Prosjektbeskrivelse. Dagsentre i nye roller

Transkript

1 Prosjektbeskrivelse Dagsentre i nye roller mai

2 Innhold Sammendrag Bakgrunn Mål Målgruppe Eksisterende kommunale tilbud rettet mot personer med demens Kompetansesenter for demens Hukommelsesteam Dagsenter Demensarbeidslag Trygghets- og mestringsteknologi Samarbeid med frivillige Avlastningsopphold/ korttidsopphold på sykehjem Beskrivelse av prosjektet Dag- og aktivitetssentre i nye roller, utvikling og implementering av ny modell Et forebyggende tjenestetilbud Forutsigbare tjenester Helhetlige og samordnede tjenester Gode støtte- og avlastningstiltak for pårørende Evaluering Prosjektorganisering Fremdriftsplan Budsjett Publisering og informasjonsspredning Referanser

3 Sammendrag Bergen kommune vil sammen med Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland (USHT) og Nasjonalforeningen for folkehelsen ved Bergen demensforening, utvikle og prøve ut en modell for personer med demens. Med utgangspunkt i kommunens dagsentre ønsker vi å utvikle en modell, som bedre ivaretar brukernes- og pårørendes helhetlige behov. Fremtidens dagsentre skal utvikles i samråd med brukerne og deres pårørende. Vi har ambisjoner om at fremtidens dagsentre skal få en mer sentral rolle innen de kommunale pleieog omsorgstjenestene for demente. Målet er at personer med demens skal få individuelt tilpassede og samordnede tjenester. Demente og deres pårørende skal oppleve trygghet, slik at behovet for heldøgns omsorgsplass utsettes. For å nå målsetningen, vil vi åpne dagsenteret slik at det også blir en arena for frivillige organisasjoner, pårørendeskole, kulturell møteplass med mer. Vi vil kartlegge behov for alternative åpningstider og mer fleksible transportordninger. Dagsenteret skal få en mer fremtredende rolle i kommunens demensomsorg. Dagsenteret skal sees i sammenheng med øvrige kommunale pleie-og omsorgstilbud, og ansatte ved dagsentrene blir sentrale i koordineringen av tjenestene. Funksjonsområdet deres skal derfor vurderes. Helhetlige pasientforløp skal gi meningsfulle dager for brukerne, og avlaste pårørende. Bergen vil få en stor økning i antall personer med demens i årene som kommer som følge av demografiutviklingen. For å kunne møte fremtidige behov, er det viktig å utvikle modeller som sikrer gode tjenester til alle. Pårørende er en viktig ressurs, og tiltak for å støtte dem må utvikles. Det skal etableres en prosjektgruppe som skal utvikle modellen og prøve den ut ved utvalgte dagsentre i tre ulike bydeler. Prosjektgruppen skal prøve ut, dokumentere og evaluere modellen. 1.0 Bakgrunn Demografiske framskrivninger viser at det vil bli betydelige utfordringer knyttet til dimensjonering av fremtidens tjenester. I Bergen kommune vil antall personer over 80 år øke med fem prosent frem mot 2020, og innen 2040 forventes antallet eldre over 80 år å dobles. Parallelt med at antallet eldre øker, øker også antallet personer med demens. Andelen personer i yrkesaktiv alder synker betraktelig i samme periode. Dette fordrer at kommunen utvikler smarte og bærekraftige omsorgstjenester. Ved å utvikle gode demensforløp i kommunen, ønsker vi å trygge brukerne og pårørende slik at de bedre mestrer hverdagen i eget hjem. Bergen kommune har arbeidet målrettet i flere år med å styrke tjenestetilbudet til personer med demens og deres pårørende. I tillegg til tradisjonelle tjenester som dagsentertilbud, hjemmebaserte tjenester, og institusjonstilbud, satser kommunen i økende grad på tidlig 3

