Rapport Gransking av ulykke med personskade på boredekk Statfjord C

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Rapport Gransking av ulykke med personskade på boredekk Statfjord C 25.3.2005"

Transkript

1 Rapport Gransking av ulykke med personskade på boredekk Statfjord C

2 2 RAPPORTTITTEL Granskning av ulykke med personskade på boredekk Statfjord C GRADERING Offentlig Unntatt off. Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig o o o o RAPPORTNUMMER FORFATTER/SAKSBEHANDLER Lorents Øystein Østvold (Granskingsleder), Arne M. Enoksen og John Arne Ask. ORGANISASJONSENHET T1-StatoilGassco GODKJENT AV/DATO SAMMENDRAG inntraff en ulykke på boredekk i forbindelse med uttrekking av 9 5/8 foringsrør i brønn 33/9-C-33 på Statfjord C. Tårnmann og to boredekksarbeidere var i gang med manuelt arbeid på bunnhullsstrengen (BHS), da denne ble utilsiktet frigjort fra elevatorklaven og falt mot boredekk. Tårnarbeideren ble truffet og fikk alvorlige skader i begge føttene. Ptil vurderte denne hendelsen som alvorlig, med potensial for tap av menneskeliv. Det ble derfor besluttet at Ptil skulle gjennomføre en gransking av hendelsen. Det ble avdekket avvik innenfor følgende områder: mangelfull arbeidsledelse, mangelfull etterlevelse av styrende dokumenter, mangelfull identifisering og kommunikasjon av risikobidrag, manglende gjennomføring av sikker jobb analyse (SJA), manglende praktisering av begrenset adgang til boredekk under løfteoperasjoner, mangelfull kapasitet i bemanning i boreområdet og mangler ved utforming og styring av boremaskinen. NORSKE EMNEORD Bunnhullsstreng (BHS), sidestegsboring, slissegjenvinning, elevatorklave, heisespill, toppmontert boremaskin, fjernoperert rørhåndtering, personskade PROSJEKTNUMMER ANTALL SIDER OPPLAG 12N PROSJEKTTITTEL Granskning av ulykke med personskade på boredekk Statfjord C

3 3 SAMMENDRAG inntraff en ulykke på boredekk på Statfjord C (SFC) innretningen. Statoil har operatøransvar for lisensen og Smedvig Offshore AS har kontrakten som borekontraktør. Ulykken oppstod under arbeid med uttrekking av 9 5/8 foringsrørlengder fra brønn C-33. Hensikten med arbeidet var å forberede gjenbruk av den øvre delen av brønnen, samt å bore et sidesteg. Dette gjøres ved å tilbakeplugge den opprinnelige nedre delen av brønnen for så å bore et sidesteg. Ulykken var forårsaket av at en 7,52 meter lang del av bunnhullsstrengen (2,7 tonn) i tilnærmet vertikal posisjon på boredekk utilsiktet ble frigjort fra den tårnmonterte boremaskinen slik at den falt og ble liggende horisontalt i V-dør åpningen på boredekk. Bunnhullsstrengen (BHS) består av flere typer rørdeler sammenskrudd til en hel arbeidsstreng som er utstyrt med griperedskap nederst i stedet for borekrone. Verktøyet nederst på arbeidsstrengen benyttes for innskruing og trekking av foringsrørlengder som er kuttet av nede i brønnen. På vei ned mot horisontal stilling traff BHS en tårnarbeider i hjelm og rygg og han ble skjøvet forover. Idet BHS landet i dekk med stor kraft påførte den bruddskader i begge beina til tårnarbeideren. Petroleumstilsynet (Ptil) nedsatte samme dag som hendelsen inntraff, en granskingsgruppe som bistod politiet i etterforskningen av hendelsen og samtidig gjennomførte en egen granskning av hendelsen. Oppdraget bestod i å kartlegge hendelsesforløpet, identifisere utløsende og bakenforliggende årsaker, identifisere eventuelle regelverksbrudd og gi anbefalinger for videre oppfølging. Regelverket krever at det skal være tekniske, operasjonelle og organisatoriske barrierer som forhindrer at alvorlige hendelser oppstår. Det er i granskingen avdekket avvik innenfor følgende områder: mangelfull arbeidsledelse mangelfull etterlevelse av styrende dokumenter mangelfull identifisering og kommunikasjon av risikobidrag manglende gjennomføring av sikker jobb analyse (SJA) mangler i daglig arbeidsprogram og håndtering av endringer underveis i arbeidet manglende praktisering av begrenset adgang til boredekk under løfteoperasjoner mangelfull kapasitet i bemanning av boreområdet mangler ved utforming og styring av boresystemet Avvikene rettes mot både Statoils og boreentreprenøren Smedvig.

4 4 INNHOLD 1 INNLEDNING PTILS GRANSKINGSGRUPPE...5 MANDAT PTILS OPPFØLGING AV HENDELSEN...5 METODE STATUS FØR HENDELSEN HMS FØR OPERASJONSSTART HENDELSESFORLØP HENDELSENS POTENSIAL FAKTISKE KONSEKVENSER POTENSIELLE KONSEKVENSER OBSERVASJONER OBSERVERTE AVVIK Avvik: Mangelfull arbeidsledelse Avvik: Mangelfull etterlevelse av styrende dokumenter Avvik: Mangelfull identifisering og kommunikasjon av risikobidrag Avvik: Manglende gjennomføring av sikker jobb analyse (SJA) Avvik: Mangler i daglig arbeidsprogram og behandling av endringer Avvik: Manglende praktisering av begrenset adgang til boredekk under løfteoperasjoner Avvik: Mangelfull bemanning og kompetanse i boreområdet Avvik: Mangler ved utforming og styring av boresystemet ANDRE OBSERVERTE FORHOLD Opplæring og øvelser for borepersonellet Operasjonelle begrensninger Bruk av systemer for kommunikasjon Oppfølging av personellet etter hendelsen FORHOLD SOM FUNGERTE GODT UNDER HENDELSEN FORKORTELSER VEDLEGG VEDLEGG 1 MTO-DIAGRAM VEDLEGG 2 DOKUMENTOVERSIKT VEDLEGG 3 DELTAKERE I INTERVJUER VEDLEGG 4 DELTAKERE I OPPSTART- OG OPPSUMMERINGSMØTER PÅ SFC INNRETNINGEN... 22

5 5 1 INNLEDNING Boreprogrammet for brønn 33/9-C-33 på Statfjord C (SFC) var godkjent i januar Programmet inneholdt en beskrivelse av plugging og forlating av nederste delen av opprinnelig brønn og gjenbruk av den øverste delen ved å bore et sidesteg. 9 5/8 foringsrør skulle trekkes ut i den øverste delen av brønnen, med påfølgende boring av sidesteg, med en ny brønnbane, C-33 A. Hendelsen inntraff i forbindelse med uttrekking av korte lengder av 9 5/8 foringsrør. Denne rapporten oppsummerer resultatene etter Petroleumstilsynets (Ptil) gransking. 1.1 Ptils granskingsgruppe Statoil varslet hendelsen til Ptil kl i henhold til krav. Ptil etablerte en granskingsgruppe for å bistå politiet i deres gransking, samt for å utføre en egen gransking av hendelsen. Ptil granskningsgruppe bestod av følgende personer: Lorents Øystein Østvold Arne M. Enoksen John Arne Ask Granskingsleder, Fagområde Boring og Brønnteknologi Fagområde Boring og Brønnteknologi Fagområde Arbeidsmiljø 1.2 Mandat Granskingsgruppens mandat: 1. Kartlegge hendelsesforløpet og vurdere hendelsens potensial 2. Identifisere utløsende og bakenforliggende årsaker med fokus på menneske, teknologi og organisasjon (MTO) 3. Identifisere regelverksbrudd og anbefale videre oppfølging 4. Gi bistand til politiet etter behov 1.3 Ptils oppfølging av hendelsen Det ble foretatt en åstedsbefaring umiddelbart etter at Ptil og politiet ankom SFC Pågående aktiviteter på boredekk var stanset, den forulykkede personen var transportert til sykehus i Bergen og en delvis opprydding var foretatt. Under politiets og granskingsgruppens opphold ombord på innretningen ble det gjennomført simulering av elevator funksjonen ved å løfte et borerør i elevatorklaven. Styring av heisespill og styring av elevatorklaven ble simulert i denne tekniske gjennomgangen av funksjonene på borers panel. Det ble videre i avhør med politiet og med Ptil til stede innhentet informasjon fra ledende personell på innretningen og fra mannskapet på boredekk under hendelsen. Dokumenter knyttet til styring av boreaktiviteten ble vurdert. Oppholdet på innretningen hadde en varighet på tre dager. Ptil bistod deretter politiet under avhør på land av de personer

6 6 som det gjenstod å avhøre. Den skadede tårnarbeideren ble etter kort opphold på sykehus i Bergen fraktet videre til et sykehus i Skottland, der han ble intervjuet En oversikt over dokumenter som ble gjennomgått i forbindelse med granskingen er gjengitt i vedlegg 2. En liste over personell som ble intervjuet er gjengitt i vedlegg Metode Det er utarbeidet et menneske, teknologi og organisasjon (MTO) diagram som beskriver hendelsesforløp, direkte og bakenforliggende årsaker i vedlegg 1. 2 STATUS FØR HENDELSEN 2.1 HMS før operasjonsstart I oktober 2004 ble Smedvig Offshore AS tildelt en ny og utvidet kontrakt som borekontraktør på Statfjord innretningene. Som følge av virksomhetsoverdragelse ble en del av personellet med erfaring fra SFC tatt med videre, samtidig som nye personer ble ansatt i stillinger om bord. Det hadde i den siste tiden før hendelsen vært flere alvorlige hendelser på SFC. Deriblant en alvorlig hendelse med løfteutstyr på rørdekk og to hendelser med hydrokarbon utslipp i brønnområdet. Fig. 1 Oversiktsbilde over SFC rørdekk og boretårn 3 HENDELSESFORLØP Beskrivelsen av hendelsesforløpet baseres på samtaler med personell involvert i hendelsen. Det ble foretatt en utskifting av halve boremannskapet etter endt 14 dagers arbeidsperiode. Mannskapet på nattskift gikk av kl og kom tilbake igjen etter 8 timers hvile kl for å gå på som dagskift (sving skift). I forkant av mannskapsskifte kl ble det gjennomført før jobb møte med relevant personell. Ordinære skiftmøter for personellet ble foretatt i kaffebaren og for borer i borekabin ved arbeidsstart. I tillegg til personell på dagskift ankom ytterligere en person innretningen og

