Sikre løfteoperasjoner perspektiver på atferd og holdninger. Irene Bergljot Dahle Overingeniør, Petroleumstilsynet

Transkript

1 Sikre løfteoperasjoner perspektiver på atferd og holdninger Irene Bergljot Dahle Overingeniør, Petroleumstilsynet 1

2 Jeg skal snakke om: Regelverkskravet om god HMS-kultur Kultur- og atferdstiltak i Petroleumsvirksomheten ulike posisjoner Ptils tilnærming til HMS-kultur eksempler fra kran og løft 2

3 Ptils mål Petroleumstilsynet skal legge premisser for og følge opp at aktørene i petroleumsvirksomheten holder et høyt nivå for helse, miljø, sikkerhet og beredskap og gjennom dette også bidra til å skape størst mulig verdier for samfunnet. 3

4 HMS-regelverket Forskrift om helse, miljø og sikkerhet Rammeforskriften Styrings- forskriften Innretnings- forskriften Aktivitets- forskriften Opplysnings- pliktforskriften 4

5 Rammeforskriften 11 God helse-, miljø- og sikkerhetskultur Den ansvarlige skal fremme en god helse-, miljø- og sikkerhetskultur som omfatter alle aktivitetsområdene og som bidrar til at alle som deltar i petroleumsvirksomheten tar ansvar for helse, miljø og sikkerhet, deriblant for systematisk utvikling og forbedring av helse, miljø og sikkerhet. 5

6 Reaksjoner på regelverkskravet i Petroleumsvirksomheten Hva i? Høye kostnader knyttet til forståelse av begrepet Kulturbegrepets mange definisjoner Sikkerhetskultur ja vel, men helse- og miljøkultur? Tradisjonelt skille mellom sikkerhetsavdeling og helse- /arbeidsmiljøavdeling i petroleumsvirksomheten. 6

7 En rekke programmer og tiltak er igangsatt i næringen: Kulturprogrammer/atferdsprogrammer (f. eks Kollegaprogrammet, Gravdal) Verktøy for kollegaveiledning (f. eks Kameratsjekk, STOP kort) Dialogbasert verktøy/feedbacksamtale ledere har samtale med den enkelte ansatte om sikker atferd/gir respons på ansattes sikkerhetsatferd (f. eks Åpen sikkerhetssamtale) Mål: Påvirke HMS-atferd i positiv retning. 7

8 Behaviour Based Safety Atferdsbasert sikkerhet I USA har Behaviour Based Safety som sikkerhetstilnæring fått stor oppslutning siden tidlig på 90-tallet Tilnærmingen er i de senere år blir eksportert til flere andre land Vært utsatt for kritikk av USAs største fagforening Vurderes å være billigere enn andre tilnærminger i sikkerhetsarbeidet 8

9 Behaviour Based Safety En ønsker å endre atferd heller enn holdninger da sammenhengen mellom holdninger og atferd er usikker. Motivere ansatte til å forbedre sin sikkerhetsatferd Fokus på farer forbundet med det konkrete arbeidet og hvilke sider ved atferden det er som utgjør en risiko Riktig atferd må kunne observeres og måles Feedback for å understøtte riktig atferd belønning og straff Bygge kultur som understøtter riktig atferd 9

10 Kritikk av Behaviour Based Safety For mye fokus på enkeltindivider på bekostning av organisatoriske og teknologiske faktorer Søker ikke etter begrunnelser for feilhandlinger (bakenforliggende årsaker) Ensidig fokus på den skarpe enden Mekanisk menneskesyn belønning og straff Instrumentell og forenklet tilnærming til komplekse fenomener 10

11 Ulike syn på Behaviour Based Safety Arbeidsgiversiden Kulturprogrammer og andre tiltak rettet mot å endre atferd har ikke tatt vekk fokuset vekk fra organisasjon og teknologi Ikke alle kulturprogrammer er atferdsprogrammer ulik grad av påvirkning av Behaviour Based Safety Arbeidstakersiden Kulturprogrammene er Behaviour Based Safety programmer Frykt for at fokuset på individuell atferd skal svekke systemrettede, risikobaserte tilnærminger som er forankret i AML og Petroleumsregelverket - Korrigering av atferd kan gå på bekostning av eliminering av fare Blame the worker Fokus på atferd kan ta vekk fokuset på teknologi og organisasjon Ensidig fokus på den skarpe enden Hva med atferd på ledermøter og styrerom? Behaviour Based Safety programmer er inspirert av isfjellteorien bidrar til å ta vekk fokus fra storulykkesrisiko 11