4 innsats, trygghets- og mestringsteknologi, hverdagsrehabilitering, samarbeid med frivillige og bruker- og pårørendeskoler. De etablerte tiltakene skal bidra til at personer med demens skal kunne bo lenger hjemme. Kommunen har et differensiert tilbud til personer med demens og deres pårørende, men vi ser at tjenestene fortsatt er for fragmenterte og kan koordineres bedre. En nylig publisert studie viser at personer med demens opplever dagaktivitetstilbudet som positivt for deres fysiske funksjon, kognisjon, livskvalitet og hjemmesituasjon. De demente som ble intervjuet ga uttrykk for at det å ha et tilbud å gå til, skapte en rytme og struktur i hverdagen (Strandenæs 2017). Verdens helseorganisasjon definerer sosialt velvære som en av tre bestanddeler for å oppleve god helse. Vi har tro på at en modell som tar utgangspunkt i å utvikle gode gruppetilbud til brukere med demens og deres pårørende, vil bidra til bedre helse for personer med demens. Gruppetilbud i- og i tilknytning til dagsentrene kan bidra til at brukere med demens får meningsfulle dager, samtidig som pårørende får nødvendig avlastning. Gruppetilbud vil også være bærekraftig med tanke på at det blir færre ansatte sett i forhold til antall eldre med hjelpebehov i fremtiden. Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester (USHT), Nasjonalforeningen for folkehelsen, ved Bergen demensforening er medsøkere, og har bidratt i utformingen av prosjektbeskrivelsen. 2.0 Mål 1. Personer med demens får forutsigbar og helhetlig oppfølging fra kommunen. 2. Pårørende til personer med demens tilbys forutsigbare og tilpassede støtte- og avlastningstiltak. 3. Kommunen utvikler en modell som sikrer et individuelt tilpasset helse- og omsorgstjenestetilbud til mennesker med demens Målgruppe Målgruppen er personer med demens som bor i eget hjem og har behov for kommunale pleieog omsorgstjenester, samt deres pårørende. 3.0 Eksisterende kommunale tilbud rettet mot personer med demens Bergen kommune har en rekke tjenester innrettet mot personer med demens og deres pårørende. Disse omtales i det følgende: 3.1 Kompetansesenter for demens Kompetansesenteret for demens er et kommunalt ressurssenter som skal bidra til styrket kunnskap om demens, ovenfor kommunens egne tjenester, pasienter og pårørende til personer med demens. Kompetansesenteret, som er et lavterskeltilbud, tilbyr veiledning av personer med demens og av pårørende. Eksempler på tilbud er samtalegrupper og pårørendeskoler. Senteret er også ressursbase for frivillige aktører og de samarbeider med 4

5 spesialisthelsetjenesten. Senteret tilbyr tilpasset undervisning av frivillige. 3.2 Hukommelsesteam Hukommelsesteamene bistår fastlegene med å utrede personer med symptomer på demens. Teamene veileder også brukere og pårørende i utredningsfasen og etter at diagnosen er stilt. Teamene er tverrfaglig satt sammen med helsepersonell som har kompetanse og erfaring med demens. Bergen har fire team som er lokalisert i de ulike bydelene. 3.3 Dagsenter Bergen kommune har 310 dagsenterplasser for eldre brukere. Av disse er 112 plasser øremerket for personer med demens. Øvrige plasser er for «blandede» brukergrupper. Dagsentrene har ulikt innhold, noen benytter frivillige og noen samarbeider med NAV og benytter VTA plasser som et supplement. Alle dagsentrene tilbyr to måltider/ dag. Brukerene tildeles tjenesten dagsenter fra kommunens forvaltningsenhet. Alt etter ønsker, behov og tilgjengelige plasser, tildeles dagplass fra 1-5 dager per uke. Bergen kommune har en egen transporttjeneste for kjøring til og fra dagsentrene. 3.4 Demensarbeidslag Hjemmetjenesten har siden 2014 utviklet egne demensarbeidslag i tre av åtte bydeler, og kommunen planlegger å etablere flere demensarbeidslag. Det har vært forsøkt ut ulike måter å organisere demensarbeidslagene på. Arbeidslagmodellen er evaluert og i evalueringsrapporten fremkommer det at pårørende opplever at tjenestene har høyere kvalitet etter at hjemmesykepleien ble organisert med egne demensarbeidslag. 3.5 Trygghets- og mestringsteknologi Trygghets- og mestringsteknologi blir i økende grad del av kommunens tjenestetilbud. Brukere med demens kan få medisineringsstøtte, sporingsteknologi, digitale trygghetsalarmer og ulik sensorteknologi. I 2017 etablerer kommunen et eget Responssenter som skal håndtere alarmene. Å ha et godt og avklart samarbeid med pårørende er avgjørende når personer med demens får installert trygghets- og mestringsteknologi. 3.6 Samarbeid med frivillige Bergen kommune arbeider målrettet for å stimulere til økt frivillig innsats i tjenestene. I 2017 har vi ansatt tre frivillighetskoordinatorer som skal arbeide for å styrke samarbeidet med frivillige. I 2016 etablerte kommunen sammen med tre frivillige organisasjoner, et frivillig tilbud: Teatergaten café. Her kan personer med demens og deres pårørende møtes. På cafeen 5