7 7 avløste personell på boredekk. Det var til sammen fire personer på boredekk på tidspunkt for hendelsen: borer, tårnmann, boredekksarbeider og avløser. Brønnen var plugget i reservoarsonen og planen var gjenbruk av den øverste delen. Arbeidet bestod i å fjerne en del av 9 5/8 foringsrøret fra 458 m dybde i brønnen for å bore et sidesteg. Det hadde vært forsøkt å trekke lengre deler av 9 5/8 foringsrøret, men dette lot seg ikke gjennomføre på grunn av stor friksjon i ringrommet. Av den grunn ble foringsrøret kuttet i kortere lengder og trukket ut av brønnen. Arbeidsstrengen ble trukket ut med 30 m lengder som var oppstilt i tilbakesettingsområdet på boredekk. Den helt nederste delen av arbeidsstrengen bestod av bunnhullstrengen (BHS) med en lengde på 7,52 meter. I boredekksenter ble BHS frigjort fra inngrepet i den 8 m lange foringsrørdelen. Foringsrøret ble satt fast med slips og klemme i boredekkssenter. Boremaskinen med BHS i inngrep ble løftet opp og trukket tilbake fra boredekkssenteret. Deretter ble BHS senket mot dekk slik at den ble stående fritt i tilnærmet vertikal posisjon med vekten avlastet i dekk. Det var behov for å frigjøre den tårnmontert boremaskinen fra BHS. For å holde igjen mot rotasjon ble rørhåndteringsarmen kjørt inn på boredekk for å gripe rundt BHS. Borer la inn venstre rotasjon på boremaskinen for å frigjøre strengen, men dette lyktes ikke. Rørhåndteringsarmen ble kjørt tilbake, og det ble benyttet fiberstropper som mothold for utskruingen. Ved utskruing av tårnmontert boremaskin bekreftet boredekksarbeiderne til borer at elevatorklaven var lukket på BHS. Videre operasjon var å frigjøre boremaskinen med underliggende skjørt over toppen av BHS slik at BHS ble stående med elevatorklaven som sidestøtte. På borers panel viste indikator for elevator at klaven var lukket. Elevatorsystemets innebygde sikkerhetslåseelement gjør at åpning av elevatorklave ikke skal kunne utføres med hengende last. Denne sikringsfunksjonen bortfaller når BHS avlastes i dekk og elevatorklaven er uten vekt. Borer var godt kjent med systemene etter flere års bruk, men hadde mye av sin erfaring fra boresystem utstyrt med kun en joystick på borestolen. Som fremgår av figur 2 var SFC utstyrt med to joysticks, en på hver side av stolen. Fig. 2 Oversiktsbilde over SFC borekabin på boredekk

8 8 Borer vekslet mellom skjermbildene for kontroll av tårnmontert boremaskin og for kontroll av heisespill. På hendelsestidspunktet var borer alene i borekabinen. Borer dobbeltklikket på joystick i den hensikt å stanse rotasjonen av boremaskinen. Dobbeltklikket medførte i stedet utilsiktet åpning av elevatorklaven til den tårnmonterte boremaskinen. Det er ikke klart om borer hadde aktivert skjermbilde for kontroll av tårnmontert boremaskin eller stod i skjermbilde for kontroll av heisespill. BHS falt ut fra elevatorklaven i retning V-dør åpningen. Det var i hendelsesforløpet uklart for de involverte hvordan elevatorklaven kunne bli løst ut når den ønskede handling på panelet var å stoppe rotasjon etter fullført utskruing av tårnmontert boremaskin. Det ble beskrevet at et dobbelklikk i skjermbildet for heisespill på stolarmens joystick kunne åpne elevatorklaven, og at et dobbeltklikk i skjermbildet for boremaskinen ville stoppe rotasjonen til denne. Kl inntraff ulykken med personskade på boredekk i forbindelse med å legge ned BHS. I alt tre personer oppholdt seg i området. En av personene observerte faresituasjonen og beveget seg klar av BHS som falt fra tilnærmet vertikal stilling mot horisontal stilling på boredekk. 9 5/8 foringsrør Klemme Slips Bunnhullsstreng (BHS) Fig. 3 Oversiktsbilde over BHS som er falt ut av elevatorklaven og befinner seg på boredekk De to andre personene stod nær V-dør åpningen og oppfattet ikke faresituasjonen som oppstod. BHS traff en av disse i hjelmen og over ryggen slik at han ble skjøvet forover. Idet BHS landet i dekk med stor kraft ble denne personen påført slag og bruddskade i begge beina. Den tredje personen var innenfor en meter fra BHS idet den traff dekk.

9 9 9 5/8 foringsrør Skadet person Bunnhullsstreng (BHS) Fig. 4 Oversiktsbilde over SFC boredekk sett fra boretårn. (Røde prikker angir plassering av de tre personene på boredekk) Den ene av boredekksarbeiderne oppsøkte boreren i borekabinen, mens den andre hjalp forulykkede. Borer varslet radiovakten som videreformidlet varsling til sykepleier via høytaleranlegg (PA). Plattformsjef, boreleder og boresjef ble umiddelbart informert. Personell fra rørdekket kom til boredekk og bistod den skadede. Sykepleier ankom like etter. Redningslag ankom ulykkestedet og førstehjelpsbehandling av den skadede ble utført. SAR- helikopter fraktet den forulykkede innen kort tid til Universitetssjukehuset i Bergen. Helikopter avgang fra SFC kl I tiden etter hendelsen ble det observert at boremaskinen fortsatte å rotere sakte mot venstre istedenfor for å være stanset. Det ble observert at skjermbildevalg stod i stilling for kontroll av heisespill med elevatorklaven i åpen posisjon. En 72 timers datalagringsenhet fra boreinstrumenteringen viste parameter som vrimoment, rotasjon og vekt, men data som beskrev tastetrykk og handlingssekvenser ble ikke lagret. Brønnen ble observert å være stabil. Tilstrekkelige barrierer med plugger og tung borevæske mot reservoaret var på plass før aktiviteten ble igangsatt. Boremannskapet uttrykte bekymring for foringsrørdelen i rotasjonsbordet og ønsket etter hendelsen å trekke denne ut fordi den blokkerte for eventuell aktivisering av BOP skjærventil. Det ble etablert vaktordning i borekabinen for overvåke trykkontroll tilstanden i brønnen. Sirkulasjonsvolumene i borevæskeanlegget var stabile i tidsrommet for hendelsen.

10 10 4 HENDELSENS POTENSIAL 4.1 Faktiske konsekvenser Hendelsens faktiske konsekvenser er en personskade i form av bruddskader i begge beina til tårnarbeideren. Aktiviteten ble stoppet ved hendelsestidspunktet og gjenopptatt etter endt Statoilintern gransking den Potensielle konsekvenser En tårnarbeider, to boredekksarbeidere var ute på boredekket og en borer var i borekabinen under hendelsen. De tre personene på boredekk oppholdt seg i fallretningen for BHS og kunne blitt truffet av denne. 5 OBSERVASJONER Observasjonene er delt opp i følgende kategorier: Avvik, beskrevet under kapittel 5.1 I denne kategorien finnes observasjonene hvor det er identifisert brudd på regelverket. Andre observerte punkter, beskrevet under kapittel 5.2 I denne kategorien er observasjoner hvor det ikke foreligger tilstrekkelige opplysninger til å kunne si at det er brudd på regelverket. Avvikene relateres både til svikt hos Statoil og hos boreentreprenøren Smedvig. 5.1 Observerte avvik Avvikene kan finnes igjen i MTO diagrammet 1 som viser hendelsesforløpet i tillegg til direkte og bakenforliggende årsaker Avvik: Mangelfull arbeidsledelse Mangelfull arbeidsledelse i fm ansvar for innhold i og etterlevelse av styrende dokumenter, samt robusthet i bemanning på boredekk. Ledelsen tok ikke stilling til at fremdrift på boredekk ikke foregikk i henhold til prosedyrer. Nødvendig risikogjennomgang ble ikke foretatt, SJA ble ikke utført ved manuelle operasjoner og personene på dekk beveget seg fritt i rødt område samtidig med at fjernoperert utstyr var i bruk. Begrunnelse: Det fremkom i samtalene at boreledelsen i Statoil og Smedvig ikke var tilstrekkelig involvert i det pågående arbeidet på boredekket. Boremannskapet opererte ikke innenfor aksepterte arbeidsmetoder på innretningen, som for eksempel SJA. Det fremkom videre av samtalene at 1 Vedlegg 1

