Kan sirkulerende angiogenetiske faktorer predikere preeklampsi? Prosjektoppgave i grunnstudiet i medisin

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Kan sirkulerende angiogenetiske faktorer predikere preeklampsi? Prosjektoppgave i grunnstudiet i medisin"

Transkript

1 Kan sirkulerende angiogenetiske faktorer predikere preeklampsi? Prosjektoppgave i grunnstudiet i medisin Nora Langballe Rosseland, Medisinske Fakultet, Universitetet i Oslo

2 Forord Kan sirkulerende angiogenetiske faktorer predikere preeklampsi? er min obligatoriske prosjektoppgave i grunnstudiet i medisin. Den er skrevet som et oversiktsartikkelmanuskript for Tidsskrift for Den norske Lægeforening. Faget er Obstetrikk og Gynekologi. Min veileder, professor Annetine Staff skrev i 2009 en stor engelskspråklig oversiktsartikkel, Circulating predictive biomarkers in preeclampsia, som er publisert i tidsskiftet Pregnancy Hypertension. Min oppgave er bygget på denne artikkelen, den er kraftig forkortet, oversatt til norsk, oppdatert for siste års forskning, samt at temaet angiogenetiske faktorer i urin er lagt til. Staff er sisteforfatter, og jeg vil takke henne for all veiledning, raske tilbakemeldinger, motivasjon og grundighet. Lege Mark Lewis Belandres Barbero har vært medforfatter, og har gjort en flott jobb med blant annet litteratursøk og lesing. 2

3 Kan sirkulerende angiogenetiske faktorer predikere preeklampsi? Nora Langballe Rosseland Gynekologisk avdeling og fødeavdelingen Oslo universitetssykehus 0407 Oslo Mark Lewis Belandres Barbero Annetine Staff Gynekologisk avdeling og fødeavdelingen Oslo universitetssykehus Kontaktperson: Annetine Staff Gynekologisk avdeling og fødeavdelingen Oslo universitetssykehus, Ullevål 0407 Oslo Telefon: Mobil: Nøkkelord Obstetrikk, svangerskap, diagnostikk, forskning, kvinne Relevante spesialiteter Fødselshjelp og kvinnesykdommer, allmennmedisin og barnesykdommer Manuskriptet er delvis bygd på en oversiktsartikkel publisert av sisteforfatter i Pregnancy Hypertension i 2010 (ref 1). 3

4 Sammendrag Bakgrunn. Forskning på sirkulerende angiogenetiske faktorer har de siste årene vist lovende resultater for å predikere preeklampsi. Vi ønsket å beskrive rollen til angiogenetiske faktorer i selve utviklingen av preeklampsi, samt å vurdere dokumentasjonen for deres prediktive verdi og eventuell klinisk nytte. Metode. Artikkelen er bygget på ikke-systematisk litteratursøk gjennom PubMed og sisteforfatters egen forskningserfaring i fagområdet. Resultater. Konsentrasjonen av de angiogenetiske faktorene PlGF (placental growth factor) og sflt1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1) i blodet har best prediktiv verdi for preeklampsi, spesielt dersom analysert flere ganger og i kombinasjon med andre kliniske faktorer og Dopplerbaserte blodstrømundersøkelser. Testene predikerer best tidlig innsettende preeklampsi og predikerer dels også tilveksthemming av fosteret. Fortolkning. Sensitiviteten og spesifisiteten til angiogenetiske blodprøveanalyser i svangerskapet er i dag for lav til å anbefale disse til screening av alle gravide. Screening kan imidlertid vise seg å være verdifull i risikopopulasjoner. På sikt håper man at disse testene kan brukes til å identifisere høyrisikogravide som bør følges nøye, eventuelt som kan inkluderes i profylaktiske studier. Testen på om bruken av angigenetiske faktorer som biomarkører er klinisk nyttig i graviditetsovervåkningen vil være om de bidrar til å redusere morbiditet hos mor og barn, både på kort og lang sikt. Can circulating angiogenic factors predict preeclampsia? Abstract Background. Angiogenic factors have the last years shown promising results in predicting preeclampsia. Our aim was to describe the role of these angiogenic factors in the development of preeclampsia and to evaluate their predictive role and potential clinical use. Methods. The paper is based on a non-systematic search on Pub Med and on the senior author s research experience in the field. Results. Serum concentrations of the angiogenic factors PlGF (placental growth factor) and sflt1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1) have the best predictive value for preeclampsia, especially if repeated analyses and combined with clinical factors and Doppler-based flow assessments. The tests predict early onset preeclampsia best, and are also predictive for intra uterine growth restriction. Interpretation. The sensitivity and specificity of angiogenic factors in pregnancy is too low to recommend screening of all pregnant women, but might prove useful 4

5 in high-risk pregnancies. Such tests could be used in identifying high-risk pregnancies in need of close supervision, and possibly identify women eligible for new prophylactic studies. These prediction biomarker tests will be helpful in the pregnancy surveillance if they can contribute to reduced morbidity and mortality for mother and offspring, both on short- and long-term. Bakgrunn Preeklampsi (svangerskapsforgiftning) forekommer i minst 3-4 % av alle svangerskap og er en potensiell alvorlig svangerskapskomplikasjon, spesielt for gravide og fostre i land med dårlig svangerskapsovervåking. Årlig dør om lag kvinner av preeklampsi på verdensbasis. Preeklampsi defineres som nyoppstått hypertensjon og proteinuri utviklet etter svangerskapsuke 20. Patofysiologien bak tilstanden er fremdeles ikke fullstendig kjent. Hovedhypotesen i dag er at en oksidativt stresset placenta produserer faktorer som overføres til morens sirkulasjon og der forårsaker en økt systemisk inflammatorisk respons. Dette gir generalisert endotelial dysfunksjon og utvikling av hypertensjon og proteinuri. Den bakenforliggende årsaken til økt oksidativt stress i placenta ved preeklampsi er en endret uteroplacentær sirkulasjon, som igjen skyldes redusert invasjon av spesialiserte morkakeceller (extravilløse trofoblaster, som er fosterceller fra ytre cellelag i blastocysten) inn i morens endometrium (decidua). Dette medfører en ufullstendig og ugunstig remodellering av livmorens spiralarterier, som forsyner morkakens intervilløse rom. I disse spiralarteriene kan det også oppstå fettavleiringer ( akutt atherose ) som likner på tidlige stadier av aterosklerose, med økt risiko for tromboser og placentaiskemi (1;2). Immunologiske faktorer antas å være bakenforliggende forklaring på den reduserte trofoblastinvasjonen i morens decidua (1). De kjente kliniske risikofaktorene for å utvikle preeklampsi (slik som overvekt, alvorlig preeklampsi i tidligere svangerskap, førstegangssgraviditet, høy alder hos mor, diabetes etc.) har begrenset positiv prediktiv verdi i forhold til å predikere preeklampsi (1). Ultralydundersøkelser av blodstrømmen i arteria uterina (med Doppler-metodikk) i svangerskapet har heller ikke vist seg å være effektiv nok til å screene lavrisikogravide i forhold til utvikling av svangerskapskomplikasjoner, men brukes mange steder til evaluering av risikopasienter med tidligere svangerskapskomplikasjoner (1). Det finnes i dag ingen effektiv primær- eller sekundær-profylakse mot preeklampsi. Det finnes heller ingen spesifikk behandling av preeklampsi, annet 5

6 enn fjerning av det syke organet (morkaken) og dermed også forløsning av barnet. Ved erkjent preeklampsi vil mor og foster overvåkes nøye for å finne best tidspunkt for forløsning, slik at mortalitets- og morbiditetsraten blir lavest mulig for begge. Forløsning pga. alvorlig preeklampsi, der det er økt fare for utvikling av tilveksthemming av fosteret, eklampsi og fosterdød, vil ofte føre til prematur forløsning, med de komplikasjoner dette medfører for barnet. Preeklampsisvangerskap har vist seg å være en risikofaktor for senere utvikling av hjerte- og karsykdom, både for den gravide og hennes barn (1). Det er flere grunner til at det ville være nytting å ha en tilgjengelig biomarkør i det kliniske arbeidet med preeklampsi. Dersom man tidlig i svangerskapet kunne identifisere gravide med økt risiko, kan man følge disse nøye slik at man optimaliserer forløsningstidspunktet. Spesielt i land med begrensete ressurser ville dermed overvåkingsinnsatsen av gravide kunne utnyttes på best helsefremmende måte. I tillegg ville slike prediktive biomarkører sannsynligvis reflektere noe av patofysiologien bak preeklampsi og dermed forhåpentligvis bidra til å finne nye profylakse- og behandlingsmuligheter. Ved klinisk erkjent preeklampsi kunne en biomarkør muligens også benyttes for å vurdere alvorlighetsgraden av sykdom, i tillegg til de tradisjonelle kliniske vurderingene av tilstanden hos mor og foster, samt for å plukke ut kvinner til nye behandlingsstudier og vurdere effekten av eventuelle nye behandlingsformer. Sannsynligvis finnes det ikke en enkel optimal biomarkør for å predikere preeklampsi, der testen er både billig og enkel å gjennomføre. Den optimale biomarkørtest har 100% spesifisitet (ingen falske positive) og 100% sensitivitet (ingen falske negative), men en slik test eksisterer ikke i dag (3). Det har de siste 7 årene vært stor fokus på sirkulerende angiogenetiske faktorer som de beste prediktive biomarkører for preeklampsi (1). Målet med denne oversiktsartikkelen er å beskrive rollen til angiogenetiske faktorer i selve utviklingen av preeklampsi samt å evaluere disse proteinenes kliniske nytteverdi for å predikere preeklampsi. Metode Artikkelen er bygget på ikke-systematisk litteratursøk gjennom PubMed og sisteforfatters egen forskningserfaring i fagområdet. Aktuelle artikler er identifisert med søkeordene; preeclampsia, biomarker, prediction, angiogenetic factors, PlGF, sflt1, VEGF og seng, og relevante artikler er plukket ut etter lesing av sammendrag ( abstract ). Artikkelen er basert på deler av en engelskspråklig oversiktsartikkel over flere biomarkører, nylig publisert av sisteforfatteren (1), der litteratursøket ble 6

