DM Arena type 2-diabetes Regionale forskjeller: Helse-Nords handlingsplan for diabetes

Transkript

1 DM Arena type 2-diabetes Regionale forskjeller: Helse-Nords handlingsplan for diabetes Tor Claudi Medisinsk klinikk Nordlandssykehuset Bodø

2 Interessekonflikter. Ansatt ved Nordlandssykehuset som er en del av Helse-Nord RHF. Har delvis hatt permisjon for å skrive/redigere både den gamle og den nye handlingsplanen. Utover dette ingen interessekonflikter

3 Helse-Nords Handlingsplan for Diabetes Møte med Diabetesforbundet vår 2006 mai/juni prosjektgruppen dannet

4 prosjektgruppa Tor Claudi, fastlege/spesialist i allmennmedisin, Rønvik Legesenter, Bodø og prosjektdirektør Helsedirektoratet Solrunn Coucheron, diabetessykepleier, Med. avd, UNN, Tromsø Jan Eggesvik, fastlege/spesialist i allmennmedisin, Nordlys legesenter, Alta Trond Jensen, professor dr.med, Rikshospitalet,Oslo Helga Marie Karlsen, diabetessykepleier, Hålogalandssykehuset, Harstad Nina Lorensen, klinisk ernæringsfysiolog, Helgelandssykehuset, Mosjøen Hans Arne Myhre, konstituert overlege, Med.avd, NLSH, Bodø Gunn Rognmo Olsen, brukerrepresentant NDF Finnmark Grethe Pettersen, brukerrepresentant NDF Nordland Johan Svartberg, seksjonsoverlege, Endokrinologisk seksjon, UNN Tromsø Eva Ursin, vara brukerrepresentant. NDF Troms Dag Veimo, overlege, barneavdelingen, NLSH, Bodø Beryll Kristensen, Prosjektleder, Regional Diabetessykepleier, NLSH Bodø

5 Helse-Nords Handlingsplan for Diabetes mai/juni prosjektgruppen dannet august første møte aug 06- Jan 07 kartlegging og situasjonsbeskrivelse

6 Mange sykehus manglet: diabetesteam diabetesansvarlig lege diabetessykepleiere (eller dårlig kapasitet) kliniske ernæringsfysiologer (el.dårlig kapasitet) fotterapeut psykolog fotteam fullstendige retningslinjer for behandling av diabetes på poliklinikk og avdeling kontorfasiliteter

7 Vi fant store forskjeller på de forskjellige sykehus vedr. konsultasjoner ved poliklinikk og innleggelser Eksempel Sykehus A Sykehus B Lokalsykehus for ca innbyggere Mangler: Lokalsykehus for ca innbyggere Mangler: -diabetesansvarlig lege - diabetessykepleier kapasitet (har 100%) -diabetessykepleier - KEF -KEF Antall konsultasjoner ved med.pol med diabetes stk (0,3%) (12.4%) stk (0,35%) (11,8%)

8 Helse-Nords Handlingsplan for Diabetes mai/juni prosjektgruppen dannet august første møte aug 06- Jan 07 kartlegging og situasjonsbeskrivelse mai planen sendes til høring høst 2007 planen vedtas intet skjedde bevilgninger i 2009

9 Økonomisk ramme 8 mill/år

10 Evaluering 2013: måloppnåelse diabetesansvarlig overlege på alle sykehus innfridd diabetessykepleiere på alle sykehus innfridd diabetesteam på alle sykehus innfridd sentralteam på UNN Tromsø og Nlsh Bodø innfridd diabetes fotteam tilknyttet sentralteamene delvis innfridd fagnettverk etableres Årlige nettverkskonferanser, betalt av Helse Nord (ansatte sykehus)

11 Tiltak: måloppnåelse midler til kompetansehevende tiltak God stipendordning felles retningslinjer Ikke etablert, bruker de nasjonale sikre brukermedvirkning Forsøkt, brukerkonsulent, avviklet elektronisk diabetesjournal alle sykehus Innført samtlige sykehus samhandling mellom allmennlegetjenesten og spesialisthelsetjenesten - shared care Lokale forsøk/tilnærminger

12 Behandlingsmål for voksne med diabetes i prosjektperioden Målsetting % Resultat 2012 HbA1c < 7,5 % 75 Blodtrykk < 140/85 75 Ratio totalkolesterol/hdl < 5 75 Ikke røykere 80 Undersøkt hos øyelege i henhold til 85 retningslinjer Undersøkt føttene årlig 75 Registrert vekt årlig 75 Undersøk urinalbumin (< 75 år) 75