11 11 det var mangler ved innholdet i styrende dokumenter for eksempel for arbeidet med kutting og trekking av 9 5/8 foringsrør. Vurderingen av de fremlagte dokumentene 2 påviste at planlegging av aktiviteten på boredekk og i øvrige deler av boreområdet hadde mangler. Vi viser til rapportens kapittel Det er ledelsens ansvar å påse at styrende dokumenter er tilgjengelig og etterleves i henhold til intensjonen. Det fremkom i samtaler at ledelsen unnlot å korrigere at det var mangelfull etterlevelse av styrende dokumenter knyttet til fremdrift og sikker utførelse av arbeid på boredekk i forbindelse med pågående aktivitet. Vi viser til rapportens kapittel Det ble i samtalene uttalt at ledelsen ikke hadde vurdert om bemanningen var robust sammensatt på tidspunktet for hendelsen, ref pkt Krav: Styringsforskriftens 3 om at den ansvarlige skal sikre at styringen av helse, miljø og sikkerhet omfatter de aktivitetene og den organisasjonen som er nødvendig for å sikre forsvarlig virksomhet og kontinuerlig forbedring. Aktivitetsforskriften 22 om at det skal settes kriterier for når prosedyrer skal nyttes som virkemiddel for å forebygge feil og fare- og ulykkessituasjoner Styringsforskriften 21 om at den ansvarlige skal følge opp alle elementene i eget og andres styringssystem er etablert og fungerer etter hensikten Avvik: Mangelfull etterlevelse av styrende dokumenter Mangelfull etterlevelse av Statoils styrende dokumenter og Smedvigs TQM prosedyrer. Begrunnelse: Aktivitetene på boredekk foregikk ikke i henhold til aktuelle prosedyrer i TQM systemet 3. Mannskapet foretok på egenhånd endringer utover krav i Smedvigs TQM system i utførelsen av arbeidet. Den aktuelle TQM prosedyren for kutting og trekking ble ikke anvendt og ble beskrevet som mangelfull. Utkvitteringsliste for relevante prosedyrer til pågående aktiviteter 4 viste at TQM prosedyren for kutting og trekking av foringsrør ikke var kvittert ut for mannskapet på hendelsestidspunktet. I samtaler fremkom det at boremannskapet valgte å fortsette arbeidet uten en tilstrekkelig detaljert 24 timers plan 5 for fremdrift i aktiviteten. Statoil hadde ikke et etablert delprogram for kutting og trekking av 9 5/8 foringsrør i henhold til WR Vedlegg 2 pkt. 5, 10, 11 og 12 3 TQM er Smedvigs styringssystem som referert i vedlegg 2, punkt 9 4 Vedlegg 2, punkt 20 5 Vedlegg 2, punkt 9.5

12 12 Prosedyren for begrensning av personellets adgang til boredekksområdet 6 var etablert og gjort kjent for mannskapet, men ble ikke etterlevd. Verifikasjon på boredekket viste at området inn mot boredekkssenter var utilstrekkelig avgrenset, en kjetting med utydelig rød og hvit farge markerte deler av passasjen. Et oppslag i borekabin viste avgrensninger av området merket rødt. På boredekk ble det også avdekket sammenblanding i bruken av manuelt- og fjernoperert rørhåndteringsutstyr. Eagle light rørhåndteringskranen ble forsøkt benyttet som mothold i forbindelse med utskruing av BHS og arbeidet ble ikke utført i henhold til SFC spesifikk avviksmatrise for rørhåndtering 7. Krav: Aktivitetsforskriften 22 om at det skal sikres at prosedyrene utformes og brukes slik at de oppfyller sine tiltenkte funksjoner Avvik: Mangelfull identifisering og kommunikasjon av risikobidrag Det var mangelfull identifisering og kommunikasjon av risikobidrag ved arbeidet i brønn C-33 og risikoanalysen omhandlet ikke risikobidrag som var til stede ved kutting og trekking av 9 5/8 foringsrør. Begrunnelse: I planleggingsfasen på land ble det utarbeidet en spesifikk risikoanalyse 8 for denne brønnen. Risikoanalysen forelå ikke på innretningen på tidspunktet for oppstart av boreaktiviteten. Risikobidrag som følge av aktivitetene med plugging, forlating og trekking av 9 5/8 foringsrør er ikke inkludert i analysen. Vurdering av risikobidrag fra friksjon i ringrommet ved kutting av foringsrøret i flere lengder omhandles ikke av denne risikoanalysen. Analysen anbefaler at SJA gjennomføres ved endringer. Det ble ikke foretatt nye oppdaterte risikovurderinger som følge av endringer i aktivitetene underveis. 6 Vedlegg 2, punkt Vedlegg 2, punkt 10 8 Vedlegg 2, punkt 10

13 13 Krav: Aktivitetsforskriften 27 om planlegging krever at den ansvarlige ved planlegging av aktiviteter sikrer at viktige bidragsytere til risiko holdes under kontroll både enkeltvis og samlet. Planleggingen skal ta hensyn til statusen for viktige bidragsytere til risiko og til endringen i risiko. Styringsforskriften 12 om informasjon krever at det skal sikres at den nødvendige informasjonen blir formidlet til relevante brukere til rett tid. Styringsforskriften 1 om risikoreduksjon krever at den ansvarlige skal velge tekniske, operasjonelle og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for at det oppstår feil og fare- og ulykkessituasjoner Avvik: Manglende gjennomføring av sikker jobb analyse (SJA) Det var manglende gjennomføring av sikker jobb analyse (SJA) ifm kutting og trekking av 9 5/8 foringsrør. Det ble ikke foretatt en SJA ifm manuell rørhåndtering. Begrunnelse: I risikoanalysen 9 for brønnen var synliggjort behov for å utføre en SJA ved kutting og trekking av forankringspunkt til 9 5/8 foringsrør. Risikoanalysen forelå ikke på innretningen ved oppstart av boreaktiviteten. Operasjonen fortsatte med kutting, trekking og utlegging av kortere rørlengder uten tilstrekkelig arbeidsplan og uten å identifisere behov for sikker jobb analyse (SJA). I TQM prosedyrer for arbeid med manuelt rørhåndteringsutstyr i rødt område på boredekk fremgår at det skal gjennomføres en SJA ved nyankomne til stede. Det ble i samtaler uttalt at dette ikke var gjennomført. På tidspunktet for hendelsen pågikk manuelt arbeid med BHS, samt bruk av manuelt slips. Av den innretningsspesifikke avviksmatrisen for rørhåndtering 10 fremgår at SJA skal utføres i forkant av arbeid med BHS og tilhørende komponenter (fiskeoperasjoner). De involverte var ikke kjent med at SJA skulle vært utført i denne forbindelse. Krav: Aktivitetsforskriften 28 om at planlagte aktiviteter skal klareres sikkerhetsmessig før de utføres. Av klareringen skal det gå fram hvilke betingelser som skal oppfylles, deriblant hvilke tiltak som skal settes i verk før, under og etter arbeidet slik at de som deltar i eller kan bli berørt av aktiviteten, ikke skades, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner, reduseres. 9 Vedlegg 2, punkt Vedlegg 2, punkt 10

14 Avvik: Mangler i daglig arbeidsprogram og behandling av endringer Det daglige arbeidsprogrammet for pågående aktivitet var ikke oppdatert og endringene i operasjonen var ikke beskrevet. Begrunnelse: 24 timers arbeidsplan beskrev arbeidsoppgaver som skulle utføres i hele boreområdet for hvert av de to neste 12 timers skift. Dokumentet forelå, men inneholdt ingen informasjon om fremdriften i arbeidet på boredekk. Den forestående aktiviteten var kun nevnt i korte setninger i boreprogrammet 11. Kutting og trekking av korte lengder av 9 5/8 foringsrør var ikke omhandlet i opprinnelig arbeidsprogram eller i senere oppdateringer av dette. Endringer underveis ved tilbakesetting av arbeidsstrengen og manglende planlegging av utlegging av rør og BHS medførte at arbeidsoperasjonen på boredekk ble ikke utført i henhold til plan. Assisterende borers skjema for tilbakesetting i tårnet viser at planen ikke ble fulgt. Dette medførte at mannskapene ikke vurderte og ikke kommuniserte risikomomentene som oppsto. Krav: Aktivitetsforskriften 27 om at den ansvarlige ved planlegging av aktiviteter skal sikre at viktige bidragsytere til risiko holdes under kontroll både enkeltvis og samlet. Styringsforskriften 8 om at før det treffes beslutninger skal den ansvarlige sikre at problemstillinger som angår helse, miljø og sikkerhet, er allsidig og tilstrekkelig belyst Avvik: Manglende praktisering av begrenset adgang til boredekk under løfteoperasjoner Manglende praktisering og oppfølging av krav til begrensning av personellets adgang til boredekk under løfteoperasjoner. Begrunnelse: Det ble i samtaler uttalt at begrensningene som var satt til personellets adgang til boredekk i liten grad ble overholdt og fulgt opp. I forbindelse med verifikasjon på boredekk ble det påvist en kjetting med utydelig rød og hvit merking som dekket deler av passasjen inn mot boredekk senter, samt et oppslag i borekabin som viste avgrensninger av området merket rødt. Det fremkom i samtaler at det under hendelsen pågikk fjernoperert og manuelt arbeid på BHS med personell kontinuerlig til stede ved boredekksenter. På hendelsestidspunktet under løfting av BHS ble det ikke gitt noen beskjed om å bevege seg ut av området. Løfteaktivitetene ble videreført mens 3 personer fortsatt befant seg innenfor kritisk område på boredekk. 11 Vedlegg 2, punkt 5

