pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven. Begrepsavklaringer Individuell plan Plan som fyller kravene i forskrift 1 om individuell plan. Individuell plan innebærer at tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester har rett til IP. Den individuelle planen skal konkretisere behovet for tjenester den enkelte har og hvordan behovene skal dekkes. Hvem har rett til individuell plan Pasient med behov for langvarige og koordinerte helsetjenester som samtykker. Planprosessen er i gang når: Informasjon om retten til individuell plan er gitt og samtykke er innhentet og det er etablert skriftlig forpliktende samarbeid ved at en tjenesteyter har hovedansvaret for oppfølging av tjenestemottaker jfr. 2a Hvem som skal utforme plan i spesialisthelsetjenesten Helseforetaket skal utarbeide eller igangsette en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Kommunehelse- og sosialtjenestens ansvar for individuelle planer omtales ikke nærmere her. Samtykke Samtykkebestemmelsene i pasientrettighetslovens kapittel 4 om samtykke til helsehjelp gjelder individuell plan. Begrunnelse, referanse, evidens Formålet med utarbeidelse av individuell plan er sikre kvaliteten i tjenestetilbud ved å a. bidra til at pasienten får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, herunder å sikre at det til enhver tid er en tjenesteyter som har ansvaret for oppfølgingen av pasienten. b. kartlegge pasientens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder, samt å vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke pasientens bistandsbehov. c. styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene. Indikatoren vil dessuten indikere om lovkrav er oppfylt. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator Indikatoren uttrykker I hvilket omfang institusjonen/helseforetaket har utarbeidet individuelle planer for pasienter. 1 Forskrift om individuelle planer etter helse- sosiallovgivningen. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 52 av 83

91 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Alle aktive pasienter i perioden. Det vil si alle pasienter som har vært til behandling i løpet av rapporteringsperioden, eller pasienter som fortsatt har en konkret avtale om oppfølging i habiltreingstjenesten på et senere tidspunkt. Dersom individuell plan tidligere er utarbeidet av førstelinjetjenesten og planen innbefatter tiltak fra habiliteringstjenesten, og habiliteringstjenesten har samhandlet i utarbeiding av planen, regnes også dette som individuell plan i registreringen. Indikatoren skal vise situasjonen i rapporteringsperioden, og alle aktive pasienter skal telles en gang i løpet av hver rapporteringsperiode. Teller Nevner Inkludert populasjon Antall pasienter med individuelle planer Totalt antall pasienter behandlet ved samme enhet i perioden Ekskludert populasjon Datakilde Data registreres i pasientadministrativt system og rapporteres manuelt til Norsk pasientregister samt til Helse Sør-Øst RHF i hht. retningslinjer (Rapportpakken). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister (NPR) ved hvert tertial. Innkallingsbrev sendes i forkant av rapportering. Institusjonene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon og kvalitetsforbedring ved den enkelte avdeling/det enkelte helseforetak. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner I hvilken grad de enkelte avdelinger/helseforetak utarbeider individuelle planer. Pasientsammensetningen og dermed andel som har krav på/rett til individuell plan. Antall tilfelle der pasienter eller foresatte motsetter seg at det utarbeides individuell plan. (Dette antas i praksis å være et lite antall). Analyse og presentasjon av data Data presenteres på sykehusnivå som andel pasienter som har fått utarbeidet individuell plan. Tall på sykehus-/institusjonsnivå presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted. Data på avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid i barnehabiliteringstjenesten. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 53 av 83

92 Vedlegg 7. Innholdet i individuell plan Den individuelle planens innhold skal tilpasses behovene til den enkelte tjenestemottaker. Det skal under utarbeidelsen av planen tas hensyn til tjenestemottakerens etniske, kulturelle og språklige forutsetninger. Planen skal innholde følgende hovedpunkter: a. oversikt over pasientens mål, ressurser og behov for tjenester, b. oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen, c. angivelse av hvem som gis et ansvar for å sikre samordningen av og framdriften i arbeidet med planen, d. oversikt over hva pasienten, tjeneste- og bidragsyterne og ev. pårørende vil bidra med i planarbeidet, e. oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse, f. beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres, g. angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen, h. pasientens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger i. oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 54 av 83

93 Indikator nr: N-014 Nr 17b-c Helse Sør-Øst Versjon nr: 1.2 Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett + Helse Sør-Øst indkatorsett Psykisk helsevern (Voksne og BUP) Godkjent av: Helsedirektoratet 17 b og c Individuell plan ADHD (BUP) og Schizofreni (VOP) Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren 1. Andel barn og unge med diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse ADHD som har fått individuell plan (F90x i ICD10). 2. Andel voksne med diagnosen schizofreni som har fått individuell plan (F20x i ICD10). Begrepsavklaringer Individuell plan (IP) Plan som fyller kravene i forskrift 1 om individuell plan. Individuell plan innebærer at tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester har rett til IP. Den individuelle planen skal konkretisere behovet for tjenester den enkelte har og hvordan behovene skal dekkes. Planprosessen er i gang når: Informasjon om retten til individuell plan er gitt og samtykke er innhentet og det er etablert skriftlig forpliktende samarbeid ved at en tjenesteyter har hovedansvaret for oppfølging av tjenestemottaker jfr. 2a Hvem har rett til å utforme IP i spesialisthelsetjenesten Helseforetaket skal utarbeide eller igangsette IP for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud eller videreføre IP utarbeidet av kommunene ved utskrivning eller overføring. Kommunehelsetjenestens og sosialtjenestens ansvar for individuelle planer omtales ikke nærmere her. Samtykke Samtykkebestemmelsene i pasientrettighetslovens kapittel 4 om samtykke til helsehjelp gjelder individuell plan. Begrunnelse, referanse, evidens IP er et av de viktigste virkemidlene til å sikre pasienter som trenger det, koordinerte og forutsigbare tjenester. Helsetilsynets tilsyn i 2003 i psykisk helsevern for voksne og i 2002 i psykisk helsevern for barn og unge viste at svært få tjenestesteder hadde gode rutiner for utarbeiding av IP, og at en liten andel av pasientene hadde IP. Det var også mangel på samarbeid med kommunehelsetjenesten om IP, og få hadde oppnevnt navngitt kommunal koordinator. Vi ønsker med dette å sette fokus på pasientgrupper som erfaringsmessig trenger langvarige og sammensatte tjenester. Formålet med utarbeidelse av individuell plan er sikre kvaliteten i tjenestetilbud ved å d. bidra til at pasienten får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, herunder å sikre at det til enhver tid er en tjenesteyter som har ansvaret for oppfølgingen av pasienten. e. kartlegge pasientens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder, samt å vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke pasientens bistandsbehov. f. styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene. Indikatoren vil dessuten indikere om lovkrav er oppfylt. 1 Forskrift om individuelle planer etter helse- og sosiallovgivningen. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 55 av 83

94 Type indikator Prosessindikator. Indikatoren uttrykker I hvilket omfang institusjonen/helseforetaket sikrer at det blir utarbeidet individuelle planer for pasienter. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Alle pasienter som har vært til behandling ved den psykiatriske institusjonen i løpet av rapporteringsperioden. Varigheten av behandlingen må ha vært i minst 6 mnd. Dersom individuell plan tidligere er utarbeidet av førstelinjetjenesten og planen innbefatter tiltak fra psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten, og spesialisthelsetjenesten har samhandlet i utarbeiding av planen, regnes også dette som individuell plan i registreringen. Indikatoren skal vise situasjonen i rapporteringsperioden, og alle aktive pasienter skal telles en gang i løpet av hver rapporteringsperiode. Inkludert populasjon Psykisk helsevern barn og unge Teller Antall barn og unge med diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse (F90x) som har IP ved avslutning av behandlingsepisode (poliklinisk, dag eller døgn) Nevner Totalt antall barn og unge med diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse (F90x) ved avslutning av behandlingsepisode (poliklinisk, dag eller døgn) Ekskludert populasjon Pasienter med behandlingsvarighet i BUP under 6 mnd Psykisk helsevern voksne Teller Antall voksne med diagnose schizofreni (F20x) som har IP ved utskrivelse fra døgnstatus til ikke-døgnstatus i det psykiske helsevern for voksne. Nevner Totalt antall voksne med diagnose schizofreni (F20x) ved utskrivelse fra døgnstatus til ikke-døgnstatus i det psykiske helsevern for voksne. Beregnes foreløpig ikke pga manglende datarapportering i godkjent meldingsformat Det presiseres at alle diagnostiske undergrupper under F20 og F90 skal inkluderes og både hoved- og bidiagnoser i den grad det er spesifisert. Datakilde Data fra pasientadministrative systemer (BUP og VOP). Rapportering til Norsk pasientregister i godkjent meldingsformat (NPR-meldingen). Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer i hht. retningslinjer (Rapportpakken). Definisjon av uttrekk i DIPS (VOP) Rapportnummer : D-6087 Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister (NPR) ved hvert tertial. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 56 av 83

95 Innkallingsbrev sendes i forkant av rapportering. Institusjonene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene NB! Indikatoren beregnes foreløpig ikke for psykisk helsevern voksne pga manglende data. I BUP kan det registreres følgende verdier for IP: 1. Oppfyller ikke kriteriene 2. Ønsker ikke individuell plan, eller har ikke gitt samtykke 3. Arbeid med individuell plan ikke startet 4. Individuell planprosess er igangsett 5. Individuell plan foreligger 9. Ukjent med status for individuell plan Kun registrering av verdien 5 aksepteres som godkjent IP. Indikatoren uttrykkes som en prosentandel av alle pasienter med diagnosen ADHD. Pasienter som er registrert i kategorien 3-5 og 9 inngår i nevnergrunnlaget. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3. TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon og kvalitetsforbedring ved den enkelte avdeling/det enkelte helseforetak. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner I hvilken grad de enkelte avdelinger/helseforetak utarbeider IP for målgruppen Manglende kompetanse i virksomheten til å utarbeide IP Ulik grad av samtykke/ønske fra pasientene om å ha IP Analyse og presentasjon av data Data aggregert på behandlingsstedet publiseres nasjonalt som andel pasienter som har fått utarbeidet individuell plan. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 57 av 83

96 Vedlegg 7. Innholdet i individuell plan Den individuelle planens innhold skal tilpasses behovene til den enkelte tjenestemottaker. Det skal under utarbeidelsen av planen tas hensyn til tjenestemottakerens etniske, kulturelle og språklige forutsetninger. Planen skal innholde følgende hovedpunkter: a. oversikt over pasientens mål, ressurser og behov for tjenester, b. oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen, c. angivelse av hvem som gis et ansvar for å sikre samordningen av og framdriften i arbeidet med planen, d. oversikt over hva pasienten, tjeneste- og bidragsyterne og ev. pårørende vil bidra med i planarbeidet, e. oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse, f. beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres, g. angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen, h. pasientens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger i. oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 58 av 83

97 Indikator nr: Hdir: N-005 HSØ: Nr 18 Versjon nr: 1.5 Indikator relatert til: HOD HSØ Godkjent av: Helsedirektoratet 18 - Tvungen innskrivning i psykiatrisk institusjon Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel tvangsinnleggelser ved psykiatrisk institusjon Andel tvangsinnleggelser til psykiatrisk institusjon i forhold til det samlede antall innleggelser for institusjoner innen psykisk helsevern som er godkjent for tvang. Begrepsavklaringer Inntaksparagraf Den paragraf i psykisk helsevernloven som pasienten tas imot i institusjonen etter, basert på den faglige ansvarliges vedtak ( 3-2 eller 3-3). Også omtalt som spesialistvedtaket. Vedtak om tvangsinnleggelse i døgninstitusjon Innleggelse av pasient fra eget bosted til døgninstitusjon som er godkjent for bruk av tvungent psykisk helsevern. Vedtak om tvangsinnleggelse har to hovedformer: tvungent psykisk helsevern og tvungen observasjon inntil ti dager (fristen kan forlenges i ytterligere 10 dager etter samtykke fra kontrollkommisjonens leder), Tvungen observasjon med døgnopphold (TO) Innskrivning i inntil 10 (pluss 10) dager, hjemlet i psykisk helsevernlovens 3-2. Forutsetning er at det er tvil om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er til stede, og undersøkelse i institusjon vurderes nødvendig for å avklare dette. Tvungent psykisk helsevern med døgnopphold (TPH) Innskrivning hjemlet i psykisk helsevernlovens 3-3. Forutsetning er at pasienten vurderes å ha en alvorlig sinnslidelse, og minst ett av to tilleggskriterier anses oppfylt: - TPH er nødvendig for å hindre at utsikt til helbredelse/vesentlig bedring reduseres, eller for å forhindre rask og vesentlig forverring - Det foreligger nærliggende og alvorlig fare for pasientens eller andres liv/helse uten TPH. Døgninstitusjon Forstås her som alle behandlingssteder i det psykiske helsevernet som er godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold, jf. Forskrift om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern. Innleggelse fra eget bosted Med dette menes pasienter som legges inn til behandling i spesialisttjenesten. Overføringer mellom avdelinger og institusjoner holdes utenfor i denne sammenhengen. Begrunnelse, referanse, evidens Indikatoren er begrunnet ut fra at tvangsinnleggelser er et alvorlig inngrep i personlig frihet. Det er derfor etisk, faglig og samfunnsmessig viktig å overvåke bruk av tvang for å begrense dette til situasjoner der det er helt nødvendig. En uforholdsmessig høy andel av tvangsinnleggelser kan indikere at pasientenes rettsikkerhet ikke blir tilstrekkelig ivaretatt. Det er et overordnet helsepolitisk Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 59 av 83

98 mål å redusere og kvalitetssikre bruken av tvang. Undersøkelser har vist at Norge har en relativt høy andel av tvangsinnleggelser i psykisk helsevern, (omlag 34 % av sykehusinnleggelsene i 2002), sammenlignet med andre land. Det har vist seg at det er store geografiske forskjeller i bruk av tvangsparagrafer mellom fylker og mellom sykehus 1. Type indikator Inntak til TO og TPH vurderes både som en strukturindikator og en prosessindikator. Målet med indikatoren Hovedmålet er å få dokumentert omfanget av tvangsinnleggelser, både i forhold til innleggelser totalt og i forhold til befolkningsstørrelsen i helseforetakets opptaksområde, samt å vise utviklingen av tvangsbruk, og å gi et utgangspunkt for å drøfte årsaker til ulikheter i tvangsbruk. Indikatoren brukes som Styringsinformasjon 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Alle innleggelser (voksne) ved institusjoner som er godkjent for tvang Andel tvangsinnleggelser fra eget bosted i forhold til det samlede antall innleggelser Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Antall inntak til TO og TPH med døgnopphold. Separat registrering av innleggelser etter 3-2 (TO-døgn), 3-3 (TPH døgn) Nevner Totalt antall inntak til døgnopphold uavhengig av paragraf - Pas. som innlegges med hjemmel i dom, jf. straffeloven - Avdelings-/institusjonsoverføringer - Pasienter hvor det ikke er registrert vedtak - Pasienter hvor det etableres tvungen observasjon/ tvungent Datakilde Data fra pasientadministrativt system. Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister ved hvert tertial. Innkalling sendes i forkant av rapportering. Behandlingsstedene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer i hht. til interne retningslinjer. Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D SAMDATA psykisk helsevern 3/03 og rapporten: Tvangsinnleggelser i psykisk helsevern , SINTEF Unimed 2003 og Gjennombruddsprosjekt Psykiatri. Bruk av tvang (Den norske lægeforening 2002). Prosjektet viste at økt fokus på tvang medførte reduksjon av tvangsbruken og større grad av kvalitetsikring rundt bruk av tvang. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 60 av 83

99 Andel tvangsinnleggelser fra eget bosted i forhold til det samlede antall innleggelser TPH beregnes som verdi 5 og 6 (tvungent psykisk helsevern med/uten døgnopphold) i feltet spesialistvedtak. TO beregnes som verdi 3 og 4 (tvungen observasjon med/uten døgnopphold) i feltet spesialistvedtak Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3. TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Forskjeller i andel tvangsinnleggelser mellom avdelinger, foretak og regioner, og endringer i tallene ved samme avdeling over tid kan avspeile ulikheter i, og endringer av flere faktorer bl.a. følgende: Behandlingskultur og holdninger til bruk av tvang hos henvisende leger og i den enkelte institusjon. Organisatoriske forhold, kompetanse, samarbeidsrutiner, personalressurser m.m. Knappe ressurser kan føre til økt behov for kontroll og tvang både hos henvisende leger og ved den enkelte institusjon. Variasjon i spesialisttilbudet totalt i det geografiske området. For eksempel vil liten tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester med øket press på akuttavdelinger kunne medføre at tvangsinnleggelse lettere sikrer plass. Områder med regionale sikkerhetsavdelinger vil ofte ha relativt høyere forekomst av tvang enn andre. Geografiske forskjeller basert på ulik sykelighet i befolkningen for eksempel forskjellen mellom storby og distrikt Analyse og presentasjon av data Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 61 av 83

100 Indikator nr.: HSØ: 19 Indikator relatert til: HSØ 19 - Andel og ratejustert antall reinnleggelser innen 30 dager i akuttavdelinger, psykisk helsevern voksne Versjon nr: 3.0 Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Godkjent dato: Desember 2011 Definisjon av indikatoren Indikator 1: Andel ikke planlagte reinnleggelser (som øyeblikkelig hjelp) i akutt avdelinger som skjer innen 30 dager etter tidligere utskrivning. Indikator 2: Antall ikke-planlagte reinnleggelser (som øyeblikkelig hjelp) i akutt avdelinger som skjer innen 30 dager etter tidligere utskrivning, ratejustert for befolkning i opptaksområde. Rate pr innbyggere > 18 år. Begrepsavklaringer En reinnleggelse defineres som en ny innleggelse for øyeblikkelig hjelp innen 30 dager etter tidligere utskrivning ved samme sykehus. Beregnes bare for døgnopphold. NB! Omfatter kun ikke-planlagt (ikke beregnet) reinnleggelse. Reinnleggelse som er følge av avtale med pasienten, for eksempel åpen retur, regnes ikke med. Akuttavdeling: Med akuttavdeling menes avdeling/enhet innen psykisk helsevern som tar i mot pasienter til øyeblikkelig hjelp innleggelse og som helseforetaket har utpekt til å ivareta denne funksjonen i sitt opptaksområde. Omfatter også subakuttavdelinger. Pasientkategorier: Pasienter med hoveddiagnose i Kapittel 5 i ICD-10, kategoriblokkene F00-F99. Begrunnelse, referanse, evidens Tidlige og hyppige reinnleggeelser kan være uttrykk for at pasienten ikke er ferdigbehandlet ved utskrivelse, eller på grunn av utilstrekkelig oppfølging etter utskrivelse. Type indikator Prosessindikator Målet med indikatoren Få en oversikt over omfanget av ikke planlagte innleggelser og holde antallet på et lavt nivå. Indikatoren brukes som Styringsinformasjon 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Indikator 1: Pasienter over 18 år med hoveddiagnose i Kapittel 5 i ICD-10, kategoriblokkene F00-F99. Innleggelser på døgnopphold. Kun avdeling som mottar pasienter for øyeblikkelig hjelp skal inkluderes (akutt/subakutt avdelinger). Pasientene må være utskrevet fra samme sykehuset akuttavdelingen tilhører. Teller Nevner Inkludert populasjon Antall ø-hjelp reinnleggelser innen 30 dager i perioden Totalt antall utskrivninger i den forrige (forutgående) 30 dagers perioden Ekskludert populasjon Poliklinikk, Dagbehandling Elektive pasienter Pasienter ved avdeling som ikke er akuttavdelinger Pasienter med avtale om åpen retur Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 62 av 83

101 Tallgrunnlag for nevner og teller for den enkelte periode (tertial) fremgår av oversikten nedenfor. 1. tertial 2. tertial 3, tertial Teller Januar-april Mai-august September-desember Nevner Desember-mars April-juli August-november Indikator 2: Antall i rate (pr.1000 innbyggere i opptaksområdet). Teller 2 Antall ø-hjelp reinnleggelser innen 30 dager i perioden Nevner 2 Antall personer over 18 år i helseforetakets opptaksområde. Poliklinikk, Dagbehandling Elektive pasienter Pasienter ved avdeling som ikke er akuttavdelinger Pasienter med avtale om åpen retur Befolkningsgrunnlag: Befolkningstall pr. kommune fra SSB fordelt etter helseforetakets opptaksområde. Helseforetak i Osloregionen blir inndelt etter befolkningstall på bydelsnivå, pr i angjeldende år. Datakilde Det pasientadministrative systemet (PAS) og SSB.. Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Data (teller og nevner) rapporteres på vanlig måte i rapporteringsmal (Rapportpakke). Andel reinnleggelser oppgis som andel i prosent. Utregning av rate per innbyggere skjer i regi av Helse Sør-Øst RHF. Rate per 1000 innbyggere = Antall ø-hjelp reinnleggelser innen 30 dager i perioden / Antall personer over 18 år i helseforetakets opptaksområde x Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer : D TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 63 av 83

102 Indikator nr. Hdir: nr. 19 HSØ: nr. 20 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til: HOD HSØ Godkjent av: Helsedirektoratet 20 - Tid fra henvisning til første behandling tykktarmskreft Godkjent dato: Mars BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Tid fra henvisning til første behandling for tykktarmskreft. Begrepsavklaringer Tid: Antall dager fra mottaksdato for henvisning med tykktarmskreft eller mistanke om tykktarmskreft til dato for første behandlingsmodalitet ved sykehuset. Behandlingsmodalitet kan være kirurgi, stråleterapi eller cytostatika. Tiden måles som median, dvs. den midterste verdien i en tallrekke. Begrunnelse, referanse, evidens Forekomsten av tykktarmskreft har økt gradvis fra 1984 til Hvert år blir om lag pasienter diagnostisert med tykktarmskreft i Norge. I tillegg er det ca pasienter som får diagnosen endetarmskreft. Fra 1984 og fram til 2008 har andelen som fortsatt lever 5 år etter stilt tykktarmsdiagnose, økt fra ca. 47 prosent til ca. 59 prosent. Overlevelsen er sterkt avhengig av utbredelse på diagnosetidspunkt. Ved lokalisert tumor er 5 års relativ overlevelse rundt 90%, 70% ved lokalavansert sykdom og 10% ved fjernspredning.1 i Type indikator Prosessindikator Indikatoren uttrykker Indikatoren viser tilgjengelighet til diagnostikk og behandling ved alvorlig kreftsykdom. Følgende indikatormål blir beregnet og publisert: - Antall pasienter som har en behandling for tykktarmskreft - Median tid i løpedager fra henvisning mottatt i spesialisthelsetjenesten til førstebehandlingsmodalitet. Med løpedager menes faktisk tid i dager. - Median tid i virkedager fra henvisning mottatt i spesialisthelsetjenesten til første behandlingsmodalitet. Med virkedager menes faktiske dager med fratrekk for helg og bevegelige helligdager. - Antall og andel (prosent) pasienter som får behandling innen 20 virkedager som er den normerte tiden for behandling av kreftpasienter i denne kategorien. 1 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm 04/2010 IS METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatoren uttrykker prosentandelen av kreftpasientene som har fått første behandling innen 20 dager fra mottatt henvisning. Tiden måles i antall arbeidsdager fra sykehuset har mottatt henvisningen til pasienten har fått første behandling i form av enten kirurgisk inngrep, cellegiftbehandling eller strålebehandling. Behandlingsstedet som presenteres er det behandlingsstedet som har registrert første behandling for pasienten. Har pasienten blitt overført fra ett sykehus til ett annet vil mottaksdatoen være ved det første sykehuset. I utvalget er alle henvisninger hvor minst en av behandlingene er registrert med kreft som hoved- eller Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 64 av 83

103 bidiagnose inkludert. I målingen brukes median, som betyr den midterste målingen. Det vil si at dersom verdier sorteres i stigende rekkefølge så er median den midterste verdien. Fordelen med å bruke median i stedet for gjennomsnitt er at median er stabil overfor ekstreme observasjoner. Indikatorpopulasjon Kirurgiske prosedyrekoder: JFB30, JFB31, JFB46, JFB43, JGB00, JFB47, JAH00, JAH01, JFB00, JFB33,JFB50, JFB60, JFB40, JFB44, JGB10, JGB01, JFB20, JFH10, JJB00, JFB96, JFB41, JFB34, JFH01, JFB63, JFH96, JGB30, JAH20, JFA83, JFB51, JFB61, JFB01, JFL10, JGB96, JJA40, JAL01, JFB21, JJB50, JJB71, JAH21, JAL31, JFB64, JFL96, JFW96, JGB60. Medisinske prosedyrekoder: WBOC39, WBOC08, WBOC20, WBOC05, WBGM00. Cytostatika: Z51.10, Z51.11, Z51.12, Z (ICD10-koder) Stråleterapi: Z51.0. (ICD10-koder) WEOA00 (medisinsk prosedyrekode). Indikatorpopulasjonen omfatter pasienter som har tykktarmskreft som hoved- eller bidiagnose. Datakilde Norsk pasientregister (NPR). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av aktivitetsdata fra behandlingsstedene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Indikatoren skal rapporteres på behandlingsstedsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon for å bidra til at det organiseres effektive behandlingskjede for personer som får tykktarmskreft. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner 1. En god del pasienter er henvist med mistanke om kreftsykdom. Dvs at den tiden som er oppgitt for en god del pasienter inkluderer tiden det tar for å få satt diagnosen kreft. Avhengig av kompleksiteten, kan utredningstiden være til dels betydelig. Det er nok store variasjoner i hvordan utredning på mistanke om kreft er organisert. Motsatt vil andre pasienter ha fått kreftdiagnosen og henvises for spesifikk behandling. 2. Ventetiden kan avhenge av kompleksiteten av den utredning og behandling pasienten henvises til. Man kan tenke seg at ventetid til enkel, palliativ behandling er kortere enn til kompliserte, høyspesialiserte prosedyrer. 3. Rent medisinsk sett vil det ikke alltid være viktig å komme i gang med behandling fortest mulig. For noen pasienter vil det være riktig å avvente til symptomgivende progresjon. 4. Det kan forekomme regionale forskjeller i behandlingspolitikk ved enkelte 3 kreftsykdommer som medisinsk sett er likeverdige, men som kan påvirke ventetiden. 5. En potensiell svakhet ved tallene er forskjeller i sykehusenes registrering av henvisningsperioder (henvisninger). For detaljer forklaring av dette, se fotnote 2. Målet om 20 arbeidsdager fra mottatt henvisning til igangsatt behandling ble innført sommeren Tallene gir grunnlag til å følge utviklingen over tid. Helsetjenesten i Norge er opptatt av god kvalitet og har fokus på pasientsikkerhet. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 65 av 83

104 Datagrunnlaget kan brukes til å si noe om kvalitet. Det enkelte foretak kan se på tallene som et av flere utgangspunkt for videre utvikling og forbedringstiltak i tjenesten. Tallene dekker ikke hele utrednings- og behandlingsforløpet. For eksempel er ikke tiden fra røntgenundersøkelse til pasienten blir henvist til sykehuset alltid medregnet. Å måle kvalitet er utfordrende og slike tall og målinger må derfor tolkes med varsomhet. Det er viktig å være oppmerksom på at flere faktorer enn kvalitet kan gi variasjon i tallene. Sykehusene har ulike oppgaver, funksjonsfordeling og ulikt pasientgrunnlag og dette kan også være med på å gi variasjon i tallene. Analyse og presentasjon av data Data viser medgått tid fra mottatt henvisning til første behandling. Data publiseres på nivåene behandlingssted, HF og RHF hvert tertial. Publiseres på Helsedirektoratets nettside for kvalitetsindikatorer ( tjenesten Fritt Sykehusvalg ( og helseportalen Helsenorge ( 2 NPR: En potensiell svakhet er enhetenes registrering av henvisningsperioder (henvisninger). Iht rundskriv for ventelisteregistrering skal all behandling for ett syketilfelle registreres i samme henvisningsperiode. Dvs at både episoder knyttet til utredning og behandling skal knyttes til samme henvisning. Det er imidlertid ikke sjeldent at sykehusene splitter opp behandling for ett syketilfelle i flere henvisningsperioder. Dersom f.eks utredning og behandling registreres i to ulike henvisningsperioder er det en risiko for at tiden fra henvisning til første behandling blir kortere enn dersom alle episoder/kontakter hadde blitt registrert i samme henvisningsperiode. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 66 av 83

105 Indikator nr. Hdir: nr. 21 HSØ:nr. 21 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til: HOD HSØ Godkjent av: Helsedirektoratet 21 - Tid fra henvisning til første behandling brystkreft Godkjent dato: November BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Tid fra henvisning til første behandling for brystkreft. Begrepsavklaringer Tid: Antall dager fra mottaksdato for henvisning med brystkreft eller mistanke om brystkreft til dato for første behandlingsmodalitet. Behandlingsmodalitet kan være kirurgi, stråleterapi eller cellegift. Tiden måles som median, dvs. den midterste verdien i en tallrekke. Begrunnelse, referanse, evidens Brystkreft er den hyppigste kreftformen blant kvinner i Norge og den vestlige verden. Hvert år er det om lag nye tilfeller av brystkreft blant kvinner i Norge. I 2009 er 5-års overlevelse etter brystkreft 88 prosent. Denne forbedringen kan skyldes nye behandlingsmetoder og tidlig diagnostisering. Prognosen ved brystkreft er sterkt avhengig av stadium. I Norge ble det i 2004 innført mammografiscreening for kvinner mellom 50 og 69 år. Effekten av screeningen er omdiskutert. Derfor ble det i 2007 startet en evaluering av programmet for å se på hvilke effekter programmet har hatt for bl.a. dødelighet, overdiagnostikk, og andre helseperspektiver. Type indikator Prosessindikator Indikatoren uttrykker Indikatoren viser tilgjengelighet til diagnostikk og behandling ved alvorlig kreftsykdom. Følgende indikatormål blir beregnet og publisert: - Antall pasienter som har en behandling for tykktarmskreft - Median tid i løpedager fra henvisning mottatt i spesialisthelsetjenesten til førstebehandlingsmodalitet. Med løpedager menes faktisk tid i dager. - Median tid i virkedager fra henvisning mottatt i spesialisthelsetjenesten til første behandlingsmodalitet. Med virkedager menes faktiske dager med fratrekk for helg og bevegelige helligdager. - Antall og andel (prosent) pasienter som får behandling innen 20 virkedager som er den normerte tiden for behandling av kreftpasienter i denne kategorien. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatoren uttrykker prosentandelen av kreftpasientene som har fått første behandling innen 20 dager fra mottatt henvisning. Tiden måles i antall arbeidsdager fra sykehuset har mottatt henvisningen til pasienten har fått første behandling i form av enten kirurgisk inngrep, cellegiftbehandling eller strålebehandling. Behandlingsstedet som presenteres er det behandlingsstedet som har registrert første behandling for pasienten. Har pasienten blitt overført fra ett sykehus til ett annet vil mottaksdatoen være ved det første sykehuset. I utvalget er alle henvisninger hvor minst en av behandlingene er registrert med kreft som hoved- eller bidiagnose inkludert. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 67 av 83

106 I målingen brukes median, som betyr den midterste målingen. Det vil si at dersom verdier sorteres i stigende rekkefølge så er median den midterste verdien. Fordelen med å bruke median i stedet for gjennomsnitt er at median er stabil overfor ekstreme observasjoner. Indikatorpopulasjon Kirurgiske prosedyrekoder: GAE16, HAB00, HAB30, HAB40, HAB99, HAC20, HAC25, PJD42, PJD52, THW99. Medisinske prosedyrekoder: WBGC10, WBGM00, WBGM15, WBGM60, WBOC05, WBOC08, WBOC10, WBOC20, WBOC39, WBGM05, WBGM10. Cytostatika: Z51.10, Z51.11, Z51.12, Z (ICD10-koder). Stråleterapi: Z51.0. (ICD10-kode). WEOA00 (medisinsk prosedyrekode). Indikatorpopulasjonen omfatter pasienter som har brystkreft som hoved- eller bidiagnose. Datakilde Norsk pasientregister (NPR). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av aktivitetsdata fra behandlingsstedene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Indikatoren skal rapporteres på behandlingsstedsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon for å bidra til at det organiseres effektive behandlingskjede for personer som får tykktarmskreft. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner 1. En god del pasienter er henvist med mistanke om kreftsykdom. Dvs at den tiden som er oppgitt for en god del pasienter inkluderer tiden det tar for å få satt diagnosen kreft. Avhengig av kompleksiteten, kan utredningstiden være til dels betydelig. Det er nok store variasjoner i hvordan utredning på mistanke om kreft er organisert. Motsatt vil andre pasienter ha fått kreftdiagnosen og henvises for spesifikk behandling. 2. Ventetiden kan avhenge av kompleksiteten av den utredning og behandling pasienten henvises til. Man kan tenke seg at ventetid til enkel, palliativ behandling er kortere enn til kompliserte, høyspesialiserte prosedyrer. 3. Rent medisinsk sett vil det ikke alltid være viktig å komme i gang med behandling fortest mulig. For noen pasienter vil det være riktig å avvente til symptomgivende progresjon. 4. Det kan forekomme regionale forskjeller i behandlingspolitikk ved enkelte 3 kreftsykdommer som medisinsk sett er likeverdige, men som kan påvirke ventetiden. 5. En potensiell svakhet ved tallene er forskjeller i sykehusenes registrering av henvisningsperioder (henvisninger). For detaljer forklaring av dette, se fotnote 2. Målet om 20 arbeidsdager fra mottatt henvisning til igangsatt behandling ble innført sommeren Tallene gir grunnlag til å følge utviklingen over tid. Helsetjenesten i Norge er opptatt av god kvalitet og har fokus på pasientsikkerhet. Datagrunnlaget kan brukes til å si noe om kvalitet. Det enkelte foretak kan se på tallene som et av flere utgangspunkt for videre utvikling og forbedringstiltak i tjenesten. Tallene dekker ikke hele utrednings- og behandlingsforløpet. For eksempel er ikke tiden fra røntgenundersøkelse til pasienten blir henvist til sykehuset alltid medregnet. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 68 av 83

107 Å måle kvalitet er utfordrende og slike tall og målinger må derfor tolkes med varsomhet. Det er viktig å være oppmerksom på at flere faktorer enn kvalitet kan gi variasjon i tallene. Sykehusene har ulike oppgaver, funksjonsfordeling og ulikt pasientgrunnlag og dette kan også være med på å gi variasjon i tallene. Analyse og presentasjon av data Data viser medgått tid fra mottatt henvisning til første behandling. Data publiseres på nivåene behandlingssted, HF og RHF hvert tertial. Publiseres på Helsedirektoratets nettside for kvalitetsindikatorer ( tjenesten Fritt Sykehusvalg ( og helseportalen Helsenorge (www://helsenorge.no/helsetjenester/sider/kvalitet-i-helsetjenesten.aspx) NPR: En potensiell svakhet er enhetenes registrering av henvisningsperioder (henvisninger). Iht rundskriv for ventelisteregistrering skal all behandling for ett syketilfelle registreres i samme henvisningsperiode. Dvs at både episoder knyttet til utredning og behandling skal knyttes til samme henvisning. Det er imidlertid ikke sjeldent at sykehusene splitter opp behandling for ett syketilfelle i flere henvisningsperioder. Dersom f.eks utredning og behandling registreres i to ulike henvisningsperioder er det en risiko for at tiden fra henvisning til første behandling blir kortere enn dersom alle episoder/kontakter hadde blitt registrert i samme henvisningsperiode. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 69 av 83

108 Indikator nr. Hdir: nr. 20 HSØ: nr. 22 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til nasjonal indikatorsett og Helse Sør-Øst indikatorsett Godkjent av: Helsedirektoratet 22 - Tid fra henvisning til første behandling lungekreft Godkjent dato: November BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Tid fra henvisning til første behandling for lungekreft. Begrepsavklaringer Tid: Antall dager fra mottaksdato for henvisning med brystkreft eller mistanke om lungekreft til dato for første behandlingsmodalitet. Behandlingsmodalitet kan være kirurgi, stråleterapi eller cellegift. Tiden måles som median, dvs. den midterste verdien i en tallrekke. Begrunnelse, referanse, evidens Lungekreft er den tredje hyppigste kreftformen blant både menn og kvinner. Hvert år får om lag nye pasienter diagnosen lungekreft i Norge, og tallet er økende. Økningen er størst blant kvinner. Forekomsten blant kvinner mellom ble neste tredoblet fra 1984 til 2008, men det har vært en nedgang blant menn i samme aldersgruppe. For begge kjønn har det bare vært en liten økning av overlevelsesraten fra 1984 til I samme periode var fem års relativ overlevelse av lungekreft 11 % for menn og 14 % for kvinner. Det er en økning på ca 3 % for menn og 4 % for kvinner sammenlignet med perioden Overlevelse er i hovedsak relatert til stadium og behandling. Kirurgisk behandling gjøres i hovedsak i kurativ hensikt. Kjemoterapi og strålebehandling er oftest palliativ behandling. Type indikator Prosessindikator Indikatoren uttrykker Indikatoren viser tilgjengelighet til diagnostikk og behandling ved alvorlig kreftsykdom. Følgende indikatormål blir beregnet og publisert: - Antall pasienter som har en behandling for lungekreft - Median tid i løpedager fra henvisning mottatt i spesialisthelsetjenesten til førstebehandlingsmodalitet. Med løpedager menes faktisk tid i dager. - Median tid i virkedager fra henvisning mottatt i spesialisthelsetjenesten til første behandlingsmodalitet. Med virkedager menes faktiske dager med fratrekk for helg og bevegelige helligdager. - Antall og andel (prosent) pasienter som får behandling innen 20 virkedager som er den normerte tiden for behandling av kreftpasienter i denne kategorien. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatoren uttrykker prosentandelen av kreftpasientene som har fått første behandling innen 20 dager fra mottatt henvisning. Tiden måles i antall arbeidsdager fra sykehuset har mottatt henvisningen til pasienten har fått første behandling i form av enten kirurgisk inngrep, cellegiftbehandling eller strålebehandling. Behandlingsstedet som presenteres er det behandlingsstedet som har registrert første behandling for Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 70 av 83

