Dette dokumentet er satt sammen av tre e-poster med vedlegg. Torbjørn Nystadnes Direktoratet for e-helse - Avdeling standardisering.

Transkript

1 Fra: E-helse Referansekatalogen Sendt: 31. august :48 Til: Torbjørn Nystadnes Emne: Høring av utkast til revidert EPJ standard: Vedtak etter psykisk helsevernloven Dette dokumentet er satt sammen av tre e-poster med vedlegg. Torbjørn Nystadnes Direktoratet for e-helse - Avdeling standardisering e-post: torbjorn.nystadnes@ehelse.no Mobil: Postadresse: Professor Brochs gate 2, 7030 Trondheim Besøksadresse: Professor Brochs gt. 2, Trondheim (6. etg), og siste Fra: Helene Braanen [mailto:hb@larsenco.no] Sendt: 29. august :46 Til: Vårin Hellevik Emne: VS: Gamle vs nye vedtaksskjemaer Og her et "vedtaksspeil" før og etter Med vennlig hilsen Helene Braanen partner/advokat Tlf: / Fra: Helene Braanen [mailto:hb@larsenco.no] Sendt: 29. august :45 Til: Vårin Hellevik Emne: VS: ad EPJ standarder Viser til min forrige e post her er malene som skal tas i bruk ved LDS. Med vennlig hilsen Helene Braanen partner/advokat Tlf: /

2 Fra: Vårin Hellevik Sendt: 31. august :06 Til: Torbjørn Nystadnes Emne: VS: Høring av utkast til revidert EPJ standard: Vedtak etter psykisk helsevernloven Kan du innta dette høringssvaret i saken? Takk Vårin Fra: Helene Braanen [mailto:hb@larsenco.no] Sendt: 29. august :43 Til: Vårin Hellevik Emne: SV: Høring av utkast til revidert EPJ standard: Vedtak etter psykisk helsevernloven Hei igjen, [...} Kort kan jeg si at det synes som om vedtakene blir veldig omstendelige, men ser at de følger lovens krav. Jeg har fått innsyn i de malene LDS har utarbeidet i samarbeid med Sørlandet og disse er langt på vei ganske likt utkastet her, men er forenklet noe og rettet opp enkelte feil i utkastet. Jeg sender de i en egen e post. Etter en rask gjennomgang vil jeg anbefale disse uten at jeg har finstudert de. Når det gjelder spørsmål om vedtaksmalene kan erstatte dagens fysiske tvangsprotokoller er jeg litt usikker på forskjellen fra dagens system. Jeg har lenge stilt spørsmål ved betydningen av KK s kontroll av de fysiske protokollene, utover at det kanskje er med på å understreke alvoret at vedtakene skal føres inn i protokollen og at KK signerer hver gang den gjennomgås og kontrolleres. Hovedkontrollen foretas imidlertid først og fremst ved gjennomgang av journal og vedtak i journal og KKs merknader fremgår av våre tilsynsrapporter. Spørsmålet opp mot elektronisk kontroll blir vel om det lar seg gjøre at KK kan signere elektronisk. Vi har ikke egen tilgang til DIPS, men foretar tilsynet ved hjelp av saksbehandler fra sykehuset, som gir oss direkte tilgang og innsyn i det vi har behov for. Dette har fungert veldig bra for vår del, men vi har ikke mulighet for å signere i DIPS. Jeg har tillatt meg å skrive 8 timer på mitt arbeid selv om jeg altså ikke kom helt i mål. Med vennlig hilsen Helene Braanen partner/advokat Tlf: /

3 Oversikt nye vs gamle vedtaksskjema Paragraf Tittel etter Ikke etablering Vedtak om avslag på søknad om tvungen observasjon/tvungent psykisk helsevern Vedtak om at tvungen observasjon/tvungent psykisk helsevern ikke skal etableres 3-2 Vedtak om tvungen observasjon Vedtak om tvungen observasjon 3-3 Vedtak om tvungent psykisk helsevern Vedtak om tvungent psykisk helsevern 3-7 Vedtak om opphør av tvungen observasjon/tvungent Vedtak om opphør av tvungen observasjon psykisk helsevern Vedtak om opphør av tvungent psykisk helsevern 3-4/konvertering Vedtak om overføring fra frivillig psykisk helsevern til tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern UTGÅR (inngår i skjema for vedtak om tvungent psykisk helsevern) 4-10 Vedtak om overføring til annen institusjon Vedtak om overføring til annen institusjon og eventuelt overføring mellom tvangsformer ihht 4-10 (Sørlandet hadde to forslag, men vi går for ett) 5-4 (vedr pas på dom) (finnes ikke i DIPS pr d.d.) Vedtak om overføring til annen institusjon og eventuelt overføring mellom tvangsformer ihht 5-4 (Høringsutkastet hadde to forslag, men Sørlandet og vi går for ett) 4-3 Vedtak om skjerming Vedtak om skjerming 4-4 Vedtak om behandling med legemidler uten pasientens samtykke Vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke (ett skjema erstatter begge) 4-4 a Vedtak om ernæring av pasient uten at pasienten har samtykket 4-5 Vedtak om innskrenket forbindelse med omverdenen Vedtak om innskrenket forbindelse med omverdenen Vedtak om åpning og kontroll av post 4-6 Vedtak om undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon Vedtak om undersøkelse av rom og eiendeler og/eller kroppsvisitasjon 4-7 Vedtak om beslag og eventuelt tilintetgjørelse Vedtak om beslag og eventuelt tilintetgjørelse 4-7a Samtykke til urinprøve/vedtak om urinprøve Vedtak om rusmiddeltesting av biologisk materiale 4-8 Vedtak om bruk av tvangsmiddel Hastevedtak om tvangsmiddel Vedtak om tvangsmiddel 25. august 2017

4 Lovisenberg diakonale sykehus (logo?) [AVdnavn] Vedtak om at tvungen observasjon/tvungent psykisk helsevern ikke skal etableres i henhold til 3-3 a, jf. 3-2/ 3-3 i psykisk helsevernloven [Pas.Navn] fnr [Pas.Splittfodselsnr] Ovennevnte pasient kom til [AVdnavn] [OmsE.Starttid] klokken [OmsE.Startklokken]. Det vises til legeundersøkelse av <Dato> ved <stilling og navn til lege>, <navn på den virksomhet legen tilhører> samt legeundersøkelse av <Dato> ved <stilling og navn til lege>, <navn på den enhet innenfor virksomheten som legen tilhører> Den eksterne legeundersøkelsen er foretatt etter vedtak om tvungen legeundersøkelse Nedenfor fremgår begrunnelse for hvilke(t) vilkår for tvungent observasjon/tvungent psykisk helsevern som vurderes å ikke være oppfylt: Pasienten er gitt anledning til å uttale seg, og mener følgende: Pårørendeinvolvering: Nærmeste pårørende er gitt anledning til å uttale seg Nærmeste pårørende er gitt anledning til å uttale seg, men ønsker ikke å uttale seg. Nærmeste pårørende er ikke gitt anledning til å uttale seg da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid eller man oppnådde ikke kontakt Pasienten har ingen personer med status som nærmeste pårørende Nedenfor fremgår nærmeste pårørendes uttalelser: Det foreligger en begjæring om tvungen observasjon/tvungent psykisk helsevern av <Dato> ved <Den instans som har fremmet begjæringen>. Den som har fremsatt begjæringen er gitt anledning til å uttale seg. Nedenfor fremgår uttalelser fra begjærende instans: Informasjon om klageadgang, klageinstans og klagefrist: Pasienten, hans eller hennes nærmeste pårørende, og eventuelt begjærende instans kan påklage vedtaket innen tre uker fra underretning om vedtaket. Klagen kan fremsettes skriftlig eller muntlig til en av personalet, eller direkte til kontrollkommisjonen. Fremsettes klagen til en av personalet, skal denne bistå med nedtegning av muntlig klage, og straks oversende klagen til kontrollkommisjonen.

