Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Oddvar Øvestad, Svein Anders Eriksson, Olav Hauso, Sigurd Førsund

Transkript

1 Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynet Rowans bruk av offshorekranene på Rowan Gorilla VI Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T-Flyttbare Deltakere i revisjonslaget Oddvar Øvestad, Svein Anders Eriksson, Olav Hauso, Sigurd Førsund Oppgaveleder Sigurd Førsund Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte dette tilsynet ved møte med Rowandrill Inc. (Rowan) og Det Norske Veritas (DNV) tirsdag 9. februar og onsdag 10. februar 2010 i DNVs lokaler på Høvik. Hovedfokus for tilsynet var Rowans styring av samsvarsmåling, verifisering av design og sertifisering av kranene mot normer for slike gitt i Sjøfartsdirektoratets(SD) forskrifter og Europastandard. DNV har utført oppdraget for Rowan med å foreta GAP analyse av offshorekranene på Rowan Gorilla VI mot krav i SDs forskrift om dekkskraner (fastsatt 4. juli 2007) og EN europanormen for offshore kraner, og de har også verifisert design og resertifisert kranene som en del av det maritime regime. 2 Bakgrunn Bakgrunnen for tilsynet med Rowan sin styring av prosessen med gjennomføring av GAP analyser av kranene målt mot definerte normer og forskrifter er at dette er kraner som har sin opprinnelige design i henhold til API 2C normen, og at de nå har vært modifisert til å skulle tilfredsstille europeisk og norsk norm på området. DNV har, på oppdrag fra Rowan, utført GAP analysene, og de har også verifisert design og resertifisert kranene. GAP analysene skulle utføres i henhold til veiledning for dette, utgitt av Norges Rederiforbund (NR). Bruk av maritim dokumentasjon, herunder sertifikater, inngår som et viktig element for å dokumentere samsvar med regelverk og normer i petroleumsvirksomheten.

2 2 3 Mål Målet med tilsynet var å undersøke Rowans styring av prosessene i analysearbeidet og sertifiseringen som en del av dokumentasjonen knyttet til den sikkerhetsmessige vurdering av bruken av kranene. 4 Resultat Rowan har ikke hatt nødvendig styring av det oppdraget som DNV har utført for dem i forbindelse med verifikasjon av offshorekranene på RG VI. Tilsynet har avdekket grunnleggende mangler i Rowans oppfølging av DNV sin styring av oppdraget. Dette gjelder innenfor sentrale områder som dokumentstyring, kvalitetssikring og kompetanse. Rowan har ikke hatt et aktivt forhold med tanke på sin plikt til å følge opp leverandøren DNV, og oppdraget var ikke tilstrekkelig klart for verken Rowan eller DNV, ref oppdragsbeskrivelse og manglende kjennskap til hva en referanse til et Ptil brev betydde som en del av oppdragsbeskrivelsen. Brevet hadde heller ikke en entydig referanse. Det er avdekket graverende forhold knyttet til DNV sin utsteding av sertifikater for offshorekranene. Slik dokumentasjon er utstedt på feil grunnlag, og dette har medført at kraner er sertifisert for bruk de ikke er beregnet for eller egnet til. I GAP analysene har DNV ikke lagt til grunn en riktig forståelse av de krav som normene setter, og de har ikke tatt med alle relevante underliggende normer i sine vurderinger. Dette gjør at de nevnte analyser er ufullstendige og delvis feil. De risikoanalyser som DNV og HITEC har utført fremstår som fragmentert. Den opprinnelige DNV analysen fra 1999 er brukt uendret og det er uklart hvordan de utførte modifikasjonene eventuelt vil endre grunnlaget og resultatene fra disse analysene. Informasjon i de enkelte analyser synes ikke tilstrekkelig samordnet. DNV og HITEC har ikke brukt europanormen EN sin normative referanse for krav til risikoanalyser i de utførte analysene (FMEA). FMEA analyser er således ikke utført etter anerkjente normer, og det er ikke synliggjort hvilke kriterier/grunnlag som er brukt i de forskjellige analysene. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik Manglende styring av aktiviteter - Rowan. Rowan har ikke hatt nødvendig styring av det oppdraget som DNV har utført for dem i forbindelse med verifikasjon og resertifisering av offshorekranene på RG VI.