109 pasienten. Har pasienten blitt overført fra ett sykehus til ett annet vil mottaksdatoen være ved det første sykehuset. I utvalget er alle henvisninger hvor minst en av behandlingene er registrert med kreft som hoved- eller bidiagnose inkludert. I målingen brukes median, som betyr den midterste målingen. Det vil si at dersom verdier sorteres i stigende rekkefølge så er median den midterste verdien. Fordelen med å bruke median i stedet for gjennomsnitt er at median er stabil overfor ekstreme observasjoner. Indikatorpopulasjon Kirurgiske prosedyrekoder: GAC20, GAC36, GBC00, GCA05, GCA50, GDD00, GDD20, GDD26, GDA20, GDB10, GDB11, GDB20, GDC01, GDC00, GDC10, GDC13, GDC20, GDC26 Medisinske prosedyrekoder: WBOC05, WBOC20, WBOC39. Cytostatika: Z51.10, Z51.11, Z51.12, Z (ICD10-koder). Stråleterapi: Z51.0. (ICD10-kode). WEOA00 (medisinsk prosedyrekode). Indikatorpopulasjonen omfatter pasienter som har lungekreft som hoved- eller bidiagnose. Datakilde Norsk pasientregister (NPR). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av aktivitetsdata fra behandlingsstedene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Indikatoren skal rapporteres på behandlingsstedsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon for å bidra til at det organiseres effektive behandlingskjede for personer som får tykktarmskreft. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner 1. En god del pasienter er henvist med mistanke om kreftsykdom. Dvs at den tiden som er oppgitt for en god del pasienter inkluderer tiden det tar for å få satt diagnosen kreft. Avhengig av kompleksiteten, kan utredningstiden være til dels betydelig. Det er nok store variasjoner i hvordan utredning på mistanke om kreft er organisert. Motsatt vil andre pasienter ha fått kreftdiagnosen og henvises for spesifikk behandling. 2. Ventetiden kan avhenge av kompleksiteten av den utredning og behandling pasienten henvises til. Man kan tenke seg at ventetid til enkel, palliativ behandling er kortere enn til kompliserte, høyspesialiserte prosedyrer. 3. Rent medisinsk sett vil det ikke alltid være viktig å komme i gang med behandling fortest mulig. For noen pasienter vil det være riktig å avvente til symptomgivende progresjon. 4. Det kan forekomme regionale forskjeller i behandlingspolitikk ved enkelte 3 kreftsykdommer som medisinsk sett er likeverdige, men som kan påvirke ventetiden. 5. En potensiell svakhet ved tallene er forskjeller i sykehusenes registrering av henvisningsperioder (henvisninger). For detaljer forklaring av dette, se fotnote 2. Målet om 20 arbeidsdager fra mottatt henvisning til igangsatt behandling ble innført sommeren Tallene gir grunnlag til å følge utviklingen over tid. Helsetjenesten i Norge er opptatt av god kvalitet og har fokus på pasientsikkerhet. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 71 av 83

110 Datagrunnlaget kan brukes til å si noe om kvalitet. Det enkelte foretak kan se på tallene som et av flere utgangspunkt for videre utvikling og forbedringstiltak i tjenesten. Tallene dekker ikke hele utrednings- og behandlingsforløpet. For eksempel er ikke tiden fra røntgenundersøkelse til pasienten blir henvist til sykehuset alltid medregnet. Å måle kvalitet er utfordrende og slike tall og målinger må derfor tolkes med varsomhet. Det er viktig å være oppmerksom på at flere faktorer enn kvalitet kan gi variasjon i tallene. Sykehusene har ulike oppgaver, funksjonsfordeling og ulikt pasientgrunnlag og dette kan også være med på å gi variasjon i tallene. Analyse og presentasjon av data Data viser medgått tid fra mottatt henvisning til første behandling. Data publiseres på nivåene behandlingssted, HF og RHF hvert tertial. Publiseres på Helsedirektoratets nettside for kvalitetsindikatorer ( tjenesten Fritt Sykehusvalg ( og helseportalen Helsenorge (www://helsenorge.no/helsetjenester/sider/kvalitet-i-helsetjenesten.aspx) NPR: En potensiell svakhet er enhetenes registrering av henvisningsperioder (henvisninger). Iht rundskriv for ventelisteregistrering skal all behandling for ett syketilfelle registreres i samme henvisningsperiode. Dvs at både episoder knyttet til utredning og behandling skal knyttes til samme henvisning. Det er imidlertid ikke sjeldent at sykehusene splitter opp behandling for ett syketilfelle i flere henvisningsperioder. Dersom f.eks utredning og behandling registreres i to ulike henvisningsperioder er det en risiko for at tiden fra henvisning til første behandling blir kortere enn dersom alle episoder/kontakter hadde blitt registrert i samme henvisningsperiode. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 72 av 83

111 Indikator nr. Hdir: nr. 23 HSØ: nr. 24 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 24 - Registrering av hovedtilstand - psykisk helsevern voksne Godkjent dato: Mars 2011 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Registrering av hovedtilstand psykisk helsevern voksne. Begrepsavklaringer Hovedtilstand : Primærdiagnose (ICD-10) som registreres i pasientadministrativt system for episoden (innleggelse eller poliklinisk kontakt). Ved avslutning av behandling (avsluttet henvisningsperiode) skal primærdiagnosen være utfylt. Primærdiagnosen skal ikke være en uspesifisert kode. Uspesifiserte ICD-10 koder (Z-koder, F99): Diagnosekoder ICD-10 som beskriver kontakttype og ikke psykiatrisk diagnose. Blir ofte brukt som en temporær kode inntil psykiatrisk diagnose er diagnostisert. Begrunnelse, referanse, evidens Formålet med indikatoren er å få økt klinisk kvalitet på registreringen av hovedtilstand til Norsk pasientregister (NPR). Tabellen under viser antall avsluttede henvisninger med enten manglende registrering av hovedtilstand eller registrering med uspesifiserte diagnosekoder1 i Registrering av uspesifiserte koder er vanlig og brukes ofte som en temporær kode inntil pasienten er ferdig diagnostisert. Manglende koding av diagnoser eller bruk av uspesifiserte koder fører til at den kliniske kvaliteten på dataene til sentrale helseregistre blir dårligere. Type indikator Prosessindikator METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Nevner Avsluttede henvisninger med registrert kode på hoveddiagnose (tilstand_1_1) Alle avsluttede henvisninger (pasienten er ferdigbehandlet) Gjelder alle omsorgsnivåer. Datakilde Norsk pasientregister Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av aktivitetsdata fra behandlingsstedene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Indikatoren skal rapporteres og presenteres på behandlingsstedsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsindikator for de regionale helseforetakene til å følge opp registreringspraksis for diagnosesetting. Gode data om hva slags diagnoser pasientene er behandlet for er sentralt for å kunne kvalitetssikre utviklingen av feltet. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 73 av 83

112 Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Åpning og lukking av henvisningsperioder praktiseres ulikt av behandlingsstedene. Dette medfører at enkelte behandlingssteder kan ha ulike registreringsrutiner for diagnosesetting som igjen kan gi utslag i statistikken. Analyse og presentasjon av data Data publiseres på behandlingsstedsnivå årlig. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 74 av 83

113 Indikator nr. Hdir: nr. 24 HSØ: nr. 25 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 25 - Registrering av hovedtilstand psykisk helsevern barn og unge Godkjent dato: Mars 2011 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Registrering av hovedtilstand psykisk helsevern barn og unge. Begrepsavklaringer Hovedtilstand: Pasienten forutsettes å være diagnostisk vurdert når spesifiserte diagnoser er registrert i journalsystemet. Diagnostikk, eller klassifikasjon, er et hjelpemiddel for å ordne informasjon, gruppere fenomener og skape et språk for kommunikasjon med andre. Kategoriseringen danner grunnlag for vitenskapelig innhenting av informasjon som igjen kan appliseres i klinisk arbeid. 1 Spesifisert koder: Diagnosekoder ICD-10 som etter vurdering viser at pasienten ikke har fått påvist noen psykiatrisk diagnose: - (X)000 : Ingen påvist tilstand på aksen Uspesifiserte koder: Diagnosekoder ICD-10 eller andre koder som ikke inneholder informasjon om psykiatrisk diagnose. Følgende koderegistrering i pasientsystemet betraktes som uspesifisert koding: - (X)999 : Mangelfull informasjon til å kode på aksen 2 - Z004: Generell psykiatrisk undersøkelse, ikke klassifisert noe sted - Z032: Observasjon ved mistanke om psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser - F99: Uspesifisert psykisk forstyrrelse eller lidelse INA Multiaksialt klassifikasjonssystem: Akse 1-6 i Multiaksial klassifikasjon av barne- og ungdomspsykiatriske forstyrrelser (World Health Organization, 1996) 3. Dette er et klassifikasjonssystem som dels er basert på ICD-10 og dels på etablert praksis i det pasientadministrative datasystemet som brukes av fagfeltet. Akse 1 Klinisk psykiatrisk syndrom Akse 2 Spesifikke utviklingsforstyrrelser Akse 3 Intelligensnivå Akse 4 Somatiske tilstander Akse 5 Aktuelle vanskelige psykososiale forhold Akse 6 Global vurdering av psykososialt funksjonsnivå (CGAS) Begrunnelse, referanse, evidens Formålet med indikatoren er å få økt klinisk kvalitet på registreringen av hovedtilstander til Norsk pasientregister (NPR). Behandlingsmulighetene for pasienter med psykiske lidelse er forbedret. For å velge en effektiv og god behandling er utredning og diagnostisering av pasientens problemer en av flere viktige forutsetninger. Manglende koding av diagnoser eller bruk av uspesifiserte koder fører til at den kliniske kvaliteten på dataene til sentrale helseregistre blir dårligere.kliniske kvaliteten på dataene til sentrale helseregistre blir dårligere. Type indikator Prosessindikator 1 Zeiner P., Stene Nøvik T., Diagnostikk i barne-og ungdompsykiatri, Veileder i barne-og ungdompsykiatri, Den norske lægeforeningen, Oslo (X) betyr hvilken akse koden tilhører, dvs 1999 for akse 1, 2999 for akse 2 osv 3 Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders, WHO, Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 75 av 83

114 Målsetning Målsetningen er at behandlingsstedet skal ha gyldig diagnosekode ved alle 6 akser ved avsluttet og uavsluttet behandling. Ved uavsluttet behandling skal diagnosekodene settes senest ved 6. direkte kontakt behandlingsstedet har med pasienten. METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Nevner Avsluttede henvisninger med registrert kode på hoveddiagnose (tilstand_1_1) Alle avsluttede henvisninger (pasienten er ferdigbehandlet) Gjelder alle omsorgsnivåer. Datakilde Norsk pasientregister Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av aktivitetsdata fra behandlingsstedene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Indikatoren skal rapporteres og presenteres på behandlingsstedsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsindikator for de regionale helseforetakene til å følge opp registreringspraksis for diagnosesetting. Gode data om hva slags diagnoser pasientene er behandlet for er sentralt for å kunne kvalitetssikre utviklingen av feltet. Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Åpning og lukking av henvisningsperioder praktiseres ulikt av behandlingsstedene. Dette medfører at enkelte behandlingssteder kan ha ulike registreringsrutiner for diagnosesetting som igjen kan gi utslag i statistikken. Analyse og presentasjon av data Data publiseres på behandlingsstedsnivå årlig. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 76 av 83

115 Indikator nr. Hdir: nr. 17 HSØ: nr. 26 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til HOD HSØ Godkjent av: Helsedirektoratet 26 - Fødselsrifter grad 3 og 4 Godkjent dato: Mars 2011 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Andel fødsler med perinealruptur eller fødselsrifter grad 3 og grad 4 blant alle vaginale fødsler _22 uker Begrepsavklaringer Perinealruptur grad : Grad 3: Skade av perineum som involverer analsfinkter 3a: Ruptur av <50 % av [m. sphincter ani externus] EAS 3b: Ruptur av >50 % av EAS 3c: Ruptur av EAS og m. sphincter ani internus (IAS) Grad 4: Skade av perineum som involverer analsfinkter og anal/rektumslimhinne. Begrunnelse, referanse, evidens Skade av analsfinkter (endetarmens lukkemuskel) er en vel kjent og alvorlig komplikasjon knyttet til vaginale fødsler. Klinisk erkjente sfinkterskader opereres umiddelbart, men anal inkontinens etter slike operasjoner forekommer likevel hos mellom 25 og 60 % av pasientene. Symptomer i form av inkontinens for luft er det vanligste, men opptil 26 % rapporterer fekal urgency (plutselig sterk avføringstrang). 2 I 2004 gjennomførte Helsetilsynet landsomfattende tilsyn med 26 fødselsinstitusjoner i Norge 3. En hovedkonklusjon i rapporten var at det skjer for mange sfinkterskader i Norge, at registreringen av denne alvorlige fødselskomplikasjonen ikke er god nok, og at behandlingen ikke alltid er i samsvar med forsvarlig praksis. Forekomst av 3. og 4. grads perinealruptur var 0,5-6 % hos de kvinner som fødte vaginalt på de 26 fødselsinstitusjonene som var med i undersøkelsen. På bakgrunn av disse forhold utarbeidet Nasjonalt råd for fødselsomsorg og Helsedirektoratet i 2006 en nasjonal handlingsplan. Planen omfattet tiltak for å redusere antall skader, bedre primærbehandlingen og oppfølgingen av pasienter med sfinkterskader, samt å gi forslag til klare mål som skal nås. Som en del av handlingsplan ble det gjennomført en intervensjonsstudie. Studien viste at forekomsten av sfinkterskader ved fem norske fødeavdelinger ble redusert fra 4 % til 1,2 %. Data fra Medisinsk fødselsregisters institusjonsstatistikk (2010) viser nedgang i antall skader, men det finnes fortsatt tildels store variasjoner mellom fødeinstitusjoner. Type indikator Resultatindikator Målsetning Redusere forekomsten av 3. og 4. grads perinealruptur. METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA 1 Veileder i fødselshjelp 2008 (Norsk gynekologisk forening) Kapittel 38 (Anny Spydslaug, Barthold Vonen, Ingrid Petrikke Olsen, Elham Baghestan) ( 2 Nasjonal handlingsplan. Sfinkterskader ved fødsel bør reduseres i Norge Laine K, Pirhonen T, Rolland R, Pirhonen J: Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery. Obstet Gynecol. May Rapport fra Helsetilsynet 11/2004. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 77 av 83

116 Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller a. Perinealruptur grad 3-4 b. Perinealruptur grad 3-4 Nevner a. Alle vaginale fødsler. b. Alle vaginale fødsler med unntak av instrumentelle (bruk av tang eller vakum) vaginale fødsler. Det utarbeides to indikatorer. I indikator b ekskluderes instrumentelle vaginale fødsler. Datakilde Medisinsk fødselsregister (MFR). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av data som rapporteres til Medisinsk fødselsregister. Indikatoren rapporteres på behandlingsstedsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Underliggende faktorer som kan forklare variasjon 1 Førstegangsfødende Fødselsvekt >4000g Operativ Forløsning (vakuum/tang) Langvarig 2. stadium Median episiotomi (klipp som legges fra vaginalåpningen for å bedre plassforhold) Fødselsinduksjon Epidural anestesi Mors alder Tidligere perinealruptur grad 3 og 4 Ødem i perineum Fundustrykk Analyse og presentasjon av data Data publisert første gang i Medisinsk fødselsregisters statistikkbank. Indikatoren presenteres halvårlig på behandlingsstedsnivå. Antall instrumentelle forløsninger og andel rupturer ved instrumentelle forløsninger bør sees i sammenheng med andel keisersnitt. Noen institusjoner har svært få fødsler og vil ikke få fødende med mange risikofaktorer for en komplisert fødsel. Det kan være store svingninger i prosent- eller promilleberegninger basert på små tall. 1 Anny Spydslaug, Barthold Vonen, Ingrid Petrikke Olsen, Elham Baghestan. Kapittel 38: Perinealruptur. Veileder i fødselshjelp Norsk gynekologisk forening. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 78 av 83

117 Indikator nr Hdir: nr 16 HSØ: 27 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til nasjonal indikatorsett og Helse Sør-Øst indikatorsett Godkjent av: Helsedirektoratet 27 - Andel pasienter under 80 år med hjerneinfarkt som får trombolysebehandling Godkjent dato: Mars 2011 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Andel pasienter med akutt hjerneinfarkt som får intravenøs trombolysebehandling. Begrepsavklaringer Hjerneinfarkt: Hjerneinfarkt er den hyppigste av de tre årsaker til hjerneslag. Hjerneslag defineres av Verdens helseorganisasjon som en plutselig oppstått fokal eller global forstyrrelse i hjernens funksjoner av vaskulær årsak som vedvarer i mer enn 24 t eller fører til død. Trombolyse: Trombolyse er en medisinsk betegnelse for nedbrytning (lysis) av blodpropper ved hjelp av medisiner. Trombolytisk behandling kan gis intravenøst og intra-arterielt. Begrunnelse, referanse, evidens Hjerneslag er en av våre største og alvorligste folkesykdommer, den tredje hyppigste dødsårsak og en dominerende årsak til alvorlig funksjonshemming for denne pasientgruppen. Hjerneslag omfatter hjerneinfarkt (85-90 %), hjerneblødninger (intracerebrale blødninger) (10-12 %) og hjernehinne blødninger (subarachnoidale blødninger) (3-5 %). 1 Av de ca som rammes av hjerneslag i Norge hvert år, er 3/4 over 70 år. De fleste som rammes av hjerneslag trenger langvarig pleie og opptrening. Hjerneslag er derfor en sykdomsgruppe som krever store ressurser. Riktig behandling kan redusere noen av de alvorligste konsekvensene av hjerneslag. Hjerneslag er en akuttmedisinsk tilstand, og pasienter med symptomer på hjerneslag skal innlegges i sykehus som ø-hjelp for rask utredning og behandling. Behandlingstilbudet bør organiseres som en behandlingskjede der målet er et pasientforløp som sikrer at pasienten får veldokumentert, effektiv, koordinert og riktig behandling til riktig tid i alle faser i sykdomsforløpet. Nasjonale retningslinjer gir anbefalinger om rask innleggelse i sykehus slik at bruk av trombolyse er mulig når det er indisert. Intravenøs trombolytisk behandling med vevsplasminogen aktivator (tpa) har vist effekt ved behandling gitt inntil 4,5 timer etter symptomdebut. Effekten er størst ved tidlig innsettende behandling. Medikamentet er inntil videre kun godkjent for bruk innen 3 timer etter symptomdebut. Det er et mål om å øke andel pasienter som får trombolysebehandling. En forutsetning for å nå målet er at pasienten raskt transporteres til sykehus, samt får en rask avklaring ved ankomst mht om pasienten er aktuell for trombolytisk behandling. Type indikator Prosessindikator METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA 1 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 04/2010 (IS-1688) Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 79 av 83

118 Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Nevner Antall pasienter behandlet med intravenøs trombolyse til og med 80 år. Antall pasienter innlagt med hjerneinfarkt til og med 80 år. Pasienter 81 år og over Teller: ICD-10 koden for hjerneinfarkt er I63.0-I NCMP-NCSP koder 1XX01: Intravenøs trombolysebehandling ved akutt hjerneinfarkt og ZPA00 Bruk av trombolytisk injeksjon i kar. Nevner: ICD-10 koden for hjerneinfarkt er I63.0-I63.9 Alle sykehusopphold (kun heldøgnsinnleggelser) med diagnosen hjerneinfarkt (ICD-10: I63x) som hoveddiagnose. Prosedyrekode for trombolysebehandling er 1XX01 (ny kode fra 2011). I en overgangfase vil også den gamle koden (ZPA00) telles som trombolytisk behandling. Utvalget gjelder alle sykehusopphold uavhengig av hastegrad (dvs ø-hjelp eller planlagt behandling). Pasienter som blir overført mellom ulike sykehus og der hoveddiagnosen hele tiden er hjerneinfarkt telles kun en gang. Pasienten blir telt med i det første sykehuset som utfører trombolysen, uavhengig om det var første sykehus eller senere sykehus. For hjerneinfarktpasienter hvor det ikke utføres trombolyse i løpet av noen av sykehusoppholdene telles pasienten med i det første sykehuset. Datakilde Norsk pasientregister (NPR) Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av aktivitetsdata fra behandlingsstedene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Indikatoren skal rapporteres på behandlingsstedsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsvariabel for å bidra til at det etableres effektive behandlingskjede for personer som rammes av hjerneinfarkt. Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Det ble innført en kode for intravenøs trombolysebehandling Erfaringsmessig tar det noe tid før nye kode implementeres og registreres optimalt. Ikke alle sykehus tilbyr trombolysebehandling. Pasienter som sendes til sykehus som ikke tilbyr trombolysebehandling kan være pasienter som av ulike årsaker, ikke skal ha trombolysebehandling. Det kan forekomme store svingninger i prosentandelen som fikk trombolysebehandling ved enkelte behandlingsenheter fra et tertial til neste, samt store forskjeller mellom behandlingsenhetene. Slike svingningene og/eller forskjeller kan i enkelte tilfeller relateres til at tallmaterialet er lite, slik at et par pasienter mer/mindre som får behandling kan gi relativt store utslag i prosentandelen. Trombolytisk behandling av hjerneslagspasienter skal i utgangspunktet gis innen 3 timer etter infarktet har oppstått, men har dokumentert effekt også innen 4,5 timer. Noen sykehus i Norge er imidlertid med i en internasjonal studie der tidsrammen for behandling er utvidet til inntil 6 timer. Ved disse sykehusene vil andel trombolytisk behandling muligens være noe høyere enn ved de andre sykehusene. Analyse og presentasjon av data Data publiseres på behandlingsstedsnivå hvert tertial. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 80 av 83

119 Indikator nr. Hdir: nr. 22 HSØ: nr. 28 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 28 - Registrering av lovgrunnlag psykisk helsevern voksne Godkjent dato: Mars 2011 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Registrering av lovgrunnlag psykisk helsevern voksne. Begrepsavklaringer Med lovgrunnlag menes hvilket lovverk og hvilken paragraf som er anvendt ved innleggelse, bortsett fra ved anvendelse av tvang etter psykisk helsevernloven, der spesialistvedtaket skal anvendes. Spesialistvedtak: Er det første vedtaket som skal gjøres av spesialist ved behandlingsenheten innen 24 timer etter at pasienten er mottatt for behandling. Spesialistvedtak skal alltid fylles ut, selv ved frivillig behandling 1. Merk at spesialistvedtaket ikke nødvendigvis er det samme som henvisningsformaliteten. Henvisningsformalitet er den formaliteten i loven som pasienten er henvist etter. Nytt vedtak må fattes av behandlingsstedet når pasienten kommer til behandling og er blitt vurdert av spesialist der. Begrunnelse, referanse, evidens Behandlingsstedenes innrapportering av tvangsdata til Norsk pasientregister (NPR) er mangelfull. Strategigruppe II for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling har i en rapport 2 sterkt understreket behovet for å bedre datakvaliteten på dette området. Helse- og omsorgsdepartementet har pålagt de regionale helseforetakene og Helsedirektoratet å utarbeide forpliktende handlingsplaner for redusert og riktig bruk av tvang i de psykiske helsetjenestene. Type indikator Prosessindikator Målsetning Målsetningen er at behandlingsstedet skal ha registrert og rapportert lovgrunnlag på alle nyhenviste pasienter ved alle omsorgsnivåer, innleggelse, dagbehandling og poliklinikk. METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Nevner Datakilde Norsk pasientregister Registrert eller manglende lovgrunnlag (typeformalitet_1) Alle omsorgsnivåer (dag, døgn og poliklinikk) Gjelder nye henvisninger i perioden (dvs mottaksdato for henvisning er i aktuell periode) Første episode (kontakt) i henvisningsperioden blir telt Definisjon av uttrekk i DIPS Rapportnummer (døgn): D-88 Rapportnummer (poliklinikk): D Jfr registreringsveileder for psykisk helsevern (NPR): Midt/Dokumenter/2010/Nasjonal%20Strategigr%20II,%20psykiatri/Psykiatrirapport%201.pdf Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 81 av 83

120 Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av aktivitetsdata fra behandlingsstedene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Indikatoren skal rapporteres og presenteres på behandlingsstedsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsindikator for de regionale helseforetakene til å følge opp registreringspraksis for diagnosesetting. Gode data om hva slags diagnoser pasientene er behandlet for er sentralt for å kunne kvalitetssikre utviklingen av feltet. Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Åpning og lukking av henvisningsperioder praktiseres ulikt av behandlingsstedene. Dette medfører at enkelte behandlingssteder kan ha ulike registreringsrutiner for diagnosesetting som igjen kan gi utslag i statistikken. Analyse og presentasjon av data Data publiseres på behandlingsstedsnivå årlig. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 82 av 83

121 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 83 av 83

122 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Årsberetning og årsregnskap 2013 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Økonomidirektør Tom Helge Beslutningssak Rønning Trykte vedlegg: 1. Årsberetning Årsregnskap Brev til ledelsen etter revisjon av årsregnskapet for 2013 Ingress: I følge Regnskapsloven og Helseforetaksloven skal styre for foretaket behandle og vedta styrets beretning og årsregnskap med noter før det godkjennes av foretaksmøtet. Årsregnskapet for 2013 bestående av resultatregnskap, balanse, kontantstrøm, noter og styrets beretning sammen med revisors beretning skal sendes til regnskapsregisteret. Styremedlemmene er solidarisk og personlig ansvarlig for gebyrer som pålegges som følge av manglende rapportering. STHF sitt regnskap konsolideres inn i Helse Sør-Øst sitt årsregnskap. Revisor er invitert til å delta i møtet under behandlingen av denne saken. Forslag til vedtak: 1. Årsberetning for 2013 godkjennes. 2. Styret vedtar årsregnskap for 2013 med noter. Skien, 17. mars 2014 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

123 Vurdering Det ble gitt en foreløpig rapportering for 2013 i forrige styremøte. Det er ingen vesentlige endringer i resultatet og styringsindikatorene. Sykehuset Telemark har oppnådd et negativt årsresultat i 2013 på 15,013 millioner kroner. Året 2013 har vært preget av arbeid med innsparingstiltak parallelt med prosjektgjennomføring og implementering av nytt pasientadministrativt system. Reduserte inntekter som følge av nedgang i basisbevilgningene og inntektstap i prosjektperioden for DIPS-implementeringen har presset økonomien gjennom året. Effekten av samhandlingsreformen, med færre utskrivningsklare pasienter og bidraget til etablering av ØHplasser i kommunene, har gitt ytterligere økonomiske utfordringer. Effekter av innsparingstiltak i klinikkene, stillingsstopp, kontrollert vikarbruk, lavere pensjonskostnader samt positiv effekt av årets lønnsoppgjør har bidratt positivt til resultatutviklingen i 2.halvår og bragt årsresultatet nærmere balanse. Regnskap Budsjett Avvik STHF Basisramme ISF egne pasienter ISF poliklinisk aktivitet ISF kommunal medfinansiering ISF kostnadskrevende legemidler Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter andre regioner Gjestepasienter konserninterne Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake" Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Sum driftsinntekter Kjøp av andre offentlige helsetjenester Kjøp av andre private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten Innleid arbeidskraft Gjestepasientkostnader konserninterne Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl. arbeidsgiveravg Off. tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader Sum driftsutgifter Driftsresultat Finansinntekter Finanskostnader Netto finansposter Årsresultat

124 Kommentarer avvik hovedposter Budsjettert driftsresultat i 2013 har vært balanse. Budsjettavviket på 15 millioner kroner skyldes høyere driftskostnader, blant annet økte følgekostnader av IKT-investeringene. Pensjonskostnadene er bokført i henhold til siste NRSberegning fra KLP datert , ble lavere enn opprinnelig budsjettert og har bidratt positivt til det samlede lønnsavviket. Inntektene viser tilnærmet balanse. Lavere aktivitetsbaserte inntekter som konsekvens av nedgang i behandlingsvolum er kompensert av høyere øvrige driftsinntekter, bl.a. korrigering av balanseførte midler som har finansiert tiltak gjennomført tidligere år. Overordnet vurdering av likviditetsutviklingen Likviditetsbeholdningen per var på 139 millioner kroner noe som er 88 millioner kroner høyere enn budsjettet. De største avvikspostene er: SAMBA-bygget ble ikke kjøpt, + 60 millioner kroner Økte investeringer øvrige prosjekter, - 15 millioner kroner Negativt driftsresultat, - 15 millioner kroner Forskjell mellom utbetalt og inntektsført ISF-inntekter 2013, + 42 millioner kroner Inntektsføring av tilskudd balanseført per , - 21 millioner kroner. Økt leverandørgjeld til HSØ foretak, hovedsakelig Sykehuspartner, + 35 millioner kroner Etter korrigering for pensjonsmessige forhold er kredittrammen nå på 189 millioner kroner. 3

125 Driftsresultater RESULTAT Regn 2013 Regn 2012 endring endring% Basisramme % ISF-refusjon dag- og døgnbehandling % ISF somatisk poliklinisk aktivitet % ISF-refusjon kommunal medfinansiering % ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykehus % Utskrivningsklare pasienter % Gjestepasienter % Konserninterne gjestepasientinntekter % Polikliniske inntekter % Øremerket tilskudd "Raskere tilbake % Andre øremerkede tilskudd % Andre driftsinntekter % SUM DRIFTSINNTEKTER % Kjøp av offentlige helsetjenester % Kjøp av private helsetjenester % Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen % Innleid arbeidskraft - del av kto % Konserninterne gjestepasientkostnader % Lønn til fast ansatte % Overtid og ekstrahjelp % Pensjon inkl arbeidsgiveravgift % Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft % Annen lønn (inkl. aga) % Avskrivninger % Nedskrivninger 0 0 Andre driftskostnader % SUM DRIFTSKOSTNADER % DRIFTSRESULTAT % Finansinntekter % Finanskostnader % FINANSRESULTAT % ORDINÆRT RESULTAT % Følgende nøkkeltall er utarbeidet: NØKKELTALL endring endring DRIFTSINNTEKTER 6 % 0 % Basisramme 6 % 3 % Aktivitetsbaserte inntekter 5 % -6 % Øvrige inntekter 11 % 1 % DRIFTSKOSTNADER 6 % 4 % Driftskostnader ekskl. avskrivninger og pensjon 6 % 5 % Lønnskostnader 8 % 4 % Lønnskostnader ekskl. pensjon 6 % 5 % Varer og andre driftskostnader 5 % 4 % AKTIVITET Somatikk - DRG-poeng -1 % -7 % Psykiatri - pol.konsultasjoner -1 % -5 % 4

126 Regnskapsresultatene viser økning i polikliniske inntekter, tross negativ utvikling av samlede aktivitetsbaserte inntekter. Driftskostnadene viser en lavere vekst enn tidligere. Lavere vekst for varer og andre driftskostnader har sammenheng med lavere aktivitet og behandlingsvolum. Lønnskostnadene viser også lavere vekst og nedgang i kostnader for innleid personell. Gjestepasientkostnadene og kjøp av helsetjenester går opp og viser at behandlingsvolumet for Telemark pasienter ved andre institusjoner øker. Antall pasienter fra andre fylker og regioner som får behandling ved Sykehuset Telemark viser omtrent stabilt volum. Effekten av samhandlingsreformen vises i nedgang i DRG-aktivitet og ISF-inntekter medfinansiering. Antall utskrivningsklare pasienter går midlertidig opp. Balanse BALANSE Anleggsmidler Omløpsmidler SUM EIENDELER Avsetning forpliktelser Kortsiktig gjeld Langsiktig gjeld Egenkapital SUM GJELD og EK Kortsiktig gjeld pr er 629,9 millioner kr. og overstiger omløpsmidlene som er på 276,7 millioner kr. Dette innebærer at deler av foretakets eiendeler er finansiert med kortsiktig gjeld, et forhold som er en konsekvens av drifts- og likviditetsmessige underskudd akkumulert over flere år. Bankbeholdningen på 211,8 millioner kr. består i hovedsak: - 74,2 millioner kr. skattetrekkmidler og midler på egne konti av mindre beløp (for eksempel kasser) - 137,6 millioner kr. egen likviditet på konsernkonto (innskudd på konsernkonto er klassifisert som fordring og inngår ikke i oppført bankbeholdning i kontantstrømoppstillingen). I tillegg disponerer Sykehuset Telemark trekkrettighet på konsernkontoen på 189 millioner kr. Direktørens vurdering I oppdragsdokumentet gis det føringer om økte positive resultater i foretakene for å sikre finansiering til helsefaglige prioriteringer og fremtidige investeringer. Ivaretakelsen av sørge-for ansvaret innafor tilgjengelige ressurser samt strategiske, regionale og nasjonale føringer vil legges til grunn i arbeidet med god økonomistyring og kostnadskontroll fremover. Arbeidet med økning av driftseffektiviteten og realisering av kostnadsinnsparinger vil få full oppmerksomhet i budsjettarbeidet fremover. 5

127 Årsberetning 2013 Innledning Sykehuset Telemark HF ble stiftet 13. desember 2001 og er et allsidig akuttsykehus som yter spesialisthelsetjenester innen somatikk, psykiatri og tverrfaglig spesialisert behandling. Sykehuset betjener et befolkningsgrunnlag på omtrent , tilhører sykehusområdet Vestfold Telemark og drives med lokaliteter i 8 kommuner, Skien, Porsgrunn, Bamble, Sauherad, Tinn, Notodden, Kragerø og Seljord. Virksomheten har hatt gjennomsnittlig ansatte i 2013, et bruttobudsjett på om lag 3,6 milliarder kroner og et behandlingsvolum på pasienter. Sykehusets verdigrunnlag er gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Foretaket har en bred aktivitet, tilbyr god og kompetent behandling og opplæring av pasienter og pårørende, forskning samt utdanning av helsepersonell. Styret vurderer at sørge for ansvaret som Helse Sør-Øst RHF har pålagt sykehuset er oppfylt for Det erkjennes at 2013 var et krevende år med store utfordringer knyttet til innføring av nye IKT-systemer, presset økonomi og utilfredsstillende måloppnåelse på en del kvalitetsindikatorer. Sykehuset Telemark står fortsatt overfor uløste oppgaver og det må arbeides aktivt med løsninger for å sikre full måloppnåelse i forhold til eiers oppdrag. Virksomheten Reduserte inntekter som følge av nedgang i basisbevilgningene og aktiviteten, kombinert med effekten av samhandlingsreformen og bidraget til etablering av ØH-plasser i kommunene har gitt økonomiske utfordringer. Arbeidet med kostnadsreduserende tiltak har pågått parallelt og har vært krevende. I januar 2013 vedtok styret mandatet for Utviklingsplan Mandatet tok utgangspunkt i nasjonale føringer, demografisk utvikling i fylket, konsekvenser av samhandlingsreformen og forespeilede rammevilkår i årene framover. Medarbeidere fra hele organisasjonen, brukere, tillitsvalgte og kommuneleger har gjennomført et grundig arbeid. Administrasjonens forslag til struktur og tjenestetilbud ble sendt ut til bred høring i desember og det reviderte forslaget skal etter planen behandles i mars I mai 2013 tok sykehuset i bruk nytt dataverktøy for pasientjournaler og pasientadministrasjon. Innføringen av DIPS er tidenes største IKT-løft ved Sykehuset Telemark. Implementeringen har vært utfordrende for organisasjonen og aktivitetsnivået. Tilpasningen til nye arbeidsrutiner har vært mer krevende enn forutsett, noe som resulterte i en forverring av resultatene for flere styringsparametre, herunder ventetider, antall langtidsventende og antall/andel fristbrudd. Det er et tydelig fokus på riktig og optimalisert bruk av IKT-systemet i hele organisasjonen. Helseforetaket har hatt stort fokus på pasientsikkerhet og opplever gjennom systematisk bruk av pasientsikkerhetsvisitter og andre verktøy i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender å ha fått et stort og bredt engasjement internt. Pasientadministrativt arbeid Helseforetaket har fokus på kvalitet i det pasientadministrative arbeidet. Svikten som ble avdekket i konsernrevisjonen i 2011 er fulgt opp gjennom organisatoriske endringer, samt bedre fordeling Sykehuset Telemark HF er ein del av det regionale helseforetaket

128 og definering av roller, ansvar og myndighet. Forbedringsarbeidet er tett knyttet opp til det regionale prosjektet Glemt av sykehuset. Risiko og uønskede hendelser knyttet til dette området følges tett i Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget. Konsernrevisjonen gjennomførte i desember en ny revisjon av intern styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet. Det ble avdekket nye forhold som må følges opp og enkelte områder som krever ekstra innsats for å få forventet effekt. Disse vil inngå i revidert handlingsplan. Pasientbehandling Styringsindikatorene og kvalitetsmålene er viktige parameter i vurderingen av behandlingstilbudet som tilbys. Det legges vekt på områdene med forbedringspotensial og arbeidet for å nå målene er prioritert. Arbeidet med reduksjon av sykehusinfeksjoner pågår kontinuerlig, men viser etter styrets mening for langsom forbedring. Styringsindikatorene viser at helseforetaket gradvis gjenvinner kontroll over ventetider og fristbrudd. Sykehusets gjennomsnitt ventetid viser en reduksjon i desember og samlet for året har vært 63 dager. Målet er ingen fristbrudd er ikke oppnådd, om lag 16 % av pasientene har opplevd brudd på behandlingsfristen. Det er registrert pasienter ved dagbehandling, poliklinisk- og inneliggende virksomhet i 2013 og tilsvarer innleggelser, dagbehandlinger og polikliniske konsultasjoner. Dette er en nedgang på 6 % i forhold til Forskning Utviklingen innen forskning følger målsettingene i Handlingsplanen for forskning og utvikling Forskningsmiljøene ved Sykehuset Telemark er små og det utfordrer kontinuiteten i arbeidet. I 2013 er det startet opp et stort felles forskningsprosjekt mellom forskningsmiljøet ved seksjon for genetikk og Senter for Sykelig Overvekt ved Sykehuset i Vestfold. Arbeidet knyttet til de nasjonale kvalitetsregistrene fortsetter, med vekt på å skape forståelse av viktigheten ved å bidra med data til registrene, legge forholdene til rette i en travel klinisk hverdag samt stimulere miljøene til å bruke registerdata til kvalitetsforbedring. I 2013 har sykehuset hatt 45 publiserte vitenskapelige artikler og 4 Ph.D. disputaser. Arbeidsmiljø Bemanning Et godt arbeidsmiljø er en forutsetning for god pasientsikkerhet og pasientbehandling. Styret er opptatt av at medarbeidernes kompetanseutvikling, og ferdigheter må sees i sammenheng mellom oppgaver og det daglige arbeidet. I 2013 har sykehuset prioritert enhetslederne når det gjelder lederopplæring. I tillegg er det gjennomført kurs for nye og eksisterende ledere i utvalgte temaer, som bruk av medarbeiderundersøkelsen for å bedre arbeidsmiljøet, HMS arbeid og arbeidsplanleggingsverktøyet GAT. Totalskåren i årets medarbeiderundersøkelse var 74 % på en skala fra 0 til 100, omtrent samme resultat som året før. Foretaket har fokus på å rekruttere, beholde og utvikle nøkkelpersonell innen ledelse, fag, forskning og utvikling. Det arbeides kontinuerlig med å opprettholde en god rekrutteringssituasjon, men vi har fortsatt utfordringer innen enkelte legespesialiteter.