5 Klagen har ikke oppsettende virkning. Informasjon til nærmeste pårørende om vedtaket og klageadgang Nærmeste pårørende informeres om vedtaket og om sin klageadgang og klagefrist. Nærmeste pårørende informeres ikke da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid. Ingen personer med status som nærmeste pårørende Den som har fremsatt begjæring etter psykisk helsevernloven 3-6, får kopi av vedtaket og informeres om sin klageadgang. Klagen går til: Kontrollkommisjon I for Psykiatrisk klinikk, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Helene Braanen, Postboks 599 Sentrum, 0106 Oslo Kontrollkommisjon II for Lovisenberg DPS, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Bjørn Arvid Lervik, Postboks 8022 Dep, 0030 Oslo Lovisenberg diakonale sykehus, [Dok.Dato] [Forf.Per.Fornavn] [Forf.Per.Etternavn] [Forf. tittel] faglig ansvarlig for vedtaket Gjenpart (sett kryss): Pasienten Pasientens nærmeste pårørende Eventuelt den som har fremsatt begjæring etter psykisk helsevernloven 3-6 Dokumentet er elektronisk signert av (forfatter)

6 Lovisenberg diakonale sykehus (logo?) [AVdnavn] [Pas.Navn] fnr [Pas.Splittfodselsnr] Vedtak om etablering av tvungen observasjon i henhold til 3-3 a, jf. 3-2 i psykisk helsevernloven Ovennevnte pasient ankom [AVdnavn] den <dato> klokken <klokkeslett>. Den faglig ansvarlige har i dag etter personlig undersøkelse av pasienten fattet vedtak om etablering av Tvungen observasjon med døgnopphold, jf. 3-3 a, jf. 3-2, jf. 3-5 første ledd Tvungen observasjon uten døgnopphold, jf. 3-3 a, jf. 3-2, jf. 3-5 tredje ledd Følgende vilkår for tvungen observasjon er oppfylt: Frivillig psykisk helsevern er blitt forsøkt uten at dette har ført frem. Det er åpenbart formålsløst å forsøke frivillig psykisk helsevern. Frivillighet er forsøkt eller er formålsløst, begrunnelse: Pasienten er undersøkt av to leger hvorav den ene er uavhengig av institusjonen. Det vises til legeundersøkelse av <Dato> ved <stilling og navn til lege>, <navn på den virksomhet legen tilhører> samt legeundersøkelse av <Dato> ved <stilling og navn til lege>, <navn på den enhet innenfor virksomheten som legen tilhører> Den eksterne legeundersøkelsen er foretatt etter vedtak om tvungen legeundersøkelse Det anses overveiende sannsynlig at pasienten fyller vilkårene for tvungent psykisk helsevern, begrunnelse: Samtykkekompetanse: Pasienten mangler samtykkekompetanse på det tidspunkt vedtaket fattes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 4-3 andre ledd Pasienten har samtykkekompetanse på det tidspunktet vedtaket fattes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 4-3 andre ledd, men utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse Samtykkekompetanse, begrunnelse: Institusjonen er faglig og materielt egnet for denne pasienten, begrunnelse: Pasienten er gitt anledning til å uttale seg, og mener følgende: Pasientens syn på tvungen observasjon: Pasientens holdning til og erfaring med bruk av tvang:

7 Pasientens syn på frivillig tiltak: Pasientens syn på hvilken institusjon som skal ha ansvar for det tvungne vernet: Helhetsvurdering, begrunnelse for at tvungen observasjon framstår som den klart beste løsningen for pasienten: Fordeler med tvangsinngrepet: Ulemper med tvangsinngrepet: Forventet behandlingsmessig effekt og risiko for varig skade: Pasientens erfaring med bruk av tvang: Ved etableringen av tvungent psykisk helsevern gjøres unntak fra konverteringsforbudet, jf. psykisk helsevernloven 3-4 annet ledd. Begrunnelse: Pårørende involvering: Nærmeste pårørende er gitt anledning til å uttale seg Nærmeste pårørendes uttalelse: Nærmeste pårørende er gitt anledning til å uttale seg, men ønsker ikke å uttale seg. Nærmeste pårørende er ikke gitt anledning til å uttale seg da dennes kontaktinformasjon er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid, eller man oppnådde ikke kontakt Pasienten har ingen personer med status som nærmeste pårørende Det foreligger en begjæring om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern av <Dato> ved <Den instans som har fremmet begjæringen> Den som har fremsatt begjæringen er gitt anledning til å uttale seg. Nedenfor fremgår uttalelse fra begjærende instans: Vedtaket gjelder for inntil 10 dager fra vedtakstidspunktet. Fristen kan forlenges med inntil 10 dager etter samtykke fra kontrollkommisjonens leder, dersom pasientens tilstand tilsier at forlengelse er strengt nødvendig. Informasjon om klageadgang, klageinstans og klagefrist: Pasienten kan påklage vedtaket om tvungen observasjon til kontrollkommisjonen innen tre måneder etter at observasjonen er opphørt. Pasienten har rett til å la seg bistå av gratis advokat. Pasientens nærmeste pårørende (og ev. begjærende instans) kan påklage vedtaket innen tre uker fra underretning om vedtaket. Klagen kan fremsettes skriftlig eller muntlig til en av personalet, eller direkte til kontrollkommisjonen. Fremsettes klagen til en av personalet, skal denne bistå med nedtegning av muntlig klage, og straks oversende klagen til kontrollkommisjonen. Klagen har ikke oppsettende virkning

