et sinnssykt stort kjempeskille i livet Utvikling av tilbud til personer utsatt for seksuelle overgrep - En behovs- og tiltaksanalyse

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "et sinnssykt stort kjempeskille i livet Utvikling av tilbud til personer utsatt for seksuelle overgrep - En behovs- og tiltaksanalyse"

Transkript

1 Oslo kommune Legevakten Sosial Vakttjeneste et sinnssykt stort kjempeskille i livet Utvikling av tilbud til personer utsatt for seksuelle overgrep - En behovs- og tiltaksanalyse et sinnssykt stort kjempeskille i livet 1

2 stemmene Ansvarlig for ide, prosjektering, strategi og søknad om prosjektmidler er avdelingssjef Berge-Andreas Steinsvåg ved Sosial Vakkttjeneste, Oslo Legevakt. Prosjektleder og forfatter av hovedrapport og kortrapport er fagleder Birgit Fladby ved Sosial Vakttjeneste, Oslo Legevakt. Hovedansvarlig for research og medforfatter for kapitlene 11 til 15 er psykolog Marie Haavik, Alternativ til Vold i Oslo. Rådgivende konsulent på traumearbeid har vært psykolog Judit van der Weele ved Alternativ til Vold i Oslo. Takk til sekretær Aud Johansen, Sosial Vakttjeneste, Oslo Legevakt, som har hatt ansvar for å skrive ut et stort antall intervjuer. Et overgrep er et sinnssykt stort skille i et menneskes liv. Ikke minst forteller våre samtalepartnere at skammen ved å tilhøre de voldtatte er overveldende. De voldtatte er så befengt med skam og skyld at denne påtvungne plasseringen i en stigmatisert gruppe oppleves som et konkret hinder for å oppsøke et voldtektsmottak. Vi snakker med andre ord ikke bare om et traume knyttet til selve overgrepet, men også om et nytt traume som følge av møtet med samfunnets holdninger. Lydhørhet er en sentral verdi i arbeidet ved Sosial Vakttjeneste. Ønsket om lydhørhet er også bakgrunnen for at vi har villet lytte til mennesker som har opplevd overgrep. Så langt vi har kunnskap, er dette første gang at noen systematisk gir menn og kvinner som har opplevd overgrep en stemme. De som har snakket med oss forteller at de gjennom disse samtalene fikk en unik mulighet til å fortelle. Vi oppfatter fra vår side at vi har hatt en unik mulighet til å lytte. Vi har ønsket å la flere høre disse stemmene som forteller om dette sinnssyke store skillet, lese hva fagfolk og andre forteller, og se alt dette i sammenheng med en internasjonal research. Ikke minst er dette en rapport der konklusjonene består av ulike forslag til konkrete tiltak, og som kan utfordre oss metodisk, organisatorisk og økonomisk. Samtalen er Sosial Vakttjenestes fremste arbeidsredskap, og vi har brukt samtalen som hovedmetode i dette arbeidet. Vi har ikke utført skjemaundersøkelse eller gjort en evaluering av eget arbeid. Vi tenker at et overgrep er et for sinnssykt stort skille, til at det duger med avkrysning på et skjema eller med en evaluering av avdelingens arbeid. Det er tvertimot i de lavmælte samtalene, hvor vi har mulighet til å få svar på spørsmål vi ikke engang har hatt innsikt nok til å stille, at vi finner den viktige kunnskapen til å forbedre arbeidet vårt. Sosial Vakttjeneste ønsker å ha en åpenhet for å vurdere og å revurdere egne holdninger, forberede for det utenkelig, ha vilje til å søke å forstå det uforståelige og søke å finne mening i det meningsløse 1. Dette prosjektet gjenspeiler målene, strategien og verdiene i avdelingen. Andre verdier i avdelingen er knyttet til å være en krisetjeneste for en befolkning som er svært lite ensartet, og som gjør Oslo til en mangfoldig by. Denne rapporten omtaler derfor også tiltak for funksjonshemmede og personer med minoritetsbakgrunn, ikke minst fordi de kan oppleve overgrep annerledes og har andre praktiske behov. Sosial Vakttjeneste fyller 25 år i prosjektåret, og sammen med Håndboken er denne rapporten en av jubileumsmarkeringene. Sosialkonsulentene har i disse årene arbeidet med mennesker i alle typer akuttsituasjoner, kriser og traumer. Hver enkelt vakt er preget av det å møte mennesker i nød og etter dramatiske opplevelser, hvor våre sosialkonsulenter har vært en del av mange tusen menneskers viktigste og vanskeligste timer. Vi vil takke alle som har vist oss tillit ved å søke bistand fra avdelingen gjennom 25 år. Denne tilliten er en viktig drivkraft i arbeidet vårt. Vi takker også kolleger ved Legevakten som representerer det gode samarbeidet som vi trenger for å kunne gjøre et kvalitativt godt arbeid. Og vi takker Oslo kommune som stadig gir oss nye muligheter og nye utfordringer. Oslo, desember 2004 Berge-Andreas Steinsvåg Avdelingssjef, Oslo Legevakt 2 et sinnssykt stort kjempeskille i livet 1 Håndbok for Sosial Vakttjeneste. Side 14. (2004)

3 innhold 1 Forord 9 2 Innledning 10 3 Sentrale funn 11 4 Voldtektsmottaket ved Oslo Legevakt 12 5 Legevaktens psykososiale tilbud til voldsutsatte 13 6 Sentrale planer for tilbud til voldtektautsatte 13 7 Terminologi 13 8 Prosjektets mål og nytteverdi 16 9 Prosjektets fokus og avgrensing Prosjektets metoder Behovs og tiltaksanalyse Metode Gjennomførbarhet Det kvalitative intervjuet Fokusgruppeintervjuer Fokusgruppeintervju som metode Validitet Kriterier for valg av informanter Rekruttering av informanter Planlegging og forarbeid Ledelse og praktisk gjennomføring Dybdeintervjuer Rekruttering til dybdeintervju Planlegging og gjennomføring Referansepersoner internt i Legevakten, utvalg Referansepersoner eksternt, utvalg Fokusgruppeintervjuer med informanter som ikke har vært utsatt for overgrep Bakgrunn Utvalg og rekruttering Det samlede intervjumaterialet Behovsanalyse Tilbakemeldinger fra survivere Samtaler med andre sentrale instanser Teoretisk oversikt over traumesymptomer og behandling Normalreaksjoner etter traumatiske hendelser Dissosiasjon Post-traumatisk stressforstyrrelse (PTSD) Sårbarhet Forløper for PTSD Identifisering Behandling og rådgvning til traumatiserte Cognitive Behavioural Therapy - CBT Medisinering Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Gruppebehandling Korttids dynamisk psykoterapi 34 et sinnssykt stort kjempeskille i livet 5

4 12 Psykososial rådgivning Innledning Behovskartlegging av sentrale elementer i rådgivning Kriseintervensjon Oppfølging Om skyld og skam Informasjon om etterreaksjoner og psykoedukasjon Nettverkets betydning Uvirkelighetsfølelse, utenfor kroppen opplevelse, nummenhet, dissosiasjon Tilbaketrekning og isolasjonstendens Betydningen av relasjon i rådgivning Andre tema Spesielt om sårbare grupper Behovsanalyse av sentrale elementer i rådgivning Kriseintervensjon Oppfølging Skyld og skam Informasjon om etterreaksjoner, psykoedukasjon Nettverkets betydning Dissosiasjon Tilbaketrekning og isolasjonstendens Betydningen av relasjon i rådgivningen Spesielt om sårbare grupper Modell for psykososial rådgivning Oppfølgingstilbudets omfang Behandling i tillegg til rådgivning Tiltak - rådgivning Generelt Utvikling av rådgivningstilbudet Program for rådgivning PTSD - risiko kartlegging PTSD vurdering - modell Metodeutvikling Fagutvikling Veiledning Engasjement av spesialist kompetanse Utdanningsprogram Finansiering Prøveprosjekt Voldtektsmottakets service, interne rutiner og organisering Innledning Behovskartlegging Service - Voldtektsmottaket som oppsøkende hjelpeinstans Om skjerming En kontaktperson med ansvar for psykososial rådgivning Samarbeid med politiet Kompetanseutvikling og fagutvikling Internt samarbeid Journalarbeid Oversikt over egne resultater og erfaringer Behovsanalyse - service, interne rutiner og organisering Oppsøkende virksomhet som metode Kontakt ett år etter overgrepet Internt samarbeid Kompetanseutvikling og fagutvikling Veiledning Journalarbeid Mannlig eller kvinnelig hjelpepersonale Samarbeid med politiet Innleggelse etter overgrep Oversikt over egne resultater og erfaringer Henting til Voldtektsmottaket Spesielt om tilrettelegging for blinde Ventetid Samarbeid med eksterne instanser Tiltak. Service og interne rutiner og organisering i Voldtektsmottaket Service Fagutviklingstiltak Interne rutiner og intern organisering Samarbeid med eksterne instanser Informasjon om Voldtektsmottaket Innledning Behovskartlegging- informasjon Hvilken informasjon har man om Voldtektsmottaket Hvordan må det informeres Behovsanalyse - informasjon Hvilken informasjon har man om Voldtektsmottaket Hvordan må det informeres Samfunnsdebatten Navnet Voldtektsmottaket Ulike gruppers spesielle behov i forhold til informasjon Myter som hinder for å motta informasjon om hjelpetilbudet Tiltak - informasjon Videre oppfølging og behandling Innledning Aktuelle tilbud og behandlingssteder Behovskartlegging - Videre oppfølging og behandling Behovsanalyse - Videre oppfølging og behandling Tiltak - Videre oppfølging og behandling Konklusjon Litteraturliste 92 6 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 7

5 1 forord I dette prosjektet har vi gått til kildene for å hente informasjon om hjelpebehovet til personer som utsettes for seksuelle overgrep. Survivere (tidligere utsatte for overgrep) har vært våre rådgivere, i kraft av den personlige erfaring og den kunnskap de besitter. Hva skjer med denne lange rekken av mennesker som utsettes for sitt livs mest dramatiske og ydmykende krenkelse? Hvordan kommer de gjennom denne opplevelsen? Hva gjør de for å komme seg videre? Hvordan greier de å reise seg igjen? Vi har søkt kunnskap gjennom en rekke intervjuer med survivere. I intervjuene har vi spurt om hjelpebehov, hjelpens form og innhold, om behov for tilrettelegging og om forutsetninger for å kunne henvende seg til hjelpeapparatet og ta imot hjelp, etter overgrep. Å nå frem til overgrepsutsatte, har kanskje vært dette prosjektets største utfordring. Dette er mennesker som i stor grad har gjemt seg bort, trukket seg tilbake, forskanset seg og gjort seg usynlige. At de har tatt sjansen på å stå frem, å ta kontakt og å meddele seg til oss, har gjort det mulig å høre stemmer i debatten om overgrep som vi ellers i liten grad hører. For oss, som medmennesker og som fagpersoner har disse samtalene gjort sterkt inntrykk og vært svært betydningsfulle. Vi føler stor ydmykhet og takknemlighet for de bidragene vi har fått fra den enkelte surviver. Vi vil gjøre det vi kan for at disse bidragene skal komme alle dem til gode, som utsettes for overgrep i fremtiden. Vi takker alle dem som har vært villige til å dele tanker, erfaringer, ideer og synspunkter med oss, med fagmiljøet og med andre overgrepsutsatte. Vi vil også takke våre informanter og referansepersoner blant fagpersoner, eksternt i fagmiljøet og internt i Legevakten. I arbeidet med prosjektet har vi hatt stor nytte av samtalene med dem og den kunnskap de har delt med oss. Vi vil rette en spesiell takk til organisasjonen Alternativ til Vold (ATV) som har vært med å sette sitt faglige preg på prosjektet. Psykolog Marie Haavik ved ATV har hatt hovedansvar for arbeidet med research. Hun er medforfatter og har hatt et nært samarbeid med prosjektledelsen gjennom hele prosjektperioden. Psykolog Judit van der Weele ved ATV har vært vår spesialrådgiver på traumefeltet gjennom prosjektet. Vi vil også takke to grupper unge menn og kvinner som har deltatt i fokusgruppeintervjuer, som informanter. De har ikke vært utsatt for overgrep. Deres informasjon er viktig for å forstå hvordan unge mennesker tenker om temaet overgrep og hva som har nådd frem til dem av informasjon om Voldtektsmottakets tilbud. Denne kunnskapen er vesentlig for at vi, som hjelpeapparat skal forstå hvordan vi må kommunisere og informere om overgrep for å nå frem til befolkningen. Vi vil takke doktoronline, nettstedet for helse og psykologiske spørsmål som bistod oss ved å ta inn på sine nettsteder informasjon om prosjektet og som tok inn en kunngjøring for å få kontakt med survivere. Oslo kommune, ved Byrådsavdeling for Velferd og Sosiale Tjenester fattet interesse for prosjektet Utvikling av tilbudet til voldtektsutsatte, noe som var en forutsetning for å realisere prosjektet. Vi takker Byrådsavdelingen for velvillighet og for økonomisk støtte. 8 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 9

6 2 innledning Hver dag skriver media om tilfeller av overgrep. Leseren vil registrere at dette er et stort samfunnsproblem og vil et øyeblikk se for seg overgrepssituasjonen og kjenne inntrykkene slå inn, før de skyves bort igjen. Bildet av et overgrep er et påtrengende og ubehagelig bilde. Det som leseren trolig ikke får tid til å tenke på, er hva som senere skjer med den som utsettes for overgrep. Hva skjer med denne lange rekken av mennesker som utsettes for sitt livs mest dramatiske og ydmykende krenkelse? Hvordan kommer de gjennom denne opplevelsen? Hva gjør de for å komme seg videre? Hvordan greier de å reise seg igjen? Møtet med et menneske som nylig har vært utsatt for en overgrep er møte med et menneske i dyp krise og stor nød. Vi som arbeider i Voldtektsmottaket møter mange mennesker i en slik situasjon. Vårt mål er at alle mennesker i denne kommunen, som utsettes for overgrep skal kunne ha en reell valgmulighet til å benytte både mottakets akutte hjelpetilbud og oppfølgingstilbudet og at tilbudet skal oppfattes som reelt tilgjengelig for dem. Videre er vårt mål at alle som oppsøker mottaket skal møte et hjelpeapparat som representerer ivaretagelse, omsorg, trygghet, innlevelse, tilgjengelighet og stor spisskompetanse og profesjonalitet. Vi har som mål at den bistand som gis fra mottaket skal være egnet til å hjelpe den enkelte til å gjenvinne kontroll over sitt liv og til at kroniske problemer forebygges. Tarjei Vesaas utrykker seg slik 2: Vi vet at vi har store mørketall når det gjelder overgrep, men vi vet ikke hvor store. Samtidig vet vi fra forskning, erfaring og studier at de fysiske og psykiske helseproblemene etter overgrep kan være omfattende dersom man ikke får nødvendig bistand. Dette betyr at det påligger oss som arbeider i dette feltet et ansvar for å forstå hvilke mekanismer som medfører at døren til hjelpeapparatet oppfattes som lukket for ulike enkeltpersoner eller grupper, og hvilke tiltak vi må sette i verk for fjerne slike hindre; altså hvilke tiltak som er nødvendige for at mennesker utsatt for overgrep skal kunne be om bistand. Ingen blinde kommer til Voldtektsmottaket. Vi vet at blinde hyppigere enn andre utsettes for overgrep. Hva skjer med dem? Hvordan lever de videre? Menn søker i liten grad bistand fra Voldtektsmottaket. Hva skjer med dem etter overgrep? Hvordan løser de sitt livs vanskeligste krise? Hvem kan de snakke med, hvis de i det hele tatt kan snakke med noen? Ungdom som utsettes for overgrep kan være så overveldet av selvbebreidelse over det som skjedde at de tror at ingen vil hjelpe dem. Hvordan kommer de seg videre i livet? Hvordan skal vi kommunisere med ungdom for at de kan søke bistand etter overgrep? Personer med minoritetsbakgrunn kommer i liten utstrekning til mottaket. Hvordan skal vi nå frem til grupper mennesker som både språklig og kulturelt trolig opplever det å ta kontakt med hjelpeapparatet etter overgrep som et uoverstigelig problem? Dette er noen eksempler på problemstillinger i forkant av prosjektet. Men vår bekymring gjelder alle de som ikke får noen bistand etter overgrep, fordi de ikke vet, ikke har oppfattet, ikke forstår eller ikke tror at hjelpeapparatet er for dem. Kvart menneske er ei øy. Så det må bruer til. Uendeleg mange slags bruer. Vesaas` metafor for kontakt mellom mennesker blir spesielt forståelig når vi snakker om seksuelle overgrep. Opplevelsen av å være avsondret fra verden, å være en øy uten forbindelse til verden omkring, kan være overveldende for et menneske som har vært utsatt for overgrep. Dette henger sammen med at mange mennesker, etter et overgrep, også mister tillit til og tro på sine omgivelser, slik at det kan bli vanskelig å tro på at noe eller noen kan være til hjelp. Vårt arbeid handler om å bygge en bro og skape en allianse med det enkelte menneske etter overgrep. Denne alliansen må være sterk nok og trygg nok til at det enkelte menneske opplever at den bærer og kan brukes på den vanskelige ferden mot et liv i fellesskap med andre. Intervjuene med mennesker som har vært utsatt for overgrep viser oss hvor vanskelig det er for mange å ta kontakt med hjelpeapparatet. Det illustrerer også, og i forsterket form hvor smertefull og tabubelagt dette traumet fremdeles er. Intervjuene med personer som ikke har vært utsatt for overgrep understreker hvor vanskelig det er å nå frem med informasjon om temaet overgrep. Dette forteller oss hvilke massive utfordringer vi står overfor når vi skal nå frem til alle dem som har vært utsatt for et overgrep, og som opplever situasjonen sin så vanskelig og så smertefull at de ikke engang kan be om hjelp fra et hjelpeapparat som har som oppgave å bistå dem i deres krise. 1 Tarjei Vesaas. 10 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 11

7 3 sentrale funn Overgrepsutsatte har behov for et hjelpeapparat som er mer tilgjengelig, mer oppsøkende og mer fleksibelt Mange overgrepsutsatte mener at de ikke er kvalifisert for bistand fra hjelpeapparatet Mange overgrepsutsatte mener at for å være kvalifisert for hjelp må man være fysisk skadet, det må dreie seg om en fullbyrdet voldtekt, man må ikke kjenne overgriper og man må være edru Mange overgrepsutsatte tror at det er for sent å komme til Voldtektsmottaket, hvis man ikke kommer straks Menn tror at Voldtektsmottaket kun er for kvinner Blinde og svaksynte kommer ikke til Voldtektsmottaket, på tross av at denne gruppen utsettes hyppigere enn befolkningen ellers for overgrep. Blinde beskriver at det å bli sett, uten å se, i en situasjon hvor man er så krenket og ydmyket, vil oppleves som en utålelig tilleggsbelastning. Blinde forutsetter også at de må kunne beskrive gjerningspersonen for å kunne bli trodd, både hos politiet og hos hjelpeapparatet Døve og hørselshemmede kommer i liten grad til Voldtektsmottaket, på tross av at denne gruppen utsettes hyppigere enn befolkningen ellers for overgrep. Døve kommer ikke til Voldtektsmottalet p.g.a. skyld og skamfølelse og mangel på informasjon Skyld og skam, som ofte fører til isolasjon og tilbaketrekning, hindrer overgrepsutsatte fra å be om hjelp fra hjelpeapparatet og fra sine omgivelser Mange overgrepsutsatte har behov for videre behandling etter akuttbistand. De oppfatter at det ikke finnes et slikt behandlingstilbud Navnet Voldtektsmottaket oppfattes av mange som hjelpetilbud for dem som har vært utsatt for fullbyrdet voldtekt. Navnet fungerer som et aktivt hinder for å nå frem til store grupper Ikke utsatte (folk flest) vet ikke at Legevakten har et tilbud til overgrepsutsatte De som kjenner til Voldtektsmottaket tror at det kun er et medisinsk tilbud Redsel for stigmatisering gjør at unge, ikke utsatte kvinner ikke ville oppsøke Voldtektsmottaket hvis de ble utsatt for overgrep Unge, ikke utsatte menn ville heller dø enn å bli utsatt for overgrep. De ville ikke oppsøke Voldtektsmottaket, men søke hevn Unge ikke utsatte snakker ikke om overgrep og beskytter seg mot informasjon 4 voldtektsmottaket ved oslo legevakt I 1986 ble det etablert mottak for overgrepsutsatte på Legevakten. Voldtektsmottaket ble vurdert som et unikt tilbud i skandinavisk sammenheng. Mottaket skulle gi medisinsk og rettsmedisinsk bistand, samt gi et rådgivningstilbud til personer utsatt for overgrep eller krenkelser. Sosial Vakttjeneste fikk ansvar for rådgivningstilbudet i mottaket. Ved etablering av Voldtektsmottaket var planen at det skulle henvises til de psykiatriske poliklinikkene etter psykososial akuttbistand på Legevakten. Endrede oppgaver for de psykiatriske poliklinikkene på 90-tallet, samt et dokumentert frafall av klienter ved overføring, førte til at oppfølgingstilbudet ble vurdert som utilstrekkelig. En forståelse av etter-reaksjoner etter overgrep som forsterkede normalreaksjoner, og ikke som sykelige tilstander gjorde det også logisk å utvikle et rådgivningstilbud ved Legevakten og ikke innenfor psykiatrien. Den medisinske oppfølgingen var ivaretatt på Legevakten og ved å utvikle også psykososial oppfølging ble tilbudet til overgrepsutsatte samlet på ett sted i I mottaket gis således et tilbud i akuttfasen og i noen måneder deretter, om psykososial oppfølging til personer over 14 år utsatt for overgrep*. Personer som enten har patologiske reaksjoner eller er i risiko for utvikling av kronisk psykisk lidelse, skal henvises til behandling i annet hjelpeapparat snarest mulig. 5 legevaktens psykososiale tilbud til voldsutsatte Legevakten bistår årlig et stort antall mennesker som utsettes for ulike typer vold. At et økende antall mennesker utsettes for vold, understreker behovet for et tilbud om rådgivning til personer utsatt for alle typer vold. Etter mønster av rådgivningstilbudet i Voldtektsmottaket har Legevakten også utviklet et psykososialt rådgivningstilbud til voldsutsatte. Vi er kjent med at det psykososiale tilbudet til voldsutsatte i dag hovedsakelig når frem til mennesker som er utsatt for familievold. Behovet for et tilbud om psykososial rådgivning og oppfølging etter alle typer traumatiserende vold er godt dokumentert i forskning og studier. Vi ser således nødvendigheten av at alle voldsutsatte for et slikt tilbud gjennom Legevakten og vil ta initiativ til at dette blir et prioritert felt. Tilbudet til overgrepsutsatte og voldsutsatte var et satsningsområde i Oslo kommunes Handlingsplan mot vold, overgrep og prostitusjon sentrale planer for tilbud til overgrepsutsatte Regjeringens plan for voldtektsmottakene I møte med Justisdepartementet og Sosial og helsedirektoratet i november 2004, hvor man bl.a. drøftet regjeringens plan for utbygging av voldtektsmottak på landsbasis, ble det understreket at Akershus fylke er planlagt med to interkommunale voldtektsmottak for å dekke hele fylkets behov. Dette betyr at Oslo kommune ikke skal dimensjonere sitt arbeid med overgrepsutsatte for et større nedslagsfelt enn kommunens egen befolkning. Legevakten er dimensjonert for å betjene store pasientgrupper med akutthjelp. Når det gjelder overgrepsutsatte, er dette en svært ressurskrevende pasientgruppe, både medisinsk og i forhold til rådgivning fordi man yter både akutthjelp og oppfølging i utstrakt grad. Voldtektsmottaket er dimensjonert for å ivareta de omkring 200 personene som årlig oppsøker Legevakten etter seksuelle overgrep. Oslo har et tilbud til overgrepsutsatte som ingen av nabokommunene har. Oslo har årlig en rekke henvendelser fra nabokommuner som ikke har noe utbygget tilbud til overgrepsutsatte, om å ta imot deres pasienter utsatt for overgrep. Ofte kommer også pasientene til Legevakten uten forhåndsvarsel. Mennesker i krise etter overgrep avvises ikke hvis de kommer til Legevakten, selv om de tilhører en annen kommune. For de medisinske tjenestene ytes vanlig trygderefusjon. Det er imidlertid ikke noe system for økonomiske overføringer, når Voldtektsmottaket mottar klienter fra andre kommuner for psykososial akuttbistand og oppfølging. *De som er under 14 år får bistand ved Ullvål sykehus. 12 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 13