129 Sykehuset Telemark hadde et gjennomsnitt bemanning på årsverk i Bemanningen har vært stabil i psykiatrien, mens det er registrert en økning på 15 årsverk innen somatikken. Sykehuset har en ambisjon om å øke andelen av 100 prosent stillinger og den har hatt en svak økning fra 2012 til I den overordnede HMS handlingsplanen er det satt som mål at gjennomsnittlig avgangsalder skal være minimum 64 år. Gjennomsnittsalder for pensjonering har gått ytterligere ned fra 2011 (63,36 år) til 2012 (62,93 år). Sykefravær Sykefraværet ved sykehuset har ligget stabilt på 7,0 % tidligere år. I 2013 rapporteres en nedgang i sykefraværet til 6,5 %. Det jobbes godt i enhetene med forebygging og oppfølging av sykefravær. Generelt er sykefraværet ved en del av dagarbeidsplassene lavere enn ved de større sengepostene i både somatikk og psykiatri. Skader og ulykker Antall registrerte skader på ansatte, har gått opp det siste året. Det er ingen som er smittet i forbindelse med stikk- og sprutskader. Skader som går igjen er fallskader og løftskader. Antall meldte voldsskader har økt fra 82 til 124. De fleste voldsskader registreres i psykiatrien, der det ikke er uvanlig at antall hendelser varierer fra år til år. Øvrige skader skyldes en kombinasjon av fokus på registrering, men også noe mer vold og trusler mot ansatte. Antall fraværsdager grunnet skader økte fra 147 til 149 dager. Det arbeides kontinuerlig med systematisk HMS-arbeid i hele foretaket, herunder avviksbehandling og forebygging, både i opplæring av ledere og verneombudene ved sykehuset tas dette opp som tema. Lønn og lønnsoppgjør Foretakets lønnskostnader har hatt en samlet årlig økning på 4,2 %, hensyntatt pensjonskostnadene som har gått noe ned. Lønnsoppgjøret 2013 var et mellomoppgjør, der det forhandles lønnstillegg og ikke endringer i tariffavtalene. I alle lokale forhandlinger ble det oppnådd enighet mellom partene, for to av forbundene etter bistand av partene sentralt. Lønnsoppgjøret ble samlet sett gjennomført med økonomisk ramme på 3,5 %, et resultat på linje med andre helseforetak og offentlig sektor for øvrig. Likestilling og diskriminering Styret i Sykehuset Telemark har en god balanse mellom kvinner og menn. Av de syv styremedlemmene som er oppnevnt av foretaksmøte er det fire kvinner og tre menn. De ansattvalgte styremedlemmene fordeler seg med to kvinner og to menn. Ledergruppen i Sykehuset Telemark består av fem kvinner og syv menn. Av totalt 183 lederstillinger, er det 132 kvinner og 51 menn. Det utgjør en kvinneandel på ca. 70 % kvinner. Når det gjelder alle ansatte ved sykehuset, så utgjør antall kvinner 77 % og antall menn 23 %. I helseforetaket skal det være full likestilling mellom kvinner og menn. Det skal ikke forekomme forskjellsbehandling grunnet kjønn i saker som for eksempel lønn, karriereutvikling eller rekruttering. I sykehusets personalpolitikk slås det fast at ansvaret for likestilling og likeverd er forankret i ledelsen og i samspillet mellom partene. Sykehuset Telemark tolerer ikke noen form for diskriminering mot sine ansatte. I sykehusets personalpolitikk slås det fast at alle ansatte har krav på rettferdig og lik behandling. Ansvaret for likestilling og likeverd er forankret i ledelsen og i samspillet mellom partene. Sykehuset har som mål å være en arbeidsplass hvor det ikke forekommer diskriminering på grunn av nedsatt funksjonsevne.

130 Menneskerettigheter Sykehuset Telemark verdigrunnlag legger opp til at alle pasienter skal behandles på en likeverdig måte uavhengig av alder, kjønn, bosted, etnisk bakgrunn, kulturell- eller religiøs tilknytning. Foretaket har medarbeidere fra mange nasjoner som gir stort kulturelt mangfold, er en IA bedrift og tilstreber å ha en inkluderende arbeidslivspolitikk. Sykehuset Telemark anerkjenner internasjonale og nasjonale arbeidstakerrettigheter, de ansatte har rett til å være medlem av arbeidstakerorganisasjoner. Korrupsjonsbekjempelse Det er utarbeidet en misligholdsrevisjon fra sykehusets ekstern revisor. Sykehuset vil arbeide videre med tiltak og kontinuerlig intern kontroll. Foretaket har ikke utarbeidet egne retningslinjer for korrupsjonsbekjempelse og følger Helse Sør-Øst sine retningslinjer. Ytre miljø Alle norske helseforetak skal innføre miljøledelse og sertifiseres etter den internasjonale miljøstandarden ISO som gir konkrete krav til oppbygging av styringssystemet og til kontinuerlig forbedring. Sykehuset Telemark er godt i gang med innføring av system for miljøledelse med bred involvering fra aktuelle fagmiljøer. Miljøledelse innebærer at helseforetaket får oversikt over hvordan aktiviteter og tjenester påvirker det ytre miljø og setter inn tiltak for å ha styring og kontroll med vesentlige miljøutfordringer. De største miljøutfordringene i sykehus finnes innenfor energiforbruk, avfall, innkjøp og kjemikaliebruk. Sykehuset benytter seg av fjernvarme til oppvarming av bygningsmassen i Porsgrunn og Notodden. I Skien benyttes flytende naturgass til oppvarming. Totalt var forbruket i 2013 i underkant av 2,2 mill. standard m3. Dette gir et utslipp på 4000 tonn CO2 og 1,6 tonn NOX. Sykehuset har så godt som fullført energimerking av alle bygg over 1000 m2. I forbindelse med behandling av tappevann for å hindre legionellavekst, tilsettes vannet kopper og sølv, i mengde som ligger under anbefalte grenseverdier. Alternativet ville vært å bruke store mengder energi til varmebehandling av anleggene, med tilhørende utslipp av CO2 og NOX. Sykehuset har i 2013 hatt en total avfallsmengde på tonn. Dette omfatter alle typer avfall, fra risikoavfall til avfall fra byggeprosjekter, 48 tonn høyere enn Økningen skyldes fjerning av grus på tak på et av våre bygg i Porsgrunn. Vår kildesortering er forbedret med 2 % siste år, til 37 %. Årsregnskap 2013 Årsregnskapet I henhold til regnskapsloven 3-3, bekrefter styret og administrerende direktør at regnskapet er utarbeidet i samsvar med forutsetningen om fortsatt drift og det vurderes at regnskapet gir et rettvisende bilde av Sykehuset Telemark HF s drift og finansielle stilling pr Styringsmål og resultat Sykehuset har hatt som mål å levere et driftsregnskap i balanse, i henhold til eiers resultatkrav. Årsresultatet for 2013 ble et underskudd på 15,0 mill. kr.

131 Inntekter Basisrammen utgjorde 2.521,2 mill. kr., aktivitetsbaserte inntekter (ISF- og polikliniske inntekter) utgjorde 875,8 mill. kr. Øvrige inntekter utgjorde 212,9 mill. kr. og finansielle inntekter 8,6 mill. kr. Kostnader Driftskostnadene utgjorde 3.631,1 mill. kr. Lønns- og personalkostnadene var 63,5 % av totale driftskostnader (eksklusiv finans) og utgjorde 2.304,0 mill. kr. Øvrige kostnader utgjorde 1.327,1 mill. kr., herav avskrivninger 127,6 mill. kr. og finanskostnadene utgjorde 2,4 mill. kr. Balanse og likviditet Balansesummen pr var på 2.741,4 mill. kr. I løpet av 2013 ble det foretatt investeringer for mill. kr. Ved utgangen av 2013 har bygg- og anleggsmidlene en bokført verdi av 1.467,9 mill. kr. Medisinskteknisk utstyr, transportmidler, inventar og øvrig utstyr har en bokført verdi av 212,8 mill. kr. og anlegg under utførelse en verdi av 19,7 mill. kr. Balansesummen pr er på 2.827,7 mill.kr. Kortsiktig gjeld pr. 31. desember 2013 er 629,9 mill. kr. og overstiger omløpsmidlene, som er på 276,7 mill. kr. Dette innebærer at deler av foretakets eiendeler er finansiert med kortsiktig gjeld. Sykehuset Telemark HF har pr en samlet brutto pensjonsforpliktelse på mill. kr. mot mill. kr. pr , mens netto pensjonsforpliktelse er på henholdsvis mill. kr. og mill. kr. Pensjonsforpliktelsene vil påvirke sykehusets framtidige likviditet i form av innbetalinger til pensjonsordninger. Pr utgjør resultatført estimatog planendringer mill. kr. mot mill. kr. pr Framtidige resultatføringer vil redusere egenkapitalen tilsvarende. Ved utgangen av 2013 hadde foretaket en kontantbeholdning på 74,2 mill. kr. (inkludert skattetrekksmidler). I tillegg har sykehuset 137,6 mill. kr som innskudd på konsernkonto som er klassifisert som en fordring i regnskapet og inngår ikke i oppført bankbeholdning i regnskapet. Den bevilgede driftskredittlimiten er på 189 mill. kr. og er ubenyttet pr Dekning Årets underskudd på 15,0 mill. kr. dekkes ved overføring fra Annen egenkapital på 0,2 mill. kr. og avsetning til Udekket underskudd på 14,8 mill.kr. Sum egenkapital utgjør etter dette 2.057,8 mill. kr. Foretaket har ikke fri egenkapital. Markedsrisiko Sykehuset Telemark HF er ikke eksponert for endringer i valutakurser. Foretaket er eksponert mot endringer i rentenivået, da selskapets gjeld har flytende rente. Kredittrisiko Risiko for at motparter ikke har økonomisk evne til å oppfylle sine forpliktelser anses lav, da det historisk sett har vært lite tap på fordringer. Likviditetsrisiko Sykehuset Telemark HF vurderer likviditeten i selskapet som tilfredsstillende, og det er ikke besluttet å innføre tiltak som endrer likviditetsrisiko. Forfallstidspunkter for kundefordringer opprettholdes.

132 Avleggelse av regnskapet Etter årsskiftet og frem til regnskapet avlegges er det ikke inntruffet forhold av vesentlig betydning som det ikke er tatt hensyn til i regnskapet. Styret og administrerende direktør er ikke kjent med forhold av betydning for å bedømme foretakets stilling utover det som fremgår av årsberetning og årsregnskap. Helseforetaksloven 5 fastslår at Sykehuset Telemark HF ikke kan gå konkurs eller at gjeldsforhandlinger kan åpnes. Fremtidsutsikter Etterspørselen etter helsetjenester er økende og i lys av dette har virksomheten et godt fundament for videre drift. Samtidig vil nye behandlingstilbud, pasientvekst og teknologiutvikling utfordre sykehuset på flere områder i årene som kommer. Videre medfører stagnasjon i befolkningsutviklingen i opptaksområdet at virksomheten utfordres av de økonomiske rammebetingelsene. Utviklingen i medisinsk behandling, pasientrettigheter og fritt sykehusvalg, etableringen av ulike private behandlingstilbud og gjestepasientordningen internt i helseregionen påvirker konkurranseforholdene. Tilpasning av behandlingstilbudet i tråd med pasientenes behov og krav til kvalitet er i sterk fokus, slik at Sykehuset Telemark HF alltid blir det foretrukne valget for Telemarks pasienter. Et forutsigbart og stabilt pasientgrunnlag er en viktig forutsetning for å etablere en økonomisk bærekraftig drift. Sykehusets ambisjon er at det skal være høy tilgjengelighet til helsetjenester i opptaksområdet, og har konkrete ambisjoner om å avvikle køer og ventetider. Helseforetaket prioriterer pasientsikkerhetsarbeid høyt og man har kommet langt med innfasing av alle innsatsområdene fra pasientsikkerhetskampanjen i relevante enheter. Arbeidet videreføres og vil danne grunnlag for kontinuerlig forbedring i enda større grad enn tidligere. Organisasjonsutvikling knyttet til innføringen av nytt pasientsystem videreføres. Felles prosedyrer og arbeidsprosesser danner grunnlag for økt kvalitet i pasientbehandlingen. Sykehuset har høyt fokus på bedre styring av bemanningsressursene, for å sikre samsvar mellom aktivitet, oppgaver og bemanning. Arbeidet videreføres og forsterkes i Det forventes fortsatt et godt arbeidsmiljø ved sykehuset, men arbeidet med omstilling vil være krevende for organisasjonen kommende år. Mobilisering av ledere og ansatte er en forutsetning for å få til gode resultater. Sykehuset Telemark HF vil derfor fortsatt vektlegge videre utvikling av organisasjonen og arbeidsmiljøet. Samhandlingsarbeidet videreføres og videreutvikles når også de resterende kommunene i Telemark etablerer øyeblikkelig- hjelp tilbud i løpet av Felles samarbeidsprosjekter videreføres til 2014 og arbeid med å utvikle de etablerte avtalene mellom sykehus og kommuner står sentralt.

133 Styret vil rette en stor takk til sykehusets ledelse og ansatte for godt arbeid i Sykehuset Telemark HF, Skien, 26.mars 2014 Tom Jørgensen, styreleder Elisabeth A. Nilsen, nestleder Åse Himle, styremedlem Barthold Vonen, styremedlem Thorleif Fluer Vikre, styremedlem Kari Dalen, styremedlem Ann Iserid Vik-Johansen, styremedlem Ellen Årøen, styremedlem Thor Helge Gundersen, styremedlem Thor Severinsen, styremedlem Bess M. Frøyshov, administrerende direktør

134 Årsregnskap Resultatregnskap Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Notee nr 2013 Beløp 2012 Beløp DRIFTSINNTEKTER OG DRIFTSKOSTNADERR Basisramme Aktivitetsbasert inntekt Annen driftsinntekt Sum driftsinntekter Kjøp av helsetjenester Varekostnad Lønn og annenn personalkostnad Ordinære avskrivninger Annen driftskostnad Sum driftskostnader Driftsresultat FINANSINNTEKTER OG FINANSKOSTNADER Finansinntekt Finanskostnad Netto finansposter Resultat før skattekostnad ÅRSRESULTAT OVERFØRINGER Overføringer til/fra annen egenkapital Sum overføringer Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen

135 Årsregnskap Balanse pr Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Note nr Beløp Beløp EIENDELER Anleggsmidler Varige driftsmidler Tomter, bygninger og annen fast eiendom Medisinskteknisk utstyr, inventar, transportmidler og lignende Anlegg under utførelse Sum varige driftsmidler Finansielle anleggsmidler Investeringer i andre aksjer og andeler Andre finansielle anleggsmidler Pensjonsmidler Sum finansielle anleggsmidler Sum anleggsmidler Omløpsmidler Varer Fordringer Fordringer Sum fordringer Bankinnskudd, kontanter o.l Sum omløpsmidler SUM EIENDELER

136 Årsregnskap Balanse per Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Note nr Beløp Beløp EGENKAPITAL OG GJELD Egenkapital Innskutt egenkapital Foretakskapital Annen innskutt egenkapital Sum innskutt egenkapital Opptjent egenkapital Annen egenkapital Sum opptjent egenkapital Sum egenkapital Gjeld Avsetning for forpliktelser Andre avsetninger for forpliktelser Sum avsetninger for forpliktelser Annen langsiktig gjeld Øvrig langsiktig gjeld Sum annen langsiktig gjeld Kortsiktig gjeld Skyldige offentlige avgifter Annen kortsiktig gjeld Sum kortsiktig gjeld Sum gjeld SUM EGENKAPITAL OG GJELD

137 Sykehuset Telemark HF, Skien, 26.mars 2014 Tom Jørgensen, styreleder Elisabeth A. Nilsen, nestleder Åse Himle, styremedlem Barthold Vonen, styremedlem Thorleif Fluer Vikre, styremedlem Kari Dalen, styremedlem Ann Iserid Vik-Johansen, styremedlem Ellen Årøen, styremedlem Thor Helge Gundersen, styremedlem Thor Severinsen, styremedlem Bess M. Frøyshov, administrerende direktør 4

138 Årsregnskap Kontantstrømoppstilling Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Beløp Beløp KONTANTSTRØMMER FRA OPERASJONELLE AKTIVITETER: Årsresultat Tap/gevinst ved avgang anleggsmidler Ordinære avskrivninger Endring i omløpsmidler Endring i kortsiktig gjeld Forskjell mellom kostnadsført pensjon og inn-/utbetalinger i Inntektsført investeringstilskudd Netto kontantstrømmer fra operasjonelle aktiviteter KONTANTSTRØMMER FRA INVESTERINGSAKTIVITETER: Innbetalinger ved salg av driftsmidler Utbetalinger ved kjøp av driftsmidler Innbetalinger av avdrag på utlån (langs.fordringer) Utbetalinger ved kjøp av andre finansielle eiendeler Netto kontantstrøm fra investeringsaktiviteter KONTANTSTRØMMER FRA FINANSIERINGSAKTIVITETER: Utbetalinger ved konserninterne utlån vedrørende IKT Innbetaling av investeringstilskudd Endring øvrige langsiktige forpliktelser Netto kontantstrøm fra finansieringsaktiviteter Netto endring i likviditetsbeholdning Likviditetsbeholdning pr Beholdning av bankinnskudd, kontanter og lignende pr Ubenyttet trekkramme Likviditetsreserve Innvilget trekkramme Bankinnskudd, kontanter o.l

139 Årsregnskap Sykehuset Telemark HF Note 0 Regnskapsprinsipper 1.1 Generelt om regnskapet Årsregnskapet er avlagt i samsvar med regnskapsloven og god regnskapsskikk. De regionale helseforetakene ble stiftet med basis i helseforetaksloven i forbindelse med at staten overtok ansvaret for spesialisthelsetjenesten fra fylkeskommunene. Staten overførte formuesposisjonene knyttet til spesialisthelsetjenesten i helseregionene øst og sør til nåværende Helse Sør-Øst RHF 1. januar Virksomheten er regulert av lov om helseforetak m.m. Virksomhetsoverføringene skjedde som tingsinnskudd og virkelig verdi ble lagt til grunn. Helse Sør RHF og Helse Øst RHF fusjonerte til Helse Sør-Øst RHF med regnskapsmessig virkning I forbindelse med sykehusreformen utarbeidet uavhengige tekniske miljøer høsten 2001 takster for bygg og tomter basert på gjenanskaffelsesverdi. I gjenanskaffelsesverdien ble det tatt hensyn til slit og elde, teknisk og funksjonell standard etc. Også for andre anleggsmidler ble gjenanskaffelseskost beregnet. Tilsvarende ble gjennomført i 2003/2004 i tilknytning til overføringen av rusomsorgen. I forbindelse med avleggelsen av regnskapet for 2002 ble det diskutert om foreliggende takster burde nedjusteres i forhold til forventninger om nivået på fremtidige kontantstrømmer (bevilgninger). Basert på verdier fastsatt av daværende Helsedepartementet ble regnskapet for 2002 avlagt med foreløpig åpningsbalanse der verdiene på bygg var lavere enn takstverdiene. Ved regnskapsavleggelsen for 2003 ble åpningsbalansen verdsatt til gjenanskaffelsesverdi, dvs. tilsvarende takstene utarbeidet høsten Dette ble basert på at helseforetakene er non-profit-virksomheter der eier har stilt krav om resultatmessig balanse i driften, men ikke krav til avkastning på innskutt kapital, og at bruksverdi dermed representerer virkelig verdi for anleggsmidler. Det ble samtidig gjort fradrag for overførte anleggsmidler der det per var kjent at disse ikke ville være i bruk eller kun ville være i bruk en begrenset periode i fremtiden. Det følger av Helseforetakslovens at det er restriksjoner med hensyn til foretakets muligheter til å avhende faste eiendommer, avhende sykehusvirksomhet samt mulighet for opptak av lån, garantier og pantstillelser. 1.2 Vurderings- og klassifiseringsprinsipper Virksomhetsoverdragelser Virksomhetsoverdragelsen mellom foretak i Helse Sør-Øst bokføres etter regnskapsmessig kontinuitet. Nettoeffekten av bokførte verdier av overførte eiendeler og forpliktelser knyttet til overført virksomhet føres som et tingsuttak i form av en kapitalnedsettelse i avgivende helseforetak, og et tingsinnskudd i mottakene helseforetak Generelt om inntektsførings og kostnadsføringsprinsipper Inntektsførings- og kostnadsføringsprinsippene bygger på de grunnleggende regnskapsprinsippene om transaksjon, opptjening, sammenstilling og forsiktighet. I den grad regnskapet inneholder usikre poster bygger disse på beste estimat, basert på tilgjengelig informasjon på balansedagen Prinsipper for inntektsføring Driftsinntektene til helseforetakene kan deles i tre: Fast grunnfinansiering (basis) fra eier, aktivitetsbaserte inntekter og andre driftsinntekter. Inntekter fra Helse- og omsorgsdepartementet som går via det regionale helseforetaket er bruttoført i Helse Sør-Øst RHF. 6

140 Grunnfinansiering Grunnfinansieringen består av basisramme drift. Grunnfinansieringen tildeles foretakene fra Helse Sør-Øst RHF som fast bevilgning til drift av foretaket. Grunnfinansieringen inntektsføres i den perioden midlene tildeles. Ved overtakelse av nye oppgaver der departementet har holdt igjen midler for deler av året, er tilsvarende beløp avsatt som en inntekt i regnskapet og som fordring på Helse- og omsorgsdepartementet Aktivitetsbaserte inntekter Aktivitetsbaserte inntekter består av ISF-inntekter (ISF = innsatsstyrt finansiering), polikliniske inntekter (refusjoner fra HELFO og egenandeler), gjestepasientinntekter, inntekter fra selvbetalende pasienter og salg av laboratorie- og røntgentjenester. Oppførte ISF-inntekter er basert på koding i Norsk Pasient Register (NPR). Det er noe usikkerhet med hensyn til kvaliteten på kodingen. Dette gjelder alle regioner og ikke spesielt Helse Sør-Øst. Gjennomganger har vist at det forekommer både positive og negative avvik. Det er fokus i helseforetakene på betydningen av riktig koding for å få vist korrekte inntektstall. Gjestepasientoppgjør føres brutto, dvs. kostnadsføring for kjøp av helsetjenester med tilhørende ISFrefusjon innen somatisk virksomhet, og inntektsføring for salg av helsetjenester. ISF-inntekter og poliklinikkinntekter inntektsføres i den perioden aktiviteten er utført Andre inntekter Andre inntekter tilknyttet kjernevirksomheten er inntekter fra apotekene og fra kommuner knyttet til utskrivningsklare pasienter. I tillegg har helseforetakene salgsinntekter fra kantine og leieinntekter fra personalboliger. Andre inntekter inntektsføres i den perioden varen/tjenesten er levert. I tillegg gis det øremerkede statstilskudd. Øremerkede tilskudd inntektsføres når aktivitetene gjennomføres og i takt med kostnadene som er knyttet til gjennomføringen av de aktiviteter som tilskuddet er knyttet til. Disse tilskuddene kan overføres til fremtidige år Prinsipper for kostnadsføring Utgifter sammenstilles med og kostnadsføres samtidig med de inntekter utgiftene kan henføres til. Utgifter som ikke kan henføres direkte til inntekter, kostnadsføres når de påløper Klassifisering av balanseposter Omløpsmidler og kortsiktig gjeld omfatter poster som forfaller til betaling innen ett år etter anskaffelsestidspunktet. Øvrige poster er klassifisert som anleggsmidler/langsiktig gjeld. Omløpsmidler vurderes til laveste av anskaffelseskost og virkelig verdi. Kortsiktig gjeld balanseføres til nominelt beløp på opptakstidspunktet. Anleggsmidler vurderes til anskaffelseskost på anskaffelsestidspunktet og avskrives lineært over forventet brukstid. Anleggsmidler nedskrives dersom de ikke lenger vil være i bruk. Langsiktig gjeld balanseføres til nominelt beløp på etableringstidspunktet. Første års avdrag på langsiktig gjeld vises sammen med øvrig langsiktig gjeld. Varige driftsmidler Varige driftsmidler balanseføres til anskaffelseskost og avskrives over driftsmidlets forventede levetid. Et driftsmiddel anses som varig dersom det har en økonomisk levetid på over tre år samt en kostpris på over kr ,-. Driftsmidler avskrives fra det tidspunkt de tas i bruk. Dersom gjenvinnbart beløp av driftsmidlet er lavere enn balanseført verdi foretas en nedskrivning til gjenvinnbart beløp. Gjenvinnbart beløp er det høyeste av netto salgsverdi og verdi i bruk. Utgifter forbundet med normalt vedlikehold og reparasjoner blir løpende kostnadsført. Utgifter ved større utskiftninger og fornyelser som øker driftsmidlenes levetid vesentlig, balanseføres. Driftsmidler som erstattes, kostnadsføres. Renter som knytter seg til anlegg under oppføring blir aktivert som en del av kostprisen. Immaterielle eiendeler, herunder forskning og utvikling Utgifter til utvikling balanseføres i den grad det kan identifiseres en fremtidig økonomisk fordel knyttet til utvikling av identifiserbare immaterielle eiendeler. I motsatt fall kostnadsføres slike utgifter løpende. Balanseført utvikling avskrives lineært over den økonomiske levetiden. Utgifter til forskning kostnadsføres løpende. Andre immaterielle eiendeler som forventes å gi fremtidige inntekter balanseføres og avskrives over økonomisk levetid. 7

141 Usikre forpliktelser Dersom det etter selskapets oppfatning er sannsynlig at en usikker forpliktelse vil komme til oppgjør, og verdien av oppgjøret kan estimeres pålitelig, kostnadsføres forpliktelsen i resultatregnskapet og tas inn som en avsetning for forpliktelser i balansen. Datterselskap Med datterselskap menes annet foretak der helseforetaket normalt har en eierandel på over 50 %, hvor investeringen er av langvarig og strategisk karakter og hvor helseforetaket har bestemmende innflytelse. Datterselskap vurderes etter kostmetoden i foretakets regnskap. Investeringen er vurdert til anskaffelseskost med mindre nedskrivning har vært nødvendig. Det foretas nedskrivning til virkelig verdi når det oppstår verdifall som skyldes årsaker som ikke kan antas å være forbigående og det må anses nødvendig etter god regnskapsskikk. Nedskrivninger reverseres når grunnlaget for nedskrivning ikke lenger er til stede. Behandling av felleskontrollert virksomhet Med felleskontrollert virksomhet (joint venture) menes virksomhet hvor deltakerne sammen har felles kontroll. Ingen deltaker alene har bestemmende innflytelse, men man har sammen bestemmende innflytelse. Samarbeidet må være regulert i en samarbeidsavtale som hjemler felles kontroll, og deltakelsen må ikke være midlertidig. Helse Sør-Øst vurderer felleskontrollert virksomhet etter egenkapitalmetoden i morselskapets og foretaksgruppens regnskap. Tilknyttede selskap Med tilknyttet selskap menes et selskap hvor investor har betydelig innflytelse uten at det foreligger et konsernforhold eller felles kontrollert virksomhet (joint venture). Betydelig innflytelse anses normalt å foreligge når investor har 20 % til 50 % av stemmeberettiget kapital i et selskap. Tilsvarende gjelder dersom to eller flere konsernselskap har en slik innflytelse over et annet selskap. Investering i tilknyttet selskap vurderes etter egenkapitalmetoden i foretakets regnskap og i foretaksgruppens regnskap. Egenkapitalinnskudd pensjonskasser Egenkapitalinnskudd i KLP og andre pensjonskasser er verdsatt til kost. Pensjoner Regnskapsføring av pensjonskostnader skjer i samsvar med Norsk Regnskapsstandard, NRS 6 Pensjonskostnader. Selskapets pensjonsforpliktelser, både sikret og usikret, beregnes som den diskonterte verdi av de fremtidige pensjonsytelser som anses påløpt på balansedagen. Det forutsettes at arbeidstakerne opparbeider sine pensjonsrettigheter lineært over den yrkesaktive perioden. Pensjonsmidlene er vurdert til virkelig verdi og fratrukket i netto pensjonsforpliktelse i balansen. Eventuell overfinansiering balanseføres i den grad overfinansieringen kan utnyttes eller tilbakebetales. Den enkelte pensjonsordning vurderes for seg, men verdi av overfinansiering i en ordning og underfinansiering i andre ordninger nettoføres i balansen såfremt pensjonsmidlene kan overføres mellom ordningene. Netto pensjonsmidler presenteres som andre langsiktige fordringer, mens netto pensjonsforpliktelser presenteres som avsetning for forpliktelser. Endringer i forpliktelsen som skyldes endringer i pensjonsplaner fordeles over antatt gjennomsnittlig gjenværende opptjeningstid. Endringer i forpliktelsen og pensjonsmidlene som skyldes endringer i og avvik mot beregningsforutsetningene (estimatendringer) fordeles over antatt gjennomsnittlig gjenværende opptjeningstid for den del av avvikene som overstiger 10 % av det største av brutto pensjonsforpliktelser eller pensjonsmidler. Periodens netto pensjonskostnad er inkludert i lønn og sosiale kostnader, og består av periodens pensjonsopptjening, rentekostnad på den beregnede pensjonsforpliktelsen, forventet avkastning av pensjonsmidlene, resultatført virkning av endringer i estimater og pensjonsplaner, resultatført virkning av avvik mellom faktisk og forventet avkastning, samt periodisert arbeidsgiveravgift. Arbeidstakers andel av pensjonspremien er kommet til fradrag i lønnskostnaden. Konsolideringsprinsipper Regnskapet for foretaksgruppen omfatter morselskapet Helse Sør-Øst RHF og alle underliggende helseforetak. Regnskapet for foretaksgruppen er utarbeidet som om gruppen var én økonomisk enhet. Transaksjoner og mellomværende mellom foretakene i gruppen er eliminert. Alle bevilgninger fra Helse- og omsorgsdepartementet resultatføres via det regionale helseforetaket. 8

142 Fordringer Kundefordringer og andre fordringer er oppført i balansen til pålydende etter fradrag for avsetning til forventet tap. Avsetning til tap gjøres på grunnlag av individuelle vurderinger av de enkelte fordringene. I tillegg gjøres det for øvrige kundefordringer en uspesifisert avsetning for å dekke antatt tap. Varebeholdninger Lager av innkjøpte varer er verdsatt til laveste av anskaffelseskost og virkelig verdi. Varelageret nedskrives dersom virkelig verdi er lavere enn anskaffelseskost. Reservedeler klassifiseres som varelager. Valuta Pengeposter i utenlandsk valuta er vurdert til kursen ved regnskapsårets slutt. Kontantstrømoppstilling Kontantstrømoppstillingen er utarbeidet etter indirekte metode. Innestående på konsernkontoordningen er klassifisert som fordring. Likviditetsbeholdningen består av bundne midler og bankkonti utenfor konsernkontoordningen. Konsernkontoordning Innskudd og gjeld på konsernkontoen er klassifisert som kortsiktig fordring/gjeld mot Helse Sør-Øst RHF i det enkelte helseforetak. Renteinntekter-/kostnader er behandlet som konserninterne renter i helseforetaket. Endringer i regnskapsprinsipp og feil i tidligere perioder Virkningen av endringer i regnskapsprinsipp og korrigering av feil i tidligere perioder er ført direkte mot egenkapitalen. Skatt Foretakets virksomhet, sykehusdrift, er ikke skattepliktig. Skatteberegning som fremkommer i regnskapet til foretaksgruppen knytter seg i sin helhet til skattepliktig virksomhet i datterdatter foretak. Skattekostnaden omfatter både periodens betalbare skatt og endring i utsatt skatt/skattefordel. Betalbar skatt beregnes på grunnlag av årets skattemessige resultat. Utsatt skatt/skattefordel beregnes på grunnlag av midlertidige forskjeller mellom regnskapsmessige og skattemessige verdier, samt skattevirkninger av underskudd til fremføring. Utsatt skattefordel er bare balanseført i den grad det er sannsynlig at fordelen vil bli realisert i fremtiden. Leieavtaler I tilknytning til samhandlingstiltak er det gitt anledning til, jfr Helseforetaksloven 33, at det kan inngås langsiktige leieavtaler med andre offentlige virksomheter. De langsiktige leieavtalene er balanseført til kostpris og avskrives over byggets levetid, fordelt på de ulike delkomponentene. 9

143 Årsregnskap Note 1 - Virksomhetsområder Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Driftsinntekter pr virksomhetsområde Somatiske tjenester Psykisk helsevern VOP Psykisk helsevern BUP Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbrukere Annet Driftsinntekter pr virksomhetsområde Driftskostnader pr virksomhetsområde Somatiske tjenester Psykisk helsevern VOP Psykisk helsevern BUP Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbrukere Annet Driftskostnader pr virksomhetsområde Driftsinntekter fordelt på geografi Pasienter hjemmehørende i Helse Sør-Øst RHF sitt opptaksområde Pasienter hjemmehørende i resten av landet Pasienter hjemmehørende i utlandet Driftsinntekter fordelt på geografi

144 Årsregnskap Note 2 - Inntekter Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) DRIFTSINNTEKTER Basisramme Basisramme Basisramme Aktivitetsbasert inntekt Behandling av egne pasienter i egen region 1) Behandling av pasienter internt i egen region Behandling av egne pasienter i andre regioner 2) Behandling av andre pasienter i egen region 3) Poliklinikk, laboratorie og radiologi Utskrivningsklare pasienter Andre aktivitetsbaserte inntekter Aktivitetsbasert inntekt Annen driftsinntekt Øremerket tilskudd til "Raskere tilbake" Øremerkede tilskudd til andre formål Inntektsføring av investeringstilskudd 4) Andre driftsinntekter Annen driftsinntekt Sum driftsinntekter Inntekter omtalt som Behandling av egne pasienter i egen region og egne pasienter i andre regioner består av ISF-refusjon, av dette utgjør Kommunal medfinansiering kr ) ISF inntekter (DRG-refusjon) for diagnostikk og behandling i egen helseregion av pasienter innenfor Helse Sør-Øst RHF sitt "sørge for"-ansvar 2) ISF inntekter (DRG-refusjon) for diagnostikk og behandling i andre helseregioner av pasienter innenfor Helse Sør-Øst RHF sitt "sørge for"-ansvar 3) Inntekter for diagnostikk og behandling av pasienter tilhørende andre regionale helseforetak (gjestepasienter) 4) Inntektsføring av del av balanseført investeringstilskudd 11

145 Årsregnskap Note 2 - Inntekter Sykehuset Telemark HF Aktivitetstall Aktivitetstall somatikk Antall DRG poeng iht. "sørge for" ansvaret Antall DRG poeng iht. eieransvaret Antall DRG poeng knyttet til Raskere tilbake ihtl sørge-for-ansvaret Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner Aktivitetstall psykisk helsevern for barn og unge Antall utskrevne pasienter fra døgnbehandling Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner Aktivitetstall psykisk helsevern for voksne Antall utskrevne pasienter fra døgnbehandling Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner Aktivitetstall tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbrukere Antall utskrevne pasienter fra døgnbehandling Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner Aktiviteten innen somatikk er delvis finansiert med basisbevilgning og delvis med inntekter koblet til behandlingsaktivitet. Ved sammenligning av foretakenes inntekter over tid må det hensyntas at andelen av inntektene som er koblet til behandlingsaktivitet og basisramme kan variere. DRG-systemet klassifiserer sykehusopphold i grupper som er medisinsk og ressursmessig tilnærmet homogene. Inntektene i DRG-systemet er i 2013 satt til 40 % av full DRG-pris, det vil si kr ,40 per DRG poeng. 12

146 Årsregnskap Note 3 - Kjøp av helsetjenester Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) KJØP AV HELSETJENESTER Kjøp av offentlige helsetjenester somatikk eksternt Kjøp av offentlige helsetjenester somatikk internt i foretaksgruppen Kjøp av private helsetjenester somatikk Kjøp av offentlige helsetjenester psykiatri eksternt Kjøp av offentlige helsetjenester psykiatri internt i foretaksgruppen Kjøp av private helsetjenester psykiatri Kjøp av offentlige helsetjenester rus eksternt Kjøp av offentlige helsetjenester rus internt i foretaksgruppen 0 46 Kjøp av private helsetjenester rus Kjøp av helsetjenester utland Sum gjestepasientkostnader Innleie av helsepersonell fra vikarbyrå Kjøp fra luftambulanse 0 59 Kjøp av andre ambulansetjenester Andre kjøp av helsetjenester Sum kjøp av andre helsetjenester Sum kjøp av helsetjenester Note 4 - Varer Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) VAREBEHOLDNING Øvrige beholdninger Sum lager til videresalg Annet medisinsk forbruksmateriell (eget bruk) Sum lager til eget bruk Sum varebeholdning Anskaffelseskost Nedskrivning for verdifall Bokført verdi VAREKOSTNAD Legemidler Medisinske forbruksvarer Andre varekostnader til eget forbruk Innkjøpte varer for videresalg Sum varekostnad

147 Årsregnskap Note 5 - Lønnskostn., antall ansatte, godtgjørelser mm. Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) LØNNSKOSTNADER Lønnskostnader Arbeidsgiveravgift Pensjonskostnader inkl arbeidsgiveravgift Andre ytelser Sum lønn og andre personalkostnader Gjennomsnittlig antall ansatte Gjennomsnittlig antall årsverk Ytelser fra andre foretak i foretaksgruppen: Andre Lønn Pensjon Lønn til ledende ansatte (Alle tall i hele kr) Andre godt- Tjeneste- Ansettelses- Navn Tittel Lønn Pensjon gjørelser Sum periode periode Bess M. Frøyshov Adm.direktør Per Urdahl Klinikksjef Henrik Høyvik Klinikksjef Alida B. Kjellsen Klinikksjef Jostein Todal Klinikksjef Jon Gunnar Gausel Klinikksjef Ivar Kristian Dahl Klinikksjef Jørgen Einerkjær Klinikksjef Eirik Eliassen Klinikksjef Frank Hvaal Prosjektleder Tom Helge Rønning Øk.dir Mai Torill Hoel HR-direktør Annette Fure Teknologidir Halfrid Waage Fagdirektør Else Jorunn Saga Kom.direktør Hans Evju Utviklingsdir godtgjørelser Hans Evju Det er ikke gitt lån/sikkerhetsstillelse til adm.dir/styreleder eller andre nærstående parter. 14

148 Årsregnskap Note 5 - Lønnskostn., antall ansatte, godtgjørelser mm. Sykehuset Telemark HF (Alle tall i hele kroner) Godtgjørelse til styrets medlemmer Annen Tjeneste- Navn Tittel Styrehonorar Lønn godtgjørelse Sum periode Tom Jørgensen Styreformann Elisabeth Abrahamsen Nilsen Nestleder Åse Himle Styremedlem Barthold Vonen Styremedlem Thorleif Fluer Vikre Styremedlem Berit Stormoen Styremedlem Ann Iserid Vik-Johansen Styremedlem Ellen Årøen Styremedlem Thor Helge Gundersen Styremedlem Thor Severinsen Styremedlem Avtalt revisjonshonorar for 2013 utgjør kr inkl. mva, mens rådgivning fra revisor er fakturert med kr inkl. mva i Revisjonshonorar fordeler seg på følgende tjenestekategorier: Lovpålagt revisjon Utvidet revisjon Andre attestasjonstjenester Andre tjenester utenfor revisjon Sum godtgjørelse til revisor Honorar til revisor i henhold til inngåtte avtale Spesifikasjon av andre tjenester utenfor revisjon Risiko- og sårbarhetsanalyse ved implem.av Dips Spesifikasjon av andre tjenester utenfor revisjon Alle tall er inkl merverdiavgift. 15