7 avsluttet i september Dagens oversiktsartikkel omhandler kun angiogenetiske proteiner som biomarkører, og har i tillegg vurdert artikler om angiogenetiske faktorer i blod fra september 2009 frem til oktober 2010, samt presenterer også artikler som omhandler angiogenetiske faktorer målt i urin, som ikke ble presentert i oversiktartikkelen på engelsk (1), frem til oktober Artikkelen er en studentoppgave (av førsteforfatter) ved Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo. Tidsskriftets formatkrav tilsier at mange originalartikler henvises til ved referanse til denne engelske oversiktsartikkelen, som er på 15 sider (1). Resultater Angiogenetiske faktorers rolle i utvikling av preeklampsi I 2003 ble det angiogenetiske proteinet sflt1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1), også kalt VEGF-R1 (vascular endothelial growth factor receptor 1), foreslått å representere den hittil ukjente sirkulerende endotelskadende faktoren ved preeklampsi (4). VEGF (vascular endothelial growth factor) er den viktigste angiogenetiske vekstfaktoren, og er en viktig overlevelsesfaktor for vaskulært endotel med opprettholdelse av vaskulær hemostase (5). sflt1-proteinet i morens sirkulasjon fungerer som lokkedue for de sirkulerende angiogenetiske faktorene VEGF og PlGF (placental growth factor) ved at disse molekylene bindes sflt1, noe som resulterer i lavere konsentrasjon av fritt sirkulerende VEGF og PlGF i morens blod. Dette kan føre til utvikling av hypertensjon, proteinuri og dermed klinisk preeklampsi (4), sannsynligvis via forstyrret VEGF-aktivering av maternelt endotel med redusert aktivering av enos (endothelial nitrogen oxide synthase) og NOproduksjon (4). I 2006 foreslo den samme forskningsgruppen på Harvard at et overskudd av seng (soluble endoglin) også deltok i utviklingen av preeklampsi (6;7). Både seng og sflt1 produseres i større mengder fra morkaken ved preeklampsi i forhold til normotensive svangerskap. Klinisk etablert preeklampsi karakteriseres ved lave maternelle serumkonsentrasjoner av fritt PlGF (4;8-11), samt høy serumkonsentrasjon av sflt1 (4;8-10) og seng (6;7;12), sammenlignet med normotensive svangerskap. Forhøyet konsentrasjon av sflt1 (10) og lav konsentrasjon PlGF (11) er også funnet i navlestrengsblod hos nyfødte fra preeklamptiske svangerskap. Angiogenetiske faktorer i blod og deres prediksjonsevne. VEGF. Sirkulerende fritt VEGF er meget lavt hos gravide, og noen studier har ikke kunnet påvise konsentrasjonsforskjeller ved preeklampsi i forhold til normotensive svangerskap. Dette skyldes sannsynligvis at den mest brukte ELISA- 7

8 metoden ikke kan måle de lave VEGF-konsentrasjonen hos gravide (10;13). Andre som har brukt den samme målemetoden rapporterer imidlertid lavere konsentrasjon ved klinisk preeklampsi enn ved normotensive svangerskap (4;8), til tross for at de oppgir konsentrasjoner som andre laboratorier mener ligger under minste målbare konsentrasjon. To studier, som også brukte den samme ELISA-metoden, fant faktisk forhøyet VEGF-konsentrasjon ved preeklampsi (1). Hittil har derfor ikke den viktigste angiogenetiske faktoren VEGF vist seg nyttig som prediktor for preeklampsi, men dette kan endres dersom det utvikles mer sensitive målemetoder (1). PlGF. Noen studier har vist at lav maternell serumkonsentrasjon av PlGF i første trimester (tom. svangerskapsuke 12) predikerer preeklampsi (1;14-18), mens andre studier ikke har vist prediktiv verdi (1;8;13). De fleste studier fant imidlertid at maternell PlGF i andre trimester predikerer utvikling av preeklampsi (1;8;13;14;16;18-20). Tjoa et al fant derimot ingen prediksjon av preeklampsi for serumkonsentrasjon av PlGF i svangerskapsuke 14-17, mens lav PlGFkonsentrasjon i uke predikerte preeklampsi (21). Lave serumkonsentrasjoner av PlGF nær nedre deteksjonsgrense, samt forskjeller mellom studiepopulasjonene kan ha medvirket til disse konklusjonsforskjellene. Flere studier har funnet at lave PlGF-konsentrasjoner i første eller andre trimester også predikerer SGA (small for gestational age) uten samtidig preeklampsiutvikling (1;13;15). sflt1. De fleste studiene viser at høy maternell konsentrasjon av sflt1 i andre trimester (svangerskapsuke 12-28) predikerer preeklampsiutvikling (1;8;18-20;22), og at høy sflt1-konsentrasjon er best som prediktor for tidlig preeklampsiutvikling (med forløsning før svangerskapsuke 37), og der fostertilveksten er affisert (1;19;23). Sent innsettende preeklampsi predikeres imidlertid ofte ved økt sflt1- konsentrasjoner nær den kliniske sykdomsutviklingen (1). Høy sflt1 er også funnet i svangerskap som senere kompliseres av intrauterin tilvekshemming uten samtidig hypertensjonsutvikling (1). Maternelle sflt1-konsentrasjoner i første trimester viser sprikende funn. Levine et al fant ingen prediktiv verdi av sflt1-konsentrasjoner i første trimester (8), i likhet med flere andre studier (1;22), mens vi i en større populasjonsbasert studie fra Norge viste at lav sflt1-konsentrasjon i første trimester predikerer tidlig preeklampsiutvikling (18). Dette funnet er senere bekreftet i studier av Kusanovic et al (16) og Erez et al (14). Forskjeller mellom studiepopulasjoner og forskjellig tidspunkt for prøvetaking innen første trimester kan ha bidratt til disse ulike konklusjonene. 8

9 seng. Forhøyet maternell serumkonsentrasjon av seng er påvist 2-3 måneder før klinisk preeklampsiutvikling (6). Serumkonsentrasjonen av seng i første trimester har ikke vist seg å være prediktivt for preeklampsi (14;22), med unntak av to studier som viste noe høyere seng hos gravide som senere utviklet preeklampsi, ved prøvetaking i uke 6-15 (16) og uke (24). Imidlertid har mange studier bekreftet at høy maternell serumkonsentrasjon i andre trimester er prediktiv for preeklampsiutvikling, spesielt ved tidlig og alvorlig preeklampsiutvikling (1;6;14;16;22;25;26). Angiogenetisk faktor-ratioer og longitudinell prøvetaking. Forholdet mellom pro - og antiangiogenetiske faktorer (VEGF og PlGF i forhold til sflt1 og seng), målt for eksempel som PlGF/sFlt1-ratio eller sflt1/plgf-ratio, ser ut til å være gode mål for å vurdere preeklampsirisikoen, spesielt for utvikling av tidlig preeklampsi (1;6;9;18;26). Den antiangiogenetiske ratioen sflt1/plgf har vist å være bedre prediktor for preeklampsiutvikling enn sflt1 eller PlGF målt hver for seg (1). Det er de siste årene utviklet automatiserte analysemetoder for samtidig måling av sflt1 og PlGF, som gjør det enklere å måle ratioen i klinisk rutinearbeid (1;27;28). De fleste studier har sett på enkeltprøver i svangerskapet, og færre har studert forandringen i biomarkørkonsentrasjonen over tid hos de gravide. I en stor befolkningsbasert undersøkelse fra Norge fant vi at en lav stigning i PlGFkonsentrasjonen og en høy stigning i sflt1-konsentrasjonen fra første til andre trimester økte risikoen for preeklampsiutvikling 35 ganger i forhold til gruppen med høy PlGF-stigning og lav sflt1-stigning (18). Rana et al og Erez et al fant også at stor stigning i sflt1 og seng predikerer preeklampsiutviklingen (14;22). Kusanovic et al har også vist at endringer i PlGF/sEng-ratio mellom trimestrene har best prediktiv verdi for preeklampsiutvikling (16). Angiogenetiske faktorer i urin og deres prediksjonsevne. Det har vært stor interesse for å måle angiogenetiske faktorene i urin, da urintesting er relativt rimelig og ikke-invasiv. sflt1 har molekylstørrelse på ~100 kda, som er for stort til å filtreres til urinen i friske nyrer. PlGF og VEGF er mindre proteiner (~30 og ~45 kda) som filtreres til urinen (29;30). VEGF produseres lokalt i nyrene, og urinkonsentrasjonen av VEGF reflekterer derfor ikke nødvendigvis konsentrasjonen i maternelt blod. Buhimschi et al har imidlertid vist at sflt1- og VEGF-konsentrasjonen i urin er forhøyet hos gravide med alvorlig preeklampsi, sannsynligvis pga. glomerulær lekkasje og samtidig lokal økt produksjon i nyrene (31). 9