6 får de informasjon om ulike tilbud som de kan ha glede av eller behov for. Eksempler er aktivitetsvenn, likemenn og informasjon om kommunens tjenenestetilbud. 3.7 Avlastningsopphold/ korttidsopphold på sykehjem Bergen kommune har avlastningsplasser/ korttidsplasser i sykehjemmene. For pårørende kan dette være et tjenestetilbud som forebygge at de blir utslitt. Det er satset betydelig på kompetanseoppbygging om demens til ansatte i kommunes pleieog omsorgstjenester. Over 220 ansatte i pleieog omsorgstjenestene har i løpet av de to siste årene gjennomført Demensomsorgens ABC, et opplæringsprogram som følger anbefalt behandling og tjenester beskrevet som satsinger i Demensplan 2015 og Demensplan Vi mener at overnevnte tjenester holder en gjennomgående høy faglig standard. Tjenestene er imidlertid i for liten grad samordnet. Fragmenterte tjenester kan oppleves utrygt og uforutsigbart for brukeren og pårørende og dermed øke behov for tjenester i hjemmet og fremskynde behov for heldøgns omsorgsplass. Dette vil Bergen kommune endre på ved å utvikle en modell hvor dagsentrene får en sentral rolle. 4.0 Beskrivelse av prosjektet Dag- og aktivitetssentre i nye roller, utvikling og implementering av ny modell. Demente innbyggere med behov for pleieog omsorgstjenester skal sikres forutsigbare og samordnede tjenester. Vi vil utvikle dagsentrene slik at de kan bidra til å nå dette målet. Dette skal være et supplement til de tradisjonelle pleieog omsorgstjenestene og samtidig legge til rette for økt frivillig innsats. Modellen skal være et verktøy for å utvikle: et forebyggende tjenestetilbud forutsigbare tjenester samordnede tjenester gode støtte- og avlastningstiltak Prosjektet vil bestå av en planleggingsfase hvor vi utvikler modellen og en implementeringsfase hvor modellen prøves ut i inntil tre av kommunens dagsentre for personer med demens. Det skal utvikles verktøy som sikrer at bruker og pårørendes behov blir tilstrekkelig kartlagt. For å avdekke om oppfølgingen den enkelte får oppleves som god, skal det finnes frem til enkle måter for brukere og pårørende å gi tilbakemeldinger til tjenestene. 4.1 Et forebyggende tjenestetilbud Tidlig tilbud: Dagsenterets innhold skal endres slik at det bremser sykdomsutvikling. Vi ønsker at innbyggere med demens skal få tilbud om dagsenterplass på et tidligere tidspunkt enn dagens 6