8 7 terminologi Arbeidet med prosjektet har bevisstgjort og synliggjort at terminologien i dette feltet er mangelfull og på mange måter står i motsetning til de mål vi har for arbeidet. For det første er dette et minefelt, fordi det i så stor grad også brukes seksuelt ladede ord, altså ord som forbindes med frivillighet og kjærlighet, for å beskrive straffbare handlinger. I arbeid med overgrepsutsatte er vårt etiske og forståelsesmessige grunnlag, at overgrep ikke dreier seg om seksualitet, men om vold, voldsutøvelse og maktutøvelse. Det er nødvendig å ha et språk som også understreker og understøtter dette grunnlaget. I intervjuer med rådgivere i Voldtektsmottaket ble det åpenbart at de har utviklet et eget vokabular for arbeidet med overgrepsutsatte, som dekker kravene til etikk, pietet og respekt. Vi må slå fast at dette er en viktig, men lite diskutert side av arbeidet med personer utsatt for seksuelle overgrep. For det annet har vi et svært begrenset ordforråd til å betegne den som utsettes for de straffbare handlingene som overgrep. Vi bruker følgende betegnelser for den som har gjennomlevd en overgrep: Den voldtatte, den utsatte, den overgrepsutsatte, den voldtektsutsatte, den krenkede, offeret, voldtektsofferet, den traumatiserte, den voldtektstraumatiserte, den skadede eller den skadelidende. Alle disse ordene er grammatikalsk sett objekt-ord, noe som innebærer at det er ord som beskriver en person som er gjenstand for en annen persons handlinger; overgriper er subjektet, den overgrepsutsatte er objektet. Når man skal beskrive en overgrepssituasjon er disse betegnelsene dekkende og riktige. De begrepsmessige paradoksene blir imidlertid tydelige når personen skal gå videre etter overgrepet. Det er en hovedsak for den som har vært utsatt for overgrep å gjenvinne kontroll over livet sitt. Det er også en hovedsak i samarbeid med en som har vært utsatt for overgrep at personen kan fortelle sin historie, sette sammen elementene og opplevelsene til et begripelig og forståelig hele, og derigjennom bli subjekt og hovedperson i sin egen historie. Dette er selve essensen i det gjenoppbyggingsarbeidet som personen må gjøre etter overgrepet. At personen skal fortelle sin historie og fremdeles må betegne seg selv som objekt, fordi vårt språk kun har objekt-ord er et slående paradoks. I engelsk og amerikansk faglitteratur ser det ut til at man i stadig større grad bruker ordet survivor (overlevende), ikke bare for betegne mennesker som har overlevd katastrofer, kriger og fangenskap, men også for å betegne mennesker som har overlevd overgrep, annen vold og andre dramatiske og livstruende hendelser. Vi trenger et slikt begrep også i det norske språk for å beskrive mennesker som har vært gjennom overgrep og som finner veier videre i livet. I dette prosjektet har vi arbeidet med å finne et norsk ord som kan dekke dette behovet. Vi tok kontakt med Norsk Språkråd for å få hjelp med å finne et dekkende norsk ord for survivor. De var svært behjelpelige og kom med følgende forslag: en gjennomkjemper eller en overvinner som norske alternativer. Vi synes imidlertid ikke at noen av disse ordene klinger særlig godt. De er tunge og virker litt konstruerte. Det er et viktig poeng med det engelske ordet: Det inneholder ordstammen vivor ( av latin vivo - leve ). Ordet å leve/vivo har en styrke og optimisme som få andre ord har. Vi vurderer at ordet survivor inneholder en positiv 14 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 15

9 energi som også kan assosieres med den energi som er nødvendig for å overkomme en ekstrem krenkelse. I denne hovedrapporten og i prosjektets kortrapport har vi tillatt oss å bruke en avledning eller fornorskning av det engelske ordet survivor. Vi har tatt i bruk ordet surviver (uttales: se`vaiver) for å beskrive en person som har gjennomlevd og overlevd et seksuelt overgrep eller annen dramatisk vold. Dette betyr ikke at vi konsekvent erstatter alle objekt-ordene. Vårt ønske er å ha en terminologi og et begrepsapparat som kan understøtte og understreke at det krever kamp, utholdenhet og vilje å ta igjen kontrollen og å komme over et overgrep. Vi bruker således denne alternative betegnelsen der hvor personens subjekt- posisjonen er et sentralt poeng. Det er selvfølgelig kontroversielt å bringe flere engelske ord inn i det norske språk. På den annen side skjer jo dette hele tiden og dette dreier seg om et felt hvor vi faktisk mangler dekkende ord. Overgrepsutsattes behov for oppfølging etter tilbudet i Voldtektsmottaket drøftes i rapporten. Vi har også tatt inn i rapporten en drøftelse av navnet Voldtektsmottaket. Prosjektet er avgrenset mot de rent strafferettslige spørsmål, bistandsadvokatordning, anmeldelse, straffenivå og megling. Prosjektets spesielle målgrupper er ungdom, funksjonshemmede og personer med minoritetsbakgrunn. 10 prosjektets metoder 10.1 behovs- og tiltaksanalyse 8 prosjektets mål og nytteverdi Prosjektbeskrivelsen definerer målet for prosjektet slik: å utvikle tilbudet til voldtektsutsatte. Prosjektet skal ha høy praktisk nytteverdi, og skal være førende for arbeid med voldtektsutsatte. Fokus i prosjektet er akuttfasen og oppfølging, men man tar også sikte på å hente inn informasjon som kan være nyttig i voldtektsforebyggende arbeid. Det ligger i prosjektets forutsetninger at det psykososiale tilbudet til voldtektsutsatte er prosjektets hovedtema, sammen med intern organisering og rutiner i Voldtektsmottaket. 9 prosjektets fokus og avgrensning Informasjon fra survivere og befolkningen om deres behov og synspunkter på temaet seksuelle overgrep er sentrale i prosjektet. Så vidt vi kjenner til er det ikke gjort noen tilsvarende kvalitativ studie av brukeres behov i forhold til hjelpetilbud etter overgrep, verken i Norge eller i andre land. Prosjektet har som mål å utvikle tilbudet til voldtektsutsatte. Det betyr at det er nødvendig å fokusere på disse sentrale elementene i tilbudet: Innholdet i det psykososiale tilbudet i Voldtektsmottaket Voldtektsmottakets service Informasjon til og kommunikasjon med befolkningen om Voldtektsmottakets hjelpetilbud. Det psykososiale rådgivningstilbudet og interne rutiner og organisering av betydning for kvaliteten i Voldtektsmottaket, er hovedfokus når det gjelder det interne, faglige arbeid. For klientene kommer interne rutiner og organisering til uttrykk som Voldtektsmottakets service. De medisinske spørsmål er ikke en del av prosjektet. Dette henger sammen med at de medisinske tilbudene i Voldtektsmottaket løpende er kvalitetssikret og etterprøvet gjennom hele den perioden Voldtektsmottaket har eksistert. For det psykososiale tilbudet har man ikke hatt noen tilsvarende løpende gjennomgang, oppdatering og etterprøving. I det psykososiale arbeidet er det heller ikke eksakte kvalitetskrav å måle arbeidet mot, slik som man har innenfor medisinen. En annen grunn for en slik avgrensning er at prosjektet ville blitt svært omfattende Metode I helse og sosialarbeid, organisasjonsarbeid og i ulike tjenesteytende næringer, særlig internasjonalt, blir behov og tiltaksanalyse (needs assesment) i økende grad brukt som redskap i planleggingsprosesser. Først og fremst skyldes det at god og oppdatert kunnskap om behov gir mulighet for å finne målrettede strategier, noe som også øker muligheten for effektiv bruk av økonomiske ressurser. En behovs-og tiltaksanalyse består av en kartlegging og analyse av behov, dernest forslag til tiltak som bør iverksettes for å møte disse behovene. Det er nødvendig å finne frem til hvordan et budskap må utformes for å nå målgruppen. Det er også nødvendig å finne ut hvordan arbeid må drives i forhold til denne målgruppen. Det er sentralt å finne frem til tiltak som har høy nytteverdi, at tiltakene passer denne målgruppen og at de har ønsket effekt. Hovedmålet er å se hvilke behov målgruppen har. Samtidig er det nødvendig å hente inn den kunnskap som finnes på fagfeltet i Norge og i utlandet. Dette gjøres gjennom research, d.v.s. innhenting, systematisering og oppsummering av relevant kunnskap, gjennom kontakt med fagpersoner på nettet, på telefon eller gjennom litteraturstudier. Kontakt med praktikere, fagpersoner og forskere på flere nivåer innen fagfeltet er nødvendig for å tilføre analysen tilstrekkelig dybde og bredde. Den primære informasjonen kommer fra fokusgruppeintervjuer og dybdeintervjuer med utvalgte personer fra målgruppen. På bakgrunn av informasjon fra intervjuer med personer fra målgruppen, research og intervjuer med referansepersoner fra fagmiljøet utformes en oversikt over målgruppens sentrale behov. Denne oversikten brukes i arbeidet med å analysere hvilke tiltak som er egnet til å møte disse behovene. I arbeidet med behovs- og tiltaksanalyser brukes kvalitative metoder og kvalitative forskningsintervjuer. Arbeidet skiller seg imidlertid fra mer beskrivende levekårsundersøkelser, ved at de er rettet mot utvikling av praktiske, målrettede og gjennomførbare tiltak Gjennomførbarhet I en behovs- og tiltaksanalyse er det også viktig å ta hensyn til hva som er mulig å gjennomføre. Det betyr at man ved valg av forslag til strategier ikke bare legger vekt på målgruppens behov og ønsker, men også på hva som er praktisk mulig å få til. Det innebærer at følgende hensyn må vektlegges: Gjennomførbarhet i forhold til organisasjonens ressurser og muligheter 16 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 17

10 Prioritering av tiltak i forhold til de forskjellige behovenes størrelse og alvorlighetsgrad Sannsynlighet for at det faktisk er målgruppens behov som møtes Det kvalitative intervjuet I arbeidet med prosjektet har vi benyttet metoder for gjennomføring og krav til kvalitetssikring av intervjuarbeidet og analyse, fra metoder for kvalitative forskningsintervju. Det kvalitative intervjuet forsøker å forstå verden fra intervjupersonens side, å få frem betydningen av folks erfaringer, og å avdekke deres opplevelse av verden, forut for vitenskaplige forklaringer. Det kvalitative forskningsintervju er et produksjonssted for kunnskap. Og videre: at det faktisk er intervjuformens styrke at den fanger opp variasjonen i intervjupersonens oppfatninger om et tema og dermed gir et bilde av en mangfoldig og kontroversiell menneskelig verden 3 Begrunnelsen for å bruke det kvalitative intervju som metode er nettopp at vi derigjennom kan få tak og få mulighet til hente frem helt sentral informasjon fra den gruppen vi skal planlegge tiltak for fokusgruppeintervjuer med dem gjennom media og gjennom internett. Samtidig representerer disse personene et utvalg av personer som har opplevd overgrep. De kommer fra ulike deler av landet, har ulik alder og livssituasjon. Vi vurderer at de survivere som på denne måten har tatt kontakt med oss, og som generøst har delt erfaringer og synspunkter med oss, sett i sammenheng med annen innhentet kunnskap, gir data som er valide. Dataene skal dermed gi et godt grunnlag for videre arbeid med planlegging av tiltak for overgrepsutsatte Kriterier for valg av informanter Til fokusgruppeintervju med overgrepsutsatte var forutsetningen at gruppemedlemmene hadde opplevd et overgrep en tid tilbake. Vi ønsket altså ikke å ta inn til intervju personer som helt nylig hadde opplevd overgrep. Grunnen til dette er åpenbar. I denne fasen er personen spesielt sårbar og trenger oppfølging og bistand, ikke å utsettes for belastninger som kan forsterke problemene. Vi ønsket kontakt med personer som av eget initiativ tok kontakt med oss. Det betyr at vi ikke har tatt kontakt med Legevaktens egne klienter i dette prosjektet. Grunnen til det er følgende vurderinger: Legevaktens klienter har ikke samtykket til at Legevakten kunne ta slik kontakt på et senere tidspunkt En slik henvendelse kunne oppleves som et utilbørlig press Et utvalg basert på Legevaktens egne klienter kunne lett gi prosjektet et preg av evaluering av Voldtektsmottaket, noe som ikke er prosjektets mål Fokusgruppeintervju som metode En fokusgruppe er en godt planlagt gruppediskusjon, designet for å få tak i synspunkter på et definert emne. Diskusjonen foregår på et dertil egnet og trygt sted. Gruppen kan bestå av fra fem til ti deltagere og ledes av en erfaren leder som har kompetanse for dette arbeidet. En studie som legger til grunn data fra fokusgrupper, må hente informasjon fra intervjuer med ulike fokusgrupper. Ved bruk av fokusgrupper benyttes interaksjon for å innhente data og informasjon. I fokusgruppen drøftes erfaringer, ønsker, behov og synspunkter som ikke nødvendigvis er klart uttalte blant deltagerne. Det er vanskelig å få tak i slike data ved bruk av andre metoder for innformasjonsinnhenting. I en fokusgruppe kan man se hvordan meninger ytres, motsies, drøftes og nyanseres. Man kan se hvordan høyttenkning i en gruppe fører til at temaer kan utforskes, utdypes og hvordan behov formuleres, reformuleres og klargjøres. Teknikken med bruk av fokusgrupper for informasjons og datainnhenting er vidt akseptert innenfor markedsundersøkelse fordi man kan produsere troverdige resultater med akseptable utgifter. Det viser seg at teknikken i økende grad også brukes av andre som søker etter informasjon, samfunnsvitere, planleggere, og folk som arbeider med evaluering eller utdanning. Bruk av fokusgruppeintervjuer er spesielt formålstjenlig prosedyre å bruke når målet for arbeidet er å få vite hvordan mennesker vurderer en erfaring og hvilke synspunkter de har på et spesielt felt. Fokusgruppeintervjuer som metode for informasjonsinnhenting i dette prosjektet er vurdert som spesielt hensiktsmessig ut fra at det var vanskelig å få denne informasjonen på andre måter og at gruppeintervjuer her ville kunne skape klima for idegenerering og ideutvikling Validitet Utvalget av deltagere til fokusgruppeintervjuer og dybdeintervjuer med survivere er ikke representativt i streng statistisk forstand. De er ikke valgt tilfeldig ut, men har selv tatt kontakt med oss etter at vi har etterlyst kontakt Dette betyr ikke at tidligere klienter ved Voldtektsmottaket var utelukket som intervjupersoner. Noen av de personene som deltok i fokusgruppeintervjuene hadde fått bistand fra Voldtektsmottaket etter overgrepet. Det viktige var imidlertid at det var disse personene som tok kontakt med oss, og ikke omvendt Rekruttering av informanter For å komme i kontakt med personer utsatt for overgrep, som ville delta i fokusgruppeintervjuer har vi brukt ulike metoder: Kunngjøring i media Kunngjøring gjennom Oslo kommunes og Legevaktens internettsted Kunngjøring på nettstedet doktoronline som er et seriøst nettsted for fysisk og psykisk helseproblematikk Kunngjøringene hadde overskriften: Har du vært utsatt for voldtekt eller seksuelle overgrep? Oslo Legevakt ønsker din hjelp i videreutvikling av sitt tilbud Vi har brukt den samme kunngjøringsteksten i alle disse kunngjøringene. Doktoronline har i tillegg skrevet om prosjektet på sine nettsider og Legevakten har skrevet om prosjektet på sine nettsider. Avdelingsleder og prosjektleder ble intervjuet av Aftenposten Aften om prosjektet i rekrutteringsperioden Planlegging og forarbeid Som det sies i rapportens forord har arbeidet med å komme i kontakt med personer som har vært utsatt for overgrep kanskje vært dette prosjektets største utfordring. Vi var oppmerksom på at mange overgrepsutsatte trekker seg tilbake, gjemmer seg og ikke ønsker å snakke om overgrepet. Vi var også oppmerksom på at det kunne bli vanskelig å nå frem til overgrepsutsatte som var villige 3 Steinar Kvale. Det kvalitative forskningsintervju. (1997) 18 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 19

11 til å dele sine synspunkter på temaet seksuelle overgrep. Vi var imidlertid ikke forberedt på at det å komme i kontakt med overgrepsutsatte ville representere så store problemer. For oss har det vært en understrekning av hvor ekstremt vanskelig og tabuisert dette temaet fremdeles er. I første fase av prosjektet forsøkte vi ved hjelp av endel eksterne samarbeidsparnere å komme i kontakt med overgrepsutsatte som ville delta i fokusgruppeintervju. Vi ba disse organisasjonene snakket med overgrepsutsatte og å spørre dem om de kunne tenke seg å delta. Invitasjonen ble utformet skriftlig. Vi vet at organisasjonene forsøkte å bistå oss, men dette førte ikke frem. Vi valgte derfor å prøve å skaffe oss kontakt med overgrepsutsatte ved hjelp av media og over internett. Etter kunngjøring i media og internett, doktoronline og Oslo kommune og Legevakten, hvor vi ba aktuelle personer om å ta kontakt med oss på et oppgitt telefonnummer for nærmere avtale, fikk vi cirka tjuefem henvendelser fra personer i Oslo og omegn. Vi hadde samtaler med disse på telefon. Noen av disse kunne, av ulike årsaker ikke delta i intervju. I første omgang gjorde vi avtaler med 17 av de som henvendte seg. Vi hadde lengre telefonsamtaler med alle disse personene forut for fokusgruppeintervjuet. Vi vurderte at det var nødvendig med et slikt forhåndsintervju både for å være sikre på at et fokusgruppeintervju ikke ville være uforsvarlig ut fra deres helsetilstand, men også fordi at alle som henvendte seg hadde omfattende behov for å meddele seg om sin situasjon og om bakgrunnen for å ta kontakt med oss. Vi gjorde i første omgang avtaler for tre fokusgruppeintervjuer, to med kvinner, ett med menn. Til første intervju møtte alle de syv kvinnene vi hadde gjort avtale med. Til intervju nummer to møtte seks av de syv kvinnene vi hadde gjort avtale med. Til intervju nummer tre møtte en av de fire mennene vi hadde gjort avtale med. Dette intervjuet ble dermed omstrukturert til et dybdeintervju. På et senere tidspunkt ble det gjennomført et tredje fokusgruppeintervju med fem kvinner. Disse var delvis rekruttert fra de opprinnelige henvendelsene, delvis ved at overgrepsutsatte sa seg interessert i å delta i intervju fordi de hadde fått informasjon om prosjektet. Deltagerne i fokusgruppeintervjuer har vært i alderen 18 til 58, med flest personer i aldersgruppen 18 til 30. Fokusgruppeintervjuene er gjennomført som semi-strukturerte intervjuer, med utarbeidede intervjuguider. Alle intervjuene er tapet og er deretter skrevet ut som grunnlag for analyse. Alle intervjupersonene er anonyme. Det ble ikke brukt verken fornavn eller etternavn under intervjuet. Kun prosjektledelsen kjenner intervjupersonenes navn Ledelse og praktisk gjennomføring Fokusgruppeintervjuene og dybdeintervjuene er gjennomført som kvalitative intervjuer. Leder for fokusgruppeintervjuene var avdelingsleder som har lang erfaring fra fokusgruppeintervjuer, og er spesielt kvalifisert for dette arbeidet. Co-leder var prosjektleder, som hadde hovedansvar for forberedelse og planlegging og rekruttering, samt ansvar for tekniske hjelpemidler. Alle fokusgruppeintervjuene ble gjennomført som engangs intervjuer, på cirka to timer. Gruppedeltagerne var invitert til et fast tidspunkt og med et fast tema. Alle deltagere måtte være tilstede gjennom hele intervjuet. Det var en forutsetning at det ikke skulle være avbrudd, pauser eller telefoner i løpet av intervjuet. Deltagerne ga hverandre et taushetsløfte ved innledningen av intervjuet og ledernes taushetsplikt ble selvfølgelig understreket. I to av fokusgruppeintervjuene med kvinner som har vært utsatt for overgrep var det observatør til stede. Også observatørens taushetsplikt ble understreket i gruppen. Det ble gjort klart at observatøren ikke hadde talerett og ikke skulle kommunisere med deltagerne; dette for å unngå at kommunikasjonen i gruppen ble forstyrret. Bruk av observatør ble valgt fordi vi ønsket å anskueliggjøre verdien av fokusgruppeintervju som metode for informasjonsinnhenting i dette vanskelige feltet. Gruppedeltagerne var på forhånd gjort kjent med at det ville være en observatør til stede og hadde ikke motforestillinger dybdeintervjuer Dybdeintervjuer med overgrepsutsatte er den andre hovedmetoden for informasjonsinnhenting. Det var nødvendig å supplere informasjonsinnhenting med dybdeintervjuer, ettersom vi vurderte at noen ville finne det vanskelig å snakke om temaet i en gruppe. Vi tenkte da spesielt på funksjonshemmede. Det viste seg også at informasjon fra overgrepsutsatte menn måtte skje i form av dybdeintervju. Dybdeintervjuene er skjedd delvis ved personlig møte, delvis ved telefonintervju Rekruttering til dybdeintervju Spesielle målgrupper for prosjektet er ungdom, funksjonshemmede og personer med minoritetsbakgrunn. Ungdom har vi nådd frem til gjennom fokusgruppeintervjuer. Funksjonshemmede kom vi ikke i kontakt med gjennom media eller ved bruk av internett. Vi vurderte behovet for å komme i kontakt med blinde overgrepsutsatte som helt sentralt i prosjektet. Grunnen er at så vidt vi kjenner til har ingen blinde tatt kontakt med Voldtektsmottaket etter overgrep. Vi vet samtidig at blinde hyppigere enn andre utsettes for seksuelle overgrep 4. Vår erkjennelse av at Voldtektsmottaket ikke har greid å gjøre tilbudet tilgjengelig for blinde og vår bekymring for blinde overgrepsutsattes situasjon, gjorde oss ekstra pågående i arbeidet med å skaffe kontakt med blinde overgrepsutsatte. Det viste seg å være særlig vanskelig å få kontakt med blinde som hadde vært utsatt for overgrep. Vi forsøkte i første omgang å ta kontakt med Blindeforbundet for å få hjelp til å etablere kontakt med overgrepsutsatte Vi hadde kontakt med en rekke personer i Blindeforbundets ulike avdelinger. Blindeforbundet var også interessert i at vi skulle få til slik kontakt og mange ansatte forsøkte å bistå oss med dette, men uten at dette førte frem. Prosjektleder avtalte deretter med blindeforbundets nyhetsavis, Spor 2 et intervju om prosjektet og om behovet for kontakt med overgrepsutsatte som ville la seg intervjue. Dette førte heller ikke frem. En artikkel om prosjektet og vårt ønske om kontakt med overgrepsutsatte ble deretter lagt ut i blindes informasjonskanaler for en lengre periode. Dette førte til at en blind kvinne som hadde vært utsatt for overgrep tok kontakt og ville la seg intervjue. Vi valgte også å intervjue en blind kvinne som ikke hadde vært utsatt for overgrep. I utgangspunkt valgte vi dette fordi det lenge så ut til at det ikke ville lykkes oss å komme i kontakt med blinde som hadde vært utsatt for overgrep. Imidlertid viste det seg at da vi hadde gjort avtale med denne kvinnen, fikk vi kontakt også med en overgrepsutsatt kvinne. Intervjuet med den ikke overgrepsutsatte kvinnen ga imidlertid en stor mengde viktig informasjon som supplerte den informasjonen vi fikk fra den andre blinde. På den måten ser vi det som særlig viktig at vi har intervju med to blinde i prosjektet. Intervjuene med blinde ble gjennomført som telefonintervjuer, med høytalertelefon som gjorde det mulig å tape intervjuene. Via informasjon om prosjektet kom vi i kontakt med en døv kvinne som har vært utsatt for overgrep og som ville 4 Seksuelle overgrep mot synshemmede barn I Norge. En retrospesktiv analyse av situasjonen for 502 voksne blinde og svaksynte. Marit Hoem Kvam Sintef Unimed (2003). 20 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 21

12 la seg intervjue. Dette intervjuet ble gjennomført ved personlig møte. Vi har forsøkt å få de mennene som opprinnelig hadde sagt seg interessert i å delta i et fokusgruppeintervju om å la seg intervjue enkeltvis, som dybdeintervjuer. Dette har ikke vært mulig å realisere. Vi har også forsøkt via en rekke ulike kanaler å komme i kontakt med personer med minoritetsbakgrunn som har vært utsatt for overgrep og som ville la seg intervjue om temaet overgrep. Gjennom våre nettverk og gjennom ulike kanaler har det vært kontakt med flere kvinner med minoritetsbakgrunn for å få dette til, men uten at dette har ført frem. Vi må slå fast at det faktum at vi ikke har vært i stand til å få realisert intervjuer med disse gruppene faktisk representerer markante funn i prosjektet. Det forteller oss hvor særlig marginaliserte enkelte grupper overgrepsutsatte opplever seg, og hvor vanskelig det kan være å snakke om dette tema, også med oss som er en del av hjelpeapparatet Planlegging og gjennomføring Dybdeintervju med en overgrepsutsatt, blind kvinne ble gjennomført som telefonintervju. Intervjuer var prosjektleder. Det ble brukt høytalertelefon, slik at intervjuet kunne tapes og senere skrives ut for analyse. Dybdeintervjuet med en overgrepsutsatt, døv kvinne ble gjennomført ved personlig møte. Intervjuer var prosjektleder. Det ble brukt spesialmikrofon og munnavlesning. Kvinnen brukte stemme, og intervjuet ble tapet og senere skrevet ut for analyse. Dybdeintervju med overgrepsutsatt mann ble gjennomført ved personlig møte. Intervjuere var avdelingsleder og prosjektleder. Intervjuet ble tapet og senere skrevet ut for analyse. Dybdeintervjuene ble gjennomført som semi-strukturerte intervjuer. Det ble utarbeidet intervjuguider for dybdeintervjuene. Alle intervjuguidene for dybdeintervjuene behandler de samme temaene, men ble i tillegg spesialtilpasset med spørsmål som kan belyse og få frem informasjon om den spesielle gruppen vedkommende intervjuperson tilhører. Alle intervjupersonene er anonyme i intervjuet og det brukes ingen navn. Kun prosjektledelsen kjenner personenes navn referansepersoner internt i legevakten, utvalg Vi har gjort et utvalg av interne referansepersoner fra Legevakten. Det har vært et mål at referansepersonene skulle dekke alle yrkesgrupper som arbeider med overgrepsutsatte i Legevakten. Videre var det et mål at både toppledelse, ledelse og fagpersoner i direkte klinisk arbeid alle skulle være representert som referansepersoner. Intervjuene med interne referansepersoner er gjort delvis som individuelle intervjuer, delvis i form av gruppeintervju. Intervjuene er gjennomført som semi-strukturerte intervjuer. Intervjuer har delvis vært prosjektleder, delvis avdelingsleder og prosjektleder sammen. Det er utarbeidet egen intervjuguide for intervju med interne referansepersoner. Intervjuene med interne referansepersoner er gjort etter samme mønster. Intervjuene er tapet og skrevet ut som grunnlag for analyse. 22 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 23