15 15 Krav: Aktivitetsforskriften 80 om bruk av fjernoperert rørhåndtering og at det skal settes begrensninger til adgang til dette arbeidsområdet. Aktivitetsforskriftes 83 om løfteoperasjoner som skal utføres på forsvarlig måte og at det skal sikres at personell ikke kommer under hengende last Avvik: Mangelfull bemanning og kompetanse i boreområdet Mangelfull kapasitet i bemanning av boreområdet som følge av omlegging av oppgaver, manglende oppfølging av jobbinnføringsprogrammet og manglende kompetanse hos enkeltpersoner. Begrunnelse: I forbindelse med ny kontraktsinngåelse ble deler av tidligere boreentreprenørs mannskap på Statfjord videreført. I tillegg ble personell fra Gullfaks overført til Smedvigs boremannskap på SFC. Det fremkom i samtaler at omleggingen av arbeidsinnhold i stillingene i boreområdet har vært tidkrevende og vanskelig å tilpasse i driften på innretningen. Omleggingen har medført økt behov for jobb opplæring for nytt innhold samt kurs- og kompetanse heving både hos eget og tilført personell. Tiltakene som var iverksatt ble beskrevet som lite tilfredsstillende i forhold til nye tilførte oppgaver, endring i rutiner og konsekvensene av at færre personer til stede i boreområdet etter ny kontrakt fra Dette har medført en høy arbeids- belastning på enkeltpersoner i boremannskapet og det var ikke dokumentert at mannskapene var kvalifisert for de nye oppgavene. I ny kontrakt etter er stillingen som assisterende tårnmann tatt bort. Samtidig er nye arbeidsoppgaver tilført i fm kjøring av kaksbehandlingsenheten, innhenting av kaksprøver, kjøring av sementeringsenheten og stillasbygging for inntil 2 meters høyde. Boreentreprenør er i tillegg forespurt av operatør om også å utføre arbeid med montering av ventiltresystemer og brønnovervåking. Det ble under samtalene registrert at tilleggsoppgavene over tid har medført mangler i jobb innføringsprogrammet fordi boresjef ikke har kapasitet til å følge opp alle individuelle kompetanse- og opplæringsbehov for nye stillingsbeskrivelser i boreområdene. I borekabinen bør det være minst 2 personer til å ivareta overvåkning og kontroll funksjonene, men under hendelsen opererte borer på egenhånd i borekabin. I forbindelse med omleggingen av arbeidet er borer ytterligere belastet og dette ble oppfattet som uheldig fordi borer har for mange oppgaver fra før. Det fremkom i samtaler at nye oppgaver var tilført denne stillingen og at dette kan ha redusert borers mulighet for full oppmerksomhet i pågående boreoperasjoner. I tillegg var nye og til dels uerfarne personer kommet til som følge av økt oppdragsmengde. Det fremkom i samtalene med de involverte at bemanningen i boreområdet generelt var for lav og at den var mangelfullt sammensatt i forhold til kompetanse og erfaring. Dette var erfart ved lunsjpauser, båtanløp, helikopterlandinger, trening i innsatslag, avløsning ved andre arbeidsoppgaver i boreområdet og ved sykefravær på innretningen.

16 16 Under hendelsen bidro en ny person i arbeidet på boredekk. Personen ankom innretningen en time før hendelsen for å arbeide på rørdekk og møtte opp på boredekk som avløser i perioden for lunsj. I den forespurte dokumentasjonen fremgår ikke at personen hadde rett kompetanse til å utføre arbeid i området. Det fremkom i samtaler at det var avholdt møter mellom Statoils og Smedvigs ledelse på land angående bemanning på innretningen uten at dette har resultert i forbedringer. I tillegg kunne det ikke fremlegges dokumentasjon for at de øvrige tre personene på boredekk under hendelsen hadde gjennomgått Smedvigs interne jobbinnføringsprogram. Krav: Styringsforskriften 11 om bemanning og kompetanse krever at den ansvarlige skal sikre tilstrekkelig bemanning og i alle faser av petroleumsvirksomheten. Styringsforskriften 9 om planlegging krever at de ressursene som er nødvendige for å utføre de planlagte aktivitetene, skal stilles til rådighet for prosjekt- og driftsorganisasjoner. Aktivitetsforskriften 29 om overvåking og kontroll Aktivitetsforskriften 31om tilrettelegging av arbeid Avvik: Mangler ved utforming og styring av boresystemet Utforming og styring av boresystemet er ikke tilrettelagt med tilstrekkelige barrierer. Begrunnelse: Boremaskinens styresystem 12 hadde en databasert utforming fra Det fremgår av uttalelser underveis og av simulering som ble foretatt i etterkant av hendelsen at det ikke var tekniske feil ved systemet. Borers skjermvalg er avgjørende for operasjonsutførelsen som utføres via joystickfunksjoner. Systemet tillater utilsiktede operasjoner dersom funksjoner aktiveres i feil skjermbilde. Joystick på borers stol har dobbelfunksjoner. I skjermbilde for boremaskin vil et dobbelklikk stoppe rotasjon av tårnmontert boremaskin, mens i skjermbilde for styring av heisespill vil samme dobbelklikk medføre åpning av elevatorklaven, dersom vekten av denne avlastes i boredekk. Systemet vil ikke be om bekreftelse på den valgte funksjonen. Det ble uttalt og verifisert at informasjonen i skjermbildet var vanskelig å lese på grunn av størrelse, utforming av tegn med svake kontrastforhold som medførte at operasjonsstatus og tegn for operasjon ikke var tilstrekkelig tydelig. Det fremkom i samtaler at systemet tillater på forhånd joystick aktivert åpning av elevatorklaven i påvente av vektavløsning av BHS i boredekk. I forbindelse med håndtering av sikkerhetsfunksjoner i boresystemet ble det avdekket at det var foretatt en overbroing (override) i oppsettet for samspill mellom fjernoperert slips og 12 PC basert Cyberbase styresystem

17 17 åpning av elevatorklaven. Det ble klarlagt at denne funksjonen var nødvendig under gjeldende operasjoner fordi manuelt slips var i bruk. Innstillingen var uten betydning for utfallet i denne hendelsen. Borer på dagskift var ikke oppdatert om innstillingen av boremaskinen ved avløsning etter lunch. Det finnes ulike systemer på innretningene med både en- og to joysticks. Dette er en utfordring for borers arbeid i stolen og det fremgikk av samtalene at Statoil har igangsatt et harmoniseringsprosjekt på Tampen innretningene for å klargjøre boresystemets utrustning og sekvensstyring. Krav: Styringsforskriften 2 om barrierer Forskrift om prosess og støtteanlegg i petroleumsvirksomheten 13 videreført i Innretningsforskriften 9 om anlegg, utstyr og systemer skal utformes robust og på enklest måte og slik at muligheten for menneskelige feilhandlinger begrenses. 5.2 Andre observerte forhold Opplæring og øvelser for borepersonellet Boremannskapet informerte i samtaler om manglende kompetanse og kapasitet i forhold til beredskapsfunksjoner i ulike innsatslag. I tillegg til økt arbeid i egne stillinger ved ny kontrakt fremgikk det også at omleggingen hadde medført økt arbeidsomfang i forbindelse med beredskapsfunksjoner i innsatslag. Det ble i samtalene informert om at det var mangel på tid tilgjengelig for øvelse og trening i beredskapsfunksjoner i innsatslag Operasjonelle begrensninger På hendelsestidspunktet var BHS plassert i bakkant av rotasjonsbordet. BHS var i inngrep med tårnboremaskin og stod avlastet i boredekk. I rotasjonsbordet stod en 8 meter 9 5/8 foringsrørlengde som var trukket ut av brønnen og sikret med slips og klemme. Ved utskruing av BHS fra tårnboremaskin ble det benyttet fiberstropper som mothold for å unngå uønsket rotasjon av BHS. De fjernopererte systemene for sammenstilling og fraskruing av utstyr var ikke forberedt for dimensjonen på BHS og ble derfor ikke benyttet. I transportveien fra boredekksenter mot V-dør åpningen lå en 2,5 meter lang rørdel som begrenset bevegelsesfriheten til personene i transportveien ut av området. Fjernoperert rørhåndtering innebærer at rørdeler som ikke er i bruk legges ut på rørdekk fortløpende under arbeidet og at rørdeler som er i bruk inne på boredekk må lagres i egnet lagringssystem for å holde risikoutsatt del av boredekk fritt for rørdeler.

18 18 Bruk av fiberstropper som mothold ved sammenskruing av utstyrsdeler i arbeidsstrengen på boredekk er ikke en godkjent arbeidspraksis. Planlagt bruk av boredekkssenter er en forutsetning for sikre operasjoner under trekking av BHS og utlegging av denne Bruk av systemer for kommunikasjon Ingen beskjed ble gitt til boredekkspersonellet om å bevege seg ut av rødt område når arbeid med løfting pågikk. Kommunikasjonsutstyret i borekabinen og i hjelmen til de enkelte ble ikke benyttet til å varsle eksponert personell om faresituasjonen som oppstod. Det var i forkant for hendelsen foretatt skift møter som normalt. Et før jobb møte ble avholdt kl der tema var frigjøring av BHS med fokus på operasjon og fremdrift. Dette var et kort møte med personer fra boredekket til stede. Innholdet i møtet ble muntlig fremført og ble ikke dokumentert. Etter lunsjpausen ble ikke borer gjort kjent med at innstilling for elevatorklaven var endret og innstilt med override funksjon i styring av boresystemet. Det ble uttalt at det ikke var vanlig praksis å kommunisere omkring datainnstillinger i systemet. Ved lunsjavløsning for borer styrte assisterende borer systemene i borekabinen alene mens boresjef var i arbeid ute på dekk. Da borer kom tilbake etter lunsjpausen styrte også han systemene alene i borekabinen. Som følge av lav bemanning ble det registrert at det nå er mer vanlig å bemanne borekabin med en person mens tidligere større kapasitet i mannskapet medførte at 2 personer var tilstede i borekabinen Oppfølging av personellet etter hendelsen Umiddelbart etter hendelsen ble det foretatt tiltak for å ivareta personellet om bord. Det ble uttalt at personer involvert i hendelsen i det videre forløp ikke fikk tilstrekkelig oppfølging og at de ble overlatt til seg selv. 5.3 Forhold som fungerte godt under hendelsen Det ble etter hendelsen uttalt at innsatslag, medisinsk førstehjelp og transport til sykehus fungerte som forventet under hendelsen. Søk- og redningshelikopter (SAR) fra Statfjord B ankom innretningen i tilstrekkelig tid før den skadede var klar for flytransport til Bergen. Brønnbarrierer har hatt stor fokus i planleggingen av denne brønnen. Sementplugger og andre barriereelement i brønn C-33 er vurdert og funnet tilfredsstillende. Varsling om hendelsen til myndighetene ble ivaretatt i henhold til krav.