7 praksis. Hukommelsesteamene (jf. pkt. 3.2) er den kommunale instansen som kommer tidlig i kontakt med målgruppen. Vi ser derfor for oss at de blir sentrale i arbeidet med å «rekruttere» brukere til dagsentrene. De skal samarbeide systematisk med dagsentrene og forvaltningsenheten med dette som mål. Dagsentertilbudet skal innrettes slik at brukeren får fysisk og kognitiv stimuli. Dagsenteret skal utvikles slik at det også blir et sted hvor frivillige kan treffe personer med demens som har behov for sosial kontakt og meningsfulle aktiviteter, også ut over dagsenterets åpningstid. Kommunens frivillighetskoordinatorer skal bidra med å sette frivillig innsats i system ved dagsentrene, både i og utenfor dagsenterets åpningstid. Det vil også bli avholdt informasjonsmøter for brukere og pårørende hvor de vil få innsikt i ulike tjenester og hvordan disse kan avhjelpe, for eksempel ulike hjelpemidler, trygghets- og mestringsteknologi. Kognitiv og fysisk stimulering: Dagsenteret skal legge til rette for varierte aktiviteter både inne og ute. Brukernes ønsker og interesser skal legges til grunn når aktivitetene planlegges. Dagsenteret skal legge til rette for at brukerne får tilbud om fysisk aktivitet i løpet av dagoppholdet. Dette kan gjøres i samarbeid med frivillige, fysio- og ergoterapitjenesten eller andre lokale ressurser. Kommunen vil vurdere innkjøp av egne minibusser som kan benyttes i aktivitetstilbudet. Bruk av frivillige for å planlegge og bistå med varierte trim- og aktivitetstilbud er viktig for å lykkes med dette, og samarbeid med frivillige aktører skal arbeides målrettet med i prosjektet. Ernæring: Måltidets betydning for god helse skal vektlegges. Underernæring og feilernæring øker risikoen for funksjonsfall og dårlig helse. Å spise sammen fremmer sosialt velvære. Dagsenteret skal forebygge under- og feilernæring og ha ansvar for at brukerne jevnlig følges opp med ernæringsscreening i henhold til nasjonale retningslinjer. 4.2 Forutsigbare tjenester Forutsigbare tjenester må utvikles sammen med brukerne og deres pårørende. I prosjektets første fase planlegger vi derfor å arrangere dialogmøter med bruker- og pårørende organisasjoner. På dialogmøtene ønsker vi å høre om utfordringer i dagliglivet til personer med demens og deres pårørende. Vi vil vite hva som fungerer godt i møtet med kommunens helse- og omsorgstjenester og hva mangler? Innspillene brukes som grunnlag i det videre arbeidet. I løpet av prosjektperioden skal kommunen utarbeide en informasjonsbrosjyre om kommunens tjenestetilbud rettet mot innbyggere med demens. Når modellen er ferdig utviklet skal vi utarbeide en kvalitetsstandard for de nye dagsentrene. Denne skal være tilgjengelig på kommunens nettsider og formidles til brukerne. Som del av prosjektet vil vi systematisere bruken av individuell plan (IP) til brukere med demens. Brukerne og deres pårørende som ønsker det, skal få IP som beskriver hvem som kan bidra i ulike situasjoner. Hvordan kommunikasjon og samarbeid mellom aktuelle tjenesteleverandører (fastlege, hjemmesykepleie, dagsenter, spesialisthelsetjeneste mfl), 7