8 Informasjonsplikt: Nærmeste pårørende informeres om vedtaket og om sin klageadgang og klagefrist Nærmeste pårørende informeres ikke da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid Pasienten har ingen personer med status som nærmeste pårørende Den som har fremsatt begjæring etter psykisk helsevernloven 3-6 Klagen går til: Kontrollkommisjon I for Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Helene Braanen, Postboks 599 Sentrum, 0106 Oslo Kontrollkommisjon II for Lovisenberg DPS, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Bjørn Arvid Lervik, Postboks 8022 Dep, 0030 Oslo Lovisenberg Diakonale Sykehus, [Dok.Dato] [Forf.Per.Fornavn] [Forf.Per.Etternavn] [Forf. tittel] faglig ansvarlig Gjenpart (sett kryss): Pasienten Pasientens nærmeste pårørende Eventuelt den som har fremsatt begjæring etter psykisk helsevernloven 3-6 Vedlegg: Dersom det foreligger en begjæring om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven 3-6, skal denne begjæringen skrives ut som vedlegg til vedtaksskjemaet. Dokumentet er elektronisk signert av (forfatter)

9 Lovisenberg diakonale sykehus (logo?) [avd.navn] Vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern i henhold til 3-3 a, jf. 3-3 i psykisk helsevernloven [Pas.Navn] fnr [Pas.Splittfodselsnr] Ovennevnte pasient ankom [AVdnavn] den <dato> klokken <klokkeslett>. Pasienten har vært underlagt tvungen observasjon siden <Dato> Den faglig ansvarlige har i dag etter personlig undersøkelse av pasienten fattet vedtak om etablering av: Tvungent psykisk helsevern med døgnopphold i institusjon godkjent for dette formålet, jf. psykisk helsevernloven 3-3 a, jf. 3-3, jf. 3-5 første ledd. Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon, jf. psykisk helsevernloven 3-3 a, jf. 3-3, jf. 3-5 tredje ledd. Følgende vilkår for tvungent psykisk helsevern er oppfylt (velg et eller flere av følgende alternativ): Frivillig psykisk helsevern er blitt forsøkt uten at dette har ført frem. Det er åpenbart formålsløst å forsøke frivillig psykisk helsevern. Frivillighet er forsøkt eller er formålsløst, begrunnelse: Pasienten er undersøkt av to leger hvorav den ene er uavhengig av institusjonen. Det vises til legeundersøkelse av <Dato> ved <stilling og navn til lege>, <navn på den virksomhet legen tilhører> samt legeundersøkelse av <Dato> ved <stilling og navn til lege>, <navn på den enhet innenfor virksomheten som legen tilhører> Den eksterne legeundersøkelsen er foretatt etter vedtak om tvungen legeundersøkelse ved <navn på begjærer> Det vurderes at hovedvilkåret «alvorlig sinnslidelse» er oppfylt, begrunnelse: Tvungen psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende pga sinnslidelse: Får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert. Med stor sannsynlighet i meget nær fremtid får sin tilstand vesentlig forverret. Utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv og helse. Utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv og helse. Tilleggsvilkår, begrunnelse: Samtykkekompetanse: Pasienten mangler samtykkekompetanse på det tidspunkt vedtaket fattes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 4-3 andre ledd Pasienten har samtykkekompetanse på det tidspunktet vedtaket fattes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 4-3 andre ledd, men utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse Samtykkekompetanse, begrunnelse:

10 Institusjonen er faglig og materielt egnet for denne pasienten, begrunnelse: Pasienten er gitt anledning til å uttale seg, og mener følgende: Pasientens syn på tvungent psykisk helsevern: Pasientens holdning til og erfaring med bruk av tvang: Pasientens syn på frivillig tiltak: Pasientens syn på hvilken institusjon som skal ha ansvar for det tvungne vernet: Helhetsvurdering, begrunnelse for at tvungent psykisk helsevern framstår som den klart beste løsningen for pasienten: Fordeler med tvangsinngrepet: Ulemper med tvangsinngrepet: Forventet behandlingsmessig effekt og risiko for varig skade: Pasientens erfaring med bruk av tvang: Ved etableringen av tvungent psykisk helsevern gjøres unntak fra konverteringsforbudet, jf. psykisk helsevernloven 3-4 annet ledd. Begrunnelse: Pårørende involvering: Nærmeste pårørende er gitt anledning til å uttale seg Nærmeste pårørendes uttalelse: Nærmeste pårørende er gitt anledning til å uttale seg, men ønsker ikke å uttale seg. Nærmeste pårørende er ikke gitt anledning til å uttale seg da dennes kontaktinformasjon er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid, eller man oppnådde ikke kontakt Pasienten har ingen personer med status som nærmeste pårørende Det foreligger en begjæring om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern ihht 3-6 av <Dato> ved <Den instans som har fremmet begjæringen>. Den som har fremsatt begjæringen er gitt anledning til å uttale seg. Nedenfor fremgår uttalelse fra begjærende instans: Informasjon om klageadgang, klageinstans og klagefrist: Pasienten kan påklage vedtaket om etablering av tvungent psykisk helsevern innen tre måneder etter at vernet har opphørt. Pasientens nærmeste pårørende (og ev. begjærende instans og den som i størst utstrekning har hatt varig og løpende kontakt med pasienten) kan påklage vedtaket innen tre uker fra underretning om vedtaket.

11 Klagen kan fremsettes skriftlig eller muntlig overfor en av personalet, eller direkte til kontrollkommisjonen. Personalet skal bistå med nedtegning av muntlig klage, og straks oversende klagen til kontrollkommisjonen. Klagen har ikke oppsettende virkning. Informasjonsplikt: Nærmeste pårørende informeres om vedtaket og om sin klageadgang og klagefrist Nærmeste pårørende informeres ikke da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid Pasienten har ingen personer med status som nærmeste pårørende Den som har fremsatt begjæring etter psykisk helsevernloven 3-6 Klagen går til: Kontrollkommisjon I for Psykiatrisk klinikk, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Helene Braanen, Postboks 599 Sentrum, 0106 Oslo Kontrollkommisjon II for Lovisenberg DPS, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Bjørn Arvid Lervik, Postboks 8022 Dep, 0030 Oslo Lovisenberg Diakonale Sykehus, [Dok.Dato] [Forf.Per.Fornavn] [Forf.Per.Etternavn] [Forf. tittel] faglig ansvarlig Gjenpart (sett kryss): Pasienten Pasientens nærmeste pårørende Eventuelt den som har fremsatt begjæring etter psykisk helsevernloven 3-6 Vedlegg: Dersom det foreligger en begjæring om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven 3-6, skal denne begjæringen skrives ut som vedlegg til vedtaksskjemaet. Dokumentet er elektronisk signert av (forfatter)