3 3 Begrunnelse: Rowan har ikke hatt et aktivt forhold med tanke på sin plikt til å følge opp leverandøren DNV, og oppdraget var ikke klart for verken Rowan eller DNV, ref oppdragsbeskrivelse og manglende kjennskap til hva en referanse til et Ptil brev betydde for oppdraget. Rowan har ikke gjennomført noen aktiviteter for å kvalifisere DNV-prosjektet, og de har heller ikke gjennomført noen oppfølgingsaktiviteter/kvalitetssikring mot DNV under utførelsen av oppdraget. De følgende observasjoner som gjelder DNV sitt arbeid for Rowan, utdyper grunnlaget for dette avviket. Krav: Rammeforskriften 10 om Organisasjon og kompetanse, andre og tredje ledd Den ansvarlige skal sikre at alle som utfører arbeid for seg i petroleumsvirksomhet har kompetanse til å utføre det arbeidet de er satt til å gjøre, på en forsvarlig måte. Petroleumstilsynet kan ved enkeltvedtak eller forskrift kreve endringer i organiseringen av petroleumsvirksomhet, deriblant sammensetningen og antallet av personellet. Veiledning til rammeforskriftens 10 om Organisasjon og kompetanse Formålet med andre ledd er å sikre at alle som arbeider i petroleumsvirksomheten, er kvalifisert til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte, jf. blant annet petroleumsloven 9-7. Det er gitt nærmere krav til kompetanse i de utfyllende forskriftene, se styringsforskriften og aktivitetsforskriften. Rammeforskriftens 14 om Kvalifisering og oppfølging av andre deltakere, første ledd Ved kontraktsinngåelsen skal den ansvarlige sikre at entreprenører og leverandører er kvalifisert til å ivareta regelverkets krav til helse, miljø og sikkerhet, og følge opp at deltakerne etterlever kravene under gjennomføringen av oppdraget i petroleumsvirksomheten. Veiledning til rammeforskriftens 14 om Kvalifisering og oppfølging av andre deltakere Første ledd synliggjør plikter som den ansvarlige har etter helse-, miljø- og sikkerhet lovgivningen og 5 om ansvar etter denne forskriften. Første ledd omfatter også andre deltakere enn operatøren, og pålegger for eksempel entreprenører en plikt til å følge opp sine under entreprenører. Styringsforskriftens 3 om Styring av helse, miljø og sikkerhet Den ansvarlige skal sikre at styringen av helse, miljø og sikkerhet omfatter de aktivitetene, ressursene, prosessene og den organisasjonen som er nødvendig for å sikre forsvarlig virksomhet og kontinuerlig forbedring, jf. rammeforskriften 13 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem. Ansvar og myndighet skal være entydig definert til enhver tid. De nødvendige styrende dokumentene skal utarbeides, og de nødvendige rapporteringslinjene skal etableres.