19 19 6 FORKORTELSER SFC BHS Ptil B&B TQM RUH SJA AR WR WD PA HAZOP MTO HMS SAR BOP Statfjord C Bunnhullsstreng (fiskeutstyr) Petroleumstilsynet Boring og brønn Total Quality Management (Smedvig styringssystem) Rapportering av uønsket hendelse Sikker jobb analyse Activity requirement Work recommendation (styrende dokument) Work description (arbeids anbefaling) Public Announcement Hazard and operability study (Risikoanalyse) Menneske, teknologi og organisasjon Helse, miljø og sikkerhet Search and rescue helicopter Blow out preventor / utblåsningssikringsventil 7 VEDLEGG Vedlegg 1 MTO-Diagram Vedlegg 2 Dokumentoversikt Vedlegg 3 Deltakere i intervjuer Vedlegg 4 Deltakere i oppstarts- og oppsummeringsmøter på SFC innretningen

20 7.1 Vedlegg 1 MTO -Diagram 20

21 Vedlegg 2 Dokumentoversikt Dokumentlogg i fm gransking av hendelse på Statfjord C 33/9-C POB liste for ulykkestidspunkt, fredag POB liste for dags dato, lørdag Liste over involvert personell med angitt navn, stilling, firma og evt. Hvordan involvert. 4. Organisasjonskart- offshore for alle involverte firma A) Smedvig. B) Statoil SF-RESU offshore 5. Arbeidsordre / sikkerhetsklarering / SJA for den aktuelle operasjon. Smith Red Baron 6. Oversiktstegninger over det aktuelle område 7. Alle logger / loggføringer relevant for saken, utskrift fra boreinstrumentering ( kl ) 8. Rapporter om uønsket hendelser ( RUH) i boring siste 3 måneder (kort versjon) 9. Relevante prosedyrer, detaljprogram for aktiviteten 9.1 Smedvig Offshore AS. Statoil operasjoner - Sikre områder på boredekk 9.2 Smedvig Offshore AS. Statoil operasjoner - Milling & trekking av Foringsrør 9.3 Smedvig Offshore AS. Statoil operasjoner - Utstyr inn / ut av borredekk 9.4 Smedvig Offshore AS. Statoil Operasjoner - Tripping 9.5 Smedvig Offshore AS. Statoil Operasjoner Detaljprogram Utdrag av nødvendig dokumentasjon, Risk assessment Drilling operation, P& A Operations. Risk matrix with risk factors, WR 0442, beste praksis dok. Cutting and pulling, operational procedure 9 5/8 CSG. Rørhåndtering på rørdekk og i boreområdet. 11. Oversikt over styrende dokumentasjon for å utføre arbeidet i Statoil. Utdrag av kontrakt mellom Statoil og Smedvig. 12. Statoil oversikt for boreledernes skiftplaner og kvalifikasjoner, timelister, overtidsbruk, logg over arbeidstillatelser og sikkerhetsklareringer, skjematisk platform oversikt. 13. Smedvig oversikt over CV, kursbevis og sertifikater, jobbinnføringsprogram, dokumentasjon på opplæring av diverse løfteutstyr, timelister for involvert personell. 14. Varco Systems, Drill Rig Equipment, TDS -4S specifications, inspections and certificates 15. Varco BJ BX Hydraulically actuated elevator, system 21, specifications, inspections and certificates 16. Smedvig, Statfjord C, Drillers cabin with Cyberspace, Operasjons manual Cyberbase, Drillers cabin - TA Smedvig, Statfjord C, Drillers cabin with Cyberspace, Functional design specification 18. Smedvig, Statfjord C, Drillers cabin with Cyberspace, Operativ Hazop borebu 19. Målsetting omkring bemannings endringer. 20. Prosedyre utkvitteringsliste ifm del aktiviteter, Smedvig på SFC 21. OTF (D) guideline document, Rig specifikk identification matrix. Rørhåndtering Statoil SFC 22. Smedvig Statfjord vedlikeholdsliste og utestående 23. Skisse over bunnhullsstreng (BHS) med koblingspunkter, gjengetyper og Hiteq stol skjermbilde funksjons skisse ang. slips / elevator override aktivering. 24. Skisse over original brønn, dybde anvisninger for foringsrør og tubing plasseringer.

22 Skisse over rød sone felt på boredekk 26. Well schematics for brønn 33/9-C-33, Statfjord C. Status Kick off schematics for brønn 33/9-C- 33, Statfjord C. Bønntegning for brønn klar til sidesteg. 28. Brønnoversikt for planlagt sidesteg. Ny brønn 33/9-C-33A 29. Daily Drilling Report Statfjord C 33/9-c-33 den Sikkerhetskontakt nr. 36 av mai 2002, 4-punktssjekken, Hvordan, hva, hvilke og hvem. 7.3 Vedlegg 3 Deltakere i intervjuer (fjernet fra rapporten på Ptils nettsted) 7.4 Vedlegg 4 Deltakere i oppstart- og oppsummeringsmøter på SFC innretningen (fjernet fra rapporten på Ptils nettsted)

Begrenset Fortrolig. T-3 Arne Mikal Enoksen

Begrenset Fortrolig. T-3 Arne Mikal Enoksen Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Revisjonsrapport etter tilsynsaktivitet med Jotun B Modulbasert boreanlegg i senfase Aktivitetsnummer 007027013 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Amir Gergerechi

Begrenset Fortrolig. T-1 Amir Gergerechi Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn med styring av vedlikehold - Statfjord B 001037022 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Rune Schwebs. Svein Harald Glette, Kristen Kjeldstad 20.11.2009

Begrenset Fortrolig. Rune Schwebs. Svein Harald Glette, Kristen Kjeldstad 20.11.2009 Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynet med risikoforståelse og kompetanse i Aker Drilling 417001003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Anthoni Larsen. Deltakere i revisjonslaget Aina Eltervåg, Rita Svela Husebø, Anthoni Larsen 26.-29.1.

Begrenset Fortrolig. T-1 Anthoni Larsen. Deltakere i revisjonslaget Aina Eltervåg, Rita Svela Husebø, Anthoni Larsen 26.-29.1. Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn med styring av beredskap på Statfjord C 001037026 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

Hva kan vi lære av hendelser offshore. Medlemsmøte 2012

Hva kan vi lære av hendelser offshore. Medlemsmøte 2012 Hva kan vi lære av hendelser offshore Medlemsmøte Joachim Bengtsson 16 års erfaring fra drift- og vedlikehold av flyte rigger, boreskip og plattformer offshore. Jobber til daglig som Operasjonssjef i Archer

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Tommy Hansen. Deltakere i revisjonslaget Rune Solheim, Aina Eltervåg

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Tommy Hansen. Deltakere i revisjonslaget Rune Solheim, Aina Eltervåg Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med styring av beredskap på Visund FPDU Aktivitetsnummer 001120022 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Rune Solheim. Deltakere i revisjonslaget Tommy Hansen

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Rune Solheim. Deltakere i revisjonslaget Tommy Hansen Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn med styring av beredskap på Gullfaks B 001050044 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-3 Arne Mikal Enoksen. Deltakere i revisjonslaget Svein Harald Glette, Amir Gergerechi

Begrenset Fortrolig. T-3 Arne Mikal Enoksen. Deltakere i revisjonslaget Svein Harald Glette, Amir Gergerechi Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Revisjonsrapport etter tilsyn med Total E&P Norge Trykkbalansert boring i uhtht brønn 1/5-5 med Mærsk Gallant, Aktivitetsnummer 011618003 Gradering Offentlig Unntatt

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Aina Eltervåg. Deltakere i revisjonslaget Tommy B Hansen, Anthoni Larsen 25.-28.8 2014

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Aina Eltervåg. Deltakere i revisjonslaget Tommy B Hansen, Anthoni Larsen 25.-28.8 2014 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med styring av beredskap på Veslefrikk A og B Aktivitetsnummer 001052010 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Trygt Boredekk - Sammarbeidprosjekt, Hydro, boreetreprenører og service selskap

Trygt Boredekk - Sammarbeidprosjekt, Hydro, boreetreprenører og service selskap Trygt Boredekk - Sammarbeidprosjekt, Hydro, boreetreprenører og service selskap NFLB-konferanse 09.02.2006 Terje W. Meldahl 2007-02-09 Prosjektet startet etter vellykket samarbeid med boreentreprenørene

Detaljer

Tilsynsrapport. o Strengt fortrolig. o Begrenset o Fortrolig. o Unntatt offentlighet

Tilsynsrapport. o Strengt fortrolig. o Begrenset o Fortrolig. o Unntatt offentlighet Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med logistikk knyttet til søknad om SUT på Island Constructor Aktivitetsnummer 412003002 Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet o Begrenset

Detaljer

Granskingsrapport. Granskingsrapport etter hendelse med personskade på West Alpha 6.1.2008 T-F. Begrenset Fortrolig.