8 bruker og pårørende skal foregå, skal beskrives i planen. Alle tjenester brukeren har, skal være involvert i arbeidet med IP. Møtehyppighet, roller og ansvar skal avklares og skriftligjøres. Koordinator skal være ansatt ved dagsenteret. 4.3 Helhetlige og samordnede tjenester Koordinator og bruk av IP skal sikre at tjenestene fremstår helhetlig og samordnede. Demens er en progredierende sykdom og en kan derfor forvente at ansvarsgruppen 1 utvides og møtehyppigheten øker etter hvert som sykdommen utvikles. Opplæring av ansatte i forhold til bruken av- og innholdet i IP blir en del av prosjektet. Kommunens Koordinerende Enhet blir sentrale i opplæringen av ansatte. Koordinator og ansvarsgruppen, skal sammen med brukerene og pårørende planlegge hvordan behovene kan dekkes på en god måte og med færrest mulig ulike hjelpere. I dagens tjenesteinndeling utføres det i liten grad helserelaterte oppgaver på dagsentrene. Hjemmesykepleien utfører oppgaver som kan gjøres når brukeren er på dagsentrene. Ernæringsscreening, sårbehandling, dusj, blodsukkermåling, medisinutdeling er eksempler på slike oppgaver. Samarbeidet mellom dagsenteret og demensarbeidslagene skal styrkes. Vi vil vurdere oppgaveforskyning mellom dagsenteret og demensarbeidslagene, og hvordan disse kan samarbeide på tvers for optimal ressursutnyttelse. I prosjektet vil vi utrede hvordan kommunes samlede ressurser kan samordnes til beste for bruker, pårørende og tjenestene. Vi vil også kartlegge behov for alternative åpningstider og mer fleksible transportordninger. 4.4 Gode støtte- og avlastningstiltak for pårørende Modellen skal utarbeides med fokus på at pårørende skal støttes og avlastes for å kunne stå i rollen som pårørende uten å bli utslitt. Pårørende trenger opplæring for å kunne være en støtte gjennom sykdomsforløpet (Helse- og omsorgsdepartementet 2016 b). Dagsenteret skal legge til rette for dette ved å være en arena for tilbud utover dagsenterets åpningstider. Dagsenteret skal for eksempel benyttes til bruker- og pårørendeskole, informasjon om aktuelle behandlings- og rehabiliteringstilbud og annen oversikt over hvilken hjelp og avlastningsmuligheter som finnes. Nettverksgruppemøter, likemannsaktiviteter og kulturell aktiviteter avholdt av frivillige organisasjoner er også ønskelig å legge til rette for. 4.5 Evaluering Ved avslutning av prosjektet skal det gjennomføres en spørreundersøkelse. Erfaringer fra brukere, pårørende og ansatte i tjenestene, skal innhentes. Hensikten er å få svar på om vi har nådd målene i prosjektet. I tillegg til en brukerundersøkelse, skal det også undersøkes hvordan de involvertes tjenestetilbud i perioden har endret seg. 1 Ansvarsgruppen er deltakerne i IP. 8

9 5.0 Prosjektorganisering Prosjektet eies av Bergen kommune, Byrådsavdeling for helse og omsorg. Prosjektet ledes av Etat for hjemmebaserte tjenester. Prosjektgruppe: Prosjektgruppen skal bestå av følgende deltakere: Etat for alders- og sykehjem, Kompetansesenter for demens Etat for alders- og sykehjem, koordinator ved de kommunale dagsentrene Byrådsavdeling helse og omsorg v/ seksjon kvalitet, mestring, voksne og eldre fagseksjonen og seksjon økonomi- og kontrastyring, og seksjon organisasjon, HR og areal Etat for hjemmebaserte tjenester, representant fra hjemmesykepleien og frivillighetskoordinator Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Nasjonalforeningen for folkehelsen, Bergen Demensforening Eldrerådet i Bergen kommune Styringsgruppe: Kommunaldirektør, byrådsavdeling for helse og omsorg (prosjekteier) Seksjonssjef, seksjon kvalitet, mestring, voksne og eldre Seksjonssjef, seksjon for innovasjon, helse, barn og unge Seksjonssjef, seksjon for økonomi- og kontrastyring Seksjonssjef, seksjon organisasjon, HR og areal Ressursgruppe: Spesialisthelsetjenesten ved Haraldsplass Diakonale sykehus skal delta i prosjektet ved å bistå med råd og veiledning. Haraldsplass har gjennom UiB, Sefas flere prosjekter i samarbeid med Bergen kommune som går på tilbudet til hjemmeboende med demens. Prosjektgruppen utvides/ suppleres ved behov. 9