149 Årsregnskap Note 6 - Andre driftskostnader Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Transport av pasienter Bygninger og kontorlokaler inkl energi og forsikring Kjøp og leie av medisinskteknisk utstyr, IKT, inventar mv Konsulenttjenester Annen ekstern tjeneste Reparasjon vedlikehold og service Kontor og kommunikasjonskostnader Kostnader forbundet med transportmidler Reisekostnader Forsikringskostnader Pasientskadeerstatning Øvrige driftskostnader Andre driftskostnader Note 7 - Finansinntekter- og kostnader Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Finansinntekter Konserninterne renteinntekter Andre renteinntekter Andre finansinntekter (agio) 4 3 Finansinntekter Finanskostnader Konserninterne rentekostnader Andre rentekostnader Andre finanskostnader (disagio) 1 20 Finanskostnader

150 Årsregnskap Note 8 - Forskning og utvikling Sykehuset Telemark HF (Alle tall i hele 1000) Øremerket tilskudd fra eier til forskning Andre inntekter til forskning Basisramme til forskning 0 0 Sum inntekter til forskning Andre inntekter til utvikling 0 0 Basisramme til utvikling 0 0 Sum inntekter til utvikling 0 0 Sum inntekter til forskning og utvikling Kostnader til forskning : - somatikk psykisk helsevern 6 6 Sum kostnader til forskning Kostnader til utvikling : - somatikk psykisk helsevern 1 1 Sum kostnader til utvikling 4 2 Sumkostnader forskning og utvikling Ant avlagte doktorgrader 2 1 Ant publiserte artikler Ant årsverk forskning 20,9 20,4 Ant årsverk utvikling 2,4 1,8 17

151 Årsregnskap Note 9 - Varige driftsmidler Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Per boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Anskaffelseskost Åpningsbalanse korrigert Tilgang Avgang Anskaffelseskost Akkumulerte avskrivninger Akkumulerte nedskrivninger Balanseført verdi Årets ordinære avskrivninger Helseforetaket benytter lineære avskrivninger for alle varige driftsmidler. Den økonomiske levetiden for driftsmidlene er beregnet til: * Personalboliger Avskrives ikke * Tomter Avskrives ikke Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Operasjonell leasing/leieavtaler boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Leiebeløp Varighet (år) 3 Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Per boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Anskaffelseskost Åpningsbalanse korrigert Tilgang Avgang Utrangering ansk.kost Fra anlegg under utførelse Anskaffelseskost Akkumulerte avskrivninger Akkumulerte nedskrivninger Balanseført verdi Årets ordinære avskrivninger herav avskrivn. som knytter seg til åpningsbalanse Utrangering akk.avskrivninger Helseforetaket benytter lineære avskrivninger for alle varige driftsmidler. Den økonomiske levetiden for driftsmidlene er beregnet til: * Bygninger år * Medisinteknisk utstyr 4-15 år * Annet utstyr, inventar, transportmidler, etc 3-10 år * Personalboliger Avskrives ikke * Tomter Avskrives ikke Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Finansielle leasingavtaler boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Balanseført verdi Avskriving Kontrakten avsluttes 2034 Tomter og Anlegg under Medisinsk- Transportmidl Sum varige Operasjonell leasing/leieavtaler boliger Bygninger utførelse teknisk utstyr og annet driftsmidler Leiebeløp Varighet (år) 3 18

152 Årsregnskap Note 10 - Eierandel i datter- og tilkn. foretak Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Disposisjonsretten til medlemsinnskudd KLP er begrenset. Verdien av tilskuddet vil først kunne bli utbetalt dersom foretaket går ut av KLP (slik KLP er organisert p.t.). Ved en eventuell omdanning eller annen omorganisering av KLP antas det at medlemmene får tildelt aksjer. Total Total Investeringer i aksjer og andeler Egenkapitalinnskudd i pensjonskasser/klp Sum investeringer i aksjer og andeler Note 11 - Finansielle anleggsmidler og gjeld Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Finansielle anleggsmidler Lån til foretak i samme foretaksgruppe Andre langsiktige lån og fordringer Sum finansielle anleggsmidler Langsiktig gjeld Langsiktig gjeld til foretak i samme gruppe Gjeld til kredittinstitusjoner herav gjeld til Skien kommune Sum langsiktig gjeld Herav langsiktig gjeld som forfaller senere enn 5 år Gjeld til kredittinstitusjoner utgjør gjeld til Skien kommune i tilknytning til samhandlingstiltak Annuitetslån/rente 3,57 % Kontrakten avsluttes 2034 Nåverdi av fremtidig leie Diskonteringsrente 3 % Nominelt beløp Nåverdi Leiebetalinger til forfall 1 år Leiebetalinger til forfall 2-5 år Leiebetalinger til forfall mer enn 5 år Sykehuset Telemark HF har rett til å overta de seksjoner de har leid av Skien kommune før leietiden utløper. Prisen skal da være seksjonenes andel av byggekost minus betalte avdrag. 19

153 Årsregnskap Note 12 - Kundefordringer og andre fordringer Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Fordringer Kundefordringer Fordringer på foretak i foretaksgruppen Helse Sør-Øst Opptjente inntekter (inkl pasienter under behandl.) Øvrige kortsiktige fordringer Fordringer Avsetning for tap på fordringer Avsetning for tap på kundefordringer Årets endring i avsetning til tap på krav Avsetning for tap på fordringer Årets konstanterte tap Kundefordringer pålydende Ikke forfalte fordringer Forfalte fordringer 1-30 dager Forfalte fordringer dager Forfalte fordringer dager Forfalte fordringer over 90 dager Kundefordringer pålydende

154 Årsregnskap Note 13 - Kontanter og bankinnskudd Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Innestående skattetrekksmidler Andre bundne konti 1 1 Sum bundne bankinnskudd Bankinnskudd og kontanter som ikke er bundet Sum bankinnskudd og kontanter Sykehuset Telemark HF har en kredittramme på 189 mill. kroner tilknyttet konsernkontoordningen. Av trekkrammen er det benyttet 0 mill. kroner. Trekk på konsernkontoordning er klassifisert som kortsiktig gjeld i Helse Sør-Øst RHF og i foretaksgruppen. Note 14 - Egenkapital Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Annen Fond for Foretaks- Struktur- innskutt vurderings- Minoritets- Annen Total kapital fond egenkaptal forskjeller interesser egenkapital egenkapital EGENKAPITAL Inngående balanse Korrigeringer IB, spesifiser nedenfor Åpningsbalanse korrigert Egenkapitaltransaksjoner, spesifiser nedenfor Årets resultat Egenkapital Annen Fond for Foretaks- Struktur- innskutt vurderings- Minoritets- Annen Total kapital fond egenkaptal forskjeller interesser egenkapital egenkapital EGENKAPITAL Inngående balanse Korrigeringer IB, spesifiser nedenfor Åpningsbalanse korrigert Egenkapitaltransaksjoner, spesifiser nedenfor Årets resultat Egenkapital

155 Årsregnskap Note 15 - Pensjoner Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Sykehuset Telemark HF har pensjonsordninger som omfatter i alt 9749 personer, hvorav 3288 er yrkesaktive, 4145 er oppsatte og 2316 er pensjonister. Ordningene gir rett til definerte fremtidige ytelser etter sluttlønnprinsippet. Disse er i hovedsak avhengig av antall opptjeningsår, stillingsfaktor og lønnsnivå ved nådd pensjonsalder. Pensjonsytelsene samordnes med folketrygdens ytelser. Foretakets pensjonsansvar i forhold til den ordinære tariffestede tjenestepensjonsordningen er dekket gjennom pensjonsordningene. Felles kommunal pensjonsordning, pensjonsordningen for sykehusleger og pensjonsordningen for sykepleiere i Kommunal Landspensjonskasse. I tillegg til den ordinære tjenestepensjonsordningen kommer ytelser i form av Avtalefestet pensjon (AFP) til aldersgruppen 62 til og med 66 år. AFP etter 65 år er dekket med tilskudd og utjevnet på risikofellesskapet i den enkelte "multiemployer plan". Pensjonsforpliktelse Brutto påløpte pensjonsforpliktelse Pensjonsmidler Netto pensjonsforpliktelse Arbeidsgiveravgift på netto pensjonsforpliktelse Ikke resultatført tap/(gev) av estimat- og planavvik inkl ag Netto balanseførte forpliktelse inkl arbeidsgiveravgift Herav balanseført netto pensjonsforpliktelser inkl aga 0 0 Herav balanseført netto pensjonsmidler inkl aga Spesifikasjon av pensjonskostnad Nåverdi av opptjente pensjonsrettigheter i året Rentekostnad på pensjonsforpliktelsen Årets brutto pensjonskostnad Forventet avkastning på pensjonsmidler Administrasjonskostnad Resultatført estimatendring/-avvik Arbeidsgiveravgift Årets netto pensjonskostnad Økonomiske forutsetninger Diskonteringsrente 4,00% 4,05% Forventet avkastning på pensjonsmidler 4,40% 4% Årlig lønnsregulering 3,75% 3,5% Årets pensjonsregulering 2,72% 2,48% Regulering av folketrygdens grunnbeløp 3,50% 3,25% Pensjonskostnaden for 2013 er basert på forutsetninger i veiledning om pensjonsforpliktelser utarbeidet av Norsk regnskapsstiftelse. Det er utarbeidet et beste estimat for pensjonsforpliktelser pr basert på de økonomiske forutsetningene som er angitt for Basert på avkastningen i pensjonskassene for 2013 er det også vist et beste estimat for pensjonsmidlene pr Pensjonsordningen tilfredsstiller kravene i Lov om offentlig tjenestepensjon. Demografiske forutsetninger Med hensyn på dødelighet og uførhet mv. er det i beregningene benyttet forutsetninger som i pensjonskassens forsikringstekniske beregningsgrunnlag Anvendt dødlighetstabell K2013BE K2005 Forventet uttakshyppighet AFP 15-46% 15-46% Frivillig avgang for sykepleiere (i %) Alder i år < >50 Sykepleiere Frivillig avgang for sykehusleger og fellesordning (i %) Alder i år < >50 Sykehusleger Fellesordning

156 Årsregnskap Note 16 - Andre avsetninger for forpliktelser Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Avsetning for overlegepermisjoner Andre avsetninger for forpliktelser Sum avsetning for forpliktelser Avsetning for overlegepermisjoner omfatter 194,2 overlege- og psykologspesialistårsverk. Uttakstilbøyeligheten er satt til 55 % for overlegestillingene og 55 % for psykologspesialister. Overordnede leger og spesialister i Sykehuset Telemark HF har avtalefestet rett til fire måneders studiepermisjon hvert femte år. Under permisjonen mottar overlegene og spesialistene lønn. Lønnen kostnadsføres og avsettes som en langsiktig forpliktelse etter hvert som retten opparbeides. Uttakstilbøyeligheten kan variere mellom foretak i Helse Sør-Øst og internt mellom de enkelte avdelinger i foretakene. Note 17 - Kortsiktig gjeld Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Annen kortsiktig gjeld Leverandørgjeld Kortsiktig gjeld til foretak i foretaksgruppen Helse Sør-Øst Påløpte feriepenger Påløpte lønnskostnader Annen kortsiktig gjeld Annen kortsiktig gjeld Note 18 - Eiers styringsmål Sykehuset Telemark HF (Alle tall i NOK 1000) Årsresultat Korrigert resultat Endrede pensjonskostnader som er blitt hensyntatt i resultat Resultat jf økonomiske krav fra HOD Resultatkrav fra HOD 0 0 Avvik fra resultatkrav

157 Årsregnskap Note 19 Nærstående parter Sykehuset Telemark HF Det er kartlagt og dokumentert hvorvidt ledende ansatte og styremedlemmer eller deres nærstående har verv som kan tenkes å komme i konflikt med relasjoner foretaket har til andre aktører. Ingen styremedlemmer eller ledende ansatte i Sykehuset Telemark HF har roller, ansvar og/eller verv som kan tenkes å komme i konflikt med relasjoner foretaket har til andre aktører ut over følgende presiseringer: Administrerende direktør Bess Margrethe Frøyshov er styremedlem i arbeidsgiverforeningen Spekter. Styremedlem Thorleif Fluer Vikre, ektefelle Henriette Fluer Vikre er varaordfører i Kragerø kommune. Ansattrepresentant til STHFs styre, Thor Severinsen er leder av Telemark Legeforening og leder av Legeforeningens regionsutvalg Sør-øst. Fagdirektør Halfrid Waage er nestleder i styret til Sykehusapotekene. Dana Tønnessen, økonomidirektør deler av 2013, ektefelle Geir Arild Tønnessen er varaordfører i Skien kommune. Tom Helge Rønning, økonomidirektør deler av 2013, har 2 % eierandel i Imatis AS. Frank Olav Hvaal, klinikksjef deler av 2013, har 1 % eierandel i Imatis AS. Note 20 Erklæring om fastsettelse av lønn og godtgjørelse til ledende ansatte Sykehuset Telemark HF Erklæring om ledernes ansettelsesvilkår Sykehuset Telemark HF Sykehuset Telemark HF definerer personer i stillingene administrerende direktør, fagdirektør, HR-direktør, økonomidirektør, direktør for systemledelse og klinikksjefer som ledende ansatte. Sykehuset Telemark HF følger retningslinjer for ansettelsesvilkår for ledere i statlige foretak og selskaper (fastsatt av Regjeringen Stoltenberg II ) hvor hovedprinsippet er at Lederlønningene i selskaper med helt eller delvis statlig eierskap skal være konkurransedyktige, men ikke lønnsledende sammenlignet med tilsvarende selskaper. Selskapene skal bidra til moderasjon i lederlønningene. Redegjørelse for lederlønnspolitikken i 2013 Det vises til vedtektenes 8a for Sykehuset Telemark HF. Lønn og godtgjørelse til administrerende direktør er behandlet og fastsatt av styret i møte 25.september 2013 sak Lønn og godtgjørelse for øvrige ledende ansatte er fastsatt administrativt. Lønn for ledende ansatte er i hovedsak fast lønn, men det er også rom for at adm. direktør inngår avtaler om opptjening av permisjon, bistillinger ved universitet eller helseforetak og kostnader til pendling. Styret for Sykehuset Telemark HF er kjent med Veileder for styrearbeid i helseforetak som inneholder retningslinjer for fastsettelse av lønn for ledende ansatte. Sykehuset Telemark HF har i 2013 hatt som målsetting å tilby ledende ansatte konkurransedyktige arbeidsvilkår. Lederlønnspolitikken i det foregående regnskapsår har i hovedsak bygget på de samme prinsipper som beskrevet i punktene ovenfor, og i henhold til foretakets gjeldende lønnspolitikk. 24

158 Årsregnskap Note 21 - Foretakets transaksjoner med nærstående parter Sykehuset Telemark HF Sykehuset Telemark HF er 100 % eid av Helse Sør-Øst RHF. Transaksjoner med andre helseforetak er i hovedsak knyttet til oppgjør for gjestepasienter, Det vil si pasienter bosatt i eget opptaksområde og som på grunn av midlertidig opphold, fritt sykehusvalg eller manglende kompetanse eller kapasitet i eget foretak får behandling i et annet helseforetak innen regionen, i annen region eller private sykehus vår eller andre helseregioner har avtale med. Sykehuset Telemarks kjøp fra andre innen dette området utgjorde 240 mill kroner i 2013 mot 227 mill kroner i 2012, tilsvarende salg utgjorde 70 mill kroner i 2013 mot 72 mill kroner i Utover dette er det ordinære kjøp av medikamenter fra Sykehusapotekene HF, ordinære kjøp av medisinsk forbruksmateriell fra den regionale leverandøren Forsyningssenteret, og kjøp av IKT- og HR tjenester av den regionale tjenesteleverandøren Sykehuspartner. Forsyningssenteret og Sykehuspartner er avdelinger inn under Helse Sør-Øst RHF. 25

159

160

161 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemarkk HF Sakstittel: Virksomhetsrapport per februar 2014 Sak nr Saksbehandler Økonomidirektør Tom Helge Rønning Sakstype Orientering Møtedato Trykte vedlegg: Virksomhetsrapport februar 2014 Ingress: Virksomhetsrapporten med resultater for februar 2014 vedlegges saken. Forslag til vedtak: Styret tar virksomhetsrapporten per februar 2014 til orientering. Skien, 17. mars 2014 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 10

162 Sykehuset Telemark HF resultater per februar 2014 Regnskapsresultatet akkumulert etter februar lavere enn akkumulert periodisert budsjett. er på 9,0 millioner kroner, som er 6,4 millioner kroner Akkumulerte driftsinntekter viser omtrent balanse, mens driftskostnader ligger over budsjettert nivå som følge av noe forsinkelsee i arbeidet med realisering av årets innsparingstiltak. I februar øker ISF inntektene som følge av høyere aktivitet. Prognosen for året er et driftsresultat på 25 millioner kroner, balanse i forhold til budsjett. Regnskapsresultatene per klinikk hensyntatt grad av oppnåelse periodebudsjett for DRG poeng vises i tabellen under: STHF Kir Med BUK R/N MSK PK Prehospital Serviceklinikken Administrasjonen Gjestepasienter Felles SUM Avvik pr. febr. ISF avvik pr. febr SUMM Side 2 av 10

163 Hovedmål (status og tiltak): 1. Gjennomsnittlig ventetid skal reduseres r til 65 dager Gjennomsnittlig ventetid avviklede var 69 dager innen somatikk, 47 dager innenn psykiatri voksen og 30 dager innen TSB. Gjennomsnittlig ventetid avviklede innen barne og ungdomspsykiatri var 51 dager. Gjennomsnitt for STHF var for februar 68 dager. Gjennomsnitt hittil i år for STHF var 71 dager. Det jobbes kontinuerlig med opplæring av ansatte og ledere for å sikre riktig arbeidsrutiner, samt oppfølging og overvåkning av ventetider og langventedee pasienter. Det har værtt en positiv utviklingen de siste månedene og ventetid forventes å reduseres ytterligere somm følge av dee tiltakene som alleredee er iverksatt. Behov for økt aktivitet/kapasitet for å avhjelpee reell ventetidsproblematikk vurderes fortløpende, samtidig som en rekke pasienter overføres til private aktører. Langtidsventede pasienter er en utfordring som er spesielt relatert til plastikkirurgi, som s har mottar mange henvisninger og ivaretar en regionfunksjon. Her jobbes det særskilt med effektiviseringsprosesser og arbeidsflyt. 2. Pasienten opplever ikke fristbrudd Målet er ikke innfridd. Det er 347 pasienter (17 %) som ikke har fått behandling innen fristen i februar. 346 i somatikk, 0 innenn psykiatri voksen, 0 innen TSB og 1 innen barne og ungdomspsykiatri. Det er et kontinuerlig fokus på korrekt ventelistehåndtering og arbeid med administrativ oppfølging av pasienter som har frist påfølgende måned for å redusere antall pasienter somm opplever fristbrudd. Det registreres en nedgang i antallet fra januar til februar. 3. Sykehusinfeksjoner er redusertt til under 3 % Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) målt 12. februar var 3,3 %. Det er stort fokus og mange tiltak på området. Herunder nevnes at innsatsområder trygg kirurgi, sentrale venekatetre og urinveisinfeksjoner i Pasientsikkerhetsprogrammet er implementert. Videree har arbeidsantrekk og smykkebruk vært tema for internrevisjon. Det legges vekt på håndhygiene ogg holdningsskapende tiltak. Utviklingen av insidensmålinger på keisersnitt, hofteproteser og tarmoperasjoner har også vært positiv. 4. Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev 59,2 % av henvisninger mottatt i perioden ble besvart med bekreftelse på mottatt henvisning og tidspunkt for behandling i samme brev. Utfordringen ligger i å ha lange nok funksjonslister for leger og innarbeide et system som fungerer for å muliggjøre tildeling av behandlingstib idspunkt innen fristen på 7 dager etter vurderingstidspunkt for utsendelse av bekreftelse. Dette jobbess det kontinuerlig med. 5. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Dette kommenteres under drifts og finansposter nedenfor. Side 3 av 10

164 Andre styringsparametre (statuss og tiltak): 1. Det skal normalt ikke være korridorpasienter Målet er ikke innfridd. Det er registrert 214 korridorpasienter i januar. Dettee gir en andel på 2,4 % av totalt antall liggedøgn. Antall liggedøgn er på det laveste siden juli i fjor. Det arbeidess daglig med å oppnå best mulig koordinering avv pasienter og aktivt bruk av ledig areal slik at antall korridorpasienter holdes så lavt som mulig. 2. Øvrige styringsparametere: Antall utskrivningsklare pasienter somatikk er i februar 28. Dettee er en liten reduksjon fra forrige periode. Andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter somatikk har h derimot økt noe og er 1,7 %, en økning fra 1,3 % i januar. Antall utskrivningsklare pasienter voksenpsykiatri er i februar 3, samme nivåå som de siste månedene i Andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter VOP V er 2,7 %. Dette er omtrent på nivå med desember TSB har ingen utskrivningsklare pasienter. Hovedårsaken til at det er utskrivningsk klare pasienter ved sykehuset er mangel på riktig tilbud fra kommunene. Dette gjelder både somatikk, hovedsakelig medisinsk klinikk ogg psykiatri. Det samarbeides med kommunene for å gi pasientene det beste tilbudet. I februar var gjennomsnittstid for prioriteringsvurdering for måneden 3,42 dager henvisninger ble vurdert hvorav innen 10 virkedager. Gjennomsnittstiden er redusert fra forrige måned. Dette skyldes at sykehuset har rapportert gjennomsnitts vurderingstid fra ansiennitetsdato til vurderingsdato, mens det nå rapporteres fraa mottatt dato (eget foretak) til vurderingsdato. Dermed unngår vi feilaktig å inkludere tid akkumulert ved andre sykehus ved sekundærhenvisninger som er registrertt som primærhenvisninger. Det er dokumenter som er mer enn 14 dager gamle, heravv legedokumenterr og sykepleierdokumenter. Det er 30 dokumenter som vanligvis tar mer enn 14 dager. Dettee følges jevnlig opp i lederlinjene. Det er pasienter som har åpen periode og ikke ny kontakt. Herav registrert etter innføring avv DIPS. Etter konverteringen ble rundt henvisninger som ikke var korrekt avsluttet, stående som åpne uten ny kontakt. Ut fra faglige vurderinger, tid siden mottatt henvisning og sannsynlighetsvurderinger er det utarbeidet kriterie for maskinell lukking. I september var antall åpne henvisningsperioder Mesteparten av økningen err imidlertid ikke reell og skyldes s suboptimal arbeidsrutine i det gamle pasientadministrative systemet (Imx) slik at henvisningene ikke har blitt avsluttet på korrekt måte. Dette hadde ikke vesentlige konsekvenser i Imx, men med konverteringen til Dips oppsto administrative feil i ventelistene og for fristbrudd. Mange av disse feilene gikk langt tilbake i tid, dvs år. I tillegg klarte man m ikke raskt nok å avlære gamle rutiner, slik at omfanget av administrative feil økte. Etter omfattende arbeid med maskinell lukking og manuell rydding opplever nå Sykehuset Telemark å ha kontroll påå denne indikatoren. Side 4 av 10

165 Ø hjelp: Kommune Skien Nome Siljan Bamble Bø Sauherad Notodden Hjartdal Tinn Vinje Porsgrunn Kragerø Drangedal Seljord Kviteseid Tokke Fyresdal Nissedal Antall ØH senger Fremdrift og kommentarer i drift i drift i drift i drift+ 4 mulighetfor kjøpe av STHF i drift kjøpes av STHF i drift samarbeid m Tokke Sendt søknad om etablering Avventer utviklingsplanen STHF Avventer utviklingsplanen STHF Planlegger oppstart i september '14 Planlegger oppstart i september '14 Sendt søknad om etablering Sendt søknad om etablering ved SSHF Sendt søknad om etablering ved SSHF Driftsposter: Regnskapsresultatet akkumulert etter februar er på 9,0 millioner kroner, som er 6,44 millioner kroner lavere enn akkumulert periodisert budsjett. Inntekter er akkumulert omtrent i balanse, mens driftskostnader ligger over o budsjettert nivå og påvirker resultatet negativt. I februar øker ISF inntektenee som følge av høyere aktivitet, menn dette blir balansert av lavere øvrige aktivitetsbaserte inntekter som ligger under forventet nivå. n De største avvik i forhold til budsjett på kostnadssiden fremkommer på andre driftskostnader og har sammenheng med noe forsinkelse i realisering av årets innsparingstiltak. Det registreres en merkostnad på overtid og ekstrahjelp fra forrige periode, som vil analyseres og følges opp fremover. Samtidig er gjestepasientkostnadene høyere enn budsjettert og påvirker kostnadssiden negativt. Aktivitet: Somatikk Antall DRG poenenn budsjettert og 8 poeng høyere enn samme periode i fjor. Medisinskk og Kirurgiskk klinikk rapporterer negative avvik i forhold til periodisert budsjett, mens øvrige klinikker viser positive resultater. Det har per 2 måneder (døgn, dag, poliklinikk og dyre biologiske legemidler) var 2 poeng høyere vært relativt høyt belegg ved de medisinske sengepostene i februar, men DRG vekten har vært lavere enn forventet ved enkelte seksjoner. Det jobbes derfor med kodesikringsarbeid her. Kirurgisk klinikkk rapportererr om at antall pasienter er i tråd medd budsjett, mens den gjennomsnittlige DRG vekten har Side 5 av 10

166 vært høyeree enn forventet. Barne og ungdomsklinikken har hatt høyeree antall pasienter og flere med lav fødselsvekt og andre krevende diagnoser enn vanlig. Dette medfører at antall DRG poeng ved denne klinikken er høyere enn budsjettert per 2 måneder. Antall døgnpasienter og polikliniske budsjett og fjoråret. konsultasjoner ved STHF har per 2 måneder m vært tilnærmett likt med Antall dagopphold er 2 måneder er likt med fjoråret, men 100 færre ennn budsjettert. Psykiatri / Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Oppnådd poliklinisk aktivitet innenfor VOP og TSB per februar viser 8,5 % lavere behandlingsvolum enn periodisert budsjett, men ligger omtrent på samme nivå som fjoråret. Hovedårsakenn til lavere aktivitet enn forventet er vakante terapeutstillinger. Registrert produktivitett innenfor voksenpsykiatri er 2,4 konsultasjoner per p fagbehandler per dag hittil i år. Innenfor TSB er aktiviteten på 1,9 konsultasjoner per fagbehandler per dag. d Produktivitet er på nivå med fjoråret etter samme periode. Det er fortsatt stort fokus på den enkelte terapeuts aktivitet og planlegging av arbeidsdagen. Aktiviteten på sengepostene viser 3,4 % liggedøgn under periodebudsjett, og 18 % lavere sammenlignet med fjorårets nivå, som følge av prosjekt døgn til dag ved DPS Nedre Telemark. Barne og ungdomspsykiatri Antall polikliniske konsultasjoner akkumulert per februar 2014 er 9,7 % lavere enn budsjett og 8,4 % lavere enn etter samme periode i fjor. Den lave aktiviteten skyldes høyt sykefravær og vakante stillinger. s Det jobbes med tiltak for å besette terapeutstillt inger, men rekrutteringe en er utfordrende innen de nødvendigee fagstillingene. Registrert produktivitett er 2,32 konsultasjoner per fagbehandler per dagg akkumulertt etter februar. Det er litt høyere enn fjoråret etter samme periode. Bemanning: Sykehuset rapporterer et forbruk på brutto månedsverk per februar 2014, fordelt på 188 variable og fastlønnede årsverk. Sammenlignet med samme periode i 2013, vises det en nedgang på 23 brutto månedsverk. Nedgangen skyldes reduksjon i bruken av variable månedsverk m med 12,5 % sammenlignet med samme periode i Det forventes en reduksjon i bemanning fremover som resultat av innsparingstiltak som klinikkene jobber med. Budsjettavvikett per februarr skyldes noen forsinkelserr i innsparingstiltakene, men det forventes budsjettoppnåelse. Sykefraværet for januar måned ligger på 6,26 %. Dette er en nedgang påå 0,3 % poeng fra foregående måned. Sammenlignet med samme tid i fjor, har sykefraværet falt med hele 1,1 % poeng. Side 6 av 10

167 Finansposter: Samlet likviditetsutvikling Likviditetsbeholdningenn per var på 1455 millioner kroner noe som er 2 millioner kroner høyere enn budsjettet. Estimert likviditetsbeholdning er 7 millioner kroner lavere enn budsjettert og skyldes ISF oppgjøret for Investeringer Det er ingenn vesentlige forsinkelser eller merforbruk sammenlignet medd budsjett. Estimatet for året er som budsjettert. Klinikk kommentarer: Kirurgisk klinikk Resultatet per februar 2014 viser ett negativt budsjettavvik på 0,57 millioner kroner. Merverdikrav er 2,67 millioner, det vil si at ca. 79 % av merverdikravet er innfridd for januar og o februar. Ved utgangen av februar var klinikken på aktivitetsbudsjett, DRG poeng. Aktiviteten i januar var lavere enn budsjettert og lavere ennn januar i fjor, både målt i DRG og døgnopphold / dagopphold / polikliniske konsultasjoner, men i februar var aktiviteten 87 poeng høyere enn budsjett og 218 poeng høyere enn februar Det er først og fremstt Ort., Føde og barsel og Plast som har høyere aktivitet enn i fjor og økningen skyldes i større grad høyere DRG indeks enn økt antall opphold. Antall døgnopphold i februar var 957, dette er 26 lavere ennn budsjettertt i feb. 2014,, men 64 høyere enn i februar Antall ISF berettigedee polikliniskee konsultasjoner i februar er 6067, dette er 91 høyere enn periodisert budsjett og 56 høyere enn februar i fjor. Antall brutto månedsverk per februar er 698. Dette er 12 årsverk mer enn budsjett og 15 mer enn på samme tid i fjor. Medisinsk klinikk Resultatet per 2 måneder viser et økonomisk positivt budsjettavvik på 0,20 millioner kroner. Lønnskostnadene viser tilnærmet budsjettbalanse per 2 måneder. Det registreres imidlertid betydelige lønnsavvik (i f.h.t. budsjett) ved legegruppe blod, kreft, legegruppe nevrologi og sengeenhet 3. etg. Varekostnadene har per 2 månederr overskredett budsjettet med 0,4 millioner kroner, i all hovedsak ved Medisinsk poliklinikk på Moflata. Medikamentkostnadene her er 0,7 millioner kroner høyere enn i samme periode i fjor. Antall DRG poentilsvarer dette 2,2 millioner kroner) ). Antall døgnpasienter ved Medisinsk klinikk var 937. Dette er 49 ved Medisinsk klinikk per 2 måneder viser 106 poengg (med 50% enhetspris kr , færre enn i februar 2013, korrigert for f Rehabiliteringsenheten Kragerø var v avviket i f.h.t. i fjor 30. Samtidig var februar i fjor en måned preget av forholdsvis lav aktivitet. Antall A dagopphold var 767 i februar. Dette er 81 færre ( 10 %) enn budsjettert, men omtrent likt med fjoråret. Antall polikliniske konsultasjoner var i februar dette er 1500 konsultasjoner (4 %) høyere enn budsjettert. Barne og ungdomsklinikken Klinikken viser et positiv budsjettavvik på 1,2 millioner kroner etter februar. Avviket skyldes mindreforbruk på lønn i hele klinikken. Antall bruttomånedsverk har øktt fra januar og vi ser en videre Side 7 av 10

168 økning i mars, så mindreforbruket på lønn vil justere seg ned fremover. Lavere forbruk variabel lønn innen barne og ungdomsmedisin forklarer store delerr av mindreforbruket på lønn i seksjonen. Seksjonen bruker 0,3 millioner kroner mindre på variable lønnsposter i år enn i fjorr etter samme periode. Rekrutteringsprosessen innen barne og ungdomspsykiatri er i gang, men det er utfordrende å finne personer innen de fagområdene som er ønskelige. Det er i tillegg høyt sykefravær s i seksjonen. Utfordringene innen bemanning innen barne og ungdomspsykiatri visess i lavere poliklinisk aktivitet. Antall polikliniske konsultasjoner er ca. 7 % lavere enn budsjett og 8 % lavere enn etter samme periode i fjor. Somatisk aktivitet, målt i antall DRG poeng ligger 14 % over budsjett og 5 % høyere enn etter samme periode i fjor. Det har vært høy aktivitet på enhet for nyfødt intensiv med flere barnn som har ligget lenge, lav fødselsvekt og flere kompliserte diagnoser. Ved barneavdelingen og poliklinikkenn er aktivitett i balanse, men det er meldt høyere aktivitet her også. Det er ett fristbrudd i klinikken denne perioden innen barne og ungdomspsykiatri. Dette sjekkes ut, men kan ha sammenheng med høyt sykefravær. Klinikk Rjukan /Notodden Klinikken har et budsjettavvik på 0,3 millioner kroner i februar. Avviket skyldes overforbruk på variabel lønn. Noe er etterslep fra januar, da regnskapett viste overskudd. Det er regnet medd høyt forbruk i starten av året, og uløst utfordring med 10 årsverk forventes å ha effektt fra og med april. Det har vært minimalt med innleie fra byrå i februar. Varekostnader eksklusiv innleie fra byrå har et positivt avvik, men kjøp av a helsetjenester har en belastning på 0,2 millioner kroner. Dette er etterslep fra Polikliniske inntekter har et budsjettavvik på 0,11 millioner kroner i februar. Poliklinisk aktivitet somatikk er 6 % høyere enn budsjett, men 6 % laveree enn sammee periode i fjor. DRG periode i fjor. TSB har en poliklinisk aktivitet på 32,4 % i forhold til budsjett, og 39,22 % i forhold til poeng viser 47 poeng høyere enn budsjett, og 38 poeng høyere enn samme periodee i fjor. Voksenpsykiatri har en poliklinisk aktivitet på 0, 3 % i forhold til budsjett,, og 3,3 % i forhold til samme samme periode i fjor. BUP har en poliklinisk aktivitet på 24,2 % i forhold til budsjett, og 9,7 % i forhold till samme periode i fjor. Det store avviket i psykiatrien kan ha sammenheng med bruk av feil DIPS rapport i Det jobbes med å finne riktig rapport som viser aktivitet per fagområde. Brutto månedsverk til og med februar er 387. For samme periode i fjor var v forbrukett på 388. Til og med mars er det brukt 388 månedsverk. Medisinsk serviceklinikk Klinikken rapporterer et positivt budsjettavvik på 0,4 millioner kroner. Dette D skyldess i hovedsak høy poliklinisk inntekt ved seksjon for laboratoriemedisin hvor aktiviteten dee to siste månedene har vært høyere enn noen gang. Seksjon for laboratorieml medisin har også høyt forbruk varekost, delvis som følge av den høye aktiviteten og delvis som følge f av høytt forbruk i klinikkene av plasmaprodukter. Lønnskostnad i klinikken er akkumulert i balanse etter en måned med høyt forbruk på variabel v lønn. Aktivitet i klinikken for øvrig er noe lavere enn budsjettert på radiologi og o omtrent i balanse ved seksjon for patologi. Til tross for lavere antall undersøkelser totalt sett på seksjon for radiologi er aktivitetsbaserte inntekter i balanse. Nedgang i antall røntgenundersøkelser veies ikke opp, hverken i antall eller ressursbruk av økning i antall CT undersøkelser.. Det er derimot også en høyere inntekt knyttet til t CT Side 8 av 10

169 undersøkelsene. Det har også vært en redusert aktivitet innen MR på grunn av innstallering av ny MR maskin. Den er nå i oppstart og er beregnet full drift i løpet av april. Psykiatrisk klinikk Psykiatrisk klinikk rapporterer et budsjettavvik på 0,9 millioner kroner per p februar. Dette er en endring på 0,4 millioner fra forrige måned. Klinikken har lavere lønnskostnaderr som skyldess ubesatte stillinger, menn det ligger en tilsvarende merkostnad på innleid legeressurs. Polikliniske inntekter har et budsjettavvik på 0,9 millioner kroner, men med et positivt avvik på egenandelsinntekter blir samlet budsjettavvik på inntekter 0,5 millioner. Nedleggelsee av Aktivitetssenteret og TERMA ikke har fått full effekt ennå, men får full effekt fra mars måned. Resten av avviket legges i risikoen som ligger inne i årets budsjettrammer. Den polikliniske aktiviteten målt opp mot HSØ budsjettet ligger 9,5 % lavere enn periodisert budsjett hittil. I februar måned er oppnådd poliklinisk aktivitet 13 % lavere behandlingsvolumm enn budsjett. Aktiviteten målt mot samme periode i fjor viser en vekst på 2,1 %. Som følge av stramme rammer i årets budsjett, ble det interne aktivitet /inntektsbudsjett så er avviket på oppnådd poliklinisk aktivitet helee 21 lagt vesentlig høyere enn tidligere oppnådd resultat. Målt i forhold til internbudsjettet, %. Klinikken har et bemanningsforbruk hittil i år påå 491 årsverk og ligger 199 årsverk lavere enn i samme periode i fjor. Prehospital klinikk Resultatet etter februarr 2014 viser et negativt budsjettavvik på 0,8 millioner kroner.. Resultatet er etter inntektsføring av underskuddsdeling med SIV, resultat før fordelingen er på 1,7 MNOK. Lønnskostnader har et positiv avvik på 0,25 millioner kroner. Alle andree driftskostnader har et negativt avvik på 1,6 millioner og det forklarer hovedsakelig totalavviket i klinikken. Avviket er størst innenfor pasientreiser (direkteoppgjørs delen) og klinikkledelse. Klinikkens nnsparingstiltak for 2014 er innarbeidet i budsjettet, både merverdikrav for pasientreiser (4 millioner kroner, andre driftskostnader) og ogsåå tilleggs innsparingspakke på 1,8 millioner kroner (ufordelt på klinikkledelse). Det ser ut til at innsparingskrav ikke er innfridd per februar. Serviceklinikken Klinikken har et negativt budsjettavvik på 2,15 millioner kroner. Lønnskostnader har et positiv akkumulert avvik på 0,25 millioner kroner. Klinikkens hovedavvik er i seksjon Bygg og eiendom som fikk en fakturaa på 1,4 millioner kroner fra 2012 (energi) uventet i februar. Det var ingen budsjettdekning for dette. Samtidig har seksjonen visse effekter av periodiseringen som vil utbalansere seg ut året. Klinikkens nnsparingstiltak for 2014 er innarbeidet i budsjettet, både trekk av positiv inngangsfart (3 millioner kroner i hotellseksjon og 1 millioner i bygg og eiendomsseksjonen), kurs/reiser (1 millioner kroner), andre (0,3 millioner kroner) og ytterligere innsparingskrav (generelt effektivisering) på 1 millioner kroner. Side 9 av 10

