Samhandling i praksis kommuneperspektivet Eva Kristin Nielsen Helse og velferdskontor Heimdal Ingvill Husø Johansen Oppfølging Heimdal og Lerkendal

Transkript

1 Helse og velferdstjenesten, Trondheim kommune Samhandling i praksis kommuneperspektivet Eva Kristin Nielsen Helse og velferdskontor Heimdal Ingvill Husø Johansen Oppfølging Heimdal og Lerkendal Foto: Geir Hageskal 1

2 Oppdrag/disposisjon: Hvordan organiserer kommunen sammenhengende gode tiltak for rusavhengige? Organisering av det kommunale tjenesteapparatet i Nav og Helse og velferdstjenesten Ulike tiltak for rusmiddelavhengige Lovhjemmel hvem har rett på hjelp? Individuell plan Kommunens forpliktelser etter avtalen med R M Hva kjennetegner målgruppa utfordringer Samhandling med andre etater nødvendig for å skape sammenhengende gode tiltak!! Marte Merkelig et konkret eksempel 2

3 Modell av det kommunale tjenestetilbudet i Trondheim Kommune 3 3

4 DET KOMMUNALE TJENESTETILBUDET: Utførere som jobber med rusproblematikk: Oppfølging, ambulant boveiledning/kart, PART og ACT. Botiltak: Botiltak Rus, Botiltak Psykisk helse, Furulund, Kong Carl Johan... Kommunale boliger utfordring: Ofte mange rusavhengige samlet på en plass. Spredt utfordringer knyttet til nok ruskompetanse/ressurskrevende. Lang ventetid på bolig. Lavtiltakene; Helse overdoseteamet, Gryta aktivitetssenter, Skadereduksjon og SUBrosa. Andre helse og velferdstjenester: Hjemmetjenester, sykehjemstjenester, ergo/fysio, tilrettelagt fritid osv. 4

5 Kommunens forpliktelser etter loven: Sosialtjenesteloven For de som er ute av stand til ådra omsorg for seg selv helt eller delvis hjelp til dagliglivets gjøremål 3 4: Boliger til vanskeligstilte med og uten tjenester Kap. 6 Tiltak overfor rusmiddelmisbrukere inkl. tvangsparagrafer 6 2/6 2a. Kommunehelsetjenesteloven rett til nødvendig helsehjelp Kommunal bolig, med eller uten tjenester. Ikke lovpålagt tjeneste. TK har 4000 boliger! Lov om sosiale tjenester i Nav 15 Medvirke til så skaffe boliger til vanskeligstilte 18 Stønad til livsopphold for den som ikke kan sørge for sitt livsopphold 27 Midlertidig botilbud for den som ikke klarer det selv. 5

6 Samarbeidsavtalen: Kommunens forpliktelser Grunnleggende oppfølgingsansvar, dvs: Tilby tverrfaglige tjenester da brukere med rusproblematikk som oftest har sammensatte behov Bidra til god involvering av kommunalt forankrede deltakere i nær dialog med pasient og andre, og etter søknad fatte vedtak om nødvendige tjenester Kommunale oppgaver: sikre bolig inntekt struktur skjerming trygghet omsorg osv. 6

7 Samarbeidsavtalen forts Henvisning og planlegging av behandling: Nav/sosialtjeneste og fastlege har henvisningrett til TSB. Bidra til ålage oppfølgingsplan fram mot behandling. Samhandling under rusbehandling: Kommunen har oppfølgingsansvar også under behandling, dvs. deltakelse i ansvarsgruppe samt planlegging av utskriving til kommunen med aktuelle tiltak; for eksempel boligoppfølging, oppfølging av økonomi osv. Samhandling ved utskriving/ettervern: Gi oppfølging i tråd med kommunale vedtak. Videreføring av ansvarsgruppe og IP. 7 7

8 Ansvarsgruppe og IP Brukere med sammensatte behov har rett på Individuell Plan hjemles i alle lovverk! Planen skal sikre brukermedvirkning! Pålegger samtidig hjelpeapparatet å samarbeide/koordinere. IP utløser ingen rettigheter, kun et arbeidsverktøy, brukeren eier planen! Nyttig: oversikt over ulike kontaktpersoner med oppgavefordeling og kontaktinfo. Den som står nærmest brukeren koordinerer. Hvordan involvere brukeren? 8

9 Utfordringer knyttet til målgruppen Mye psykiatri ofte begge deler/dobbeltdiagnoser. Lav utdanning, dårlig økonomi, dårlig boevne eller evne til åholde på en bolig. Lite arbeidserfaring og lite skolegang. Lite eller dårlig nettverk. Ut og inn av behandling, ofte dårlig utredet slik at de ikke har fått en konkret diagnose Mangler struktur i hverdagen, uteblir ofte fra avtalte møter, vanskelig åfåtak i, mangler telefon Ustabil livssituasjon, gjentatte kriser, behovet for hjelp endrer seg stadig. Ikke alle er gode på å presentere seg selv, behovet for hjelp kan komme til uttrykk som isolasjon og uteblivelse, eller frustrasjon og aggresjon i møte med hjelpeapparatet. Noen betegnes som relasjonsskadde, har dårlige erfaringer med hjelpeapparatet, ønsker ikke hjelp, eller vil ha færrest mulig personer åforholde seg til. Noen er ikke nødvendigvis interessert i endring, men vil ha respekt for åleve det livet de gjør, eller motivasjonen for å motta hjelp svinger (Randby, 2010). = sammensatte behov! 9

10 Samarbeid/samhandling For åskape gode, sammenhengende brukerforløp, gjensidig avhengighet mellom 1. og 2. linjetjenesten! Samarbeid med Nav Felles brukere har behov for aktivitet og inntektssikring. Samarbeid med spesialisthelsetjenesten Avhengig av spesialisthelsetjenesten for kartlegging av behov, diagnosesetting og behandlingsrettede tiltak. Hvordan skape gode, sammenhengende tiltak for rusmiddelavhengige med sammensatte behov (for eksempel dobbeltdiagnoser rus/psykiatri/kognitiv problematikk)? Barrierer: Ventetid på behandling, tilpasset bolig, aktivitet. Stort behov for samhandlingskompetanse i alle ledd! 10

11 Tilpasning til brukergruppens behov. Mini MO. Mini Mo er et kommunalt tiltak, hvor vi har opprettet en egen arena og ambulant tjeneste til målgruppen i vår bydel (Heimdal/Lerkendal). Hensikten er åøke tilgjengelighet for brukerne, samt gi mer tid til direkte brukerarbeid, og legge til rette for treffpunkter som er tilpasset brukergruppens sammensatte behov. Dette frigjører tid til oppsøkende virksomhet for ansatte for ånåbrukerne, samt øker tilgjengelighet når de oppsøker tjenesten på eget initiativ. Tiltaket Mini Mo ønsker ågi målgruppen lik tilgang på kommunale tjenester, sikre at de får informasjon og at de nyttiggjør seg tjenesten. Dette er i tråd med kommunens rusplan. 11

12 Case Marte Merkelig Marte har fått vedtak på oppfølging, henvist fra behandler i Put. Har gått der i behandling over flere år. Diagnose ADHD og angst. Mistanke om utviklingsforstyrrelse, men så langt ikke lyktes i åutrede dette. Mistanke om underrapportering av rusbruk. Relasjonssvak. 12

13 Case forts. Marte blir avslørt på opiatbruk. Beroligende medikamenter blir seponert av behandler. Dette medfører at Marte bryter kontakten med Put. Eneste kontakt med hjelpeapparatet er oppfølging og fastlege. En rekke tiltak forsøkes: Medikamentstøtte, Stabilisering/ skjerming ved Fossen gård, forsterkede tiltak i 1. linje (AB,KART) utredning TSB. 13

14 Innsøking til Lar Ansvarsgruppa (Marte, fastlege, Oppfølging og HVK) beslutter åsøke Lar. Mål: stabilisering for å komme i posisjon til utredning av mulig utviklingsforstyrrelse. Dette vil igjen kvalifisere for ung ufør. Noe som helt klart er Martes motivasjon for samarbeidet. Bekymring for totalsituasjonen i AG 14

15 Før behandling Oppfølging forbereder søknad sammen med Marte. HVK og Oppfølging setter i gang søknad om uføreytelse i samarbeid med Nav, da det antas at Marte ikke vil være i stand til å komme ut i ordinært arbeid. Fastlege er involvert i arbeidet og har samtidig kontakt med Marte angående medisinering. Dialog i ansvarsgruppa via sms, mail og telefon. 15

16 Oppstart i LAR/ utredning. Under behandling. Ansvarsgruppemøte avholdes på legekontoret. Planlegging av oppstart via innleggelse på Vestmo behandlingssenter, med tilhørende utredning i etterkant av avrusing. Forutsigbarhet er et viktig stikkord for Marte. Drar til Vestmo, men avbryter etter 1. døgn. Får sin subuxone ved Gryta etter hjemkomst. 16

17 Under behandling. Ved neste ansvarsgruppemøte har Lar besluttet overføring til kommunen og skadereduksjonstiltak. Kommunen og Marte er sterkt uenig i dette. Marte selv er sliten. Hun gråter og er lei seg for at hun ikke har greid det denne gangen heller. Ny beslutning tas i fellesskap. Ingen overføring før utredning av psykisk helse er gjennomført. 17

18 Under behandling Det besluttes åhenvise til utredning via habiliteringstjenesten. Så kommer en fase der Marte er utilgjengelig. Henter subuxone via sonekontor. Utsatt i rusmiljøet. Drar ofte til Oslo rundt den 20. for å skaffe seg heroin. Behandler i Lar setter i gang behandling/ restart med subuxone når hun er tilbake. AG holder hele tiden kontakt for åinformere hverandre. 18

19 Under behandling Ansvarsgruppemøter avholdes minimum hver 2 mnd, med eller uten Marte Tid for åsone dom i Trondheim fengsel. Habiliteringstjenesten påstarter utredning. Blir en del av ansvarsgruppa. Planlegging av egnet bolig da Marte har fått begjæring om utkastelse fra 19

20 Under behandling. Habiliteringstjenesten har fullført sin utredning. Lista er lang. Angst observert og beskrevet første gang i barnehagen. ADHD. Høy score innenfor autisme. Alvorlig personlighetsforstyrrelse. Paranoide tendenser. Kronisk suicidal. 20

21 Under behandling Sagt etter utredning: Marte kommer sannsynligvis aldri til å slutte åruse seg. Det ser ut til at de gode opplevelsene hun har hatt i livet, er knyttet til rus Konklusjon. Vil ikke profitere på samtalebehandling med rusfri målsetting i Lar. Skadereduksjon og riktig tiltak/ omsorg på kommunalt nivå må på plass. 21

22 Etter behandling. Overføring til primærhelsetjenesten. Marte får bolig med nærhet til base der personalet har kompetanse på hennes lidelser. Det vil være hensiktsmessig for henne at hun får sine medikamenter fra basen for å redusere kontakten med rusmiljøet. 22

23 Etter behandling. Det søkes om ung ufør for åbedre økonomien. Hjelpeverge kommer på plass. Ansvarsgruppa holder trådene sammen med Marte for åhindre funksjonsfall. Spesialisthelsetjenesten har trukket seg ut, men er tilgjengelig for råd og veiledning. 23

24 Vedlikeholdsfasen Oppfølging Heimdal og Lerkendal avslutter. Personal i bolig overtar med daglig oppfølging. Riktig tjenester på riktig nivå for å sikre økt livskvalitet og bedring av vedkommendes optimale mestrings og funksjonsnivå. 24

25 Konklusjon Marte er ikke lenger Marte Merkelig. Hjelperne har fått en forståelse for hvem hun er, og for hennes adferd. Marte har fått tilgang på sine rettigheter ut fra sine behov, og sine diagnoser. Dette takket være god samhandling og felles forståelse på tvers av ulike nivå og tjenester. 25