10 Flere studier har påvist lav PlGF-konsentrasjon i urinen ved etablert preeklampsi, samt at lav konsentrasjon i andre trimester predikerer preeklampsi (29;31;32), spesielt ved tidlig preeklampsiutvikling og tilveksthemming (29;32). I motsetning til dette fant Savvidou et al uforandret urinkonsentrasjoner av PlGF i første trimester hos kvinner som senere utviklet preeklampsi med eller uten tilveksthemming (30). Buhimschi et al viste i 2005 at sflt1/plgf-ratioen i urinen er høy ved alvorlig preeklampsi og korrelerer med urinsyre, systolisk og diastolisk blodtrykk, proteinuri og tilveksthemming (31). Gruppen publiserte nylig at også høy urinkonsentrasjon av seng predikerte preeklampsiutvikling, dog med en lav sensitivitet og spesifisitet (70% og 86%). De konkluderte med at sflt1/plgfratioen i urin er en bedre predikator for preeklampsi (33). En ulempe med urinanalyser er at konsentrasjonen av biomarkører vil variere med urinkonsentrasjonen, som varierer gjennom døgnet, og biomarkørkonsentrasjonen bør dermed relateres til kreatininkonsentrasjonen i urinen. Diskusjon Det finnes i dag få metaanalyser som evaluerer angiogenetiske faktorers prediktive evne i forhold til preeklampsiutvikling. Dette skyldes trolig at det er vanskelig å sammenligne forskjellige studier av enkeltfaktorene fordi prøvetakningstidspunktet og populasjonsgruppene varierer. En nylig publisert metaanalyse av Cnossen et al viste at ingen av 10 blodbaserte tester, vurdert i 219 studier, hadde høyere sensitivitet og spesifisitet for å predikere preeklampsi enn 90% (3). Forfatterne konkluderte med at de fleste tester som skal predikere preeklampsi har for lav nøyaktighetsgrad (3). Forfatterne evaluerte ikke om repeterte tester eller kombinasjonstester forbedret prediksjonsevnen. Kombinasjonen av flere faktorer har vist å forbedre prediksjonsevnen i forhold til preeklampsiutvikling (1), slik som kombinasjonen av den gravides obstetriske anamnese, blodstrømsmålinger av arteria uterina (med Dopplermetodikk), samt PlGF- og sflt1-konsentrasjoner i blod (17;24;34). Når det gjelder sensitivitet og spesifisitet argumenterer Cnossen et al for at høy sensitivitet er å foretrekke, hvis man må velge mellom høy sensitivitet og spesifisitet. Siden preeklampsi er en sykdom med høy morbiditet og mortalitet vil lav sensitivitet (mange falske negative tester) være svært ugunstig (3). På den andre siden kan man argumentere mot denne påstanden, fordi lav spesifisitet (mange falske positive tester) vil medføre unødvendig bruk av helseressurser til oppfølging 10

11 av normale svangerskap og kunne medføre unødig bekymring og belastning for de friske gravide. Konklusjon Generelt har dagens tilgjengelige tester av sirkulerende angiogenetiske faktorer for lav sensitivitet og spesifisitet til å brukes som screening for å predikere preeklampsi. De blodbaserte er i dag bedre prediktorer enn de urinbaserte prøvene. Kvinner som utvikler preeklampsi er en heterogen gruppe, og det er sannsynligvis ikke realistisk å finne én biomarkør som vil kunne predikere preeklampsi-utvikling generelt. Videre studier bør fokusere på konsentrasjonsendringer av angiogenetiske faktorer over tid, samt studere den kombinerte prediktive verdien av kliniske risikofaktorer og biomarkører. En god predikativ biomarkør vil kunne være nyttig for å selektere og å følge opp høyrisikopasienter i fremtidige nye profylaktiske forsøk. Det endelige målet med biomarkørbruk er imidlertid ikke å predikere og å redusere forekomsten av preeklampsi per se, men å forbedre morens og barnets helse, både på kort og lang sikt. Det er fremdeles en lang vei å gå for å nå dette målet. Hovedbudskap Preeklampsi er en alvorlig svangerskapskomplikasjon med økt helserisiko for mor og barn. Angiogenetiske faktorer er i dag de beste biomarkørene for å predikere preeklampsi. Dagens tester på angiogenetiske faktorer er for upresise til rutine-screening i svangerskapet. Angiogenetiske faktorer predikerer bedre preeklampsi når kombineres med uteroplacentær blodstrømsundersøkelser og klinikk. 11

12 Litteratur 1. Staff AC. Circulating predictive biomarkers in preeclampsia. Pregnancy Hypertention: An International Journal of Women's Cardivaskular Health 2011;1: Staff AC, Dechend R, Pijnenborg R. Learning from the placenta: acute atherosis and vascular remodeling in preeclampsia-novel aspects for atherosclerosis and future cardiovascular health. Hypertension 2010; 56: Cnossen JS, ter Riet G, Mol BW, et al. Are tests for predicting preeclampsia good enough to make screening viable? A review of reviews and critical appraisal. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: Maynard SE, Min JY, Merchan J, et al. Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sflt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest 2003; 111: Sugimoto H, Hamano Y, Charytan D, et al. Neutralization of circulating vascular endothelial growth factor (VEGF) by anti-vegf antibodies and soluble VEGF receptor 1 (sflt-1) induces proteinuria. J Biol Chem 2003; 278: Levine RJ, Lam C, Qian C, et al. Soluble endoglin and other circulating antiangiogenic factors in preeclampsia. N Engl J Med 2006; 355: Venkatesha S, Toporsian M, Lam C, et al. Soluble endoglin contributes to the pathogenesis of preeclampsia. Nat Med 2006; 12: Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004; 350: Molvarec A, Szarka A, Walentin S, et al. Circulating angiogenic factors determined by electrochemiluminescence immunoassay in relation to the clinical features and laboratory parameters in women with pre-eclampsia. Hypertens Res 2010; 33: Staff AC, Braekke K, Harsem NK, et al. Circulating concentrations of sflt1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1) in fetal and maternal serum during pre-eclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 122: Torry DS, Wang HS, Wang TH, et al. Preeclampsia is associated with reduced serum levels of placenta growth factor. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: Staff AC, Braekke K, Johnsen GM, et al. Circulating concentrations of soluble endoglin (CD105) in fetal and maternal serum and in amniotic fluid in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:

13 13. Taylor RN, Grimwood J, Taylor RS, et al. Longitudinal serum concentrations of placental growth factor: evidence for abnormal placental angiogenesis in pathologic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: Erez O, Romero R, Espinoza J, et al. The change in concentrations of angiogenic and anti-angiogenic factors in maternal plasma between the first and second trimesters in risk assessment for the subsequent development of preeclampsia and small-for-gestational age. J Matern Fetal Neonatal Med 2008; 21: Cowans NJ, Stamatopoulou A, Matwejew E, et al. First-trimester placental growth factor as a marker for hypertensive disorders and SGA. Prenat Diagn 2010; 30: Kusanovic JP, Romero R, Chaiworapongsa T, et al. A prospective cohort study of the value of maternal plasma concentrations of angiogenic and anti-angiogenic factors in early pregnancy and midtrimester in the identification of patients destined to develop preeclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22: Audibert F, Boucoiran I, An N, et al. Screening for preeclampsia using first-trimester serum markers and uterine artery Doppler in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: Vatten LJ, Eskild A, Nilsen TI, et al. Changes in circulating level of angiogenic factors from the first to second trimester as predictors of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: Sunderji S, Gaziano E, Wothe D, et al. Automated assays for svegf R1 and PlGF as an aid in the diagnosis of preterm preeclampsia: a prospective clinical study. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: Shokry M, Bedaiwy MA, Fathalla MM, et al. Maternal serum placental growth factor and soluble fms-like tyrosine kinase 1 as early predictors of preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89: Tjoa ML, van Vugt JM, Mulders MA, et al. Plasma placenta growth factor levels in midtrimester pregnancies. Obstet Gynecol 2001; 98: Rana S, Karumanchi SA, Levine RJ, et al. Sequential changes in antiangiogenic factors in early pregnancy and risk of developing preeclampsia. Hypertension 2007; 50: Masuyama H, Segawa T, Sumida Y, et al. Different profiles of circulating angiogenic factors and adipocytokines between early- and late-onset preeclampsia. BJOG 2010; 117: Foidart JM, Munaut C, Chantraine F, et al. Maternal plasma soluble endoglin at weeks' gestation in pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: Kim YN, Lee DS, Jeong DH, et al. The relationship of the level of circulating antiangiogenic factors to the clinical manifestations of preeclampsia. Prenat Diagn 2009; 29:

14 26. Masuyama H, Segawa T, Sumida Y, et al. Different profiles of circulating angiogenic factors and adipocytokines between early- and late-onset preeclampsia. BJOG 2010; 117: Verlohren S, Galindo A, Schlembach D, et al. An automated method for the determination of the sflt-1/pigf ratio in the assessment of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: Schiettecatte J, Russcher H, Anckaert E, et al. Multicenter evaluation of the first automated Elecsys sflt-1 and PlGF assays in normal pregnancies and preeclampsia. Clin Biochem 2010; 43: Levine RJ, Thadhani R, Qian C, et al. Urinary placental growth factor and risk of preeclampsia. JAMA 2005; 293: Savvidou MD, Akolekar R, Zaragoza E, et al. First trimester urinary placental growth factor and development of pre-eclampsia. BJOG 2009; 116: Buhimschi CS, Norwitz ER, Funai E, et al. Urinary angiogenic factors cluster hypertensive disorders and identify women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: Aggarwal PK, Jain V, Sakhuja V, et al. Low urinary placental growth factor is a marker of pre-eclampsia. Kidney Int 2006; 69: Buhimschi CS, Baumbusch MA, Dulay AT, et al. The role of urinary soluble endoglin in the diagnosis of pre-eclampsia: comparison with soluble fms-like tyrosine kinase 1 to placental growth factor ratio. BJOG 2010; 117: Yu J, Shixia CZ, Wu Y, et al. The study of inhibin A, activin A, placental growth factor and uterine artery Doppler pulsatility index to predict preeclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol

Svangerskapsforgiftning og hjertesykdom

Svangerskapsforgiftning og hjertesykdom Svangerskapsforgiftning og hjertesykdom Anne Cathrine (Annetine) Staff Professor II IIII Det medisinske fakultet Universitetet i Oslo Overlege (gynekolog) Kvinne- og barneklinikken Oslo universitetssykehus

Detaljer

Preeklampsi når skal vi forløse?

Preeklampsi når skal vi forløse? Preeklampsi når skal vi forløse? NGF årsmøte Bergen 22.10.15 Liv Ellingsen Fødeavdelingen OUS RH Figure 4 Integrated model of the complex pathophysiology of pre-eclampsia Chaiworapongsa, T. et al. (2014)

Detaljer

Etiske aspekter ved tidlig ultralyd. Trond Markestad Leder, Rådet for legeetikk Professor i barnesykdommer, UiB

Etiske aspekter ved tidlig ultralyd. Trond Markestad Leder, Rådet for legeetikk Professor i barnesykdommer, UiB Etiske aspekter ved tidlig ultralyd Trond Markestad Leder, Rådet for legeetikk Professor i barnesykdommer, UiB Faktagrunnlaget sentralt Hva er de medisinske fakta? Hva er andre fakta? Hvem er berørte parter?

Detaljer

Intrauterin veksthemming. Synnøve Lian Johnsen Seksjonsoverlege, dr.med. Seksjon for fostermedisin og ultralyd

Intrauterin veksthemming. Synnøve Lian Johnsen Seksjonsoverlege, dr.med. Seksjon for fostermedisin og ultralyd Synnøve Lian Johnsen Seksjonsoverlege, dr.med. Seksjon for fostermedisin og ultralyd Risiko: 1. Økt perinatal morbiditet og mortalitet 2. Påvirker helsen senere i livet Kognitiv funksjon Diabetes mellitus

Detaljer

Doppler Ultralyd og vekstkontroll i svangerskapet. 23-24.april. A. Uterina

Doppler Ultralyd og vekstkontroll i svangerskapet. 23-24.april. A. Uterina Doppler Ultralyd og vekstkontroll i svangerskapet 23-24.april A. Uterina Overlege Knut H. Bakke 210415 New Doppler technique for assessing uteroplacental blood flow. 1983 S.Campbell; Lancet; 1: 675-677:

Detaljer

Oppfølging i svangerskapet

Oppfølging i svangerskapet 10 oktober 2013 Antallet overvektige kvinner i fertil alder er nesten tredoblet siste 30 år 25 % er overvektig BMI > 27 Forekomst av BMI >30 hos gravide ca 10%, Heidi Overrein Seksjonsoverlege Fødeavdeling

Detaljer

Svangerskapsdiabetes med eller uten overvekt kan placenta si noe?

Svangerskapsdiabetes med eller uten overvekt kan placenta si noe? Svangerskapsdiabetes med eller uten overvekt kan placenta si noe? Professor og seksjonsoverlege Borghild Roald, UiO og Avd for patologi, OUS Kompetansesenter for barne- og svangerskapsrelatert patologi

Detaljer

Mødredødelighet et stort globalt problem

Mødredødelighet et stort globalt problem Mødredødelighet et stort globalt problem 2 Oslo 9 april 2015 Liv Ellingsen (WHO 2014) Årlig dør 289 000 kvinner grunnet svangerskap og fødsel, dvs ca 800 kvinner pr dag. ÅRSAKER TIL MØDREDØD HELE VERDEN

Detaljer

Unormalt feste av navlesnorenøkt risiko for mor og barn. Kasuistikk

Unormalt feste av navlesnorenøkt risiko for mor og barn. Kasuistikk Unormalt feste av navlesnorenøkt risiko for mor og barn Cathrine Ebbing Seksjon for fostermedisin, Kvinneklinikken Haukeland Universitetssykehus Kasuistikk 2. gangs fødende Assistert befruktning, tvillingsvangerskap

Detaljer

Veksthemning i svangerskapet

Veksthemning i svangerskapet Veksthemning i svangerskapet Anne Helbig Seksjon for fostermedisin og ultralyd Fødeavdeling OUS!"! Begreper, definisjoner! Årsaker, risiker! Utredning og håndtering! Tidlig vs. sen veksthemning! Fødsel!

Detaljer

Arteria umbilicalis Doppler. Svein Magne Skulstad Kurs 31357

Arteria umbilicalis Doppler. Svein Magne Skulstad Kurs 31357 Arteria umbilicalis Doppler Svein Magne Skulstad 06.04.2017 Kurs 31357 Arteria umbilicalis Doppler Navlesnor og placenta Bruk og tolking Teknikk Navlesnor 2 arterier 1 vene 95% har kommunikasjon Hyrtl

Detaljer

Dobbeltest som ledd i prenatal screening i Norge. Kristian S. Bjerve Laboratoriemedisinsk klinikk, St. Olavs Hospital

Dobbeltest som ledd i prenatal screening i Norge. Kristian S. Bjerve Laboratoriemedisinsk klinikk, St. Olavs Hospital Dobbeltest som ledd i prenatal screening i Norge av Kristian S. Bjerve Laboratoriemedisinsk klinikk, St. Olavs Hospital 1 Bakgrunn for dobbeltest ved 1. trimester screening Amniocentese benyttes for å

Detaljer

Trening i svangerskapet

Trening i svangerskapet Trening i Katrine M. Owe, PhD, Postdoc Nasjonal kompetansetjeneste for Kvinnehelse, Oslo universitetssykehus Divisjon for Psykisk helse, Folkehelseinstituttet Norwegian Institute of Public Health Fysisk

Detaljer

HbA1c og glukosebelastning: Hvem og hva fanges opp med de ulike diagnostiske metodene?

HbA1c og glukosebelastning: Hvem og hva fanges opp med de ulike diagnostiske metodene? HbA1c og glukosebelastning: Hvem og hva fanges opp med de ulike diagnostiske metodene? Data fra Tromsøundersøkelsen og Tromsø OGTT Studien Moira Strand Hutchinson 12. november 2012 Universitetet i Tromsø.

Detaljer

Antepartum CTG - klassifisering og korttidsvariabilitet

Antepartum CTG - klassifisering og korttidsvariabilitet Antepartum CTG - klassifisering og korttidsvariabilitet Kurs i fosterovervåkning (Kurs nr. 31891) Jørg Kessler Kvinneklinikken Haukeland Universitetssykehus Referansegruppen for fosterovervåking under

Detaljer

Diabetes i svangerskapet

Diabetes i svangerskapet Diabetes i svangerskapet Elisabeth Qvigstad overlege, dr.med Avdeling for endokrinologi, forebyggende medisin og sykelig overvekt Innhold Hvorfor opptrer diabetes i svangerskapet? Hvorfor oppfølging i

Detaljer

Kap 47 Barselpleie urinretensjon etter fødsel

Kap 47 Barselpleie urinretensjon etter fødsel Kap 47 Barselpleie urinretensjon etter fødsel Margit Rosenberg (Margit.Rosenberg@vestreviken.no) Ellen Borstad Sissel Oversand Anbefalinger Alle bør ha dokumentert at vannlating er kommet i orden innen

Detaljer

Tidlig ultralyd. Gro Jamtvedt, avdelingsdirektør, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

Tidlig ultralyd. Gro Jamtvedt, avdelingsdirektør, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten, 5. desember 2011 Tidlig ultralyd Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Gro Jamtvedt, avdelingsdirektør, Nasjonalt kunnskapssenter for

Detaljer

15 minutter med nefrologen. 4.Desember 2013 Gerd Berentsen Løvdahl

15 minutter med nefrologen. 4.Desember 2013 Gerd Berentsen Løvdahl 15 minutter med nefrologen 4.Desember 2013 Gerd Berentsen Løvdahl Nefrologi på poliklinikken? Aktuelle henvisninger? Aktuelle henvisninger Begynnende nyresvikt Rask progresjon av nyresvikt Proteinuri /