170 AML brudd: Antall AML brudd er omtrent som ved forrige periode. Det har vært en nedgang n vedd klinikk Rjukan er fjernet Notodden, mens resten av klinikkene har mindre endringer. Arbeidet med å få lagt inn AML dispensasjoner er i gang og dette har resultert i at enn del brudd fra statistikken. Det er viktig at alt av endringer av arbeidstidd registreres korrekt i GAT Vaktboka slik at vi får en riktig oversikt av AML brudd. Den nye rapporten vil nå ligge tilgjengelig på PULSEN, under oppslagsverk på forsiden. Side 10 av 10

171 Virksomhetsrapport Sykehuset Telemark Februar

172 Innhold 1. Oppsummering 2. Hovedmål 3. Pasient 4. Bemanning 5. Aktivitet 6. Økonomi 7. Klinikker 2

173 Sammendrag Sykehuset Telemark HF Faktisk februar Budsjett februar Budsjettavvik februar Budsjettavvik % Faktisk HiÅ Budsjett hiå Budsjettavvik HiÅ Faktisk HiÅ 2013 Avvik % Årsestimat 2014 Årsbudsjett 2014 Budsjettavvik årsetimat 2014 Kvalitet Ventetid ordinært avviklet , ,3 % 60 Fristbrudd andel 17,0 % 0,0 % 17,9 % 0,0 % 1,8 % 0,0 % Aktivitet DRG-poeng "Sørge-for" (dag,døgn,pol.,biologiske) ,2 % ,8 % ,0 % "Sørge-for" (dag,døgn,pol.) ,7 % ,7 % ,0 % Herav kommunal medfinansiering (137) -7,1 % (314) ,2 % ,0 % Andel kommunal medfinansiering 53 % 57 % 53 % 57 % 55 % 57 % 57 % Utført i eget foretak (dag, døgn, pol.) ,7 % ,3 % ,0 % Polikliniske konsultasjoner Somatikk ,2 % ,0 % ,0 % VoP (139) -2,7 % (734) ,9 % ,0 % BUP (397) -14,6 % (556) ,4 % ,0 % TSB (297) -20,7 % (408) ,1 % ,0 % Bemanning Brutto månedsverk (+avvik = merforbruk) (1) 0,0 % ,7 % ,0 % Fast ,1 % Variabel ,6 % Sykefravær (forrige måned) 6,1 6,1 7,2 Langtidsfravær 4,3 4,3 4,6 Korttidsfravær 1,8 1,8 2,6 Innleid arbeidskraft (tall i 1000 kr) ,5 % ,9 % ,0 % Overtid og ekstrahjelp (tall i 1000 kr) ,7 % ,4 % ,0 % Økonomi Driftsinntekter (tall i 1000 kr) ,8 % (491) ,1 % Driftskostnader (tall i 1000 kr) (2 455) -0,8 % (6 105) ,1 % Netto finansresultat (tall i 1000 kr) ,6 % ,0 % Pensjonskostnader (tall i 1000 kr) Resultat (tall i 1000 kr) (120) (349) (6 388) (611)

174 Regionale hovedmål Hovedmål Gjennomsnitt ventetid somatikk redusert til 60 dager. Ordinært avviklede pasienter. Pasienten opplever ikke fristbrudd 0 Mål 100 Utvikling siste Status Status Resultat 12 mnd feb (4%) 225 (9,5%) 347 (17,0%) Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer 100% 70 % 78 % 62 % 59 % Årsresultat Budsjettavvik 90 % 50 % 100,00 (100,00) 106 mill. 69 mill -14,7 mill. -14,7 mill. 9 mill -6,4 mill. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3% 3% Neste måling februar ,9 % 5,5 % 3,3 % Alle medarbeider involveres i oppfølging av medarbeider-undersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 100% Neste måling høst % 79 % 79 % 4

175 Dager Dager 3. Pasient Målsetting: gjennomsnittlig ventetid avviklet skal reduseres til 60 dager Behandlede pasienter med og uten rett til helsehjelp feb.13 mar.13 apr.13 mai.13 jun.13 jul.13 aug.13 sep.13 okt.13 nov.13 des.13 jan.14 feb.14 Somatikk Psykiatri - voksen Psykiatri - barn- og ungdom TSB jul.13 aug.13 sep.13 okt.13 nov.13 des.13 jan.14 feb.14 Kirurgisk klinikk Klinikk for medisin Barne og ungdomsklinikken Klinikk Rjukan/Notodden Psykiatrisk klinikk

176 3. Pasient Målsetting: pasientene opplever ikke fristbrudd avviklet Andel behandlede pasienter med brudd på behandlingsfristen 25% 20% 15% 10% 5% 0% feb.13 mar.13 apr.13 mai.13 jun.13 jul.13 aug.13 sep.13 okt.13 nov.13 des.13 jan.14 feb.14 Somatikk 1,7 % 2,4 % 2,8 % 8,4 % 7,9 % 20,3 % 22,2 % 23,5 % 19,2 % 20,2 % 16,7 % 20,2 % 18,2 % Psykiatri - voksen 0,0 % 0,0 % 0,3 % 4,1 % 2,7 % 1,6 % 0,9 % 2,7 % 0,9 % 1,0 % 1,3 % 1,0 % 0,0 % Psykiatri - barn- og ungdom 0,0 % 1,4 % 1,2 % 16,3 % 0,0 % 15,8 % 2,9 % 0,0 % 4,3 % 4,3 % 0,0 % 0,0 % 1,9 % TSB 0,0 % 0,0 % 2,2 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 11,1 % 14,3 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 40% 30% 20% 10% 0% jul.13 aug.13 sep.13 okt.13 nov.13 des.13 jan.14 feb.14 Kirurgisk klinikk 30,7 % 25,8 % 31,3 % 31,6 % 35,5 % 24,5 % 29,2 % 26,6 % Klinikk for medisin 8,5 % 20,3 % 22,1 % 15,8 % 16,7 % 20,6 % 22,9 % 17,3 % Barne og ungdomsklinikken 9,1 % 9,5 % 2,2 % 1,4 % 2,9 % 0,0 % 0,0 % 0,8 % Klinikk Rjukan/Notodden 17,5 % 18,9 % 16,0 % 6,5 % 2,6 % 1,6 % 2,7 % 1,7 % Psykiatrisk klinikk 1,7 % 0,9 % 1,9 % 1,9 % 2,2 % 1,3 % 0,0 % 0,0 % 6

177 3. Pasient Målsetting: pasientene opplever ikke fristbrudd ventende. Antall pasienter på venteliste med brudd på behandlingsfristen jan. 12 feb. 12 mar. 12 apr. 12 mai. 12 jun. 12 jul. 12 aug. 12 sep. 12 okt. 12 nov. 12 des. 12 jan. 13 feb. 13 mar. 13 apr. 13 mai. 13 jun. 13 jul. 13 aug. 13 sep. 13 okt. 13 nov. 13 des. 13 jan. 14 feb. 14 Tall fra Cognos oppdatert per februar

178 Målsetting: 0 pasienter med lang ventetid Antall pasienter på venteliste med ventetid over 1 år og over 4 år 3. Pasient år < Ant ventende < 4 år Ant ventende > 4 år Tall fra Cognos oppdatert per februar

179 3. Pasient Andel pasienter som får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Klinikk 2014 des.13 Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August Sept Oktober November Desember Kirurgisk klinikk 46 % 48 % 48 % Medisinsk klinikk 63 % 70 % 66 % Barne og ungdomsklinikken 68 % 45 % 43 % Klinikk N/R 66 % 77 % 79 % Medisinsk serviceklinikk 92 % 96 % 92 % Psykiatrisk klinikk 64 % 80 % 76 % STHF 56 % 61 % 59 % Åpne dokumenter i elektronisk pasientjournal b - Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle des.13 jan feb mar apr mai juni juli august septemberoktober HiÅ november desember 2014 Totalt antall dokumenter som er mer 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Herav: antall legedokumenter som er mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Herav: antall sykepleiedokumenter som er mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Antall dokumenter som det normalt tar mer enn 14 dager å få ferdigstilt c - Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, HiÅ uten ny kontakt. des.13 jan feb mar apr mai juni juli august septembe oktober november desember2014 Antall psaienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Hvorav registrert i DIPS

180 Antall henvisninger for utredning som er vurdert 2014 Antall henvisninger vurdert. des.13 jan feb mar apr mai juni juli septembe august r oktober HiÅ november desember 2014 Kirurgisk klinikk Klinikk for medisin Barne- og ungdomsklinikken Klinikk Rjukan/Notodden Medisinsk serviceklinikk Psykiatrisk klinikk STHF Antall henvisninger vurdert innen 10 virkedager Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning for utredning til vurdering av henvisningen er fullført. Gjennomsnittstid (døgn) fra mottak av henvisning til vurdering av henvisning er fullført. des.13 jan feb mar apr mai juni juli august september oktober november desember HiÅ 2014 Kirurgisk klinikk 2,55 3,06 2,83 2,95 Klinikk for medisin 3,14 3,01 2,83 2,92 Barne- og ungdomsklinikken 6,63 4,84 5,83 5,39 Klinikk Rjukan/Notodden 4,75 5,39 5,13 5,26 Medisinsk serviceklinikk 4,68 2,28 2,91 2,58 Psykiatrisk klinikk 7,00 8,94 7,03 7,95 STHF 3,46 3,57 3,42 3,

181 3. Pasient Antall henvisninger for utredning som er vurdert Kirurgisk klinikk Klinikk for medisin Barne- og ungdomsklinikken Klinikk Rjukan/Notodden Medisinsk serviceklinikk Psykiatrisk klinikk 11

182 3. Pasient Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning for utredning til vurdering av henvisningen er fullført. 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 - Kirurgisk klinikk Klinikk for medisin Barne- og ungdomsklinikken Klinikk Rjukan/Notodden Medisinsk serviceklinikk Psykiatrisk klinikk STHF 12

183 % 3. Pasient Målsetting: andel sykehusinfeksjoner under 3% Prevalens av sykehusinfeksjoner 10,00 9,45 9,00 8,00 7,00 7,00 6,00 6,08 5,26 5,50 5,60 5,00 4,27 4,00 3,30 3,00 2,00 1,00 - Mai 12 Sep 12 Nov 12 Feb 13 Mai 13 Sep 13 Nov 13 Feb 14 STHF Mål 13

184 Insidens postoperative infeksjoner 2013 Inngrep Antall opererte Overfladisk infeksjon Dyp infeksjon Hulrom infeksjon Insidens andel Skien-keisersnitt ,8 % Skien-totalprotese hofte % Skien - delprotese hofte ,2 % Skien- kneprotese Skien-skulder inngrep ,6 % Skien-galle inngrep ,3 % Skien-tarm (kolon) inngrep 160 (92) 7 (3) 4 (0) 13 (7) 15 % (10,9 %) Notodden-totalprotese hofte Notodden- delprotese hofte ,3 % Notodden-galle inngrep ,4 % Notodden-koloninngrep Rjukan-totalprotese hofte ,2 % Rjukan - delprotese hofte *Andel nye infeksjoner postoperative sårinfeksjoner i løpet av året 2013

185 Prevalens sykehusinfeksjoner 2013 *Andel infeksjoner blant innlagte pasienter på en gitt dag og et gitt tidspunkt. Omfatter postoperative sårinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner, urinveisinfeksjoner og sepsis (blodforgiftning). 15

186 % 3. Pasient Målsetting: ingen korridorpasienter Andel korridorpasienter - somatikk 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Somatikk ,5 3,5 3,4 3,5 2,4 2,1 3,2 2,2 2,2 2,1 2,6 1,9 Somatikk ,8 2,4 16

187 5. Aktivitet Aktivitet - døgn, dag og poliklinikk Hittil i år Endring Estimat for året Antall behandlinger Faktisk Budsjett Avvik Avvik % Faktisk 2013 Avvik % E2014 B2014 Avvik % Siste 12 m. Somatikk Antall utskrevne pasienter døgnbehandling ,0 % ,9 % ,0 % Antall liggedøgn døgnbehandling ,9 % ,4 % ,0 % Antall dagbehandling ,8 % ,7 % ,0 % Antall polikliniske konsultasjoner ,2 % ,0 % ,0 % Psykiatri - voksen Antall utskrevne pasienter døgnbehandling ,8 % 275 2,2 % ,0 % Antall liggedøgn døgnbehandling ,1 % ,2 % ,0 % Antall polikliniske konsultasjoner ,9 % ,4 % ,0 % Psykiatri - barn og ungdom Antall utskrevne pasienter døgnbehandling ,1 % 11 9,1 % ,0 % 45 Antall liggedøgn døgnbehandling ,1 % ,5 % ,0 % Antall polikliniske konsultasjoner ,7 % ,4 % ,0 % Tverrfaglig spes.behandling for rusmiddelavh. Antall utskrevne pasienter døgnbehandling ,0 % 7 71,4 % ,0 % 53 Antall liggedøgn døgnbehandling ,0 % 165-7,3 % ,0 % 931 Antall polikliniske konsultasjoner ,3 % ,1 % ,0 %

188 5. Aktivitet DRG poeng utført i eget HF (eks. biologiske og målt mot internt budsjett) Somatikk Denne måned Hittil i år DRG-poeng Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk 2013 Gyn. enhet % % 196 Anestesi enhet % % 7 Endokrinologi % % 85 Gastroenterologi % % 448 Ortopedi % % 731 Plastikkirurgi % % 329 Urologi % % 275 ØNH % % 232 Føde/barsel % % 178 Dagsykehuset Porsgrunn % % 2 Fertilitetsklinikken Sør % % 146 Kirurgisk klinikk % % Felles 51 A (hjerte, nyre, hormon, geriatri) % % 746 B (lunge) % % 522 C (blod,inf.,kreft,mage,geriatri) % % 740 Kragerø sykehus % % 308 Rehabilitering, nevrologi,slag % % 397 Telemark rehabilitering, Nordagutu % % 7 Medisinsk klinikk % % BUK % % 481 Medisin, Rjukan % % 382 Medisin, Notodden % % 724 Kirurgi, Notodden % % 58 Klinikk R/N % % MSK % % 3 Felles STHF % %

189 DRG Indeks - døgnbehandling 1,10 1,05 1,00 0,95 0,97 0,98 0,95 0,98 0,93 0,90 0,94 0,99 0,97 0,95 1,02 1,03 0,90 0,85 0,80 mar 13 apr 13 mai 13 jun 13 jul 13 aug 13 sep 13 okt 13 nov 13 des 13 jan.14 feb.14 19

190 5. Aktivitet Aktivitet psykiatri Polikliniske konsultasjoner Denne Periode Hittil Hittil i fjor psykisk helsevern Faktisk Budsjett Avvik Avvik % Faktisk Budsjett Avvik Avvik % Faktisk Avvik Avvik i % (801) Seksjon for alderspsykiatri ,3 % ,1 % ,9 % (804) Seksjon for Psyk. Rehabilitering ,7 % ,5 % ,6 % (505) Seksjon for voksenpsykiatri ,9 % ,6 % ,1 % (901) DPS Nedre Telemark ,7 % ,7 % ,0 % Psykiatri - voksen/tsb ,6 % ,4 % ,4 % Psykiatri - barn og ungdom ,6 % ,7 % ,4 % STHF ,9 % ,8 % ,4 % 20

191 4. Bemanning Bemanning antall brutto månedsverk i måneden Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Faktisk Faktisk Faktisk Budsjett

192 Utvikling i antall årsverk rullerende 12 mnd jan.13 feb.13 mar.13 apr.13 mai.13 jun.13 jul.13 aug.13 sep.13 okt.13 nov.13 des.13 jan.14 feb.14 mar.14 22

193 4. Bemanning Lønnskostnader - budsjettavvik hittil i år jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Budsjettavvik fastlønn hittil pr måned Budsjettavvik variabellønn hittil pr måned Fastlønn og variabellønn Fastlønn hittil i år Variabellønn hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik i % Faktisk Budsjett Avvik Avvik i % Kirurgisk klinikk % % Klinikk for medisin % % Barne og ungdomsklinikken % % Klinikk Rjukan/Notodden % % Medisinsk Serviceklinikk % % Psykiatrisk klinikk % % Prehospital klinikk % % Serviceklinikken % % Administrasjon % % Felles - øvrig % % STHF totalt % % 23

194 4. Bemanning Lønnskostnader akkumulert budsjettavvik jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Budsjettavvik lønnskostnader eks pensjon hittil pr måned Budsjettavvik fastlønn hittil pr måned Fastlønn og totale lønnskostnader eks pensjonskostnader Lønnskostnad hittil i år eks pensjonskostnad Fastlønn hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik i % Faktisk Budsjett Avvik Avvik i % Kirurgisk klinikk % % Klinikk for medisin % % Barne og ungdomsklinikken % % Klinikk Rjukan/Notodden % % Medisinsk Serviceklinikk % % Psykiatrisk klinikk % % Prehospital klinikk % % Serviceklinikken % % Administrasjon % % Felles - øvrig % % STHF totalt % % 24

195 4. Bemanning Innleiekostnader akkumulert budsjettavvik jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Budsjettavvik innleiekostnader fra byrå hittil pr måned Innleie fra vikarbyrå Innleie fra vikarbyrå hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Kirurgisk klinikk Klinikk for medisin Barne og ungdomsklinikken 0 0 Klinikk Rjukan/Notodden Medisinsk Serviceklinikk Psykiatrisk klinikk Prehospital klinikk Serviceklinikken Administrasjon Felles - øvrig STHF totalt

196 4. Bemanning Langtids- og korttids-sykefravær 2013 Sykefravær jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Korttid 1,8 % 1,9 % 2,1 % Langtid 4,3 % 4,5 % 4,8 % 12 mnd glidende korttid 1,7 % 2,0 % 2,0 % 12 mnd glidende langtid 4,2 % 4,8 % 4,9 % Kirurgisk klinikk Korttid 1,7 % 1,9 % 2,0 % Langtid 4,0 % 4,0 % 4,0 % Medisinsk klinikk Korttid 1,6 % 2,0 % 2,0 % Langtid 4,3 % 4,3 % 4,4 % Barne og ungdomsklinikken Korttid 1,6 % 1,9 % 2,2 % Langtid 5,9 % 4,7 % 4,0 % Klinikk Rjukan/Notodden Korttid 1,6 % 1,6 % 1,8 % Langtid 3,5 % 4,3 % 5,4 % Medisinsk serviceklinikk Korttid 1,8 % 2,1 % 2,2 % Langtid 4,3 % 3,9 % 3,7 % Psykiatrisk klinikk Korttid 2,3 % 2,3 % 2,4 % Langtid 4,9 % 5,2 % 5,9 % Prehospital Korttid 2,4 % 2,1 % 2,9 % Langtid 2,0 % 3,3 % 2,2 % Serviceklinikken Korttid 2,7 % 1,8 % 2,1 % Langtid 5,2 % 6,8 % 7,6 % Administrasjonen Korttid 0,9 % 1,4 % 1,3 % Langtid 3,4 % 3,6 % 5,0 % Felles/Øvrig/DIPS Korttid 0,4 % 1,1 % 1,8 % Langtid 0,0 % 0,1 % 0,0 % 26

197 4. Bemanning Sykefravær Korttids - langtidssykefravær og glidende 12 mnd. gjennomsnitt 6,0 % 5,0 % 4,0 % 3,0 % 2,0 % 1,0 % 0,0 % jan.13 feb.13 mar.13 apr.13 mai.13 jun.13 jul.13 aug.13 sep.13 okt.13 nov.13 des.13 jan.14 Korttid Langtid 12 mnd glidende korttid 12 mnd glidende langtid 27

198 4. Bemanning Antall og andel deltidsstillinger - fast ansatte Andel deltid av Klinikk Totalt antall korrigert Gj.snittlig korrigert fast ansatte Herav deltid stillingsstørrelse stillingsprosent KIR % 86 % MED % 82 % BUK % 87 % N/R % 93 % MSK % 96 % PK % 87 % PREHOSP % 92 % SK % 93 % ADM % 95 % Felles/Øvrig % STHF % 89 % Kolonnen korrigert andel deltid viser andel deltidsansatte fratrukket de som arbeider deltid på grunn av ulike individuelle forhold som det ikke er aktuelt å endre for eksempel rettighetspermisjoner, delvis uførepensjon og godkjente bierverv ved høgskole /universitet. Denne indikatoren gir derfor uttrykk for potensialet for reduksjon av det samlede deltidsomfanget 28

199 jan.12 feb.12 mar.12 apr.12 mai.12 jun.12 jul.12 aug.12 sep.12 okt.12 nov.12 des.12 jan.13 feb.13 mar.13 apr.13 mai.13 jun.13 jul.13 aug.13 sep.13 okt.13 nov.13 des.13 jan.14 feb.14 mar.14 Andel deltid av korrigert stillingsprosent faste ansatte 50% 45% 40% 35% 30% Korrigert andel deltid viser andel deltidsansatte fratrukket de som arbeider deltid på grunn av ulike individuelle forhold som det ikke er aktuelt å endre for eksempel rettighetspermisjoner, delvis uførepensjon og godkjente bierverv ved høgskole /universitet. Denne indikatoren gir derfor uttrykk for potensialet for reduksjon av det samlede deltidsomfanget 29

200 4. Bemanning AML brudd 30

201 i 000 NOK jan. 11 feb. 11 mar. 11 apr. 11 mai. 11 jun. 11 jul. 11 aug. 11 sep. 11 okt. 11 nov. 11 des. 11 jan. 12 feb. 12 mar. 12 apr. 12 mai. 12 jun. 12 jul. 12 aug. 12 sep. 12 okt. 12 nov. 12 des. 12 jan. 13 feb. 13 mar. 13 apr. 13 mai. 13 jun. 13 jul. 13 aug. 13 sep. 13 okt. 13 nov Økonomi des. 13 jan. 14 feb. 14 Driftsresultat og budsjettavvik foretak og klinikker Avvik i forhold til styringsmål - akkumulert Resultat korrigert for ekstraordinære pensjonskostnader - akkumulert Desember, tall i 1000 Denne periode Forrige periode Hittil i år Hele året Budsjett Budsjett Budsjett Resultat Resultat Resultat Budsjett Prognose Resultat avvik avvik avvik Kirurgisk klinikk Klinikk for medisin Barne og ungdomsklinikken Klinikk Rjukan/Notodden Medisinsk Serviceklinikk Psykiatrisk klinikk Prehospital klinikk Serviceklinikken Felles - øvrig Totalt STHF

202 6. Økonomi Budsjettavvik per klinikk Sammendrag Avvik bud. Avvik Årsprognose 2 m 14 2 m 14 2 m Beløp i kr Inntekter Kostnader Årsresultat Inntekter Kostnader Årsresultat Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk Barne- og ungdomsklinikken Rjukan/Notodden Medisinsk serviceklinikk Psykiatrisk klinikk Prehospital Serviceklinikken Administrasjonen Gjestepasienter Felles,korreksjoner STHF Reduserte pens. kostn. 0 0 Korrigert resultat

203 6. Økonomi Resultatregnskap STHF: Februar 2014 Denne periode faktisk Denne periode budsjett Denne periode Avvik Hittil faktisk Hittil budsjett Hittil avvik Hele året estimat Hele året budsjett Avvik budsjett Basisramme ISF-refusjon dag- og døgnbehandling ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-refusjon kommunal medfinansiering ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykehus Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter Konserninterne gjestepasientinntekter Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter SUM DRIFTSINNTEKTER Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Innleid arbeidskraft - del av kto Konserninterne gjestepasientkostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Finansinntekter Finanskostnader FINANSRESULTAT (ÅRS)RESULTAT Endrede pensjonskostnader ift budsjett RESULTAT

204 6. Økonomi Resultatregnskap Kirurgisk klinikk: Februar 2014 Denne periode faktisk Denne periode budsjett Denne periode Avvik Hittil faktisk Hittil budsjett Hittil avvik Hele året estimat Hele året budsjett Avvik budsjett Basisramme ISF-refusjon dag- og døgnbehandling ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-refusjon kommunal medfinansiering ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykehus Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter Konserninterne gjestepasientinntekter Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Innleid arbeidskraft - del av kto Konserninterne gjestepasientkostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Finansinntekter Finanskostnader FINANSRESULTAT (ÅRS)RESULTAT Endrede pensjonskostnader ift budsjett RESULTAT

205 6. Økonomi Resultatregnskap Medisinsk klinikk: Februar 2014 Denne periode faktisk Denne periode budsjett Denne periode Avvik Hittil faktisk Hittil budsjett Hittil avvik Hele året estimat Hele året budsjett Avvik budsjett Basisramme ISF-refusjon dag- og døgnbehandling ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-refusjon kommunal medfinansiering ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykehus Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter Konserninterne gjestepasientinntekter Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Innleid arbeidskraft - del av kto Konserninterne gjestepasientkostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Finansinntekter Finanskostnader FINANSRESULTAT (ÅRS)RESULTAT Endrede pensjonskostnader ift budsjett RESULTAT

206 6. Økonomi Resultatregnskap Barne og ungdomsklinikken: Februar 2014 Denne periode faktisk Denne periode budsjett Denne periode Avvik Hittil faktisk Hittil budsjett Hittil avvik Hele året estimat Hele året budsjett Avvik budsjett Basisramme ISF-refusjon dag- og døgnbehandling ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-refusjon kommunal medfinansiering ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykehus Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter Konserninterne gjestepasientinntekter Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Innleid arbeidskraft - del av kto Konserninterne gjestepasientkostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Finansinntekter Finanskostnader FINANSRESULTAT (ÅRS)RESULTAT Endrede pensjonskostnader ift budsjett RESULTAT

207 6. Økonomi Resultatregnskap Klinikken Rjukan/Notodden: Februar 2014 Denne periode faktisk Denne periode budsjett Denne periode Avvik Hittil faktisk Hittil budsjett Hittil avvik Hele året estimat Hele året budsjett Avvik budsjett Basisramme ISF-refusjon dag- og døgnbehandling ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-refusjon kommunal medfinansiering ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykehus Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter Konserninterne gjestepasientinntekter Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Innleid arbeidskraft - del av kto Konserninterne gjestepasientkostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Finansinntekter Finanskostnader FINANSRESULTAT (ÅRS)RESULTAT Endrede pensjonskostnader ift budsjett RESULTAT

208 6. Økonomi Resultatregnskap Medisinsk serviceklinikk: Februar 2014 Denne periode faktisk Denne periode budsjett Denne periode Avvik Hittil faktisk Hittil budsjett Hittil avvik Hele året estimat Hele året budsjett Avvik budsjett Basisramme ISF-refusjon dag- og døgnbehandling ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-refusjon kommunal medfinansiering ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykehus Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter Konserninterne gjestepasientinntekter Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Innleid arbeidskraft - del av kto Konserninterne gjestepasientkostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Finansinntekter Finanskostnader FINANSRESULTAT (ÅRS)RESULTAT Endrede pensjonskostnader ift budsjett RESULTAT

209 6. Økonomi Resultatregnskap Psykiatrisk klinikk: Februar 2014 Denne periode faktisk Denne periode budsjett Denne periode Avvik Hittil faktisk Hittil budsjett Hittil avvik Hele året estimat Hele året budsjett Avvik budsjett Basisramme ISF-refusjon dag- og døgnbehandling ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-refusjon kommunal medfinansiering ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykehus Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter Konserninterne gjestepasientinntekter Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Innleid arbeidskraft - del av kto Konserninterne gjestepasientkostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Finansinntekter Finanskostnader FINANSRESULTAT (ÅRS)RESULTAT Endrede pensjonskostnader ift budsjett RESULTAT

210 6. Økonomi Resultatregnskap Prehospital klinikk: Februar 2014 Denne periode faktisk Denne periode budsjett Denne periode Avvik Hittil faktisk Hittil budsjett Hittil avvik Hele året estimat Hele året budsjett Avvik budsjett Basisramme ISF-refusjon dag- og døgnbehandling ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-refusjon kommunal medfinansiering ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykehus Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter Konserninterne gjestepasientinntekter Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Innleid arbeidskraft - del av kto Konserninterne gjestepasientkostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Finansinntekter Finanskostnader FINANSRESULTAT (ÅRS)RESULTAT Endrede pensjonskostnader ift budsjett RESULTAT

211 6. Økonomi Resultatregnskap Serviceklinikken: Februar 2014 Denne periode faktisk Denne periode budsjett Denne periode Avvik Hittil faktisk Hittil budsjett Hittil avvik Hele året estimat Hele året budsjett Avvik budsjett Basisramme ISF-refusjon dag- og døgnbehandling ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-refusjon kommunal medfinansiering ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykehus Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter Konserninterne gjestepasientinntekter Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Innleid arbeidskraft - del av kto Konserninterne gjestepasientkostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Finansinntekter Finanskostnader FINANSRESULTAT (ÅRS)RESULTAT Endrede pensjonskostnader ift budsjett RESULTAT

212 6. Økonomi Kontantstrøm Sykehuset Telemark HF Februar 2014 Estimat for året Årsbudsjett Avvik KONTANTSTRØMMER FRA OPERASJONELLE AKTIVITETER: = Netto kontantstrømmer fra operasjonelle aktiviteter Forskjell mellom kostnadsført pensjon og inn/utbetalinger i pensjonsordningen = Endring i driftslikviditet KONTANTSTRØMMER FRA INVESTERINGSAKTIVITETER: = Netto kontantstrøm fra investeringsaktiviteter KONTANTSTRØMMER FRA FINANSIERINGSAKTIVITETER: = Netto kontantstrøm fra finansieringsaktiviteter = Akkumulert endring likviditet Inngående likviditetsbeholdning Herav skattetrekksmidler og bundne midler = Utgående likviditetsbeholdning Driftskredittramme Likviditetsreserve

213 Tall i Økonomi Likviditet og investeringer jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Budsjett Investeringer - tall i 1000 Regn.HiÅ E 2014 B 2014 Bygg & anlegg MTU Annet utstyr, biler m.m SUM

214 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark k HF Sakstittel: Fremdrift og status i arbeidet med DIPS Fase 2 inkludert risikomatrise drift Sak nr Saksbehandler Benedicte Børge-Ask, prosjektleder DIPS Fase 2 Sakstype Orienteringssak Møtedato Ingress: DIPS Fase 2 har vært i gang i syv måneder og vil avsluttes i juni Prosjektet følger i all hovedsak planlagt fremdrift med en rekke ulike oppstartstidspunkter for ulik funksjonalitet, til forskjell fra innføringen av DIPS med én oppstartsdato. Så langt har prosjektet implementert elektroniske pleie- og omsorgsmeldinger (PLO), Elektronisk dokumentasjon av sykepleiee (EDS), Arena sengepostliste, Pulje 1 av 3 innen integrasjoner, DIPS operasjonsplan samt en rekke optimaliseringstiltak. Implementeringene har gått etter planen, både teknisk og funksjonelt, og det er en risikoreduserende faktor at brukerne kjennerr grunnsystemet DIPS. Mye av funksjonaliteten som er tatt/tas i bruk i DIPS Fase 2, er effektiviserende i arbeidshverdagen. Og dette reduserer risiko for driftsutfordringer ytterligere. En mer detaljert status, samt risikovurdering, vil bli gittt i møtet. Forslag til konklusjon: Styret tar orienteringen til etterretning Skien, den 14. mars 2014 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 1

215 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark k HF Sakstittel: AML-brudd Sak nr Saksbehandler HR-direktør Mai Torill Hoel Sakstype Orientering Møtedato Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Ingress: Sykehuset Telemark har fremdeles utfordringer i forhold til budd på p AML. Saken som følger belyser problemstillingene sykehuset står overfor. Det arbeides kontinuerlig for at sykehuset skal reduseres sine brudd på AML. HR-avdelingen sørger for at alle klinikkene fårr rapporter over sine brudd hver måned. Klinikksjefene følger oppp linjen slik at antall brudd minimaliseres ved avtaler og god planlegging. Forslag til vedtak: 1. Styret tar saken til orientering. 2. Styret forutsetter at STHF fortsetter sitt arbeid med mål omm å redusere antall AML-brudd. Skien, den 17. mars 2014 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 4

216 1. BAKGRUNN Styret har bedt om en redegjørelse i forhold til sykehusets arbeid for å redusere AML-brudd. Saken redegjør for status i forhold til brudd i dag, kompleksiteten i forhold til hvorfor brudd oppstår, de verktøy STHF brukerr for å følge utviklingen, og hvordan vi arbeider for å redusere antall brudd. 2. HVORFOR BRUDD OPPSTÅR Sykehuset har mange ulike arbeidstidsordninger og enhetene har behov for å ha kvalifisert personell på ulike tider av døgnet. Dette styrer og påvirker hvordann lederne planlegger bemanningen. Dette skal tilpasses regelverket som regulerer arbeidstiden for den enkelte ansatte. Arbeidstiden reguleres gjennom lovverk, l tariffavtaler, turnusavtaler og frivillige avtaler. Det er fleree årsaker til brudd på arbeidstidsbe estemmelsene. I hovedsak er det slik at bruddd oppstår fordi sykehuset hele tiden er avhengig av nok arbeidskraft og riktigg kompetanse. Mange av bruddene skjer for å ivareta pasientsikkerheten ved at helsepersonell for eksempel må jobbe dobbelte vakter fordi vi er avhengig av en spesiell kompetanse. Andre brudd kan oppstå fordi f ansatte bytter vakter innbyrdes og derved bryter loven. Kontinuerlig drift ved sykehuset er utfordrende fordi sykdom kan gjøre at det oppstår akuttt mangel på nødvendig kompetanse og akutt aktivitetsforandring. I forhold til arbeidsmiljøloven er det mulighet til å avtale med tillitsvalgte dispensasjonerr i forhold til utvidet arbeidstid og overtidsbestemmelser. Det er den enkelte leders ansvar å sørge for at arbeids- og overtidsbestemmelsene overholdes for egnee ansatte og at dispensasjoner søkes der Arbeidsmiljøloven åpner for det og driften er av en slik karakter at det lar seg gjøre. Registrering av dispensasjoner/avtaler må foretas i sykehusets registreringssystem, GAT. En del registrerte AML-brudd ved sykehuset er en følge av at nødvendig dispensasjoner i form av avtaler ikke er lagt inn i GAT, som teller AML-bruddene. 3. OMFANGET AV BRUDD Det er ca 150 arbeidstidsordninger som krever avtaleregulering vedd Sykehusett Telemark.. I disse arbeidstidsordningenee utføres dett ca dagsverk fordelt med ca 2500 vakter på hverdager og 1200 vakter på helgedager (lørdag og søndag). I gjennomsnitt har vi v brudd på AML knyttet til ca. 1,5-2 prosent av alle vakter. Vi vet også at det registreres fleree brudd per enkelt vakt, så de reelle bruddene utgjør mindre enn 1 prosent av alle vakter. Bryter vi det ned på antall ansatte, ca.4200 medarbeidere, innebærer det ca ett t brudd per ansatt per kvartal. Side 2 av 4

217 4. STATUS UTGANGEN AV FEBRUAR R 2014 Ny rapport for AML-brudd ble innført 1. januar Rapporten under u viser fordeling av brudd per klinikkk fra mars 2013 til februar Over 85 % av alle bruddd skjer i Kirurgisk og Medisinsk klinikk, Skien og Notodden, og Medisinsk Serviceklinikk. Dette viser at bruddene hengerr sammen med døgnkontinuerlig drift og pasientbehandling. AML-rapport februar 2014 Den nye rapporten vil nå ligge tilgjengelig på PULSEN, under oppslagsverk på forsiden. det også ligge en veileder som forklarer bruken rapportgeneratoren. Der vil av 5. HVILKE VERKTØY BRUKER VI FOR Å FØLGE UTVIKLINGEN HR utarbeider rapport over AML-bruddene en gang per måned somm sendes til l klinikkene. Rapportenee er også lagt ut på Pulsen med veileder. Rapporten er laget slik at brudd brytess ned per enhet. Lederne får oversikt over antall bruddd og bruddtype. Side 3 av 4

218 Dette gjør det mulig for den enkelte klinikkleder, enhetsleder og seksjonslederr å følge opp årsakene til brudd, og det gir mulighet for å forebygge brudd. Det er også i lederopplæringen i GAT fokus på at registrering skall være korrekt i GAT-systemet. Det skal ogsåå beskrives i kommentarfeltet når avvik registreres hva som er årsaken til bruddet. Dette forr å skape en større bevissthet hos ledernee om hva som fører til brudd, og om brudd kan unngås ved bedre planlegging. Det er også i lederopplæringen tatt inn at lederne ikke må la medarbeiderne bytte vakter fritt. f Det skal sjekkes om vaktbytter fører til t AML-brudd. Dersom leder allikevel godkjenner vaktbytte, så skal det være en god grunn, og forsvarligheten i forhold til pasientbehandlingen og bemannings- situasjonenn skal vurderes. Alle AML-dispensasjoner som avtales i klinikkene sendes til HR for registrering. I sykehusets virksomhetsrapport gis det månedlig informasjon om AML-brudd. 6. HVA GJØRES FOR Å REDUSERE BRUDD Alle inngåtte avtaler/ dispensasjoner er ikke sendt til HR og er dermed ikke registrert. Arbeidet med å få lagt inn AML- dispensasjoner jobbes det kontinuerlig med, og dette vil resulteree i færre brudd i statistikken. Både HR og klinikkene er opptatt av å få på plass dispensasjoner derr det er mulig, og at disse legges inn fortløpende i GAT. Sykehusetss Bemanningsenhet som formidlerr vikarer vil også være et fleksibelt virkemiddel som kan brukes for å unngå brudd på AML. Arbeidet med lederopplæring i GAT fortsetter med stort fokus på bemanningsb splaner og døgnrytmeplaner sett i forhold till pasientforløp og muligheter fro å gjøre dispensasjonsavtaler. Det gjennomføres kontinuerlig Workshops med varighet 5 timer, to ganger per uke, for å øke kompetansen og sikre kvaliteten på arbeidet.. Side 4 av 4

219 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark k HF Sakstittel: Tjenesteområdee vekst psykiatri vs somatikk Sak nr Saksbehandler Økonomidirektør Tom Helge Rønning Sakstype Orienteringssak Møtedato Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Ingress: Saken presenterer kostnads- og aktivitetsveksten for tjenesteområdene somatikk og psykiatri. Forslag til vedtak: Styret tar presentasjonen til orientering. Skien, den 17. mars 2014 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 4