13 10.5 referansepersoner eksternt, utvalg. Eksterne referansepersoner er valgt med det mål å dekke et stort område av dette fagfeltet.vi har lagt vekt på å intervjue planleggere og praktikere, både i byråkratiet og i frivillige organisasjoner, og både de som arbeider med selvhjelp, i private organisasjoner og i kommune og stat. Intervjuene er gjennomført som semi-strukturerte intervjuer. Intervjuere har delvis vært prosjektleder og avdelingsleder sammen, delvis prosjektleder. Det er utarbeidet egne intervjuguider for intervju med eksterne referansepersoner. Intervjuene med eksterne referansepersoner er gjort etter samme mønster, men vektlegger i tillegg informasjon fra den enkeltes organisasjon. Intervjuene er tapet og skrevet ut, som grunnlag for analyse. Følgende eksterne referansepersoner er intervjuet i prosjektet: Oslo Krisesenter, leder Tone Skjelbostad Oslo Politikammer, avdelingsleder Randi Bones Dixi, leder Herdis Magerøy Reform, leder Per Kristian Dotterud Krisesentersekretaiatet, leder Tove Smaadahl Kirkens Ressurssenter mot vold og seksuelle overgrep, leder Elisabeth Torp Kriminalitetsforebyggende råd, leder Inger Marie Fridhovd og rådgiver Kristina Hovseth Prosenteret, sosialkonsulent Randi Aasum og sykepleierkonsulent Joakim Hauge Amnesty, prosjektleder Patricia Katee Voldtektsmottaket, The Haven, London, psykolog Louise Payne, rådgiver Claire Davison og manager Marian Winter Holler fokusgruppeintervjuer med informanter som ikke har vært utsatt for overgrep til intervjuerne, noe som er et metodisk poeng i disse fokusgruppeintervjuene. Fokusgruppeintervjuene er gjennomført som semi-strukturerte intervjuer, med utarbeidede intervjuguider. Alle intervjuene er tapet og er deretter skrevet ut som grunnlag for analyse det samlede intervjumaterialet Materialet omfatter tre fokusgruppeintervjuer med til sammen 17 survivere, og to fokusgruppeintervjuer med til sammen 10 ikke-utsatte personer. Videre omfatter det fire dybdeintervjuer, hvorav ett med en surviver mann og tre med funksjonshemmede, hvorav to survivere. Videre omfatter materialet åtte enkeltintervjuer med fagpersoner internt i Legevakten og ett gruppeintervju med interne fagpersoner. Materialet omfatter til sammen ti intervjuer med eksterne fagpersoner, herunder ett intervju med fagpersoner ved voldtektsmottaket The Haven i London. I tillegg til dette kommer flere intervjuer med prosjektets spesialrådgiver på traumer ved Alternativ til vold behovsanalyse Analysemetoden er behovsanalyse. Tapede og deretter skrevne intervjuer, samt rapport fra research er grunnlag for analysen. Etter en kartlegging av behovene som er fremkommet i intervjuer og research, gjøres en analyse av behovenes innhold. I analysen sorteres og sammenstilles data, for å kunne vurdere hva som er gjennomgående behov og hva som er behov uttrykt fra marginale grupper. Analyse av materialet er gjort i henhold til forskrifter for slik analyse Bakgrunn Voldtektsmottaket skal kommunisere med befolkningen i Oslo om hjelpetilbudet. Med sikte på å utforske om vår informasjon når ut til befolkningen og hvordan de oppfatter kommunikasjonen om hjelpeapparatets tilbud etter overgrep, valgte vi å bruke fokusgruppeintervju som informasjonskilde Utvalg og rekruttering Vi valgte å intervjue to grupper med personer som ikke har vært utsatt for overgrep, en gruppe menn og en gruppe kvinner. Grunnen til å intervjue menn og kvinner hver for seg, var at vi antok at de ville snakke friere, slik at det ville gi mer informasjon. Fordi Voldtektsmottakets største aldersgruppe er i gruppen 18 til 30 år, valgte vi å intervjue menn og kvinner i denne aldergruppen Vi ønsket deltagere til fokusgruppene som representerte unge mennesker i alle typer situasjoner, arbeidstakere, arbeidsledige, studenter, skoleelever. Deltagerne ble rekruttert gjennom fagpersoners nettverk. Ingen deltagere i fokusgruppene hadde nær tilknytning 10.9 tilbakemeldinger fra survivere Vår hovedbekymring i arbeidet med prosjektet, var at survivere som deltok i intervjuer skulle oppleve at dette forverret deres situasjon. For å forebygge dette var det nødvendig å gjøre forhåndsintervjuer med alle deltagere. Det var også nødvendig å tilby bistand i ettertid fra Legevakten, dersom situasjonen skulle bli problematisk for den enkelte. Erfaringen etter disse intervjuene var imidlertid slående. Mange av de survivere som har deltatt i prosjektet som intervjupersoner har enten meldt til oss direkte etter intervjuet, eller kontaktet oss etterpå og takket for intervjuet. Mange har ikke tidligere snakket om sine erfaringer, og mange hadde snakket minimalt om dem. Vi vurderer at survivernes rolle som rådgivere i dette prosjektet er viktig. Rådgiverrollen understreker personens verdighet og vektlegger erfaringene. Den understreker også at personen har gått ut av offer- rollen og beveget seg inn i en annen, og mer aktiv rolle, en surviver- rolle. Vi vurderer også at et intervju om temaet overgrep kan ha betydning for den enkelte, fordi samtaler om dette bidrar til å gjøre surviveres livserfaringer mer allmenne, viktigere og virkeligere. 5 Richard A. Krueger. Focus groups. A practical guide for applied research. (1994) 6 Steinar Kvale. Det kvalitative forskningsintervju. (1997) 24 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 25

14 10.10 samtaler med andre sentrale instanser Under arbeidet med prosjektet har det vært nødvendig å kunne drøfte en rekke spørsmål knyttet til temaet seksuelle overgrep med sentrale instanser, utover dem som er prosjektets referansepersoner. Dette har vært viktig for å kunne få til avklaringer, grenseoppganger og å kunne utdype problemstillinger. Under arbeidet med prosjektet har vi hatt samtaler og kontakt med disse instansene for å drøfte ulike tema og problemstillinger: Kompetansesenteret om Vold og traumatisk stress Justisdepartementet Sosial og helse direktoratet Habiliteringsavdlingen ved Ullevål sykehus Senter mot etnisk diskriminering Vanlige emosjonelle reaksjoner: Sjokk Redsel Irritabilitet Anklager Sinne Skyld Sorg, tristhet Emosjonell nummenhet Hjelpeløshet Tap av glede over dagligdagse aktiviteter Vanskelig for å oppleve kjærlige følelser Vanlige kognitive reaksjoner: Svekket konsentrasjon Svekket evne til å ta avgjørelser Svekket hukommelse Mistro (disbelief) Forvirring Mareritt Minsket selvfølelse Minsket selvtillit Selvanklager Påtrengende tanker og minner Bekymring Dissosiasjon 11 teoretisk oversikt over traumesymptomer og behandling I dette kapittelet vil vi først gi en oversikt over normale etterreaksjoner etter traumer. Dette er etterreaksjoner som man i en eller annen form møter hos alle som har vært utsatt for en traumatisk hendelse. Vi vil deretter behandle mer inngående dissosiasjon og post traumatisk stresslidelse som er forsterkede traumereaksjoner, og som ubehandlet kan føre til kronisk psykisk lidelse. Tilslutt i kapittelet gis en oversikt over ulike typer behandling for traumatiserte normalreaksjoner etter traumatiske hendelser Vanlige fysiske virkninger: Tretthet, utmattelse Søvnløshet Påkjenning for hjerte og blodkar Skvettenhet Hyperaktivering Økte fysiske smerter Nedsatt immunforsvar Hodepine Urolig mage Minsket apetitt Minsket seksuell lyst Vanlige relasjonelle virkninger: Økt grad av relasjonelle konflikter Sosial tilbaketrekning Nedsatt nærhet i relasjoner Fremmedgjøring Nedsatt arbeidsinnsats Nedsatt skoleinnsats Nedsatt tilfredshet Mistillit Eksternalisering av skyld Eksternalisering av sårbarhet Følelse av å være forlatt og/eller avvist Overbeskyttelse De fleste stressreaksjoner etter traumatiske hendelser er normalreaksjoner. De fleste mennesker kommer seg igjen etter å ha opplevd et traume og kan etter en tid gå tilbake til sitt vanlige liv. Mange vil dog oppleve at de har erfaringer som kanskje vil prege dem og kanskje vil ha betydning for deres senere valg, men som ikke forstyrrer deres liv og invaderer dem. Normalreaksjoner etter traumer er således reaksjoner som alle kan oppleve i større eller mindre grad og som etter en tid dempes og tones ned, slik at traumet ikke lenger er den sentrale del av livet, slik det er den første tiden etter en traumatisk hendelse. Normalreaksjonene spenner over et vidt felt av reaksjoner, både emosjonelle, kognitive, fysiske og relasjonelle. Få mennesker opplever alle disse reaksjonene. Mange har imidlertid flere samtidige reaksjoner. Det følgende er en oversikt over slike normalreaksjoner etter traumer: 11.2 dissosiasjon Dette begrepet brukes om opplevelsen en person kan få av uvirkelighet og fjernhet overfor seg selv og andre. Man kobler ut deler av bevisstheten og går inn i andre bevissthetstilstander, der man for eksempel kan se seg selv utenfra, føle seg på siden av seg selv etc. Pierre Janet er den første som benyttet begrepet på slutten av 1800-tallet 7. Begrepet dissosiasjon gikk deretter stort sett i glemmeboken, men har blitt tatt frem igjen som et forklarende psykologisk begrep de siste tiårene. I dag knyttes dissosiasjon primært til traumatiske opplevelser. Dissosiasjon er en vanlig forsvarsmekanisme som beskytter personen mot å ta inn over seg det som foregår i traumeøyeblikket, og som også kan fungere som forsvar mot senere gjenopplevelser. Dissosiasjon kan dermed ses som en form for mestring i traumeøyeblikket: Et forsøk på å beskytte selvet. Imidlertid kan dissosiasjon skape fragmenterte hukommelsesminner, som igjen kan bidra til ubehagelige gjenopplevelser i form av flashbacks og mareritt. Ved alvorlig dissosiasjon vil man heller ikke alltid kunne kontrollere når man dissosierer, men oppleve at man forsvinner, i situasjoner som blir ubehagelige, eller som minner om traumesituasjonen. 7 Benum og Boe. Dissosiasjon som beskyttelse mot overgrep. Forståelse og betydning for behandling. (Tidsskrift for Norsk Psykologforening 34. s ). 26 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 27

15 Dissosiasjon antas å forekomme langs et kontinuum, vi dissosierer alle en gang imellom: Når vi faller ut i en samtale, i en dagdrøm, når vi kjører bil etc. Graden av dissosiasjon vil imidlertid kunne forsterkes, og i verste fall kan man dissosiere så sterkt at man utvikler ulike personligheter (dissosiativ identitetslidelse, tidligere kjent som multippel personlighetsforstyrrelse). Flere studier dokumenterer sammenheng mellom seksuelle overgrep i barndommen og dissosiative forstyrrelser post-traumatisk stressforstyrrelse (PTSD) Dette er en diagnose i både DSM-IV og ICD-10. PTSD er en alvorlig psykisk lidelse, som skyldes at man har vært utsatt for en eller flere traumatiske opplevelser. Hovedsymptomene er gjenopplevelse av traumet; i form av flashbacks, mareritt, ubehagelige minner eller sanseinntrykk, gjennom flere sanser, luktesans, hørsel, syn etc. Mange forteller om hjertebank, svetting, skjelving, høy puls og lignende når de har gjenopplevelser av traumet unngåelse; man unngår alt som kan minne om den traumatiske situasjonen, og/eller alt som kan føre til gjenopplevelse. Hos noen kan dette utvikle seg til å bli en fobi. aktivering/arousal; vedvarende symptomer på økt aktivering med hyperårvåkenhet. Mange er overdrevent vaktsomme. Aktiveringen kan veksle med nummenhet. Man blir særlig aktivert når man opplever noe som minner om det man har vært gjennom. Andre symptomer knyttet til PTSD kan være: sinne depresjon nummenhet liten evne til å glede seg angst søvnproblemer Sårbarhet En viss grad av PTSD-lignende symptomer er vanlig ved traumer, og vil for de fleste gå over etter en kort periode. Dersom symptomene varer ved og blir sterkere i stedet for svakere, er man i faresonen for å utvikle kronisk PTSD. Mange reaksjoner tidlig forutsier ofte at problemene tar lenger tid, og er større i omfang. De fleste som opplever et traume vil vise en rekke PTSD-symptomer i de første ukene, men de fleste vil oppleve at symptomene svekkes gradvis etter omtrent tre måneder og de vil kunne gå tilbake til sine vanlige liv, selv om de aldri vil glemme det de har vært utsatt for, og kan føle det ubehagelig å bli minnet på det. De som ikke har blitt bedre etter ca. tre måneder, er i faresonen for å utvikle kronisk PTSD 9. Det er altså denne andelen man vil forsøke å nå med en tidlig intervensjon.det anslås at cirka 10-15% av ofre for alvolige traumer vil utvikle full PTSD Hvor mange som har PTSD, eller som vil utvikle det etter å ha blitt traumatisert, varierer fra studie til studie. Resultatene avhenger av hvor mange man har med i undersøkelsen, hvordan man måler, og hvordan man definerer PTSD. Av alle typer traumer regnes det å utsettes for vold eller seksuelle overgrep for å gi størst fare for å utvikle PTSD 12. Ved Senter for Krisepsykologi anslår man at nær 50% av overgrepsutsatte opplever PTSD-reaksjoner. Seksuelle overgrep beskrives som den mest traumatiserende hendelsen et menneske kan oppleve i Norge. 13 I flere undersøkelser er overgrep og PTSD sammenlignet med andre typer overfall. Disse undersøkelsene viste at overgrepsutsatte var i større fare for å utvikle PTSD til å begynne med, og til å fortsette å ha det over tid. Overgrep ga alvorligere reaksjoner enn ikke-seksuelle overfall, og de som hadde mer alvorlig PTSD hadde større sjanse for at disse symptomene vedvarte. 14 Et viktig poeng her er at man kan ha slike symptomer uten å ha full PTSD, og at symptomer som for eksempel gjenopplevelse og aktivering/arousal kan være plagsomme nok i seg selv. Psykiske lidelser som kan opptre samtidig som PTSD er blant annet angst, depresjon, panikkforstyrrelse og rusmisbruk. I tillegg kan noen utvikle tvangsforstyrrelser, spiseforstyrrelser og seksuelle problemer. prospective studies have suggested that by 3-4 months posttrauma, and definitely by 6-8 months posttrauma, the course of PTSD has become chronic and can no longer be expected to diminish naturally, as in a normal reaction to trauma Forløper for PTSD I DSM-IV opererer man med diagnosen Acute Stress Disorder (ASD), på norsk akutt stresslidelse. Dette er en omdiskutert diagnose. Mange har følt at man patologiserer normalreaksjoner ved å stille den. Andre, deriblant en del forskere, mener dette er en nyttig diagnose for å identifisere de akutte reaksjonene som kan knyttes til økt sjanse for å utvikle kronisk PTSD. 16 ASD-diagnosen gis når en person opplever markert ubehagelige symptomer som gjenopplevelse, unngåelse, og økt arousal 2 dager til fire uker etter traumet. Denne diagnosen forutsetter i tillegg at personen opplever minst tre av de følgende fem uttrykk for dissosiasjon: Nummenhet Nedsatt oppmerksomhet overfor omgivelsene Derealisering ( følelse av at omgivelsene er forandret) Depersonalisering (følelse av at man selv er forandret) Dissosiativ amnesi (klarer ikke å huske viktige deler av den traumatiske hendelsen) En slik diagnose forutsetter at personen er ganske sterkt dissosiert. Det er imidlertid omdiskutert om disse kriteriene er nødvendige. 17 Uansett kan man anta at dersom symptomer som nevnt overfor blir alvorlige og langvarige er det en sterk indikasjon på behovet for bistand. Hovedforskjellen på ASD og PTSD er uansett varigheten av symptomene. Varer ASD-symptomene mer enn en måned, bør man gå over til å snakke om PTSD i stedet Identifisering Det finnes ulike screeninginstrumenter som er utviklet for å fastslå PTSD. I Voldtektsmottaket vil det være viktig å finne ut hva som kan predikere PTSD. En annen måte å vurdere mulig PTSD-utvikling på enn rene screeninginstrumenter vil være å gå gjennom de nevnte symptomene, og krysse av for antall kriterier. 8 Benum og Boe. Dissosiasjon som beskyttelse mot overgrep. Forståelse og betydning for behandling. (1997) - 9 Litz et al. (2004) 10 Edna Foa, Barbara Rothbaum. Treating the trauma of rape. Cognitive- behavioural theraphy for PTSD. (1998) 11 Foa og Rothbaum opererer i tillegg med en mellomkategori: Spesifikk fobi, med kroniske, men avgrensede symptomer. De mener det er viktig å skille mellom dette og PTSD, fordi det krever helt ulike behandlinger Gray Litz et al. (2004) 13 Rolf Gjestad. Senter for krisepsykologi i Bergen Edna Foa og hennes kollegaer. 15 Edna Foa, Barbara Rothbaum. Treating the trauma of rape. Cognitive-bahavioral theraphy for PTSD. (1998) 16 Gray Litz et al. (2004) - 17 Gray Litz et al.(2004) 28 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 29

16 Det er kontroversielt hva som er risikofaktorer for PTSD. Følgende risikofaktorer brukes av enkelte 18 : Tidligere utsatt for traume Peritraumatisk dissosiasjon Acute Stress Disorder Mangel på sosial støtte Hyper-arousal (målt blant annet ved hjerteaktivitet) Tidligere historie med psykisk sykdom (for eksempel angst, depresjon, personlighetsforstyrrelser) Senter for Krisepsykologi setter opp en rekke kriterier i tillegg. Det påpekes at det er store individuelle variasjoner her, men at dette er faktorer som kan virke in 19 : Tidligere historie; negative livserfaringer forutsier sterkere reaksjoner, men paradoksalt nok kan også fravær av negative belastninger øke risikoen for sterkere ettervirkninger (man har ikke opplevd noe slikt før, og trenger ekstra tid og krefter for å forstå og bearbeide hva som skjedde) alder; ettervirkningene kan øke med alder, mens annen forskning viser at yngre kan bli mer traumatiserte enn eldre kjønn; noe forskning viser at kvinner lettere utvikler PTSD enn menn å være mentalt forberedt er en fordel dårlig selvtillit påvirker hvordan man mestrer belastninger høye krav til seg selv kan gi redusert toleranse for å slite med normale ettervirkninger, og man bebreider seg selv at man reagerer som man gjør. Høye krav i omgivelsene kan virke på samme måte vansker med å møte egne behov gjør det vanskeligere å ta vare på seg selv i en vanskelig periode uheldig måte å tenke på (negative kognitive skjema), herunder lært hjelpeløshet er en negativt forsterkende høy grad av ytre attribusjon ( jeg har lite kontroll over det som skjer meg, det skjer på grunn av ytre omstendigheter jeg ikke rår over ), er negativt forsterkende mestringsstil; aktiv mestring er stort sett bedre enn unngåelse og emosjonelt fokusert mestring, men av og til er unngåelse den beste mestringsstrategien evne til å utnytte sosial støtte er positivt forsterkende affekttoleranse og affektregulering; det er viktig å tåle sine egne følelser, og ikke være redd for dem forhold i miljøet; det er viktig med sosial støtte, gode holdninger og vilje til å stille opp hos familie og venner. I tillegg kommer aksept fra samfunn og kultur (mer indirekte og mer uutalt). Overdreven støtte er heller ikke bra, det kan lede inn i en permanent offerrolle. I tillegg opereres med en liste over faktorer i selve traumesituasjonen, som er nødvendige å ta med når man skal vurdere risiko for PTSD-utvikling 20 : menneskeskapte traumer er verre å leve med våpenbruk; representerer større fare, og forverrer ofte reaksjonene som følge av økt kontrolltap trusler; gir ofte økt sensitivitet på fare, redsel for gjentagelse flere personer; øker tapet av kontroll og dermed avmaktsfølelsen kjent person; det gir andre utslag når man utsettes for vold fra en man kjenner enn en man møter tilfeldig plutselighet og uforutsigbarhet; slike hendelser er ofte verre, p.g.a. manglende kontroll fysiske skader; forverrer situasjonen mulighet for handling; hvorvidt man kjempet, flyktet, eller ikke, påvirker hvordan man tenker om seg selv og handlingen i ettertid behandling og rådgivning til traumatiserte Det er flere typer behandling og rådgivning som anbefales brukt overfor traumatiserte personer. Disse er kognitiv atferdsterapi, medisinering, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), gruppebehandling, og korttids dynamisk psykoterapi. Behandling og rådgivning etter et traume vil inneholde flere felleselementer: Opplæring om traumesymptomer Eksponering Undersøke tanker og følelser Trening i å håndtere det som har skjedd I det psykososiale akuttarbeidet og rådgivningsarbeidet med Voldtektsmottaket brukes i dag en kombinasjon av flere ulike metoder: emosjonell førstehjelp, en CBT-støttende rådgivning, eksponering eller psykologisk debriefing, opplæring om traumesymptomer og arbeid med traumesymptomer følelsesmessig og kognitivt, mestringsarbeid, arbeid med nettverk og tilknytning. Det første mål i behandling og i rådgivning er å få den som har vært utsatt for traumet til å føle seg trygg. Dernest er det sentralt å gi undervisning om traumesymptomer, både til den som har vært utsatt for traumet, og vedkommendes familie og venner. Det er svært viktig å vektlegge at dette er naturlige symptomer i en ekstrem situasjon. Eksponering for hendelsen, ved å forestille seg det som har hendt i trygge omgivelser er sentralt i traumebearbeiding. I bearbeiding av traumet er det nødvendig å se på sterke følelser som sinne, skam, skyld. Det er videre viktig å lære den som har vært utsatt for traumet å takle posttraumatiske minner, påminnelser, reaksjoner, og følelser, uten å bli overveldet eller nummen. Det er naturligvis andre reaksjoner etter et traume også enn PTSD: Depresjon, angst, seksuelle problemer, dissosiasjon, aktivering etc. It is important to keep in mind that posttrauma sequelae are complicated, and not to have tunnel vision just for the symptoms of PTSD. However, very often when the PTSD is treated successfully, the other reactions dissipate as well Cognitive Behavioural Therapy - CBT CBT er en kombinasjon av kognitiv terapi og atferdsterapi. Den har vært anvendt på de fleste psykiske lidelser, ofte med stort hell, særlig på angst, depresjon, og fobier. Man har også brukt CBT i traumebehandling de siste årene, både akutt, og i PTSD-behandling. Det er ikke forsket mye på effekt av CBT-behandling, selv om det er forsket mer på CBT enn de fleste andre behandlingsformer. Dette henger sammen med at dette er en nokså rask, målbar og billig terapiform. De foreløpige resultatene er imidlertid positive. Over 30 studier på dette gir en felles konklusjon på at CBT har vist seg å være svært effektivt og gitt signifikant reduksjon i PTSD. Man har blant annet sammenlignet med mer klassisk psykologisk debriefing, og kommet til at CBT er mer effektivt enn dette når det gjelder å hindre PTSD. 22 Det er også gjort spesifikke studier av CBT i forhold til behandling av overgrepsutsatte, hvor man har funnet at dette kan være en effektiv metode for å redusere redsel og angstsymptomer Gray Litz et al.(2004) Rolf Gjestad. Senter for Krisepsykologi i Bergen. 21 Edna Foa, Barbara Rothbaum. Treating the trauma of rape. Cognitive-behavioral theraphy for PTSD. s.35(1998) 22 Gray Litz et al. (2004) 23 Rebecca Campbell. Current issues in therapeutic practice. (2001) 30 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 31