10 6.0 Fremdriftsplan Aktivitet Tidsperiode Søknad Mai 2017 Forventet svar på søknad Juni 2017 Oppstartsmøte August 2017 Ansettelse/ frikjøp av personellressurser Oktober 2017 Planlegge modellen (inkl. dialogmøter med brukere- og pårørende) Oktober januar 2018 Felles opplæring, og oppstartsamlig Januar februar 2018 Prøve ut modellen i et utvalgt dagsenter (lokalisert i nærområdet til et demensarbeidslag) Korrigere/ justere modell for å nå overordnede mål Videre utprøving av modellen og utvide til ytterligere 1-2 dagsentre (lokalisert i nærområdet til et demensarbeidslag) Evaluere modell og korrigere/ justere for å nå overordnede mål Januar juni 2018 Juni august 2018 August januar 2019 Januar februar 2019 Organisatorisk tilrettelegging November 2017 februar 2019 Utarbeide kvalitetsstandard for kommunens dagsentertilbud Implementere modellen ved alle dagsentre for personer med demens Januar - februar 2019 Mars 2019 okt 2019 Evaluere- og skrive rapport fra prosjektet Oktober Des

11 7.0 Budsjett Det søkes tilskudd pålydende kr for hvert av prosjektårene, i hovedsak til personellressurser. Formål Prosjektledelse og frikjøp av personellressurser Budsjett pr. år Reiseutgifter, kompetanseoppbygging Konferanser, temamøter, samarbeidsmøter Bergen kommune går i tillegg inn med egenandel svarende en 80 % stillingsressurs årlig beregnet til kroner i form av egne ressurser fra deltagende personell på kompetansesenter, hukommelsesteamene, utviklingssenteret. 8.0 Publisering og informasjonsspredning Prosjektgruppen skal sikre at modellen evalueres og at det skrives en rapport fra prosjektet. Modellen med nye roller for dag- og aktivitetssentre vil trolig være relevant for andre kommuner, fordi den utvikles med mål om å utvikle bærekraftige tjenester i tråd med brukernes og pårørendes behov. Vi bidrar i så måte med å utvikle pasientens helsetjenester. Rapporten vil bli utarbeidet med et slikt spredingsformål. Gjennom prosjektperioden vil det bli avholdt jevnlige prosjektmøter, både internt i kommune, og i samarbeid med andre kommuner. Det vil også bli avholdt dialogmøter med brukere og deres pårørende for å sikre bruker- og pårørendemedvirkning. Prosjektet og erfaringene vil bli formidlet underveis i disse fora. Utviklingssenteret vil være en ressurs for spredning til andre kommuner i fylket/ Vestlandet, gjennom allerede etablerte kanaler. 11

12 Referanser Gjevjon, Edith Roth (2015) Kontinuitet i hjemmesykepleien - vanskelige vilkår, men gode muligheter. Tidsskrift for omsorgsforskning, 1: Gjøra, Linda, Arnfinn Eek og Øyvind Kirkevold (2015) Nasjonal kartlegging av kommunenes tilrettelagte tjenestetilbud for personer med demens. Nasjonal kompetansetjeneste for Aldring og helse. Hamar kommune Utviklingssenter for hjemmetjenester i Hedmark (2014) Funksjonsinndelte arbeidslag i hjemmebasert omsorg i innovasjon i praksis. Rapport februar Haugan, Gørill, Ruth Woods, Karin Høyland og Øivind Kirkevold (2015), Er smått alltid godt i eldreomsorgen? Kunnskapsstatus om botilbud. SINTEF notat 16. Helse- og omsorgsdepartementet (2015d) Omsorg 2020, Regjeringens plan for omsorgsfeltet Helse- og omsorgsdepartementet (2016 a), Demensplan 2020, Et mer demensvennlig samfunn. Helse- og omsorgsdepartementet (2016 b), Flere år- flere muligheter, regjeringens strategi for et aldersvennlig samfunn, Kommunal- og moderniseringsdepartementet. 2015b. Samarbeid mellom frivillige og kommuner. Råd og veiledning til kommuner som vil inngå samarbeid med frivillige. Inspirasjonshefte. 12