220 Bakgrunn for saken/faktabeskrivelse Saken beskriver kostnads- og aktivitetsutviklingen fra 2012 til 2014 for tjenesteområdenee psykiatri/ TSB og somatikk. Tabellene viser direkteførte kostnader, med følgende spesifikasjon: Tjenesteområdet psykiatri består av følgendee interne enheter / kostnadssteder: Barne-/ungdomspsykiatri Seksjon for voksenpsykiatri R/N Seksjon for barnepsykiatri R/N Psykiatriskk klinikk Gjestepasienter VOP HSØ Gjestepasienter VOP Gjestepasienter TSB Gjestepasienter BUP Prosjekterr Psykiatri vedlikehold bygg Avskrivninger Psykiatri Tjenesteområdet somatikk bestårr av følgende interne enheter / kostnadssteder: Klinikk for medisin Klinikk for kirurgi Medisinsk serviceklinikk Seksjon for barne- og ungdomsmedisin Medisinsk (re)habilitering Seksjon for medisin R/N Seksjon for kirurgi R/ /N Seksjon for medisinteknisk Portør Legevakt Rjukan Prosjekterr somatikk Avskrivninger Somatikk Tabellen nedenfor viser kostnadsutvikling per tjenesteområde i perioden Utviklingen fra viser at begge tjenesteområdene har hatt en vekst på p over 4 %. Endringenn fra 2012 til 2013 for somatikken ligger litt høyere enn endringen for psykiatri og TSB og skyldes bl.a. økninger i gjestepasientkostnaderr og annen behandling av egne pasienter ved andre institusjoner. Budsjettet for 2014 legger opp till en høyere vekst innenn psykiatri og o TSB enn somatikk. Somatikken redusererr totale kostnader med 1,9 %, som en tilpasning til inntektsmodellen og samhandlingsreformen. KOSTNADSUTVIKLING TJENESTEOMRÅDE Kostnader psykiatri inkludert rus Kostnader somatikk Regnskap Regnskap Budsjett Endring ,1 % 4,8 % Endring ,3 % 1,9 % Side 2 av 4

221 Detaljert oversikt som viser endringen for kostnadskomponentene splittet i tjenestefunksjonene: barne- og ungdomspsykiatri, voksenpsykiatri/tsb og somatikk: Barne og ungdomspsykiatri Kjøp av offentlige helsetjenester gjestepasienter Kjøp av private helsetjenester Varekostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl. arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraft Annen lønn Avskrivningerr Andre driftskostnader Sum driftskostnader Regnskap Regnskap Budsjett Endring Endring r2013 b ,9 % 1382,0 % ,3 % 89,3 % ,7 % 3,9 % ,0 % 7,0 % ,1 % 54,8 % ,8 % 0,3 % ,6 % 7,2 % ,1 % 6,1 % ,1 % 23,5 % ,0 % 9,4 % Voksenpsykiatri og rus Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader Innleid arbeidskraft Konserninterne gjestepasientkostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl. arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraft Annen lønn Avskrivningerr Andre driftskostnader Sum driftskostnader Regnskap Regnskap Budsjett Endring Endring r2013 b ,1 % 5,7 % ,1 % 25,4 % ,5 % 13,4 % 13,2 % 100,0 % ,3 % 54,2 % ,6 % 4,7 % ,7 % 58,9 % ,3 % 0,0 % ,1 % 18,6 % ,3 % 4,2 % ,1 % 17,3 % ,2 % 27,5 % ,2 % 0,2 % Somatikk inkludert somatikkk (re)habilitering Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader Innleid arbeidskraft Konserninterne gjestepasientkostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl. arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraft Annen lønn Avskrivningerr Andre driftskostnader Sum driftskostnader ,7 % 6,5 % 0,6 % 37,9 % 4,5 % 6,4 % 2,7 % 6,3 % 3,8 % 3,3 % 5,8 % 8,0 % 4,8 % r2013 b ,9 % 32,5 % 5,5 % 55,2 % 21,7 % 0,3 % 27,6 % 1,1 % 9,6 % 1,7 % 2,3 % 4,2 % 1,9 % I 2014 innføres ny ordning med fakturering f av gjestepasienter TSBB internt i regionen og de økte kostnadenee gjenspeiles i årets budsjett. Den økte aktiviteten innen TSB, planlagt for 2014, vil også generere økte varekostnader. Kostnadsøkningene innen psykiatri/tsb må å sees i sammenheng med m aktivitetsveksten som forventes i 2014 samt vridning fra døgn til dagbehandling. Lønnskostnadene innen psykiatri har økt i perioden, herav økning fast f ansatte samt reduksjon overtid og ekstrahjelp. Side 3 av 4

222 Somatikken legger opp til kostnadsinnsparinger i 2014 i forhold till 2013, som m følge av endringer i basisbevilgninger og noe lavere aktivitetsbas serte inntekter. Kostnadsreduksjonen for konserninterne gjestepasientkostnader har sammenheng med endringer i ISF-satsene fra 40% til 50%. Det er en nøytral endring som gir reduserte gjestepasientkostnader og tilsvarende økte ISF- inntekter. AKTIVITET Aktivitetsnedgangen fra 2012 til 2013 skyldes bl.a. overgangen til DIPS med lavdrift perioder og effekt av samhandlingsreformen innen somatikk. I 2014 legges det opp til høyere aktivitetsvek kst for poliklinisk behandling psykiatri enn DRG- aktivitet. Det legges opp til høy vekst innen dagbehandling i psykiatrien, som følge av vridningen fra døgn til dagbehandling, økt produktivitett pr. terapeut og flere erapeuter. PSYKIATRI - polikliniske konsultasjoner TSB Barn/ungdom Voksenpsykiatri SUM % 2 % 1 % -5 % % 7 % 7 % 10 % PSYKIAT TRI - liggedøgn TSB Barn/ungdom Voksenpsykiatri SUM % 7 % 7 % -7 % % 9 % 13 % -13 % SOMATIKK DRG Døgnopphold Dagopphold Polikliniske konsultsjoner SUM % 5 % 2 % 7 % -6 % % 1 % 7 % 9 % 6 % Oppsummering Tjenesteområde psykiatri har en budsjettert høyere kostnadsvekst enn e somatikken i fra 2013 til Det legges opp til økt aktivitet poliklinikk på begge tjenesteområdene. Side 4 av 4

223 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark k HF Status pasientsikkerhetskampanjen, måloppnåelse og handlingsplaner for f fristbrudd og ventetider. Sak nr Saksbehandler Halfrid Waage, fagdirektør Sakstype Orienteringssak Møtedato Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Ingen Ingen Ingress: Fagdirektør Halfrid Waage og kvalitetsrådgiver Heidi Kristin Knarrum presenterer statuss for pasientsikkerhetskampanjen i møtet. I henhold til styresak Utvikling av fristbrudd og ventetider skal fristbrudd og langtidsventere være redusert til 0 innen , med unntak for plastikkirurgi. Fagdirektør presentererr status for måloppnåelse og videre arbeid på disse områdene. Forslag til vedtak: 1. Styret tar presentasjonen om pasientsikkerhetskampanjen til etterretning. 2. Styret er tilfreds med at det har skjedd en nedgang i fristbrudd og ventetider, men påpeker at en fortsatt står overfor uløste målkrav knyttet til tilgjengelighet til tjenestene og at det må arbeides aktivt for å løse disse. Skien, den 14. mars 2014 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 1

224 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark k HF Sakstittel: Styrets årsplan oppdatert Sak nr Saksbehandler Tone Pedersen, spesialrådgiver Sakstype Orienteringssak Møtedato Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Styrets årsplan for Oppdatert Ingen Ingress: Styrets årsplan blir fortløpende oppdatert ogg legges frem for styret i hvert møte. Forslag til vedtak: Styret tar oppdatert årsplan for 2014 til orientering. Skien, den 13. mars 2014 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 1

225 STYRETS ÅRSPLAN Styremøte Beslutningssaker Orienteringssaker Øvrige orienteringer Tema 12. feb. kl Innkalling og saksliste Sted: Direktørens Protokoll fra møterom, Skien styremøte ST 17. desember 2013 Årlig melding 2013 for STHF Erklæring om ledernes ansettelsesvilkår Revidert rammeplan for beredskap for Sykehuset Telemark HF 26. mars kl Konstituering avv styret Sted: Direktørens Innkalling og møterom, Skien saksliste Protokoll fra styremøte ST 12. februar 2014 Oppdrag og bestilling 2014 Årsberetning ogg årsregnskap 2013 Ambulansestruktur i Telemark avtale om virksomhets overdragelse av ambulansetjenesten på Notodden ogg Rjukan Økonomisk langtidsplan (ØLP) AD driftsorienteringer Virksomhetsrapport per desember 2013 Budsjettsikring 2014 Risikovurdering 3. tertial 2013 Utkast til årsberetning STHFF Oppfølging av konsernrevisjon pasient administrativt arbeid Fremdrift og status Utviklingsplanen Orientering om lovverk ved tjeneste og vareanskaffelser ved ST Årsplan styresaker AD driftsorienteringer Virksomhetsrapport per februar Fremdrift og status DIPS Fase2 med drifts risikomatrise AML brudd 2013 Tjenesteområde vekst psykiatri vs somatikk Status pasientsikkerhets og o kampanjen, måloppnåelse handlingsplaner for fristbrudd og ventetider Årsplan styresaker Åpent brev til styret i STHF fra Åsnee Linnerud og svarbrev fra styret Foreløpig protokoll brukerutvalgsmøte Foreløpig protokoll styret HSØ Restanse styresaker ST Protokoll fra styremøte i Helsee Sør Øst 6. februarr Protokoll I fra foretaksmøte I 13. februar 2014 Protokoll II fra foretaksmøte II 13. februar 2014 Vedtekter 2014 for STHFF Protokoll fra møte i Brukerutvalget 24. februar 2014 Årsmelding 2013 fra Pasient og brukerombudet Avtale om etablering av øyeblikkelig hjelp døgnplasser mellom STHF og kommunene Nissedal, Fyresdal og Porsgrunn Foreløpig protokoll fra styremøte i Helse Sør Øst 13. marss 2014 Restanse styresaker ST Temasak utgår Kirurgisk klinikk v/klinikk sjef Eirik Eliassen Side 1 av 3

226 STYRETS ÅRSPLAN Styremøte Beslutningssaker Orienteringssaker Øvrige orienteringer Tema AD driftsorienteringer Virksomhetsrapport per april Budsjettprosess 2015 utfordringer, regionale føringer og fremdriftsplan Interne revisjoner 2013 og revisjonstema 2014 Overordnet HMS plan Kompetansekartlegging Bemanningsutvikling ved STT Årsplan styresaker AD driftsorienteringer Virksomhetsrapport per mai DIPS Fase 2 Status Forskning og utviklingg ved ST Evaluering av DPS Nedre Telemark etter ett års drift Årsplan styresaker AD driftsorienteringer Konsernrevisjon virksomhetsstyring Virksomhetsrapport per august Ledelsens gjennomgåelse Status for bygninger ved STHF, vedlikehold, eventuelle salg og planer videre for bygningsmassen Årsplan styresaker AD driftsorienteringer Virksomhetsrapport per september Ledelsens gjennomgang Årsplan styresaker AD driftsorienteringer Virksomhetsrapport per oktober Samdata 2013 Medarbeiderundersøkelsen 2014 ved ST Årsplan styresaker Protokoll fra møte i Brukerutvalget 13. mars 2014 Foreløpig protokoll brukerutvalgsmøte Protokoll styret HSØØ Restanse styresaker ST Foreløpig protokoll brukerutvalgsmøte Protokoll styret HSØØ Restanse styresaker ST Protokoll brukerutvalgsmøte Foreløpig Protokoll brukerutvalgsmøte Protokoll styret HSØØ Restanse styresaker ST Foreløpig Protokoll brukerutvalgsmøte Protokoll styret HSØØ Restanse styresaker ST Foreløpig Protokoll brukerutvalgsmøte Protokoll styret HSØØ Restanse styresaker ST 20. mai kl Innkalling og saksliste Sted: Direktørens Protokoll fra møterom, Skien styremøte ST 26. mars mai kl Vedtak i Utviklingsplanenn Sted: Direktørens møterom, Skien Heldags styreseminar om pasient sikkerhet 18. juni kl Innkalling og saksliste Sted: Notodden Protokoll fra sykehus styremøte ST 21. mai 2014 Møteplan for styret i ST for sept. kl Innkalling og saksliste Protokoll fra Sted: Direktørens styremøte ST 18. møterom, Skien juni sept. Styreseminar Tema: Styret sin interne kommunikasjon 29. okt. kl Innkalling og saksliste Protokoll fra Sted: Direktørens styremøte ST 24. møterom, Skien september nov. kl Innkalling og saksliste Protokoll fra Sted: Ikke bestemtt styremøte ST 29. oktober nov. Årlig gjennomgang Heldags styreseminar av instruks for styret om pasientsikkerh et og AD Styrets årsplan 2015 Klinikk Notodden / Rjukan v/klinikk sjef Ivar Dahl Medisinsk klinikk v/klinikk sjef Per Urdahl Psykiatris k klinikk v/klinikk Todal sjef Jostein Side 2 av 3

227 STYRETS ÅRSPLAN Styremøte Beslutningssaker Orienteringssaker Øvrige orienteringer Tema 17. des. kl Sted: Dir. møterom, Skien Inkl. Styreseminar Kl Innkalling og saksliste Protokoll fra styremøte ST 26. november 2014 Budsjett 2015 ST AD driftsorienteringer Virksomhetsrapport per november Eksterne tilsyn og revisjonerr Miljøsertifisering Årsplan styresaker Foreløpig Protokoll brukerutvalgsmøte Protokoll styret HSØØ Restanse styresaker ST Side 3 av 3

228 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark k HF Sakstittel: Eventuelt Sak nr Saksbehandler Bess M. Frøyshov adm.dir./ Tone Pedersen, spesialrådgiver Sakstype Orienteringssak Møtedato Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Ingen Ingen Ingress: Det foreligger ved utsendelse ingen saker til eventuelt. Forslag til vedtak: Det foreligger ingen saker til vedtak. Skien, den 17. mars 2014 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 1

229 Møteprotokoll Styre: Helse Sør-Øst RHF Møtested: Helse Sør-Øst RHF, Hamar Dato: Styremøte 6. februar 2014 Tidspunkt: Kl , inkl styreseminar kl Følgende medlemmer møtte: Per Anders Oksum Sigrun E. Vågeng Eyolf Bakke Kirsten Brubakk Anne Cathrine Frøstrup Terje Bjørn Keyn Irene Kronkvist Bernadette Kumar Peer Jacob Svenkerud Truls Velgaard Svein Øverland Styreleder Nestleder Forfall. Varamedlem Else Lise Skjæret- Larsen Fra brukerutvalget møtte: Øistein Myhre Winje Rune Kløvtveit Følgende fra administrasjonen deltok: Administrerende direktør Peder Olsen Direktør styre- og eieroppfølging Tore Robertsen Viseadministrerende direktør Steinar Marthinsen, fagdirektør Alice Beathe Andersgaard, konserndirektør Atle Brynestad, kommunikasjonsdirektør Gunn Kristin Sande og konsernrevisor Liv Todnem Konstituering: Innkalling og saksliste ble godkjent. 1

230 Saker som ble behandlet: GODKJENNING AV PROTOKOLL FRA STYREMØTE 19. DESEMBER 2013 Styrets enstemmige V E D T A K Protokoll fra styremøtet 19. desember 2013 godkjennes KVALITETS-, AKTIVITETS- OG ØKONOMIRAPPORT PER DESEMBER 2013 Direktør medisin og helsefag Alice Beathe Andersgaard og konserndirektør Atle Brynestad presenterte innledningsvis rapporten per desember Det ble presisert at økonomitallene er foreløpige og først vil være endelig når regnskap 2013 legges frem for styret. Styrets enstemmige V E D T A K Styret tar foreløpig kvalitets-, aktivitets- og økonomirapport per desember 2013 til etterretning OPPDRAGSDOKUMENT 2014 FRA HELSE- OG OMSORGSDEPARTEMENTET OG PROTOKOLL FRA FORETAKSMØTE I HELSE SØR-ØST RHF 7. JANUAR 2014 OPPFØLGING Styrets enstemmige V E D T A K 1. Styret tar Helse- og omsorgsdepartementets oppdragsdokument 2014 og protokoll fra foretaksmøte i Helse Sør-Øst RHF 7. januar 2014 kl til etterretning. 2. Styret tar til orientering at styringsbudskapene følges opp gjennom å integreres i oppdrag og bestilling 2014 som gjøres gjeldende for det enkelte helseforetak i foretaksmøter 13. februar 2014 samt at tilsvarende avtale om oppdrag og bestilling 2014 inngås med de private ideelle sykehusene i Helse Sør-Øst. 3. Styret ber om å bli orientert om gjennomføringen av oppdraget i den ordinære rapporteringen og i årlig melding. 2

231 4. Styret tar til etterretning at geografisk plassering av Nasjonal IKT HF er endret i foretaksmøtet 7. januar 2014 fra Oslo/Akershus til Bergen OPPNEVNING AV STYRETS REVISJONSUTVALG OG STYRETS VALGKOMITÉ Styrets enstemmige V E D T A K 1. Følgende oppnevnes i revisjonsutvalget for perioden : Peer Jacob Svenkerud (leder) Bernadette Kumar Kirsten Brubakk Leder av revisjonsutvalget får et honorar på kr Revisjonsutvalgets medlemmer får et honorar på kr Følgende oppnevnes i styrets valgkomite for perioden : Per Anders Oksum (leder) Sigrun Vågeng Svein Øverland OPPNEVNING AV NYE STYRER I HELSEFORETAKENE I HELSE SØR-ØST FRA 2014 Saken ble behandlet i lukket møte med henvisning til ofl 13, jf forvl 13. Styrets enstemmige V E D T A K 1. Følgende oppnevnes som eieroppnevnte styremedlemmer i styrene for helseforetakene i Helse Sør-Øst med funksjonstid fra 13. februar 2014 til februar 2016: Styret i Akershus universitetssykehus HF Styreleder: Göran Stiernstedt gjenvalg Nestleder: Trond Jensrud gjenvalg Styremedlemmer: Gunn Elin Bjørneboe NY Maren Kyllingstad NY Geir Nilsen gjenvalg Anita Rathore NY 3

232 Styret i Oslo universitetssykehus HF Styreleder: Stener Kvinnsland gjenvalg Nestleder: Anne Carine Tanum gjenvalg Styremedlemmer: Nina Backhe gjenvalg Ole Petter Ottersen gjenvalg Johan Arnt Vatnan gjenvalg Berit Kjøll NY Bjørg Maanum Andersson NY Styret i Sunnaas sykehus HF Styreleder: Arne Rui gjenvalg Nestleder: Siri Vedeld Hammer NY som nestleder Styremedlemmer: Toril B. Ressem NY Georg Smedhus gjenvalg Andres Hennum NY Styret i Sykehusapotekene HF Styreleder: Erling Ruge gjenvalg Nestleder: Halfrid Waage gjenvalg Styremedlemmer: Trond Ellingsen gjenvalg Einfrid Halvorsen gjenvalg Eirik Moen gjenvalg Styret i Sykehuset i Vestfold HF Styreleder: Bjørn Walle gjenvalg Nestleder: Ole Johan Bakke NY som nestleder Styremedlemmer: Tove Hovland gjenvalg Tove Kreppen Jørgensen NY Bjørn Kåre Sevik gjenvalg Kirsti Been Tofte NY Styret i Sykehuset Innlandet HF Styreleder: Bente H. Mejdell gjenvalg Nestleder: Paul Hellandsvik gjenvalg Styremedlemmer: Kaija Eide Drønen NY Nils Røhne gjenvalg Hans Seierstad gjenvalg Siri J Strømmevold NY Styret i Sykehuset Telemark HF Styreleder: Tom Jørgensen gjenvalg Nestleder: Elisabeth A. Nilsen gjenvalg Styremedlemmer: Åse Himle gjenvalg Kari Dalen NY Thorleif Fluer Vikre gjenvalg Bartholdt Vonen gjenvalg 4

233 Styret i Sykehuset Østfold HF Styreleder: Hans Jørn Bjelland Rønningen gjenvalg Nestleder: Petter Brelin gjenvalg Styremedlemmer: Jon Egil Johnsen gjenvalg Per Skaugen Bleikelia NY Nina Tagnes Grønvold NY Gunn Ovesen NY Gro Seim NY Styret i Sørlandet sykehus HF Styreleder: Camilla Dunsæd gjenvalg Nestleder: Erling Valvik NY Styremedlemmer: Lars E. Hanssen gjenvalg Anne Halvorsen NY Tone Midttun NY Per Kristian Vareide NY Styret i Vestre Viken HF Styreleder: Torbjørn Almlid gjenvalg Nestleder: Ingeborg Sivertsen NY Styremedlemmer: Øystein Dolva gjenvalg Trine Magnus NY Geir Kåre Strømmen NY Hildur Horn Øyen gjenvalg 2. Nye styrer for helseforetakene bekreftes endelig i foretaksmøter 13. februar STYREHONORAR FOR PENSJONSKASSEN FOR HELSEFORETAKENE I HOVEDSTADSOMRÅDET (PKH) Styremedlem Svein Øverland meldte seg innhabil og fratrådte ved behandlingen av saken. Styrets enstemmige V E D T A K Styret i Helse Sør-Øst RHF vedtar at styrehonorar for Pensjonskassen for helseforetakene i hovedstadsområdet skal være på nivå med middels stort helseforetak. Dette utgjør i 2014: kr per år for styreleder kr per år for nestleder kr per år for styremedlemmer kr per møte for varamedlemmer når de møter som styremedlem 5

234 OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS HF AVHENDING AV BOGERUDVEIEN (GNR. 163, BNR. 83 og 87 I 0301 OSLO KOMMUNE) Styrets enstemmige V E D T A K 1. Styret i Helse Sør-Øst RHF oversender Oslo universitetssykehus HF sin anmodning om samtykke til salg av Bogerudveien 13-15, gnr. 163, bnr. 83 og 87 i 0301 Oslo kommune til foretaksmøte i Helse Sør-Øst RHF for behandling. 2. Styret anbefaler at eiendommen tilbys Oslo kommune til bruk i tråd med Samhandlingsreformen, og at en ekstern takst basert på markedsverdi legges til grunn. 3. Styret legger til grunn at eiendommen avhendes som direkte salg til Oslo kommune i tråd med avhendingsstrategien i Helse Sør-Øst RHF. Dersom det ikke oppnås enighet med Oslo kommune, eller Oslo kommune ikke har behov for eiendommen kan eiendommen legges ut på det åpne marked. 4. Frigjort likviditet kan benyttes til nedbetaling av gjeld, til investeringer i varige driftsmidler eller til rehabilitering og verdibevarende vedlikehold av bygninger som er nødvendig for klinisk drift. 5. Investeringer må behandles i henhold til gjeldende fullmaktstruktur. 6. Styret presiserer at Oslo universitetssykehus HF har ansvaret for at avhendingen gjennomføres korrekt, og bærer all risiko knyttet til avhendingen ORIENTERINGSSAK: ÅRSPLAN STYRESAKER Styrets enstemmige Årsplan styresaker tas til orientering. V E D T A K ANDRE ORIENTERINGER 1. Styreleder orienterer 2. Driftsorienteringer fra administrerende direktør 3. Foreløpig protokoll fra møte i brukerutvalget 17. og 18. desember Møteprotokoll fra drøftinger mellom Helse Sør-Øst RHF og de konserntillitsvalgte datert 5. februar

235 Temasaker Styreseminar med styreopplæring kl o Introduksjon v/administrerende direktør Peder Olsen o Arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet i Helse Sør-Øst v /direktør medisin og helsefag Alice Beathe Andersgaard o Metodevurderinger i spesialisthelsetjenesten prinsipper for prioriteringer Introduksjon til styresak for behandling i marsmøtet v/ direktør medisin og helsefag Alice Beathe Andersgaard Møtet hevet kl

236 Hamar, 6. februar 2014 Per Anders Oksum styreleder Sigrun E. Vågeng nestleder Eyolf Bakke Kirsten Brubakk Anne Cathrine Frøstrup Terje Bjørn Keyn Irene Kronkvist Bernadette Kumar Peer Jacob Svenkerud Truls Velgaard Svein Øverland Tore Robertsen styresekretær 8

237

238

239

240

241

242

243

244

245 Vedtekter for Sykehuset Telemark HF (Vedtatt i foretaksmøte 3. juni 2009, sist endret i foretaksmøte 13. februar 2014.) 1 Navn Helseforetakets navn er Sykehuset Telemark HF. 2 Eier Sykehuset Telemark HF eies fullt ut av Helse Sør-Øst RHF. 3 Hovedkontor Sykehuset Telemark HF har sitt hovedkontor i Skien kommune. 4 Formål Sykehuset Telemark HF skal drives med sikte på å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning og andre tjenester som står i naturlig sammenheng med dette. Gjennom utøvelse av oppgaver tildelt av Helse Sør-Øst RHF vil Sykehuset Telemark HF bidra til at spesialhelsetjenestens målsetting blir oppfylt innenfor Helse Sør-Østs geografiske område. 5 Helseforetakets virksomhet Ansvarsområde for Sykehuset Telemark HF omfatter område- og lokalsykehusfunksjoner, jf. spesialisthelsetjenesteloven. Dette innebærer også at Sykehuset Telemark HF skal drive forskning, undervisning og rådgivning. Sykehuset Telemark HF skal sikre at samarbeid om utdanning av medisinstudenter og helsefagstudenter reguleres i egne avtaler. Virksomheten skal drives med sikte på å nå nasjonale helse-, forsknings- og utdanningspolitiske mål og helseforetaksgruppens samlede målsetninger innenfor de mål, resultatkrav og rammer som fastsettes gjennom vedtekter, instrukser, avtaler, beslutninger truffet i foretaksmøtet, tildelte bevilgninger og vilkår knyttet til bevilgningsvedtakene. Hensynet til brukerne skal legges til grunn for foretakets samlede virksomhet. Sykehuset Telemark HF skal drive: helsefremmende og forebyggende arbeid helsemessig og sosial beredskap rehabilitering og habilitering somatisk helsetjeneste psykisk helsevern tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbrukere laboratorie- og radiologiske tjenester syketransport, ambulansetjeneste og nødmeldetjeneste andre virksomheter når det er egnet til å fremme foretakets formål Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni side 1 av 4

246 Hovedoppgavene som Sykehuset Telemark HF skal legge til rette for, er å planlegge, organisere og fremme: pasientbehandling utdanning av helsepersonell forskning opplæring av pasienter og pårørende utvikling av medisinsk metode, praksis, pleie og kompetanseutvikling Sykehuset Telemark HF skal bidra til samarbeid i regionen, slik at det totalt sett oppnås hensiktsmessig og rasjonell ressursutnyttelse. Sykehuset Telemark HF skal også bidra til samarbeid med andre helseforetak, universiteter og høgskoler. Sykehuset Telemark HF skal, innenfor sitt ansvarsområde, søke nødvendig samarbeid med og veiledning overfor kommunene, både administrativt og klinisk, slik at pasientene sikres et helhetlig helse- og sosialtjenestetilbud. Det samme gjelder i forhold til samarbeidspartnere som blant annet det statlige barne- og familievern, samt i forhold til øvrige aktuelle statlige ansvarsområder. 6 Foretaksmøtet Det skal avholdes foretaksmøte innen utgangen av februar måned hvert år der styrings- og prestasjonskrav på økonomi- og organisasjonsområdet blir fastlagt. Videre avholdes foretaksmøte hvert år innen utgangen av juni måned for behandling av årsregnskap, årsberetning og årlig melding som omtalt i 14, jf. helseforetaksloven 34 og 43 annet ledd. Ytterligere foretaksmøter besluttes av styret i Helse Sør-Øst RHF. 7 Styre Sykehuset Telemark HF ledes av et styre. Styret skal ha inntil 10 medlemmer. Inntil 6 medlemmer oppnevnes av foretaksmøtet. Foretaksmøtet velger leder og nestleder. I tillegg velger de ansatte 4 styremedlemmer med varamedlemmer. Med utgangspunkt i de partsforhold som da vil gjelde, deltar styremedlemmer som er valgt av de ansatte ikke i behandling av saker som gjelder arbeidsgivers forberedelse til forhandlinger med arbeidstakere, arbeidskonflikter, rettstvister med arbeidstakerorganisasjoner eller oppsigelse av tariffavtaler. Det enkelte styremedlem skal som styremedlem ikke representere geografiske områder, politiske organisasjoner eller andre interessegrupper. Styrene skal samlet sett ha en kompetanse som står i forhold til de oppgavene styret har og de utfordringene helseforetakene står overfor. Styret skal samlet sett ha en geografisk og aldersmessig bredde, samt ivareta kravet til kjønnsmessig balanse etter reglene i aksjeloven 20-6, jf. helseforetaksloven 21 første ledd. 8 Daglig leder Sykehuset Telemark HF skal ha daglig leder. Daglig leder ansettes av styret. Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni side 2 av 4

247 8a Ledernes ansettelsesvilkår Sykehuset Telemark HF skal utarbeide en årlig erklæring om ledernes ansettelsesvilkår. Denne skal tas inn som en note i årsregnskapet. Erklæringen skal ha et innhold som angitt i allmennaksjelovens 6-16 a, og skal behandles på tilsvarende vis i foretaksmøtet som avholdes i Sykehuset Telemark HF innen utgangen av juni hvert år. Det vises til allmennaksjelovens 5-6 tredje ledd." 9 Opphevet 13. februar Salg av foretakets faste eiendommer Vedtak om å pantsette eller avhende fast eiendom treffes av foretaksmøtet i Sykehuset Telemark HF etter forslag fra styret i henhold til reglene i helseforetaksloven 31, jf. 10. Styret kan likevel beslutte avhending av fast eiendom når eiendommen er verdsatt til under 10 millioner kroner. 11 Låneopptak Sykehuset Telemark HF kan ikke oppta lån fra andre enn Helse Sør-Øst RHF. Eventuelle låneopptak skal godkjennes av styret i Helse Sør-Øst RHF. Sykehuset Telemark HF gis anledning til å inngå langsiktige leieavtaler med andre offentlige virksomheter i tilknytning til samhandlingstiltak. Inngåelse av slike leieavtaler er omfattet av de til enhver tid gjeldende retningslinjer og fullmakter. 12 Universitetenes og høyskolenes rettigheter Styret skal, innenfor sitt ansvarsområde, påse at universiteters og høyskolers rettigheter og interesser i tilknytning til undervisning og forskning blir ivaretatt og at sakene belyses tilstrekkelig ut fra forsknings- og undervisningsperspektivene. Dette omfatter også alle rettigheter som universiteter og høyskoler har til å bruke foretakets faste eiendom, utstyr og andre formuesgjenstander, herunder rettigheter som fremgår av avtaler samt vilkår for bevilgninger og lignende. 13 Medvirkning fra pasienter og pårørende Styret skal påse at pasienters og pårørendes rettigheter og interesser blir ivaretatt, blant annet gjennom et fast samarbeid med deres organisasjoner. Styret skal også påse at erfaringer, behovsvurderinger, prioriteringer og synspunkter som innhentes fra pasienter og pårørende og deres organisasjoner, gis en sentral plass i arbeidet med planleggingen og i driften av virksomhetene. Melding fra pasientombudene skal legges ved meldingen til Helse Sør-Øst RHF, jf. vedtektenes 14. Styret må også påse at samiske organisasjoner, nasjonale minoritetsorganisasjoner og innvandrerorganisasjoner i helseregionen blir hørt. 14 Melding til Helse Sør-Øst RHF Styret skal hvert år sende en melding til Helse Sør-Øst RHF som omfatter styrets plandokument for virksomheten og styrets rapport for foregående år. Plandokumentet skal være av strategisk og overordnet karakter og vise hovedtrekkene i virksomhetens fremtidige drift innenfor de rammebetingelser som er gitt av Helse Sør-Øst RHF som eier. Denne delen av plandokumentet vil inngå i Helse Sør-Øst RHFs Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni side 3 av 4

248 plandokument som igjen vil inngå i vurderingsgrunnlaget for behandlingen av de enkelte års statsbudsjett. Plandokumentet skal videre, med utgangspunkt i vurderinger av eksisterende drift, gi beskrivelse av forventede endringer i befolkningens behov for helsetjenester og i den helsefaglige utviklingen på fagområdene, vise behovet for utvikling og endring av tjenestene og driften av virksomheten og styrets vurdering av ressursbruken for de nærmeste årene, med forslag til finansiering. Rapporten om virksomheten fra foregående kalenderår skal vise hvordan pålegg og bestemmelser som er gitt i foretaksmøtet eller satt som vilkår for økonomisk kompensasjon, er fulgt opp. Rapporten skal også vise virksomhetens utvikling i forhold til Sykehuset Telemark HFs plandokument. 15 Arbeidsgivertilknytning Sykehuset Telemark HF skal være medlem av arbeidsgiverforeningen Spekter. 16 Kontaktmøter med kommuner o.a. Sykehuset Telemark HF skal som et minimum ha faste kontaktmøter med kommunene i sitt område to ganger per år. Tilsvarende møter bør også holdes med øvrige relevante interessenter i foretakets område. 17 Endring av vedtektene Endring av disse vedtektene foretas av foretaksmøtet i Sykehuset Telemark HF, jf. helseforetaksloven 12. Styret vurderer og tar eventuelt opp endringer i vedtektene dersom dette er nødvendig for å ivareta helseforetakets formål og hovedoppgaver. Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni side 4 av 4

249 SYKEHUSET TELEMARK HF PROTOKOLL FRA BRUKERUTVALGET Sted: Direktørens møterom på Sykehuset Telemark i Skien Tilstede: Knut Bjaaland Birgit Lia Karin S. Karlsen Ingrid Venanger Tor Strømme Kari Thomsen Idar Grotle Thyra Giæver Oddbjørn Riser Bess M. Frøyshov, administrerende direktør Per Urdahl, klinikksjef medisinsk klinikk Anne Brynjulfsen, stab/støtte psykiatrisk klinikk STHF. Marit Hägg, sekretær for brukerutvalget ved STHF. Dessuten møtte: Frank Hvaal, prosjektleder for Utviklingsprosjektet Elisabeth Hessen Kvalitetsseksjonen Forfall: Anne Østensen Knut Bjaaland ledet møtet Sak Godkjenning av protokoll fra møte 5. desember 2013 Vedtak: Brukerutvalget godkjente protokollen

250 Sak Virksomhetsrapport per desember 2013 Bess M. Frøyshov orienterte i møtet Siste virksomhetsrapport viser at vi nå har et risikobudsjett. Det ligger noen utfordringer foran oss som krever nøye oppfølging. Ventetiden har økt. Det kan bl.a. begrunnes med avvikling av juleferie. Det bedrer seg mht konsekvensene etter innføringen av Dips, men fremdeles er det utfordringer p.g.a. opphopninger og det at nye arbeidsprosesser krever mye av personalets arbeidstid. Fristbrudd kurven går riktig vei. Januar er rett etter juleferien, derfor synes det på målingene. Innen 1.april fristbrudd skal være fraværende. Fristen utfordres. Ventelister situasjonen er bedret nå. Dialogmøter med klinikkene skal avvikles nå i mars for å bevisstgjøre rundt dette. Økning mht henvisninger innen colonscopi Sykehuset jobber bevisst med dette og arbeidet er under kontroll. Vedtak: Brukerutvalget er bekymret for måloppnåelse av de regionale hovedmålene, spesielt fristbrudd og bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev. Sak Årlig melding En mal sendes ut fra HSØ til rapportering fra det enkelte helseforetak tilbake til reg. helseforetak Mange personer svarer ut fra sine arbeids /ansvarsområder Styret mente at årsmeldingen var vel positivt fremstilt, men de som har ansvar har svart opp etter sine forutsetninger. HSØ sender rapporten videre til departementet. Tor Strømme etterlyste notatet fra han og Ann Christin Semb som ble skrevet under arbeidsprosessen til Årlig melding. Vedtak: Brukerutvalget ønsker at notatet skal følge med rapporteringen til HSØ (Årlig melding), enten som vedlegg eller implementert i selve hoveddokumentet. (Merk at to punkter kan fjernes i notatet: Teleslyngen er nå på plass og BU`s internettside er à jour.) Sak Status Utviklingsprosjektet Frank Hvaal orienterte i møtet.

251 En viktig endring siden siste BU møte er at datoen for styrebehandling er utsatt til 20. mai Dette for å ha tid til å gjennomgå grundig alt innkommet materiale etter høringsfristen som var 1. mars Anbefaling til styret bygger på høringsuttalelsene. Ingen nye innføringer i prosjektet nå. Brukerrerepresentantene er viktige samarbeidspartnere i prosjektet og vil fortsette å være det i tiden fremover. Mange mener noe om planen p.t. og det tar tid å gjennomgå all dokumentasjon. Det foregår løpende møter med HSØ og politikere Bess M. Frøyshov var på besøk hos helseministeren sammen med representanter for HSØ og berørte kommuner (ordførere). Utviklingsprosjektet stoppes ikke av helseministeren. Kvalitet og godt pasienttilbud er felles verdier. Tiden frem til 20. mai skal brukes til å ha god dialog med kommunene for å ivareta samhandlingsreformens intensjon. Dette krever flere møter og HSØ skal bistå i enkelte møter. Frank Hvaal: Ad Tor Strømmes sak: Vinjebasen (ambulanse) luftambulansen ble i sin tid etablert uten nært samarbeid med HSØ. Ny leder gjennopprettet kontakten med HSØ. Dette skal nå være en vinterbase. Neste år; vinterbasen legges til Hovden. HSØ mener at vi ikke har stort behov for luftambulanse her, men STHF og SiV ser nyttigheten av det. Spesielt ifh en verdifull økning av akuttmedisinsk kompetanse. Brukerutvalget ble bedt om å støtte STHF`s syn på dette. Brukerutvalget ønsker å gi et innspill til styret vedrørende denne saken. Bess M. Frøyshov imøteser innspill fra BU til STHF og styret i forkant av 20. mai. FFO anbefaler Skien som base. Øvre Telemark/nedre Telemark er like godt dekket (utfra hvor befolkningen bor). Kostnader eks Dombåsbasen koster 40 mill/år for å drifte. Viktig med et samarbeid med Agder som allerede har gjort jobben. Samordning av helikoptertjenester er aktuelt nå fremover. Det er nytt, samordning med baser nærmest Telemark

252 Vedtak: Brukerutvalget tar saken til orientering Sak Evaluering av KPU Elisabeth Hessen orienterte i møtet. Utg.punktet er mandatet til KPU henviser til Elisabeths presentasjon i tillegg til saken. Forbedringsarbeidet skal foregå i den daglige driften og ikke kun i møter Det er ikke realistisk i et sykehus at alt er grønt i de merkede kolonnene. Bess M. Frøyshov: HSØ ønsker å teste ut et nytt avvikssystem STHF er vedtatt som pilot. Rammeavtalen inngås i 2014, piloten starter i ( Avvik/meldesystem og dokumentstyring i det samme programmet) Vedtak: Brukerutvalget tar saken til orientering og presiserer at både leder og nestleder (begge) møter i KPU møtene. Sak 06/14 Evaluering av omstillingsprosessen i HSØ i regi av SINTEF Viser til brev. Vedtak: Brukerutvalget besluttet at Karin Karlsen, Birgit Lia og Knut Bjaaland kan intervjues. Sekretæren formidler kontakt og reserverer rom på STHF. Sak Informasjonstavler /lysskilt på STHF Brev fra FFO Laboratoriet blodprøvetaking: Det henger en tavle med rød skrift. Det er vanskelig å se hva som står på den i følge henvendelse fra Blindeforbudent. Det bør gjøres noe med. Arbeidet internt er i gang for å finne løsninger i følge Bess M. Frøyshov. Vedtak: Brukerutvalget tar saken til orientering og anbefaler at Blindeforbundet bør konsulteres i denne saken. Sak 8 14 Pågående prosjekter orientering fra deltakere i prosjektene Kommentarer til endringer: Del prosjekt 4 : Karin Karlsen er ikke aktuell nå. Ingrid Venanger er rett person fra BU i prosjektet p.t.

