Forsikringsvilkår Personforsikring arbeidsuførhet, kritisk sykdom og død Trygg Fremtid

Transkript

1 Forsikringsvilkår Personforsikring arbeidsuførhet, kritisk sykdom og død Trygg Fremtid Vilkår av 1. juni 2013 Erstatter forsikringsvilkår av 1. november 2011 DNB Livsforsikring ASA Organisasjonsnummer BL. NR /13 P&D_Cmf Innholdsfortegnelse 1. Ord og uttrykk side 2 2. Forsikringsavtalen side Lovregler side Hvem kan omfattes av forsikringsavtalen side Hvor forsikringen gjelder side Forsikringsdekninger side 2 3. Ikrafttredelse og fornyelse side Forsikringens ikrafttredelse side Opplysningsplikt ved inngåelse av avtalen side Fornyelse av forsikringen side 3 4. Premiebetaling side Premiebetaling side Gjenopptakelse av premiebetalingen side 3 5. Forsikringsdekninger side Særskilte bestemmelser for forsikring ved død side Særskilte bestemmelser for forsikringer ved arbeidsuførhet side Premiefritak side Uførerente side Regulering av uførerente til 67 år side Uførekapital side Særskilte bestemmelser for forsikring ved Kritisk Sykdom se punkt 6 side Med Kritisk Sykdom menes side Diagnosedato side Forsikringssum side Spesialister m.fl. side Forbehold om tilpasning av premie ved tobakksrøyking side 4 6. Definisjon av sykdommer/ behandlinger som er dekket under Kritisk Sykdom side Kreft side Hjerneslag side Nyresvikt side Multippel sklerose side Større organtransplantasjoner side Hjerteinfarkt side Hjernesvulst side Varige tverrsnittslammelser som følge av sykdom eller ulykke side Blindhet som følge av akutt sykdom eller ulykke side Døvhet som følge av akutt sykdom eller ulykke side HIV/AIDS smitte som følge av blodoverføring eller yrke side Koronar bypass-operasjon side Tap av taleevne som følge av akutt sykdom eller ulykke side 6 7. Begrensninger i DNB Livs ansvar side Selvmord side Særskilte begrensninger i retten til uføreutbetaling side Forsettlig atferd side Reservasjon side Symptomer etter tegning side Begrensninger for idrettsutøvere side Særskilte begrensninger i retten til Kritisk sykdom side Symptomer etter tegning side Krav ved utbetaling side Forsettelig atferd side Reservasjon side Krig og krigslignende uroligheter side 6 8. Erstatningsoppgjør side Frist for å melde krav side Opplysningsplikt og forholdsregler ved forsikringskrav side DNB Livs renteplikt side Foreldelse side Retten til å kreve nemndbehandling side 7 9. Rett til oppsigelse og endring av forsikringen side Oppsigelse av forsikringen side Endring av forsikringen side DNB Livs rett til å endre forsikringsvilkår og beregningsgrunnlag side Andel av overskudd side Et sentralt skaderegister side 7 DNB Livsforsikring ASA. Postboks Bergen, Folke Bernadottes vei 40, 5147 Fyllingsdalen. Tlf Faks: E-post: kundesenter.person.liv@dnb.no. Foretaksregisteret NO MVA

2 1. Ord og uttrykk Forsikringsavtaleloven (FAL) Lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 Forsikringsavtale Avtale som er inngått mellom forsikringstaker og DNB Liv, og som regulerer rettigheter og forpliktelser for den etablerte forsikring i overensstemmelse med FAL. Forsikringstaker Forsikringstaker er den som inngår forsikringsavtalen med DNB Liv. Som forsikringstaker regnes også den som senere erverver eiendomsretten til forsikringen. Eiendomsretten kan være begrenset av disposisjoner som forsikringstakeren selv har foretatt, som oppnevnelse av endelig begunstiget. Forsikrede Den persons liv eller helse forsikringen knytter seg til. Forsikringsbevis Selskapets skriftlige bevis som beskriver hva forsikringen dekker, forsikrings sum og de viktigste begrensningene, hvem som er for sikringstaker, forsikret, eventuelt begunstiget til forsikringssummen. Årsdag Årsdagen er den årlige dato for når nye vilkår, nye satser for de månedlige risikopremier og nye gebyrer gjøres gjeldende for den neste 12-månders perioden. På denne dato foretas også eventuell indeksregulering. Karenstid Med karenstid menes tiden fra arbeidsuførheten inntrer til premiefritak, uførerente, tidsbegrenset uførerente eller uførekapital tidligst kan utbetales. Karenstidens lengde fremgår av forsikringsbeviset og/eller vilkårene. DNB Liv DNB Liv er forkortelse for DNB Livsforsikring ASA, og den som ved avtalen påtar seg å yte forsikringen. 