12 Lovisenberg diakonale sykehus (logo?) [AVdnavn] [Pas.Navn] fnr [Pas.Splittfodselsnr] Vedtak om opphør av tvungen observasjon i henhold til 3-7, jf. 3-2 i psykisk helsevernloven Ovennevnte pasient har etter vedtak av <vedtaksdato> vært under tvungen observasjon ved [AVdnavn] etter psykisk helsevernloven 3-2, jf Den faglig ansvarlige har i dag fattet vedtak om opphør av tvungen observasjon. Nedenfor fremgår begrunnelse for hvilke(t) vilkår for tvungen observasjon som vurderes å ikke være oppfylt: Frivillig psykisk helsevern er blitt forsøkt uten at dette har ført frem eller det er åpenbart formålsløst å forsøke frivillig psykisk helsevern. Pasienten har manglende samtykkekompetanse Det er overveiende sannsynlig at pasienten fyller vilkårene for tvungent psykisk helsevern etter 3-3 nr 3. Institusjonen er faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg og er godkjent i henhold til 3-5 Etter en helhetsvurdering vurderes tvungen observasjon å være den klart beste løsningen for pasienten Begrunnelse: Pasienten er gitt anledning til å uttale seg, og mener følgende: Uttalelse fra nærmeste pårørende: Nærmeste pårørende er gitt anledning til å uttale seg: Nærmeste pårørendes uttalelse: Nærmeste pårørende er gitt anledning til å uttale seg, men ønsker ikke å uttale seg. Nærmeste pårørende er ikke gitt anledning til å uttale seg da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid eller man oppnådde ikke kontakt Pasienten har ingen personer med status som nærmeste pårørende Det foreligger en begjæring etter psykisk helsevernloven 3-6 av <Dato> ved <Den instans som har fremmet begjæringen>. Den som har fremsatt begjæring ihht 3-6 er gitt anledning til å uttale seg: Uttalelse fra begjærende instans: Informasjon om klageadgang, klageinstans og klagefrist: Pasienten, hans eller hennes nærmeste pårørende, og eventuelt begjærende instans kan påklage vedtaket innen tre uker fra underretning om vedtaket. Pasienten har rett til å la seg bistå av gratis advokat.

13 Klagen kan fremsettes skriftlig eller muntlig til en av personalet, eller direkte til kontrollkommisjonen. Fremsettes klagen til en av personalet, skal denne bistå med nedtegning av muntlig klage, og straks oversende klagen til kontrollkommisjonen. Ved klage kan kontrollkommisjonens leder beslutte utsatt iverksetting av vedtaket, jf. psykisk helsevernloven 3-7 siste ledd. Informasjon til pårørende: Nærmeste pårørende informeres om vedtaket og om sin klageadgang og klagefrist. Nærmeste pårørende informeres ikke da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid. Ingen personer med status som nærmeste pårørende Den som har fremsatt begjæring etter psykisk helsevernloven 3-6, får kopi av vedtaket og informeres om sin klageadgang. Klagen går til: Kontrollkommisjon I for Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Helene Braanen, Postboks 599 Sentrum, 0106 Oslo Kontrollkommisjon II for Lovisenberg DPS, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Bjørn Arvid Lervik, Postboks 8022 Dep, 0030 Oslo Lovisenberg Diakonale Sykehus, [Dok.Dato] [Forf.Per.Fornavn] [Forf.Per.Etternavn] [Forf. tittel] faglig ansvarlig Gjenpart (sett kryss): Pasienten Pasientens nærmeste pårørende Eventuelt den som har fremsatt begjæring etter psykisk helsevernloven 3-6 Dokumentet er elektronisk signert av (forfatter)

14 Lovisenberg diakonale sykehus (logo?) [AVdnavn] Vedtak om opphør av tvungen psykisk helsevern i henhold til 3-7, jf. 3-3 i psykisk helsevernloven [Pas.Navn] fnr [Pas.Splittfodselsnr] Ovennevnte pasient har etter vedtak av <vedtaksdato> vært under tvungen psykisk helsevern ved [AVdnavn] etter psykisk helsevernloven 3-3, jf. 3-5 Den faglig ansvarlige har i dag fattet vedtak om opphør av tvungent psykisk helsevern. Nedenfor fremgår begrunnelse for hvilke(t) vilkår for tvungent psykisk helsevern som vurderes å ikke være oppfylt: Frivillig psykisk helsevern er blitt forsøkt uten at dette har ført frem eller det er åpenbart formålsløst å forsøke frivillig psykisk helsevern. Pasienten har en alvorlig sinnslidelse Pasienten får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert eller det er stor sannsynlighet i meget nær fremtid får sin tilstand vesentlig forverret. Pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv og helse eller andres liv og helse. Pasienten har manglende samtykkekompetanse Institusjonen er faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg og er godkjent i henhold til 3-5 Etter en helhetsvurdering vurderes ikke tvungent psykisk helsevern å være den klart beste løsningen for pasienten Begrunnelse: Pasienten er gitt anledning til å uttale seg, og mener følgende: Uttalelse fra nærmeste pårørende: Nærmeste pårørende er gitt anledning til å uttale seg: Nærmeste pårørendes uttalelse: Nærmeste pårørende er gitt anledning til å uttale seg, men ønsker ikke å uttale seg. Nærmeste pårørende er ikke gitt anledning til å uttale seg da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid eller man oppnådde ikke kontakt Pasienten har ingen personer med status som nærmeste pårørende Det foreligger en begjæring etter psykisk helsevernloven 3-6 av <Dato> ved <Den instans som har fremmet begjæringen>. Den som har fremsatt begjæring ihht 3-6 er gitt anledning til å uttale seg: Uttalelse fra begjærende instans: Informasjon om klageadgang, klageinstans og klagefrist: Pasienten, hans eller hennes nærmeste pårørende, og eventuelt begjærende instans kan påklage vedtaket innen tre uker fra underretning om vedtaket. Pasienten har rett til å la seg bistå av gratis advokat.

15 Klagen kan fremsettes skriftlig eller muntlig til en av personalet, eller direkte til kontrollkommisjonen. Fremsettes klagen til en av personalet, skal denne bistå med nedtegning av muntlig klage, og straks oversende klagen til kontrollkommisjonen. Ved klage kan kontrollkommisjonens leder beslutte utsatt iverksetting av vedtaket, jf. psykisk helsevernloven 3-7 siste ledd. Informasjon til pårørende: Nærmeste pårørende informeres om vedtaket og om sin klageadgang og klagefrist. Nærmeste pårørende informeres ikke da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid. Ingen personer med status som nærmeste pårørende Den som har fremsatt begjæring etter psykisk helsevernloven 3-6, får kopi av vedtaket og informeres om sin klageadgang. Klagen går til: Kontrollkommisjon I for Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Helene Braanen, Postboks 599 Sentrum, 0106 Oslo Kontrollkommisjon II for Lovisenberg DPS, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Bjørn Arvid Lervik, Postboks 8022 Dep, 0030 Oslo Lovisenberg Diakonale Sykehus, [Dok.Dato] [Forf.Per.Fornavn] [Forf.Per.Etternavn] [Forf. tittel] faglig ansvarlig Gjenpart (sett kryss): Pasienten Pasientens nærmeste pårørende Eventuelt den som har fremsatt begjæring etter psykisk helsevernloven 3-6 Dokumentet er elektronisk signert av (forfatter)

