Allmennlegens rolle i fremtidens primærhelsetjeneste. Grunnkurs B Nidaroskongressen, 19. oktober 2015

Transkript

1 Allmennlegens rolle i fremtidens primærhelsetjeneste Grunnkurs B Nidaroskongressen, 19. oktober 2015

2 En liten oppvarming Hva forstår du med allmennlegens rolle? Hvilke synspunkter har du om denne rollen?

3 Disposisjon Hva er en rolle og hvem/hva former den Kontekstuelle poenger Sentrale problemstillinger Myndighetskrav Stortingsmeldingen om fremtidens primærhelsetjeneste

4 Rolle - rollespørsmål Rolle: Forventningene om hvordan et individ skal handle i bestemte situasjoner eller posisjoner. Innbakt i forventningene ligger også ofte verdisyn og verdimessige betraktninger Rollespørsmål: Hvilken rolle er jeg i nå? Hvilken legitimitet har denne rollen for meg? Er det en rolle jeg må være i, en rolle jeg kan velge om jeg vil være i eller en rolle jeg ikke har rett til å være i? Dersom det er en rolle jeg kan være i, er det en rolle jeg bør være i?

5 Kvalitet som en relasjon forventningenes betydning I følge en definisjon er kvalitet forholdet mellom det som forventes og det som faktisk leveres Kvaliteten kan endres både ved å endre tjenestene, og ved å endre forventningene til tjenestene Har vi et leverings- og/eller et forventningsproblem? Norsk helsetjeneste er verdens beste krise Vi må ha fokus både på forventningsskaping og tjenestenes faktiske omfang og innhold Forventningsavklaring og varedeklarasjon er viktig både utad og innad (Kierkegaard Hjælperen )

6 Forventninger til allmennlegene Hvem er det rimelig har forventninger til allmennlegene? Pasientene - befolkningen Legene selv, kollektivt Legeforeningen Legenes familie Samarbeidende instanser og personell Kommunen Staten Andre? Mange, og til dels sprikende forventninger vil være normalsituasjonen

7 Kontekst: helsetjenestens spesielle organisering i Norge Spesialisthelsetjenesten: En svært stor, nokså homogen, kompetansesterk, statlig eid og linjestyrt tjeneste med stort offentlig fokus Kommunale helse- og omsorgstjenester: En småskala, ikke homogen tjeneste med betydelige private innslag, jf fastlegene, i noen henseende kompetansesvak, lokaldemokratisk styrt men der statsråden raskt gjøres ansvarlig for feil og mangler En organisering som skaper betydelige utfordringer knyttet til styringsmuligheter og samhandling

8 En annen krevende kontekst Helse og livet for de fleste det kjæreste du har Avtagende tro på et liv etter døden, tiltagende, nesten korresponderende overtro på helsetjenestens muligheter Nesten enhver er seg selv nærmest, særlig når jeg er syk Mange har mye penger som de om nødvendig vil bruke på helsa og det er mye penger i dette Det offentlige kan ikke innfri alles krav og ønsker Solidariske fellesskapsløsninger og helsepersonells etiske standard settes på prøve

9 St.meld. Nr. 47 ( ) om allmennlegetjenesten Fastlegeordningen fungerer ikke godt for pasienter som ikke selv oppsøker legen Forebygging og oppsøkende virksomhet skjer i for liten grad Psykisk helse: Fastlegene samhandler i liten eller variabel grad med andre aktører Samarbeid med kommunal omsorgstjeneste bør bli bedre Hjemmebesøk bør brukes i større grad For lav deltagelse i legevakt

10 Noen utfordringer for legetjenesten Uklare forventninger til fastlegene - hva er det rimelig at fastlegene gjør? Vi vet for lite om hva fastlegene bruker tiden til og kvaliteten på arbeidet deres For store variasjoner for eksempel henvisningspraksis For dårlig utnyttelse av IKT-mulighetene For lite forskning i primærhelsetjenesten For mye solist i et terreng der flere og flere spiller i orkester for å yte gode tjenester?

11 Myndighetskravene En rekke lover: Helsepersonelloven, kommunal helse- og omsorgstjenestelov, pasient- og brukerrettighetsloven, psykisk helsevernloven, folkehelseloven, smittevernloven, lov om helsemessig beredskap Noen forskrifter: fastlegeforskriften, akuttforskriften Nasjonale faglige retningslinjer fastsatt av Helsedirektoratet

12 Fastlegeforskriften er viktig, men gir langt fra alle svar Gir viktige juridiske rammer og verdimessige signaler for fastlegenes arbeid, men Etterlater et betydelig handlingsrom, som vil fylles av: Politisk vilje til budsjettmessig påfyll Innholdet i utdanningen, veiledere og faglige retningslinjer fra myndighetene Kommunenes vilje og evne til å integrere fastlegene på en god måte Men ikke minst av fastlegenes og Legeforeningens utforming av fastlegerollen og dens verdigrunnlag