17 Eksponeringsterapi er en form for CBT som er spesiell for traumebehandling. Her forestiller man seg traumet nøyaktig, detaljert, og gjentatte ganger i en trygg, kontrollert kontekst, for å kunne se traumet i øynene og få kontroll på frykten og ubehaget som man ble overveldet av i traumeøyeblikket. Noen ganger eksponerer man seg for traumet ved å utsette seg for det i virkeligheten: Steder, mennesker, eller ting som minner om traumet. Eksponeringen gjentas til traumeminnet blekner og mister sin styrke. Noen ganger er det bra å gjøre som med enkle fobier: Man utsettes for flooding, ved at man konfronterer alle traumeminnene på en gang. Andre ganger, med andre typer personer og/eller traumer, tar man det mer gradvis: Man bruker avslapningsteknikker for å få vedkommende til å slappe av og føle seg trygg, og begynner med de minst dramatiske minnene eller opplevelsene, før man gradvis, og kanskje over flere sesjoner tar tak i traumet, desensitisering. Andre elementer som også er en del av CBT, i tillegg til eksponering: lære ferdigheter for å takle angst (trene på å puste riktig, biofeedback) lære ferdigheter for å takle negative tanker (kognitiv restrukturering) lære ferdigheter for å takle sinne lære å takle stressreaksjoner ( stressvaksinering ) lære å takle mulige fremtidige traumesymptomer lære å takle trangen til å ruse seg når traumesymptomer oppstår lære å kommunisere med og forholde seg effektivt til andre (sosiale ferdigheter, parterapi) CBT kan være ganske manualisert og spesifikk ( Gjør A, og deretter B ). Prinsippene er imidlertid nokså enkle, og kan brukes av de aller fleste. Det er visse situasjoner hvor det å bruke CBT er kontraindisert. Ved normalreaksjoner i tilknytning til sorg skal man ikke sette i gang med eksponering. Andre faktorer/reaksjoner hvor det kan være kontraindisert er: voldsomt sinne ekstrem unngåelse/angst/panikk/dissosiasjon komorbiditet (for eksempel psykose eller ustabil personlighetsforstyrrelse) rusmisbruk selvmordsfare lav motivasjon pågående stress og usikkerhet En undersøkelse rapporterer om et CBT-program med suksess for nylig traumatiserte personer. Her sammenlignet man CBT med støttende rådgivning. Etter behandling og ved en seks måneder etter-oppfølging var det signifikant færre i CBT-gruppen som oppfylte de diagnostiske kravene til PTSD enn i gruppen som hadde mottatt støttende rådgivning Medisinering Medisinering brukes ofte mot angst, depresjon og søvnløshet. Det er for tiden ingen medisin spesifikt mot PTSD, men mange antidepressiva har vist seg å fungere støttende for i hvert fall en del pasienter. Slik medisinering kan være viktig som en hjelp for bedre å klare psykoterapi Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Dette er en relativt ny behandlingsform, som bruker elementer av eksponering og CBT, kombinert med teknikker (øyebevegelser, lyder, berøring) for å lage oppmerksomhetsskift for personen. Det er fortsatt uklart hvordan dette 24 Bryant, Harvey, Dang, Sackville, Basten (1998) 32 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 33

18 virker, men en god del studier tyder på at det virker, og at metoden gjør det lettere for folk å bearbeide sine traumer. EMDR kan også brukes relativt tidlig etter et opplevd traume Gruppebehandling Kapittelet om psykososial rådgivning omfatter hovedtemaer som er belyst gjennom intervjuer og faglitteratur og forskning, dernest en del temaer som er belyst i intervjuene, men ikke belyst med litteratur og forskning. Dette henger sammen med prioritering som følge av tidsnød. Vi har i research også sett på hvorledes bistand til overgrepsutsatte er organisert i en del voldtektsmottak rundt i verden og hva bistanden omfatter. Vi ser i dette kapittelet også på ulike gruppers ulike behov for bistand. Gruppebehandling kan være en svært god og effektfull behandling etter traumer, fordi mennesker som har opplevd traumer her kan dele sine erfaringer med andre i samme situasjon Korttids dynamisk psykoterapi Korttids dynamisk psykoterapi fokuserer på de emosjonelle konfliktene som oppsto på grunn av den traumatiske hendelsen, særlig sett i forhold til tidlige livserfaringer. 12 psykososial rådgivning Et overgrep er et sinnssykt stort kjempeskille i livet, alt blir jo forandret, alt blir snudd på hodet. (surviver) 12.1 innledning De siste årene har det vært en debatt i ulike faglige fora og i media om effekten av kriseintervensjon etter traumer. Mange av innspillene i denne debatten har stilt seg sterkt kritiske til slik intervensjon og hevdet at det snarere kunne gjøre situasjonen verre enn bedre for den som har vært utsatt for en traumatisk hendelse. I arbeidet med utvikling av tilbud til overgrepsutsatte har det vært sentralt å utforske effekten av akutt intervensjon, både fordi slik akuttbistand er et sentralt element i Voldtektsmottakets tilbud og fordi det er et element som interne fagpersoner har tro på og har sett god effekt av. Vi har også i dette prosjektet funnet grunn til å se mer på effekten av oppfølging etter overgrep, både ved å stille spørsmål om dette til våre informanter og ved å se inngående på ulike metoder for bistand gjennom research. Gjennom research har vi søkt å belyse hvilke typer bistand som har effekt, og hva slags effekt. I dette kapittelet har vi også sett inngående på en del problemområder som følger seksuelle overgrep. Vi har valgt disse områdene fordi dette er problemer som er særlig smertefulle og vanskelige og mestre for klientene. Bedrede hjelpetilbud ville således kunne representere smertereduksjon og helsegevinst.for klientene Vi har belyst områdene spesielt gjennom intervjuene og gjennom litteratursøk og søk i forskning og studier. Dette dreier seg spesielt om skam og skyldproblematikk, om tilbaketrekning,isolering og unnvikelse og om uvirkelighetsfølelse og dissosiasjon. I behovsanalysen vurderes arbeidsmetoder og under tiltak kommer vi med forslag til utvikling av slike. Vi har dernest sett konkret på utforming av et program for psykososial rådgivning. Vi har vurdert ulike metoder i forhold til den modell for psykososial rådgivning som Voldtektsmottaket arbeider etter behovskartlegging av sentrale elementer i rådgivning Kriseintervensjon Det er viktig å få hjelp så fort som mulig, fordi man kan faktisk bli ødelagt for livet hvis man ikke får hjelp. (surviver) Kriseintervensjon er et kortsiktig hjelpetiltak som har som mål å løse de umiddelbare problemene ved hjelp av personlige, sosiale og miljømessige ressurser. 25 Survivere uttaler utvetydig at de ville ønsket psykososial bistand raskt. Flere sier at de ser på slik hjelp som livsnødvendig. De understreker betydningen av å møte mennesker som lytter til dem, behandler dem med respekt, som de kan ha tillit til, som forstår, som representerer trygghet og som informerer dem om hva de kan forvente av etterreaksjoner. Survivere betoner sterkt at informasjon om etterreaksjoner oppfattes som særlig viktig, fordi den reduserer belastningen med å oppleve reaksjoner hos seg selv, som man ikke forstår, ikke forventer og som man kan feiltolke. Mange sier at denne informasjonen er viktig så raskt som mulig etter overgrepet. Noen survivere sier at de ikke ville ha behov for psykososial bistand straks, men etter noen dager. De aller fleste sier imidlertid at de ville hatt behov for profesjonell bistand straks, og at det ville være avgjørende viktig. Alle fagpersoner sier i intervjuer at de mener at kriseintervensjon er viktig og nødvendig. De mener at slik intervensjon avlaster og demper smerte og kaos og er viktig så tidlig som mulig. De mener at det å møte et trenet apparat som Voldtektsmottaket hvor alle har klare roller, i seg selv representerer ivaretagelse og omsorg og skaper trygghet for klienten i en krisesituasjon. Fagpersonene mener at kriseintervensjon støtter og forsterker klientens egen mestringsprosess. De anser at etter et overgrep er de fleste i sjokk og det er viktig å komme inn i en tidlig fase for å starte bearbeiding. I motsatt fall kan traumet og etter- reaksjonene forsterkes og forlenges. Det er viktig så snart som mulig, å få bearbeidet frykten og ta tilbake makten over sin livssituasjon Flere fagpersoner mener at det viktigste i akuttsituasjonen er omsorg, emosjonell førstehjelp, de helt nære og elementære ting som man tar i bruk for å skape trygghet: tepper, suppe, ro og tilstedeværelse. De understreker viktigheten av å bli hørt på, bli trodd og bli tatt på alvor i en krisesituasjon. Fagpersonene betoner også at det i akuttfasen er viktig å gi hjelp for å redusere klientens opplevelse av kaos. Det å gå gjennom overgrepet og kartlegge hva som skjedde, fungerer som en måte å redusere kaos. Dette blir en del av den emosjonelle førstehjelpen. Samtidig er denne gjennomgangen viktig som grunnlag for videre bearbeiding og oppfølging. Under tiltak har vi laget et forslag til program for psykososial rådgivning i Voldtektsmottaket. 25 L.A. Hoff. Kriser. Å forstå og hjelpe mennesker i kriser et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 35

19 Flere fagpersoner understreker at samtidig som det er viktig å møte mennesker tidlig i en krise, er det viktig å være følsom for den enkeltes sårbarhet og ikke forsere menneskets egen prosess. Man må bistå slik at klienten kan tåle det som avdekkes og hjelpe klienten til å porsjonere i riktig tempo og i riktig mengde. De understreker at i dette arbeidet må fagfolk ta sin egen intuisjon og fingerfølelse alvorlig. Flere betoner at kriseintervensjon også er viktig, fordi det hjelper mennesker til å komme tilbake til virkeligheten raskere; det er et sentralt mål i forhold til alle traumer. Ikke utsatte informanter mener at det ville være viktig å få hjelp fra noen raskt, at det kan være familie, venner, noen som selv har opplevd overgrep eller profesjonelle. Gjennom research finner vi at det er bred faglig enighet om at det er svært viktig å begynne behandling av PTSD-symptomer så raskt som mulig. Forutsetningen for å sette i gang behandling er imidlertid at vedkommende føler seg noenlunde trygg, og er i stand til å motta behandling. Rammene må være på plass, personen må ikke være i fare lenger, og må ikke være for sterkt dissosiert. En kjent forsker og terapeut i traumefeltet uttrykker seg slik: Når sannheten sies, kan ofrene gå i gang med helingsprosessen, men altfor ofte seirer hemmeligholdelsen og beretningen om den traumatiske opplevelse kommer ikke til overflaten som en muntlig beretning, men som et symptom. 26 Det å fortelle sin historie i en trygg og beskyttet ramme, er med på å skape en forandring av den traumatiske erindring og dette fungerer også som en symptomlettelse. 27 Man har fortsatt lite informasjon og lite empiri om kriseintervensjon med overgrepsutsatte. Forskningen hittil har mest sett på behandling i form av en eller to sesjoner, og man vet ikke hva dette gjør for senere tilfriskning eller forhindring av videre psykopatologi. 28 I en gjennomgang av en CBT-orientert kriseintervensjon beskrives utfordringene i arbeidet slik : Working with rape survivors, as with any PTSD client, requires a fine balance between empathy and support on one hand and encouragement and faith in the survivor s ability on the other hand 29 I en studie 30 gikk man inn med en type tidlig intervensjon,som lignet mye på CBT, cirka to uker etter voldtekten. Det ga gode resultater i forhold til det å motvirke senere PTSD. Forskjellen på denne kriseintervensjonen og andre var at man gikk inn såpass lenge etterpå. Perhaps trauma victims are better able to benefit from interventions that aim at enhancing trauma processing if these are not begun immediately following the trauma, when victims may still be in a state of shock 31 Dette samsvarer med en annen traumeeksperts utsagn: Immediately after a trauma, people need chicken soup 32 Grov vold og opplevelse av å være truet på livet ved overgrep predikerer i høy grad utvikling av PTSD I en norsk undersøkelse, 36 opplevde 79 % av kvinnene å være i livsfare under overgrepet, 94% opplevde tap av kontroll, 71 % hadde påtrengende gjenopplevelser av hendelsen. Undersøkelsen viste også at forekomsten av depresjon, selvmordstanker, skam og skyldfølelse var mer utpreget hos denne gruppen enn hos andre traumatiserte. Undersøkelsen konkluderte med at minst 71% av de overgrepsutsatte hatt symptomer i henhold til PTSD-kriterier og således hadde behov for psykososial bistand i akuttfasen. 37 Dette innebærer at rask bistand er av stor betydning, og er en forsterket grunn til at klienten så snart som mulig kan meddele seg om traumehistorien. Å avdekke volden og trussel mot liv og helse er viktig for å tidlig kunne fange opp risiko for PTSD utvikling og gi adekvat bistand i forhold til dette. Flere kriseteoretikere understreker at det er viktig å gi hjelp til den overgrepsutsatte så raskt som mulig. 38 Disse begrunner behov for rask intervensjon med at den traumerammede som følge av sin mentale ubalanse både har et akutt behov for omsorg og at man i denne fasen er tilgjengelig for å kunne motta hjelp Å møte klienten i denne situasjonen gir således en særlig mulighet til å nå frem med informasjon om etterreaksjoner og informasjon om nødvendige forholdsregler, noe som kan bevirke at traumet kan bearbeides. 39 Målet med en kriseintervensjon er tosidig; For det første å bidra til at personens akutte symptomer minsker og dernest å forebygge senskader ved å hjelpe personen til å gjenvinne sitt tidligere mestringsnivå Oppfølging Jeg hadde to suicidalforsøk etter overgrepet, det kom på grunn av manglende oppfølging. (surviver) Flere survivere sier at de anser både akutt hjelp og oppfølging som livsnødvendig. Nesten alle survivere vi har intervjuet mener at oppfølging er viktig og nødvendig. De fleste mener at de ville hatt behov for å snakke om overgrepet som en hjelp til å bearbeide traumet og komme videre. De understreker betydningen av å møte mennesker som lytter til dem, behandler dem med respekt, og som de kan ha tillit til. Det er viktig å møte mennesker i hjelpeapparatet som forstår, som representerer trygghet og som informerer dem om hva de kan forvente av reaksjoner og beskriver hvorledes tiden etter traumet vil kunne fortone seg. Fagpersonene understreker behovet for systematisk, profesjonell og trenet ivaretagelse. Det er viktig å bli trodd, å bli tatt på alvor, at man ikke trenger å forsvare seg. Voldtektsmottaket skal representere trygghet, som er fravær av frykt, at man blir ivaretatt, informert, skjermet, beroliget. Mottaket skal fungere som et slags tilfluktsted. De mener det er nødvendig at fagpersonene i mottaket forstår ydmykelsen, krenkelsen, sårbarheten, hjelpeløsheten og angsten og klarer å formidle sin forståelse og innlevelse til klienten. Klienten skal gis en opplevelse av at dette er et mottak for dem, fordi det har skjedd dem noe ekstremt. Det er viktig å bli hørt og bli respektert av en fagperson som forstår hvor alvorlig situasjonen er for den som har vært utsatt for overgrep. Mottaket skal være opptatt av klientens verdighet, valgmulighet og kontroll. Alle fagpersonene mener at det er nødvendig at man gir oppfølging og hjelp over tid til personer som har vært utsatt for overgrep. Som en overordnet målsetting understreker fagpersonene at mottaket må tilby hjelp til å komme gjennom krisen og til å klare å leve videre med traumet, som en erfaring. Det understrekes at det er viktig for klienten å få svar på de medisinske spørsmålene, om smittefare og sykdommer og redusere angsten og fantasiene omkring dette, slik at det ikke kommer i tillegg til alle andre belastninger. Fagpersonene mener at det å få bearbeidet frykten er en forutsetning for å kunne ta tilbake kontrollen over sitt liv. Flere betoner viktigheten av å benytte den narrative metodikken i arbeid med seksuelle overgrep. Mange av de ikke-utsatte mener det er viktig å møte profesjonell hjelp og omsorg etter overgrep. De tror at alle trenger hjelp, selv om man ikke tror man trenger det og mange tror at man trenger noen å snakke med som forstår. Flere mener det er viktig å møte profesjonell hjelp og omsorg etter overgrep. Gjennom arbeid med research har vi også vært i kontakt med en rekke voldtektsmottak og hjelpetilbud for overgrepsutsatte rundt omkring i verden. Det følgende er en kort oversikt over innhold og tilbud i en del av disse mottakene: I voldtektsmottaket the Haven i London praktiseres akutt mottak med kriserådgivning og støtte og emosjonell førstehjelp og med medisinske undersøkelser, nær opptil den måten som praktiseres ved Voldtektsmottaket i Oslo. Det gis informasjon om normale etterreaksjoner. Informasjonen gis også skriftlig. Det kan gis oppfølging i form av støttesamtaler etter behov. 26 Herman Judith Lewis, Trauma and recovery side Herman, Judith Lewis, Trauma and recovery - 28 Muran og DiGiuseppe i 39 Anne Skumsnes. Leve i katastrofens nærhet, side Rapaport 1970, Mc Combie 1980, Bang 1988 Cognitive-Behavioral Strategies in Crisis Intervention (Dattilio and Freeman 2000) - 29 Muran og DiGiuseppe i Cognitive-Behavioral Strategies 41 Anne Skumsnes, Leve i katastrofens nærhet in Crisis Intervention (Dattilio og Freeman 2000) s Foa og Rothbaum siterer fra en studie av Foa et al. (1995), - 31 Foa og Rothbaum 1998, s Robert Solomon i personlig meddelse, Solveig Dahl Rape A hazard to health s Universitetsforlaget Weisæth, Lars Stress reactions to an industrial diaster, Universitet i Oslo Kilpatrick, D.G. Saunders Victim and crime factors 36 assiciated with crime- related PTSD - 36 Solveig Dahl Rape- A hazard to health ( 1993) - 37 Anne Skumsnes Leve I katastrofens nærhet. side Fox and Scherl 1972, Burgess and Holmstrom 1979, Bassuk 1980 et sinnssykt stort kjempeskille i livet 37

20 The Haven har psykolog tilknyttet mottaket. Ved behov henvises klientene til behandling hos psykologen. Behandlingstilbudet er et CBT-lignende program, med opptil 20 timer behandling. Man vektlegger arbeid med mestring, skyld og skamproblematikk, dissosiasjon og PTSD symtomer. Medical University of South Carolina 42 arbeider med å utvikle en tverrfaglig behandlingsklinikk og et behandlingsprogram. Dette programmet er i startfasen. De har et tverrfaglig team med leger og sykepleiere, som er på vakt 24 timer i døgnet, hele året. Målet er å se om prosjektet reduserer PTSD, depresjon, og rusmisbruk. En intervensjon for å minske dette er å gjøre undersøkelsen i voldtektsmottaket så lite ubehagelig som mulig, ved å informere klientene om hva de skal gjennom av undersøkelser. Man viste en informasjonsvideo av hva som foregår i undersøkelsesrommet til de som ventet på den medisinske undersøkelsen, og fant at de var signifikant mindre engstelige mot slutten av denne undersøkelsen enn de som ikke så videoen. I et annet prosjekt fulgte de opp klienter etter seks uker og seks måneder, i en egen klinikk utenfor mottaket. De som ble fulgt opp etter seks uker var hadde signifikant mindre sannsynlighet for å misbruke alkohol eller stoff. Det ble understreket at dette er kun foreløpige funn, og at modellen må evalueres nøye før den settes ut i livet. Dublin Rape Crisis Centre 43 har kriserådgivning for menn og kvinner som har blitt utsatt for overgrep. Krise er her definert som overgrep for inntil et år siden. I tillegg er det tilbud om psykoterapi for dem som har blitt utsatt for overgrep eller misbrukt tidligere. Dette er et behandlingssenter, som er del av et nettverk over hele Irland. De samarbeider med et sykehus i Dublin, som foretar den medisinske undersøkelsen. De har cirka 70 frivillige, som kan følge klientene til medisinsk undersøkelse på sykehuset. Behandlingen deres er psykoterapi. De har to team med psykoterapeuter, med fem terapeuter i hvert team. De har også en psykiater tilknyttet. Etter seks konsultasjoner, cirka annenhver uke, har de en gjennomgang/evaluering. Vanlig lengde for behandling er to år for dem som har blitt seksuelt misbrukt som barn, og fra seks konsultasjoner til to år for klienter i krise. De opererer også med grupper, for menn og for kvinner. Det gjøres intervjuer og screening før inntak i grupper. De starter arbeid med PTSD-symptomer så raskt som mulig. En av deres største utfordringer nå er arbeid med asylsøkere og flyktninger. Deres erfaring er at før praktiske problemer er løst, er det umulig å ta tak i traumene. Dette stedet har eksistert i 25 år. De har en humanistisk tilnærming til behandling, men bruker også elementer av kognitiv atferdsterapi når de synes dette er nyttig. Blant annet har de brukt mye psykoedukasjon. De har støttet seg på metoder fra senteret Boulder County Rape Crisis Team i Colorado, USA. Yarrow Place, Adelaide, Australia har hel døgns beredskap, med tilbud om medisinsk undersøkelse, rådgivning og terapi. De samarbeider også med politiet, Witness Assistance. De er de eneste i staten som har en slik medisinsk undersøkelse, og de har ni leger knyttet til seg og flere rådgivere på vakt hele døgnet. De følger en modell for traumerådgivning med ubegrenset antall konsultasjoner. 44 Det gjennomsnittlige antall rådgivningstimer er fem til åtte. Det er sjelden at de bare har en konsultasjon. Deres erfaring er at de fleste som velger rådgivning også velger medisinsk undersøkelse, mens bare et fåtall ikke ønsker noen av delene. De oppgir at de kaller det de gjør rådgivning, men at det fungerer terapeutisk, og at noen av de ansatte der bruker behandlingsmetoder som EMDR, men lite terapi og mest rådgivning. De er opptatt av CBT, og bruker også metodene eksponering og undervisning. De har ingen PTSD-screening, men sender med en brosjyre med informasjon om PTSD-reaksjoner og hva man bør gjøre om man merker slike. De har støttegrupper, en pågående gruppe, og en åtte-ukers tidsbegrenset gruppe, med ikke mer enn tolv personer i hver gruppe. De har drevet slike grupper i ni år. overgrep. I en gruppe er det ikke mindre enn seks, og opp til tredve personer. Disse seminarene arrangeres et par ganger i året, og tar opp temaer som hvordan støtte en som har blitt utsatt for overgrep, juridiske temaer, og vanlige reaksjoner på overgrep. Deltagerne rekrutteres gjennom de som deltar i gruppene, eller via løpesedler og samarbeidsorganisasjoner. Aktuelle temaer nå var seksuell vold utøvd av fotballspillere. Et annet tema var dopvoldtekter etter påført dop i drinker på utesteder og relationship violence. Halvparten av klientene var mellom 16 og 25 år. De har et sterkt fokus på ungdom, og er involvert i lokalsamfunnets ungdomsorganisasjoner med opplysningsvirksomhet, og med informasjon om sitt tilbud. Senter for krisepsykologi i Bergen 45 bruker som screeninginstrumenter for eventuell senere PTSD utvikling, Impact of Event Scale som beskrives å fungere bra for å screene intrusjon, aktivering og unngåelse, men ikke så bra for dissosiative reaksjoner. PDS skjemaet 46 er mer omfattende, og korresponderer nærmere med diagnosen PTSD enn IES. Bruk av EMDR vil avhenge av hva problemet er og hvor intenst det er. EMDR kan fungere bra i forhold til overgrepsutsatte, også brukt raskt etter traumet, dersom offeret sliter med gjenopplevelser umiddelbart etter hendelsen. EMDR kan også brukes i forhold til skyldfølelse. Man har her også god erfaring med kognitiv atferdsterapi i forhold til overgrep. En annen terapeut sier: Få folk stabile og trygge, og så kan man godt bruke EMDR ganske raskt, noen dager etter traumet, for den saks skyld. Det viktigste er at de ikke er numne, at de er i stand til å beskytte seg selv på annet vis. 47 Northern Centre Against Sexual Assault, Melbourne, Australia arbeider også spesielt med menn og med et ungdomsprogram som heter Youth Outreach. I dette programmet er det tre ansatte som arbeider med rådgivning til ungdom (12-25 år) som er, eller står i fare for å bli hjemløse. De arbeider oppsøkende med ungdommene. Teorien er at dette er mer effektivt enn å vente på at de kommer til senteret for rådgivning. De treffer ungdommene på skolekontorer, kaféer, på offentlige kontorer, eller i bilen når de kjører rundt. De kan også bidra med hjelp til å finne frem i det juridiske systemet. De tilbyr disse ungdommene 6-12 måneders hjelp. Dette ungdomsprogrammet har eksistert i syv år. Erfaringen med programmet er at det er effektivt. Det har imidlertid fungert bedre med unge kvinner enn med unge menn, fordi de siste ikke så gjerne ønsker å diskutere overgrepserfaringer. De rapporterer også bedre resultater med unge menn (18-25) enn med unge gutter (12-18 år). 48 Senteret har grupper for kvinner, menn, foreldre hvis barn har blitt misbrukt (av andre enn foreldrene) og for mannlige og kvinnelige partnere til mennesker utsatt for seksuelle overgrep. Innholdet i gruppene er en blanding av psykoedukasjon og terapi. De har også kunstterapi og kroppsbevegelsesterapi. Sosial og Helsedirektoratet sier i sin rapport 49 om organisering av helsetjenester til personer som har vært utsatt for vold og seksuelle overgrep, at resultatene av en kartlegging i landets kommuner viste at det er sjelden at vold og seksuelle overgrep registreres, og at det er få kommuner som rapporterte om rutiner for dette. På grunnlag av kartlegginger og forskning anbefaler Direktoratet at vold- og voldtektsmottak bør organiseres som en interkommunal tjeneste, med en mottaksfunksjon i hvert fylke. Mottaksfunksjonen bør fortrinnsvis være tilknyttet en interkommunal legevakt og kan være samordnet med lokalsykehus. Vedrørende kompetanse, anbefales det at mottaksfunksjonene har personell med medisinfaglig, rettsmedisinsk/sporsikring og psykologisk kompetanse. De har seminarer for pårørende, familie og venner, for å hjelpe dem med å støtte den som har blitt utsatt for 42 Dr Heidi Resnick - 43 Angela McCarthy 44 Herman, Judith Lewis 45 Rolf Gjestad, senter for krisepsykologi, Bergen, telefonsamtale - 46 Edna Foa 47 Roger Solomon, EMDR-ekspert., Personlig meddelelse Martin Pradel-Spendier (NCASA), Melbourne, Australia 49 Prosjekt Traumatisk Stress og Organisering av Kompetanse og Helsetjenester til Psykisk Traumatiserte. Delrapport 111. Organisering av Helsetjenester til Personer som har vært utsatt for Vold og Seksuelle Overgrep.(2004) 38 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 39