Granskingsrapport. Granskingsrapport etter hendelse med personskade på West Alpha 6.1.2008 T-F. Begrenset Fortrolig. Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Granskingsrapport etter hendelse med personskade på West Alpha 6.1.2008 Aktivitetsnummer 404001002 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-3 Inger-Helen Førland

Begrenset Fortrolig. T-3 Inger-Helen Førland Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med Lotos Exploration & Production Norge AS sin planlegging og gjennomføring av boring av brønn 7/8-7 S Skagen med bruk av Mærsk Guardian Aktivitetsnummer

Detaljer

Hendelse Hammerfest LNG 30.1.2007

Hendelse Hammerfest LNG 30.1.2007 Hendelse Hammerfest LNG 30.1.2007 1 2 RAPPORTTITTEL Betongelement veltet over gassflasker på Melkøya 30.1.2007 GRADERING Offentlig Unntatt off. Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig o o o o RAPPORTNUMMER

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Jan Erik Jensen. Kristian Kjeldstad og Jan Erik Jensen 13-14.9.2011

Begrenset Fortrolig. Jan Erik Jensen. Kristian Kjeldstad og Jan Erik Jensen 13-14.9.2011 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn innen beredskap og boring på Rowan Stavanger Aktivitetsnummer 414002002 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Anthoni Larsen. Deltakere i revisjonslaget Aina Eltervåg, Marita Halsne, Morten Langøy, Anthoni Larsen

Begrenset Fortrolig. T-1 Anthoni Larsen. Deltakere i revisjonslaget Aina Eltervåg, Marita Halsne, Morten Langøy, Anthoni Larsen Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med styring av beredskap og konstruksjonssikkerhet på Statfjord A Aktivitetsnummer 001037025 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Statoils gransking av kran- og løfthendelser på boredekk Njord og Heidrun

Statoils gransking av kran- og løfthendelser på boredekk Njord og Heidrun Statoils gransking av kran- og løfthendelser på boredekk Njord og Heidrun Teleskoprør falt ned på boredekk på Njord Beskrivelse av hendelse Natt til lørdag 18. desember falt et teleskoprør ned på boredekket

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-3 Rune Schwebs

Begrenset Fortrolig. T-3 Rune Schwebs Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Revisjonsrapport etter tilsyn med beredskap og radio og telekommunikasjonssystemer på Brage 17112014-19112014 Aktivitetsnummer 028055004 Gradering Offentlig Unntatt

Detaljer

Revisjonsrapport. Tilsynet med selskapets oppfølging av planer for plugging og forlating av brønner på Ekofisk 2/4-Alpha

Revisjonsrapport. Tilsynet med selskapets oppfølging av planer for plugging og forlating av brønner på Ekofisk 2/4-Alpha Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsynet med selskapets oppfølging av planer for plugging og forlating av brønner på Ekofisk 2/4-Alpha Aktivitetsnummer 009018104 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet

Detaljer

Revisjonsrapport Rapport

Revisjonsrapport Rapport Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med utblåsingssikkerhetsventil (BOP) og kontrollfunksjoner på Stena Don etter oppgradering og installering av ny BOP Aktivitetsnummer 407003009

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Temalister og spørsmål var sendt ut i forkant av intervjuene på innretningen.

Begrenset Fortrolig. Temalister og spørsmål var sendt ut i forkant av intervjuene på innretningen. Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med styring av kapasitet og kompetanse i Statoil på Gullfaks B rev 2; 7.7.2010 Aktivitetsnummer 001050008 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Kristen Kjeldstad

Begrenset Fortrolig. Kristen Kjeldstad Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med Borgland Dolphin SUT-oppfølging 403002001 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe

Detaljer

Tilsynsrapport + Rapport

Tilsynsrapport + Rapport Tilsynsrapport + Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med logistikk på Petrojarl Knarr FPSO 411003009 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte

Detaljer

Revisjonsrapport Rapport

Revisjonsrapport Rapport Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med E.on Ruhrgas Norges (ERN) planlegging av brønn 31/8-1 Breiflabb. Aktivitetsnummer 026000002 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Ola Heia, Kristen Kjeldstad

Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Ola Heia, Kristen Kjeldstad Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter SUT verifikasjon innen Boring og brønnteknologi ombord på Deepsea Stavanger Aktivitetsnummer 405006002 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Jan Erik Jensen. Ola Heia og Jan Erik Jensen 22.-24.11.2011

Begrenset Fortrolig. Jan Erik Jensen. Ola Heia og Jan Erik Jensen 22.-24.11.2011 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn ombord på Scarabeo 5 innen forebygging av akutte utslipp Aktivitetsnummer 401001003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Bryn Aril Kalberg. Sigmund Andreassen og Bryn Aril Kalberg

Begrenset Fortrolig. Bryn Aril Kalberg. Sigmund Andreassen og Bryn Aril Kalberg Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Revisjonsrapport etter tilsyn med Mongstad - Oppfølging av hendelser 8. og 11.6.2016 Aktivitetsnummer 001902036 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil og T-F Flyttbare innretninger Ola Heia

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil og T-F Flyttbare innretninger Ola Heia Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med styring av storulykkesrisiko og system for barrierestyring i forbindelse med lett brønnintervensjon Aktivitetsnummer 412000003 Gradering Offentlig Unntatt

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Rune Solheim. Deltakere i revisjonslaget AEl, RS, JSS 3.9. 6.9.2012

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Rune Solheim. Deltakere i revisjonslaget AEl, RS, JSS 3.9. 6.9.2012 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med styring og ledelse av beredskap på Heidrun Aktivitetsnummer 001124010 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Tone Guldbrandsen, Reidar Hamre, Ola Heia, Helene Berg Freysdottir, Semsudin Leto og Eigil Sørensen

Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Tone Guldbrandsen, Reidar Hamre, Ola Heia, Helene Berg Freysdottir, Semsudin Leto og Eigil Sørensen Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med styring av brønnopprensking og brønntesting på norsk sokkel Aktivitetsnummer 992096 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Oddvar Øvestad. Oddvar Øvestad. Henrik H Meling og Roar Andersen 25.10.2010

Begrenset Fortrolig. Oddvar Øvestad. Oddvar Øvestad. Henrik H Meling og Roar Andersen 25.10.2010 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med Hammerfest LNG - Logistikk, materialhåndtering, kran og løfteoperasjoner. Aktivitetsnummer 001901011 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-3 Inger-Helen Førland. Deltakere i revisjonslaget Anne Gro Løkken, Inger-Helen Førland

Begrenset Fortrolig. T-3 Inger-Helen Førland. Deltakere i revisjonslaget Anne Gro Løkken, Inger-Helen Førland Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn med beredskap på Tambar 010065004 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte

Detaljer

Granskingsrapport. Rapport etter gransking av hendelse på Transocean Barents den 4.3.2015 hvor en person ble skadet.

Granskingsrapport. Rapport etter gransking av hendelse på Transocean Barents den 4.3.2015 hvor en person ble skadet. Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter gransking av hendelse på Transocean Barents den 4.3.2015 hvor en person ble skadet. Aktivitetsnummer 402009004 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet

Detaljer

Granskingsrapport. Gransking av arbeidsulykke på Mongstad Raffineri - Personskade etter fall under arbeid i krakkeranlegget 29.11.

Granskingsrapport. Gransking av arbeidsulykke på Mongstad Raffineri - Personskade etter fall under arbeid i krakkeranlegget 29.11. Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Gransking av arbeidsulykke på Mongstad Raffineri - Personskade etter fall under arbeid i krakkeranlegget 29.11.2014 Aktivitetsnummer 001902001 Gradering Offentlig

Detaljer

T-1 StatoilHydro Arnt-Heikki Steinbakk

T-1 StatoilHydro Arnt-Heikki Steinbakk Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Tilsynsrapport - StatoilHydro - Njord A - konsernberedskapsøvelsen 2009 Aktivitetsnummer 001107004 Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet o Begrenset o Fortrolig

Detaljer

Granskingsrapport. Granskning av hendelse med personskade på Deepsea Bergen 28.02.2009

Granskingsrapport. Granskning av hendelse med personskade på Deepsea Bergen 28.02.2009 Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Granskning av hendelse med personskade på Deepsea Bergen 28.02.2009 Aktivitetsnummer 405002003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Rapport. Tilsyn med kompetanse på flyttbare innretninger - boring. Strengt fortrolig. Begrenset Fortrolig 27.8.2014

Rapport. Tilsyn med kompetanse på flyttbare innretninger - boring. Strengt fortrolig. Begrenset Fortrolig 27.8.2014 Rapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med kompetanse på flyttbare innretninger - boring Rapportnummer Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Organisasjonsenhet

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Irja Viste-Ollestad. Irja Viste-Ollestad, Jan Erik Jensen 2. 4.9.2013

Begrenset Fortrolig. Irja Viste-Ollestad. Irja Viste-Ollestad, Jan Erik Jensen 2. 4.9.2013 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn innen beredskap på COSLRigmar 418002003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte

Detaljer

FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN)

FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN) FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN) Petroleumstilsynet (Ptil) Statens forurensingstilsyn (SFT) Sosial- og helsedirektoratet (SHDIR) INNHOLD KAP I STYRING AV RISIKO...3 1

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Reidar Sune, Oddvar Øvestad, Leif J Dalsgaard 5.7.2011

Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Reidar Sune, Oddvar Øvestad, Leif J Dalsgaard 5.7.2011 Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynsrapport - logistikk og konstruksjonssikkerhet Songa Dee 415001001 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Bryn A Kalberg. Aina Eltervåg, Einar Ravnås, Arne Johan Thorsen og Bryn A Kalberg

Begrenset Fortrolig. Bryn A Kalberg. Aina Eltervåg, Einar Ravnås, Arne Johan Thorsen og Bryn A Kalberg Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med operasjonelle og organisatoriske barrierer innen beredskap på Mongstad Aktivitetsnummer 001902021 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet

Detaljer

Revisjonsrapport. Tilsynsaktiviteten ble gjennomført i fase II av topside fjerningen.

Revisjonsrapport. Tilsynsaktiviteten ble gjennomført i fase II av topside fjerningen. Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Revisjonsrapport etter tilsyn Fjerning av B11 003000023 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte

Detaljer

HUMAN FACTORS PETROLEUMSTILSYNET 7 DESEMBER 05. Gård Bjånes Riggleder Statfjord

HUMAN FACTORS PETROLEUMSTILSYNET 7 DESEMBER 05. Gård Bjånes Riggleder Statfjord HUMAN FACTORS PETROLEUMSTILSYNET 7 DESEMBER 05 Gård Bjånes Riggleder Statfjord AGENDA Konsekvensvurderinger ved bemanningsendringer Gjennomføring av bemanningsendring Hva har vi lært PROJECT NUMBER HERE

Detaljer

GRANSKING AV ULYKKER OG HENDELSER IFM LØFTEOPERASJONER OFFSHORE. KTF konferanse 28.-29.mars 2007

GRANSKING AV ULYKKER OG HENDELSER IFM LØFTEOPERASJONER OFFSHORE. KTF konferanse 28.-29.mars 2007 GRANSKING AV ULYKKER OG HENDELSER IFM LØFTEOPERASJONER OFFSHORE KTF konferanse 28.-29.mars 2007 INNHOLD Ptil gransking Selskapenes gransking Hendelser i 2006 og 2007 Ptil s tilsyn Nye prosjekter samtykke

Detaljer

T-3 Ola Kolnes. Vi har undersøkt hvordan selskapenes system for styring av arbeidsmiljøet ivaretar oppfølging av spesielt risikoutsatte grupper.

T-3 Ola Kolnes. Vi har undersøkt hvordan selskapenes system for styring av arbeidsmiljøet ivaretar oppfølging av spesielt risikoutsatte grupper. Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med identifisering og oppfølging av risikoutsatte grupper på Eldfisk Aktivitetsnummer 009018027 Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet o Begrenset o Fortrolig

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-2 Morten Andre Langøy

Begrenset Fortrolig. T-2 Morten Andre Langøy Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med Engie E&P Norge AS - organisasjonsendring i konsernet og HMS risiko Aktivitetsnummer 017435010 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Arnt-Heikki Steinbakk

Begrenset Fortrolig. T-1 Arnt-Heikki Steinbakk Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynsrapport - Åsgard B - beredskap 001094009 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe

Detaljer

Hvordan redusere uønskede hendelser og skader ved løfteoperasjoner offshore?

Hvordan redusere uønskede hendelser og skader ved løfteoperasjoner offshore? Hvordan redusere uønskede hendelser og skader ved løfteoperasjoner offshore? 11. - 12. MARS 2008 Åpning / innledning Svein Anders Eriksson Fagleder F-Logistikk og beredskap, Ptil Svein.eriksson@ptil.no

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-2 Anne Marit Lie

Begrenset Fortrolig. T-2 Anne Marit Lie Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med styring av beredskap og helikopteroperasjoner på Draugen Aktivitetsnummer 005093028 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Einar Ravnås. Per Endresen, Eivind Sande, Torleif Husebø og Einar Ravnås 4.7.2013

Begrenset Fortrolig. Einar Ravnås. Per Endresen, Eivind Sande, Torleif Husebø og Einar Ravnås 4.7.2013 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynet med Hammerfest LNG, elektro og barrierestyring 001901021, 001901020 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Eivind Sande. Deltakere i revisjonslaget ESa, GEF, HE, JSS, OTj, VKr,

Begrenset Fortrolig. T-1 Eivind Sande. Deltakere i revisjonslaget ESa, GEF, HE, JSS, OTj, VKr, Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn - Statoils bruk av totalrisikoanalyser 001000117 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe

Detaljer

West Epsilon Løfteklave hendelse Erfaringsoverføring og læring

West Epsilon Løfteklave hendelse Erfaringsoverføring og læring West Epsilon Løfteklave hendelse Erfaringsoverføring og læring Stavanger 16.oktober 2008 Petroleumtilsynet Entreprenørseminar Frank S.Schieldrop Weatherford Norge AS 0 West Epsilon - Løfteklave hendelse

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Arne J. Thorsen. Deltakere i revisjonslaget Semsudin Leto, Bente Hallan, Else Riis Rasmussen

Begrenset Fortrolig. Arne J. Thorsen. Deltakere i revisjonslaget Semsudin Leto, Bente Hallan, Else Riis Rasmussen Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter storulykketilsyn og tilsyn med vedlikehold av sikkerhetskritisk utstyr på Slagentangen. Aktivitetsnummer 007931014, 007931018 Gradering Offentlig Unntatt

Detaljer

Gransking av hendelse på DSV Skandi Arctic 015203026. Begrenset Fortrolig

Gransking av hendelse på DSV Skandi Arctic 015203026. Begrenset Fortrolig Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Gransking av hendelse på DSV Skandi Arctic 015203026 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Sammendrag Under

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Anthoni Larsen, Tommy Bugge Hansen, Aina Eltervåg

Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Anthoni Larsen, Tommy Bugge Hansen, Aina Eltervåg Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn med styring av beredskap på Troll A, uke 21 001054021 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Sigmund Andreassen, Eivind Hovland og Jan Ketil Moberg 12.6.2015

Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Sigmund Andreassen, Eivind Hovland og Jan Ketil Moberg 12.6.2015 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med kran- og løfteoperasjoner og styring av vedlikehold tilknyttet løfteutstyr på Grane (001169008) Aktivitetsnummer 001169008 Gradering Offentlig Unntatt

Detaljer

T-3 Sigurd Robert Jacobsen

T-3 Sigurd Robert Jacobsen Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn med beredskap på Ekofisk 14. - 17.9.2009 009018004 Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet o Begrenset o Fortrolig o Strengt

Detaljer

Tilsyn med drift av alarmsystemer West Elara 404007007. Begrenset Fortrolig. Asbjørn Ueland

Tilsyn med drift av alarmsystemer West Elara 404007007. Begrenset Fortrolig. Asbjørn Ueland Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med drift av alarmsystemer West Elara 404007007 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte

Detaljer

Tilsyn med drift av alarmsystemer Maersk Reacher 400008003. Begrenset Fortrolig. Asbjørn Ueland

Tilsyn med drift av alarmsystemer Maersk Reacher 400008003. Begrenset Fortrolig. Asbjørn Ueland Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med drift av alarmsystemer Maersk Reacher 400008003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte

Detaljer

Gransking av løftehendelse Troll C 9.5.2009 001085006. Begrenset Fortrolig

Gransking av løftehendelse Troll C 9.5.2009 001085006. Begrenset Fortrolig Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Gransking av løftehendelse Troll C 9.5.2009 001085006 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Sammendrag

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-2 Reidar Hamre. Deltakere i revisjonslaget Eigil Sørensen, Nina Ringøen, Eivind Hovland, Reidar Hamre

Begrenset Fortrolig. T-2 Reidar Hamre. Deltakere i revisjonslaget Eigil Sørensen, Nina Ringøen, Eivind Hovland, Reidar Hamre Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med permanent plugging og forlating av brønner på Ekofisk 2/4 Alpha - oppgave 009018134 Aktivitetsnummer 009018134 Gradering Offentlig Unntatt

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Rolf H Hinderaker. Deltakere i revisjonslaget Gunnar Dybvig, Jorunn E. Tharaldsen, Odd Tjelta, Rolf H.

Begrenset Fortrolig. Rolf H Hinderaker. Deltakere i revisjonslaget Gunnar Dybvig, Jorunn E. Tharaldsen, Odd Tjelta, Rolf H. Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsynsaktivitet med styring av vedlikehold på Statfjord C uke 45 2011 Aktivitetsnummer 001037014 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset

Detaljer

Gjeldende krav til vedlikeholdsstyring er særlig gitt i aktivitetsforskriften og styringsforskriften.

Gjeldende krav til vedlikeholdsstyring er særlig gitt i aktivitetsforskriften og styringsforskriften. Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med styring av vedlikehold i Baker Hughes Norge Aktivitetsnummer 350000004 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T1-Statoil Deltakere i revisjonslaget RS, JSS, AEl

Begrenset Fortrolig. T1-Statoil Deltakere i revisjonslaget RS, JSS, AEl Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med styring og ledelse av beredskap på Troll B 001085011 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte

Detaljer

Arne Mikal Enoksen. Deltakere i revisjonslaget JF, IF, SAA, OH, AME 2.10.2009

Arne Mikal Enoksen. Deltakere i revisjonslaget JF, IF, SAA, OH, AME 2.10.2009 Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med Petro-Canada Norge AS forberedelser til boring av letebrønn 34/4-11 Aktivitetsnummer 025338003 Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet o

Detaljer

HMS-kultur og ledelse i løfteoperasjoner

HMS-kultur og ledelse i løfteoperasjoner HMS-kultur og ledelse i løfteoperasjoner Endre J. Fuglset Daglig leder Norsk Maskinkontroll as. Tidligere ansvar for sakkyndig virksomhet i Hydro PP 28 års erfaring med kraner og løfteutstyr Tidlige styreleder

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-F Deltakere i revisjonslaget Kjell-G Dørum

Begrenset Fortrolig. T-F Deltakere i revisjonslaget Kjell-G Dørum Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn med vedlikeholdsstyring på Floatel Superior 420001002 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

Revisjonsrapport. Tilsynet med ConocoPhillips sin oppfølging av brønnbarrierer og brønnkontrollutstyr med tilhørende kontrollsystem

Revisjonsrapport. Tilsynet med ConocoPhillips sin oppfølging av brønnbarrierer og brønnkontrollutstyr med tilhørende kontrollsystem Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsynet med ConocoPhillips sin oppfølging av brønnbarrierer og brønnkontrollutstyr med tilhørende kontrollsystem Aktivitetsnummer 009018090 Gradering Offentlig Unntatt

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-3 Gunnar Dybvig

Begrenset Fortrolig. T-3 Gunnar Dybvig Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med selskapets oppfølging Wintershall Norge AS 028000002 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-3 Inger-Helen Førland

Begrenset Fortrolig. T-3 Inger-Helen Førland Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Revisjonsrapport etter tilsyn med Faroe Petroleum Norge AS boring av brønn Clapton 2/8-18 S i utvinningstillatelse 440 s med bruk av Maersk Guardian Aktivitetsnummer

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-3 Arne Mikal Enoksen

Begrenset Fortrolig. T-3 Arne Mikal Enoksen Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med Idemitsu Petroleum Norge - brønn 35/7-1 S 030377003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Rolf H Hinderaker

Begrenset Fortrolig. Rolf H Hinderaker Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med Statoil styring av vedlikehold, tilsyn 001000072 001000072 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-3 Grete Irene Løland. Deltakere i revisjonslaget Grete I. Løland, Jon Erling Heggland og Inger H. Førland 24.6.