13 Tidligere verdigrunnlag KOPF Lille kopf KOPF: -Kontinuerlig -Omfattende -Personlig -Forpliktende kopf: -tillit -omsorg -prioritering -forebygging Tillit trygghet tilgjengelighet Styrking av allmennlegetjenesten og fastlegeordningen frem mot 2020 Legeforeningen 2009

14 Norsk forening for allmennmedisins prinsipprogram (1) Kvalitetsarbeid skal inngå i allmennmedisinsk praksis..systematisk forbedringsarbeid bør være obligatorisk og integreres i den ordinære virksomhetsutøvelsen. Forebygging av sykdom og uhelse er en viktig og integrert del av allmennlegenes arbeid. Fastlegen er den medisinske koordinator for den enkelte pasient. Fastlegen skal ta aktivt ansvar for å sikre godt samarbeid mellom aktørene i helse og sosialtjenesten. Fastlegen har medansvar for prioritering av behov for helsetjenester.

15 Norsk forening for allmennmedisins prinsipprogram (2) Fastlegen skal gi tilbud til alle på sin liste, også dårlige etterspørrere med behov for hjelp. Det bør utvikles verktøy som gjør at fastlegen kan få oversikt over pasientene på listen, og dermed bevisst forholde seg til beskjedne brukere av tjenester. Hverdagen må organiseres slik at allmennlegen er mest tilgjengelig for de pasienter som har størst behov for hjelp, herunder akutt syke og tid til legebesøk hos egne pasienter. Det skal ikke velges unødig kostbare strategier der det finnes rimeligere løsninger som er gode nok.

16 The potential of each primary care consultation (Stott & Davis 1979) Management of presenting problems Modification of help-seeking behaviours Management of continuing problems Opportunistic health promotion

17 Proaktivitet Det er en forventning om at fastlegene skal være mer proaktive; hjelpe folk til å holde seg friske og håndtere egne, kroniske sykdommer i større grad selv Ikke bare respondere på og behandle de som søker hjelp. Men tiltak og metoder skal være kunnskapsbasert Og dere skal ikke frata pasientene deres eget ansvar

18 Ulike behov for tjenester i befolkningen 5 % 20 % Mange sykdommer, store, sammensatte behov Flere sykdommer, behov for systematisk oppfølging 75 % 1-2 sykdommer, få, sporadiske behov Helse- og omsorgsdepartementet

19 Kvalitet - et verdimessig utgangspunkt Vi har en etisk forpliktelse til å gi befolkningen/pasientene best mulige tjenester Det innebærer at vi må: kunne beskrive kvaliteten på tjenestene vi yter ha en mening om hva som er godt (nok) være i stand til å forbedre tjenestene dersom de ikke er gode nok

20 Quality is personal Kan du beskrive (og dokumentere) kvaliteten på tjenestene du yter? Har du en begrunnet mening om hva som er godt (nok) når det gjelder tjenestene du yter? Er du i stand til å forbedre tjenestene dersom de ikke er gode nok?

21 Helse- og omsorgstjenesteloven 4-2 Kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet Enhver som yter helse- og omsorgstjeneste etter denne lov skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om plikten etter første ledd,.

22 Pasientens helsetjeneste Noe mer og annerledes enn å sette pasienten først eller i sentrum Å se tjenestene fra pasientens ståsted, gjennom pasientens øyne. Vi må spørre; Hva er viktig for deg, istedenfor å fortelle hva vi tror er best for pasienten. «Ingen beslutninger om meg, tas uten meg.» Pasientenes stemme skal veie tyngre når vi skal utforme morgendagens helsetjeneste. Pasientene er ofte de mest radikale endringsagentene. Forutsetter endringer i ledelse, holdninger, kulturer og arbeidsformer.

23 Lær pasientene å stille gode spørsmål Hvorfor bør jeg ta denne prøven eller undersøkelsen? Kan den gi falske eller villedende svar? Er det risiko forbundet med den? Hvorfor bør jeg ta denne medisinen? Kan jeg oppnå samme resultat med andre medisiner eller på andre måter uten bruk av medisiner? Hvilke bivirkninger kan medisinen ha? Hvorfor bør jeg gjennomgå denne operasjonen? Hvilken risiko er knyttet til den? Hvilken erfaring har sykehuset/kirurgen med denne operasjonen? Er det alternative måter å behandles på?

24 Pasientens advokat eller samfunnets portvokter? Helt avhengig av pasientenes tillit Forvalter av betydelige samfunnsressurser Populasjonsansvaret: åpen butikk eller styrt virksomhet? Svar: Ja, dere må ivareta alt på en åpen og balansert måte Portvokterrollen hvor sterk er den?