2. Forsikringsavtalen 2.1. Lovregler For denne forsikringen gjelder bestemmelsene inntatt i forsikrings beviset, disse forsikringsvilkår, lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 (FAL) og andre bestemmelser gitt i eller med hjemmel i lov. Teksten i forsikringsbeviset går foran forsikringsvilkårene, som går foran fravikelige lovbestemmelser. Rett verneting er Bergen Tingrett og søksmål mot DNB Liv må reises her Hvem kan omfattes av forsikringsavtalen Forsikringsavtalen kan bare omfatte nordiske statsborgere, eller person som har vært medlem i norsk folketrygd de siste 5 år. I tillegg må personen være bosatt i Norden. Uføreforsikringer kan bare tegnes på personer som har fylt 18 år og er fullt arbeidsføre. 2.3 Hvor forsikringen gjelder Denne bestemmelsen gjelder kun for dekningen kritisk sykdom. Forsikringen gjelder i Norden. Den gjelder også for midlertidig opphold utenfor Norden i inntil ett års varighet. Forsikringen gjelder under utenlandsopphold i mer enn ett år når forsikrede a) Er ansatt i norsk utenrikstjeneste b) Er ansatt i norsk firma med virksomhet i utlandet c) Er student eller au pair Opphold utenfor Norden anses ikke avbrutt ved tilfeldig besøk i Norden ved ferie, forretninger, legebesøk, sykehusopphold eller lignende. 2.4 Forsikringsdekninger Følgende forsikringsdekninger kan inngå i avtalen: a) Engangsutbetaling hvis forsikrede dør (forsikring ved død). b) Engangsutbetaling hvis forsikrede har fått en diagnose endelig stilt for en av sykdommene som fremgår i vilkårene (forsikring ved kritisk sykdom) c) Engangsutbetaling hvis forsikrede blir minst 50 prosent varig arbeidsufør (uførekapital). d) Årlig utbetaling hvis forsikrede blir minst 50 prosent arbeidsufør (uførerente til 67 år og tidsbegrenset uførerente). e) Premiefritak hvis forsikrede blir minst 50 prosent arbeidsufør. For mer opplysninger, se punkt 5 og 6. Det vil fremgå av forsikringsbeviset hvilke dekninger og summer som er avtalt og hvem som omfattes av forsikringen. 3. Ikrafttredelse og fornyelse 3.1. Forsikringens ikrafttredelse Forsikringen trer i kraft når DNB Liv har mottatt fullstendig søknad om en bestemt forsikring, og for sikringstakeren eller DNB Liv har godtatt de vilkår som den annen part har stilt. Dessuten må første premie være betalt. Omfatter forsikringen en dødsrisikodekning, trer denne dekningen i kraft etter de forsikringsvilkår som gjelder for midlertidig forsikring. Har forsikringstakeren sendt søknad om en bestemt forsikring og første premie er betalt, svarer DNB Liv allerede for forsikringstilfeller som inn treffer etter at det har mottatt søknaden. Dette gjelder likevel ikke dersom DNB Liv under enhver omstendighet ville ha avslått forsikringen. DNB Liv svarer heller ikke for følgene av forhold som forelå på søknadstidspunktet, dersom disse forholdene ville ha blitt avdekket ved selskapets undersøkelser og ført til avslag. For andre begrensninger i DNB Livs ansvar, se punkt Opplysningsplikt ved inngåelse av avtalen Så lenge DNB Liv ikke har påtatt seg å dekke forsikringen, kan DNB Liv be om opplysninger som kan ha betydning for vurderingen av risikoen. Forsikrings takeren skal gi riktige og fullstendige svar på DNB Livs spørsmål. Forsikringstakeren skal også av eget tiltak gi opplysninger om særlige forhold som de må forstå er av vesentlig betydning for DNB Livs vurdering av risikoen. Det samme gjelder når en forsikring søkes gjenopptatt, eller ved utvidelse av forsikringen. Blir opplysningsplikten forsømt, kan DNB Livs ansvar falle bort eller begrenses etter bestemmelsene i FAL 13-2, 13-3 og Fornyelse av forsikringen Forsikring som er i kraft ved årsdag, fornyes automatisk for ett år av gangen. 4. Premiebetaling 4.1. Premiebetaling Første premie må være betalt før forsikringen trer i kraft, jf. punkt 3.1. Senere premier forfaller på de dager som er angitt i forsikrings beviset. Betalingsfristen er én måned fra den dag 2

3 DNB Liv har sendt premievarsel. Blir premien ikke betalt innen betalingsfristen, opphører forsikringen hvis premien ikke er betalt innen 14 dager etter at lov bestemt varsel er sendt, jf. FAL 14-1 og Dør forsikrede i premiebetalingstiden, tilbakebetaler DNB Liv den premie som det er betalt for utover dødsdagen Gjenopptakelse av premiebetalingen Har selskapets ansvar opphørt å løpe etter at det er betalt premie for minst ett år, kan forsikringen settes i kraft igjen uten nye helseopplysninger, dersom forfalte premier med renter blir betalt innen seks måneder etter utløpet av fristen for 2. gangs varselet, jf. FAL Forsikringsdekninger 5.1. Særskilte bestemmelser for forsikring ved død Dersom forsikret person dør i forsikringstiden, utbetales avtalt forsikrings sum og forsikringen opphører. Dekning opphører senest ved forsikredes fylte 80 år, eller ved tidligere avtalt tidspunkt Særskilte bestemmelser for forsikringer ved arbeidsuførhet Premiefritak Retten til premiefritak inntrer når