12 Isfjellteorien Det multinasjonale industrikonsernet DuPont er leverandør av flere ulike typer Behaviour Based Safety programmer som brukes i petroleumsnæringen i dag. Mange av tilnærmingene innen Behaviour Based Safety er inspirert av DuPonts cutting edge-technology (som bygger på Isfjellsteorien, Heinrich 1931) Tro på en ved å fokusere på små unsafe acts på ulike områder også unngår de store alvorlige hendelsene. Isfjellteorien er erklært vitenskapelig død det er ikke et en til en forhold mellom små hendelser og store alvorlige hendelser. 12

13 Dødsfall Fraværsskade Hendelser Førstehjelp Utrygge handlinger 13

14 BP- Baker Rapporten Det britiske oljeselskapet BP får krass kritikk av en uavhengig granskingskommisjon for sviktende sikkerhet på fem oljeraffinerier i Texas. Komiteen, som ledes av tidligere utenriksminister James Baker, ble opprettet etter en eksplosjon ved BP-raffineriet i Texas City i mars 2005 Ulykken kostet 15 mennesker livet og skadet 180. Eksplosjonen var den verste industriulykken i USA på ti år. Hovedfunn : BP ledelse har ikke skilt mellom occupational safety (ie atferd som fører til eks personskade, fallende gjenstander) og process safety (design, risikoanalyse, material verifikasjon, utstyrsvedlikehold, rapportering etc) Måleapparater, insentiver og ledelsessystemer i BP fokuserte på å måle og lede occupational safety mens en ignorerte process safety 14

15 Sitat fra arbeidstakersiden Det er noe med det at de lederne som går rundt, de kan jo ikke alt ( ) Jeg har et bilde i hodet: Det er to sluggere ( ) som har heist opp en jernstang de skal sveise. Men så har de heist opp med et tau i stedet for en wire eller en kjetting. Og det kan jo være farlig Ja, så kommer ledelsen forbi da og hva ser de? Jo de ser at den ene av gutta ikke har zippet opp glidelåsen sin, og den andre må knytte skolissene. Ja, så er det det samtalen dreier seg om (Hentet fra Gry Meling Foss Masteroppgave i Samfunnssikkerhet) 15

16 Ptils tilnærming til HMS kultur Et ensidig atferds- og individfokus er uheldig - god HMS-kultur forutsetter både organisatoriske, teknologiske og menneskelige (MTO) tiltak Uheldig med et ensidig fokus på det den skarpe enden Hva med lederatferd? Hva med beslutninger som tas i styrerommet? Ordlyden i forskriftstekst vil sannsynligvis bli endret Utviklet et temahefte om kultur 16

17 Fokusområder i HMS-utviklingen HMSnivå Tid 17

18 Temaheftets definisjoner Et pragmatisk valg av definisjoner Kultur kan defineres som den kunnskap, de verdier, normer, ideer og holdninger som preger en gruppe mennesker En god HMS-kultur kan observeres i virksomheter som tilrettelegger for kontinuerlig, kritisk og grundig arbeid for å forbedre helse, miljø og sikkerhet 18

19 Ptil: Sentrale forutsetninger for en god HMS kultur At kartleggingsmetoder legges til grunn for målrettet prioritering At innsatsen i HMS-arbeidet vurderes i forhold til mulige målkonflikter At det legges til rette for utvikling og læring gjennom kompetanseutvikling og medvirkning At helse-, miljø og sikkerhetsarbeid ikke kan ses løsrevet fra hverandre eller fra andre verdiskapende prosesser i virksomheten. 19

20 Sentrale forutsetninger for god HMS-kultur At det er balanse mellom det ansvar som pålegges enkeltpersoner og virksomhetens ansvar for å legge til rette for gode arbeidsforhold. Derfor blir lederatferd viktig At det finnes gode arenaer for dialog og bevisstgjøring av kultur, kulturelle forskjeller/ulik situasjonsforståelse og dilemma 20

21 Sikkerhet Individuelle faktorer Feilhandlinger Disposisjoner, etc. Kulturelle forhold Fellesforståelser av hva som er greit og ikke greit å gjøre. Dette kan dreie seg om Betydning av prosedyrer Forståelse av hvordan forholde seg til målkonflikter Forståelse av hva som er sikker atferd Forståelse av hva som er god ledelse Rammevilkår: Tidspress? Stramme kontrakter? Belønning av få innrapporterte hendelser? Nedslitt teknologi? Dobbeltkommunikasjon? Mange og uoversiktelige prosedyrer Mangelfull opplæring i prosedyrer? Sikkerhet må forstås i lys av faktorer på både individ, gruppe og organisasjonsnivå. 21

22 Arbeidsseminarer RNNS arbeidsseminarer med utgangspunkt i identifiserte sikkerhetskritiske hendelser (DFUer) Gasslekkasjer Brønnhendelser Kollisjon mellom innretning og fartøy Alvorlige arbeidsulykker Fallende gjenstander/kranhendelser Hensikten er å kartlegge årsaksforklaringer knyttet til risikofylte operasjoner og forhold og komme frem til konkrete forbedringsforslag Deltakere var personell fra ulike operatører/entreprenørselskaper, arbeidstakerorganisasjoner med kompetanse innen både menneskelige, teknologiske og organisatoriske (MTO) forhold 22

23 Modell for årsaksanalysen fortolkende og helhetlig (systemisk) tilnærming NTNU: Studio Apertura ORGANISERING REGELVERK TEKNOLOGI DRIFT VERDIER HOLDNINGER KOMPETANSE Sikkerhetskritisk atferd RELASJONER NETTVERK Historisk utvikling ARBEIDSPROSESSER SAMARBEID KOMMUNIKASJON LEDELSE 23

24 NTNU: Studio Apertura Analyse Fallende gjenstander (Arbeidsseminarer RNNS 2006) MO Mange og motstridende prosedyrekrav Tunge prosedyrer Kostnadseffektivisering utøvere ORGANISERING innenfor kran og løft har fått flere biroller REGELVERK (f.eks helivakt) effektivitetspress Gammelt og ødelagt utstyr Mismatch mellom bruker og leverandør av utstyr TEKNOLOGI DRIFT Klima for stille avvik Flaggmann er formell leder for løfteoperasjonen, kranfører er uformell leder. Praksisorientering Lite krav til formell kompetanse for andre enn kranfører (fagbrev) VERDIER HOLDNINGER KOMPETANSE Historisk utvikling Sikkerhetskritisk atferd ARBEIDSPROSESSER Ulike språk blant de som er SAMARBEID involvert i løfteoperasjoner KOMMUNIKASJON Lite ansikt til ansikt LEDELSE kommunikasjon Rammebetingelser gir begrensede tidsperioder for når arbeidet kan utføres RELASJONER logistikkjeden NETTVERK Lite dialog mellom ulike aktører i Lite dialog mellom leverandør og bruker 24

25 NTNU: Studio Apertura Tiltak fallende gjenstander (Arbeidsseminarer RNNS 2006) MO Samordning av regelverk Ptil- Sjøfartsdirektoratet ORGANISERING REGELVERK Animere arbeidspraksis for å lette opplæring i prosedyrer TEKNOLOGI DRIFT Sluttbruker tidligere inn i innkjøpsprosessen Fokus på utstyrskvalitet VERDIER HOLDNINGER KOMPETANSE Formalisering av flaggmanns kompetanse Ledertrening Styrke VO Møtepunkt - dialog Sikkerhetskritisk atferd Bedre kommunikasjon mellom leverandør og bruker - møter RELASJONER NETTVERK Historisk utvikling ARBEIDSPROSESSER Møtepunkt i logistikkjeden (base, SAMARBEID fartøy, innretning KOMMUNIKASJON Simulatortrening der fartøy, LEDELSE flaggmann og kranfører deltar 25

26 Fokus i arbeid med HMS-kultur: Fokus på forholdet mellom styringssystemer og reell atferd Kvaliteten på HMS-arbeidet? Oppleves HMS-aktivitetene som meningsfylte? Ses ulike HMS-tiltak i sammenheng? Bevissthet om dilemma (økonomi HMS) 26

27 Takk for meg 27