16 Lovisenberg diakonale sykehus (logo?) [AVdnavn] Vedtak om undersøkelse og behandling med legemidler uten eget samtykke i henhold til 4-4, i psykisk helsevernloven [Pas.Navn] fnr [Pas.Splittfodselsnr] Pasienten har vært under tvungent psykisk helsevern ved [AVdnavn] siden <vedtaksdato>. Pasienten har vært innlagt siden <innlagtdato> Det er fattet vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke. Det er fattet vedtak om ernæring uten eget samtykke. Vedtaket gjelder fra <dato> med varighet til <dato> Undertegnede har personlig undersøkt pasienten <dato klokkeslett> og har konkludert med følgende: Pasienten mangler samtykkekompetanse på tidspunktet vedtaket fattes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 4-3 andre ledd. Pasienten har samtykkekompetanse på tidspunktet vedtaket fattes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 4-3 andre ledd, men utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse. Samtykkekompetanse, begrunnelse: Legemiddelbehandling gjennomføres med legemidler som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger. Ernæring uten eget samtykke fremstår som et strengt nødvendig ledd i et helhetlig behandlingsopplegg da andre frivillige behandlingsmetoder ikke gir utsikter til bedring av pasientens alvorlige tilstand. Velg minst én av følgende to alternativer: Det er forsøkt å oppnå samtykke til behandlingen uten at dette har lykkes. Det er åpenbart at samtykke ikke kan eller vil bli gitt. Samtykke er forsøkt oppnådd, eller vil/kan åpenbart ikke gis, begrunnelse: Velg minst én av to alternativer: Behandlingen vil med stor sannsynlighet føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand. Behandlingen vil med stor sannsynlighet føre til at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen Behandlingens begrunnelse: Pasienten er gitt anledning til å uttale seg der dette er mulig, og mener følgende: (pasientens holdning til og erfaring med tvang skal fremgå): Hvilke virkemidler som skal kunne brukes for å gjennomføre behandlingen:

17 Hvilken type og dosering av legemidler eller ernæring som skal kunne brukes: Ved evt manglende effekt eller bivirkninger kan det være aktuelt å bytte til: (medikament, dose, administrasjonsform) Behandling med injeksjon skal bare gis når det ikke er mulig å få pasienten til å ta legemiddel gjennom munnen. Begrunnelse for hvorfor tabletter ikke er mulig: Hvilke behandlingsmessig effekt legemiddelet forventes å ha og når effekten forventes å inntre: Forventede bivirkninger og eventuelt risiko for varig skade som følge av legemidlene: Hvordan den samlede tvangsbruken forventes å påvirke pasienten og samarbeidet framover: Forhåndserklæringer eller uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang/evaluering av tidligere tilsvarende vedtak: Vedtaket er drøftet med følgende fagperson: (navn og stilling skal fremkomme). Oppfatningen til annet kvalifisert helsepersonell: Institusjonens opplegg for fortløpende evaluering av effekter og bivirkninger av behandlingstiltaket: Nødvendig undersøkelsestid på min. 5 døgn er gjennomført. Undersøkelsestiden (min. 5 døgn) fravikes fordi pasienten ved utsettelse av behandlingen vil lide alvorlig helseskade. Undersøkelsestiden (min. 5 døgn) fravikes fordi pasienten gjennom tidligere behandlingsopphold er godt kjent i avdelingen. Begrunnelse for unntak: Informasjonsplikt: Pasienten er informert om vedtaket. Med mindre pasienten inngir klage kan behandlingen starte etter 48 timer. Pasienten er informert om vedtaket. Den faglig ansvarlige har av tungtveiende behandlingsmessige grunner funnet at behandlingen ikke kan utsettes i 48 timer. Pasienten har inngitt klage med oppsettende virkning. Behandlingsstart utsettes inntil klagen er behandlet. Pasienten har inngitt klage men den faglig ansvarlige vurderer det slik at pasienten ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade slik at behandlingen likevel må starte før klagen er avgjort. Begrunnelse for unntak: Legemidler gis uten at pasienten er informert da pasienten på grunn av langt fremskreden sløvhet ikke er i stand til å forstå omstendighetene knyttet til bruken av legemidlene.

18 Tilførsel av ernæring startes uten at pasienten er informert, da dette anses som påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten. Begrunnelse for unntak: Informasjon til nærmeste pårørende om vedtaket og klageadgang: Nærmeste pårørende informeres om vedtaket og om sin klageadgang og klagefrist. Nærmeste pårørende informeres ikke da pasienten motsetter seg dette. Nærmeste pårørende informeres ikke da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid. Nærmeste pårørende informeres ikke da denne har gitt beskjed om at vedkommende ikke ønsker informasjon om hvert enkelt vedtak av den aktuelle typen. Pasienten har ingen personer med status som nærmeste pårørende Informasjon om klageadgang, klageinstans og klagefrist Pasienten eller hans eller hennes nærmeste pårørende kan klage på vedtaket til fylkesmannen innen tre uker fra underretning om vedtaket. Pasienten har rett til å la seg bistå av gratis advokat. Klagen kan fremsettes skriftlig eller muntlig overfor en av personalet, eller direkte til kontrollkommisjonen. Personalet skal bistå med nedtegning av muntlig klage, og straks oversende klagen til kontrollkommisjonen. Klage på vedtak om behandling med legemidler som blir inngitt innen 48 timer etter at pasienten har fått underretning om vedtaket, har oppsettende virkning inntil klagen er avgjort. Dette gjelder likevel ikke hvis pasienten ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade Tiltaket skal evalueres sammen med pasienten så snart som mulig etter at tiltaket er avsluttet. Opplysninger om vedtaket er ført inn i særskilt protokoll for registrering av vedtak om behandling uten eget samtykke. Dette vedtak kan påklages til Fylkesmannen v/helse- og sosialavdelingen av pasienten og vedkommendes nærmeste pårørende. Klagen sendes til: Fylkesmannen i Oslo og Akershus, Postboks 8111 Dep, 0032 Oslo Lovisenberg diakonale sykehus, [Dok.Dato] [Forf.Per.Fornavn] [Forf.Per.Etternavn] [Forf. tittel] faglig ansvarlig Gjenpart (sett kryss): Pasienten Pasientens nærmeste pårørende Eventuelt den som har fremsatt begjæring etter psykisk helsevernloven 3-6 Dokumentet er elektronisk signert av (forfatter)

