Utfordringer knyttet til å bedre sikkerheten i transportsystemer som allerede er svært sikre

Transkript

1 Utfordringer knyttet til å bedre sikkerheten i transportsystemer som allerede er svært sikre Forskningsleder Rune Elvik, Transportøkonomisk institutt (re@toi.no) Transportforskning 2012, 3. september 2012

2 Kjennetegn ved svært sikre transportsystemer Det inntreffer svært få ulykker enkelte år ingen ulykker i det hele tatt De få ulykker som forekommer gir liten eller ingen informasjon om risikoforhold som kan bringes under bedre kontroll Antallet ulykker er for lite til at det finnes et statistisk grunnlag for meningsfulle analyser Kommersiell luftfart, jernbane og kommersiell sjøfart må betegnes som svært sikre transportsystemer Side 2

3 Flere kjennetegn ved sikre systemer Det er etablert omfattende barrierer for å hindre at uønskede hendelser fører til ulykker Det er etablert rutiner for å rapportere om uønskede hendelser og lære av slike hendelser Det hersker en positiv sikkerhetskultur som oppmuntrer til rapportering av uønskede hendelser Det knytter seg yrkesstolthet til å unngå ulykker og til yrket generelt Ansvaret for å opprettholde høy sikkerhet er klart definert og nært knyttet til organisasjonens toppledelse Side 3

4 Utfordringer i svært sikre systemer Tap av informasjon Ulykkene er få og har få fellestrekk Det er lite å lære av de få ulykker som skjer Tap av muligheter for å lære Feil er nyttige man kan lære av dem Feil stoppes av barrierer som hindrer at de får farlige konsekvenser Overdreven tro på at man har kontroll Ulykker skjer aldri her Gradvis uthuling av sikkerhetsrutiner Innviklede rutiner oppleves som unødvendige Side 4

5 Ulykker per million togkilometer Jernbaneulykker per million togkilometer Side 5

6 Drepte per milliard personkilometer reist med tog Drepte passasjerer per million personkilometer med tog i Norge Tretten-ulykken i 1975 bidrar med 27 av 40 drepte i perioden Åsta-ulykken i 2000 bidrar med 16 av 16 drepte i perioden Side 6

7 Antall år med N drepte (N = 0, 1,, 28) Antall drepte reisende per år i togulykker Antall drepte per år Side 7

8 Drepte per milliard personkilometer reist med tog Drepte passasjerer per milliard personkilometer med tog i Norge Tretten-ulykken og Åsta-ulykken utelatt Side 8

9 Barrierer mot togkollisjoner Side 9

10 Noen av barrierene brytes ofte Det meldes om flere hundre tilfeller av passering av rødt signal (stoppsignal) hvert år Men det har ikke siden 2000 forekommet sammenstøt mellom tog under togframføring Det har vært tusenvis av tilfeller av passering av rødt lys etter 2000 ingen av dem har ført til ulykker med personskade De fleste passeringer av stoppsignal medfører ikke ulykke eller andre uønskede konsekvenser i det hele tatt Man stoler på at barrierene som trer i funksjon etter passering av stoppsignal er tilstrekkelige til å avverge ulykker Side 10

11 Jernbanehendelser Antall jernbaneulykker og antall jernbanehendelser hvert år fra 2002 til Jernbaneulykker Side 11

12 Hvordan skal flere hendelser tolkes? Tolkning 1: Når det meldes om flere hendelser, betyr det at risikoen for ulykker har økt hendelser forteller om farer som er ute av kontroll I så fall må antall ulykker etter hvert ventes å øke Tolkning 2: Når det meldes om flere hendelser, betyr det at man er mer oppmerksom på farer og dermed lettere får dem under kontroll I så fall må antall ulykker etter hvert ventes å gå ned Tolkning 3: Når det meldes om flere hendelser, betyr det at tilbøyeligheten til å melde om hendelser er økt ikke nødvendigvis at det reelle antall hendelser har økt Side 12

13 Antall ulykker per hendelse Antall ulykker per rapportert jernbanehendelse Side 13

14 Tvetydigheten i hendelser Hendelser predikerer sjeldnere og sjeldnere ulykker det har blitt færre og færre ulykker per hendelse Når antallet hendelser har økt kraftig over tid, betyr det derfor ikke at sikkerheten er blitt dårligere Kanskje lærer man bedre av hendelsene enn før man klarer å forebygge at situasjoner kommer ut av kontroll På den annen side klarer man ikke å forebygge uønskede hendelser dem blir det flere og flere av Det er ikke ønskelig å kjøre tog mot rødt lys, selv om det siden 2000 har skjedd tusenvis av ganger uten at det har ført til en ulykke Side 14

15 Grenser for sikkerhet? Finnes det grenser for hvor sikkert man kan gjøre et system? Når: Antall ulykker er få og preget av tilfeldigheter De få ulykkene likevel granskes inngående i et forsøk på å lære av dem Gode rutiner for å melde om hendelser er etablert og mange hendelser registreres, de fleste av dem uten alvorlige konsekvenser Barrierer er etablert som nesten alltid hindrer at en uønsket hendelse fører til en ulykke Hva kan og bør man da gjøre for å bedre sikkerheten? Kommer man til en grense, der all informasjon om risiko er gått tapt? Side 15