253 Anne Brynjulfsen har kjennskap til døgn til dag/fagrådet/kontrollkommisjonen. Innspill kommer og listen rettes opp. Evaluering av skjemaer til Pasienttilfredshetsundersøkelsen? Ingrid Venanger etterlyser mer informasjon. Vi kommer tilbake til det i neste møte. Brystdiagnostisk senter (ikke i gang pt. ) kan fjernes fra listen Knut Bjaaland: Hvordan får BU tilbakemeldinger fra Brukerrepresentanter som ikke sitter i det sentrale BU? Det kommer ingen innspill. Ann Christin LMS ønsker innspill til deltakelse i nytilsattkurset Hun skal representere brukerne i det forumet sammen med en brukerrepresentant til (utenom BU). Vedtak: Det utarbeides en oppdatert liste til møtet Sak Parfymefri tilrettelegging i helsevesenet Brev fra FKMI Bess M. Frøyshov henviste til sykehusets antrekksreglement. Dette er det bevisst jobbet med over tid i STHF, sammen med at de ansatte ikke skal bære smykker. STHF Ønsker ikke mer skilting vedrørende temaet, men vi kan videresende en henvendelse til serviceklinikken mht. bruk av nøytrale vaskemidler. Innspill fra BU: Går det an å legge det inn i innkallingsbrevene som går ut til pasientene? Tas opp med Else Jorunn Saga. Når det gjelder innkallingsbrevene: Pas./brukerombudet minner om at teksten i brevet fremdeles er forvirrende ifht hvor pasientene skal ringe. De ringer til pas/brukerombudet når de burde ha ringt til sykehuset. Det er noe med teksten i standardbrevet som gjør at det blir forvirrende. Vedtak: Brukerutvalget tar saken til orientering Sak minutter fra pasient og brukerombudet Pas og brukerombudet ønsker å presentere årsmeldingen fra 2013 i neste møte Sak Årsplan for styret Datoer endret, merk 20. mai. Vedtak:

254 Brukerutvalget tar saken til orientering Sak Årsplan for styret Datoer endret, merk 20. mai. Vedtak: Brukerutvalget tar saken til orientering Sak Eventuelt Sentralt Brukerkontor i STHF ønskes fremdeles av BU alternativt et tydelig skilt som viser hvor dette ligger i dag. BU ber om at det brukes fulle ord, ikke forkortelser. Bruk av PC på isolat er et ønske fra BU. Teleslyngen fungerer greit etter at den er montert. Innspill fra BU: Brukerrepresentanter bør inn i utvalget for innkjøp av medisinsk forbruksmatriell. Bess M. Frøyshov: Rammeavtaler styrer våre innkjøp og det er en utfordring i fht å tilfredsstille alles behov. Dette tas med videre til innkjøpsseksjonen. Urologisk poliklinikk (og HINAS) skal informeres om at enkelte brukere trenger et annet utstyr enn det de har i dag. SMS varsling før poliklinikktime, dagen før et ønske fra BU som en ordning på alle poliklinikker. Akuttmottaket mangler automat med mat har kun drikke tilgjengelig i automaten på venterommet i dag. Det tas kontakt internt i STHF for å se nærmere på dette. Vedtak: Brukerutvalget tar saken til orientering

255 Pasient- og brukerombudet Årsmelding 2013 Telemark

256 2013 var det første hele året med nytt statistikkprogram for de 18 Pasient- og brukerombudene i landet. Det fører til noen endringer som vi håper vil hjelpe oss å utarbeide en statistikk som er så god som mulig. I tillegg håper vi at den kan gi et godt grunnlag for innspill til ytterligere å heve kvaliteten på helsetjenester. I vår statistikk for 2013 vil det være forskjell i antall saker og antall problemstillinger. Dette skyldes at det i en og samme sak kan registreres opp til tre ulike behandlingsteder og problemstillinger. Av denne grunn har vi valgt å presentere bare tall for I 2013 hadde Pasient- og brukerombudet i Telemark 624 saker fordelt på 776 problemstillinger. Pasient- og brukerombudet i Telemark har kontor i 5.etasje i Skagerak Arena på Falkum i Skien. Det er gode parkeringsforhold utenfor og heis helt opp. Kontoret har 4 ansatte: Pasient- og brukerombud Vigdis Mariedatter Graff Rådgiver Hilde Keim, rådgiver Arbesa Berisha og seniorrådgiver Lars Magne Glesnes. Foredrag i lag og organisasjoner er viktig og et arbeid som vi har stor glede av. Det er stort behov for informasjon om rettigheter og råd og veiledning for at folk skal samarbeide med helsepersonell på en konstruktiv og god måte. Pasient- og brukerombudet har vært invitert i fylkesmøter for eldreråd og råd for funksjonshemmede. Dette er valgte representanter for pasienter og brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester i kommunene i Telemark. Pasient- og brukerombudet ønsker i 2014 å ha møter i kommunene der brukerrepresentanter også er til stede. Dette i tråd med Lov om helse- og omsorgstjenester 3-10: «Kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. 3

257 Kommunen skal sørge for at virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester omfattet av loven her, etablerer systemer for innhenting av pasienters og brukeres erfaringer og synspunkter.» Pasient- og brukerombudet får henvendelser fra pasienter og pårørende som forteller om sine erfaringer i møtet med helsetjenesten. Vår oppgave kan oppsummeres i 5 punkt: Være et sted de kan gå med opplevelsene Være et sted der de kan få råd og veiledning Være en talsperson som har rett til å si sin mening Sørge for at henvendelser fra pasienter blir brukt Bidra til å skape tillit Hva vi gjør innenfor hvert av disse punktene varierer fra sak til sak. Det er et stort spørsmål om hvordan våre pasienterfaringer skal brukes. Vi tror det er viktig å få fram hva møte med helsepersonell kan gjøre med folk. Det var det vi fikk oppleve på Pasientsikkerhetskonferansen i Oslo i mai Vi ble presentert for pasienter og pårørende som klart og tydelig fortalte hvordan mangelfull informasjon, manglende tid og vilje til å lytte virket inn på deres mulighet til å takle vanskelige og vonde beskjeder. Dette hadde sterk innvirkning på hvordan de skulle klare å gå videre i livene sine, og ikke minst bygge ny tillit til helsetjenesten. Vi gikk fra konferansen med en undring om det er historiene som må til for å øke forståelsen for hvor sterkt møtet mellom helsepersonell og pasient kan oppleves. Vår erfaring er at det er svært mange fantastisk flinke helsearbeidere i Norge. Det er imidlertid en jobb å gjøre for å øke kompetansen til å møte mennesker, og legge opp til systemer som ivaretar informasjonsflyten på en god og sikker måte. Skien, 7.februar 2014 Vigdis Mariedatter Graff Pasient- og brukerombud i Telemark 4

258 PROBLEMSTILINGER I 2013 I tabell og kakediagram nedenfor vises hvordan registrerte problemstillinger fordeler seg på det vi kaller hovedspesialitet. Kommunehelsetjeneste 248 Spesialisthelsetjeneste 474 NAV 14 Annet/Ukjent 40 Tabell 1 Problemstillinger fordelt på hovedspesialitet Vist i et kakediagram med prosentfordeling ser det slik ut: ProsenDordeling av registreringer 6 % 2 % 5 % Kommunehelsetjeneste 32 % Spesialisthelsetjeneste RHF 55 % Annen spesialisthelsetjeneste NAV Annet/ukjent I kategorien Annet/ukjent i tabell 1 finner vi i hovedsak registreringer på tannhelsetjeneste, hjelpeverge og private aktører. Det er også noen henvendelser der det ikke kommer frem nok informasjon til at det kan registreres i rett kategori. 5

259 SPESIALISTHELSETJENESTEN Ombudet i Telemark får naturlig nok flest henvendelser knyttet til Sykehuset Telemark HF. I tillegg kommer det henvendelser fra andre deler av spesialisthelsetjenesten. Akershus Universitetssykehus HF 16 Oslo Universitetssykehus HF 46 Sykehuset Telemark HF 337 Sykehuset i Vestfold HF 12 Betanien Hospital 12 Borgestad klinikken 4 Tabell 2 Helseforetak med flest problemstillinger Bakgrunnen for hvorfor det tas kontakt med ombudet fordeles som vist nedenfor. Pasientskade og komplikasjon 109 Diagnoseproblematikk 38 Venting 31 Informasjon 30 Forsinkelse i behandling/tjenesteyting 26 Vurdering av henvisning 18 Medisinering 18 Mangelfulle rutiner, systemsvikt 16 Oppførsel 16 Journalretting/innsynsrett 15 Manglende oppfølgning etter behandling 14 Samarbeid 14 Tvang 10 Tabell 3 Årsaker til henvendelse med mer enn 10 registreringer i

260 PASIENTSIKKERHET OG KVALITET I 2013 har mye handlet om pasientsikkerhet. Helseforetakene har satt sterkt fokus på dette som en følge av alvorlige hendelser som har skjedd flere steder i landet. Også ved Sykehuset Telemark HF har dette vært høyt profilert. Det er viktig å sette inn store ressurser og oppmerksomhet på å redusere feil og komplikasjoner ved behandling. På grunn av mange pasienter og høyt tempo er det viktig med sjekklister av prosedyrer og medikamentlister så behandlingen kan gå raskt og effektivt, og uten komplikasjoner. Kompetanse på fag er viktig og vår vurdering er at den er høy. Det er forholdsvis sjeldent at pasienter eller pårørende klager på at en lege ikke kan faget sitt. Infeksjoner er ett område der selve behandlingen fører til ekstra plager og ofte forlenget behandlingstid. Sykehuset Telemark er blant de helseforetakene med mye sårinfeksjoner, og dette må være et stort satsingsområde. HANDTERING AV FEIL OG KOMPLIKASJONER Tall som ble lagt fram på Pasientsikkerhetskonferansen i Oslo i 2013 viser at 42 % av befolkningen har opplevd eller kjenner noen som har opplevd en uønsket hendelse i kontakt med helsetjenesten. Noen reagerer på det som skjer og melder i fra om det. Andre orker ikke. Noen vet ikke hvordan de skal gjøre det, eventuelt til hvem. Atter andre tør ikke. Opplevde feil og komplikasjoner til behandling er den største enkeltårsak til kontakt med pasient- og brukerombudet. Det gjelder i Telemark, men også på landsbasis. Av den grunn ønsket vi å gå dypere inn i årsaken til at en pasient som var blitt utsatt for en komplikasjon eller pasientskade tok kontakt med oss. Dette startet vi med 1.september 2013 og gjennomførte ut året. I løpet av samtalen kom det fram at pasientene hadde gjort noen erfaringer som vi registrerte. Vi stilte utdypende spørsmål rundt det som hadde skjedd. 7

261 Kommunikasjon 13 % OVERSIKT OVER TILLEGGSREGISTRERING VED PASIENTSKADE/KOMPLIKASJON (n=39) Oppførsel 5 % Samtykke 3 % Medvirkning 3 % Ingen registrering 33 % Samarbeid 15 % Informasjon 28 % I mer enn 67 % av registreringene hadde de som kontaktet ombudet om det de oppfattet som pasientskade/komplikasjon også hatt opplevelser knyttet til mangelfull informasjon, oppførsel, samarbeid, kommunikasjon, samtykke og medvirkning. Våre erfaringer kommer fra pasienter og pårørende. De forteller hvordan de har opplevd møtet med helsetjenesten. Det nytter ikke da å skylde på at «det var ikke sånn ment, det var jo en spøk» osv. Vi erfarer at det er møtene, den direkte kontakten mellom pasienten og den enkelte helsearbeider som er av svært stor betydning for pasienten. Dette blir også underbygget i rapport «Pasienterfaringer med norske sykehus: Nasjonale resultater 2012» som Kunnskapssenteret presenterte i I Telemark var det 693 pasienter som svarte, noe som var en svarprosent på 54. Litt under halvparten av de spurte opplevde at personalet ikke tok hånd om feilen eller problemet på en tilfredsstillende måte. Undersøkelsen fortalte videre at det er behov for større grad av medvirkning, færre leger inne i bildet og nødvendigheten av bedre informasjon om hva som videre skulle skje og hvordan sykdommen kunne utvikle seg. 8

262 Det som blir viktig for pasientene er informasjon og forklaringer når skaden er oppdaget. Bruk av tid, ord som er til å forstå, omsorg og empati, evne til å forstå pasientens aggresjon, fortvilelse, frustrasjon er sentralt. Ikke minst er helsepersonellets evne til å takle pasientens reaksjoner av stor betydning. Og viktigst av alt: En beklagelse, unnskyldning! Det er ikke få ganger i løpet av året vi har hørt utsagnet: «Ingen har beklaget det som skjedde!» «Vi beklager at du har opplevd det slik» Dette er en linje som ofte står i svarbrev fra behandlingsstedet i mange av de sakene der vi har skriftlig saksbehandling. Dette provoserer! De beklager at pasienten har opplevd det slik han forteller. Det pasienten ønsker er at helsepersonell beklager at det har kommet på en komplikasjon eller en skade. «Vi beklager at du har fått en ekstra belastning pga. den sårinfeksjonen du har fått». Dette innebærer ikke nødvendigvis at det er gjort en feil. En pasient kontaktet oss etter et beinbrudd. Hun hadde blitt operert, behandlet med blodfortynnende injeksjoner mens hun lå inne, og sendt hjem. Etter noen dager hjemme leser hun epikrisen fra sykehuset, hvor det står at hun «skal ha Fragmin subcutant, i totalt 14 dager». Hun visste at det var fare for blodpropp, så hun ringte avdelingen der hun hadde vært innlagt. Sykepleier som svarte trodde hun hadde fått med seg resept, men skulle kontakte en lege og ringe tilbake. Hun ringte ikke tilbake, men etter 3 dager kommer en resept på Fragmin sprøyter i posten. Pasienten ringer igjen til avdelingen og spør om det bare er å starte igjen med blodfortynnende siden hun har vært uten dette i 5 dager. Sykepleieren ringer tilbake og informerer om at det er svært viktig at disse sprøytene blir satt. Pasienten er forvirret over dette og spør om hun skal sette det selv. Svaret er da at «de fleste synes det er greit». Pasienten gjorde det med små og store blåmerker på magen som resultat! Klagen har vært til behandling ved Sykehuset Telemark. Her dreier det seg om rutiner for utskrivning som ikke er fulgt. Enten må pasienten bli lært opp til å sette injeksjoner på seg selv eller at det blir gjort en avtale med hjemkommunen. I denne saken beklaget sykehuset den opplevelsen pasienten hadde hatt. Et godt alternativ kunne vært: Her ble ikke rutinene fulgt og vi beklager det. 9

263 Dette avviket var ikke registrert før klagen kom inn. Det viser at det er viktig at pasient/pårørende gir tilbakemeldinger. Det er ikke alle problemstillinger pasientene opplever, som registreres som avvik av helsepersonell. SAMARBEID MED PASIENT OG PÅRØRENDE Vi har hatt kontakt med pårørende som har blitt sett på som «vanskelige og krevende». Og det triste er at rykte om dette har gått foran til kommunen som pasienten skulle til etter sykehusoppholdet. Svært ofte handler veldig mye om å bruke noe tid på fortvilte pasienter og pårørende. En god dialog mellom pasient eller pårørende er alle tjent med. Samarbeid med pasient og pårørende er også pasientsikkerhet. Det vil sikre informasjonsflyten, og det vil være med å kvalitetssikre den videre behandlingen. Dette må vektlegges sterkere. Spesielt med tanke på at pasienten ofte skal følge opp deler av videre behandling selv (aktivitetsnivå, medisinering, med mer). 10

264 Kontinuitet muligheten til å treffe den samme legen som du har vært hos tidligere fører til trygghet. Så sent som 30.desember fikk vi en henvendelse fra en pasient som har møtt forskjellige leger hver gang han skulle til nye cellegift- kurer. Ansvaret for selv å måtte fortelle om og om igjen er ikke effektivt. Det styrker ikke pasientsikkerheten og det sliter ut pasienten. Pasienten burde kunne senke skuldrene og stole på at den som skal behandle han vet hvordan tilstanden hans er. Råd: Samhandle med pasienten! Er pasienten for syk eller ikke orker selv, må helsepersonell være gode til å overføre samhandlingen til pårørende, dersom pasienten ønsker det. Tidlig kontakt med hjemkommune for god tilrettelegging. Still spørsmål for å finne ut hva som venter pasienten når han kommer hjem med tanke på nettverk, bolig osv. I lys av alt fokus som er på pasientsikkerhet er det grunn til å spørre hvor kvalitetssikring av kommunikasjonen mellom pasient og helsepersonell er. Satt på spissen kan det virke som pasienten er en «ting» det skal gjøres noe med! Flott medisinsk utsyr blir brukt for å sjekke indre organer og prøveresultater. Behandling blir iverksatt på den ene eller den andre måten, men hvordan blir det hentet ut informasjon fra pasienten som har plagene, eller nære pårørende som er i kontakt med de til alle døgnets tider? Pasienten forteller oss at helsepersonell enten ikke spør eller ikke har tid til å vente til de får svar, og at det de selv forteller ikke blir tillagt vekt. Og kan det være at pasienten også ut fra tidligere erfaring mener noe om sin tilstand? PASIENTSIKKERHET MÅ UTØVES I PRAKSIS IKKE BARE I ORD! Det må gjennomsyre alt arbeid og alle holdninger. Det innebærer at pasienten behandles med respekt og som en ansvarlig person. 11

265 KOMMUNEHELSETJENSTEN Det er stor forskjell på henvendelser vi får fra spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Henvendelser fra kommunehelsetjenesten kommer mens pasient eller pårørende «står midt oppe i» saken. Likevel er folk svært ofte bekymret for hva som skjer dersom de klager, eller dersom de får hjelp fra ombudet. Tjenester fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten står nært oss som pasienter. Herfra får vi tjenester fra fastlegen vår, fra hjemmetjenesten når vi ikke klarer daglige gjøremål eller til helsetjeneste i hjemmet. Det er kort avstand mellom oss som pasient og til den personen som skal bistå oss. Vi sitter rett ovenfor fastlegen vår, og hjemmesykepleieren hjelper oss med personlig hygiene når vi ikke klarer dette selv. I disse situasjonene er vi sårbare. I disse situasjonene er det vanskelig å si i fra at du ikke liker hvordan de behandler deg eller at du ikke stoler på dem. Det er store variasjoner på den kommunale helse- og omsorgstjenesten i Telemark. Når vi kommer med denne påstanden er det ut fra 248 registreringer på denne sektoren i Gjennom de spørsmål og påstander som vi får inn, går vi videre med å undersøke hva som kan ha skjedd. Ofte gir vi råd og veiledning. Noen ganger tar vi kontakt med kommunen, vi kan ringe eller skrive brev, eller vi er med pasienter og pårørende i møte med ledelsen for sektoren i kommunen. 12

266 Problemstillinger fordelte på de ulike tjenesteområdene fremkommer av tabellen: Fastlege 128 Legevakt 28 Heldøgnsinstitusjon, langtids 23 Omsorgsboliger 15 Hjemmesykepleie 8 Fysio- og ergoterapitilbud 6 Heldøgnsinstitusjon, korttid 6 Rusomsorg i kommunen 6 Fengselshelsetjeneste 5 Avlastning 3 Psykisk helsehjelp i kommunen 3 Hjemmehjelp (praktisk bistand) 2 Støttekontakt 2 Brukerstyrt personlig assistanse (BPA) 1 Heldøgnsinstitusjon, øyeblikkelig hjelp 1 Svangerskaps- og barselomsorgstjenester 1 Tabell 4 Problemstillinger fordelt på tjeneste Fastleger er den kategori som vi har flest henvendelser på. I løpet av 2013 har mange legekontor innført sms- bestilling av legetimer. Dette er vanskelig, særlig for pasienter som ikke har mobiltelefoner. Ved noen legekontorer føres en streng linje for å få flest mulig over på denne tjenesten ved bestilling av time. Det må være stor fleksibilitet på dette for pasienter som ikke bruker sms. Dette er også det området vi får flest spørsmål om når vi er ute i lag og organisasjoner. I tillegg er tiden inne hos fastlegen, samarbeidet fastlegen skal ha med spesialisthelsetjenesten, journalskriving og kopi av journal ofte stilte spørsmål. Et annet område som vi ser alvorlig på er tjenester i hjem og forskjellige boformer for eldre og funksjonshemmede. Det er en oppgitthet og frustrasjon over at det er svært mange tjenesteutøvere inne hos den enkelte bruker i mange kommuner. 13

267 Bakgrunnen for hvorfor det tas kontakt med ombudet kommer fram i tabell nedenfor. Oppførsel 29 Forsinkelse i behandling/tjenesteyting 23 Diagnoseproblematikk 20 Mangelfulle rutiner, systemsvikt 18 Medvirkning og samtykke 17 Informasjon 14 Journalretting/innsynsrett 13 Pasientskade og komplikasjon 13 Samarbeid 13 Medisinering 10 Tabell 5 Årsakene der det har vært mer enn 10 registreringer i Om medvirkning og samarbeid står det i Pasient- og brukerrettighetsloven 3-1, første og annet ledd: «Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker. Det skal legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener ved utforming av tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8. Barn under 18 år skal tas med på råd når barnets utvikling og modning og sakens art tilsier det.» Dette er det området der kommunehelsetjenesten har størst potensiale til forbedring: Pasientens rett til medvirkning. Dette handler om verdighet, respekt og mulighet for en trygg og god hverdag når du ikke klarer å ivareta egen helse og god kvalitet på slutten av et liv. I tillegg er kompetansen varierende, informasjonsflyt dårlig, noe som får beboere og pårørende til å bli usikre og utrygge. Pårørende har ofte stort 14

268 behov for forutsigbarhet. Vi ser at det investeres for lite i å skape en plattform for gjensidig tillit og samarbeid. Hva kan og ønsker pårørende å gjøre, og hvilke forventninger har pasient og pårørende til det behovet pasienten har? Dialog om disse spørsmålene tar tid, men er noe av det som er viktigst for videre samarbeid. I Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 står det at tjenestene skal være verdige tjenesteytere som skal bistå en person i personlig stell er ikke verdig. Det gir liten mulighet for sikker og god informasjonsoverføring og ingen mulighet for pasienten til å bli fortrolig og kjent med personalet. Dette kan redusere kvaliteten og pasientsikkerheten blir ikke ivaretatt ved en slik organisering av hjemmebaserte tjenester. SAMARBEID OM GODE RESULTAT De aller fleste av oss vil i løpet av livet enten selv være pasienter eller brukere, pårørende eller arbeide i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Vår påstand er at vi alle vet hvordan vi ønsker å bli møtt og behandlet. Kompetanse hos den enkelte helsearbeider til å forstå hva hver enkelt av brukerne har behov for er avgjørende for et godt samarbeid. For det er samarbeid det dreier seg om: Helsetjenesten kan ikke og skal ikke klare alle oppgavene alene, og helsepersonellet er ikke de eneste som sitter på kompetansen, informasjonen og innsikten. Fokus på pasientsikkerhet og kvalitet er et område som den politiske ledelsen i mange kommuner er lite informert om. I juli 2013 kom et forslag til ny forskrift (Forskrift nr. 792 om kvalitet i omsorgstjenesten) på høring. Den dreide seg om «Krav om lokalpolitisk behandling av kvalitetskrav». Ombudet håper forskriften blir vedtatt og fulgt opp av aktive lokalpolitikere! Pasient- og brukerombudet har hatt den kommunale helse- og omsorgstjeneste som del av sitt mandat siden september Det er bare drøye 4 år. Spesialisthelsetjenesten i Telemark har hatt et Pasientombud å forholde seg til siden Det er nok å dra det for langt å påstå at det er hovedårsaken til at spesialisthelsetjenesten opptrer betydelig mer profesjonelt enn kommunesektoren når det gjelder klager og tilbakemelding til ledelsen, men vi har muligheten til å sette søkelys på systemfeil. 15

269 Som sagt er det store forskjeller kommuner i mellom, men også mellom forskjellige avdelinger i en kommune. Vårt klare inntrykk er at det er et stort behov for profesjonalisering av ledere i kommunesektoren. Vi trenger ledere som er tydelige og klare, og trygge på sin kompetanse og gode i møte med pasient, pårørende og ansatte. Kort oppsummert er etter vår mening behovet følgende: 1. Sterke, klare og tydelige ledere som har nok tid til å følge opp og veilede ansatte på deres enhet. 2. Utvikle gode rutiner for samarbeid med pasient og pårørende 3. Redusere antall tjenesteytere pr pasient/bruker 4. Kompetanse på lovverk. 5. Gode rutiner på saksbehandling

270 Trykk: 07 Media AS Pasient- og brukerombudet Pasient-og brukerombud i Telemark Postboks 2632, 3702 Skien Telefon: E-post: telemark@pasientogbrukerombudet.no

271 Telemark Sykehuset Telemark HF Ulefossvn Skien Deres ref.: Saksbehandler: Direkte telefon: Vår ref.: r Dato: Vigdis Mariedatter Graff / Henvendelser om Sykehuset Telemark til Pasient og brukerombudet i 2013 I vår årsmelding for 2013 har vi gjort noen endringer. Vi har nytt statistikkprogram, og det har ført til at det blir vanskeligere å sammenligne med tidligere år. Vi har også valgt v å sette fokus på ett tema nemlig pasientsikkerhet. Det er ikke så store tall det dreier seg om forr Sykehuset Telemark totalt sett, og i alle fall ikke om en holder det opp mot hvor mange som er til behandling. Vi kan ikke trekke ut spesielle områder der det kommer fram en tydelig tendens. Med tankee på selve den medisinske behandlingen som blir gitt, kan vi ikke snakke om spesielle problemer. Det er i møte mellom helsepersonell og pasient det er behov for økt kompetanse. En del av de tabellene vi presenterte i årsmeldingene tidligere har vi tatt ut, og setter de i stedet inn i et eget brev til Sykehuset Telemark. Det samme har vi gjort i forhold til hver enkelt kommune. Dette er selvfølgelig ikke brev som er unntatt offentlighet. For Sykehuset Telemark er det ikke store endringer. Funksjon Administrative funksjoner Kirurgi Andre operative inngrep Medisin Psykiatri Medisinsk servicefunksjon Totalt Antall Pasient og brukerombudet i Telemark Pb. 2632, Kjørbekk, 3702 Skien Besøksadresse: Skagerak Arena, Tribune Øst, Ø 5 etg midtt Fritjof Nansensgt. 19c Telefon

272 Noen tabeller som viser hvordan henvendelsene er fordelt: Sted Antall Kragerø 6 Rjukan 12 Notodden 23 Skien/Porsgrunn 222 Ukjent 2 Disse henvendelsene fordeler seg slik på de forskjellige spesialiteter: Generell indremedisin 7 Infeksjonssykdommer 11 Lungesykdom/Allergi 12 Blodsykdommer/Hematologi 1 Nyresykdommer 2 Fordøyelsessykdommer 5 Onkologi 10 Endokrinologi 1 Hjertesykdommer 5 Geriatri 1 Nevrologi 14 Barn/Pediatri 8 Revmatologi 2 Rehabilitering 1 Fysikalsk medisin 3 Generell kirurgi 36 Gastroenterologisk 19 Ortopedi 42 Urologi 15 Plastisk kirurgi 13 Føde 14 Gynekologi 3 Annet/ukjent 9 Side 2 av 4

273 Årsaker til at det blir tatt kontakt, her fordelt på medisinske og kirurgiske områder: Årsak Medisin Kirurgi Psykiatri Avslag Diagnose Forsinkelse behandling/tjenestested Egenandel 1 1 Fristbrudd 2 3 Informasjon Journalretting/ innsyn Mangelfull rutine/systemsvikt 5 6 Oppfølging etter behandling Medisinering Medvirkning/samtykke Oppførsel Pasientskade/komplikasjon* Personvern Samarbeid Samhandling sykehus/kommune 3 Utskrivning Ventetid 3 14 Vurdering henvisning Syketransport 1 Ukjent Medisinsk utstyr 1 Tvang 9 Fritt sykehusvalg 2 Det er flott å kunne registrere at antall henvendelser som dreier seg om oppførsel innenfor psykisk helsevern har gått drastisk ned. De har etter det vi har fått beskjed om jobbet godt med dette de siste årene. *Viser til årsmeldingen der disse tallene er nærmere omtalt. Vedlagt vårt brev er årsmeldingen for Telemark og en felles årsmelding som er for alle Pasient og brukerombudene i landet. Har dere spørsmål håper vi at dere tar kontakt! Med vennlig hilsen Vigdis Mariedatter Graff pasient og brukerombud Side 3 av 4

274 Click here to enter text. Side 4 av 4

275 Årsmelding 2013 PASIENT- OG BRUKEROMBUDENE I NORGE

276 Innhold Innledning 3 Anbefalinger 5 Samhandlingsreformen 6 Informerte pasienter gir effektive helsetjenester 7 Språkvansker 8 Psykisk helsetjeneste 9 Behandling av rusmiddelavhengige 11 Samtidig forekomst av psykisk lidelse og rusmiddelavhengighet 12 Bolig til vanskeligstilte 12 Sykehjem bekymring for kapasitet og kvalitet 12 Fastlege bindeledd og bremsekloss 14 Brukerstyrt personlig assistanse 15 Manglende koordinering 16 Individuell behandlingsfrist 16 Venting, utsettelser og pasienter som faller ut av systemet 17 Et tillitsskapende tilsyn?

277 Innledning Pasient- og brukerombudenes virksomhet er hjemlet i lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 kapittel 8. Ombudene skal arbeide for å ivareta pasientene og brukernes behov, interesser og rettssikkerhet overfor den statlige spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og for å bedre kvaliteten på disse tjenestene. Det er ansatt pasient- og brukerombud i hvert fylke og disse har tett kontakt og faglig samarbeid. Ombudskontorene har i gjennomsnitt 4 ansatte, og det legges vekt på tverrfaglig kompetanse. Pasient- og brukerombudene er administrativt tilknyttet Helsedirektoratet, som har det formelle arbeidsgiveransvaret. Ombudene utøver sin faglige virksomhet selvstendig og uavhengig. I 2003 ble pasientombudene overført fra fylkene til Staten som en følge av helseforetaksreformen. Det ble presisert at ordningen skal komme de «tause» brukergruppene til gode, ved at ombudene skal være et talerør for de gruppene som ofte har vanskeligheter med å ivareta egne interesser. Dette er pasienter og brukere som ut fra sin diagnose, funksjonsnivå og livssituasjon vanskelig klarer å skaffe seg informasjon om regelverk og rettigheter. Ombudet må drive utadrettet virksomhet også overfor grupper som har behov for bistand og som ikke oppsøker ombudet. Ombudets arbeid kjennetegnes ved: tett og direkte kontakt med pasienter, brukere, pårørende og tjenestestedene råd, veiledning og informasjon bistand i forbindelse med henvendelser og klager arbeid for å bidra til bedre kvalitet i helse- og omsorgstjenesten I 2013 mottok landets pasient- og brukerombud saker Henvendelser Totalt antall saker

278 Antall problemstillinger per spesialitet Antall problemstillinger per spesialitet 2013 ( 200). Årsak til henvendelse Årsaker til henvendelsene 2013 ( 200). I statistikken er det en differanse mellom antall henvendelser og antall problemstillinger. Dette skyldes at det ved en og samme henvendelse kan bli registrert opp til tre ulike behandlingsteder og problemstillinger. 4

279 Ombudet har gjennom møter med brukere av helse- og omsorgstjenesten samlet erfaringer som kan brukes for å styrke kvaliteten i tjenestene og samhandlingen med pasientene og brukerne. Erfaringer som bør lyttes til og brukes til å styrke tjenestene og reetablere tillit. Det er noen av disse erfaringene vi ønsker å formidle. I tillegg til denne felles årsmeldingen, skriver ombudene årsmelding for eget fylke. Anbefalinger Pasienter må rutinemessig tilbys kopi av henvisning, epikrise og prøvesvar Tolk må alltid benyttes ved behov Helse- og omsorgstjenestene til pasienter med psykisk lidelse og rusavhengighet må styrkes Koordinator må utpekes for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte helsetjenester 5

280 Samhandlingsreformen Målet med samhandlingsreformen er å forebygge mer, behandle tidligere og samhandle bedre. Pasienter og brukere skal få tidlig og god hjelp når de trenger det, nærmest mulig der de bor. De skal få rett behandling til rett tid på rett sted gjennom et helhetlig og koordinert tjenestetilbud i helse- og omsorgstjenesten. Et samlet Storting sluttet seg i 2012 til alle tiltakene i St. meld.10 som understreker at helsetjenesten skal tilby befolkningen helsehjelp av god kvalitet. Kjennetegn ved god kvalitet er at tjenestene er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukerne, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte og er tilgjengelige og rettferdig fordelt. Samhandlingsreformen skal nettopp bidra til at behandling skjer til rett tid på rett sted. Pasienter blir nå utskrevet fra sykehus tidligere enn før og har behov for mer medisinsk oppfølging i kommunehelsetjenesten. Samarbeidsavtalene har bedret samarbeidet mellom sykehus og kommunehelsetjenesten, men fortsatt ser vi uenighet om utskrivningsklare pasienter. Ofte mangler vesentlig informasjon om pasienten, som ajourførte medisinlister og behov for hjelpemiddel. Det reises spørsmål om helsetjenesten i kommunene er tilstrekkelig dimensjonert for å møte endrede oppgaver. I takt med den demografiske utviklingen er behovet for heldøgns pleie- og omsorgstilbud økende. Våre saker viser at terskelen for å få langtids sykehjemsplass i mange kommuner er svært høy og at avlastnings- og rehabiliteringstilbud er lite tilgjengelig. Det kan synes som om pasienter som blir utskrevet fra sykehus blir prioritert fremfor hjemmeboende med behov for avlastning og rehabilitering. Videre viser saker som omhandler sykehjem at mange pårørende er misfornøyd med innholdet i den behandling, pleie og omsorg som gis. Tilsynssaker viser at bemanning, manglende rutiner og mange ufaglærte er en utfordring for kommunene. Da samhandlingsreformen ble innført i 2012 ble det innført en kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten, begrenset til somatiske sykehus. Dersom en kommune ikke kan ta imot en pasient som er ferdigbehandlet på sykehus, må kommunen betale kr 4000 per døgn. Slik medfinansiering er ikke innført i psykiatrien, og kommunene har derfor ikke det samme presset til å skaffe et egnet behandlingstilbud straks psykiatrisk spesialisthelsetjeneste melder at pasienten er utskrivningsklar. Det samme gjelder for spesialisert behandling av rusmiddelavhengighet. Det er gitt signaler om innføring av kommunal medfinansiering innen psykisk helsevern og spesialisert behandling av rusavhengige. Det er et behov for at kommunene bygger opp sin kompetanse og kapasitet overfor disse pasientgruppene uavhengig av hvilken finansieringsordning som velges. 6

281 Informerte pasienter gir effektive helsetjenester God og effektiv helsehjelp forutsetter samhandling og kommunikasjon mellom pasienter og helsetjeneste. Pasient- og brukerrettighetsloven slår fast at pasienten og brukeren skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i egen helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt informasjon om mulige risikoer og bivirkninger. Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasienten og brukeren, som skal kunne avgi samtykke og medvirke på bakgrunn av mottatt informasjon. Mange av våre saker viser at pasienter og brukere ikke mottar tilstrekkelig informasjon, og at de derfor ikke får medvirke i tråd med loven. Mangel på informasjon fører til usikkerhet og engstelse og undergraver tilliten til behandlingsapparatet. Pasienter og brukere må få god nok informasjon slik at de bedre kan ivareta egen helse. En pasient ble behandlet for en aggressiv kreftlidelse både ved lokalt sykehus og ved et universitetssykehus. Behandlingen så ut til å ha ønsket effekt. Etter 4 måneder fikk han nye symptomer, og det viste seg at kreften hadde spredd seg. Ved gjennomgang av journalen fant man et tre måneder gammelt notat som beskrev mulig spredning. Pasienten var ikke informert, og funnet ble ikke fulgt opp. Mange behandlere gjorde at pasienten selv måtte koordinere helsehjelpen og sørge for at behandlerne på de to sykehusene til enhver tid var oppdatert om hans helsetilstand. Pasienten savnet en pasientansvarlig lege/koordinator, og mente dette kunne ha sikret bedre informasjon og oppfølging. Ombudene har i en årrekke foreslått at alle pasienter skal tilbys kopi av henvisning og epikrise. Vi ser at pasienter også med fordel bør tilbys kopi av prøvesvar. Dette er ikke gjennomført i helsetjenesten. Dersom pasienter som ønsker det mottar slike kopier, mener vi en rekke uheldige hendelser kan forebygges. Det vil gi bedre informerte pasienter med større forutsetninger for å medvirke i gjennomføringen av helsehjelpen. Samtidig reduseres faren for svikt i oppfølgingen av pasienten. 7