4 4 Styringsforskriftens 10 om Arbeidsprosesser Den ansvarlige skal sikre at arbeidsprosessene og produktene fra disse ivaretar kravene til helse, miljø og sikkerhet. Arbeidsprosesser som er av betydning for helse, miljø og sikkerhet, og grenseflater mellom disse, skal være beskrevet. Detaljeringsnivået i beskrivelsen skal være tilpasset den helse-, miljø- og sikkerhetsmessige betydningen av prosessene. Styringsforskriften 21 om Oppfølging Den ansvarlige skal følge opp at alle elementene i eget og andre deltakeres styringssystem er etablert og fungerer etter hensikten, og at det er et forsvarlig helse-, miljø- og sikkerhetsnivå. Oppfølgingen skal bidra til å identifisere tekniske, operasjonelle, eller organisatoriske svakheter, feil og mangler. Metoder, hyppighet og omfang av oppfølgingen, og graden av uavhengighet i utføringen, skal tilpasses elementets betydning for helse, miljø og sikkerhet. Veiledning til styringsforskriften 21 om Oppfølging Med oppfølging menes oppfølging av egen organisasjon, deriblant systemrevisjoner, ledelsesgjennomganger, egenbedømmelser, verifikasjoner, valideringer, målinger og kartlegginger, se også standardene NS-EN-ISO 9000 kapittel 2.8, 3.8 og 3.9 og NS-EN-ISO 9004 kapittel 8.2 og standardens vedlegg A på området helse, arbeidsmiljø og sikkerhet. Oppfølging omfatter også oppfølging av andre deltakeres organisasjon, jf. rammeforskriften 14 om kvalifisering og oppfølging av andre deltakere Manglende styring av aktiviteter - DNV Aktiviteter som DNV har utført for Rowan har ikke vært styrt på en forsvarlig måte. Dette omfatter blant annet styring av dokumentasjon, analyser og kvalitet. Begrunnelse: I tilsynet har det fremkommet at; a) DNV har lagt til grunn en arbeidsprosedyre som ikke er relevant for oppdraget b) DNV har utstedt sertifikater uten at endelig dokumentasjon har vært tilgjengelig og derfor heller ikke gjennomgått c) Oppdraget fra Rowan var ikke klart for DNV, ref oppdragsbeskrivelse d) DNV hadde ingen kvalitetsplan for gjennomføring av oppdraget e) Det var uklart for DNV hva de hadde tatt med av underliggende normer som er referert til i europanormen NS-EN DNV opplyste at den som jobbet med saken valgte ut noen som syntes mest relevant ( pick and choose ). Kun 11 av 72 normative standarder var vurdert. f) DNV hadde to versjoner av et og samme dokument. Et ble opplyst å være draft og et var endelig Design Verification Report (DVR). Det viste seg imidlertid at det var brukt to forskjellige dokumentmaler (1994 og 2000 versjon), men begge hadde samme revisjonsnummer og identifikasjon. g) Det var uklart for DNV hvor mye som fortsatt er utestående punkter for de sertifikatene de faktisk har utstedt h) DNV har ikke dokumentert hvordan de har sjekket ut de enkelte punkter i EN normen, og de hadde brukt en annen terminologi enn det denne normen beskriver. En

5 5 Krav: sammenblanding av terminologi med det de selv bruker i sertifiseringsøyemed skapte uklarhet. i) DNV har brukt feil fortolkning av begrepene shall og should i sin GAP analyse (NR sin veiledning bruker have to be met for røde krav.) j) DNV har sertifisert alle fem offshorekranene for personelløfting, selv om det bare er tre av dem som er beregnet for det og derav egnet for det. k) DNV har sertifisert en av kranene for løfting møt sjø, selv om leverandør i sine beregninger skriver at den kun skal brukes internt på innretningen. l) DNV har ikke brukt sitt eget system for dokumentstyring i dette prosjektet, og det fremkom derfor uklarheter/forskjeller i de dokumenter som var i DNV sitt sentrale dokumentregister og det som ble vist Ptil Styringsforskriftens 3 om Styring av helse, miljø og sikkerhet Den ansvarlige skal sikre at styringen av helse, miljø og sikkerhet omfatter de aktivitetene, ressursene, prosessene og den organisasjonen som er nødvendig for å sikre forsvarlig virksomhet og kontinuerlig forbedring, jf. rammeforskriften 13 