forsikrede eller forsikringstaker som følge av sykdom eller skade inntrådt i forsikringstiden har vært minst 50 prosent arbeidsufør i et sammenhengende tidsrom av 12 måneder, det vil si den på forhånd avtalte karenstid som fremgår av forsikringsbeviset. Det vil fremgå av forsikringsbeviset hvem som omfattes av retten til premiefritak. Premiefritak innvilges fra karenstidens utløp, og så lenge arbeids uførheten er minst 50 prosent. Inntil spørsmålet om premiefritak er avgjort, må forfalte premier betales. Rett til premiefritak innebærer ingen begrensning i plikten til å betale premien i karenstiden. Premiefritaket opphører samtidig med opphør av den enkelte for sikringsdekning, likevel senest ved fylte 67 år. Premiefritak innvilges i henhold til uføregrad, fra 50 prosent til 100 prosent. Hel arbeidsuførhet (100 prosent av full stilling) gir rett til fulle ytelser, og delvis arbeidsuførhet gir rett til en forholdsmessig del av fulle ytelser. DNB Liv fastsetter graden av arbeidsuførhet på grunnlag av den nedsettelse av arbeidsevnen som sykdommen eller skaden har ført til. Ved avgjørelsen tas det hensyn til forsikredes arbeidsinntekt (pensjonsgivende inntekt) før uførheten oppsto og til arbeidsinntekten (pensjonsgivende inntekt) etter dette tidspunkt. Det tas også hensyn til hvilken inntekt den forsikrede kan oppnå ved annet arbeid enn sitt vanlige. Ved avgjørelse av om det foreligger sykdom legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis. Dersom forsikredes arbeidsevne endres i den perioden premiefritak er innvilget, skal DNB Liv straks underrettes om endringen. Blir forsikrede innen 6 måneder fra siste friskmelding minst 50 prosent arbeidsufør for samme sykdom, skade eller lidelse, innvilges nytt premie fritak uten ny karenstid. Ny og tidligere arbeidsuførhet regnes da som en og samme uføreperiode. Har forsikrede etter siste frisk melding vært mer enn 50 prosent arbeidsfør i 6 måneder sammenhengende, og forsikrede igjen blir minst 50 prosent arbeidsufør for samme sykdom, skade eller lidelse, inntrer den avtalte karenstiden på nytt Uførerente Retten til uførerente inntrer når forsikrede som følge av sykdom eller skade inntrådt i forsikringstiden har vært minst 50 prosent arbeidsufør i et sammenhengende tidsrom av 12 måneder, det vil si den på forhånd avtalte karenstid som fremgår av forsikringsbeviset. Uførerenten utbetales månedlig fra karenstidens utløp, og så lenge arbeidsuførheten er minst 50 prosent. Uførerenten opphører ved avtalt opphørsalder eller opphørsdato, likevel senest ved fylt 67 år. En tidsbegrenset uførerente utbetales maksimalt i det antall år som er avtalt (4 år), men opphører likevel senest ved fylte 67 år. Årlig uførerente utbetales i henhold til uføregrad, fra 50 prosent til 100 prosent. Hel arbeidsuførhet (100 prosent av full stilling) gir rett til fulle ytelser, og delvis arbeidsuførhet gir rett til en forholdsmessig del av fulle ytelser. DNB Liv fastsetter graden av arbeidsuførhet på grunnlag av den nedsettelse av arbeidsevnen som sykdommen eller skaden har ført til. Ved avgjørelsen tas det hensyn til forsikredes arbeidsinntekt (pensjonsgivende inntekt) før uførheten oppsto og til arbeidsinntekten (pensjonsgivende inntekt) etter dette tidspunkt. Det tas også hensyn til hvilken inntekt den forsikrede kan oppnå ved annet arbeid enn sitt vanlige. Ved avgjørelse av om det foreligger sykdom legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis. Dersom forsikredes arbeidsevne endres i den perioden uføreerstatning er innvilget, skal DNB Liv straks underrettes om endringen. Blir forsikrede innen 6 måneder fra siste friskmelding minst 50 prosent arbeidsufør for samme sykdom, skade eller lidelse, innvilges ny uføreutbetaling uten ny karenstid. Ny og tidligere arbeidsuførhet regnes da som en og samme uføreperiode. Har forsikrede etter siste friskmelding vært mer enn 50 prosent arbeidsfør i 6 måneder sammenhengende, og forsikrede igjen blir minst 50 prosent arbeidsufør for samme sykdom, skade eller lidelse, inntrer den avtalte karenstiden på nytt. Tidsbegrenset uførerente utbetales i maksimalt det antall år som er avtalt for uførerenten. Dersom forsikrede har flere utbetalingsperioder, vil alle periodene legges sammen slik at den samlede utbetalingsperioden ikke utgjør mer enn de år som er avtalt for uførerenten Regulering av uførerente til 67 år Uførerente til 67 år omfatter regulering av forsikringssum etter konsumprisindeksen. Regulering finner sted i forsikringstiden så lenge den forsikrede er under 60 år. For forhøyelse som følge av regulering gjelder de samme forsikringsvilkårene og bestemmelsene som for den opprinnelige forsikringen. Reguleringen foretas hvert år ved årsdag i samme forhold som den årlig økningen i konsumprisindeksen, regnet per i året før regulering. Ny premie beregnes ut fra ny forsikringssum, forsikredes alder og de premiesatser som gjelder på reguleringstidspunktet. Hvis konsumprisindeksen går ned, blir forsikringssummen stående uforandret. Regulering finner sted uten at forsikrede må levere ny helseerklæring. Er forsikrede minst 50 prosent arbeidsufør på reguleringstidspunktet, vil regulering ikke bli gjennomført. Dersom forsikrede har vært minst 50 prosent arbeidsufør i mindre enn 2 år sammenhengende og så blir arbeidsfør igjen, inntrer rett til regulering ved neste årsdag, men uten rett til regulering tilbake i tid. Retten til fremtidig regulering faller bort fra det tidspunkt den forsikrede har vært minst 50 prosent arbeidsufør i 2 år sammenhengende. Er regulering gjennomført og det senere viser seg at den forsikrede på reguleringstidspunktet var minst 50 prosent arbeidsufør, gjelder ikke forhøyelsen. 3

4 Forsikringssummen blir i så fall satt ned til de beløp som gjaldt før den forsikrede ble arbeidsufør. For mye betalt premie blir godskrevet forsikringen. Forsikringstakeren kan gi DNB Liv beskjed om at reguleringen skal opphøre med virkning fra neste årsdag. Forsikringen fortsetter da med de forsikringssummer som gjaldt etter siste regulering. Fristen for å gjenoppta retten til indeksregulering er den samme som gjelder for gjenopptaking av en forsikring som er opphørt, jf. punkt Uførekapital Retten til uførekapital inntrer når den forsikrede som følge av sykdom eller skade inntrådt i forsikringstiden har vært minst 50 prosent arbeidsufør i 2 år sammenhengende og arbeidsuførheten er bedømt minst 50 prosent varig. Det er en forutsetning for rett til uførekapital at den nevnte uførheten er inntrådt mens forsikringen var i kraft, og at den sammenhengende uførheten på minst 50 prosent er inntrådt før fylte 60 år. Krav om uførekapital forfaller først til utbetaling når forsikringstilfellet er inntruffet, det vil si når samtlige vilkår er oppfylt. Uføregraden fastsettes på grunnlag av den nedsettelse av arbeidsevnen som skyldes sykdom eller skade. Ved avgjørelse av om det foreligger sykdom legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis. Ved bedømmelsen av i hvilken grad arbeidsevnen skal anses varig nedsatt, tas det hensyn til den forsikredes reelle muligheter for arbeidsinntekt (pensjonsgivende inntekt) eller innsats i ethvert arbeid som forsikrede kan utføre, sammenlignet med tilsvarende muligheter før forsikrede ble arbeidsufør. Dekning opphører ved forsikredes fylte 60 år eller ved tidligere avtalt tidspunkt Særskilte bestemmelser for forsikring ved Kritisk Sykdom se punkt 6 Kritisk Sykdom er en forsikring hvor det utbetales en avtalt forsikringssum som et engangsbeløp dersom forsikrede har fått en diagnose endelig stilt, operasjon gjennomført eller er oppført på venteliste i Norge. Når utbetalingen er foretatt, opphører forsikringen. Det er en forutsetning for utbetaling at forsikrede er i live 30 dager etter at diagnosen er endelig stilt. Hvis forsikrede dør etter at DNB Liv har mottatt melding om forsikringskrav og senere enn 30 dager etter at diagnosen er stilt, utbetales forsikringssummen til forsikredes dødsbo. Dekning opphører senest ved forsikredes fylte 67 år eller ved tidligere avtalt tidspunkt Med Kritisk Sykdom menes kreft, hjerneslag, nyresvikt, multippel sklerose, større organtransplantasjoner, hjerteinfarkt, hjernesvulst, varige tverrsnittslammelser som følge av sykdom eller ulykke, blindhet som følge av akutt sykdom eller ulykke, døvhet som følge av akutt sykdom eller ulykke, HIV/AIDS smitte som følge av blodoverføring eller yrke, koronar bypassoperasjon, tap av taleevne som følge av sykdom eller ulykke, jf. punkt Diagnosedato Forsikringen omfatter de kritiske sykdommene i punkt 5.3.1, som forsikrede har fått diagnostisert i forsikringstiden. Det er diagnosetidspunktet som er avgjørende, og ikke det tidspunktet for sikrede får kjennskap til diagnosen Forsikringssum Utbetaling etter punkt 5.3 er den forsikringssum ved Kritisk Sykdom som var gjeldende den dagen sykdommen ble diagnostisert. Før utbetaling kan finne sted, må all nødvendig dokumentasjon som DNB Liv trenger fremlegges, se punkt Spesialister m.fl. Det er et krav, at de nevnte diagnosene, undersøkelser m.m. i punkt 5.3.1, er foretatt av spesialister og sykehusavdelinger, som er godkjent av det norske Helse- og omsorgsdepartement. Med anerkjent og offisiell venteliste mener vi ventelister i den offentlige norske helsetjenesten Forbehold om tilpasning av premie ved tobakksrøyking Premiens størrelse er avhengig av om den forsikrede røyker. Dersom forsikredes røykevaner endres i forhold til hva som opprinnelig lå til grunn for premieberegningen, plikter den forsikrede å melde fra om endring av forholdet. Blir ikke slik melding gitt senest ved første premie betaling etter at endringen fant sted, og fører forsømmelsen til at premien ikke blir forhøyet, vil DNB Livs ansvar for ethvert forsikrings tilfelle bli forholdsmessig nedsatt, jf. bestemmelsen i FAL Definisjon av sykdommer/ behandlinger som er dekket under Kritisk Sykdom For å gi en presis definisjon av sykdommene og begrensningene brukes medisinske faguttrykk. 6.1 Kreft En ondartet (malign) svulst (tumor) er mikroskopisk karakterisert ved ukontrollert, infiltrert vekst ut i tilstøtende vev og klinisk ved en tendens til lokalt residiv og spredning til regionale lymfeknuter og fjernere organer (metastaser). I tillegg omfattes alvorlige leukemiformer, lymfomer (lymfeknutekreft) og Hodgkins sykdom (stadiene II-IV). Forsikringen dekker ikke alle former for hudkreft, herunder Kaposi s sarkom og malignt melanom (føflekkreft) stadium pt1a (<= 1.0 mm, uten ulcerasjon, Clarks nivå II eller III) svulster oppstått som følge av infeksjon med humant immundefekt virus, det vil si HIV positivitet med eller uten AIDS i utbrudd og/eller AIDS-relatert kompleks (ARC). alle svulster, som ved den mikroskopiske (histologiske) undersøkelsen beskrives som premaligne (forstadier til kreft) eller som bare viser tidlige maligne forandringer som ved cancer in situ. Spesielt betyr dette følgende unntak: - i urinblære og tykktarm/endetarm dekkes ikke svulster som ikke vokser inn i muskulatur (T1 N0 M0 eller lavere i klassifiseringssystemet TNM). - i prostata dekkes ikke svulster som ikke er palpable eller påvisbare ved bildediagnostikk (T1 N0 M0 eller lavere i klassifiseringssystemet TNM) eller som kan klassifiseres til en verdi som er lik med eller som har en Gleason score på mindre enn 6. - i livmorhals (cervix uteri) dekkes ikke cancer in situ (Tis eller lavere i klassifiseringssystemet TNM). - Hodgkins sykdom stadie I og Kronisk lymfatisk leukemi. Diagnosen skal være basert på histologiske undersøkelser av fjernet vev, foretatt av spesialist i vevsundersøkelser (patologisk anatomi). Ved leukemi skal diagnosen være stilt av spesialist i hematologi eller onkologi. 6.2 Hjerneslag En lesjon av hjernen, som medfører objektive, nevrologiske utfallssymptomer, som følge av et infarkt forårsaket av emboli eller trombose, av en subarachnoidalblødning eller av et intracerebralt hematom oppstått spontant eller som følge av en vaskulær malformation. Det skal være varige nevrologiske utfall, 4

5 og det skal foreligge CT- eller MR-scanning med funn tilsvarende ovennevnte karlidelser. Forsikringen dekker ikke: Transitorisk cerebralt iskemisk anfall (TIA). Diagnosen skal være stilt på en nevromedisinsk eller nevrokirurgisk klinikk eller sykehusavdeling eller bekreftet av spesiallege i nevromedisin. 6.3 Nyresvikt Nyresvikt i siste fase som fører til at begge nyrer kronisk og ugjen kallelig slutter å fungere, og som resulterer i at enten peritoneal- eller hemodialyse iverksettes eller nyretransplantasjon gjennomføres. Diagnosen skal stilles av spesialist i nyresykdommer. 6.4 Multippel sklerose En kronisk sykdom som klinisk er karakterisert av gjentatte episoder med symptomer på nevrologiske utfall fra forskjellige deler av sentralnervesystemet. Diagnosen skal være bekreftet ved minst en av følgende to undersøkelser: - forhøyet IgG indeks i ryggmargsvæsken - forlenget latens ved VEP (ikke tilstrekkelig, hvis det klinisk bare er affeksjon av nervus opticus) og samtidig verifisert av typiske foran dringer ved MR-scanning av hjernen med tallrike affeksjoner av den hvite substans. Diagnosen skal være stilt på en nevrologisk eller nevrokirurgisk avdeling, og det skal over en periode på mer enn 6 måneder ha vært mer enn én veldefinert episode (attakk) med symptomer eller et progredierende forløp som settes i tilknytning til multippel sklerose. 6.5 Større organtransplantasjoner Utført transplantasjon eller satt på venteliste for transplantasjon i Norge av hjerte, lever, lunge, nyre eller benmarg. Forsikringen dekker ikke all autotransplantasjon. Det forutsettes at transplantasjonen er medisinsk nødvendig og at den er basert på en objektiv dokumentasjon av organsvikt. Den forsikrede skal være mottaker av organet. Hvis forsikringssummen skal utbetales til den forsikrede mens vedkommende står på venteliste, må listen være en offisiell anerkjent liste. Den forsikrede skal være tatt med på ventelisten i løpet av forsikringstiden. 6.6 Hjerteinfarkt Endelig diagnose av akutt myokardielinfarkt, død av hjertemuskelvev som følge av nedsatt eller ingen blodtilførsel. Dette skal bekreftes av en påvisning av økning og/eller reduksjon av kardiale biomarkører (Troponin I, Troponin T eller CK-MB) med minst en verdi over 99 prosent percentilen av øvre referansegrense sammen med minst ett av følgende kriterier som bevis for myokardiskemi: Akutte hjertesymptomer og funn forenelige med AMI. Nye EKG forandringer med utvikling av ST elevasjon eller ST depressisjon, inverterede T-takker, patologiske Q-takker eller venstresidig grenblokk. Forsikringen dekker ikke akutt koronar syndrom som resulterer i endelig diagnose i form av ustabil angina pectoris. Diagnosen skal være stilt av kardiologisk spesiallege. 6.7 Hjernesvulst Omfatter svulster som utvikles fra vev i hjernen eller hjernehinnene. Hjernesvulster gir rett til erstatninger også når de kun sprer seg lokalt og ikke gjennom dattersvulster. Såfremt svulsten er inoperabel er det en forutsetning at den etterlater varige nevrologiske utfall. Forsikringen dekker ikke: Abcesser, cyster, granulomer, hematomer og malformasjoner i blodårer. Diagnosen skal stilles av spesialist i nevrologi/nevrokirurgi, og det skal ved spesialundersøkelse (CT/MR) være påvist operasjonstrengende, intrakraniell svulst. 6.8 Varige tverrsnittslammelser som følge av sykdom eller ulykke Omfatter varige tverrsnittslammelser i ryggmargen som skyldes sykdom eller ulykke. Det kreves fullstendig lammelse av begge ben og/eller begge armer, eller minst en arm og ett ben. Lammelsen skal være varig og diagnosen skal være stilt av spesialist i nevrologi. 6.9 Blindhet som følge av akutt sykdom eller ulykke Totalt og permanent synstap på begge øyne som følge av akutt sykdom eller ulykke. Totalt synstap tilsvarer synsstyrke på 1/50 eller dårligere på beste øye med beste korreksjon. Blindheten må bekreftes av spesialist i øyensykdommer. Det er en forutsetning at blindheten ikke kan korrigeres ved legebehandling Døvhet som følge av akutt sykdom eller ulykke Totalt og permanent tap av hørsel på begge ører, med beste hørselshjelpemiddel, som skyldes akutt sykdom eller ulykke. Diagnosen må bekreftes av spesialist i øre-nese-halssykdommer og resultat av audiometri og lydterskelprøve må fremlegges. Det er en forutsetning at døvheten ikke kan korrigeres ved legebehandling HIV/AIDS smitte som følge av blodoverføring eller yrke Infeksjon med humant immunsviktvirus (HIV) eller diagnostisert Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), hvis det overfor DNB Liv kan dokumenteres at infeksjonen er skjedd på grunn av en av de følgende årsaker: Overføring av infisert blod eller blodprodukter fra en blodbank, som er offentlig registrert og godkjent av helsemyndighetene. Infeksjonen med HIV som følge av blodoverføring skal være skjedd etter forsikringens ikrafttredelsestidspunkt. Serokonversion til HIV infisering skal skje innen 6 måneder fra overføringstidspunktet. Som følge av et utilsiktet sprøytestikk under utførelse av en persons normale profesjonelle yrke (som praktiserende lege, praktiserende tannlege, sykepleier, hjelpepleier, sosialarbeider, laborant, sykehusansatt, ansatt ved redningstjeneste eller ambulansetjeneste, ansatt ved fengselsvesenet eller ansatt ved politiet). Enhver ulykke som fører til et eventuelt erstatningskrav må være skjedd i forsikringstiden og skal være meldt til DNB Liv 5

6 innen syv dager etter hendelsen. Som dokumentasjon på smitteoverføring er kravet at uhellet er meldt som en yrkes skade samt at en negativ HIV-test et utført innen 10 dager etter smitteoverføringen, etterfulgt av en positiv HIV-test innen de neste 6 måneder. Mottagelse av et transplantert organ som tidligere har vært infisert med AIDS virus. Forsikringen dekker ikke HIV-infeksjon som følge av seksuell over føring eller intravenøs bruk av narkotika. Omstendighetene rundt infeksjonen skal være utfyllende dokumentert (av lege, sykehus og/eller laboratorium) og resultatene av en negativ HIV-test forut for eller innenfor 10 dager etter hendelsen skal frem skaffes. Dette skal følges av en positiv HIV-test innen 12 måneder fra forsikrede ble utsatt for smitte Koronar bypass-operasjon Planlagt eller utført hjertekirurgisk operasjon av en eller flere inn snevrede eller blokkerte kranspulsårer med anleggelse av vene- og/eller arteriegrafts, utført som åpent hjertekirurgisk eller kirurgisk inngrep på personer med symptomer forenlig med myokardiskemi (iskemisk hjertesykdom). Forsikringen dekker ikke Percutan koronar intervention (PCI, PTCA), stenting, laser embolektomi og andre ikke-kirurgiske behandlinger. Diagnosen skal være stilt på en kardiologisk klinikk eller sykehusavdeling eller av spesialist i kardiologi som aksepteres av DNB Liv Tap av taleevne som følge av akutt sykdom eller ulykke Totalt og permanent tap av taleevnen (afasi) i et sammenhengende tidsrom av minst 12 måneder. Diagnosen skal være bekreftet av spesialist i øre-nese-halssykdommer. Unntatt er psykogent tap av taleevnen. Det er en forutsetning at tale evnen ikke kan korrigeres ved legebehandling. 7. Begrensninger i DNB Livs ansvar 7.1. Selvmord Har den forsikrede tatt eller forsøkt å ta sitt eget liv, svarer DNB Liv dersom det er gått mer enn ett år etter at DNB Livs ansvar sist begynte å løpe, eller dersom det må antas at forsikringen ble tegnet uten tanke på selvmord Særskilte begrensninger i retten til uføreytelser Forsettlig atferd Rett til uføreytelser inntrer ikke dersom den forsikrede forsettlig har fremkalt arbeidsuførheten. Dette gjelder ikke hvis den forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling, jf. FAL Reservasjon Rett til uføreytelser inntrer ikke for arbeidsuførhet som følge av sykdom, lyte eller mén som DNB Liv har tatt reservasjon mot i forsikringsbeviset Symptomer etter tegning DNB Liv svarer ikke for arbeidsuførhet som skyldes sykdom som har vist symptomer innen tre måneder etter forsikringens ikrafttredelse, se punkt Begrensninger for idrettsutøvere Forsikringen gir ikke rett til uføreytelser for profesjonelle eller halvprofesjonelle idrettsutøvere, hvis skade eller sykdom er hovedårsaken til at forsikrede ikke kan utøve profesjonell eller halvprofesjonell idrett/sport. Forsikringen gir heller ikke profesjonelle eller halvprofesjonelle idrettsutøvere rett til uføreytelser som følge av sykdom eller skade som er påført under trening eller deltakelse i enhver form for idrett/sport som er knyttet til deres idrettsutøvelse. Ved fastsettelse av størrelsen på inntektstapet for profesjonelle eller halvprofesjonelle idrettsutøvere, medregnes ikke inntekten fra profesjonelle eller halvprofesjonelle idrett/sport. Med profesjonell eller halvprofesjonell idrettsutøver menes en som tjener penger på sin idrettsutøvelse Særskilte begrensninger i retten til Kritisk sykdom Symptomer etter tegning DNB Liv svarer ikke for Kritisk Sykdom som er påvist eller har vist symptomer innen tre måneder etter forsikringens ikrafttredelse, se punkt Krav ved utbetaling Det er en forutsetning for utbetaling at forsikrede er i live 30 dager etter at diagnosen er endelig stilt, operasjonen er gjennomført eller forsikrede er oppført på venteliste. Kritisk Sykdom som først blir endelig diagnostisert etter forsikrings tidens utløp, omfattes ikke av forsikringen, selv om sykdommen viste symptomer i forsikringstiden Forsettelig atferd Kritisk Sykdom som er en følge av sykdom/lidelse som den forsikrede grovt uaktsomt har fremkalt eller forverret, jf. bestemmelsen i FAL 13-9, er ikke dekket av forsikringen Reservasjon Forsikringen omfatter ikke Kritisk Sykdom som DNB Liv har tatt reservasjon mot i forsikringsbeviset. 7.4 Krig og krigslignende uroligheter Hvis ikke annet er avtalt, er DNB Liv uten ansvar hvis forsikrede reiser eller tar opphold i områder hvor det foregår krigshandlinger eller krigslignende politiske uroligheter, og forsikrede dør eller blir arbeidsufør som følge av slike handlinger/uroligheter. Hvis Norge kommer i krig, kan myndighetene bestemme at ytelser etter forsikringsavtalen bare skal utbetales delvis. Myndighetene kan også gjøre andre nødvendige endringer i forsikringsavtaler for å dekke underskudd i et forsikringsselskap som følge av krig, jf. forsikringsvirksomhetsloven Erstatningsoppgjør 8.1. Frist for å melde krav Den som vil fremme krav om erstatning må snarest mulig melde fra til DNB Liv. Dersom krav om uførekapital blir fremsatt senere enn 1 år etter at den forsikrede ble arbeidsufør, inntrer retten til uførekapitalen tidligst når kravet blir fremsatt. Dersom kravet om erstatning ved kritisk sykdom ikke er meldt til DNB Liv innen ett år etter at kravstiller fikk kunnskap om de forhold som begrunner det, er DNB Liv fri for ansvar, jf FAL 18-5, 1. ledd Opplysningsplikt og forholdsregler ved forsikringskrav Den som vil fremme krav mot DNB Liv, skal gi DNB Liv de opplysninger og dokumen ter som er tilgjengelige for ham eller 6

7 henne, og som DNB Liv trenger for å kunne ta stilling til kravet. Den som gjør krav på uføreytelser, må fremskaffe de opplysninger DNB Liv ber om. Ved kritisk sykdom må den som vil fremme krav om erstatning snarest mulig og senest innen ett år etter at vedkommende fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet melde fra til DNB Liv, jf. Punkt 8.1. Forsikringsutbetalingen vil kunne avhenge av at kravstilleren gir selskapet de nødvendige fullmakter til å innhente opplysninger for å kunne ta standpunkt til erstatningskravet. Begge parter har rett til å innhente spesialisterklæringer. DNB Liv kan kreve at forsikrede lar seg undersøke av lege/spesialist i Norge for vurdering av om vilkårene for utbetaling foreligger. Legens honorar betales av selskapet. Hvis den forsikrede befinner seg utenfor Norge, må eventuelle øvrige utgifter (reiser m.v.) betales av forsikringstakeren. Den som ved skadeoppgjøret gir uriktige eller ufullstendige opplysninger, kan helt eller delvis miste sitt krav mot DNB Liv i medhold av FAL I slike tilfeller kan DNB Liv si opp enhver forsikringsavtale som DNB Liv har med vedkommende med en ukes varsel. Premie for resten av inneværende forsikringsår vil bli tilbakebetalt. Dersom DNB Liv er påført tap ved feil eller forsømmelse av den forsikrede eller noen som handler på forsikredes vegne, kan beløp som er urettmessig utbetalt kreves tilbakebetalt. Det samme gjelder for mye utbetalt beløp som er mottatt i strid med redelighet og god tro DNB Livs renteplikt For DNB Livs plikt til å betale renter gjelder FAL Foreldelse Krav på forsikringssum eller andre krav foreldes i henhold til FAL Dersom krav på erstatning for Kritisk Sykdom ikke allerede er bortfalt etter punktene 8.1 og 8.2, foreldes kravet etter 3 år i samsvar med bestemmelsen i FAL Krav som er meldt til DNB Liv før foreldelsesfristen er utløpt, foreldes vanlig vis tidligst 6 måneder etter at den berettigede har fått særskilt skriftlig melding om at foreldelse vil bli påberopt, jf. FAL 18-6, 3. ledd. Forsikringstakere som ønsker å endre forsikringen må gi DNB Liv skriftlig melding om dette. Dersom endringen medfører en økning av DNB Livs risiko er endringen betinget av at det avgis tilfredsstillende helseerklæring. Ved endring som medfører økning av DNB Livs risiko, gjelder begrensningene i punkt 7 tilsvarende for risikoøkningen. 10. DNB Livs rett til å endre forsikringsvilkår og beregningsgrunnlag DNB Liv kan endre forsikringsvilkår, premietariff og gebyrer hvert år på forsikringens årsdag innenfor de til enhver tid gjeldende regler fastsatt av myndighetene. 11. Andel av overskudd Av dekningene under Personforsikring er det bare uførerenten som er under utbetaling som har rett til sin andel av overskudd. Tildeling skjer etter særlige regler meldt til Finanstilsynet. 12. Et sentralt skaderegister Alle skader som meldes et forsikringsselskap registreres i Forsikringsselskapenes sentrale skaderegister (FOSS). Når et forsikringsselskap melder en skade til registeret, får selskapet automatisk oversikt over alle skader som tidligere er meldt på samme kunde, inkludert skader i andre forsikringsselskap. Informasjonen er ikke tilgjengelig for andre enn forsikringsselskapene og kan kun hentes ut i forbindelse med registrering av skade. Registrerte skader slettes etter 10 år. Som eier har du rett til innsyn i registeret. Ønsker du innsyn, må du sende skriftlig melding om dette til Finansnæringens Fellesorganisasjon (FNO) Retten til å kreve nemndbehandling Dersom det oppstår tvist mellom partene i henhold til forsikringsavtalen, kan hver av partene i medhold av FAL 20-1 kreve nemndbehandling. Dersom DNB Liv skriftlig har meddelt kravstiller at det avslår krav om erstatning ved kritisk sykdom helt eller delvis, og samtidig har minnet om fristen, dens lengde og følgen av at den oversittes, mister kravstiller retten til erstatning dersom sak ikke er anlagt eller nemndbehandling krevd etter FAL 20-1 innen seks måneder fra skriftlig melding om avslag ble mottatt, jf. FAL 18-5, 2. ledd. 9. Rett til oppsigelse og endring av forsikringen 9.1. Oppsigelse av forsikringen Forsikringstakeren kan når som helst si opp hele eller deler av for sikringsavtalen. Oppsigelsen skal være skriftlig og bekreftet av eventuell endelig begunstiget jf. FAL DNB Livs ansvar opphører ved mottagelsen av oppsigelsen Endring av forsikringen Forsikringen kan endres innenfor de rammer som forsikringsvilkårene og DNB Livs regler for produktet Personforsikring setter. 7