Begrenset Fortrolig. T-3 Grete Irene Løland. Deltakere i revisjonslaget Grete I. Løland, Jon Erling Heggland og Inger H. Førland 24.6. Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Vedlegg - Rapport etter tilsyn med kontrollromfunksjoner på Valhall PH Aktivitetsnummer 010006072 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Svein Horn. Svein Horn, Gustav W. Dunsæd, Reidar Sune

Begrenset Fortrolig. Svein Horn. Svein Horn, Gustav W. Dunsæd, Reidar Sune Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter SUT-tilsyn på Songa Enabler innen fagområdene boring & brønnteknologi og logistikk. Aktivitetsnummer 415007002 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Rolf H. Hinderaker

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Rolf H. Hinderaker Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med styring av vedlikehold på Brage 001055005 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe

Detaljer

«Ja Well» Brønnkontroll og styring av barrierer

«Ja Well» Brønnkontroll og styring av barrierer «Ja Well» Brønnkontroll og styring av barrierer Entreprenørdagen 2013 Kristen Kjeldstad Ledelse og storulykkesrisiko Ptil har gjennom flere år fulgt opp hvordan ledelsen i selskapene arbeider med å redusere

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 BSA Deltakere i revisjonslaget IBD, JAA, BSA, OH 2.12.2010

Begrenset Fortrolig. T-1 BSA Deltakere i revisjonslaget IBD, JAA, BSA, OH 2.12.2010 Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med Statoil og Technip vedrørende dykkere som potensiell risikoutsatt gruppe Aktivitetsnummer Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Jan Erik Jensen. Anne Marit Lie og Jan Erik Jensen

Begrenset Fortrolig. Jan Erik Jensen. Anne Marit Lie og Jan Erik Jensen Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn innen beredskap ifm. SUT søknad for Deepsea Stavanger 14. - 16.2.2017 - Oppgave 405006002 Aktivitetsnummer 405006002 Gradering Offentlig Unntatt

Detaljer

T-2 Oddvar Øvestad. Deltakere i revisjonslaget Oddvar Øvestad og Reidar Sune

T-2 Oddvar Øvestad. Deltakere i revisjonslaget Oddvar Øvestad og Reidar Sune Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med gjennomføring av materialhåndtering og løfteoperasjoner - Gjøa Aktivitetsnummer 027153014 Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet o Begrenset

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Reidar Sune. Sigurd Førsund og Reidar Sune 18-21.10.2011

Begrenset Fortrolig. Reidar Sune. Sigurd Førsund og Reidar Sune 18-21.10.2011 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn innen logistikk, materialhåndtering og løfteutstyr på Rowan Stavanger Aktivitetsnummer 414002002 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Leif J. Dalsgaard

Begrenset Fortrolig. Leif J. Dalsgaard Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med styring av vedlikehold, driftsoppfølging, maritimt utstyr og systemer Aktivitetsnummer 411002003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Irja Viste-Ollestad. Deltakere i revisjonslaget Irja Viste-Ollestad, Jan Erik Jensen

Begrenset Fortrolig. Irja Viste-Ollestad. Deltakere i revisjonslaget Irja Viste-Ollestad, Jan Erik Jensen Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn innen beredskap på Transocean Barents 402009003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

HF i boring - erfaringer og utfordringer. Hilde Heber Sjefingeniør/ ergonom Petroleumstilsynet

HF i boring - erfaringer og utfordringer. Hilde Heber Sjefingeniør/ ergonom Petroleumstilsynet HF i boring - erfaringer og utfordringer Hilde Heber Sjefingeniør/ ergonom Petroleumstilsynet Ptils tilnærming til Human Factors Human Factors er metoder og kunnskap som kan brukes til å vurdere og forbedre

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Jan Erik Jensen. Roar Sognnes, Ola Heia, Rune Schwebs, Jan Erik Jensen 7.11.2014

Begrenset Fortrolig. Jan Erik Jensen. Roar Sognnes, Ola Heia, Rune Schwebs, Jan Erik Jensen 7.11.2014 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsynsrapport etter tilsyn med beredskap, boring og brønnteknologi på West Venture Aktivitetsnummer 404005003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset

Detaljer

Deltakere i revisjonslaget Hans Spilde, Semsudin Leto, Ola Heia

Deltakere i revisjonslaget Hans Spilde, Semsudin Leto, Ola Heia Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med styring av vedlikehold i DeepWell AS 17032010-18032010 Aktivitetsnummer 362000002 Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet o Begrenset o

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-3 Henrik Meling. Deltakere i revisjonslaget John Arne Ask, Ola Kolnes, Harald Olstad, Henrik Meling 15.12.

Begrenset Fortrolig. T-3 Henrik Meling. Deltakere i revisjonslaget John Arne Ask, Ola Kolnes, Harald Olstad, Henrik Meling 15.12. Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med ivaretakelse av arbeidsmiljø, materialhåndtering og teknisk sikkerhet i tidlig design av 2/4 L Aktivitetsnummer 009018049 Gradering Offentlig

Detaljer

Granskingsrapport f Rapport

Granskingsrapport f Rapport Granskingsrapport f Rapport Rapporttittel Gransking av alvorlig personskade på Oseberg B 26.4.2005 Rapportnummer (kode i tilsynsplanen) Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet o Begrenset o Fortrolig

Detaljer

Tilsyn med drift av alarmsystemer Maersk Reacher Begrenset Fortrolig. Asbjørn Ueland

Tilsyn med drift av alarmsystemer Maersk Reacher Begrenset Fortrolig. Asbjørn Ueland Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med drift av alarmsystemer Maersk Reacher 400008003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Roar Sognnes

Begrenset Fortrolig. Roar Sognnes Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med Statoil og Maersk Drilling Norge vedrørende HPHT boreoperasjoner på Romeo og Julius letebrønner med Mærsk Gallant Aktivitetsnummer 001146005

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Per Endresen. Jorun Bjørvik, Espen Landro, Arne Johan Thorsen, Per Endresen

Begrenset Fortrolig. Per Endresen. Jorun Bjørvik, Espen Landro, Arne Johan Thorsen, Per Endresen Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynet med teknisk sikkerhet på Mongstad 001902028 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe

Detaljer

Risikoutsatte grupper, - et samlet perspektiv på arbeidsmiljørisiko. Sigve Knudsen Fagleder Arbeidsmiljø, Petroleumstilsynet

Risikoutsatte grupper, - et samlet perspektiv på arbeidsmiljørisiko. Sigve Knudsen Fagleder Arbeidsmiljø, Petroleumstilsynet Risikoutsatte grupper, - et samlet perspektiv på arbeidsmiljørisiko Sigve Knudsen Fagleder Arbeidsmiljø, Petroleumstilsynet Fagseminar Ergonomi: Kunnskap Vurdering Tiltak Forbedring Stavanger 19.3.2014

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-2 Erik Hörnlund. Deltakere i revisjonslaget Gunnar Dybvig, Rolf H. Hinderaker og Erik Hörnlund

Begrenset Fortrolig. T-2 Erik Hörnlund. Deltakere i revisjonslaget Gunnar Dybvig, Rolf H. Hinderaker og Erik Hörnlund Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn med selskapets egen oppfølging i Lundin 025000005 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Hilde Nilsen. Brit Gullesen, Hilde Nilsen, Jan Erik Jensen og Anne Marit Lie 20.10.2014

Begrenset Fortrolig. Hilde Nilsen. Brit Gullesen, Hilde Nilsen, Jan Erik Jensen og Anne Marit Lie 20.10.2014 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn - Risikoutsatte grupper og beredskap om bord på Haven Aktivitetsnummer Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Eivind Sande

Begrenset Fortrolig. T-1 Eivind Sande Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsynsrapport - Statoil Brage - elektriske anlegg, instrumenterte sikkerhetssystemer og brann- og eksplosjonsbeskyttelse Aktivitetsnummer 001055006 Gradering Offentlig

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-3 Erling Egeland Deltakere i revisjonslaget Erling Egeland og Eivind Sande

Begrenset Fortrolig. T-3 Erling Egeland Deltakere i revisjonslaget Erling Egeland og Eivind Sande Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn med BP Norge AS - Elektriske anlegg Valhall 010006034 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

Deltakere i revisjonslaget Hilde Karin Østnes, Hans Spilde, Semsudin Leto, Ola Heia 15.3.2010

Deltakere i revisjonslaget Hilde Karin Østnes, Hans Spilde, Semsudin Leto, Ola Heia 15.3.2010 Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med styring av vedlikehold i Aker Well Service AS 354000004 Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet o Begrenset o Fortrolig o Strengt fortrolig

Detaljer

1 Innledning I perioden førte Petroleumstilsynet (Ptil) tilsyn med styringen av vedlikehold i Schlumberger Norge AS (Schlumberger).

1 Innledning I perioden førte Petroleumstilsynet (Ptil) tilsyn med styringen av vedlikehold i Schlumberger Norge AS (Schlumberger). Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med styring med vedlikehold i Schlumberger Norge AS 353000003 Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet o Begrenset o Fortrolig o Strengt fortrolig

Detaljer

Bruk av arbeidsmiljøkompetanse

Bruk av arbeidsmiljøkompetanse Bruk av arbeidsmiljøkompetanse - hva sier regelverket? Seminar hos Ptil 7.6.2011 Sigve Knudsen Fagleder Arbeidsmiljø - Petroleumstilsynet Struktur Hensikten med seminaret Et bilde av petroleumsvirksomheten

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Rune Schwebs,

Begrenset Fortrolig. Rune Schwebs, Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Tilsynsrapport innen beredskap samt boring og brønnteknologi i forbindelse med SUT verifikasjon for Maersk Reacher Aktivitetsnummer 400008002 Gradering Offentlig Unntatt

Detaljer

Barrierestyring og samspillet mellom mennesker og teknologi. Elisabeth Lootz, Petroleumstilsynet Sikkerhetsforum

Barrierestyring og samspillet mellom mennesker og teknologi. Elisabeth Lootz, Petroleumstilsynet Sikkerhetsforum Barrierestyring og samspillet mellom mennesker og teknologi Elisabeth Lootz, Petroleumstilsynet Sikkerhetsforum 3.2.2016 Ønske fra selskapene om klargjøring av regelverkskrav om tekniske, operasjonelle

Detaljer