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem. Ansvar og myndighet skal være entydig definert til enhver tid. De nødvendige styrende dokumentene skal utarbeides, og de nødvendige rapporteringslinjene skal etableres Mangelfulle arbeidsprosesser og organisering - DNV DNV hadde ikke en egnet beskrivelse av arbeidsprosesser, herunder kvalitetsplan, for det oppdraget de skulle gjøre for Rowan. Begrunnelse. DNV har lagt til grunn en intern prosedyre ( Instruction to surveyors Lifting appliances). Denne synes ikke relevant for det arbeidet som DNV har utført i og med at den ikke inkluderer arbeid med NS-EN eller arbeid relatert til mobile boreinnretninger. DNV var enig i dette, men hevdet at de hadde brukt den som en basisreferanse siden de ikke hadde noe som passet bedre til oppdraget. Det fremkom under tilsynet at DNV ikke hadde noen kvalitetsplan for oppdraget. Oppdraget som DNV skulle utføre involverte enheter spredt på mange geografiske områder/verdensdeler (Houston, Aberdeen, London, Stavanger, Oslo), men det var ikke en samlet koordinering av de enkelte delbidrag. DNV kunne for eksempel ikke sikkert bekrefte om lastkartene for løfting mot sjø var beregnet for minimum heisehastigheter i henhold til API eller EN normen, da lastkartene var verifisert av DNV i Houston. Et annet eksempel er kravet til sammenbruddsrekkefølge. Her står det i GAP analysen at beregninger for sammenbruddsrekkefølge forelå før kranene ble opprinnelig godkjent av DNV i Houston, og at disse beregningene nå var blitt kontrollert igjen og funnet i samsvar med EN normen sine krav. DNV Høvik konkluderer med at kravet til

6 6 sammenbruddsrekkefølge ikke er relevant siden operatørkabinene ikke er plassert på selve kranene. Begge disse konklusjonene er feil. Det vises ellers til det som er nevnt i ovenfor. Krav: Styringsforskriftens 10 om Arbeidsprosesser Den ansvarlige skal sikre at arbeidsprosessene og produktene fra disse ivaretar kravene til helse, miljø og sikkerhet. Arbeidsprosesser som er av betydning for helse, miljø og sikkerhet, og grenseflater mellom disse, skal være beskrevet. Detaljeringsnivået i beskrivelsen skal være tilpasset den helse-, miljø- og sikkerhetsmessige betydningen av prosessene Manglende kompetanse - DNV Det fagmiljø som DNV har brukt i arbeidet med GAP analysen, design verifikasjonen og resertifisering av offshorekranene på RG VI har ikke hatt nødvendig kompetanse og erfaring med disse typer kraner og tilhørende normer. Begrunnelse Den enheten i DNV som utførte dette oppdraget fra Rowan utfører normalt klassetjenester, og har kun i begrenset grad kunnskap og erfaring med de normer som er relevante for oppdraget. Dokumentet som var styrende for å sikre tilstrekkelig kompetanse for oppdraget, DNV Maritime Manual, Procedure Human Recources Certification plan approval, Doc. No E1, rev 10, dated hadde ingen krav om kompetanse på noen normative EN standarder. Det har ikke differensierte krav til verifikasjon av offshorekraner, selv om det er signifikante forskjeller til kompetanse som kreves for å verifisere en Lifting appliance, eller API kran kontra en EN kran. Dokumentet fremstår som relevant for oppdrag innenfor generell maritim standard og DNV klasse, men ikke for dette oppdraget. Det fremkom i tilsynet at DNV hadde en ikke strukturert tilnærming til bruk av underliggende normer til europastandarden. Selv om den første GAP analysen, som var utført av DNV Bergen, klart og tydelig uttrykte det som en begrensning av analysen at det var utenfor oppdraget å identifisere gap mot underliggende normative standarder, så hadde DNV nå kun inkludert 11 av 72 normative standarder i sin verifikasjon av kranene. DNV opplyste at den som jobbet med saken valgte ut noen som syntes mest relevant ( pick and choose ). Ptil vurderer dette slik at man ikke har brukt nødvendig spisskompetanse på krannormen NS-EN for å utføre oppdraget Det var overraskende for DnV at europanormen hadde henvisninger til 72 underliggende normer, og de hadde ikke vurdert offhorekranene på RG VI med hensyn til krav i alle disse. Komiteen som har utgitt NS-EN har også utgitt 32 fortolkninger til standarden. Disse var ukjent for DNV, selv om de ligger som vedlegg til veiledningen for GAP analyse utgitt av NR og som også var en del av grunnlaget for oppdraget. Andre eksempler på manglende kompetanse:

7 7 a. Automatisk overlastsikringssystem (AOPS) Tidlig i SUT prosessen, på møte hos Ptil hvor også DNV var representert, ble utfordringene med å kunne få til et tilfredsstillende AOPS tydeliggjort av Ptil. Så vidt vi kjenner til har ingen andre kranprodusenter fått dette til med direktedreve vinsjer. De planlagte verifikasjonstestene kunne ikke verifisere noe med hensyn til om reaksjonstidene til systemet var tilstrekkelig til å forhindre overbelastning av kranene. Til tross for dette hadde ikke DNV verken krevd alternative tester eller beregninger/simuleringer av systemet. Relevante beregninger ble først utført etter at Ptil påpekte dette i en tidligere tilsynsaktivitet mot Rowan. De første beregningene var ikke tilfredsstillende, uten at vi kjenner til at dette ble påpekt av DNV. b. Heisehastigheter Allerede i de gamle forskriftene om kraner hadde man et krav om minimum 1,67 m/s for hurtigløftvinsjen for en last på 5 tonn. De aller fleste offshorekranene på norsk sokkel har en heisehastighet mellom 1,67 m/s og 2 m/s. Dette er i praksis også nødvendig for å operere forsvarlig i Nordsjøen uten for store operasjonelle begrensninger. Kravet er videreført i NS- EN for laster på 5 tonn og under. Max. heisehastighet for hurtigløft vinsjen er oppgitt til 1,22 m/s på lastkartene. Lastkartene er godkjent av DNV for løfting i inntil 6m signifikant bølgehøyde. Lastkartene er ikke korrigert for manglende heisehastighet. Det vil si at lastkartene ikke møter standardens krav til heisehastighet. På spørsmål om heisehastighetene var verifisert av DNV ved testing eller på annen måte svarte DNV nei. På spørsmål om heisehastigheten ville variere med lasten svarte DNV nei. Dette er direkte elektrisk drevne vinsjer. I operasjonsmanualen fra produsenten er imidlertid følgende oppgitt: Performance (Bare drum Single Line Speed) Loaded: MPM Empty: MPM Se også kommentaren i kapittel c. Bomhastighet (gult krav) Hastigheten på bom ned er 0,54 grader/s. NS-EN sine krav er: 0,5 grader/s for Hs=3m og mindre 1,0 grader/s for Hs større enn 3m Det korrekte ville vel da vært å begrense bruken til vel 3m Hs. DNV har sertifisert kranene for bruk helt opp til og med Hs=6m. Det vises ellers til det som er nevnt i ovenfor. Krav: Rammeforskriften 10 om Organisasjon og kompetanse, andre ledd

8 8 Den ansvarlige skal sikre at alle som utfører arbeid for seg i petroleumsvirksomhet har kompetanse til å utføre det arbeidet de er satt til å gjøre, på en forsvarlig måte. Veiledning til rammeforskriftens 10 om Organisasjon og kompetanse Formålet med andre ledd er å sikre at alle som arbeider i petroleumsvirksomheten, er kvalifisert til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte, jf. blant annet petroleumsloven 9-7. Det er gitt nærmere krav til kompetanse i de utfyllende forskriftene, se styringsforskriften og aktivitetsforskriften Mangelfull risikostyring - DNV. DNV har ikke hatt en helhetlig styring av risiko i utførelse av oppdraget. Begrunnelse: I tilsynet har det fremkommet at: a) Standarden EN sin normative referanse for krav til risikoanalyser er ikke referert til i de utførte analysene. b) Det fremgår ikke av analyserapportene at FMEA analyser er utført etter anerkjente normer, og det er ikke synliggjort hvilke kriterier/grunnlag som er brukt i de forskjellige analysene. c) De har heller ikke verifisert at relevante analyseresultater er videreført i operasjons og vedlikeholdsmanualen. d) DNV har ikke identifisert på en systematisk måte de tekniske risikoforhold. e) Identifiserte risikoforhold er ikke brakt videre inn i andre relevante dokumenter som for eksempel brukermanual og sertifikat. f) I 2008 hadde Rowan en ulykke med to døde personer med denne type kran, grunnet fall av bom. Dette er ikke reflektert i de utførte risikoanalysene. Det vises ellers til det som er nevnt i kapitlene og ovenfor. Krav: Styringsforskriften 13 om Generelle krav til analyser, første, andre, tredje og fjerde ledd Den ansvarlige skal sikre at det utføres analyser som gir det nødvendige beslutningsunderlaget for å ivareta helse, miljø og sikkerhet. Ved utføring og oppdatering av analysene skal det brukes anerkjente modeller, metoder og teknikker og de beste tilgjengelige dataene. Det skal gå klart fram hva som er formålet med den enkelte analysen og hvilke betingelser, forutsetninger og avgrensninger som er lagt til grunn. Den enkelte analysen skal presenteres slik at målgruppene får en nyansert og helhetlig framstilling av resultatene. Analyser skal oppdateres når endringer i betingelsene, forutsetningene og avgrensningene enkeltvis eller samlet påvirker resultatene av analysene, eller når det foreligger annen ny kunnskap som er av betydning for resultatene av analysene. Det skal settes kriterier for oppdatering av analyser. Veiledning til styringsforskriften 13 om Generelle krav til analyser Begrepet analyser er her brukt i vid forstand. Spesifikke krav til de ulike analysene er gitt i de øvrige paragrafene i dette kapittelet og i innretnings- og aktivitetesforskriften.

9 9 Med anerkjente modeller, metoder og teknikker som nevnt i første ledd, menes de som er testet ut og validert før bruk. Kravet om å bruke de beste tilgjengelige dataene som nevnt i første ledd, innebærer blant annet at dataene skal være representative og gyldige. Begrensninger i datagrunnlaget bør være synliggjort og tilgjengelig. Med målgrupper som nevnt i tredje ledd, menes blant annet beslutningstakere, arbeidstakere og deres tillitsvalgte. Annen ny kunnskap som nevnt i fjerde ledd, kan være knyttet til datagrunnlaget eller til sammenhengen mellom årsaker og mulige konsekvenser Manglende kvalitet - DNV DNV har ikke hatt en kvalitetsplan for dette oppdraget. Dette har også medført manglende kvalitet i deres utførelse av oppdraget og deres dokumentstyring Begrunnelse Det fremkom under tilsynet at DNV har utstedt sertifikater for kranene på RG VI uten å ha full oversikt over utestående forhold. Sertifikater er også utstedt på feil grunnlag, slik at sertifikatene angir egenskaper og operasjonsområder som det ikke er grunnlag for. For eksempel var alle 5 kranene sertifisert for løfting av personell, selv om kun 3 av kranene møtte det grunnleggende kravet om nødkraft for kraner som skal løfte personell. Andre eksempler: a) Kranenes kontrollsystem DNV sin design verifikasjonsrapport DVR J-504 Rev 0, datert 13. November 2009, angir følgende: The following design codes/standards were used as references: EN 954-1: 1996, Safety of machinery Safety related parts of control systems Part 1: General Principals for design Withdrawn and replaced by EN : Dette er ikke korrekt. Det er fremdeles anledning til å bruke begge standardene. DNV har verifisert sikkerhetskritiske komponenter i kontrollsystemet for kranene i henhold til den mer krevende nye standarden. Denne standarden krever pålitelighetsdata for sikkerhetskritiske komponenter. Ingen slike data inngår imidlertid i design verifikasjonsgrunnlaget. b) Kontrollsystemets software DNV sin design verifikasjonsrapport DVR J-504 Rev 0, datert 13. November 2009, angir følgende: Due to lacking information the function safety of software parameters as per EN have not been verified. c) Lateral boom protection systems DNV sin GAP analyse erklærer samsvar med følgende begrunnelse: The slewing brakes will slip before damage is incurred. DNV viser så til to beregningsdokumenter. Ptil er ikke i stand til å finne beregninger som underbygger begrunnelsen for å lukke gapet i disse dokumentene.

10 10 d) Kilelåsen som låser bomwiren til en flyteblokk. Dette er en sikkerhetskritisk komponent som ved feil kan føre til fall av bommen. EN er normativ referanse for denne typen lås. DNV innrømmet at låsen ikke var vurdert mot denne normen. Ptil er usikker på om låsen møter kravet i normen eller god praksis som sier at wireenden skal være fri. e) Operasjons- og vedlikeholdsmanual DNV bekreftet at manualen inngikk i verifikasjonsgrunnlaget for sertifiseringen av kranene. Likevel innrømmet de at: sertifikat var utstedt, men DNV hadde på tilsynstidspunktet ennå ikke mottatt endelig versjon av dokumentet, den ikke var verifisert mot normativ standard, det ikke var verifisert at relevante resultater fra risikoanalysene var videreført til operasjonsdelen av manualen, det ikke var verifisert at relevante resultater fra risikoanalysene var videreført til vedlikeholdsdelen av manualen. Manualen er meget omfangsrik. 424 sider. Den er uoversiktlig, lite brukervennlig, mye irrelevant info, og den inneholder feil og mangler. I manualen står det for eksempel: The operator should avoid carrying loads over people. Dette er et forhold som vårt funksjonelle regelverk fremdeles har detaljkrav på. AF 83 sier i første setning: Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte, blant annet skal det sikres at personell ikke kommer under hengende last, jf. 28 om tiltak ved utføring. f) Eksempler på feil og mangler i dokumentasjonen fra DNV 1. Uoverensstemmelse i serienummereringen av kranene i opprinnelige DNV sertifikater/nye DNV sertifikater/dnv verifikasjonsrapporter og fabrikantens dokumentasjon. 2. Forsiden på DNV FMEA rapport oppgir feil typebetegnelse på den ene krantypen. 3. Det fremgår ikke klart fra sertifikatene at dette er oppgraderte API 2C kraner, og ikke kraner designet i henhold til NS-EN DNV har ikke brukt sitt dokumentregister i styringen av oppdraget, og det ble under tilsynet vist til at det var forskjellige versjoner av dokumenter og dokumentmaler brukt i saksbehandlingen (og vist til Ptil) og det som var registrert i dokumentregisteret. DNV mente selv at det hadde vært mer riktig om de hadde brukt sitt dokumentregister mer aktivt. Det vises ellers til det som er nevnt i ovenfor. Krav Styringsforskriften 18 om Innsamling, bearbeiding og bruk av data Den ansvarlige skal sikre at data blir samlet inn, bearbeidet og brukt til å a) overvåke og kontrollere tekniske, operasjonelle og organisatoriske forhold, b) utarbeide måleparametere, indikatorer og statistikk, c) utføre og følge opp analyser i ulike faser av virksomheten,

11 11 d) bygge opp generiske databaser, e) sette i verk korrigerende og forebyggende tiltak, deriblant forbedring av systemer og utstyr. Det skal settes krav til dataenes kvalitet og validitet ut fra det aktuelle bruksbehovet. Veiledningen til styringsforskriften 18 om Innsamling, bearbeiding og bruk av data Denne paragrafen omfatter krav til alle typer data som har betydning for helse, miljø og sikkerhet. Spesifikke krav til data til ulike formål er gitt i andre paragrafer i denne forskriften, samt i ramme-, aktivitets-, innretnings- og opplysningspliktforskriften. For å oppfylle kravene til data som nevnt i første ledd bokstav c og d, bør standarden ISO brukes for data til kvantitative risikoanalyser på området helse, arbeidsmiljø og sikkerhet. Styringsforskriften 21 om Oppfølging Den ansvarlige skal følge opp at alle elementene i eget og andre deltakeres styringssystem er etablert og fungerer etter hensikten, og at det er et forsvarlig helse-, miljø- og sikkerhetsnivå. Oppfølgingen skal bidra til å identifisere tekniske, operasjonelle, eller organisatoriske svakheter, feil og mangler. Metoder, hyppighet og omfang av oppfølgingen, og graden av uavhengighet i utføringen, skal tilpasses elementets betydning for helse, miljø og sikkerhet. Veiledningen til styringsforskriften 21 om Oppfølging, første ledd Med oppfølging menes oppfølging av egen organisasjon, deriblant systemrevisjoner, ledelsesgjennomganger, egenbedømmelser, verifikasjoner, valideringer, målinger og kartlegginger, se også standardene NS-EN-ISO 9000 kapittel 2.8, 3.8 og 3.9 og NS-EN-ISO 9004 kapittel 8.2 og standardens vedlegg A på området helse, arbeidsmiljø og sikkerhet. 6 Andre kommentarer Ikke alle detaljene i begrunnelsene for avvikene ble diskutert i detalj eller tatt med i oppsummeringen på Høvik. Dette er observasjoner som er gjort ved dokumentgjennomgang. Det er også flere andre sikkerhetskritiske forhold som det er usikkerhet ved: 1. Slik vi forstår det så kommuniserer det nye kontrollsystemet som ble levert av HITEC med det originale kontrollsystemet for kranene. Det originale kontrollsystemet har kun en PLS. Spørsmålet er da om dette møter kravet til uavhengig kontrollsystem for løfting av rescue boat. 2. Det er usikkert om alle sikkerhetskritiske komponenter i kontrollsystemet møter kravene til kategori 2, eller pålitelighet. For eksempel den radiostyrte lastcella og de elektromekaniske endebryterne. 3. Påliteligheten til kontrollsystemets software. Se kapittel c). 4. Status på Zone management som skal hindre at last og eller kranbom kan falle ned på og knuse operatørkabinene. På møtet ble det sagt at systemet ikke var implementert ennå.

12 12 Under tilsynet ble det gitt mulighet for å ettersende dokumentasjon som kunne belyse spørsmål som var tatt opp under tilsynet. I denne forbindelse har Ptil mottatt en rekke dokumenter. Ptil kan ikke se at dette endrer på innholdet i rapporten. 7 Deltagere fra Petroleumstilsynet Svein Anders Eriksson fagområde logistikk og beredskap Sigurd Førsund fagområde logistikk og beredskap (oppgaveleder) Olav Hauso fagområde logistikk og beredskap (deltok kun første dag) Oddvar Øvestad fagområde logistikk og beredskap 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av tilsynet: Kontrakt for oppdraget med verifikasjon og sertifisering av offshorekranene på RG VI, eksklusivt kommersiell del. Organisasjonskart som viste ansvar og oppdragsbeskrivelse for oppdraget. Relevante prosedyrer og instrukser for oppdraget. All dokumentasjon som ble tilsendt DNV som grunnlag for oppdraget. All dokumentasjon som DNV hadde produsert i forbindelse med oppdraget. Diverse styrende dokumentasjon fra DNV som ble etterspurt under tilsynet Vedlegg A Deltagerliste