Detaljer

Inflammasjonens betydning for endotel dysfunksjon og atherosklerose

Inflammasjonens betydning for endotel dysfunksjon og atherosklerose Inflammasjonens betydning for endotel dysfunksjon og atherosklerose Ingebjørg Seljeflot Senter for klinisk hjerteforskning Kardiologisk avdeling Oslo universitetssykehus Ullevål http:/ous-research.no/clinicalheartresearch/

Detaljer

Placentautvikling i normale og preeklamptiske svangerskap

Placentautvikling i normale og preeklamptiske svangerskap Placentautvikling i normale og preeklamptiske svangerskap - kan estimert placentavolum (EPV) predikere patologiske svangerskapsutfall? Prosjektoppgave i grunnstudiet i medisin Ida Kristine Pettersen Medisinsk

Detaljer

Svangerskap og glukosemetabolisme. Allmennlegemøte 15.03.12

Svangerskap og glukosemetabolisme. Allmennlegemøte 15.03.12 Svangerskap og glukosemetabolisme Allmennlegemøte 15.03.12 Svangerskapet er diabetogent! Alle har: Større svingninger i glukoseverdier Større svingninger i insulinnivåer 1,4 % av de fødende i Norge i 2002

Detaljer

Ultralydundersøkelse i svangerskapet og funn. Oversikt. Bakgrunn. Bakgrunn

Ultralydundersøkelse i svangerskapet og funn. Oversikt. Bakgrunn. Bakgrunn Ultralydundersøkelse i svangerskapet og funn Anne Kaasen Jordmor, førsteamanuensis og post doc. stipendiat, Jordmorsymposium 21.05.15 Trondheim Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 2 Bakgrunn Oversikt

Detaljer

Progesteron for å forebygge preterm fødsel. Liv Ellingsen Perinataldagen 2018

Progesteron for å forebygge preterm fødsel. Liv Ellingsen Perinataldagen 2018 Progesteron for å forebygge preterm fødsel Liv Ellingsen Perinataldagen 2018 Hva er preterm fødsel? Fødsel før 37 fullgåtte uker 15 millioner barn blir født prematurt hvert år. Ledende dødsårsak for barn

Detaljer

Overvekt og fedme blant gravide og fødende. Marie Cecilie Paasche Roland Lege/postdok Avd for gynekologi og fødselshjelp, Drammen sykehus

Overvekt og fedme blant gravide og fødende. Marie Cecilie Paasche Roland Lege/postdok Avd for gynekologi og fødselshjelp, Drammen sykehus Overvekt og fedme blant gravide og fødende Marie Cecilie Paasche Roland Lege/postdok Avd for gynekologi og fødselshjelp, Drammen sykehus Disposisjon BMI Forekomst Patofysiologi Oppfølging av overvektige

Detaljer

Når blodplatene er lave -FNAIT. 18/4-2013 Heidi Tiller Overlege Kvinneklinikken UNN

Når blodplatene er lave -FNAIT. 18/4-2013 Heidi Tiller Overlege Kvinneklinikken UNN Når blodplatene er lave -FNAIT 18/4-2013 Heidi Tiller Overlege Kvinneklinikken UNN Disposisjon Hva er FNAIT og hvorfor kan det oppstå? Hvorfor er vi opptatt av FNAIT? Behandlingsprinsipper Kan tilstanden

Detaljer

Psykiske lidelser i svangerskapet og etter fødselen. Psykiske lidelser i svangerskapet og etter fødselen

Psykiske lidelser i svangerskapet og etter fødselen. Psykiske lidelser i svangerskapet og etter fødselen Psykiske lidelser i svangerskapet og etter fødselen Psykiske lidelser i svangerskapet og etter fødselen Malin Eberhard-Gran, professor, dr.med. Norwegian Institute of Public Health Division of Mental Health

Detaljer

Fekal kalprotektin. Fagmøte for sykehuslaboratorier/større medisinske laboratorier,

Fekal kalprotektin. Fagmøte for sykehuslaboratorier/større medisinske laboratorier, Fekal kalprotektin Fagmøte for sykehuslaboratorier/større medisinske laboratorier, 16.03.17 Morten Y. Isaksen, lege i spesialisering Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssjukehus Disposisjon

Detaljer

04.11.2014. Ph.d-utdanningen. Harmonisering av krav i Norden

04.11.2014. Ph.d-utdanningen. Harmonisering av krav i Norden Ph.d-utdanningen Harmonisering av krav i Norden 2 1 Nasjonalt forskningsdekanmøte i Tromsø, oktober 2014 Nordic Medical Research Councils (NOS-M), november 2014 Prodekanmøte våren 2015 Dekanmøte våren

Detaljer

Alderens betydning for fruktbarhet, svangerskap og fødsler. Tom Tanbo Nasjonalt kompetansesenter for kvinnehelse Kvinneklinikken, Rikshospitalet

Alderens betydning for fruktbarhet, svangerskap og fødsler. Tom Tanbo Nasjonalt kompetansesenter for kvinnehelse Kvinneklinikken, Rikshospitalet Alderens betydning for fruktbarhet, svangerskap og fødsler Tom Tanbo Nasjonalt kompetansesenter for kvinnehelse Kvinneklinikken, Rikshospitalet Kvinnens alder ved første fødsel 1968 2006 30 25 20 15 10

Detaljer

Godkjenning av bruk av Non-invasive prenatal testing (NIPT) for påvisning av trisomi 13, 18 og 21

Godkjenning av bruk av Non-invasive prenatal testing (NIPT) for påvisning av trisomi 13, 18 og 21 Ifølge liste Deres ref Vår ref Dato 17/48-01.03.2017 Godkjenning av bruk av Non-invasive prenatal testing (NIPT) for påvisning av trisomi 13, 18 og 21 Helse- og omsorgsdepartementet viser til Universitetssykehuset

Detaljer

SJEKKLISTE FOR VURDERING AV EN STUDIE SOM TESTER EN NY DIAGNOSTISK TEST

SJEKKLISTE FOR VURDERING AV EN STUDIE SOM TESTER EN NY DIAGNOSTISK TEST SJEKKLISTE FOR VURDERING AV EN STUDIE SOM TESTER EN NY DIAGNOSTISK TEST Målgruppe: studenter og helsepersonell Hensikt: øvelse i kritisk vurdering FØLGENDE FORHOLD MÅ VURDERES: Kan vi stole på resultatene?

Detaljer

Bjørn Holdø Overlege Kvinne Barn Klinikk, NLSH April 2012

Bjørn Holdø Overlege Kvinne Barn Klinikk, NLSH April 2012 Bjørn Holdø Overlege Kvinne Barn Klinikk, NLSH April 2012 Hypokrom mikrocyttær anemi Normalt blodutstryk Plasmavolum øker 10-15 % ved 6-12 uker frem til 30-50 % over ikke-gravid nivå ved 30 34 uker. Deretter

Detaljer

Hvor pålitelig er en bladderscan til å oppdage postpartum Urinretensjon. Mirjam Lukasse

Hvor pålitelig er en bladderscan til å oppdage postpartum Urinretensjon. Mirjam Lukasse Hvor pålitelig er en bladderscan til å oppdage postpartum Urinretensjon Mirjam Lukasse Definisjon av post partum urinretensjon (PUR) etter mengden på post-void residual bladder volume (PVRBV), dvs. volumet

Detaljer

Valg av behandling Hvilke kriterier skal legges til grunn ved oppstart og skifte av behandling

Valg av behandling Hvilke kriterier skal legges til grunn ved oppstart og skifte av behandling Valg av behandling Hvilke kriterier skal legges til grunn ved oppstart og skifte av behandling Lars Bø Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose Nevrologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus

Detaljer

Screening for ernæringssvikt

Screening for ernæringssvikt Screening for ernæringssvikt Randi J Tangvik, klinisk ernæringsfysiolog, phd Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring, Senter for klinisk ernæring, Oslo universitetssykehus FoU-Avdelingen,

Detaljer

Overvektsrelaterte komplikasjoner Svangerskap/Fødsel. 20% av 30 årige kvinner i Norge har fedme. BMI kg/m 2

Overvektsrelaterte komplikasjoner Svangerskap/Fødsel. 20% av 30 årige kvinner i Norge har fedme. BMI kg/m 2 Overvektsrelaterte komplikasjoner Svangerskap/Fødsel Moderne livsstil Ubalanse mellom energi inn og energi ut Det kliniske bildet av en fedme pasient Hva er spesielt i svangerskapet - metabolske endringer

Detaljer

2006: Fasting glucose 7.0 mmol/l or A two-hour post glucose challenge value 11.1 mmol/l. Impaired glucose tolerance (IGT) is defined as a fasting

2006: Fasting glucose 7.0 mmol/l or A two-hour post glucose challenge value 11.1 mmol/l. Impaired glucose tolerance (IGT) is defined as a fasting 2006: Fasting glucose 7.0 mmol/l or A two-hour post glucose challenge value 11.1 mmol/l. Impaired glucose tolerance (IGT) is defined as a fasting glucose