19 Lovisenberg diakonale sykehus (logo?) [avd.navn] [Pas.Navn] fnr [Pas.Splittfodselsnr] Vedtak om overføring til annen institusjon og eventuelt overføring mellom tvangsformer i henhold til 4-10 i psykisk helsevernloven Ovennevnte pasient har etter vedtak av <vedtaksdato> vært under <oppholdsform> ved [AVdnavn] etter psykisk helsevernloven <lovhjemmel pasienten er innlagt etter>. Faglig ansvarlig har i dag truffet vedtak om at pasienten skal overføres til fortsatt tvungent psykisk helsevern ved <Navn på den enhet pasienten overføres til> etter følgende bestemmelser i psykisk helsevernloven: Tvungent psykisk helsevern med døgnopphold i institusjon godkjent for dette formål, jf. psykisk helsevernloven 3-3 a, 3-3 jf. 3-5 første ledd. Tvungent psykisk helsevern med døgnopphold i institusjon som ikke er godkjent etter 3-5 første ledd, jf. psykisk helsevernloven 3-3 a, 3-3 jf. 3-5 andre ledd (typisk somatisk institusjon). Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon, jf. psykisk helsevernloven 3-3 a, 3-3 jf. 3-5 tredje ledd. Vedtaket innebærer ingen endring av tvangsform. Vedtak om overføring fra "uten døgnopphold" til "med døgnopphold". Vedtak om overføring fra "med døgnopphold" til "uten døgnopphold". Begrunnelse: Pasienten er gitt anledning til å uttale seg, og mener følgende: Ved overføring fra «med døgnopphold» til «uten døgnopphold»: Dette vurderes å være et bedre alternativ for pasienten Begrunnelse: Det er tatt tilbørlig hensyn til pårørende som pasienten bor sammen med Begrunnelse: Iverksettelse av tiltaket: Vedtak om overføring settes ikke i verk før klagefristen er ute eller klagesaken er avgjort. Umiddelbar overføring er strengt nødvendig, og iverksettes. Det er klart at vedtaket ikke vil bli påklaget og overføringen iverksettes. Nedenfor fremgår begrunnelse for at umiddelbar overføring er strengt nødvendig: Informasjon om klageadgang, klageinstans og klagefrist: Pasienten eller hans eller hennes nærmeste pårørende kan påklage vedtaket innen en uke fra underretning om vedtaket. Pasienten har rett til å la seg bistå av gratis advokat.

20 Klagen kan fremsettes skriftlig eller muntlig til en av personalet, eller direkte til kontrollkommisjonen. Fremsettes klagen til en av personalet, skal denne bistå med nedtegning av muntlig klage, og straks oversende klagen til kontrollkommisjonen. Kontrollkommisjonen prøver om vedtaket ut fra hensynet til pasienten, plasseringsalternativer og forholdene ellers fremstår som urimelig. Informasjonsplikt: Nærmeste pårørende informeres om vedtaket og om sin klageadgang og klagefrist. Nærmeste pårørende informeres ikke da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid. Pasienten har ingen personer med status som nærmeste pårørende Klagen går til: Kontrollkommisjon I for Psykiatrisk klinikk, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Helene Braanen, Postboks 599 Sentrum, 0106 Oslo Kontrollkommisjon II for Lovisenberg DPS, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Bjørn Arvid Lervik, Postboks 8022 Dep, 0030 Oslo Lovisenberg Diakonale Sykehus, [Dok.Dato] [Forf.Per.Fornavn] [Forf.Per.Etternavn] [Forf. tittel] faglig ansvarlig Gjenpart (sett kryss): Pasienten Pasientens nærmeste pårørende Dokumentet er elektronisk signert av (forfatter)

21 Lovisenberg diakonale sykehus (logo?) [avd.navn] [Pas.Navn] fnr [Pas.Splittfodselsnr] Vedtak om overføring til annen institusjon og eventuelt overføring mellom tvangsformer i henhold til 5-4 i psykisk helsevernloven Ovennevnte pasient har etter vedtak av <vedtaksdato> vært under <oppholdsform> ved [AVdnavn] etter psykisk helsevernloven <lovhjemmel pasienten er innlagt etter>. Faglig ansvarlig har i dag truffet vedtak om at pasienten skal overføres til fortsatt tvungent psykisk helsevern ved <Navn på den enhet pasienten overføres til> etter følgende bestemmelser i psykisk helsevernloven: Dom på overføring til tvungent psykisk helsevern. Straffeloven 62 første ledd første punktum, jf. psykisk helsevernloven kapittel 5. Dom på overføring til tvungent psykisk helsevern. Straffeloven 62 første ledd andre punktum, jf. psykisk helsevernloven kapittel 5. Vedtaket innebærer ingen endring av tvangsform. Vedtak om overføring fra "uten døgnopphold" til "med døgnopphold". Vedtak om overføring fra "med døgnopphold" til "uten døgnopphold". Begrunnelse: Pasienten er gitt anledning til å uttale seg, og mener følgende: Ved overføring fra «med døgnopphold» til «uten døgnopphold»: Dette vurderes å være et bedre alternativ for pasienten Begrunnelse: Det er tatt tilbørlig hensyn til pårørende som pasienten bor sammen med Begrunnelse: Iverksettelse av tiltaket: Vedtak om overføring settes ikke i verk før klagefristen er ute eller klagesaken er avgjort. Umiddelbar overføring er strengt nødvendig, og iverksettes. Det er klart at vedtaket ikke vil bli påklaget og overføringen iverksettes. Nedenfor fremgår begrunnelse for at umiddelbar overføring er strengt nødvendig: Informasjon om klageadgang, klageinstans og klagefrist: Pasienten eller hans eller hennes nærmeste pårørende kan påklage vedtaket innen en uke fra underretning om vedtaket. Pasienten har rett til å la seg bistå av gratis advokat.

22 Klagen kan fremsettes skriftlig eller muntlig til en av personalet, eller direkte til kontrollkommisjonen. Fremsettes klagen til en av personalet, skal denne bistå med nedtegning av muntlig klage, og straks oversende klagen til kontrollkommisjonen. Kontrollkommisjonen prøver om vedtaket ut fra hensynet til pasienten, plasseringsalternativer og forholdene ellers fremstår som urimelig. Informasjonsplikt: Nærmeste pårørende informeres om vedtaket og om sin klageadgang og klagefrist. Nærmeste pårørende informeres ikke da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid. Pasienten har ingen personer med status som nærmeste pårørende Påtalemyndigheten informeres om vedtaket og sin klageadgang. Klagen går til: Kontrollkommisjon I for Psykiatrisk klinikk, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Helene Braanen, Postboks 599 Sentrum, 0106 Oslo Kontrollkommisjon II for Lovisenberg DPS, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Bjørn Arvid Lervik, Postboks 8022 Dep, 0030 Oslo Lovisenberg Diakonale Sykehus, [Dok.Dato] [Forf.Per.Fornavn] [Forf.Per.Etternavn] [Forf. tittel] faglig ansvarlig Gjenpart (sett kryss): Pasienten Pasientens nærmeste pårørende Statsadvokaten Nasjonal koordineringsenhet for dom til tvungent psykisk helsevern Dokumentet er elektronisk signert av (forfatter)

