«Cave penicillin» Kurs: Pasient med anafylaksi hva så? HUS

Transkript

1 «Cave penicillin» Kurs: Pasient med anafylaksi hva så? HUS Erik Flrvaag Prf. em., Prsjekt reginalt allergisenter i Helse Vest, Fagknsulent, Labratrium fr klinisk bikjemi, Haukeland Universitetssykehus Prf. em., Klinisk institutt 2, UiB. Penicillinverfølsmhet Klinisk betydning Vanligste årsak til LMR Frekmst usikker ~10 % selvrapprtert USA 1 Variabelt klinisk bilde Summeres på grunnsykdm Mrbiditet, mrtalitet Sikker diagnse mangler fte Unngå bruk av viktige/riktige LM Usikkerhet mkring beslektede LM 1 Smlensky R. JCI 2014; 133:

2 Overfølsmhetsreaksjner mt penicillin Bakgrunnsbilde: Viktigste årsak til legemiddelindusert anafylaksi Overfølsmhet definisjn Symptmer eller sykdmstegn bjektiverbare reprduserbare Ekspnering fr miljøfaktr i dser sm tåles av nrmale individer Mekanisme inngår ikke i definisjnen Jhanssn SGO et al.. Revised nmenclature fr allergy fr glbal use: Reprt f the Nmenclature Review Cmmittee f the Wrld Allergy Organizatin, Octber J Allergy Clin Immunl 2004; 113 (5):

3 Overfølsmhet (Hypersensitivity) definisjn Immunlgisk verfølsmhet = Allergi IgE-mediert Ikke IgE-mediert Ikke immunlgisk verfølsmhet Mange frskjellige mekanismer ASA/NSAID Ikke dkumenterbar/subjektiv verfølsmhet IgE-mediert allergi Allergen IgE Mastcelle, Basfil granulcytt IgE Histamin, etc = IgE-receptr Allergisk betennelse (Hevelse, rødme, varme, kløe mv.) 3

4 Ikke IgE-mediert allergi Gell&Cmbs Type 2 : Cyttksisk Hemlytisk anemi, cytpenier mv. Type 3: Antistff antigenkmpleks Serumsykdm, urtikaria, vaskulitter mv. Type 4: Cellemediert (Senallergi) Allergisk kntakteksem Legemiddelreaksjner Y IgG IgM C Sensibili sert T-celle Tuberkulinreaksjn Granulmdannelser Mø Lymfkiner Penicillinverfølsmhet Klassifiseringer WHO: Dse-uavhengige reaksjner (Type B) EAACI/ENDA 2004 g ICON 2014: Straksreaksjn (IR immediate) Frsinkede straksreaksjner Senreaksjn (NIR nn-immediate) Aksellererte senreaksjner < 1 time > 1 time Blanca M et al. Allergy Demly P et al. ICON n drug allergy. Allergy 2014;69:

5 Penicillinallergi nen kliniske bilder Straksreaksjner < 1 t Utslett Urtikaria Angiødem Anafylaksi Frsinkede reaksjner > 1t MPE - Makulpapuløst eksantem DRESS Drug reactins with esinphilia and systemic symptms AGEP Acute generalized exanthematus pustulsis SJS - Steven Jhnsn syndrm TEN - Txic epidermal necrlysis «Cave penicillin» ingen ubetydelig feil diagnse Selvrapprtert «Cave penicillin»: ~10% av hspitaliserte pasienter < 30% dkumentert i jurnal < 1 % allerglgisk utredet 90% likevel tlerante (!) Macy E, Cntreras R. J Allergy Clin Immunl 2013; 133:

6 Selvrapprtert «Cave penicillin» Signifikant asssiert med: Økte behandlingskstnader Flere/lengre sykehuspphld Ekspnering fr andre antibitika Flurquinlner Clindamycin Vancmycin mv. Høyere prevalens av C. difficile, MRSA, VRE Macy E, Cntreras R. J Allergy Clin Immunl 2013; 133: Standardiserte utredningsprtkller Anestesimidler NARA- nettverk fr anafylaktiske reaksjner under narkse Penicillin Lkalanestetika Alvrlige reaksjner ved bruk av LA ASA/NSAID SKS: Seksjn fr klinisk spesialallerglgi 6

7 Penicillinverfølsmhet utredning 1. Sykehistrie 2. Serum IgE Penicillyl G Penicillyl V 3. Prikktest - Aktuelle PC/ Pen G Lateks Klrheksidin mv. 4. Intrakutantest - aktuelle PC/Pen G 5. Evtl.: Histaminfrigjøring/BAT - aktuelle PC/Pen G 6. Perral prvkasjn - Fenxymetylpenicillin Prvkasjnstester Legemidler Eurpean Netwrk fr Drug Allergy (ENDA), EAACI Interest Grup n Drug Allergy: LP Gullstandarden i utredningen av LMO Anbefaler LP utført i større grad Eneste metde fr å» Påvise eller utelukke LMO Mange frskjellige prtkller Negativ prediktive verdier (NPV) er gde Betalaktamer 94-98% 7

8 Penicillinverfølsmhet Engangsprvkasjn p.. Objektiv symptmatlgi Tabl. Fenxymetylpenicillin 660mg ¼ tabl. 1 tabl. Intervall 30 min. Observasjn min. 1 time på legekntr Avtale: Kntakte LV dersm symptmer senere 24 timer tlf. rapprt Mnitrering: - Symptmer - Puls - BT - FVC/PEF Penicillinverfølsmhet Engangsprvkasjn p.. Subjektiv symptmatlgi Tabl. Fenxymetylpenicillin 660mg ¼ tabl. 1 tabl. Placeb (randmisert) Intervaller 30 min. Mnitrering: - Symptmer - Puls - BT - FVC/PEF Observasjn min. 1 time på legekntr Avtale: Kntakte LV dersm symptmer senere 24 timer tlf. rapprt 8

9 Penicillinverfølsmhet ny utvidet prsedyre? Langtidsprvkasjn p.. (7 dager) 1,2 Tabl. Fenxymetylpenicillin 660mg 1 tabl. x 3/7 Hjemme Avtale: Kntakte LV dersm symptmer Ta bilder av utslett Oppfølging etter endt prvkasjn Dkumentasjn Tleranse Overfølsmhet (Kjernejurnal/kritisk infrmasjn) 1. Hjrtlund J et al. Acta Derm Venerl 2012;92: Hjrtlund J et al. Allergy 2013;68: Penicillinallergi Risikfaktrer Administrasjnsfrm ~ Parenteralt! Tidl. Penicillinreaksjn ~ Risik x 4-6 Alder ~ år Atpi ~? Kvinne ~? (Sgn,1987) 9

10 «Cave penicillin» Håndtering Sikker diagnstikk (!) Alvrlige reaksjner: Kntraindisert: Betalaktam antibitika Alternativer: Erytrmycin, Aztrenam mv. Kan verveies? Cefalspriner Akutt desensibilisering penicillin Prinsipper: Startdse ~1/ av terapeutisk dse Dbling av dse - hvert ~15 min - til terapeutisk enkeltdse Effekt, klinisk tleranse - ppnås hurtig: timer (dag) - vedlikehldes med daglig dse 10

11 Akutt desensibilisering Penicillin, per ralt Dseskjema: Nr mg Dseintervall: 15 min Kumulativ dse: 800 mg Oppdsering: 3 ½ t Timthy Sullivan, 1993 Etter 30 min bservasjn: Gjennmfør rdinær tablettkur «Cave penicillin» Betydelig utfrdring Helsepersnell Pasienter, pårørende Vi må sammen bli bedre i å håndtere prblemstillingen Seksjn fr klinisk spesialallerglgi (SKS), Yrkesmedisinsk avdeling. Reginalt senter fr astma, allergi g verfølsmhet (RAAO), Helse Vest 11