282 Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten gjennomførte i 2012 en nasjonal undersøkelse blant pasienter etter opphold i sykehus. Resultatene ble publisert i november (PasOpp rapport Nr ). Pasientene fikk to spørsmål som omhandlet utskrivning fra sykehus. Over 50 % svarte at de ikke ble tilstrekkelig informert om hvilke plager de kunne regne med å få i tiden etter utskrivning, eller hva de kunne gjøre ved eventuelle tilbakefall. Dette er i samsvar med ombudenes erfaringer, og belyser et område hvor helsetjenesten har et stort forbedringspotensial. Språkvansker Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Bruk av kompetent tolk er svært viktig dersom pasienten eller brukeren har begrenset norskkunnskap, og tolk bør benyttes i langt større grad enn i dag. Det er ikke tilstrekkelig at helsepersonellet gir informasjon. Mottakeren må forstå innholdet og betydningen av opplysningene, og det er helsepersonellet som må sikre at dette skjer i tilstrekkelig grad. En pasient ble etter en kneoperasjon rutinemessig informert om nødvendig egentrening og rehabilitering. Pasienten behersket ikke norsk særlig godt, og oppfattet derfor ikke vesentlige deler av det han ble fortalt. Det ble ikke brukt tolk. Resultatet ble at han ikke trente som anbefalt og operasjonen var i realiteten bortkastet. Pasienter og brukere forteller også om mange fremmedspråklige ansatte som snakker og skriver dårlig norsk. Dette gjelder både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Arbeidsgiver må ta et større ansvar for at ansatte i helse- og omsorgstjenesten har tilstrekkelig norskkunnskap. 8

283 Psykisk helsetjeneste Samarbeid og samhandling mellom behandlingsnivåene går igjen i saker fra psykisk helsevern. Dette er bakgrunnen for at vi velger å omtale psykiatrisk spesialisthelsetjeneste og psykisk helsetjeneste i kommunene under ett. Tema som ofte tas opp av pasienter og pårørende er mangel på informasjon, medvirkning og samtykke, samt medisinering. Andre viktige problemstillinger som tas opp er uenighet om diagnose, ulike problemstillinger ved tvangsbruk, pasientskader/komplikasjoner og spørsmål vedrørende journalinnsyn. I samtaler med pasienter kommer det ofte frem at de verken har kjennskap til eller har fått tilbud om individuell plan. Vår erfaring er at en individuell plan som brukes etter intensjonen gir pasienten større mulighet til medvirkning, og kan bidra til at samarbeid mellom de som har ansvar for å følge opp pasienten styrkes og behandlingen bedres. Vi har mange eksempler på mangler i samarbeidet mellom helseforetakene og psykisk helsetjeneste i kommunene. Pasienter utrykker engstelse for overgang til kommunal oppfølging. Mange klager på at tilbudet i kommunene ikke dekker deres behov, og en rekke saker tyder på at tilbudet på kommunalt nivå ikke er tilstrekkelig dimensjonert. I større kommuner er det gjerne et tverrfaglig psykiatriteam, i små kommuner kan tjenesten bestå av en deltidsansatt i hjemmesykepleien. En pasient med alvorlig psykisk lidelse mottok langvarig behandling i spesialisthelsetjenesten. Det ble søkt om oppfølging fra psykisk helseteam i kommunen. Det tok over to måneder før pasienten mottok vedtak fra kommunen, der han ble tilbudt samtale èn time hver annen uke. Kommunen ble invitert til ansvarsgruppemøter, men stilte ikke. Tre måneder etter at pasienten fikk vedtaket hadde kommunen fortsatt ikke iverksatt sin oppfølging. Sykehuset fant derfor at utskrivning var uforsvarlig, samtidig som pasientens behandler uttrykte bekymring for at det unødvendig lange oppholdet i spesialisthelsetjenesten var skadelig. Oppfølging i kommunen startet et halvt år etter at pasienten hadde søkt om hjelp, og først etter at Fylkesmannen var varslet om forholdet. 9

284 Problemstillinger psykiske helsetjenester Problemstillinger psykiske helsetjenester

285 Behandling av rusmiddelavhengige Pasienter som lider av rusmiddelavhengighet synes å ha mange felles erfaringer med pasienter innen psykisk helsevern. Den vanligste årsaken til at pasienter med avhengighetsproblematikk tar kontakt er klager vedrørende medisinering, som valg av medikament og utleveringsordninger. Informasjon, medvirkning og samtykke, avvisning av søknad, avslag på behandling og lang ventetid er andre hyppige problemstillinger. Pasienter med rusmiddelavhengighet forteller om vansker etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. Særlig ser vi at manglende bolig eller dårlige boforhold kan umuliggjøre en vellykket rehabilitering. Uten egnet bolig og tett oppfølging etter opphold i behandlingsinstitusjon ser vi at effekten av behandlingen blir kortvarig, og risiko for overdose øker. Kontinuitet i behandlingen er avgjørende. Her synes behandlingsapparatet å ha et betydelig forbedringspotensial. Tilbud om individuell plan burde være en selvfølge for pasienter som får langvarig behandling mot rusavhengighet. Problemstillinger tjenester til rusavhengige Hyppigst forekommende problemstillinger tjenester til rusavhengige

286 Samtidig forekomst av psykisk lidelse og rusmiddelavhengighet En stor gruppe pasienter har samtidig forekomst av psykisk lidelse og rusmiddelavhengighet. Fremdeles opplever mange at psykiatrien ikke vil ta imot dem fordi de er rusmiddelavhengige, samtidig som tverrfaglig spesialisert behandling av rusavhengige avslår søknaden fordi de har en psykisk lidelse. Det er få behandlingssteder som er spesialisert på samtidig behandling av psykisk lidelse og rusmiddelavhengighet. Behandlingstilbudet til disse pasientgruppene må styrkes. Bolig til vanskeligstilte Rusavhengige og pasienter som mottar langvarig behandling i psykisk helsevern har ofte en sammensatt problematikk. Tett oppfølging og samarbeid mellom ulike instanser er avgjørende. Ikke minst er et godt og individuelt tilpasset botilbud viktig. Vi mottar klager på at psykisk syke og rusavhengige tilbys et uverdig botilbud, og i mange tilfeller uten tilstrekkelig oppfølging fra helsepersonell og tjenesteytere. Dette kan vanskeliggjøre en vellykket behandling. Sykehjem bekymring for kapasitet og kvalitet Eldre er ikke en ensartet gruppe, heller ikke når det gjelder behovet for helseog omsorgstjenester. Det er et lovbestemt mål at den som ønsker og har evne til det, skal kunne bo og leve selvstendig i eget hjem. Men samtidig er det mange eldre som på grunn av sykdom og ulike aldringstilstander trenger sykehjem eller bolig med døgnkontinuerlig pleie og omsorg. Pasient- og brukerombudene har hatt en økning i antall henvendelser som gjelder sykehjem fra 2012 til Økningen er fra 714 til 893 henvendelser. 12

287 Problemstillinger sykehjem Problemstillinger vedrørende sykehjem i kommunene 2013 ( 30). Tema som oftest tas opp omhandler alvorlige forhold; mangel på sykehjemsplasser, kvaliteten på helsehjelpen, lite omsorgsfulle eller uverdige tjenester og dårlig forvaltningsskikk. Pasienter og deres pårørende må innrette seg i forhold til tjenesten, og ikke omvendt. Lav bemanning og mangel på fagfolk fører til tidspress, rutinesvikt og dårlig helsehjelp. Viktige tiltak som individuell tilretteleggelse av tjenestene og rehabiltering blir ikke gjennomført. Fallskader og feilmedisinering er ikke uvanlig ved sykehjem, og et kjennetegn ved flere av sakene vi mottar er at det kan gå lang tid før brudd og andre skader etter fall blir oppdaget og behandlet. Mangelfull helsehjelp på sykehjem fører til unødvendige innleggelser og reinnleggelser på sykehus. Følgende uttalelse ble gitt av en sykehjemslege i en tilsynssak: «som det fremgår er beboer dement og svært lite mobil, er lite flink til å spise selv og pasientens ektefelle har selv uttrykt at det kan ta inntil 40 minutter med et måltid. Det i seg selv kan by på store problemer og det virker nokså innlysende at det er vanskelig å etterkomme en slik matsituasjon på en hektisk avdeling med mange dårlige beboere og kun 2 på vakt. Hvordan det skulle vært håndtert overlater jeg til fagpersonene å finne ut av.» Fylkesmannen konkluderte med at sykehjemmet ikke hadde fulgt opp pasientens ernæringstilstand på en forsvarlig måte og fremholdt at rutinene måtte forbedres. 13

288 Fastlege bindeledd og bremsekloss Feil og forsinket diagnostisering og diagnoseproblematikk er fremtredende årsaker til at pasienter kontakter oss i saker som gjelder fastleger. Fastlegen kan drøye for lenge med henvisning til spesialisthelsetjenesten, med forsinket diagnostisering eller behandling som resultat. Dette gjelder både akuttsituasjoner og for pasienter med varige tilstander. En annen grunn til at det oppstår forsinkelser i behandlingsforløpet er mangelfulle rutiner og systemsvikt. Problemstillinger fastlege Problemstillinger fastlege 2013 ( 50). Det forekommer også ansvarsglipper mellom fastlege og spesialist i forbindelse med henvisninger og fastlegens oppfølging av pasienten etter undersøkelse eller behandling i spesialisthelsetjenesten. Viktig informasjon blir ikke formidlet eller fanget opp i samhandlingen mellom nivåene. Dette gjelder blant annet manglende oppdatering av medisinlister og svikt i forbindelse med epikriser etter innleggelse i sykehus. Den vanligste årsaken til at pasienter kontakter oss når det gjelder fastleger er pasientskader og komplikasjoner. Dette har etter vår oppfatning sammenheng med problemstillingene som er omtalt over. Forsinkelsene og ansvarsglippene som pasienter opplever kan føre til at alvorlig sykdom får utvikle seg eller at pasienten får feil behandling. 14

289 En pasient ble innlagt ved sykehus med plager i nyrene. Han ble utskrevet fra sykehuset og spesialisten skrev en utførlig epikrise, der han ga fastlegen klare og retningsgivende anbefalinger for den videre oppfølgingen av pasienten. Epikrisen ble imidlertid ikke lest før etter et halvt år, da en vikarlege tok imot pasienten. Pasienten var da blitt svært dårlig og ble innlagt på sykehus. Det ble konstatert nyresvikt. Begge nyrene var tapt og han trengte transplantasjon. Epikrisen ble ikke lest fordi legekontoret hadde mangelfulle rutiner for behandling av epikriser. En alvorlig følge av at fastlegen ikke kjente til spesialistens anbefalinger var at pasienten ble satt på medisiner med bivirkninger som kunne skade nyrene. Pasienter bør rutinemessig tilbys kopi av henvisning, epikrise og prøvesvar. Brukerstyrt personlig assistanse Kommunene skal ha et tilbud om brukerstyrt personlig assistanse (BPA), som er en ordning som skal styrke funksjonshemmede muligheter til deltakelse i samfunnet, basert på den enkeltes forutsetninger, jf. Ot.prp nr 8 ( ). Mange kommuner er kommet langt i dette arbeidet, men forskjellene er store. Brukere opplever at det ikke tas tilstrekkelig hensyn til individuelle behov og at kommunenes økonomi blir avgjørende for deres mulighet til en aktiv og selvstendig tilværelse. Dette til tross for at Norge gjennom ratifiseringen av FNkonvensjonen om rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne har forpliktet seg til at funksjonshemmede skal gis mulighet til å delta på lik linje med andre. Å rettighetsfeste ordningen med BPA vil kunne redusere ulikhetene. Forslag om å rettighetsfeste ordningen var på høring i I forslaget stilles det strenge vilkår for å få rett til BPA. Disse vil etter brukerorganisasjonenes beregninger føre til at 2/3 av målgruppen ikke vil være omfattet av den foreslåtte ordningen. Kravene til omfang, alder, vedtaksperiode, og at andre tjenester som støttekontakt, avlastning og helsetjenester skal holdes utenfor BPA-ordningen, bør vurderes på nytt. 15

290 Manglende koordinering I henvendelser om spesialisthelsetjenesten er rettighetsbrudd og manglende kontinuitet i behandlingen et gjennomgående tema. Pasienter og deres pårørende forteller at tjenestene er preget av at de må forholde seg til behandlere som ikke snakker sammen. Dette er særlig risikofylt når pasienten må forholde seg til flere avdelinger eller sykehus. Behandlingen har et fragmentarisk preg og kan av den grunn ta unødvendig lang tid. Pasienter får også motstridende opplysninger om sin helsetilstand og behandlingsforløpet. Resultatet kan bli forsinket diagnose og behandling og en forverring av pasientens helsetilstand. Etter vår oppfatning svikter koordineringen av tjenestene, kommunikasjonen mellom behandlere og dokumentasjonen av beslutninger og behandlingstiltak. Dette må fungere dersom man skal sikre trygge og kvalitativt gode behandlingsforløp. Pasienter som trenger komplekse eller langvarige og koordinerte helsetjenester har krav på en koordinator. Koordinator har ansvar for å sikre samordning, helhet, plan og kontinuitet i tjenestene. Koordinatorfunksjonen erstattet den tidligere ordningen med pasientansvarlige lege. Vi har erfart at helseforetakene ikke har lagt særlig vekt på å benytte ordningene. Ordningen med koordinator har vært på høring i Ombudene mener at helseforetakenes plikt til å koordinere behandlingsforløp må innskjerpes og tydeliggjøres. Individuell behandlingsfrist En sentral problemstilling om individuell behandlingsfrist er at helseforetakene har ulike oppfatninger og ulik praksis når det gjelder å fastslå hva som skal til av behandlingstiltak for at fristen skal anses overholdt. Det har vist seg at en del sykehus registrerer ventetid slutt før behandlingsforløpet faktisk starter. I forbindelse med tilsyn og lignende oppfølging av helseforetakene har helsepersonell fremholdt at det er vanskelig å få etablert en konsekvent praktisering av ordningen. Det er behov for klarere retningslinjer på dette området for å gjøre helseforetakene i stand til å oppfylle lovens krav. Praktiseringen av dagens ordning kan medføre at mangler i helsetjenesten blir tilslørt. 16

291 Venting, utsettelser og pasienter som faller ut av systemet Pasienter som ikke er blant de prioriterte kan vente i lang tid før de får tilbud om undersøkelse eller behandling. Sykehusene oppgir en omtrentlig ventetid overfor denne pasientgruppa. Pasientene opplever at de enten ikke får nærmere informasjon om tidspunkt for undersøkelse eller behandling, eller at tidspunktet blir skjøvet frem i tid uten nærmere begrunnelse. Utsettelse i behandlingen kan skje uten at det er gjort en medisinsk forsvarlighetsvurdering. Pasienter opplever at de faller ut av systemet. Dette er systemfeil som kan skyldes mangelfulle rutiner for oppfølging av pasienter. Det er også en kjensgjerning at helseforetakenes IKT-systemer er for dårlige. Pasienter som opplever utsettelser eller som faller ut av systemet er særlig sårbare dersom informasjonen i tillegg er mangelfull. De står i fare for at de ikke blir i stand til å ivareta egen helse og interesser gjennom å gjøre gjeldende rettigheter, som retten til fornyet vurdering, fritt behandlingsvalg og klage. Et tillitsskapende tilsyn? Kommunene, helseforetakene og ansatte i helsetjenesten har ansvar for å gi gode og forsvarlige helsetjenester. Statens helsetilsyn er etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. 1 gitt det overordnede faglige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i landet. Av bestemmelsen fremgår det også at det i hvert fylke skal være en fylkeslege. Statens helsetilsyn og Fylkesmannen i fylket, herunder fylkeslegen, skal føre tilsyn med hvordan helsetjenesten og helsepersonell utøver sin virksomhet og gripe inn overfor virksomhet som utøver tjenester i strid med helse- og omsorgslovgivningen. Avgjørende for befolkningens og helsepersonells tillit til tilsynsmyndighetens arbeid er at dette kjennetegnes ved faglig kompetanse, rask og tillitvekkende saksbehandling og uavhengighet i avgjørelsene. Pasient- og brukerombudenes erfaring er at denne tilliten utfordres. 17

292 Tilliten utfordres av lang saksbehandlingstid og mangelfulle vurderinger og begrunnelser for tilsynets avgjørelser. I tillegg ser vi avgjørelser som er utformet på en måte som gjør innholdet vanskelig tilgjengelig. For å sikre tilliten forutsettes det at tilsynet har nok ansatte med nødvendig kompetanse, gode rutiner og at de opptrer uavhengig. Rask saksbehandling er viktig for pasientenes tillit til tilsynet, og av avgjørende betydning dersom avgjørelsene skal bidra til læring i helsetjenesten og bedre pasientsikkerhet. Pasienter og pårørende gis ulik mulighet til å opplyse hendelsesforløp og innsynsrett gis i varierende grad. Virksomheter som omfattes av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. har plikt til å varsle Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser som skjer i spesialisthelsetjenesten. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Hendelsene skal meldes til en undersøkelsesenhet som ble etablert som en prøveordning på to år fra 1. juni Denne ordningen ble lovfestet fra 1. januar Bakgrunnen for etableringen var blant annet mangelfull tillit til oppfølgingen av alvorlige uønskede hendelser i helsetjenesten. En forutsetning for at ordningen skal bidra til økt tillit, er at sakene som meldes gis nødvendig oppfølging. I 2013 ble 399 saker meldt. 13 saker ble fulgt opp med stedlig tilsyn. Ombudene har vært en annen. Det er bekymringsfullt, og er viktig informasjon til myndighetene. Et potent tilsyn er avgjørende for deres legitimitet og samfunnets tillit, og en forutsetning for at deres arbeid skal bidra til bedre og sikrere helse- og omsorgstjenester. 18

293 19

294 Layout: Rein Design. Forsidefoto: Erling S. Nordøy.

295

296

297

298

299

300

301

302

303

304

305

306

307

308

309

310

311

312

313

314

315

316

317

318

319

320 Møteprotokoll Styre: Møtested: Dato: Tidspunkt: Helse Sør-Øst RHFF Grev Wedels plass 5, Oslo Styremøte 13. marss 2014 Kl Følgende medlemmer møtte: Per Anders Oksum Sigrun E. Vågeng Eyolf Bakke Kirsten Brubakk Anne Cathrine Frøstrup Terje Bjørn Keyn Irene Kronkvist Bernadette Kumar Peer Jacob Svenkerud Truls Velgaard Svein Øverland Styreleder Nestleder Til kl 1415 Forfall. Varamedlem Karin Solfeldt Fra brukerutvalget møtte: Øistein Myhre Winje Rune Kløvtveitt Følgende fra administrasjonen deltok: Administrerende direktør Peder Olsen Direktør styre- og eieroppfølging Toree Robertsen Viseadministrerende direktør Steinar Marthinsen, fagdirektør Alice Beathe Andersgaard, konserndirektør Atle Brynestad, kommunikasjonsdirektør Gunn Kristin Sande, HR-direktør Anne Biering og konsernrevisor Liv Todnem Konstituering: Innkalling og saksliste ble godkjent. 1

321 Saker som ble behandlet: GODKJENNING AV PROTOKOLL FRA STYREMØTEE 6. FEBRUARR 2014 Styrets enstemmige V E D T A K Protokoll fra styremøtet 6. februar 2014 godkjennes AKTIVITETS- OG ØKONOMIRAPPORT PER FEBRUAR 2014 Saken ble lagt fram i møtet. Styrets enstemmige V E D T A K Styret tar foreløpig aktivitets- og økonomirapport per februar 2014 til etterretning ÅRLIG MELDING 2013 FOR HELSE SØR-ØST RHF Styrets enstemmige V E D T A K På grunnlag av samlet rapportering for 2013 anser styret for Helse Sør-Øst RHF at: Hovedoppgavene pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende har vært ivaretattt i tråd med de føringer eier har gitt i oppdragsdokument og foretaksmøteprotokoller. Helse- og omsorgsdepartementets styringskrav for 2013 er fulgt opp. Styret er tilfreds med dette, men påpeker samtidig att en fortsatt t står overfor uløste oppgaver og målkrav, særlig knyttet til kvalitet, pasientsikkerhet og tilgjenglighet til tjenestene og at det må arbeides aktivt for å løse disse. Årlig melding 2013 for f Helse Sør-Øst RHF oversendes Helse- ogg omsorgsdepartementet. Styreleder og administrerende direktør gis fullmakt til å utforme endelig dokument. 2

322 VIDEREUTVIKLING AV INNTEKTSMODELLEN FORR HELSE SØR-ØST Styrets enstemmige V E D T A K Styret slutter seg til den anbefaltee modellen for fordelingg av inntekter til prehospitale tjenester slik den er beskrevet i denne saken og vedlagte rapport om inntektsmodell for prehospitale tjenester. Styret slutter seg til den anbefaltee endringenn i kostnadskomponenten for forskning, og at styrett årlig fastsetter eventuell vekst i den variablee delen somm fordeles på grunnlag av forskningspoeng. Styret slutter seg til den anbefaltee endringenn i avregningen i inntektsmodellen knyttet til basisrammen til Sunnaas sykehus HF. Endringen får ingen konsekvenser for størrelsen på basisrammen til Sunnaas sykehus HF, som besluttess særskilt ØKONOMISK LANGTIDSPLAN PLANFORUTSETNINGER Styrets V E D T A K Vedtatte mål for perioden videreføres. Det settes som planforutsetning følgende regionale måll for aktivitetsvekst i 2015: 2,4 % for somatikkk 2,6 % for psykisk helsevern barn og ungdom 2,6 % for psykisk helsevern voksne 2,6 % for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk (TSB) Endelige aktivitetskravv for 2015 settes på bakgrunn av føringer f somm gis i statsbudsjett Det skal stilless differensierte aktivitetskrav somm tar hensynn til dekning i forhold til befolkningsvekst og øvrige kjennetegn ved sykehusområdene. Det planlegges for en vekst innenn somatikk på minst 8% i periodenn Når det gjelder andre tjenesteområder, gis det foreløpig ikkee konkrete forutsetninger for aktivitetsvekst ut over I perioden forutsettes en fortsatt prioritering av aktivitetsveksten mot følgende fagområder innen somatikk: Utredning, behandling og oppfølging av kreft og annen alvorlig sykdom Poliklinisk vurdering/behandling Sekundær forebygging ogg oppfølgingg ved alvorlige livsstilsykdommer 3

323 Innenfor psykisk helsevern skal det være et særskilt fokus på akutt - og sikkerhetspsykiatri arbeidet med å forebygge selvmord og reduseree bruk av tvang Innen TSB skal det være særlig fokus på å videreutvikle e samarbeidet mellom helseforetakene, de private leverandørene og kommunene for å sikre god gjennomføring av behandlingen og forebygge tilbakefall Økonomiske planleggingsrammerr for perioden baseres på: Oppdatering og fremskriving av regional inntektsmodell, med 100 % implementering av modellelementet for prehospitale tjenester og forskning i 2015 Fordeling av forutsatt økt bevilgning til aktivitetsvekst på 500 millioner kroner pr år Bevilgning på i alt ca 310 millioner kroner knyttet til utbygging og drift av kommunale øyeblikkelig hjelp-tilbud faller bort fraa 2016 Midlertidig bevilgning til Akershus universitetssykehus HF i 2014 på 100 millioner kroner legges inntil videre til det regionale helseforetaket og disponeres endelig i budsjett 2015 Fra 2015 innføres kvalitetsbasert finansiering i foretaksgruppen, og det vurderes etablert en økonomisk incentivordning for økt tilgjengelighet. Planlagte og nødvendige investeringer krever at helseforetakene ytterligere forsterker sitt arbeid med å skapee positive resultater gjennom fokuss på kvalitet og pasientsikkerhet. Videre at gevinster fra gjennomførte nvesteringer, herunderr standardisering og digital fornying, realiseress som forutsatt. Arbeidet må skje i god dialog med medarbeidere og brukere. Helseforetakene skal vedlikehold e sin bygningsmasse i tråd med vedtatt strategi for eiendomsområdet, og i tråd med krav om planmessig vedlikehold gitt i foretaksmøter. Økonomisk langtidsplan skal inkludere plan p for forbedring av minimumstilstand for bygg. Helseforetakene skal videree kartlegge og vurdere anskaffelsesbehovet når det gjelder medisinsk teknisk utstyr, u og påse at det gjøres gode prioriteringer av nødvendigee investeringer. Investeringsbehovet i Digital fornying må balanseres mot regionens øvrige investeringer Votering: Punkt 6, femte kulepunkt vedtatt mot en stemmee (Øverland). Resten av vedtaket enstemmig. Stemmeforklaring fra styremedlem Øverland: Implementering på HF-nivå av kvalitetsbasert finansiering vil kunne ha uheldige vridningseffekter som ikke er utredet. Støtter intensjonen om å fremmee god kvalitet og vil påpeke at det også er mange måter å oppnå dette på. 4

324 ÅRSRAPPORT OG REVISJONSPLAN Styrets enstemmige V E D T A K Styret tar Årsrapport 2013 om revisjonsutvalget og konsernrevisjonen sitt arbeid til etterretning. Styret godkjenner revisjonsplan SYKEHUSET ØSTFOLD HF AVHENDIN NG AV EIENDOMMER I SARPSBORG, FREDRIKSTADD OG HALDEN KOMMUNER Styrets enstemmige V E D T A K Styret i Helse Sør-Øst RHF oversender Sykehuset Østfold HF sin anmodning om samtykke til salg av: a. Ulfhilds gate 1,, gnr 1, bnr 1809 (festee til Borregaard) i Sarpsborg kommune og b. Østfoldklinikken, gnr. 6, bnr. 21, 22 og 24 i Fredrikstad kommune c. Konglelunden, gnr 63, b.nr 46 og 65 i Halden kommune til foretaksmøte i Helsee Sør-Øst RHF for behandling. Styret anbefaler at Ulfhildsgate 1,, Østfoldklinikken og Konglelunden avhendes og at de legges ut på det åpne marked og legger til grunn at salget s gjennomføres i henhold til lover og forskrifter, samt instrukser gitt i styrende dokumenter innen foretaksgruppen og avhendingsstrategien i Helse Sør-Øst. Frigjort likviditet kan benyttes til nedbetaling av gjeld, til investeringer i varige driftsmidlerr eller til rehabilitering og verdibevarende vedlikehold av bygninger som er nødvendig for klinisk drift. Investeringer må behandles i henhold til gjeldende fullmaktstruktur. Styret presiserer at Sykehuset Østfold HF har ansvaret for at avhendingen gjennomføres korrekt, og bærer all risiko knyttet til avhendingen. 5

325 TERTIALARPPORT 3. TERTIAL 2013 FORR PROSJEKT NYTT ØSTFOLDSYKEHUSS Styrets enstemmige V E D T A K Tertialrapport for prosjekt nytt østfoldsykehus 3. tertial tas til orientering STYREINSTRUKS OG INSTRUKS FOR ADMINISTRA RERENDE DIREKTØR I HELSEE SØR-ØST RHF Styrets enstemmige V E D T A K Styreinstruksenn og instruks for administrerende direktør i Helse Sør-Øst RHF godkjennes med de tilleggg og endringer som ble gjort i møtet ORIENTERINGSSAK: ÅRSPLAN STYRESAKER Styrets enstemmige V E D T A K Årsplan styresaker tas til orientering. ANDRE ORIENTERINGER 1. Styreleder orientererr 2. Driftsorienteringer fra administrerende direktør, inkl tilleggsorienteringer om endringerr i administrerende direktørs ledergruppe 3. Protokoll fra møte i revisjonsutvr valget 4. Referat fra møte i brukerutvalget 6

326 Temasaker PASOPP-undersøkelsen. Presentasjon ved Kunnskapssenteret Møtet hevet kl

327 Oslo, 13. mars 2014 Per Anders Oksum styreleder Sigrunn E. Vågengg nestleder Eyolf Bakke Kirsten Brubakk Anne Cathrine Frøstrup Terje Bjørn Keyn Irene Kronkvist Bernadette Kumar Peer Jacob Svenkerud Truls Velgaard V Svein Øverland Tore Robertsen R styresekretær 8

328 10.mars 2014 STATUS OPPFØLGING AV STYREVEDTAK SYKEHUSET TELEMARK Det foreligger ingen styrevedtak som ikke er fulgt opp og satt opp i årsplanen for styret for Side 1 av 1

329 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark k HF Sakstittel: Ambulansestruktur i Telemark avtale om virksomhetsoverdragelse av ambulansetjenesten på Notodden og Rjukan Sak nr Saksbehandler Jørgen Einerkjær, klinikksjef Prehospital klinikk Sakstype Beslutningssak Møtedato Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: - Avtale om virksomhetsoverdragelse av ambulansetjenesten på Notodden og Rjukan mellomm Vestre Viken HF og Sykehuset Telemark HF - Referat fra drøftingsmøte med ansattes organisasjoner i Vestre Viken - Referat fra drøftingsmøte med ansattes organisasjoner i Sykehuset Telemark HF Mal for overføringsbrev til ansatte omm virksomhetsoverdragelsen - Balanseverdier ambulanser - Sluttrapport Ambulansestrukturr Telemark - Styresak Sykehuset Telemark HF 55/2013 Ambulansestruktur i Telemark Ingress: Styret i Sykehuset Telemark HF fikk f i sak 55/2013 i styremøte fremlagt sak om ambulansestrukturen i Telemark. I denne saken anbefalte styret en overtagelsee av ambulanse- å stasjonene på Notodden og Rjukan. Det har vært jobbet videre medd å legge grunnlag for overføringen i tråd med føringenee i sak 55/2013. Sykehuset har frem til nå tilrettelagt for gjennomføre alle de praktiske og formelle endringene som må på plass p i forbindelse med overtagelses. Prosessene er gjennomført slikk at det ikke oppstår unødige og uforutsette komplikasjoner. Helse Sør-Øsinnvendinger mot virksomhetsoverdragelsen. Forslag til vedtak: 1. Styret vedtar gjennomføring av avtalen om virksomhetsoverdragelse av ambulansetjenesten på Notodden ogg Rjukan med virkning fra Administrasjonen får fullmakt til å gjennomføree virksomhetsoverdragelsen 3. Administrasjonen får fullmakt til å gjennomføree endelig oppgjør når verdifastsettingen er RHF har i hele prosessen støttet endringen i ambulansestrukturen og har ikke hatt slått fast. Skien, 14. Mars 2014 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 4

330 Administrerende direktørs anbefalinger/konklusjon 1. Bakgrunn I dag dekker tre AMK-sentraler Telemark. Drammen (Hjartdal, Tinn Notodden), Lillesand (Fyresdal, Nissedal) og Tønsberg (de 13 resterende kommunene). AMK-sentrA ralene, som både tar i mot nødsamtaler og styrer ambulansene. En så fraksjonert tjeneste svekker beredskapen og gir dårligere utnyttelse av den totale ambulanseflåten. Sykehuset Telemark HF fikk ansvaret for å vurdere fremtidig ansvars- og oppgavefordeling av ambulansetjenesten for kommunene Hjartdal, Tinn, Notodden, Fyresdal og Nissedal. Dett ble forutsatt at det var enighet i berørte kommuner og helseforetak om innstillingen. Prosjektgruppen som har gjort vurderingene har hatt bred representasjon fra prehospitale tjenester i helseforetakene, mens kommunikasjonen med kommunene har bestått av egne møter og telefon/e-post. Det er geografiske forhold som gjør at det også i fremtiden vil være mest hensiktsmessig at Sørlandet Sykehus HF har ansvaret for ambulansestasjonene i Fyresdal og Nissedal. Pasientene fra disse kommunene går i hovedsak til Arendall hvor også legevakten er lokalisert. Man vurderer at dagens løsning er den mest fordelaktige. Dette er det full enighet om. Dersom man i fremtiden endrer dagens funksjonsfordeling i Sørlandet Sykehus HF, kan det være aktuelt å gjøre en ny vurdering av ambulansetjenesten i Fyresdal ogg Nissedal. Tinn, Hjartdal og Notodden har to ambulansestasjoner (Rjukan og Notodden).. De styres fra f Vestre Viken, men kjører pasientene i hovedsak til et av sykehusene som hører h til Sykehuset Telemark HF. Det betyr også at de som rekvirerer ambulanser må forholde seg til to ulike sentraler. Styret for Sykehuset Telemark HF anbefaltee i sak 55 /2013 at Sykehuset Telemark HF overtar ansvaret for Tinn, Hjartdal og Rjukan. Dissee endringer har støtte i kommunehek elsetjenesten i berørte kommuner og i Vestre Viken HF. Prehospitale tjenester og særlig nødmeldetje enesten er under utvikling i Helse Sør-Øst, men de endringer som foreslås i Telemark er så moderate at de ikke medfører noe hinder for eventuelle fremtidige strukturellee endringer.. 2. Økonomiske konsekvenser Vestre Viken HF og Sykehuset Telemark HFF er enige om å overføre ansvaret for ambulansetjenesten i kommunenee Tinn, Hjartdal og Notodden fra Vestre V Viken HF til Sykehuset Telemark HF. Endringen, gjennomføres 1/4-2014, er basert på en vurdering v avv pasientstrømmer og beredskapsstyring i de aktuelle områdene, ref. tidligere behandlet rapport. Enigheten mellom foretakene er nedfelt i egen avtale mellom foretakene med forutsetning om styrets endelige godkjenning. Transaksjonen gjennomføres som en virksomhetsoverdragelse der de ansatte følger med over til nytt foretak. Overdragelsen medfører både engangskostnader og overføring avv ansvar forr løpende driftskostnader og administrasjonn av virksomheten. Det er ennå ikke etablert noen endelig modell for finansiering av prehospitale tjenester, og det er derfor gjort en avtale a mellom partene som regulerer de økonomiske konsekvensene for r I det nedenstående er de enkelte elementene beskrevet. Ny finansieringsmodell for prehospitale tjenester vil foreligge fra og med Side 2 av 4

331 Regnskaps/driftsmessige konsekvenser Virksomhetsoverføring av ambulansetjenesten på Notodden og Rjukan som enn helhet innebærer at helseforetakslovens 50 kommerr til anvendelse. Overføringen kann skje etter kontinuitetsprinsippett og uten krav til samtykke fra medkontrahenter. Det innebærer at overtakende foretak (Sykehuset Telemark HF) stilles i samme rettslige posisjoner som det overdragende helseforetak hadde, og at det overdragende helseforetak blir fritatt fra alle forpliktelser og rettigheter knyttet til virksomhetene. Overføring av ambulansetjenestene gjøres regnskapsmessig ved et kontantoppgjør mellomm partene. a. Engangskostnader 2,1 MNOK Medisinsk utstyr og radiosamband Sykehuset Telemark bruker annet behandlings- og overvåkningsutstyr i sine ambulanser enn det Vestre Viken gjør, og det er nødvendig å investere drøyt 1,7 MNOK for å standardisere den overtatte bilparken. I tillegg kommer kostnader til omruting av 113-telefoner og radiosambandet til drøyt 0,2 MNOK. Sykehuset Telemark påtar seg disse kostnadene. Utstyrett er bestilt og levert slik at det er på plass i tide til opplæringen begynner. Engangskostnadene ved overtakelsee av ambulansestasjonen er ikke teknisk innarbeidet i Prehospital klinikk sitt budsjett for 2014, men merkostnadene skal håndteres innenfor klinikkens driftsbudsjett (tilsvarende gjelder opplæringskostnader under punktt b). b. Opplæringskostnader 0,4 MNOK Personellet som overføres, må sertifiseres påå nytt utstyr og nye rutiner. Dette gjennomføres i regi av Prehospital klinikkk for Vestfold og Telemark, som også står for kostnadenee i form av instruktører og timebetaling til ansatte. Tidspunkt for opplæring er formidlet til de ansatte. c. Løpende lønns- og driftskostnader 21,5 MNOK Kostnadene til drift av tjenesten, inklusiv administrasjon og pensjonskostnader, er beregnet til 21,5 MNOK per. År. Sykehuset Telemark fakturerer Vestre Vikenn for dette beløpet i 2014 og får dekket løpende kostnader. Fra 2015 vil inntektsmodellen regulere de d økonomiske forholdene, og avtalen om fakturering opphører. d. Ambulanser 3 MNOK To av de tre ambulansene som err i bruk på Notodden og Rjukan har kjørt langt og må erstattes. I investeringsplanen for 2014 er en ambulansee oppført. Det er avgjørende for tilliten til Prehospital klinikk at de ansatte har gode arbeidsverktøy, og bilene er derfor allerede bestilt. Investeringen er totalt på ca. 3MNOK. e. Leie av ambulansestasjoner Det foreligger krav fra Arbeidstilsynet om utbedring av begge de too ambulansestasjonene, men det er ikke klart hvilke løsninger som skal velges. Dermed er heller ikke fremtidige kostnader klarlagt, men dette reguleres av den fremtidige inntektsmodellen. Side 3 av 4

332 Verdi /oppgjør - Ambulanser I henhold til estimert verdi på de overførte bilene gjøres det er kontantoppgjørr for de overførte bilene med utstyr pr på kr ,98. Verdiene avskrives frem til , og endelig kapital bokføres i foretakets egenkapital. -Pensjon Overføringen av personell fra PKH (Pensjonskasse for foretakene i Hovedstadsområdet) til KLP vil medføree en overføring av pensjonsforpliktelse mellom foretakenes pensjonsordninger, dette er beregnet av aktuar til kr 18,5 mill. Midlene knyttet til forpliktelsen overføres mellom foretakene. Det gjennomføres endelig oppgjør mellom foretakene i løpet av sommer 2014, når en harr fått endelig godkjenning på aktuarberegningene.. Dette oppgjøret skal ikke få resultat/driftsmessige konsekvenser. 3. Konsekvenser for de ansatte Denne overdragelse er å anse som en virksomhetsoverdragelse etter Arbeidsmiljølovens kapittel 16. De ansattes rettigheter ivaretas gjennom lovreguleringen, og vil ved overtagelsen i hovedsak videreføres uendret. Endringene er drøftet med de tillitsvalgte, somm er orientert underveiss i prosessen. Det vedlegges drøftingsnotat Vestre Viken av og Sykehuset Telemark gjennomførte drøfting 11. februarr De ansatte vil bli overført fra Pensjonskassen for helseforetakene i hovedstadsområdet (PKH) til KLP, de ansattes pensjonsrettigheter vil ikke være påvirket av bytte av leverandør. Mal for brev om virksomhetsoverdragelse err drøftet med de tillitsvalgte, og err vedlegg till saken. De ansatte har blitt tilskrevet og varslet om overdragelsen. Administrerende direktørs anbefaling g Organisering av de prehospitale tjenester t slikk som anbefalt i rapporten vil styrke beredskapen ved at det blir mer enhetlig og effektivere styringg av ambulanseflåten. Det D gir bedre og raskere hjelp til befolkningen i Telemark. Kommunehelsetjenesten i de berørte kommuner trenger kun å forholde seg til en nødmeldetjeneste og Notodden sykehus får kun et sett rutiner å forholde seg til.. Forslag til vedtak: 1. Styret vedtar gjennomføring av avtalenn om virksomhetsoverdragelse av ambulansetjenesten på Notodden og Rjukan med virkning fra Administrasjonen får fullmakt til å gjennomføre virksomhetsoverdragelsen 3. Administrasjonen får fullmakt til å gjennomføre endelig oppgjør når verdifastsettingen er slått fast Side 4 av 4

333 Avtale om virksomhetsoverdragelse avv ambulansetjeneste mellom Sykehu uset Telemark og 1