21 Om skyld og skam Jeg oppfatter at samfunnet ser på en som litt mistenkelig. Det henger ved en, en slags forutsetning om medvirkning. (surviver) så tenker man jo at det her kunne vært unngått, det er min feil. (surviver) Jeg vet ikke om jeg hadde tatt det til meg, hvis noen hadde snakket med meg om skam, fordi det er noe jeg stort sett tenker på når jeg er for meg selv, ikke prate med noen. Jeg har forsøkt å prate med et par av mine venninner om det, og de liksom bare: Er du sikker på at det har skjedd? Selvfølgelig er jeg sikker på at det har skjedd! Og gjorde du noe for det da? Nei, da er det liksom du sitter liksom og tenker at ja, ja, det var min skyld. (surviver) Skyld og skam er sentrale, og særlig smertefulle etterreaksjoner etter overgrep. De fleste survivere sier at de selv har opplevd skyld og skam og betoner at man trenger hjelp med å forstå, mestre, dempe og ta kontrollen over disse følelsene. En surviver sier at hvis man blir utsatt for overgrep som barn, så er det lettere å legge skylden på seg selv enn å legge den på den ansvarlige voksne.grunnen er at livet ellers ville bli altfor utrygt og at situasjonen ville bli helt ulevelig. Noen survivere er opptatt av at det kan gis hjelp med skyldfølelse og skamfølelse i en gruppe med andre som har opplevd overgrep. Da kan man få bekreftet at det man føler er normalt. Fagpersoner mener det er viktig at Voldtektsmottaket er tilgjengelig for at mennesker kan komme med det unevnelige, det som ikke kan tas opp noe annet sted. Klientene opplever mange andre steder at de blir mistrodd, mistenkeliggjort eller fordømt. Det er avgjørende at de kan henvende seg til noen med alle typer problemer knyttet til overgrepet og at man har gode metoder og hjelpetilbud. I faglitteraturen er mange opptatt av problematikken rundt skyld og skam. Man er opptatt av skyld og skam som et allmennmenneskelig fenomen og som et problemområde i arbeid med mennesker som er traumatisert. Man er opptatt av hvordan skammen fester seg til offeret og hvordan man som behandler kan hjelpe og avhjelpe klientens smertefulle opplevelser. Remember, guilt is feeling bad for what you did (or didn`t do), while shame is feeling bad for what you are. 50 Men i forhold til skyldfølelse etter overgrep er imidlertid paradokset: at offeret føler skyld også over det som overgriper har gjort og dernest føler skam over å være en person som er blitt besudlet. Det er viktig når man diskuterer skyld, at denne legges på personens atferd, ikke på personlighet og karakter. Å fokusere på personens adferd gir personen mulighet til å beholde kontrollen. 51 Fenomenet vi kretser om, at skammen blir værende hos offeret, er sannsynligvis et allmennmenneskelig fenomen. Ofrenes ståsted glimrer med sitt fravær. De som erfarer ondskapen, tas ikke med. De er en unevnelig part, de er stumme og forsøkes ikke bli gitt en stemme. Fraværet av skam er sammenfallende med fraværet av ofrene, av deres persepektiv. I forlengelsen av dette tvinger følgende mulighet seg på: Kan det være at skammens forflytning fra gjerningsmann til offer samtidig er skyldens forflytning? Logisk sett må det være slik dersom skyld og skam er to sider av sammen sak, at de opptrer sammen og hos samme part. 52 Fra samtaler med klienter om dette, vet vi at skyld og skam svært ofte nevnes nettopp sammen og som to sider av samme sak. Kanskje er dette bildet av at skammens forflytning samtidig er skyldens forflytning, et godt bilde og et godt utgangspunkt for å snakke om dette vanskelige og smertefulle, men paradoksale fenomenet som så mange overgrepsutsatte lider under. Of all the emotions that are likely to reduce our ability to be helped, to reach out to others and to treat ourselves with compassion, shame is the most important and destructive. 53 Dette understreker behovet for å gripe fatt i og stå sammen med den overgrepsutsatte i kampen mot skamfølelsen. Konflikten mellom viljen til å fornekte grusomme opplevelser og viljen til å forkynne dem er det psykiske traumes dialektikk. 54 Den grunnleggende ideologi i arbeid med traumatiserte er troen på den gjenoppbyggende kraften som ligger i å si sannheten. Når traumehistorien fortelles, blir den en ny historie som ikke handler om skam og ydmykelse, men om verdighet og kraft. 55 Mange faglitterære forfattere beskriver akkurat dette fenomenet; at overgrep er så tabuisert og så skambelagt at offeret også vil oppleve en kamp mellom trangen til å skjule og fortie og trangen til å avdekke og avsløre. Avsløringen vil også være en forutsetning for å kunne få den støtten fra omgivelsene som er nødvendig i en helingsprosess. Attributing the origin of an assaultive event to oneself, will allow a victimized person to regard her/himself as capable of avoiding a repetition. This may be a greater gain than loss, although such responsibility may create both guilt and shame. The next steps, the preventive measures, must be in accordance with the construct of meaning and cause. The strategies applied may re-establish the view of oneself as capable, and they may prevent the destructive impact of having been overpowered and stricken by randomness, identical with unpredictable and inescapable forces. 56 Dette beskriver hvor følsomt og vanskelig arbeidet med skyld og skam problematikk er og hvor viktig det er å ha en forståelse av den indre logikk og sammenheng i skyldproblematikk og skamproblematikk når man skal bistå klienten. Det beskriver også den skjøre linjen mellom skyld på den ene side og alternative veivalg og muligheter på den annen siden og betydningen av å tørre å fokusere på disse vanskelige temaene. Som rådgiver i møte med mennesker som sliter med skyld og skam etter overgrep er det også nødvendig å gripe fatt i den mistenkeliggjøring fra samfunnet som veldig mange overgrepsutsatte opplever. Denne mistenkeliggjøringen forsterker skyld og skamfølelsen og virker til å stigmatisere den overgrepsutsatte. Vi som arbeider i dette feltet og som ser hvordan samfunnets inngrodde forestillinger og myter rammer overgrepsutsatte med voldsom kraft og kan oppleves som en ny traumatisering, må ha et ansvar for å utfordre disse forestillingene, ikke bare i samtale med den enkelte overgrepsutsatte, men også i det offentlige rom. Gjennom å ta avstand fra voldtekt og definere handlingen som urett mot kvinnen, tilbød rådgiver henne det jeg vil kalle et skyldfritt rom å bearbeide hendelsen i. Som en konsekvens kunne rådgiver uten å krenke kvinnen også følge henne inn på den delen av skyldfølelsen som kunne handle om å vurdere egen adferd i situasjonen og som derved kunne åpne for nye måter å beskytte seg på. 57 I denne undersøkelsen om Voldtektsmottakets rådgivning, ble begrepet det skyldfrie rom første gang lansert. Senere har dette representert et ideal for det psykososiale rådgivnings arbeidet. Det er viktig å understreke i denne sammenheng at målet må være at spørsmål om skyld og skam skal være et tema som klienten opplever at det er trygt å drøfte. Det betyr ikke at problemet kan avvises som uaktuelt, fordi skyldspørsmålet er avklart i utgangspunkt; dette handler nettopp ikke om den juridiske og den rasjonelle skyld, men om den emosjonelle skyld. 50 Glenn R. Schiraldi. The post traumatic stress disorder sourcebook. (2000) 51 Janoff-Bulmann Shattered assumptions: Towards a new psychology of trauma (1992) 52 Arne Johan Vetlesen i et essayet om ondskap og skam Det er ofrene som skammer seg s.124, 129 Skam, red. Trygve Wyller (2001) 53 Paul Gilbert Overcoming depression. S.210 (1997) - 54 Judith Herman Trauma and recovery s.1.(1992) 55 Judith Herman. Trauma and recovery (1992) - 56 Anne Luise Kirkengen Embodiment of sexual boundary violations in childhood. Side 345 ( 1997) - 57 Anne Skumsnes. Leve i katastrofens nærhet. Side 71(1997) 40 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 41

22 Det som gjør det så vanskelig å møte skammen i terapi, er at denne følelsen ikke blir uttrykt eller forløst som andre følelser. Det eneste som ser ut til å lette skamfølelsen, er aksept og kontakt med andre mennesker. Skam er en av de sterkeste sosiale følelsene og må ha en sosial løsning. Det handler om å bli inkludert i den sosiale sammenhengen igjen. 58 Den beste oppskriften for en terapeut som vil opptre skyldreduserende i forhold til mennesker med overgrepserfaringer, er at terapeuten aktivt jobber med å bekrefte pasientens følelser og synliggjør fraværet av fordømmelse. 59 When the traumatic memory is become stuck and frozen, and the feelings and the intellectual understanding differ, we have to re-introduce or re-insert new knowledge into the traumatic memory, asking: What is it that you know now, that you did not know then? This essential question seems to help people understand and realise what they did control and what they did not control, or was not responsible of. 60 I dette voldtektsmottaket arbeider man med skam og skyld etter en CBT-modell. Det legges stor vekt på information processing, dvs. arbeid med å synliggjøre hvilken kunnskap og kontroll man hadde på overgrepstidspunktet og hvilke fakta som da var tilgjengelige, og som var grunnlag for de beslutninger og valg man gjorde på det tidspunkt. Det er et sentralt poeng å sammen med klienten kunne avklare om senere innhentet informasjon og forståelse av situasjonen blir benyttet til å fordømme og legge skyld på seg selv for hva man gjorde på overgrepstidspunktet. Dette er viktige elementer i arbeidet med å endre forståelse og opplevelse av skyld og ansvar etter overgrep. Ofte er det vanskeligere å se at det å ikke handle også kan ha vært et valg den overgrepsutsatte tok, for å beskytte seg selv og begrense skadene. I den inngående samtale med den overgrepsutsatte om dette, kan det bli tydelig at personens valg av strategi i en truende situasjon var både logisk og fornuftig, også der hvor valget var stor grad av passivitet. Denne informasjonen om og forståelsen av egne valg er viktige for den overgrepsutsatte når traumet skal bearbeides. Det er også viktig at hjelpeapparatet kan bistå nettverket med forståelse av de begrensede valg som finnes i en trusselsituasjon, og fremhever det, slik at ikke for eksempel valg av en passiv strategi medfører mistenkeliggjøring eller anklager om medvirkning. All faglitteratur og forskning vi har innsyn i understøtter og bekrefter at et samarbeid med klienten om skyld om skam må ha tre fundamentale forutsetninger for å ha mulighet til å lykkes. Disse forutsetningene er: En relasjon mellom klienten og rådgiver som er sterk nok til å kunne bære arbeid med disse tema Metoder som er egnet til å arbeide med disse tema Inngående kunnskap og forståelse hos rådgiver om skyld og skam som tema Det er et åpenbart behov for bedre og mer virksomme metoder og for kompetanseheving i arbeid med skyld og skamfølelse. Vi ser behov for arbeid både med metodeutvikling og for fagutvikling på dette feltet Informasjon om etterreaksjoner og psykoedukasjon Det er også viktig å få informasjon om ettervirkninger., for veldig mange tror at de blir gale, at det er noe galt med dem. (surviver) Survivere betoner sterkt at informasjon om etterreaksjoner oppfattes som særlig viktig, fordi den reduserer belastningen med å oppleve reaksjoner hos seg selv, som man ikke forstår, ikke forventer og som man kan feiltolke. Fagpersonene er også opptatt av informasjon om etterreaksjoner og at slik informasjon er viktig både i forhold til klienten, men også i forhold til klientens nettverk. 58 Kirsten Benum. Skam til verdighet. (2003) - 59 Gry Stålsett Follesø. Fra skam til verdighet Side 127. Red Trine Anstorp, Beate I Hovland, Elisabeth Torp ( 2003) - 60 Louise Payne, Voldtektsmottaket The Haven, London. Personlig meddelelse 8/ Behovet for informasjon og forståelse av etterreaksjoner og arbeid med etterreaksjoner er godt dokumentert i forskning og studier. Psykoedukasjon omfatter både emosjonell og kognitiv mestring. Det dreier seg om å bistå den overgrepsutsatte med å takle posttraumatiske minner og påminnelser, reaksjoner og følelser uten å bli overveldet eller nummen. Det dreier seg også om bistand til å takle de endringer i livet som overgrepet fører med seg både emosjonelt og kognitivt. Psykoedukasjon vil således omhandle arbeid med alle typer etterreaksjoner og endringer i livet som følge av overgrepet. På Oslo Krisesenter har man de siste årene i et samarbeid med ATV utviklet metoder for arbeid med mestring av livet etter vold og overgrep. Arbeidet omfatter undervisning og arbeid i grupper. Metodene er læring av pusteteknikker, forståelse, mestring av angst og andre reaksjoner, å skape trygge steder og å hente frem egne ressurser. Ansvarlige for dette utviklingsarbeidet er psykolog og uttrykksterapeut ved ATV i samarbeid med ledelsen ved Krisesenteret Nettverkets betydning Behov for informasjon til nettverket og mobilisering av nettverket understøttes av den norske undersøkelsen 61 hvor konklusjonene var at mangel på støtte etter overgrepet var en av de to hovedfaktorene som predikerte alvorlige psykiske problemer i ettertid. Tilstøtende og forsterkende problemer var anklager fra det nære nettverk og negativt forhold til partner. Viktigheten av støtte etter å ha gjennomlevd en traumatisk hendelse er også dokumentert i andre studier. 62 Vi ser et klart behov for å trekke helt konkrete slutninger av forskning som gir så entydige svar på spørsmål om nettverkets betydning. Vi ser således behov for en rekke tiltak og justeringer slik at hjelpeapparatet i samråd med klienten kan bringe nettverket inn tidlig og bistå klienten og nettverket i en krisesituasjon, slik at traumet kan utløse og mobilisere nettverkets støtte straks Uvirkelighetsfølelse, utenfor kroppen opplevelse, nummenhet, dissosiasjon Man bør få veiledning om den utenfor kroppen opplevelsen, det å se som på film: Det skjer ikke meg, det har ikke skjedd. Jo, det har skjedd. Den er verst. Veldig forvirrende. (surviver) Det er akkurat som jeg går med bomull inne i hodet mitt. Eller, når jeg hører at jeg snakker, så er det som jeg sitter ved siden av meg selv og det er jo den der uvirkelighetsfølelsen. Den er like reell for en blind som for en seende, det der med redselen for tap av seg selv. Blir jeg gal? Man opplever å høre lydene langt borte; man opplever at det er noe inne i hodet. (blind kvinne, om sin opplevelse i en krisesituasjon) Dette fenomenet kalles ulike ting. Overskriften innholder derfor alle de betegnelsene som brukes på dette. Mange survivere, både funksjonshemmede og andre er opptatt av uvirkelighetsfølelse etter overgrepet. De mener at det er svært viktig å få hjelp til å mestre og til å forstå slike reaksjoner. Mange survivere understreker at opplevelsen av uvirkelighet etter overgrep er skremmende og forsterker opplevelsen av å være forandret og 61 Solveig Dahl. Rape - A hazard to health. Side 141. (1993) 62 Are Holen. A long term Outcome study of survivers from a disaster. ( 1990) 42 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 43

23 Tilbaketrekning og isolasjonstendens Altså, jeg har aldri i grunnen snakket noe så voldsomt og så mye som nå, har jeg aldri snakket med noen. Men du vil aldri virkelig helt og holdent forstå faenskapen og smerten og aggresjonen, frustrasjonen over på en måte å ha blitt frastjålet ungdommen din, Men det er faktisk, faen ta meg manndommen din som noen har rappa fra deg. (surviver) Jeg ble aldeles lammet. Jeg lå stille i sengen to dager. Da tenkte jeg at hvis, som jeg faktisk først har tenkt i går, hvis jeg hadde fått noen til å ringe for meg til Legevakten, så ville det ha hjulpet meg. Komme noen hjem og som vurderte situasjonen med meg. Eventuelt fulgt meg ned hit, at ikke jeg trengte å ta initiativet til å komme ned. (surviver) Ta så mye kontakt som det er mulig. Vi isolerer oss jo, derfor trenger vi at noen tar kontakt. Ja, det koster lite og betyr mye! (surviver) Mange survivere er opptatt av isolasjon og tilbaketrekning som et stort problem etter overgrep og understreker at det er viktig å få hjelp med å hindre tilbaketrekning. Funksjonshemmede survivere er også spesielt opptatt av dette problemet og understreker at de også trenger hjelp med mistenksomhet og tillitsproblemer etter overgrep. Menn forventer å bli latterliggjort og ikke å bli trodd etter overgrep og mener det ligger en forutsetning om at det er kvinner som er ofre og menn som er overgripere. Denne forestillingen hindrer menn i å søke hjelp og hindrer samfunnet i å forstå dette problemet. Dette er grunnen til at menn ikke innrømmer hva de har vært utsatt for, det er flaut og gjør dem mindreverdige Fagpersonene erkjenner tilbaketrekning og isolasjon som et stort problem etter overgrep. Flere fagpersoner er opptatt av at dette problemet må informeres om, som en del av informasjon om etterreaksjoner. I Voldtektsmottaket har man ikke noen annen systematisk strategi enn informasjon, for å motvirke tilbaketrekning og isolasjon. Ikke- utsatte mener at mange som har vært utsatt for overgrep har lett for å stenge seg inne med problemet, og at man da trenger en setting hvor man kan prate om det. En overgrepserfaring medfører alltid at personen vil utvikle en form for unnvikelse som forsvar. En grad av tilbaketrekning og isolering fra omverdenen betraktes som normalreaksjoner etter traumer og overgrep. Slik unnvikelse kan imidlertid innebære at personen unnviker følelser, påtrengende minner eller aggresjon i forhold til overgriper. Unnvikelsesreaksjoner hos personer som har opplevd alvorlige krenkelser vil kunne innebære at personen trekker seg tilbake fra nære relasjoner, også til terapeuten og uteblir fra avtaler. Resultatet av en slik unnvikelse kan bli en total tilbaketrekning og isolasjon fra all nær kontakt og kan medføre at personen på grunn av sin tilbaketrekning, unnvikelse og unngåelse ikke får noen mulighet til å bearbeide problemer i tilknytning til overgrepet. Endring i personens forhold seg selv og til andre mennesker er hyppige konsekvenser av seksuelle overgrep. I en norsk undersøkelse av overgrepsutsatte ble unnvikelses- strategier assosiert med psykiatriske lidelser, mens kombinasjonen av tilnærmings-og tilbaketreknings- strategier eller hovedsakelig tilnærmings-strategier var gjennomgående strategier i den gruppen som klarte seg bedre og ble rehabilitert etter overgrepet. Funnene bekrefter at det å unngå å snakke om den traumatiske opplevelsen og å prøve å glemme eller å late som det ikke hendte, er noe som ikke må anbefales av rådgivere og terapeuter i forhold til personer som har vært utsatt for overalene, isolert fra omverdenen. Blinde og døve survivere understreker dette problemet som et særlig smertefullt og skremmende fenomen etter overgrepet. Mange av fagpersonene er også opptatt av at Voldtektsmottaket må kunne gi adekvat og kvalifisert bistand med dissosiasjonsproblemer. Dissosiasjon er forsvar mot en ekstremt smertefull og traumatisk opplevelse. Dissosiasjon kan forstås som en måte å mestre den traumatiske situasjonen og beskytter til en viss grad mot smerten, i den akutte situasjonen. Som beskyttelse fungerer dissosiasjon imidlertid rent forbigående. Dersom personen ikke får hentet frem og bearbeidet den traumatiske opplevelsen, forblir denne negativt og emosjonelt ladet og vil fortsette å forstyrre og invadere personens liv. 63 Clients are often so frightened of the experience( typically thinking they are truly going mad) that unless it is carefully and systematically enquired about clients will not volunteer it. The key aspects of dissociation in PTSD are loss of awareness of surroundings and a sense of having been sucked into the trauma again as opposed to being simply distressed at remembering it. 64 En undersøkelse av overgrepsutsatte konkluderte med at tidlig identifikasjon av peritraumatisk dissosiasjon (dissosiasjon i selve traumeøyeblikket) vil gjøre hjelpeapparatet i stand til å gi eller sørge for å henvise klientene til behandling som kan forebygge utvikling av alvorlig psykopatologi. 65 Arbeid med dissosiasjon og traumatiske minner, med det mål å rekonstruere minnene slik at de ikke lenger skal styre personens handlinger og følelser, krever stor mental kapasitet hos klienten 66. Det er også en forutsetning for å kunne nå frem med hjelp, at rammene rundt klienten er trygge og gode og at klienten ikke objektivt sett er i en faresituasjon. Vi må forutsette at mange av dem som oppsøker Voldtektsmottaket har opplevd dissosiasjon eller er dissosierte når de kommer til mottaket. Så langt tyder forskningen på at det er en sammenheng mellom peritraumatisk dissosiasjon og senere PTSD-utvikling. Dersom man oppdager høy grad av dissosiasjon vil dette være et varsel om at vedkommende person trenger mer oppfølging enn andre. Det er flere måter man kan forholde seg til dette på: Screene for dissosiasjon og PTSD, enten med en gang eller etter kort tid. Viderehenvise til ekspert på dissosiasjon, eksternt. Eller gi et tilbud om oppfølging i Voldtektsmottaket, noe som forutsetter at Voldtektsmottaket tilføres kompetanse. Det finnes ulike screeninginstrumenter, hovedsakelig i form av spørreskjemaer (for eksempel peritraumatisk dissosiasjonsindeks). Å screene for dissosiasjon er gjort lite ute i verden, men anbefales av forskere. 67 En annen måte å lete etter dissosiasjon på, er gjennom observasjon hvor man forsøker å legge merke til symptomer som hodepine, at folk faller ut av samtalen, søvnighet, tretthet, fjernhet, manglende konsentrasjon. Dette kan imidlertid være vanskelig nok å observere i vanlige interaksjoner, og kan være enda vanskeligere å få øye på i krisesituasjoner. Det er et åpenbart behov for å etablere metoder for å screene for dissosiasjon i Voldtektsmottaket og for å finne metoder til å gi klientene hjelp med disse problemene, enten innfor mottaket, ved å bringe kompetanse inn, eller ved henvisningssystemer som kan sikre klientene hjelp. Det er også åpenbare behov for kompetanseutvikling og fagutvikling på dette feltet. 63 Glenn R. Schiraldi. The post traumatic stress disorder sourcebook. (2000) - 64 Michael J. Scott and Stephen G. Stradling. Counselling for post traumatic stress disorder. (1992) - 65 Michael G. Griffin, Patricia A. Resick, Mindy B. Mechanic. Objective Assessment of peritraumatic dissociation: Psychophysiological Indicators. American journal of psychiatry Judith van der Weele. Impuls nr. 2 (2000) 67 For eksempel Marmar (1997) 68 Gry Stålsett Follesø. I kap. Skam og skyld i Fra Skam til verdighet (2003) 44 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 45

24 grep. 68 Undersøkelsen bekrefter at avverge, unnvikelse og tilbaketrekning fra nære relasjoner og fra sosial kontakt er de strategier som fungerer aller dårligst for å overkomme et overgrep. 69 I tilknytning til problemstillingen og temaet service og intern organisering av Voldtektsmottaket, spurte vi i intervjuene survivere om deres syn på følgende mulige praksis fra Voldtektsmottakets side: 1.) å ta aktivt kontakt med klienten i akuttfasen etter første konsultasjon, 2.) å ta aktivt kontakt hvis klienten ikke møtte til avtale og 3.) å ta aktivt kontakt ett år etter overgrepet og spørre hvordan situasjonen er for klienten. Som hjelpeapparat er vår tradisjon, med utgangspunkt i klientens selvbestemmelse og valgfrihet til bistand, at det å være oppsøkende kan oppleves som invaderende og påtrengende. Vi har en tradisjon, også i samarbeid med overgrepsutsatte, hvor vi vurderer nøye om det er riktig til å være oppsøkende og hvor vi unntaksvis er det. Til våre spørsmål om å være aktivt oppsøkende, svarte surviverne at slik kontakt ville de oppfattet som omsorg, ivaretagelse og innlevelse. De ville oppfattet det som positivt og godt hvis hjelpeapparatet tok kontakt. Vår antagelse om at kontakt ville oppfattes som invaderende og påtrengende ble sterkt og enstemmig avvist av alle survivere. De understreket at deres opplevelse ville vært helt motsatt. De sa dessuten at de ville oppfattet det som en hjelp til å hindre isolering, til å unngå tilbaketrekning. Svarene var samstemte og helt entydige til disse spørsmål. Survivere er både opptatt av aktiv oppsøking som et positivt signal, og som konkret ivaretagelse og omsorg. De vurderer også at hjelpeapparatets oppsøkende virksomhet ville kunne representere helt konkret hjelp til å unngå tilbaketrekning og isolering. Surviverne viser oss med dette at en mer oppsøkende form, ved å ta aktivt kontakt i akuttsituasjonen og hvis klienten ikke møter til avtale, samtidig som betydningen av bistand etter overgrep understrekes, kan være helt konkrete metoder for å hjelpe klienten til større mestring av tendens til tilbaketrekning og isolasjon. Det er selvfølgelig viktig her at hjelpeapparatet tidlig i kontakten beskriver hva man vil gjøre og hvorfor man vil gjøre det, slik at dette fremstår forståelig og logisk og at klienten er forberedt på mottakets praksis. Det er også en logisk følge av skam og skyldfølelse at tendens til tilbaketrekning og isolasjon forsterkes, idet skammen medfører at man vil gjemme seg og skjule seg. Dette innebærer at det også er behov for å se og forstå disse reaksjonene i en sammenheng. Mestring av tendens til tilbaketrekning og isolering kan også sees som første steg i hjelp til mestring av unngåelse og unnvikelse av å ville snakke om konfrontere seg med den traumatiske opplevelse. Faglitteratur understøtter surviveres syn på tilbaketrekning, unngåelse og unnvikelse som et problem som hindrer at personen kan få nødvendig hjelp Betydningen av relasjon i rådgivning Flere survivere og mange fagpersoner er opptatt av at det må være en og samme kontaktperson som følger klienten gjennom hele rådgivningsprosessen. Dette understøttes av flere forskere når det er snakk om relasjonen og betydning av relasjonen. De følelsesmessige skader som påføres en person av en annen person gjennom en traumatisk opplevelse, må heles i en ny og positiv relasjon. En ny erfaring med en god relasjon skaper nye erfaringsspor som er viktige i en helingsprosess Solveig Dahl. Rape- A hazard to health. (1993) 70 Judith Herman. Trauma and recovery. (1992) 46 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 47

25 Dette betyr at relasjonen både som grunnlag for helingsprosessen og som en del av og et verktøy i helingsprosessen, betraktes som helt sentral. Dette understøttes også av en studie av tilbudet til klientene i Voldtektsmottaket. 71 Denne studien viste at svært få klienter uteble fra ny avtale med den samme rådgiver som de først hadde kontakt med i Voldtektsmottaket. Der hvor klienten fikk avtale med en annen rådgiver som klienten ikke hadde truffet, eller ble tilbudt å ta kontakt ved behov, en helt uforpliktende avtale, tok klienten i svært liten grad kontakt eller kom i liten grad tilbake til avtalen. Det betyr at forventet brudd versus kontinuitet i kontakt mellom klient og rådgiver etter akuttkonsultasjonen, var avgjørende for om klienten faktisk mottok et oppfølgingstilbud eller ikke. Studien viste samtidig at der hvor klientene av ulike grunner ikke kom tilbake til oppfølging etter første konsultasjon kom mange av disse klientene tilbake til avdelingen på et senere tidspunkt med problemer i tilknytning til intox, suicidproblematikk, selvskading, og andre akutte psykiske reaksjoner. Funnene i denne studien førte til at Voldtektsmottaket raskt endret praksis, til sterkt å vektlegge at den samme rådgiver kunne følge klienten gjennom hele rådgivningsprosessen. Praksis ble også justert ved at man mer insisterende, og med større autoritet ga klientene nye timeavtaler og oppfølgingsavtaler for rådgivning, på samme måte som man gjør med medisinske kontroller. Vi antar at det er en sammenheng mellom en økning i antall personer som mottar oppfølging i mottaket og denne endrede praksis. 72 Relasjonen er grunnleggende viktig i alt terapeutisk arbeid og i alt arbeid med traumatiserte. Relasjonen er alltid en forutsetning for å kunne lykkes med arbeid i dette feltet. Når det gjelder arbeid med skam og skyld er disse tema som er så tabuiserte og så vanskelig tilgjengelige at det må stilles særlige krav til en trygg og bærende relasjon mellom klienten og rådgiver. Dette er problemstillinger som er kjente og som ligger i bunnen av alt rådgivningsarbeid i Voldtektmottaket Andre tema Overgrep og rus Du har blitt dopa... Altså det verste er det tomrommet som du da ikke vet hva har skjedd, du vet ikke om du har blitt filma, du vet ikke hvor mange som har vært der, vet ikke om hva som har skjedd, du kjenner bare deg selv totalt lemlestet fra topp til tå. Var det en drøm eller var det virkelighet? Du har null snøring. (surviver) Survivere mener at selv om man av ulike årsaker, selvpåført rus eller rus påført av andre, ikke husker overgrepet, har man like mye behov for hjelp etterpå. Det er viktig at alle får samme tilbud. Fagpersoner understreker at for dem som ikke husker overgrepet er det viktig å få forståelse for opplevelsen av å være krenket. Personer som ikke husker, eller bare delvis husker overgrepet skal ha og får i dag det samme hjelpetilbudet. Det er imidlertid også viktig at behovet for hjelp og retten til hjelp understrekes av hjelpeapparatet i forhold til denne gruppen, fordi sterk skyldfølelse og skamfølelse kan gjøre det spesielt vanskelig å be om hjelp i situasjoner hvor klienten er påvirket av rusmidler. Behovet for at hjelpeapparatet er oppsøkende kan være spesielt stort når rusproblematikk er involvert. Funksjonshemmede og hjelpeapparatets tidsnød En funksjonshemmet surviver sier at de som har et handicap ofte møter problemer fordi deres handicap medfører at hjelpeapparatet bruker lenger tid på dem enn på andre De føler at hjelpeapparatet ikke har toleranse for den ekstra tidsbruk som de representerer. De føler derfor at det er særlig viktig å få vite at hjelpeapparatet også har tid til dem. Overgrep og senere graviditet En surviver understreker behovet for informasjon fra voldtektsmottaket om at graviditet kan gjenkalle problemer, fordi det kan assosieres med det å ikke ha full kontroll over sin egen kropp. Med dette utgangspunkt kan det å bli gravid virke retraumatiserende Spesielt om sårbare grupper Fagpersonene er opptatt av sårbare gruppers særlige behov etter overgrep. Dette er også et tema som vi har fokusert på i researcharbeidet. Erfaringer fra intervjuer med survivere har anskueliggjort at mange grupper ikke ser på Voldtektsmottakets hjelpetilbud som et tilbud til dem. Vi har vurdert spesielt hvordan man i Voldtektsmottaket kan nå frem med hjelpetilbudet til ungdom, funksjonshemmede, menn, og mennesker med ikke-norsk etnisk bakgrunn. Dette er grupper der vi antar at vi ikke når alle potensielle brukere. I prosjektet har vi her stått overfor to hovedproblemer: mangel på tid til å finne frem til survivere som kunne være informanter i de mest marginaliserte gruppene av survivere og manglende og fraværende informasjon, forskning og funn om den gruppen vi søkte informasjon om. Det har således ikke vært mulig å gjøre omfattende og grundige undersøkelser av de to klientgruppene menn og mennesker med ikke-norsk etnisk bakgrunn. Det gjelder fortsatt kulturelle tabuer for begge grupper som gjør det nødvendig å utrede grundig hvordan man best mulig planlegger informasjon om hjelpetilbudet og behandlingstilbudet overfor dem. Arbeidet med klientgrupper er således konsentrert om ungdom og funksjonshemmede. Her følger imidlertid noe sentrale synspunkter i forhold til de gruppene som ikke er utførlig behandlet. Menn Forskning viser at menn utsettes for overgrep oftere enn man tror. Menn som utsettes for overgrep har gjennomgående de samme psykiske etterreaksjonene som kvinner og har selvfølgelig de samme behov for bistand, respekt, innlevelse og omsorg. Imidlertid har menn en tendens til, i større grad enn kvinner å sette spørsmålstegn ved sin seksuelle orientering etter et overgrep og vil også som følge av overgrepets forløp ofte stille spørsmål ved om de faktisk ønsket eller inviterte til å bli angrepet. Skyld og skamfølelse blir således et sentralt tema som krever særlig forståelse og innsikt. Menn blir ikke opplært til å leve med redselen for sin egen sårbarhet for overgrep, på samme måte som kvinner blir det. Når menn blir utsatt for overgrep vil derfor mange kunne oppleve et sterkere sjokk og vil finne det vanskeligere å forstå hva de har gjennomgått. Mange menn vil også oppleve at deler av deres mannlighet er tatt fra dem og at de er blitt femininisert, eller er blitt mindre mandige som følge av overgrepet. Samtidig inneholder overgrep mot menn gjennomgående en større grad av våpenbruk, av fysisk skade og av flere overgripere. Dette er elementer som forsterker trusselen og krenkelsen og som betyr at menn vil kunne være særlig traumatisert etter overgrep. Menn har ikke den samme tilgang til ressurser som støttegrupper og selvhjelpslitteratur som kvinner har. Den stigmatisering som overgrep mot menn representerer fører også til at de fleste menn lider i isolasjon og ensomhet etter overgrep. Menn som utsettes for overgrep er en spesielt sårbar gruppe. Forskning viser også at selv- 71 Birgit Fladby. En studie av saker i Voldtektsmottaket i 2002 Foredrag i internseminar. Upublisert.(2002) 72 Årsmelding for Voldtektsmottaket 2003 ( 2004) 48 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 49

26 mordsfaren kan være stor for menn etter overgrep. Både survivere og ikke utsatte menn uttaler seg på samme måte om menn som ikke-hjelpsøkere etter overgrep, og begrunner det med samfunnets sterke stigmatisering og tabuisering av menn som blir utsatt for overgrep. Vi ser at møte med menn som er utsatt for overgrep krever et hjelpeapparat som er særlig lydhørt og særlig i stand til å tilkjennegi respekt og forståelse. Eldre For eldre som utsettes for overgrep kan krenkelsen og ydmykelsen også være særlig sterk, fordi overgrep kan være spesielt tabubelagt for dem. Det er også her nødvendig at hjelpeapparatet signaliserer respekt og forståelse. Asylsøkere, flyktninger og innvandrere Asylsøkere og flyktinger vil kunne oppleve store problemer ved å møte Voldtektsmottaket etter et overgrep. Det vil være vanskelig for hjelpeapparatet å vite hva som reaktiveres i en slik situasjon og klienten vil ha vanskelig for å uttrykke det språklig. Dette krever en særlig forståelse for klientens situasjon. Innvandrere har ofte i tillegg til voldtekten også store problemer med å henvende seg til denne delen av hjelpeapparatet og være hjelpesøker, både p.g.a. språklige hindre og andre kulturelle hindre. Alle disse faktorene krever et fleksibelt, ydmykt hjelpeapparat som nærmer seg klienten med respekt og innlevelse. Prostituerte Prostituerte utsettes ofte også for grov vold i tilknytning til overgrep, noe som forsterker traumet. Prostituerte benytter imidlertid unntaksvis Voldtektsmottaket, utover akutt-konsultasjonen. Dette forklares med at prostituerte gjennomgående finner det vanskelig å forholde seg til et system som er basert på timeavtaler og at Legevakten ikke gir ut B-preparater, noe som mange prostituerte ser som en forutsetning for å kunne roe seg ned og gjennomføre en medisinsk undersøkelse og en rådgivningssamtale. For prostituerte kan det være vanskelig å få forståelse og ivaretagelse andre steder enn i Voldtektsmottaket og i eget hjelpeapparat, Prosenteret. Personer med rusproblemer Rusproblemene kan være et hinder for at klienten kan følge opp et tilbud fra Voldtektsmottaket. Rusproblemene forsterker også ofte skyld og skamproblematikk og fører til tilbaketrekning. Det er behov for et fleksibelt hjelpeapparat som fanger opp denne gruppens problemer og kan gi klienten et adekvat hjelpetilbud. Ungdom Ungdom er spesielt sårbare og har spesielle behov etter overgrep. I arbeidet med å utvikle tilbudet til denne gruppen er det behov for å søke kunnskap hos fagpersoner som har erfaring med å møte ungdom i krise. I telefonsamtale med Barneombudet 80 nevnes skolehelsetjenesten, helsestasjon for ungdom, Barn og unges kontakttelefon, SUSS-telefonen, og Kirkens SOS som mulige samarbeidspartnere. En annen mulighet er Sosial- og helsedirektoratets prosjekt med forebygging av uønskede svangerskap og abort, som har mange års erfaring på å henvende seg til ungdom i forbindelse med seksualitet, eller Uteseksjonen i Oslo. Akuttinstitusjoner for barn og unge vil også ha erfaring med ungdom i krise, men kanskje ut fra en mer diagnostiserende, sykdomsrettet tankegang. Redd Barnas Norgesprogram kan kanskje også bidra her. Et kanadisk prosjekt, 80 henvender seg til ungdom på en måte som kan være et godt utgangspunkt for kommunikasjon med denne gruppen. Project Respect is a prevention program for youth ages 14 to 19 that aims to stop sexual violence, paticularly acquaintance assault. Project Respect challenges the attitudes and behaviours that lead to sexual violence: stereotypes, labels, miscommunication, media pressuire and power imbalance. Dette prosjektet ville være et godt utgangspunkt og en god modell for holdningsskapende arbeid i forhold til ungdom i dette feltet. I rådgivningsarbeid, særlig med de yngste ungdommene er erfaringene at man ikke kan arbeide direkte med traumehistorien narrativt. Vi har erfaring for at overgrepet derimot kan behandles via fantasier og drømmer, noe som trolig skaper den nødvendige avstanden til traumet som den unge trenger, for ikke å oppleve seg invadert av traumet. Muligens har dette en sammenheng med at unge ungdommer ennå ikke har utviklet en abstraksjonsevne som kan fungere som en beskyttelse i denne situasjonen. Et godt og trygt nærmiljø og god omsorg fra foreldre og andre voksenpersoner er grunnleggende viktig for at ungdom skal restitueres etter et overgrep. Vi må anta at funnene i den norske undersøkelsen av voldtatte 81 som viser at støtte fra omgivelsene har avgjørende betydning for helingsprosessen, vil være ytterligere betydningsfulle i forhold til ungdom. Det understrekes også av følgende, som primært omhandler barn og traumer, men som åpenbart er overførbart til ungdom: Med gode livsbetingelser rundt seg, gode indre ressurser og et godt omsorgsmiljø greier svært mange seg godt både under og etter traumatiske hendelser. 82 Effekten av det trygge foreldreskap i og etter en krisesituasjon understrekes også av våre erfaringer fra arbeid med berørte av flomkatastrofen i desember Flere foreldre beskrev undring over at deres barn i så liten grad reagerte med sjokk etter katastrofen. Mye kan tyde på at foreldrenes mulighet til å beskytte, ivareta og representere trygghet for barna i en slik katastrofesituasjon preget barnas opplevelse av grad av dramatikk og derved deres etterreaksjoner. Det å bringe den unges nettverk inn i et samarbeid med Voldtektsmottaket og gi nettverket bistand for å forstå og takle den unges problemer og behov etter overgrepet, er helt sentralt i bistand til ungdom som har vært utsatt for overgrep. Funksjonshemmede Funksjonshemmede har i tillegg til vanlige behov, også helt spesielle behov i en krisesituasjon og vil trenge særlig omsorg og ivaretagelse. Blinde og døve har færre sanser å beskytte seg med, noe som vil forsterke opplevelsen av tap av kontroll i en krisesituasjon. Personer med noe hørselrest og personer med noe synsrest sier dessuten at i en krisesituasjon fungerer det slik at deres restsanser reduseres til det minimale. Det er behov for et hjelpeapparat som forstår den særlige situasjonen som et omfattende kontrolltap innebærer og er i stand til å kompensere for noe at dette kontrolltapet ved en trygg ivaretagelse. Gjennom research er det funnet lite informasjon om rådgivning og behandling av funksjonshemmede i forhold til overgrep. Det er søkt etter informasjon på nettet, i bibliotekbaser, og det er snakket med flere ansatte i ulike organisasjoner for funksjonshemmede. Temaet var stort sett fraværende. Det er uvisst hvorfor dette temaet er så lite synlig. Vi har spurt oss om det henger sammen med at det er for sårt til å tas opp, at man ikke ønsker at funksjonshemmede skal fremstå som en utsatt gruppe, eller at det kan virke til ytterligere å stigmatisere utsatte grupper. Blindes og døves uttalelser om dette tema understøtter en slik forståelse. De sier at de ubetinget anser at døve og blinde voksne er hyppigere utsatt for overgrep enn andre grupper, men at mange mener at det nok å være blind eller døv om man ikke skal ha problemer med psyken også. Blinde mener at dette også er en av grunnene til at så få blinde overgrepsutsatte har kontakt med psykiatrien. Et unntak fra denne usynligheten er to undersøkelser i forhold til henholdsvis blinde og døve, og seksuelle overgrep Forskeren har intervjuet voksne døve og blinde, og tallene viser at begge grupper er betydelig mer utsatt enn andre barn for overgrep. Det er ikke spurt de voksne døve om hvilke problemer de hadde fått senere, men blinde er spurt om dette. Disse dataene forligger imidlertid dessverre ennå ikke. 73 Paul Isley. Adult Male Sexual Assault in the community: A litterature review and group treatment modell (1991) - 74 A. Nicholas Groth, 81 Solveig Dahl. Rape-A hazard to health. (1993) Ann W. Burgess. Male Rape: Offenders and Victims American journal of psychiatry (1980) - 75 Susan Rochman. Silent Victims: Bringing 82 Atle Dyregrov. Barn og traumer. s.13. (2000) Male Rape out of the Closet. (1991) - 76 Michael Scarce. Male on Male Rape: The hidden Toll of Stigma and Shame (1997) - 77 Michael Scarce. Same Sex Rape of Male College Students Journal of America College Health. (1997) - 78 Lana Stermac et al. Sexual Assault of Adult Males.Journal of Interpersonal Violence. (1996) - 79 Knut Haanes, Barneombudets kontor. ( Telefonsamtale 23/3-2004) - 80 Project Respect et sinnssykt stort kjempeskille i livet

27 Det er også utarbeidet en rapport om kommuners tilbud til voldsutsatte kvinner med funksjonshemning. 85 Kartleggingen viser at få kommuner har spesielle tilbud til denne gruppen. Bare 14 av i alt 50 krisesentre er på landsbasis fysisk tilrettelagt for kvinner med funksjonshemning. Bare 12.4 % av kommunene oppgir at de ansatte får opplæring når det gjelder å avdekke eller forebygge vold mot kvinner med funksjonshemning. Halvparten av kommunene sier at de aldri har hatt saker som gjelder vold mot kvinner med funksjonshemning. Rapporten konkluderer med at det er en utfordring å heve bevissthet og kompetanse i forhold til denne gruppen. I forhold til klienter med psykisk utviklingshemning er det nødvendig å ha en dialog med fagpersoner i hjelpapparatet til klienten. Man må her ha et særlig fokus på etiske problemstillinger behovsanalyse av sentrale elementer i rådgivning Kriseintervensjon Både informasjon fra survivere, fra fagpersonene og fra forskning og studier peker mot at tidlig intervensjon etter overgrep er viktig. Dette understøttes også av den praksis som finnes i en rekke ulike voldtektsmottak rundt omkring i verden. Det ser imidlertid ut til at forskningsmiljøene er noe uenig om hvilke elementer som er nødvendige i en akutt intervensjon. Alle våre informanter poengterer imidlertid at ivaretagelse og omsorg er nødvendige elementer i et akutttilbud. I en CBT tilnærming vektlegges undersøkelse av dissosiasjonstendenser og PTSD symptomer i akuttfasen. Man anser at det å kartlegge slike risikosymptomer tidlig, gir bedre muligheter for forebyggende behandling. Andre forskere anser at akuttfasen kun bør inneholde ivaretagelse og det som vi i Voldtektsmottaket i dag kaller emosjonell førstehjelp og understreker at dette er det eneste klienten er i stand til å ta imot i en akutt situasjon. Andre igjen understreker behovet for at det i akuttfasen gis informasjon om normale etterreaksjoner. En slik praksis støttes av survivere og interne referansepersoner. Dette syn begrunnes med at det demper angst som følge av at reaksjonene oppleves som fremmede og uforståelige. En del forskning og studier konkluderer med at det er nødvendig og mulig å gjøre en tidlig kartlegging av dissosiasjons-symtomer og PTSD- symptomer, for tidlig å kunne henvise til behandling, personer med risiko for PTSD utvikling. For å kartlegge PTSD-risiko og dissosiasjonstendenser kan det være aktuelt å benytte en systematisk form for screening, for å vite når man skal intervenere og når man skal la det være. Dette kan gjøres i form av spørreskjemaer, sjekkpunkter, strukturert intervju, eller bare noen enkle spørsmål. Uansett hvordan man velger å lete etter mulig dissosiasjon bør det formaliseres. Det er nødvendig med opplæring i hva dissosiasjon er og hvordan det virker, og en metode for å få fatt i mulig dissosiasjon bør inn i rutinene for undersøkelse og rådgivning til overgrepsutsatte. Forskning og studier viser at det generelt er behov for større presisjon i risikovurdering både akutt og gjennom oppfølgingsprosessen. Det er således behov for å ta i bruk metoder for slik risikovurdering. Slike metoder er tilgjengelige og kan implementeres. Dette forutsetter opplæring i bruk og veiledning. Det forutsetter også at det knyttes kompetanse i form av psykologer til Voldtektsmottaket. Vi vil følge opp implementering av metoder i forslag til tiltak. Man er bedre rustet til å avgjøre hvilke klienter som trenger videre oppfølging dersom man vet mer om hvor utsatte de er for å utvikle PTSD. Det er ikke nødvendigvis slik at alle som skårer positivt på PTSD vil utvikle dette, men det vil gi en viktig indikasjon på hvilken behandling som bør settes i gang. Det er også understreket fra fagmiljøet at dersom en klient skårer positivt for PTSD bør man også foreta en egen suicidalitetsvurdering av vedkommende. Legevakten har døgnet rundt kvalifisert personale som kan gjøre slik vurdering. En kriseintervensjon i et voldtektsmottak har en rekke ulike siktemål og må inneholde ulike elementer som skal understøtte de ulike mål. Det kreves derfor en kombinasjon av flere ulike metoder. Kanskje er begrepet kriseintervensjon lite egnet for å beskrive den samling metoder som brukes i akuttsituasjonen i det psykososiale arbeidet, fordi dette begrepet også lett forbindes med en enkelt konsultasjon. Et søk i forskning på effekt av kriseintervensjon viste nettopp at det som i stor grad var etterprøvet var effekten av en enkeltstående intervensjon. Kanskje er også en ulik forståelse av begrepet, noe av forklaringen på striden om effekten av kriseintervensjon. Det synes klarlagt at de faglige ambisjonene i en slik akutt intervensjon skal ligge på omsorg, ivaretagelse, skjerming og etablering av tillit og kontakt. All inngående rådgivning må utstå inntil klienten er gjennom sjokkfasen. Slik som Voldtektsmottaket er utformet, og slik som de fleste voldtektsmottak vi har vært i kontakt med fungerer, er en kriseintervensjonen i akuttfasen ikke er ment å stå alene, som en engangsintervensjon. I Voldtektsmottaket i Oslo og i mange andre voldtektsmottak er kriseintervensjonen den første i en rekke konsultasjoner. Det betyr at grunnlaget for relasjonen mellom klienten og rådgiver også legges i denne første konsultasjonen. Elementene i krisesamtalen eller mottakssamtalen, som den kalles i Voldtektsmottaket, må være følgende: Emosjonell førstehjelp som representerer, omsorg, trygghet, ivaretagelse og respekt En enkel avlastningssamtale/støttesamtale som har to hovedmål: 1. Avlaste, stabilisere, redusere kaos og smerte og representere realitetene 2. Avklare dissosiasjonstendenser og PTSD symptomer og gjøre risikovurdering Kort foreløpig informasjon om etterreaksjoner, også skriftlig Mobilisere og informere nettverket om etterreaksjoner og klientens behov for støtte, der hvor det er mulig, og i sam råd med klienten Voldtektsmottaket fungerer, i forhold til akuttfasen, i stor grad i tråd med de behov for bistand som uttrykkes. Behov for emosjonell førstehjelp, trygghet, ivaretagelse, omsorg og respekt, er mål som alle informanter er enige om og som vektlegges sterkt i akuttfasen. Det samme gjelder det relasjonelle arbeid, hvor man også de siste årene har hatt som mål at kun en kontaktperson skal følge klienten i det psykososiale arbeidet gjennom prosessen. Utviklingsarbeidet må fokusere på å legge inn i akuttfasen sentrale elementer som i dag ikke finnes der, eller som ikke er tilstrekkelige presise for å ha ønsket effekt. Dette gjelder spesielt følgende elementer: Screeing for dissosiasjonstendens, og PTSD- symptomer, Systematisk vurdering av selvmordsfare ved dissosiasjonssymptomer og PTSD-symptomer, Mobilisering av nettverk og kort informasjon om betydning av støtte fra nettverk Kort informasjon om metoder og praksis for å motvirke tilbaketrekning og isolasjon og avtaler om slik oppsøkende kontakt. 83 Marit Hoem Kvam. Seksuelle overgrep mot døve barn i Norge. En retrospektiv analyse av situasjonen i barndommen for 431 voksne døve. SINTEF Unimed. (2001) - 84 Marit Hoem Kvam. Seksuelle overgrep mot synshemmede barn i Norge. En retrospektiv analyse av situasjonen i barndommen for 502 voksne blinde og svaksynte. SINTEF Unimed. (2003) - 85 Et prosjektsamarbeid mellom Nettverk for kvinner med funksjonshemning og Krisesentersekretariatet. Hvilket tilbud gir kommunene til voldsutsatte kvinner med funksjonshemning? Rapport fra kartlegging. (2003) et sinnssykt stort kjempeskille i livet 52 53