23 Lovisenberg diakonale sykehus (logo?) [AVdnavn] [Pas.Navn] fnr [Pas.Splittfodselsnr] Vedtak om skjerming i henhold til 4-3 i psykisk helsevernloven Ovennevnte pasient har siden <dato> vært innlagt til døgnopphold ved [AVdnavn] etter psykisk helsevernloven <lovhjemmel pasienten er innlagt etter>. Den faglig ansvarlige har i dag truffet vedtak om skjerming på bakgrunn av: Pasientens psykisk tilstand Pasientens utagerende atferd Vedtaket er gjort av behandlingsmessige grunner hensyn til andre pasienter Nedenfor fremgår opplysninger om skjermingens innhold og begrunnelsen for skjermingen: Innhold: Begrunnelse: Pasienten motsetter seg skjerming, jf. psykisk helsevernloven 4-3 annet ledd første punktum. Vedtak skal fattes før skjerming settes i verk. Pasienten motsetter seg ikke skjerming av mindre inngripende karakter, jf. psykisk helsevernloven 4-3 annet ledd første punktum. Det fattes da vedtak ved opprettholdelse ut over 24 timer. Pasienten motsetter seg ikke overføring til skjermet enhet eller liknende som innebærer en betydelig endring av omgivelser eller bevegelsesfrihet, jf. psykisk helsevernloven 4-3 annet ledd annet punktum. Det fattes da vedtak ved opprettholdelse ut over 12 timer. Pasienten er gitt anledning til å uttale seg der dette er mulig, og mener følgende: (pasientens holdning til og erfaring med tvang skal fremgå): Skjerming ble iverksatt <dato og klokkeslett> Vedtaket gjelder til <dato og klokkeslett> Informasjonsplikt: Nærmeste pårørende informeres om vedtaket og om sin klageadgang og klagefrist Nærmeste pårørende informeres ikke da pasienten motsetter seg dette. Nærmeste pårørende informeres ikke da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid Nærmeste pårørende informeres ikke da denne har gitt beskjed om at vedkommende ikke ønsker informasjon om hvert enkelt vedtak av den aktuelle typen. Pasienten har ingen personer med status som nærmeste pårørende Informasjon om klageadgang, klageinstans og klagefrist:

24 Pasienten eller vedkommendes nærmeste pårørende kan påklage vedtaket til kontrollkommisjonen innen tre uker fra underretning om vedtaket. Klagen kan fremsettes skriftlig eller muntlig til en av personalet, eller direkte til kontrollkommisjonen. Fremsettes klagen til en av personalet skal denne bistå med nedtegning av muntlig klage, og straks oversende klagen til kontrollkommisjonen. Klagen har ikke oppsettende virkning. Skjerming som pasienten motsetter seg skal evalueres sammen med pasienten så snart som mulig etter at tiltaket er avsluttet. Klagen går til: Kontrollkommisjon I for Psykiatrisk klinikk, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Helene Braanen, Postboks 599 Sentrum, 0106 Oslo Kontrollkommisjon II for Lovisenberg DPS, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Bjørn Arvid Lervik, Postboks 8022 Dep, 0030 Oslo [Bru.Sted.Poststed], [Dok.Dato] [Forf.Per.Fornavn] [Forf.Per.Etternavn] [Forf. tittel] faglig ansvarlig Gjenpart (sett kryss): Pasienten Pasientens nærmeste pårørende (kopi av selve vedtaket forutsetter samtykke fra pasienten) Dokumentet er elektronisk signert av (forfatter)

25 Lovisenberg diakonale sykehus (logo?) [AVdnavn] [Pas.Navn] fnr [Pas.Splittfodselsnr] Vedtak om åpning og kontroll av post i henhold til 4-5 fjerde ledd i psykisk helsevernloven Ovennevnte pasient har etter vedtak av <vedtaksdato> vært under <oppholdsform> ved <avdeling> etter psykisk helsevernloven <lovhjemmel pasienten er innlagt etter>. Den faglig ansvarlige har i dag truffet vedtak om åpning og kontroll av post. Pasienten er gitt anledning til å uttale seg der dette er mulig, og mener følgende: (pasientens holdning til og erfaring med tvang skal fremgå): Vedtaket er begrunnet i: Begrunnet mistanke om at legemidler vil bli forsøkt innført Begrunnet mistanke om at rusmidler eller skadelige stoffer vil bli forsøkt innført Begrunnet mistanke om at rømningshjelpemiddel vil bli forsøkt innført Begrunnet mistanke om at farlig gjenstand vil bli forsøkt innført Nedenfor fremgår begrunnelse for vedtaket: Informasjon om klageadgang, klageinstans og klagefrist: Pasienten eller hans eller hennes nærmeste pårørende kan påklage vedtaket til kontrollkommisjonen innen tre uker fra underretning om vedtaket. Klagen kan fremsettes skriftlig eller muntlig til en av personalet, eller direkte til kontrollkommisjonen. Fremsettes klagen til en av personalet, skal denne bistå med nedtegning av muntlig klage, og straks oversende klagen til kontrollkommisjonen. Klagen har ikke oppsettende virkning. Informasjon til nærmeste pårørende om vedtaket og klageadgang Nærmeste pårørende informeres om vedtaket og om sin klageadgang og klagefrist. Nærmeste pårørende informeres ikke da pasienten motsetter seg dette. Nærmeste pårørende informeres ikke da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid. Nærmeste pårørende informeres ikke da denne har gitt beskjed om at vedkommende ikke ønsker informasjon om hvert enkelt vedtak av den aktuelle typen. Pasienten har ingen personer med status som nærmeste pårørende Klagen går til: Kontrollkommisjon I for Psykiatrisk klinikk, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Helene Braanen, Postboks 599 Sentrum, 0106 Oslo Kontrollkommisjon II for Lovisenberg DPS, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Bjørn Arvid Lervik, Postboks 8022 Dep, 0030 Oslo

26 Lovisenberg diakonale sykehus, [Dok.Dato] [Forf.Per.Fornavn] [Forf.Per.Etternavn] [Forf. tittel] faglig ansvarlig Gjenpart (sett kryss): Pasienten Pasientens nærmeste pårørende (kopi av selve vedtaket forutsetter samtykke fra pasienten) Dokumentet er elektronisk signert av (forfatter)

27 Lovisenberg diakonale sykehus (logo?) [AVdnavn] Vedtak om innskrenkninger i forbindelse med omverdenen I henhold til 4-5 annet ledd i psykisk helsevernloven [Pas.Navn] fnr [Pas.Splittfodselsnr] Ovennevnte pasient har etter vedtak av <vedtaksdato> vært under <oppholdsform> ved <avdeling> etter psykisk helsevernloven <lovhjemmel pasienten er innlagt etter>. Faglig ansvarlig har i dag truffet vedtak om innskrenket forbindelse med omverdenen. Vedtaket gjelder (velg minst ètt av følgende): Innskrenkninger i retten til å motta besøk Innskrenkninger i retten til å benytte telefon Innskrenkninger i retten til å motta brev og pakker Innskrenkninger i retten til å sende brev og pakker Pasienten er gitt anledning til å uttale seg der dette er mulig, og mener følgende (pasientens holdning til og erfaring med tvang skal fremgå): Vedtaket gjelder fra <dato og klokkeslett> til <dato og klokkeslett> Vedtaket er begrunnet i (velg minst ètt av følgende): Sterke behandlingsmessige hensyn Sterke velferdsmessige hensyn Sterke hensyn til nærstående person Nedenfor fremgår begrunnelse for vedtaket: Informasjon om klageadgang, klageinstans og klagefrist: Pasienten eller hans eller hennes nærmeste pårørende kan påklage vedtaket til kontrollkommisjonen innen tre uker fra underretning om vedtaket. Klagen kan fremsettes skriftlig eller muntlig til en av personalet, eller direkte til kontrollkommisjonen. Fremsettes klagen til en av personalet, skal denne bistå med nedtegning av muntlig klage, og straks oversende klagen til kontrollkommisjonen. Klagen har ikke oppsettende virkning. Informasjon til nærmeste pårørende om vedtaket og klageadgang Nærmeste pårørende informeres om vedtaket og om sin klageadgang og klagefrist. Nærmeste pårørende informeres ikke da pasienten motsetter seg dette. Nærmeste pårørende informeres ikke da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid. Nærmeste pårørende informeres ikke da denne har gitt beskjed om at vedkommende ikke ønsker informasjon om hvert enkelt vedtak av den aktuelle typen. Pasienten har ingen personer med status som nærmeste pårørende