13 Behandlingsmål og måloppnåelse for voksne med type 1-diabetes i prosjektperioden Målsetting % Resultat 2012* HbA1c < 7,5 % Blodtrykk < 140/85 (< 135) Ratio totalkolesterol/hdl < 5 (LDL < 2,5) Ikke røykere 80 80,5 Undersøkt hos øyelege i henhold til 85 90,5 retningslinjer Undersøkt føttene årlig Registrert vekt årlig Undersøk urinalbumin (< 75 år) * Resultater Type 1- diabetes NLSH

14 Måloppnåelse for voksne med type 1- diabetes kontrollert på sykehus i Nord-Norge. Data hentet fra Norsk diabetesregister for voksne.. Mål Målsetting % Resultat 2012 Type 1- n=1009 Landsgjennomsnitt HbA1c < 7,5 % 75 28,8 34,7 Blodtrykk < 140/85 75 (SBT< 135) 75, Ratio totalkolesterol/hdl < 5 (nye lipidmål)* LDL-kolesterol < 3,5 ikke kjent hjerteog karsykdom 75 * * 77,4 82 LDL < 2,5statinbehandlet 49,7 49,4 LDL < 1,8 kjent hjerte/karsykdom 19,4 34,3 Ikke røykere 80 77,1 80,1 Undersøkt hos øyelege i henhold til 85 75,7 50,8 retningslinjer Undersøkt føttene årlig 75 69,7 30,6 Registrert vekt årlig 75 90,8 83,7 Undersøk urinalbumin (< 75 år) 75 70,0 66,8

15 Måloppnåelse for voksne med type 2- diabetes kontrollert på sykehus i Nord-Norge. Data hentet fra Norsk diabetesregister for voksne. Mål Målsetting % Resultat 2012 Type 2- n=1024 Landsgjennomsnitt HbA1c < 7,5 % 75 47,9 43,5 Blodtrykk < 140/85 75 (SBT< 135) 44,6 Ratio totalkolesterol/hdl < 5 75 (nye lipidmål)* LDL-kolesterol < 3,5 ikke hjertekarsykdom 66,9 66,7 LDL < 2,5statinbehandlet 50,0 66,7 LDL < 1,8 kjent 23,7 26,4 hjerte/karsykdom Ikke røykere 80 83,7 81 Undersøkt hos øyelege i 85 56,3 32,5 henhold til retningslinjer Undersøkt føttene årlig 75 45,3 18,3 Registrert vekt årlig 75 79,4 80 Undersøk urinalbumin (< 75 år) 75 59,4 52,3 (SBT< 135) 52

16 Prosedyrer hos fastleger % utførte undersøkelser i 2010 Lege A Lege B Måling av HbA1c Måling av BT Dok. røykevaner 8 96 Vekt 0 92 Høyde 4 92 Fam. prematur koronarsykd Lipider U-AKR 25 23

17 Erfaringer fra Salten Diabetes happening i samtlige kommuner i lokalsykehusområdet Invitert fastleger, medarbeidere på legekontorene, ansatte i hjemmetjenesten og andre interesserte helsearbeidere til gratis kurs Startkurs (for pasienter LMS) Kveldsmøte i lokalforeningen Samarbeidsprosjekt mellom: Nordlandssykehuset, Nordland Fylkeskommune, Norges Diabetesforbund, NOKLUS og de aktuelle kommunene

18 Dag 1: Startkurs Kurs for helsepersonell Kurs for legene Møte i lokalforeningen om kvelden Dag 2: Startkurs Felleskonsultasjoner med tc og fastlegene Forelesere: Diabetesteamet (lege/sykepleier/kef) NOKLUS, repr. fra FYSAK i kommunene, brukerrepresentant

19 Helsepersonellkurset Velkommen /introduksjon Diabetes; klassifisering, epidemiologi, Kurs ansatte i kommunehelsetjenesten: forebygging Brukersynspunkt på diabetesomsorgen v/ overlege NLSH Tor Claudi v/ Tor Claudi v/ Jan Robert Aalstad Diabetesaksjon i Nord-Norge NDF v/ prosjektleder NDF Gøril Klette Fysakprosjektet i Steigen/Hamarøy/Tysfjord kommune Kaffepause m/enkel servering v/ Fysak koordinatorer Måling av blodsukker; på legekontor og i hjemmetjenesten v/ lab. konsulent i NOKLUS Rigmor Lind Insulintyper og injeksjonsteknikk v/ diabetessykepleier NLSH Trine Selnes Pause Mat og diabetes v/ klinisk ernæringsfysiolog NFK Kari Hege Mortensen