Detaljer

Partus-test ved overtidig svangerskap

Partus-test ved overtidig svangerskap Partus-test ved overtidig svangerskap Malin Dögl, Turnuslege Levanger Sykehus Diagnostiske tester Klinisk problemstilling Overtidig svangerskap: Liten økt risiko for intrauterin fosterdød. Cochrane: anbefaler

Detaljer

Kompliserte tvillingesvangerskap. Perinatalmøte Bodil Hvingel

Kompliserte tvillingesvangerskap. Perinatalmøte Bodil Hvingel Kompliserte tvillingesvangerskap Perinatalmøte Bodil Hvingel Ultralyd, gjerne 1. trimester. Mistanke om uterus større enn tilsvarende siste menstruasjon Diagnose Forekomst Eneggede 3-4/1000 fødsler. Toeggede

Detaljer

Sammenhengen mellom fiskeinntak og venøs blodpropp

Sammenhengen mellom fiskeinntak og venøs blodpropp Sammenhengen mellom fiskeinntak og venøs blodpropp John-Bjarne Hansen, Professor K.G. Jebsen Senter for Tromboseforskning UiT Norges Arktiske Universitet Venøs trombose blodig alvor Lungeemboli kan medføre

Detaljer

Påskeegg 8. Kasusserie: abnorm navlesnor. DNP Årsmøte 2019 Ved Anton Baysa LiS-lege Ullevål, OUS. Senter for barne- og svangerskapsrelatert patologi

Påskeegg 8. Kasusserie: abnorm navlesnor. DNP Årsmøte 2019 Ved Anton Baysa LiS-lege Ullevål, OUS. Senter for barne- og svangerskapsrelatert patologi Påskeegg 8 Kasusserie: abnorm navlesnor DNP Årsmøte 2019 Ved Anton Baysa LiS-lege Ullevål, OUS Kasuistikk: sykehistorier og makroskopiske funn Kasus GU Komplikasjon Navlesnor bide Makrofunn I 41+4 Føtal

Detaljer

CAMES. Technical. Skills. Overskrift 27pt i to eller flere linjer teksten vokser opad. Brødtekst 22pt skrives her. Andet niveau.

CAMES. Technical. Skills. Overskrift 27pt i to eller flere linjer teksten vokser opad. Brødtekst 22pt skrives her. Andet niveau. CAMES Overskrift 27pt i to eller flere linjer Technical Skills Leizl Joy Nayahangan, RN, MHCM Leizl.joy.nayahangan@regionh.dk IMPORTANCE Challenges Brødtekst 22pt of patient skrives her care Increasing

Detaljer

Nye rutiner for svangerskapskontroller innføring av foster RhD-typing

Nye rutiner for svangerskapskontroller innføring av foster RhD-typing Nye rutiner for svangerskapskontroller innføring av foster RhD-typing Det innføres rutinemessig RhD-typing av fosteret hos RhD negative gravide i svangerskapsuke 24. Hvis kvinnen bærer et RhD positivt

Detaljer

Informasjon til rekvirenter av svangerskapsundersøkelser

Informasjon til rekvirenter av svangerskapsundersøkelser Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin Klinikk for laboratoriemedisin Informasjon til rekvirenter av svangerskapsundersøkelser Nye rutiner for svangerskapskontroller innføring av foster RhD-typing

Detaljer

Trombose I Svangerskapetoppfølging. Perinataldagen, 7. mai 2015 Anne Flem Jacobsen Fødeavdelingen OUS-Ullevål

Trombose I Svangerskapetoppfølging. Perinataldagen, 7. mai 2015 Anne Flem Jacobsen Fødeavdelingen OUS-Ullevål Trombose I Svangerskapetoppfølging og behandling Perinataldagen, 7. mai 2015 Anne Flem Jacobsen Fødeavdelingen OUS-Ullevål Forekomst Diagnostikk Risikofaktorer Behandling Profylakse Evidensgrunnlaget??

Detaljer

Bjørn Holdø Overlege Kvinne Barn Klinikk, NLSH April 2012

Bjørn Holdø Overlege Kvinne Barn Klinikk, NLSH April 2012 Bjørn Holdø Overlege Kvinne Barn Klinikk, NLSH April 2012 Princess Charlotte Augusta of Wales Historiens mest omtalte overtidige svangerskap 1817 Tronarvingen dødfødt Prinsessen dør pga atoniblødning Fødselslegen

Detaljer

FOSTEROVERVÅKNING. Einar Lande, Sandnessjøens utmerkede sykehus

FOSTEROVERVÅKNING. Einar Lande, Sandnessjøens utmerkede sykehus FOSTEROVERVÅKNING Einar Lande, Sandnessjøens utmerkede sykehus Mitt møte med fosterovervåking Fosterovervåking Utvikling av forskjellige måter å overvåke ett foster Hva jeg har funnet ut om FBS Hva jeg

Detaljer

Intrapartum infeksjon og overvåkning

Intrapartum infeksjon og overvåkning Intrapartum infeksjon og overvåkning Jørg Kessler Kurs i fosterovervåkning 24./25.11.2016 Referansegruppen for fosterovervåking under fødsel Problem Fødsel Infeksjon Synergi av hypoksi og infeksjon Dyreeksperiment

Detaljer

Svangerskapskonsultasjonene

Svangerskapskonsultasjonene Svangerskapskonsultasjonene Hvordan optimalisere til beste for mor og foster? Perinataldag, Oslo Kongressenter, Norges største forebyggende helseprogram 750 000 konsultasjoner årlig Nærmest 100 % oppslutning

Detaljer

Faggruppe perinatalpatologi og placenta

Faggruppe perinatalpatologi og placenta Faggruppe perinatalpatologi og placenta Aktuelt faglig nytt, Årsmøtet i Den norske Patologforening Stavanger, mars 2015 For gruppen, Borghild Roald, OUS-Ullevål Gruppens sammensetning i 2014 Gitta Turowski,

Detaljer

Doppler ultralyd av arteria uterina

Doppler ultralyd av arteria uterina Doppler ultralyd av arteria uterina Har undersøkelsen relevans i klinisk praksis? Katri Elina Arola Masteroppgave ved Institutt for helse og samfunn Avdeling for helsefag/det medisinske fakultet UNIVERSITETET

Detaljer

Oversikt. Bakgrunn. Stress opplevelse hos foreldre etter ultralyd undersøkelse i svangerskapet. Bakgrunn

Oversikt. Bakgrunn. Stress opplevelse hos foreldre etter ultralyd undersøkelse i svangerskapet. Bakgrunn Oversikt Stress opplevelse hos foreldre etter ultralyd undersøkelse i svangerskapet Anne Kaasen Jordmor, PhD, førsteamanuensis og post doc. stipendiat, Jordmorsymposium 27.5.14 Høgskolen Stord/Haugesund

Detaljer

Partus-test ved overtidig svangerskap

Partus-test ved overtidig svangerskap Partus-test ved overtidig svangerskap Malin Dögl, Ass. Lege, Gyn/Føde, Levanger Sykehus Diagnostiske tester Klinisk problemstilling Overtidig svangerskap: Økt risiko for intrauterin fosterdød. Cochrane:

Detaljer

Anne-Mona Øberg Produktsjef

Anne-Mona Øberg Produktsjef Anne-Mona Øberg Produktsjef Afinion TM Multiparameter analysesystem Enkelt, raskt og brukervennlig Pålitelig og sikkert Helautomatisk Lite prøvevolum Mulighet for journaltilkobling / LIS SKUP pågår (HbA1c)

Detaljer

Lavkarbo-effekterog - bivirkninger

Lavkarbo-effekterog - bivirkninger Lavkarbo-effekterog - bivirkninger Mange går pådiett -lavkarboer populært 17 % har gått (siste år) eller går pådiett 640 000 nordmenn 280 000 går eller har gått pålavkarbo, 100 000 følger myndighetenes

Detaljer

Avnavling av terminfødte barn og blodgass-analyse

Avnavling av terminfødte barn og blodgass-analyse Avnavling av terminfødte barn og blodgass-analyse Jørg Kessler Kurs i fosterovervåkning (Kurs nr. 31891) Referansegruppen for fosterovervåking under fødsel Golden 60 minutes of newborn s life Rådgivning

Detaljer

Integrating Evidence into Nursing Practice Using a Standard Nursing Terminology

Integrating Evidence into Nursing Practice Using a Standard Nursing Terminology Integrating Evidence into Nursing Practice Using a Standard Nursing Terminology Kathryn Mølstad, RN, Norwegian Nurses Organisation Kay Jansen, MSN, PMHCNS-BC, DNPc, University of Wisconsin- Milwaukee,

Detaljer

Sjekkliste for vurdering av en studie som tester en ny diagnostisk test

Sjekkliste for vurdering av en studie som tester en ny diagnostisk test Sjekkliste for vurdering av en studie som tester en ny diagnostisk test Hvordan bruke sjekklisten Sjekklisten består av tre deler der de overordnede spørsmålene er: Kan du stole på resultatene? Hva forteller

Detaljer

Diabetes i svangerskapet: Konsekvenser for barnet

Diabetes i svangerskapet: Konsekvenser for barnet Diabetes i svangerskapet: Konsekvenser for barnet Regionalt Perinatalkurs Bodø 19.-20. april 2018 Nils Thomas Songstad Overlege, Nyfødt intensiv, UNN-Tromsø Konsekvenser for fosteret første trimester Økt

Detaljer

Hvordan og hvorfor teste for urin albumin?

Hvordan og hvorfor teste for urin albumin? Hvordan og hvorfor teste for urin albumin? Kristin M. Aakre Seksjonsoverlege, medisinsk biokjemi, Haukeland universitetssykehus Kvalitetskonsulent, Norsk Klinisk-kjemisk Kvalitetssikring Nyrens oppgave

Detaljer

Evidensbasert medisin tvangstrøye eller hjelpemiddel ved forskrivning til gamle?

Evidensbasert medisin tvangstrøye eller hjelpemiddel ved forskrivning til gamle? Evidensbasert medisin tvangstrøye eller hjelpemiddel ved forskrivning til gamle? Torgeir Bruun Wyller Professor/avd.overlege Geriatrisk avdeling Lysbildene er tilgjengelige på http://folk.uio.no/tbwyller/undervisning.htm

Detaljer

Inngang til lungekreft utredning. Emnekurs radiologi Rogaland 2018 Michael Schubert

Inngang til lungekreft utredning. Emnekurs radiologi Rogaland 2018 Michael Schubert Inngang til lungekreft utredning Emnekurs radiologi Rogaland 2018 Michael Schubert «Målgrupper for retningslinjene er spesialister innen medisin, kirurgi, onkologi, radiologi og patologi og allmennleger.

Detaljer

ANGST FOR Å FØDE: - en oppfølgingsstudie av gravide og fødende på Akershus universitetssykehus. it t Malin Eberhard-Gran, lege og senior forsker

ANGST FOR Å FØDE: - en oppfølgingsstudie av gravide og fødende på Akershus universitetssykehus. it t Malin Eberhard-Gran, lege og senior forsker Ahus Birth Cohort ABC ANGST FOR Å FØDE: ÅRSAKER OG KONSEKVENSER - en oppfølgingsstudie av gravide og fødende på Akershus universitetssykehus it t Malin Eberhard-Gran, lege og senior forsker BAKGRUNN: Inntil

Detaljer

Overvekt og fedme: konsekvenser for svangerskap og fødsel. Definisjon begreper. Retningslinjer for anbefalt vektøkning. Kropps masse indeks (KMI)

Overvekt og fedme: konsekvenser for svangerskap og fødsel. Definisjon begreper. Retningslinjer for anbefalt vektøkning. Kropps masse indeks (KMI) c unit» ge: menu «Insert» ate and time name of your partment in the r» Apply to all" Overvekt og fedme: konsekvenser for svangerskap og fødsel Definisjon av begreper Forekomst overvekt Komplikasjoner svangerskap,

Detaljer

Aktivt B 12 (holotranskobalamin) - en bedre markør for vitamin B 12- status enn total-vitamin B 12?

Aktivt B 12 (holotranskobalamin) - en bedre markør for vitamin B 12- status enn total-vitamin B 12? Aktivt B 12 (holotranskobalamin) - en bedre markør for vitamin B 12- status enn total-vitamin B 12? Mette Brokner Lege i spesialisering Sentrallaboratoriet Sykehuset i Vestfold Vårmøtet 05.06.13 Vitamin

Detaljer

Hvordan forbedre EKV-program som har metodespesifikk fasit?

Hvordan forbedre EKV-program som har metodespesifikk fasit? Hvordan forbedre EKV-program som har metodespesifikk fasit? Anne Stavelin Bioingeniør, PhD NKK-møte, Solstrand 14. mars 2014 www.noklus.no Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus

Detaljer

Svangerskapsdiabetes

Svangerskapsdiabetes Svangerskapsdiabetes Legekonferansen i Agder 2017 Lege Benedicte Severinsen Medisinsk avdeling SSHF Kristiansand Hvorfor er mors metabolisme i svangerskapet viktig? - Spontanabort - Dødfødsel - Føtale

Detaljer

Egentlig diabetes som oppstår under svangerskap

Egentlig diabetes som oppstår under svangerskap Egentlig diabetes som oppstår under svangerskap Type 1 diabetes Type 2 diabetes Svangerskapsdiabetes Tilstrebe: HbA1c

Detaljer

UNIVERSITETET I OSLO

UNIVERSITETET I OSLO Kuldehypersensitivitet og konsekvenser for aktivitet En tverrsnittsstudie av pasienter med replanterte/revaskulariserte fingre Tone Vaksvik Masteroppgave i helsefagvitenskap Institutt for sykepleievitenskap

Detaljer

Problemer før/under fødselen. Komplikasjoner i fødsel. Anbefalinger før fødselen. Ultralyd og CTG overvåking ofte vanskelig

Problemer før/under fødselen. Komplikasjoner i fødsel. Anbefalinger før fødselen. Ultralyd og CTG overvåking ofte vanskelig Forløsning av overvektige sectio eller vaginal Hvor skal overvektige føde? Oslo Universitetssykehus 03/03-2011 Problemer før/under fødselen Ultralyd og CTG overvåking ofte vanskelig Vurdere leie / feilinnstilling

Detaljer

Saker behandlet i MFRs Publikasjonsutvalg 2008

Saker behandlet i MFRs Publikasjonsutvalg 2008 Saker behandlet i MFRs Publikasjonsutvalg 2008 antall Oppdrag Sakstype oppdragstittel Institusjon Prosjektansvarlig/førsteforfa Dato 1 08-1053 Prosjekt Tidligere føtal veksthemning, for tidlig fødsel,

Detaljer

Ønske om keisersnitt hva ligger bak?

Ønske om keisersnitt hva ligger bak? Ønske om keisersnitt hva ligger bak? Kan helsepersonell fremme helse? Lotta Halvorsen og Hilde Nerum, jordmødre og PhD stipendiater ved Universitetssykehuset Nord Norge og Universitetet i Tromsø Ahus 20.04.12

Detaljer

Svangerskapsdiabetes. Emnekurs, Allmennmedisin 22.01.16. Margit Rosenberg, Seksjonsoverlege fødeavdel. Drammen sykehus

Svangerskapsdiabetes. Emnekurs, Allmennmedisin 22.01.16. Margit Rosenberg, Seksjonsoverlege fødeavdel. Drammen sykehus Svangerskapsdiabetes Emnekurs, Allmennmedisin 22.01.16 Margit Rosenberg, Seksjonsoverlege fødeavdel. Drammen sykehus Svangerskapet er diabetogent Fysiologi i svangerskapet Normalt svangerskap er karakterisert

Detaljer

Nasjonal behandlingstjeneste for avansert trombocyttimmunologi

Nasjonal behandlingstjeneste for avansert trombocyttimmunologi Nasjonal behandlingstjeneste for avansert trombocyttimmunologi Mirjana Arsenovic, avdelingsoverlege Laboratoriemedisin, UNN En del lånt fra Heidi Tiller, KK, UNN Hva er plateimmunologi? Immunisering mot

Detaljer

Seleksjonskriterier for fødselsomsorg i Helse Nord Fagråd i gynekologi og fødselshjelp 13. februar 2012

Seleksjonskriterier for fødselsomsorg i Helse Nord Fagråd i gynekologi og fødselshjelp 13. februar 2012 1. Hensikt Helsedepartementet har vedtatt seleksjonskriterier for fødselsomsorg som er felt ned i Helsedirektoratets veileder Et trygt fødetilbud kvalitetskrav til fødselsomsorgen. Kravene er gjeldende

Detaljer

To slemme søsken : Diabetes og kronisk nyresykdom. Harald Bergrem Stavanger Universitetssjukehus

To slemme søsken : Diabetes og kronisk nyresykdom. Harald Bergrem Stavanger Universitetssjukehus To slemme søsken : Diabetes og kronisk nyresykdom Harald Bergrem Stavanger Universitetssjukehus Change in height, weight and body mass index: Longitudinal data from the HUNT Study in Norway. Drøyvold

Detaljer

Hurtigtesten som utføres per i dag. Åpent møte 7 januar 2008 Gentesting ved bryst- og eggstokkreft

Hurtigtesten som utføres per i dag. Åpent møte 7 januar 2008 Gentesting ved bryst- og eggstokkreft Hurtigtest egnet for formålet? Åpent møte 7 januar 2008 Gentesting ved bryst- og eggstokkreft Overlege dr philos Torunn Fiskerstrand Haukeland Universitetssykehus Hurtigtesten som utføres per i dag 23

Detaljer

Graviditet etter vektreduserende kirurgi. Ewa Barbara Margas Seksjonsoverlege Føde/Barsel

Graviditet etter vektreduserende kirurgi. Ewa Barbara Margas Seksjonsoverlege Føde/Barsel Graviditet etter vektreduserende kirurgi Ewa Barbara Margas Seksjonsoverlege Føde/Barsel Setting up the scene. Dramatisk økning av fedme hos kvinner i fertil alder Graviditet økt risiko for både mor og

Detaljer

1 Kolossal vannomsetning

1 Kolossal vannomsetning Urinary flow: 2-3% of bodyweight/day 1 Kolossal vannomsetning Urinary flow: 2-3% of bodyweight/day Nwosu et al 1993 & Moore and Cayle 199 Nwosu et al 1993 & Moore and Cayle 199 Fosterfysiologi Fosterfysiologi

Detaljer

Overtid etter nye retningslinjer. Torbjørn Moe Eggebø Kvinneklinikken SUS 2014

Overtid etter nye retningslinjer. Torbjørn Moe Eggebø Kvinneklinikken SUS 2014 Overtid etter nye retningslinjer Torbjørn Moe Eggebø Kvinneklinikken SUS 2014 Hvor langt er et svangerskap? 280 dager uke 40 +0 WHO 282 dager uke 40 + 2 Terminhjulet 283 dager uke 40 + 3 esnurra Overtidig

Detaljer

Epilepsy and pregnancy - seen from the site of an obstetrician Tore Henriksen Dept of Obstetrics and Gynecology Rikshospitalet University Hospital

Epilepsy and pregnancy - seen from the site of an obstetrician Tore Henriksen Dept of Obstetrics and Gynecology Rikshospitalet University Hospital Epilepsy and pregnancy - seen from the site of an obstetrician Tore Henriksen Dept of Obstetrics and Gynecology Rikshospitalet University Hospital Oslo, Norway Tore Henriksen 2003 Pregnancy and epilepsia

Detaljer

Alvorlige skader hos den gravide pasienten. Jørgen Joakim Jørgensen Avdeling for traumatologi & Karavdelingen Oslo universitetssykehus

Alvorlige skader hos den gravide pasienten. Jørgen Joakim Jørgensen Avdeling for traumatologi & Karavdelingen Oslo universitetssykehus Alvorlige skader hos den gravide pasienten Jørgen Joakim Jørgensen Avdeling for traumatologi & Karavdelingen Oslo universitetssykehus Generelt!! Forandringer i struktur og funksjon kan influere evbalueringen

Detaljer

Norwegian Resource Centre for Women's Health

Norwegian Resource Centre for Women's Health Induksjon av førstegangsfødende er vår praksis riktig? Ingvil Krarup Sørbye Fødeavdelingen, Kvinne Barn klinikken OUS Rikshospitalet 1 Norwegian Forbedringsprosjektet Resource Centre for Women's 2.juni

Detaljer

Information search for the research protocol in IIC/IID

Information search for the research protocol in IIC/IID Information search for the research protocol in IIC/IID 1 Medical Library, 2013 Library services for students working with the research protocol and thesis (hovedoppgaven) Open library courses: http://www.ntnu.no/ub/fagside/medisin/medbiblkurs

Detaljer

FAMILY MEMBERS EXPERIENCES WITH IN-HOSPITAL CARE AFTER SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY

FAMILY MEMBERS EXPERIENCES WITH IN-HOSPITAL CARE AFTER SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY FAMILY MEMBERS EXPERIENCES WITH IN-HOSPITAL CARE AFTER SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY Audny Anke and Unn Sollid Manskow Trondheim 4. Mai 2017 Unn Sollid Manskow, RN, MPH, PhD Audny Anke, MD, professor Department

Detaljer

Obesity, Lifestyle and Cardiovascular Risk in Down syndrome, Prader-Willi syndrome and Williams syndrome

Obesity, Lifestyle and Cardiovascular Risk in Down syndrome, Prader-Willi syndrome and Williams syndrome Obesity, Lifestyle and Cardiovascular Risk in Down e, Prader-Willi e and Williams e Marianne Nordstrøm, Klinisk ernæringsfysiolog, PhD Frambu kompetansesenter for sjeldne diagnsoer Redusert helse og levealder

Detaljer

FoU-konferansen 2007

FoU-konferansen 2007 St Olavs Hospital HF Status for forskningsaktiviteten 2006 med et sideblikk på hva som skjedde i årene rett før 1 Tre forhold å ta hensyn til (i) Ny ordning fra 2003 Kunnskapsdepartementet og Helse- og

Detaljer

Har vi de samme målene?

Har vi de samme målene? Har vi de samme målene? Arendalsuken 18.aug 2015 Adm dir Jan Roger Olsen Fagdir Per Engstrand 18.Aug 2015 2 Målet er at hver pasient på hele Agder skal ha et kvalitetsmessig likt og godt tilbud. 3 SSHF

Detaljer

Tidlig ultralyd i svangerskapet - drøftingssak til Nasjonalt råd. Tidlig ultralyd i svangerskapet 1

Tidlig ultralyd i svangerskapet - drøftingssak til Nasjonalt råd. Tidlig ultralyd i svangerskapet 1 Tidlig ultralyd i svangerskapet - drøftingssak til Nasjonalt råd Tidlig ultralyd i svangerskapet 1 Ulike diskusjoner om tidlig ultralyd en diskusjon om medisinskfaglige aspekter - helsemessig betydning

Detaljer

Komplikasjoner svangerskapet. Oppfølging av overvektige i svangerskapet. Komplikasjoner fødsel. Komplikasjoner barnet

Komplikasjoner svangerskapet. Oppfølging av overvektige i svangerskapet. Komplikasjoner fødsel. Komplikasjoner barnet Komplikasjoner svangerskapet Oppfølging av overvektige i svangerskapet Liv Ellingsen, Kvinneklinikken OUS Sammenlignet med kvinner med normal pregravid vekt, har overvektige kvinner i svangerskapet økt

Detaljer

Er det livsfarlig å være benskjør? Annette V. Hauger Ph.d.-kandidat i helsevitenskap ved OsloMet Aldring, helse og velferd / Folkehelseinstituttet

Er det livsfarlig å være benskjør? Annette V. Hauger Ph.d.-kandidat i helsevitenskap ved OsloMet Aldring, helse og velferd / Folkehelseinstituttet Er det livsfarlig å være benskjør? Annette V. Hauger Ph.d.-kandidat i helsevitenskap ved OsloMet Aldring, helse og velferd / Folkehelseinstituttet Benskjørhet - osteoporose Lav beintetthet beinvevet er

Detaljer

Spirometri som screening, egnet eller ikke?

Spirometri som screening, egnet eller ikke? Forsvarets Bedriftshelsetjeneste Spirometri som screening, egnet eller ikke? Erlend Hassel Forsvarets bedriftshelsetjeneste Midt-Norge og Nordland 1 Albertine i politilægens venteværelse Christian Krogh

Detaljer

Å veie eller ikke veie?

Å veie eller ikke veie? Å veie eller ikke veie? -om årsaker til manglende registrering av vekt. -Av: Anne Helene Mortensen Bakgrunns informasjon 30-60% av pasientene som behandles ved Norske og Danske sykehus er underernærte

Detaljer

INTRAUTERIN VEKSTHEMNING HÅNDTERING PÅ FØDEPOLIKLINIKK 20.04.2012 BENTE HJELSETH

INTRAUTERIN VEKSTHEMNING HÅNDTERING PÅ FØDEPOLIKLINIKK 20.04.2012 BENTE HJELSETH INTRAUTERIN VEKSTHEMNING HÅNDTERING PÅ FØDEPOLIKLINIKK 20.04.2012 BENTE HJELSETH Definisjon IUGR (intra-uterin-growthrestriction) (=FGR) En tilstand der fosteret ikke utnytter sitt genetiske vekstpotensiale

Detaljer

Nytte av prokalsitonin og nøytrofil CD64 som markør for postoperativ infeksjon

Nytte av prokalsitonin og nøytrofil CD64 som markør for postoperativ infeksjon Nytte av prokalsitonin og nøytrofil CD64 som markør for postoperativ infeksjon Kurs i hematologi 18. 19. mai 2015 KS møtesenter, Oslo Kristin Husby, Spesialbioingeniør Prosjektet er utført ved Tverrfaglig

Detaljer

retinal veneokklusjon (RVO) En brosjyre om synssvekkelse på grunn av tilstopping av netthinnens vener.

retinal veneokklusjon (RVO) En brosjyre om synssvekkelse på grunn av tilstopping av netthinnens vener. retinal veneokklusjon (RVO) En brosjyre om synssvekkelse på grunn av tilstopping av netthinnens vener. 2 For mange mennesker er For mange mennesker er synet den viktigste sansen, synet den viktigste sansen,

Detaljer

IVF og perinatalt utfall

IVF og perinatalt utfall IVF og perinatalt utfall Nan B. Oldereid Klinikksjef gynekolog PhD, Livio IVF-klinikken Oslo Perinataldagen 28.03.19 Interessekonflikter Jeg har mottatt honorar/reisestøtte fra: Ferring Pharmaceuticals

Detaljer

Prosjektleder Dag Olav Dahle MD PhD Stipendiat Nina Langberg MD OUS Rikshospitalet, KIT, nyremedisinsk avdeling

Prosjektleder Dag Olav Dahle MD PhD Stipendiat Nina Langberg MD OUS Rikshospitalet, KIT, nyremedisinsk avdeling AL-DON A randomized, double-blind, placebo-controlled, 9 monthparallell groupstudyofallopurinol to reduce left ventricular mass in living kidney donors Prosjektleder Dag Olav Dahle MD PhD Stipendiat Nina

Detaljer

Intrauterin fosterdød og placentainsuffisiens

Intrauterin fosterdød og placentainsuffisiens Intrauterin fosterdød og placentainsuffisiens Vil bruk av CODAC systemet hjelpe i internasjonal sammenligning? Gitta Turowski Kompetansesenter for barne- og svangerskapsrelatet Patologi, Avdeling for Patologi,

Detaljer