28 Klagen går til: Kontrollkommisjon I for Psykiatrisk klinikk, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Helene Braanen, Postboks 599 Sentrum, 0106 Oslo Kontrollkommisjon II for Lovisenberg DPS, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Bjørn Arvid Lervik, Postboks 8022 Dep, 0030 Oslo Lovisenberg diakonale sykehus, [Dok.Dato] [Forf.Per.Fornavn] [Forf.Per.Etternavn] [Forf. tittel] faglig ansvarlig for vedtaket Gjenpart (sett kryss): Pasienten Pasientens nærmeste pårørende (kopi av selve vedtaket forutsetter samtykke fra pasienten) Dokumentet er elektronisk signert av (forfatter)

29 Lovisenberg diakonale sykehus (logo?) [AVdnavn] Vedtak om undersøkelse av rom og eiendeler og/eller kroppsvisitasjon i henhold til 4-6 psykisk helsevernloven [Pas.Navn] fnr [Pas.Splittfodselsnr] Ovennevnte pasient har siden <dato> vært innlagt til døgnopphold ved [AVdnavn] etter psykisk helsevernloven <lovhjemmel pasienten er innlagt etter>. Den faglig ansvarlige har i dag truffet vedtak om (velg minst èn av to): Undersøkelse av pasientens rom og eiendeler Kroppsvisitasjon av pasienten Pasienten er gitt anledning til å uttale seg der dette er mulig, og mener følgende: (pasientens holdning til og erfaring med tvang skal fremgå): Vedtaket er begrunnet i (velg minst èn av flere) Begrunnet mistanke om at legemidler vil bli forsøkt innført Begrunnet mistanke om at rusmidler eller skadelige stoffer vil bli forsøkt innført Begrunnet mistanke om at rømningshjelpemiddel vil bli forsøkt innført Begrunnet mistanke om at farlig gjenstand vil bli forsøkt innført Nedenfor fremgår begrunnelse for vedtaket: Informasjon om klageadgang, klageinstans og klagefrist: Pasienten eller hans eller hennes nærmeste pårørende kan påklage vedtaket til kontrollkommisjonen innen tre uker fra underretning om vedtaket. Klagen kan fremsettes skriftlig eller muntlig til en av personalet, eller direkte til kontrollkommisjonen. Fremsettes klagen til en av personalet, skal denne bistå med nedtegning av muntlig klage, og straks oversende klagen til kontrollkommisjonen. Klagen har ikke oppsettende virkning. Tiltaket skal evalueres sammen med pasienten så snart som mulig etter at tiltaket er avsluttet. Informasjon til nærmeste pårørende om vedtaket og klageadgang Nærmeste pårørende informeres om vedtaket og om sin klageadgang og klagefrist. Nærmeste pårørende informeres ikke da pasienten motsetter seg dette. Nærmeste pårørende informeres ikke da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid. Nærmeste pårørende informeres ikke da denne har gitt beskjed om at vedkommende ikke ønsker informasjon om hvert enkelt vedtak av den aktuelle typen. Pasienten har ingen personer med status som nærmeste pårørende Klagen går til:

30 Kontrollkommisjon I for Psykiatrisk klinikk, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Helene Braanen, Postboks 599 Sentrum, 0106 Oslo Kontrollkommisjon II for Lovisenberg DPS, Lovisenberg Diakonale Sykehus, v/ adv Bjørn Arvid Lervik, Postboks 8022 Dep, 0030 Oslo Lovisenberg diakonale sykehus, [Dok.Dato] [Forf.Per.Fornavn] [Forf.Per.Etternavn] [Forf. tittel] faglig ansvarlig for vedtaket Gjenpart (sett kryss): Pasienten Pasientens nærmeste pårørende (kopi av selve vedtaket forutsetter samtykke fra pasienten) Dokumentet er elektronisk signert av (forfatter)

31 Lovisenberg diakonale sykehus (logo?) [AVdnavn] Vedtak om beslag og eventuell tilintetgjørelse i henhold til 4-7 i psykisk helsevernloven [Pas.Navn] fnr [Pas.Splittfodselsnr] Ovennevnte pasient har siden <dato> vært innlagt til døgnopphold ved [AVdnavn] etter psykisk helsevernloven <lovhjemmel pasienten er innlagt etter>. Faglig ansvarlig har i dag truffet vedtak om beslag av (velg minst èn av flere): Legemidler Rusmidler Rømningshjelpemiddel Farlig gjenstand Pasienten er gitt anledning til å uttale seg der dette er mulig, og mener følgende: (pasientens holdning til og erfaring med tvang skal fremgå): Nedenfor fremgår begrunnelse for vedtaket, herunder konkret hva som er beslaglagt og eventuelt vedtatt tilintetgjort: De beslaglagte gjenstander: vil bli tilbakelevert ved utskrivning kan pasienten ikke rettmessig inneha og de vil bli tilintetgjort etter at en eventuell klagesak er avgjort Informasjon om klageadgang, klageinstans og klagefrist: Pasienten eller hans eller hennes nærmeste pårørende kan påklage vedtaket til kontrollkommisjonen innen tre uker fra underretning om vedtaket. Klagen kan fremsettes skriftlig eller muntlig til en av personalet, eller direkte til kontrollkommisjonen. Fremsettes klagen til en av personalet, skal denne bistå med nedtegning av muntlig klage, og straks oversende klagen til kontrollkommisjonen. Klagen har ikke oppsettende virkning på beslagleggelsen. Vedtak om tilintetgjøring kan ikke gjennomføres før klagesaken er avgjort. Pårørendeinvolvering: Nærmeste pårørende informeres om vedtaket og om sin klageadgang og klagefrist. Nærmeste pårørende informeres ikke da pasienten motsetter seg dette. Nærmeste pårørende informeres ikke da dennes kontaktinformasjon for tiden er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid. Nærmeste pårørende informeres ikke da denne har gitt beskjed om at vedkommende ikke ønsker informasjon om hvert enkelt vedtak av den aktuelle typen. Pasienten har ingen personer med status som nærmeste pårørende Klagen går til: