Et nødvendig paradigmeskifte: Forskningsbasert kunnskap og kompetansebehov hvilken sammenheng? Trond Hatling Leder NAPHA

Transkript

1 Et nødvendig paradigmeskifte: Forskningsbasert kunnskap og kompetansebehov hvilken sammenheng? Trond Hatling Leder NAPHA

2 Innlegget hvilke tema? De to paradigmene Og behovet for endring Strategier for endring Det utvidede kompetansebegrepet Kvalitet og måling av effekt Konsekvenser for kompetanseheving 2

3 Understanding philosophy through jokes Dette er mine prinsipper. Hvis du ikke liker dem har jeg andre. Graucho Marx 3

4 No antiques But some damn fine junk! 4

5 Henta fra rappa uhemmet fra Cathcart & Klein (2007): Plato and a platypus walk into a bar. Understanding philosophy through jokes, Penguin 5

6 Om analogier og et innspill i profesjonsdebatten 3 ingeniørstudenter: Hvilken gud har designet menneskekroppen? Mekanisk ingeniør: se på alle leddene Elektrisk : nervesystemet har millioner elektriske koplinger Sivilingeniør: hvem ellers kunne kjørt et rør for giftavfall gjennom et rekreasjonsområde 6

7 Paradigmeskifte? Hva er et paradigme? betegnelse på særlige regler innenfor vitenskapelige disipliner. Thomas Kuhn definerte «paradigme» som de felles, i vid utstrekning uskrevne spilleregler, som samler et forskerkollektiv omkring en bestemt problemløsende, vitenskapelig praksis. Ifølge Kuhn skjer overgang fra et paradigme til et annet gjennom kriser i vitenskapen. Disse er kjennetegnet ved en radikal uenighet blant representanter for disiplinen det gjelder. Resultatet blir at det nye paradigmet vinner frem og fortrenger det gamle; det er dette som er den vitenskapelige revolusjonen. 7

8 To modeller Den medisinske Det kontekstuelle 8

9 Den medisinske modell - 5 elementer (Aarre 2010, Wampold 2010) Sykdom, problem, klage Forklaring (biologisk/psykologisk) Traumer som årsak til søvnproblemer) Forandringsmekanisme (teoretisk begrunnet) Forandringsmekanismen -> spesielle terapier Den aktuelle terapien er ansvarlig for effekten spesifisitet 9

10 Den medisinske modellen og empirien Har psykofarmaka relevant klinisk effekt? Flere studier/review er i det siste (CATIE, CutLASS, Lepping et al. 2011) sier Nei, i liten grad Er det betydelige effektforskjeller mellom ulike psykoterapitradisjoner? Nei (Wampold 2010) 10

11 Marcia Angell (NEJM) New York Review of Books 2011 Overdiagnostisering av vanlige livsproblemer Den diagnostiske klassifikasjon DSM IV holder ikke validitetsmessig mål Og DSM V enda verre Sterk kopling mot legemiddelindustrien Kjemisk ubalanse som årsak til psykisk lidelse mangler empirisk støtte «feber skyldes mangel på aspirin» Store bivirkninger av mye psykofarmaka SSRI- preparater har ingen effekt 11

12 Den deduktive logikkens utfordring 12

13 Den kontekstuelle modellen Det er en helende setting Et konseptuelt rammeverk som gir både en forklaring på personens problemer, og en metode for å løse de Både teorien og metoden må være akseptable for person og hjelper «pasientens endringsteori» En positiv relasjon med en hjelpende person En prosedyre som involverer både personen og hjelperen Og som fremmer positivt utfall 13

14 Fellesfaktorers betydning Effektive terapier Kompetent terapeut Terapien e like effektive Omfavnet av både klient og terapeut Klient motivert til å gå inn i prosessen 14

15 Edruelighet Gamle paradigmer nedkjempes ikke de dør ut med sine tilhengere Det er til enhver tid vitenskapskollektivet som avgjør hva som er god vitenskap eller ikke Denne konkurransen er den faktiske falsifikasjonsprosessen (Popper)/verifikasjonsprosessen. 15

16 Ting tar tid De to modellene vil leve side om side i lang tid Kunnskapsgrunnlaget og kunnskapsutøvelsen blir viktige kamparenaer Kan man så leve side om side eller er verdensanskuelsen som mellom ateister og troende? 16

17 Noen strategier for et paradigmeskifte - skynde på døden Tydeliggjøre Myndiggjøre Gyldiggjøre Synliggjøre 17

18 - Tydeliggjøre Psykisk helsearbeid = folkehelseperspektiv Psykisk helsearbeid = langt mer enn helsetjenester Psykisk helsearbeid = levekår Psykisk helsearbeid = behandling ( 1-1.3) Og hva er støttesamtaler? Tanta mi og bridge Hva er omfanget og hva gjør man? Kvantitative og kvalitative mål IPLOS og KOSTRA er dårlige alternativ! 18

19 Myndiggjøre Feltet finansielt, bemanningsmessig og forskningsmessig dominert av spes. Helsetjenesten Forskyvningen må fortsette også fra sykehus mot DPS (jfr årets Statsbudsjett) Forskning på pha helt sentralt Strålende at kommunens ansvar tydeliggjort i ny helse- og omsorgslov Hva er autoriteten basert på - substans? Papegøyer 19

20 Gyldiggjøre De tre kunnskapsformer som burde vært fire (forskningsbasert, erfaringsbasert, bruker) Kunnskapsbasert praksis må omfatte skjønn Skjønn viktig når generell kunnskap/regler mangler Skjønn helt nødvendig når generelle regler skal anvendes på enkelttilfeller Skjønn en forutsetning for individuelt tilpasset behandling 20

21 Synliggjøre Mye spennende/innovativ lokal praksis Forblir lokal Et pratende felt - skrivekurs Lære av hverandre Være stolte av hverandre skriftestol. 21

22 Et utvidet kompetansebegrep 7 elementer Evne til å identifisere problemet m den det gjelder, inkl familie/nettverk Langt mer enn ICD-10 relevant i kommunen? Intrakraniale symptomer Evne til å finne ressurser Den som sliter Familie/nettverk/nærmiljø Langt større betydning for utfallet enn behandling 22

23 Kompetanse forts. Metodekompetanse Minst 2 Tiltro til Relasjonskompetanse Lehrer Holdninger/verdier Brukermedvirkning Formidle håp Være tilgjengelig 23

24 Kompetanse forts. Systemkompetanse Hvilke tilbud finnes? Hva tilbyr de? Vilje og evne til samhandling På tvers av kulturer og tjenester Mao Langt mer enn formalkompetanse Ikke forbeholdt /mer av i spes. helsetjenesten 24

25 Kompetansekravet og samhandlingsreformen 25

26 Kvalitet? Mindre av: Å gjøre ting riktig Mer av Retningslinjer uten implementering/ kontekstualisering (Oslo vs. Senja) Behandlingslinjer veien å gå? Målgruppens erfaring med tilbudet Videreutvikle tjenestene ihh dette 26

27 Målgruppens erfaring How to do it? Individnivå KOR - Klient- og resultatstyrt praksis Hvordan har livet ditt vært siden sist? Har vi snakket om det som er viktig for deg? Hvis ikke endring Bytt terapeut/tilnærming Dvs feedback som læring for klinikere Ikke forbeholdt spes helsetjenesten 27

28 Målgruppens erfaring How to do it? Systemnivå Bruker Spør Bruker Gruppe-/eneintervjuer av tjenestens brukere av brukere Dialogkonferanse Brukere/tjenesteutøvere møtes Hvordan forstå intervjumaterialet i tjenesteutvikling lokalt Årlige spørreskjemabaserte brukerundersøkelser er bortkasta tid 28

29 Kompetanse og effekt Så langt veldig opptatt av hvordan hjelpen blir gitt Ikke minst hvilken terapi som er viktigst/riktigst/best Langt mindre av hvilken effekt den har Ut over at vi tror det hjelper? Mye støtte for betydelige behandlereffekter hvilke komponenter er viktige? En bra handling søvnløs - IRS 29

30 Hva er viktig effekt? Brukere Bedre kroppslig helse Bedre økonomi Arbeid/sysselsetting Noen å være glad i Bedre seksualliv Symptomreduksjon (langt nede) Fagfolk Symptomreduksjon Resten lengre ned og andres ansvar Mest uttalt i spesialisthelsetjenesten betydelige reimer av også i kommunen 30

31 Konsekvens for kompetanseoppbygging Mangfold av metodisk kompetanse i et miljø Pga mangfoldet av brukere også innen en og samme diagnosegruppe Her jobber vi kognitivt/familieterapeutisk burde vært forbudt og har ingen faglig støtte Ingen studier viser forskjell i effekt etter profesjon Argument for tverrfaglighet men ikke at noen er bedre enn andre 31

32 Kompetanseheving etter opptrappingsplanen Nyrekruttering mindre aktuelt pga endrede økonomiske rammebetingelser Jfr også psykologer i kommunene Må lære når folk møtes Fysiske og virtuelle nettverk for utveksling av erfaring/kunnskap/kompetanse Kommuner/DPS i fellesskap Det utvidede kompetansebegrepet i bunn bygger på det kontekstuelle paradigmet 32

33 Paradigmeskiftet kommer - det tar bare tid Hva med evigheten? 6 md igjen å leve Takk for meg! 33

34 Alt - og alle har en indre mening Det de er ment å skulle bli Goldstein s 8) Jeg tror at man i stor grad har en fri vilje ikke alle er der Golfvitsen s 22 34