28 Oppfølging Survivere og fagpersoner mener at det er et stort behov for oppfølging til overgrepsutsatte etter at det er gitt akuttbistand. Dette syn anskueliggjøres også gjennom den praksis man ser rundt i verden vedr. hjelpetilbudet til personer utsatt for seksuelle overgrep. De aller fleste hjelpetilbud vi har vært i kontakt med og som har utformet et eget tilbud til overgrepsutsatte, har også et oppfølgingstilbud. Survivere, referansepersoner og research har vist at det generelt er behov for mer presise og treffsikre metoder for arbeid med kognitiv og emosjonell mestring av etterreaksjoner etter overgrep. Helt sentrale områder for metodeutvikling er skyld og skamproblematikk, uvirkelighetsfølelse og dissosiasjon, tilbaketrekning og isolasjonstendenser. For disse områdene må det arbeides for å utvikle virksomme metoder for både mestring, lindring og endring. Survivere og fagfolk og forskning understreker også behovet for å få hjelp til å takle en rekke andre problemer som oppstår etter overgrep. Det dreier seg om alle typer etter-reaksjoner, problemer med å mestre hverdagen, problemer med å sette ord på overgrepet, problemer med å få kontroll over seg selv og livet sitt. Interne fagpersoner mener innholdet i rådgivningen må forsterkes og at modellen må bli tydeligere. Av kontakten med voldtektsmottak rundt i verden ser vi at mange har valgt en kombinasjon av akutt intervensjon, oppfølging og behandling på samme sted. Enkelte driver også grupper for klienter og for nettverket. Mange steder arbeider man intensivt med oppsøkende arbeid. Flere steder prøver man ut nye arbeidsmetoder. Flere mottak benytter CBT lignende modeller i arbeidet med overgrepsutsatte. Et tilbud om oppfølging etter krisekonsultasjonen er et gjennomgående tilbud og det ser ut til at det er allment akseptert at det er behov for et slikt tilbud. Gjennom arbeid med overgrepsutsatte har vi erfart at overgrep skaper eksistensielle problemer og reiser eksistensielle spørsmål hos de mennesker som blir rammet. Dette er naturlig, fordi overgrep overskrider og invaderer menneskets grenser og etterlater den overgrepsutsatte i en tilstand som nettopp fremkaller spørsmål om meningen med livet, og et endret forhold til seg selv og til omgivelsene. Skyld og skam problematikk er eksempler på dette. I en slik situasjon er det nødvendig å kunne søke bistand hos et hjelpeapparat som har kapasitet til og som er villig til å gå inn i en dialog om eksistensielle spørsmål. Voldtektsmottaket må ha som mål også å kunne ha en slik rolle i sitt tilbud til klientene Skyld og skam Skyld og skamfølelse er sentrale problemer etter overgrep. Skyld og skamfølelse ødelegger relasjoner, hindrer personens livsutfoldelse og reduserer livskvalitet.arbeid med disse tema er sentralt og må forsterkes metodisk, gjennom kompetanseutvikling og gjennom fagutvikling. Mål for arbeid med skyld og skam må være: Avlaste gjennom ny forståelse og kunnskap, information processing. Dempe Brenne ut Ta kontroll Plassere skyld og skam hos overgriper Informasjon om etterreaksjoner, psykoedukasjon Alle grupper informanter understreker behovet for informasjon om etterreaksjoner. Informasjonen om etterreaksjoner ivaretas i dag i Voldtektsmottaket. Det er imidlertid behov for å utvikle metoder for å arbeide med disse reaksjonene emosjonelt og kognitivt Nettverkets betydning Studier og forskning viser eksplisitt at nettverkets betydning er helt sentral etter overgrep. Det er nødvendig at Voldtektsmottaket tar konsekvensen av denne kunnskap og forsterker sitt arbeid med å bringe inn og understreke nettverkets betydning i forhold til overgrepsutsatte. Dette må selvfølgelig skje i forståelse med klienten selv Dissosiasjon Arbeid med dissosiasjon er sentralt etter overgrep og må forsterkes metodisk, gjennom kompetanseutvikling og gjennom fagutvikling. Vi ser behov for at Voldtektsmottaket kan gjøre screening for dissosiasjon også i akuttfasen, for å kunne gi et bedre forebyggende tilbud til de klientene som har dissosiert i traumesituasjonen Tilbaketrekning og isolasjonstendens Survivere har her brakt helt ny kunnskap. Behovet for å anvende oppsøkende kontakt som et metodisk grep i forhold til tilbaketrekning og isolasjon er en ny måte å se dette på Betydningen av relasjon i rådgivningen Betydningen av relasjonen i rådgivningen og betydningen av at samme rådgiver følger klienten gjennom oppfølgingsprosessen støttes av survivere og er godt dokumentert i faglitteratur og gjennom studier. Voldtektsmottaket har tatt konsenkvensen av slik dokumentasjon og viderefører dette arbeidet. Det anbefales ikke endringer i gjeldende praksis Spesielt om sårbare grupper Erfaringer fra prosjektet totalt viser at det også er behov for større kunnskap og fagutvikling når der det gjelder spesielle gruppers behov. Dette gjelder spesielt funksjonshemmede, menn, ungdom, prostituerte og personer med minoritetsbakgrunne. All informasjon viser at disse gruppene har særlige behov når det gjelder utforming av hjelpetilbudet og informasjon om hjelpetilbudet. Funksjonshemmede Trolig er det slik at de problemene som alle overgrepsutsatte har felles er flere enn de som skiller. Funksjonshemmedes særlige kontrolltap i forbindelse med overgrep er imidlertid en tilleggsbelastning som krever særlig forståelse og ivaretagelse fra hjelpeapparatet. Funksjonshemmede har således behov for et hjelpeapparat som har innlevelse og kunnskap om deres krisereaksjoner og ofte forsterkede opplevelse av utrygghet og mangel på kontroll etter overgrep. Det er behov for kompetanseutvikling og internundervisning når det gjelder funksjonshemmedes situasjon og behov i en krisesituasjon. 54 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 55

29 Personer med minoritetsbakgrunn Når det gjelder personer med minoritetsbakgrunn er det behov for å undersøke deres behov for hjelpetilbud nærmere enn det har vært mulig å gjennomføre i dette prosjektet. Det har vist seg svært vanskelig både å komme i kontakt med survivere med minoritetsbakgrunn som informanter, og å fremskaffe informasjon om situasjonen til personer med minoritetsbakgrunn og survivers behov etter overgrep. Vi ser imidlertid at det nødvendig å arbeide videre med å avdekke og analysere behov, slik at man kan utforme et tilbud som er reelt tilgjengelig og tilrettelagt. Ungdom Det er behov for å gå videre i arbeid med å utvikle gode metoder i arbeid med unge overgrepsutsatte. Det er nødvendig med kompetanseutvikling og fagutvikling og det er viktig å søke støtte og hente erfaring fra forskning og fra fagpersoner som har erfaring fra arbeid med ungdom i krise. Prostituerte Det er behov for å vurdere hvordan vi best kan bistå prostituerte etter overgrep og for å utforme tilbudet til prostituerte overgrepsutsatte i et samarbeid mellom Voldtektsmottaket og Pro-senteret. Menn Prosjektet har avdekket at mange menn opplever det som svært fjernt og nærmest utenkelig å ta kontakt med et voldtektsmottak etter et overgrep. Dette er en stor utfordring for et hjelpeapparat som skal være reelt tilgjengelig for alle grupper og begge kjønn. Det er et stort behov for å se nærmere på menns situasjon etter overgrep og hvorledes hjelpeapparatet kan komme i en posisjon som gjør det mulig å bistå overgrepsutsatte menn Modell for psykososial rådgivning Forskning og studier peker på flere hovedmål i terapeutisk arbeid med overgrepsutsatte: Bistå klienten i arbeidet med å ta tilbake kontroll over livet sitt Bistå klienten med å gjenvinne tillit til omgivelsene og med å bevare sine relasjoner Gi klienten hjelp som er egnet til aktivt å forebygge utvikling av PTSD Bistå klienten til å mestre, følelsesmessig og kognitivt de etterreaksjoner som følger traumer (psyko-edukasjon) Vi trekker den konklusjon at CBT (cognitive behavioral therapy) som ligger nær opp til den modell som i dag brukes for psykososial rådgivning i Voldtektsmottaket, er en modell som gir bred og god effekt i forhold til arbeid med overgrepsutsatte. Det er også denne modellen som er etterprøvet i studier og forskning og hvor man har en klar konklusjon om at den er effektiv og gir påviselig reduksjon av PTSD. Det har spesielt vært forsket på CBT i forhold til behandling av voldtektsutsatte og man har funnet at dette også kan være en effektiv metode for reduksjon av redsel og angstsymptomer. I rådgivningen i Voldtektsmottaket bruker man allerede mange elementer av CBT, ved at man i rådgivningen vektlegger temaer som mestring av angst og andre traumereaksjoner, tidligere traumehistorie, å fortelle om overgrepet som en eksponeringstrening etc. Dermed kan det være nyttig å se på om det er flere elementer i denne og andre behandlingsformer som kan implementeres i rådgivningsarbeidet i Voldtektsmottaket. Det er behov for å utvikle et målrettet og spesifikt program for den psykososiale rådgivningen. Programmet bør ta utgangspunkt i en CBT-modell. Dersom Voldtektsmottaket kan tilføres kompetanse i form av psykologstillinger vil man også kunne drive korttids dynamisk psykoterapi-behandling og gruppebehandling, noe som er dokumentert særlig virksomt i forhold til arbeid med skamfølelse. Man vil også kunne prøve ut behandlingsmodeller som er i bruk ved andre voldtektsmottak, for eksempel EMDR. Faren for selvmord kan være betydelig etter overgrep. Det er derfor også behov for å innlemme en slik risikovurdering i et oppfølgingsprogram for overgrepsutsatte. Psykatrisk Legevakt som er spesialister på vurdering av selvmordsfare, Voldtektsmottakets egne leger eller leger i Allmennmedisinsk avdeling vil kunne bistå med slik vurdering ved behov. Effekt av gruppebehandling for overgrepsutsatte er godt dokumentert. Arbeid med skamfølelse er spesielt egnet for arbeid i grupper. Dette følges opp i forslag til samarbeid med Oslo Krisesenter, som har utviklet et program for psyko-edukasjon i grupper. I forhold til noen av de nevnte problemområdene finnes tilgjengelige arbeidsmetoder som kan tas i bruk gjennom opplæring og veiledning. For andre områder er det nødvendig med metodeutvikling og fagutvikling for dette arbeidet Oppfølgingstilbudets omfang Når det gjelder psykososial rådgivning i oppfølgingsfasen er behovet for et program og en tydelig modell klart uttrykt både fra survivere, interne fagpersoner og forskning. Et av spørsmålene man stilte seg ved begynnelsen av prosjektet var om det nåværende antall samtaler med klienter var tilstrekkelig, for lite, eller for stort. Man har i dag et tilbud på opptil seks samtaler. Dette har vist seg å være et passe antall for de fleste klientene. Sammenlignet med lignende mottak i andre land kom det fram at antall krisesesjoner er det samme der, gjennomsnittlig cirka fem gangers oppfølging. I CBT -behandling anslår man at fem til åtte konsultasjoner er et riktig antall. Det virker dermed som det eksisterende tilbudet er i tråd med lignende tilbud i andre land og CBT- modeller. Det kan argumenteres med at det er en fordel med et såpass lite antall sesjoner fordi man signaliserer til klienten at dette er en krise, som vil gå over, og at man derved kanskje unngår en sykeliggjøring av klienten. Survivere som uttalte seg i fokusgruppene så et klart behov for at Voldtektsmottaket kunne ta kontakt etter ett år. Det betyr at selv om man synes man har fått god krisehjelp, og da med et lite antall sesjoner, har man behov for videre oppfølging etter at krisen er over, at noen der ute tar ansvaret for å undersøke om man har fått nødvendig hjelp og om man eventuelt har behov for ytterligere hjelp. En slik mulig ny samtale bør inneholde konkrete oppfølgingsspørsmål i forhold til mental helse, fungering i hverdagslivet, og spørsmål om vedkommende ønsker videre behandling hos andre instanser, fortrinnsvis instanser med spesialkompetanse på seksualisert vold. Problemer med samtaler på maksimalt seks ganger oppstår der det er alvorlig traumatisering og PTSD, eller andre omstendigheter som gjør at klienten trenger mer omfattende hjelp. I noen tilfeller, der klientene har vært svært dårlige, har man fortsatt med lengre tids oppfølging ved Voldtektsmottaket, også fordi det har vært vanskelig å få til en viderehenvisning til poliklinikk eller annen type behandling. Det vil i fremtiden være svært viktig å ha et reelt henvisningsalternativ, enten internt eller eksternt; slik at de som trenger videre oppfølging med en gang er sikret det, på et sted der det finnes spesialkompetanse på seksualisert vold Behandling i tillegg til rådgivning Et gjennomgående tegn ved mange av mottakene i utlandet, bla. i Australia, Canada og Storbritannia, er at det drives behandling i tillegg til krisehjelp, dette i form av individualterapi og gruppebehandling. Mange mottak var organisert slik at de ikke bare er krisemottak, men at det også drives behandling, eller at mottaket er tett knyttet til sykehus eller andre instanser som kan følge opp videre. 56 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 57

30 Ut fra dagens organisering av Voldtektsmottaket, som et krisetilbud for mennesker utsatt for seksuelle overgrep er det vanskelig å se hvordan man her skal drive terapi i tillegg. Et slikt tilbud ville kreve store ressurser, og kunne gå utover mandatet Legevakten har. Samtidig er det her man får det første møtet med mennesker i en sårbar situasjon, som kan oppleve det vanskelig å bli viderehenvist til andre instanser uten samme kunnskap som man besitter her. Det kan også oppleves utrygt å bli henvist til andre når man har etablert en relasjon. Voldtektsmottaket har en unik mulighet til oppfølging av sine klienter, fordi man både har en konkret kunnskap om den enkelte klient, samtidig som man har kunnskap om langtidsvirkninger av traumer. Spørsmålet er om denne posisjonen skal brukes til en slik mer omfattende oppfølging. Dette spørsmålet blir også aktuelt fordi det kan være vanskelig å få viderehenvist klienter til poliklinikk eller andre behandlingssteder. Behandlingsstedene har også svært varierende kunnskap om traumer etter overgrep. Det kan være aktuelt å anbefale at Legevakten tar på seg en oppfølgende funksjon som et prøveprosjekt, med sikte på å høste erfaring og å skaffe grunnlag for å vurdere om dette er et tilbud som med hensiktsmessighet kan plasseres i en akuttinstitusjon innenfor de rammene man opererer med i dag, men under forutsetning av at det tilføres ny kompetanse. En annen side ved mange av mottakene i utlandet er at de har et tilbud til nettopp den gruppen som hadde opplevd å bli utsatt for seksuelle overgrep tidligere, og som først orket å ta fatt på bearbeidelsen av dette traumet lenge etter at de var blitt utsatt for det. Denne gruppen har ikke noe eget tilbud i Oslo. Snarere har mange survivere, når de henvender seg fått høre av for eksempel sin fastlege at når man hadde vært så sterk og klart seg så lenge på egen hånd klarer man seg vel fortsatt. Om ikke Voldtektsmottaket skal gi et terapitilbud til klientene som kommer i ettertid av et overgrep bør man kanskje vurdere om det skal gis et tilbud på linje med akuttilbudet i forhold til denne gruppen; og/eller hjelp til videre oppfølging, ut fra kunnskapen om at det å komme sent også er en normalreaksjon. Dersom tilbudet utvides til å omfatte mer enn et akuttilbud, kan en mulig løsning være å samarbeide tettere med andre instanser. Oslo Krisesenter har utviklet tilbud med grupper for kvinner utsatt for vold. Andre mulige instanser kunne være Kirkens ressurssenter for seksuelle overgrep, Alternativ til Vold, og mer spesifikke organisjoner i forhold til for eksempel funksjonshemmede, menn, innvandrere og ungdommer. Man kan også vurdere et nærmere samarbeid med ulike DPS er i Oslo, for å sikre at klienter som trenger videre oppfølging får denne når de ønsker det. Vi slår fast at det finnes et stort utviklingspotensiale i det psykososiale rådgivningsarbeidet når det gjelder presisjon, prioritering, og metodeutvikling tiltak - rådgivning Generelt Våre innhentede data viser at det er grunn til å holde fast ved en akutt konsultasjon. Vi bør imidlertid sikre at konsultasjonen inneholder nødvendige elementer som gir effekt. Dette betyr at man i tillegg til å gi emosjonell førstehjelp og informasjon om etterreaksjoner, slik som praksis er i dag, også må legge inn vurdering av dissosiasjon og PTSD symptomer i første og annen konsultasjon. Risikovurdering av selvmordsfarefare er også nødvendig i de første konsultasjonene. Våre data konkluderer med at det er nødvendig å kvalitetssikre, forsterke, opprioritere, differensiere og spisse det psykososiale rådgivnings - og oppfølgingstilbudet som Voldtektsmottaket gir. Dette er nødvendig for å fange opp og sikre et behandlingstilbud til klienter som har risiko for utvikling av PTSD. Det er også nødvendig å etterprøve og systematisere, standardisere og formalisere de metodene som er i bruk i Voldtektsmottaket. Men ikke minst er det behov for å utvikle nye funksjonelle arbeidsmetoder som kan forsterke, foredle og forbedre dagens rådgivningstilbud. Veiledning, og spesielt eksternveiledning er anbefalt, både som en økt anledning til faglig fordypning, og for å motvirke sekundær traumatisering som følge av det vanskelige og belastende arbeidet. På disse grunnlag anbefaler vi en plan for utvikling og kvalitetssikring av det psykososiale rådgivningstilbudet Utvikling av rådgivningstilbudet En slik plan for utvikling og kvalitetssikring vil bestå av følgende elementer: Å etablere et program for rådgivningstilbudet. Programmet består av en detaljert oversikt over tema og problemstillinger som skal gjennomgås, vurderes og informeres om i de seks konsultasjonene som tilbudet omfatter. Programmet bygger på data hentet fra research, fra informasjon fra suvivere og fra informasjon fra interne og eksterne referansepersoner Å etablere metoder for tidlig kartlegging av risiko for PTSD utvikling. Metodene etableres ved at det innføres systemer i første og annen konsultasjon, for registrering av peritraumatisk dissosiasjonstendens og PTSD symptomer. Å etablere henvisningssystemer der hvor tidlig risiko for PTSD utvikling registreres. Å etablere metoder for løpende kartlegging av risiko for PTSD utvikling gjennom hele konsultasjonsrekken. Metodene bygger på data innhentet ved research. Det iverksettes et program for metodeutvikling i arbeid med psyko edukasjon Det iverksettes et program for metodeutvikling for arbeid med dissosiasjon og PTSD Det iverksettes et program for metodeutvikling for arbeid med skyld og skamproblematikk Det etableres et program for metodeutvikling for arbeid med marginale og spesielt sårbare grupper Det iverksettes et program for metodeutvikling for arbeid med tilbaketrekning og isolasjonstendens Det etableres systematisk individuell veiledning for konsulenter i rådgivningsarbeid Det etableres systematisk gruppeveiledning for alle yrkesgrupper i Voldtektsmottaket En av lederne i Sosial Vakttjeneste blir hovedansvarlig for arbeid med voldtektssaker og for systematisk individuell veiledning For en prosjektperiode på fire år engasjeres to psykologer, tilknyttet Voldtektsmottaket. Psykologene skal ha spesialkompetanse på traumebehandling, og ha ansvar for systematisk gruppeveiledning. Psykologene skal videre drive undervisning av personalet i traumebehandling og i samarbeid med ledelsen ved Sosial Vakttjeneste ha ansvar for metodeutvikling for områdene psyko edukasjon, dissosiasjon og PTSD, skyld og skam problematikk og for ungdom og overgrep. 58 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 59

31 Gjennom å engasjere psykologer i tillegg til det behandlingspersonalet som Voldtektsmottaket allerede har, har vi som mål å kunne gi mottakets klienter både akutt behandling og nødvendig utvidet behandling der hvor det er behov for det. Det etableres et utdanningsprogram for rådgivere i Voldtektsmottaket, med sikte på godkjenning av rådgiverne som kliniske sosionomer. Det etableres et samarbeid med godkjennende instanser for å gjennomføre et slikt utdanningsprogram. Det søkes finansiering av psykologstillinger, veiledning, undervisning og utdanningsprogram. Som et prøveprosjekt tar Legevakten på seg en oppfølgingsfunksjon i forhold til en gruppe klienter som har behov for videre behandling i tillegg til oppfølgingstilbudet på seks samtaler. Dette prøveprosjektet utformes i samarbeid med psykologene som engasjeres ved Voldtektsmottaket. Prosjektet skal ha som mål å utforske om det kan gis et fullverdig behandlingstilbud til overgrepsutsatte i regi av Voldtektsmottaket, etter mønster av behandlingstilbud som gis for eksempel ved The Haven i London og ved flere andre voldtektsmottak rundt om i verden. 2. Konsultasjon Etter omtrent en uke Fase Innhold i rådgivning Reaksjonsfase Arbeid med traumet Psyko edukasjon Kartlegging av tidligere traumer og eller parallelle stressorer Vurdering av: peritraumatisk dissosiasjon PTSD lignene symptomer Tilstand selvmordsfare behov for henvisning Ved konklusjon om sårbarhet for PTSD skal klienten henvises på dette tidspunkt. Henvisning drøftes tverrfaglig. Tilbud om rådgivning til pårørende Program for rådgivning Programmet er innrettet i forhold faser i traumereaksjoner og fokuserer på behov for tiltak, informasjon, vurdering av risiki og tilbud om ulike typer bistand på de ulike stadier i prosessen etter et overgrep. Informasjon om bistandsadvokatordning og drøftelse av spørsmål om anmeldelse dersom klienten ønsker å drøfte. Henvisning bistandsadvokat etter ønske fra klienten. Avtale henvisning eller konsultasjon Konsultasjon Mottakssamtale, kort tid etter traumet Fase Innhold i rådgivning Sjokkfase inntil 3 til 4 dager Emosjonell førstehjelp. Etablere trygghet og kontakt. Avlastningssamtale om traumet. Kartlegge tidligere traumer og/eller parallelle stressorer, hvis det er mulig. Gjøre nødvendig kartlegging forut for medisinsk undersøkelse. Kort informasjon om: Voldtektsmottaket Normale reaksjoner etter traumer Bistandsadvokatordning At Voldtektsmottaket er aktivt oppsøkende og hvorfor Vurdering av: peritraumatisk dissosiasjon. Tilstand, herunder selvmordsfare behov for henvisning straks Tilby: Medisinsk og rettsmedisinsk undersøkelse Innleggelse OBS- post Rådgivning til pårørende Avtal tid for konsultasjon konsultasjon. Fase Reaksjonsfase Etter 2 til 3 uker Innhold i rådgivning Arbeid med traumet Psyko edukasjon Arbeid med tillit og relasjon. Evnt arbeid med tidligere traumer. Arbeid med skyldfølelse og skamfølelse Vurdering av: PTSD symptomer Tilstand selvmordsfare behov for henvisning Tilbud om rådgivning til pårørende. Avtale henvisning eller konsultasjon et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 61