20 Legekurset Velkommen /introduksjon Diabetes; klassifisering, Kurs for epidemiologi, allmennleger: (6 kurstimer/poeng) forebygging Brukersynspunkt på diabetesomsorgen v/ overlege NLSH Tor Claudi v/ Tor Claudi v/ Jan Robert Aalstad Diabetesaksjon i Nord-Norge NDF v/ prosjektleder NDF Gøril Klette Fysakprosjektet i Steigen/Hamarøy/Tysfjord kommune Kaffepause m/enkel servering v/ Fysak koordinatorer Diagnostikk v/ Tor Claudi NOKLUS - diabetesjournal v/ Tor Claudi Tablettbehandling v/ Tor Claudi Insulinbehandling v/ Tor Claudi Behandling av hypertensjon, hyperkolesterolemi og albuminuri v/ Tor Claudi

21 Felleskonsultasjoner Pasient, fastlege og spesialist (tc) Pasient, fastlege, spesialist, alle fastlegene ved kontoret/i kommunen Fastlegen presenterte pasienten og problemet Alle diskuterte situasjonen sammen klinikkmodell

22 Resultater fra 6 kurs/12 kommuner 415 helsepersonell 52 fastleger/turnusleger (75-80 % av alle) ca. 315 på kveldsmøtene 50 deltagere på Startkurs Meget positive tilbakemeldinger fra legene. Samtlige kunne tenke seg nye kurs og nye felleskonsultasjoner Internundervisning ved 6 legekontor i Bodø, to i distriktet Kurs for medarbeidere i Bodø 2/år

23 Planer Fortsette kontakten mot fastlegene (dagskurs, internundervisning på legekontorene) diabetessykepleier medarbeidere lege klinikk med fastlegene Filosofien bak: Overføring av ansvar for en komplisert gruppe pasienter til fastlegene forutsetter bedre samarbeid og en overføring av kunnskap og kompetanse.

24 Planer (2) Walk-in diabetesundervisning Målgruppe: Nyoppdagede type 2-. Basisundervisnig En dag i måneden (kl ). Ingen henvisningsplikt Informasjon via fastlegene, diabetesforbundet, pfresse++

25

26 Evaluering og revisjon av Handlingsplan for diabetes Fra kunnskap til samhandling Rapport fra prosjektgruppa 2013

27 Utfordringer Manglende kunnskap om diabetesbehandlingen særlig i allmennpraksis: prevalens behandlingskvalitet HbA1c Blodtrykk lipider føtter øyekontroll komplikasjoner Går pasientene til kontroll på rett nivå?

28 6.2 Oppsummering av anbefalingene Ansettelse av to sykepleiere i 100 %-stilling i Tromsø og Bodø for å: - tilrettelegge utadrettet undervisning fra diabetesteamene - for å implementere Noklus diabetesskjema hos fastlegene Arrangere minst ett diabeteskurs i hver kommune i Nord-Norge i perioden Arrangere årlige emnekurs i diabetes knyttet opp til Nettverkskonferansen, (deltagelse av minimum 30 fastleger på hvert kurs) Bedre kommunikasjon mellom journalene i sykehus og hos fastlegene. Videreutvikling av ordninger som shared care (Umulig å evaluere?) Tilrettelegging for hospitering på diabetespoliklinikkene for fastleger og diabetessykepleiere i kommunehelsetjenesten Opprettelse en ny overlegestilling i endokrinologi ved NLSH Bodø Stillingene som diabetessykepleiere på alle sykehus opprettholdes. Kommunene bør opprette egne stillinger for diabetes/ livsstilssykepleiere

29 Kartlegge oppfølging av de nasjonale retningslinjene for screening av øyekomplikasjoner (retinopati) i Nord-Norge. Dersom data viser tegn til kvalitetssvikt, må det etableres rutiner som sikrere at retningslinjene for øyescreening følges. Alle medisinske avdelinger pålegges fortsatt bruk av Noklus diabetesjournal ved alle polikliniske diabeteskonsultasjoner. De årlige rapportene fra Norsk Diabetesregister for voksne brukes til en årlig gjennomgang av kvaliteten på diabetesbehandlingen på sykehusene og til diskusjon av kvalitetsforbedrende tiltak (nettverksmøtene). Fastlegene oppfordres til tilsvarende bruk av diabetesjournalen Det arbeides for at det etableres konsultasjonstakst hos diabetessykepleier i primærhelsetjenesten på lik linje med sykehus. Det arbeides for økning av takst for årskontroll av diabetespasienter, med krav om bruk av Noklus-diabetesskjema for å kunne ta taksten.

30 Takk for oppmerksomheten