25 Variasjon uberettiget variasjon Variasjon - et naturlig og ønsket fenomen Men stor variasjon kan være en indikasjon på svikt i kvalitet eller sikkerhet Tjenesteutøvelse under ulike rammevilkår og mangelfullt kunnskapsgrunnlag eller uttrykk for manglende etterlevelse av det kunnskapsgrunnlaget som finnes Påvist variasjon må være gjenstand for en konkret vurdering før man kan si noe om dette er akseptabelt eller ikke Helseatlas, Barnehelseatlas Virksomheten, tjenestene og fagmiljøene må ansvarliggjøres

26 Helse- og omsorgsdepartementet

27 Gjennomgående utfordringer Mange pasienter/brukere har flere sykdommer samtidig og mer komplekse tilstander Tjenestene er fragmenterte og lite koordinerte Brukerinvolvering og brukerperspektivet er fortsatt for dårlig ivaretatt Mangelfull kunnskap om innhold og kvalitet, men på noen områder vet vi det svikter Ledelsesutfordringene er store For dårlig tilgjengelighet og kapasitet på flere områder Tjenestene til de som trenger det mest er for dårlige Svikt i systematisk oppfølging - for lite proaktiv tilnærming og mangelfullt populasjonsperspektiv Helse- og omsorgsdepartementet

28 Gjennomgående løsningsstrategier Samlokalisering og team Kompetanse Ledelse Etablering av kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) IKT Helse- og omsorgsdepartementet

29 Primærhelseteam (1) En utvidet allmennpraksis Kjernen i teamet er allmennlege, sykepleier og administrativt personell Utgjør befolkningens primære kontaktpunkt med helse- og omsorgstjenesten, jamfør fastlegenes rolle i dag Et tilbud til alle Kan knytte til flere personellgrupper, avhengig av praksisens størrelse Helse- og omsorgsdepartementet

30 Primærhelseteam (2) Bedre tilgjengelighet, bredere tjenestetilbud, riktigere bruk av kompetanse Særlig viktig for brukere med kronisk/langvarig sykdom, NCD og andre, alle som trenger systematisk oppfølging og opplæring Legenes ressurser skal prioriteres til brukere med medisinsk krevende behov Forutsetter endringer i regelverk og finansiering som må utredes Helse- og omsorgsdepartementet

31 Mulige sykepleieroppgaver Gjennomføring av ordinære kontroller; starte opptak av sykehistorie, gjøre målinger, evt delta/være til stede i (deler av) legekonsultasjonen, resepter, avtale evt mellomliggende kontakter Drive pasient og pårørendeopplæring Konsultasjoner eller sykebesøk utløst av forverring Delta for fastlegen i tverrfaglige møter, i større team og gjøre hjemmebesøk i samband med utskrivning av pasienter fra sykehus Ha en koordinerende funksjon Helse- og omsorgsdepartementet

32 Oppfølgingsteam Pasienter med store og sammensatte behov trenger flere tjenester enn primærhelseteamet kan levere Behov for en fast kontaktperson/koordinator, individuell plan og oppfølging i eget hjem Koordinator etablerer formalisert samarbeid med tjenesteyterne som yter de fleste tjenestene (utgjør oppfølgingsteamet). I tillegg samarbeid med andre Teamet tilpasses den enkelte brukers behov Fastlegen alltid en viktig samarbeidspartner Regjeringen vil legge til rette for oppfølgingsteam blant annet ved å videreføre læringsnettverkene for eldre og kronisk syke og innen psykisk helse og rus Helse- og omsorgsdepartementet

33 Fastlegene har en krevende, viktig og meningsfull rolle Framskaffe og forvalte medisinsk kunnskap, bl.a. vurdere og kommunisere risiko og gevinster i et skjønnspreget landskap Være viktige forventningsskapere til hva helsetjenesten kan utrette Treffe beslutninger Gir råd til pasienter og beslutningstagere Være meningsbærere i det offentlige rom Formidle verdier Balansere det å være pasientenes advokat og forvalter av fellesskapets ressurser

34

35 Kjennetegn ved gode helsetjenester er virkningsfulle er trygge er tilgjengelige er samordnede og preget av kontinuitet involverer brukerne og gir dem innflytelse utnytter ressursene på en god måte er rettferdig fordelt Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten

36 Fastlegeforskriften; funksjons- og kvalitetskrav Kan bl.a. være knyttet: Faglig kvalitet Brukermedvirkning Oversikt over listeinnbyggerne Oppsøkende virksomhet Tilgjengelighet Medisinskfaglig koordinering og samarbeid med andre IKT