32 4. konsultasjon - Etter 4 til 6 uker Fase Innhold i rådgivning Bearbeidelses-fase Psyko edukasjon Arbeid med tillit og relasjoner. Arbeid med planer/fremtid. Arbeid med skyldfølelse og skamfølelse Arbeid med tidligere traumer Vurdering av : PTSD symtomer Tilstand selvmordsfare behov for henvisning Tilbud om rådgivning til pårørende. Avtale henvisning eller konsultasjon konsultasjon - Etter 8 til 10 uker Fase Innhold i rådgivning Bearbeidelses-fase Psyko edukasjon Arbeid med tillit og relasjon Arbeid med planer/fremtid Arbeid med skyld og skamfølelse Vurdering av: PTSD symptomer tilstand selvmordsfare behov for henvisning. Avtale henvisning eller konsultasjon konsultasjon - Etter 12 til 16 uker Fase Innhold i rådgivning Bearbeidelses-fase Tilbakeblikk på klientens prosess etter traumet Vurdere situasjonen nå, sammen med klienten. Drøfte aktuelle sentrale tema. Drøfte behov for videre bistand/henvisning Informere om andre tilbud Vurdering av: PTSD symptomer Tilstand selvmordsfare PTSD - risiko kartlegging Det er dokumentert at fare for PTSD utvikling etter overgrep er betydelig. Å forebygge PTSD-utvikling er derfor en sentral målsetting i arbeid med overgrepsutsatte. Ved risiko for slik utvikling er det nødvendig å sette inn intensiv behandling tidlig. Prosjektets research avdekker dokumentasjon for og anbefaling fra forskere i flere land å etablere metodiske systemer for tidlig risikovurdering. Det er også utviklet konkrete metoder for slik tidlig kartlegging. Det er dokumentert sammenheng mellom peritraumatisk dissosiasjon (dissosiasjon i selve traumeøyeblikket) og senere PTSD utvikling. Peritraumatisk dissosiasjon kan registreres allerede i akuttfasen. Der hvor PTSD lignenede symptomer vedvarer utover akuttfasen, kan også det være et symptom på sårbarhet for PTSD utvikling. For å målrette arbeidet i forhold til denne sårbare gruppen, anbefaler vi at det tas i bruk metoder for en systematisk kartlegging av symptomer på sårbarhet for PTSD utvikling, for alle som kommer til mottaket etter overgrep. Vi anser at slik systematisk kartlegging vil være viktig psykisk og fysisk helseforebyggende arbeid. Slik vurdering av sårbarhet/risiko må omfatte: Metode for registrering av peritraumatisk dissosiasjon. Metode for registrering av PTSD symptomer. Vi anbefaler at arbeid med forberedelse til opplæring og etablering av metode for slik registrering igangsettes raskt. Der hvor det kartlegges sårbarhet for PTSD utvikling, er det nødvendig å henvise klienten raskt til behandling hos psykolog eller psykiater, enten ved DPS eller hos privatpraktiserende terapeut, eller (under forutsetning av at Voldtektsmottaket tilføres slik kompetanse) til psykolog internt. Voldtektsmottaket har erfaring for at henvisning til ekstern hjelpeinstans ikke lykkes, uten at klienten først har en forankring i det hjelpeapparat de møter i akuttfasen. Slik forankring er viktig av følgende grunner: Det må etableres kontakt og tillit mellom klienten og rådgiver for at klienten ikke skal droppe ut. Akuttsamtalen er en samtale hvor hovedfokus er emosjonell førstehjelp. I sjokkfasen er evnen til å motta informasjon sterkt redusert. Det er nødvendig at klienten er tilgjengelig for informasjon om behov for henvisning og motivasjon for henvisning for at henvisning skal lykkes. To konsultasjoner med akutt hjelpeinstans vil trolig være et minimum grunnlag for å lykkes med en henvisning til annen hjelpeinstans. Funksjonelle rutiner for henvisning er særlig viktig i etter seksuelle overgrep, hvor klientens tillit til omverdenen og toleransen for å etablere nye kontakter vil være generelt lav. Vi vet at en henvisning videre kan oppleves som en avvisning når personen er spesielt sårbar. Som hovedregel vil vi anbefale at klienten møter henviser (Voldtektsmottaket) og henvisningsinstans (den nye terapeuten) for en felles konsultasjon, for å sikre og kvalitetssikre henvisningen. Informere om Voldtektsmottakets rutineoppfølging etter ett år. Konkludere med avslutning eller behov for videre oppfølging. 62 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 63

33 PTSD vurdering - modell Plan for PTSD vurdering i Voldtektsmottaket Akuttrådgivning 1. Konsultasjon Kartlegging av risiko for PTSD 2. Konsultasjon Henvisning til Vurdering av spesiell Spesiell sårbarhet PTSD behandling sårbarhet for PTSD internt/eksternt Videre rådgivning Henvisning til og oppfølging i Voldtektsmottaket Behov for videre oppfølging behandling Inntil 6 konsultasjoner eksternt Vi anbefaler at det settes i gang systematisering av metoder for arbeid med informasjon og mestring av traumereaksjoner / psyko edukasjon. Ansvarlig for utviklingsarbeidet er ledelsen ved Sosial Vakttjeneste Fagutvikling Det etableres program for fagutvikling på følgende områder: Skyld og skamproblematikk Psykoedukasjon Dissosiasjon og PTSD Tilbaktrekning og isolering Marginale grupper og seksuelle overgrep Ansvarlig for utvikling av programmet er ledelsen ved Sosial Vakttjeneste, i samarbeid med de psykologene som engasjeres. Utvikling av programmet foregår i samarbeid med leger og sykepleiere i Voldtektsmottaket Veiledning Det etableres tilbud om individuell veiledning på enkeltsaker for konsulenter i rådgivningsarbeid. Ansvarlig er ledelsen ved Sosial Vakttjeneste Metodeutvikling Forskning dokumenterer risiko for utvikling av PTSD, selv om klienten ikke har tidligere symptomer på sårbarhet. Det betyr at det er nødvendig med systematisk forebyggende PTSD arbeid, med dokumentert effekt. Forskning på CBT som er en kombinasjon av kognitiv terapi og adferdsterapi, konkluderer med at metoden har gitt klar reduksjon i PTSD utvikling, men også er effektiv som metode for å redusere redsel og angst hos overgrepsutsatte. Dette er en metode som ligger nær opp til de arbeidsmetoder som er i bruk i rådgivningsarbeid i Voldtektsmottaket. Det er derfor nærliggende å igangsette en systematisering og utvikling av disse arbeidsmetodene med sikte på at de skal bli mer presise og målrettede. Sentrale metoder i arbeidet med overgrepsutsatte er: Eksponering for traumet; arbeid med gjennomgang av traumehendelsen, gjerne flere ganger, i en trygg, kontrollert situasjon, inntil klienten har en sammenheng i hendelsen og kontroll over følelsene i traumesituasjon Psyko edukasjon; informasjon om normalreaksjoner etter traumer og arbeid med mestring av disse reaksjonene, ved kognitiv og emosjonell læring og beredskap. Psyko edukasjon har følgende mål: Angstreduksjon Motvirke kronisitet, unngå at klienten endrer sin selvoppfatning til å oppfatte seg som syk Selvmordsforebyggelse Gi håp og tro på livet Øke pårørendes innsikt og forståelse, noe som er helsefremmende for den som har vært utsatt for overgrep Det etableres tilbud om systematisk gruppeveiledning for konsulenter i rådgivningsarbeid og for andre yrkesgrupper i Voldtektsmottaket. Ansvarlig for gruppeveiledning vil være psykologer som engasjeres Engasjement av spesialistkompetanse Det er ønskelig å knytte psykologkompetanse til Voldtektsmottaket som veiledere, rådgivere i fagutviklingsarbeid og som behandlere Utdanningsprogram Det startes et arbeid for å etablere et utdanningsprogram som fører frem til kompetanse som klinisk sosionom for rådgivere i Voldtektsmottaket Finansiering Det søkes midler til finansiering av psykologstillinger, veiledning, undervisning og utdanningsprogram Prøveprosjekt Det iverksettes et prøveprosjekt med behandlingstilbud til klienter i Voldtektsmottaket som har behov for videre behandling etter å ha gjennomført et rådgivningsprogram på seks samtaler. Behandlingen kan også gis som alternativ til rådgivning, der hvor dette vurderes som nødvendig. Voldtektsmottaket har arbeidet inngående med informasjon om traumereaksjoner, men i liten grad systematisert arbeid med mestring av traumereaksjoner. 64 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 65

34 13 voldtektsmottakets service, interne rutiner og organisering 13.1 innledning I dette kapittelet behandles de interne rutiner som kommer til uttrykk i form av service overfor de som benytter Voldtektsmottaket og de interne rutiner og organisering som gir seg uttrykk i det faglige arbeidet og kvaliteten på det psykososiale tilbudet i Voldtektsmottaket. Tid er også helse i helsevesenet. (surviver) Ta så mye kontakt som det er mulig. Vi isolerer oss jo, derfor trenger vi at noen tar kontakt. Ja, det koster lite og betyr mye! (surviver) Hvis jeg kom fire måneder etterpå; for meg var det akutt den dagen. Det var den dagen det kom liksom. Det spiller ingen rolle hvor lenge siden det er når du føler at det er nå du trenger hjelp. (surviver) 13.2 behovskartlegging Service - Voldtektsmottaket som oppsøkende hjelpeinstans I kapittelet om psykososial rådgivning omtales Voldtektsmottakets oppsøkende virksomhet som en metode i arbeidet med å hindre klientenes tilbaketetrekning og tendens til isolering. I dette kapittelet behandles oppsøkende virksomhet som et uttrykk for service. Survivere understreker betydningen av at Voldtektsmottaket er oppsøkende i forhold til personer som har henvendt seg etter overgrep. De anbefaler at hjelpeapparatet kan ringe og spørre hvordan det går med klienten etter første konsultasjon og uttrykker klart at slik kontakt ville bli oppfattet som ivaretagelse, trygghet og omsorg og som en forsikring om at man brydde seg om klienten. Ingen survivere mente at en slik oppsøkende kontakt ville oppfattes som påtrengende eller invaderende. Survivere mente at det å ta kontakt mellom konsultasjonene ville være viktig hjelp til å hindre tilbaketrekning og tendens til isolering. De fleste survivere beskrev tendens til isolering som et sentralt problem etter overgrep. Survivere mente at det å ta kontakt hvis klienten ikke møtte til avtale også ville være viktig hjelp til å hindre tendens til isolering. Spørsmålet om slik kontakt kunne oppfattes som påtrengende ble avvist som uaktuelt av alle survivere. De mente tvert imot at det er et oppsøkende Voldtektsmottak man trenger etter et overgrep. Survivere mente at tilbud om en ny samtale etter ett år ville være et svært viktig tilbud. Alle understreket at et slikt tilbud ville blitt opplevd som svært positivt. Man ville følt seg sett, tenkt på og ivaretatt. De mener at denne konsultasjonen skulle inneholde en gjennomgang av hva som hadde skjedd det siste året, hvordan personens situasjon er nå og hva personen eventuelt trenger bistand med nå. Det var ulike syn på hvordan 66 et sinnssykt stort kjempeskille i livet et sinnssykt stort kjempeskille i livet 67

Handlingsplan. Handlingsplan mot voldtekt 2012 2014

Handlingsplan. Handlingsplan mot voldtekt 2012 2014 Handlingsplan Handlingsplan mot voldtekt 2012 2014 Handlingsplan Handlingsplan mot voldtekt 2012 2014 Innhold Forord 6 Innledning 7 Om voldtekt 8 Det rettslige utgangspunktet 8 Internasjonale forpliktelser

Detaljer

Sett fra et brukerog fagperspektiv. Ressurshefte. Alternativer til tvang I. Nasjonalt senter for erfarings kompetanse innen psykisk helse

Sett fra et brukerog fagperspektiv. Ressurshefte. Alternativer til tvang I. Nasjonalt senter for erfarings kompetanse innen psykisk helse Nasjonalt senter for erfarings kompetanse innen psykisk helse Alternativer til tvang I Sett fra et brukerog fagperspektiv Ressurshefte Dagfinn Bjørgen, Aina Storvold, Reidun Norvoll og Tonje Lossius Husum

Detaljer

Jeg vil ikke stå ut. Arbeid og utdanning sett med brukernes øyne. AFI-notat 10/2011. Reidun Norvoll

Jeg vil ikke stå ut. Arbeid og utdanning sett med brukernes øyne. AFI-notat 10/2011. Reidun Norvoll Jeg vil ikke stå utenfor Arbeid og utdanning sett med brukernes øyne Jeg vil ikke stå ut - Arbeid og utdanning sett med av Reidun Norvoll AFI-notat 10/2011 av Reidun Norvoll AFI-notat 10/2011 Jeg vil ikke

Detaljer

UT I ARBEIDSLIVET PÅ EGNE PREMISSER

UT I ARBEIDSLIVET PÅ EGNE PREMISSER FORSKNINGSRAPPORT NR. 8/2013 UT I ARBEIDSLIVET PÅ EGNE PREMISSER ERFARINGSBASERT KUNNSKAP OM ARBEID OG PSYKISK HELSE Reidun H. Jonassen og Marit Borg FAKULTET FOR HELSEVITENSKAP SENTER FOR PSYKISK HELSE

Detaljer

Veileder. Til barnets beste samarbeid mellom barnehagen og barneverntjenesten

Veileder. Til barnets beste samarbeid mellom barnehagen og barneverntjenesten Veileder Til barnets beste samarbeid mellom barnehagen og barneverntjenesten Veileder Til barnets beste samarbeid mellom barnehagen og barneverntjenesten 1.Innledning Veilederen finnes på departementenes

Detaljer

Helsetilbudet til barn utsatt for vold og seksuelle overgrep

Helsetilbudet til barn utsatt for vold og seksuelle overgrep Helsetilbudet til barn utsatt for vold og seksuelle overgrep 76 Helsetilbudet til barn utsatt for vold og seksuelle overgrep I denne delen av prosjektet har vi tatt for oss noen sentrale deler av helsetilbudet

Detaljer

Om utfordringer, mestring, behov for kunnskap og hjelp blant foreldre til barn med en sjelden funksjonshemning KRISTIN TAFJORD LÆRUM

Om utfordringer, mestring, behov for kunnskap og hjelp blant foreldre til barn med en sjelden funksjonshemning KRISTIN TAFJORD LÆRUM «Livet før og etter Frambu» Om utfordringer, mestring, behov for kunnskap og hjelp blant foreldre til barn med en sjelden funksjonshemning KRISTIN TAFJORD LÆRUM Norsk institutt for forskning om oppvekst,

Detaljer

KIRKENS FRIVILLIGE ARBEID FOREBYGGING OG HÅNDTERING AV SEKSUELLE KRENKELSER

KIRKENS FRIVILLIGE ARBEID FOREBYGGING OG HÅNDTERING AV SEKSUELLE KRENKELSER KIRKENS FRIVILLIGE ARBEID FOREBYGGING OG HÅNDTERING AV SEKSUELLE KRENKELSER Januar 2012 FORORD Den norske kirke har siden 1996 hatt prosedyrer og retningslinjer for behandling av overgrepssaker, der den

Detaljer

Fokusgruppeundersøkelse om nettbasert utdanningsinformasjon

Fokusgruppeundersøkelse om nettbasert utdanningsinformasjon RAPPORT OKTOBER 2010 Senter for IKT i utdanningen Fokusgruppeundersøkelse om nettbasert utdanningsinformasjon Senter for ikt i utdanningen Fokusgruppeundersøkelse om nettbasert utdanningsinformasjon Rambøll

Detaljer

Mer meg. - om pårørende søsken sine opplevelser med kreft. Diakonhjemmet Høgskole Mastergrad i familieterapi og systemisk praksis MGFAM-C-FA3

Mer meg. - om pårørende søsken sine opplevelser med kreft. Diakonhjemmet Høgskole Mastergrad i familieterapi og systemisk praksis MGFAM-C-FA3 Mer meg - om pårørende søsken sine opplevelser med kreft Diakonhjemmet Høgskole Mastergrad i familieterapi og systemisk praksis MGFAM-C-FA3 Renate Buhaug Sjaastad Masteroppgave 26. april 2013 Antall ord:

Detaljer

Nye uførepensjonister

Nye uførepensjonister R Nye uførepensjonister Erfaringer med NAV Rapport 2013-06 Proba-rapport nr. 2013-06, Prosjekt nr. 12043 ISSN: 1891-8093 HB, IE, PDS, SK/TTH, 10. mars 2013 Offentlig Rapport 2013-06 Nye uførepensjonister

Detaljer

«Bare en ekstra tallerken på bordet?»

«Bare en ekstra tallerken på bordet?» Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2013 og 2014 med kommunenes arbeid med oppfølging av barn som bor i fosterhjem «Bare en ekstra tallerken på bordet?» RAPPORT FRA HELSETILSYNET 1/2015 MARS 2015

Detaljer

PROSJEKTRAPPORT. Demensplan 2015

PROSJEKTRAPPORT. Demensplan 2015 PROSJEKTRAPPORT Demensplan 2015 Kunnskap og erfaringsdeling - et tilbud til kommunene i Nord-Trøndelag fra Utviklingssenter for sykehjem, Verdal kommune Verdal oktober.2013, Ingunn Sund Forbord, prosjektleder

Detaljer

PRAKSIS OG TEORI EN ANALYSE AV TILTAKSARBEIDERES FORTELLINGER

PRAKSIS OG TEORI EN ANALYSE AV TILTAKSARBEIDERES FORTELLINGER PRAKSIS OG TEORI EN ANALYSE AV TILTAKSARBEIDERES FORTELLINGER Masteroppgave i sosialt arbeid av Kirsti Gjeitnes Trondheim juni 2007 Institutt for sosialt arbeid og helsevitenskap FORORD Siden jeg ble

Detaljer

Hva med oss? Evaluering av parkurs for foreldre til barn med nedsatt funksjonsevne

Hva med oss? Evaluering av parkurs for foreldre til barn med nedsatt funksjonsevne Anna M. Kittelsaa, Irene Jæger, Gry Mette Haugen, Kristin Thorshaug, Veronika Paulsen, Patrick Kermit Hva med oss? Evaluering av parkurs for foreldre til barn med nedsatt funksjonsevne Rapport 2012 Mangfold

Detaljer

utredningsserie Statens helsetilsyn 2-2000 KOORDINERING AV PSYKOSOSIALT ARBEID FOR PERSONER MED LANGVARIGE OG ALVORLIGE PSYKISKE LIDELSER IK 2692

utredningsserie Statens helsetilsyn 2-2000 KOORDINERING AV PSYKOSOSIALT ARBEID FOR PERSONER MED LANGVARIGE OG ALVORLIGE PSYKISKE LIDELSER IK 2692 utredningsserie 2-2000 Statens helsetilsyn KOORDINERING AV PSYKOSOSIALT ARBEID FOR PERSONER MED LANGVARIGE OG ALVORLIGE PSYKISKE LIDELSER IK 2692 KOORDINERING AV PSYKOSOSIALT ARBEID FOR PERSONER MED LANGVARIGE

Detaljer

Skedsmo kommunes HANDLINGSPLAN MOT VOL D I NÆRE RELASJONER

Skedsmo kommunes HANDLINGSPLAN MOT VOL D I NÆRE RELASJONER Skedsmo kommunes HANDLINGSPLAN MOT VOL D I NÆRE RELASJONER 2014-2017 1 INNHOLDSFORTEGNELSE 1. Bakgrunn 3 2. Mandat og arbeidsgruppe.3 3. Definisjoner.4 4. Omfang av vold i nære relasjoner 4 5. Konsekvenser

Detaljer

Foreldrearbeid der det er vold i familien

Foreldrearbeid der det er vold i familien Veileder Foreldrearbeid der det er vold i familien Erfaringer og anbefalinger fra et klinisk prosjekt ved Alternativ til Vold Innledning I denne veilederen beskrives gruppebasert foreldrearbeid med mødre

Detaljer

Ett år med arbeidslivsfaget

Ett år med arbeidslivsfaget Ett år med arbeidslivsfaget Læreres og elevers erfaringer med arbeidslivsfaget på 8. trinn Anders Bakken, Marianne Dæhlen, Hedda Haakestad, Mira Aaboen Sletten & Ingrid Smette Rapport nr 1/12 NOva Norsk

Detaljer

NOAS ANBEFALINGER FOR BEDRE OPPLYSNING AV ASYLSAKER. FAKTA PÅ BORDET NOAS anbefalinger for bedre. opplysning av asylsaker i første instans

NOAS ANBEFALINGER FOR BEDRE OPPLYSNING AV ASYLSAKER. FAKTA PÅ BORDET NOAS anbefalinger for bedre. opplysning av asylsaker i første instans NOAS ANBEFALINGER FOR BEDRE OPPLYSNING AV ASYLSAKER FAKTA PÅ BORDET NOAS anbefalinger for bedre opplysning av asylsaker i første instans Norsk Organisasjon for Asylsøkere (NOAS), oktober 2010 NOAS ANBEFALINGER

Detaljer

Reaktiviseringsprosessen veien tilbake til arbeidslivet

Reaktiviseringsprosessen veien tilbake til arbeidslivet FoU rapport nr. 2/2005 Reaktiviseringsprosessen veien tilbake til arbeidslivet Gro Kvåle, Torunn S. Olsen og Nina Jentoft Tittel: Reaktiviseringsprosessen veien tilbake til arbeidslivet Forfattere: Gro

Detaljer

Hverdagsrehabilitering

Hverdagsrehabilitering Evaluering av pilotprosjekt Hverdagsrehabilitering AVDELING OPPVEKST OG LEVEKÅR AUGUST 2013 SAMMENDRAG Bakgrunn: Bruk av hele helse- og omsorgstrappen, ble høsten 2010 vedtatt som ett av ti prioriterte

Detaljer

HÅNDBOK FOR AKUTT PSYKOSOSIAL STØTTE VED BRÅ DØDSFALL

HÅNDBOK FOR AKUTT PSYKOSOSIAL STØTTE VED BRÅ DØDSFALL HÅNDBOK FOR AKUTT PSYKOSOSIAL STØTTE VED BRÅ DØDSFALL MED SPESIELL VEKT PÅ SELVMORD OG UVENTET BARNEDØD Utviklet til bruk av psykososiale kriseteam i kommunene i samarbeide med spesialisthelsetjenesten.

Detaljer

En vanskelig start Om tidlig innsats og tverretatlig samarbeid for å forebygge ung uførhet

En vanskelig start Om tidlig innsats og tverretatlig samarbeid for å forebygge ung uførhet FoU rapport nr. 6/2013 En vanskelig start Om tidlig innsats og tverretatlig samarbeid for å forebygge ung uførhet Forfattere: Torunn S. Olsen og Nina Jentoft Universitetet i Agder og Agderforskning August

Detaljer

Forskningsprosessen: Et veiledningshefte for elever i videregående skoletrinn

Forskningsprosessen: Et veiledningshefte for elever i videregående skoletrinn Forskningsprosessen: Et veiledningshefte for elever i videregående skoletrinn Holbergprisen i skolen Innhold Innledning 4 1. Valg av tema og problemstilling 5 1.1 Forskning gir deg ny kunnskap.........................................6

Detaljer

Lærlinger svarer. Lærlinger svarer. En kvalitativ analyse av forhold rundt Lærlingundersøkelsen. Utarbeidet av Oxford Research AS.

Lærlinger svarer. Lærlinger svarer. En kvalitativ analyse av forhold rundt Lærlingundersøkelsen. Utarbeidet av Oxford Research AS. Lærlinger svarer, Lærlinger svarer En kvalitativ analyse av forhold rundt Lærlingundersøkelsen Utarbeidet av Oxford Research AS Oktober 2008 Forfatter: Oxford Research er et skandinavisk analyseselskap

Detaljer

Ledelse av skoleutviklingsprosjekt som kan medvirke til økt læringsutbytte.

Ledelse av skoleutviklingsprosjekt som kan medvirke til økt læringsutbytte. Ledelse av skoleutviklingsprosjekt som kan medvirke til økt læringsutbytte. Master i skoleledelse NTNU 2014 Hilde Iren Meringdal i Forord Denne masteroppgaven skriver jeg som avsluttende oppgave i et fireårig

Detaljer

Helsepersonells opplysningsplikt til barnevernet

Helsepersonells opplysningsplikt til barnevernet Oppsummering av kunnskap fra tilsyn mv. Helsepersonells opplysningsplikt til barnevernet RAPPORT FRA HELSETILSYNET 2/2014 MARS 2014 Rapport fra Helsetilsynet 2/2014 Helsepersonells opplysningsplikt til

Detaljer

Omstilling? Har du husket det viktigste?

Omstilling? Har du husket det viktigste? Arbeidstilsynets publikasjoner best.nr. 590 Omstilling? Har du husket det viktigste? Hva du kan gjøre for å sikre sunne omstillingsprosesser Utgitt september 2008 Direktoratet for arbeidstilsynet Statens

Detaljer