SAKSFREMLEGG. Sak 49/16 Statusrapport oktober 2016

Transkript

1 Sentral stab Økonomiavdelingen Sentral økonomi SAKSFREMLEGG Sak 49/16 Statusrapport oktober 2016 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: Saksansvarlig: Jan Morten Søraker Saksbehandler: Kari Brit Eriksen Arkivsak: 16/ Arkiv: 131 Innstilling Styret tar statusrapport oktober 2016 til orientering.

2 VEDLEGG Nummererte vedlegg som følger saken: Ingen OPPSUMMERING Status for oktober 2016 kan oppsummeres slik: Så langt i år er aktiviteten både i psykisk helsevern for voksne og i rus- og avhengighetsmedisin over budsjett, mens aktiviteten i somatikk og psykisk helsevern for barn og ungdom er noe bak budsjett. Gjennomsnittlig ventetid var 59 dager mot 62 dager forrige måned, og 6 dager under styringsmålet på 65 dager. Antall fristbrudd blant pasienter som startet helsehjelp var 70 mot 42 forrige måned. Sykefravær var på 7,8 %. Avvik på arbeidstidsbestemmelsene økte med 58 fra september til oktober, og i alt 2837 avvik ble registrert. Det økonomiske resultatet i oktober var 16 mill kr dårligere enn styringsmålet, akkumulert 23 mill kr dårligere. Prognosen er i tråd med styringsmålet da tiltak vil bli iverksatt. FAKTISKE OPPLYSNINGER Helsefag Aktivitet Aktiviteten i somatikk måles primært i antall DRG-poeng. Aktivitetsmålene inkluderer både pasienter fra egen region og pasienter utenfor egen region (gjestepasienter). Når det gjelder psykisk helsevern og rus, er det utviklet egne aktivitetsmål i Helse Midt-Norge der aktiviteten knyttet til polikliniske konsultasjoner, utskrivninger og døgn vektes med ulike faktorer, summeres og en får et samlemål kalt hhv «PH-aktivitet» og «TSB-aktivitet». I tabellen under er aktiviteten pr oktober 2016 samstilt med budsjett og aktivitet tilsvarende periode året før.

3 Resultat Budsjett Avvik fra budsjett pr okt. 16 pr okt. 15 endring i % pr okt antall i % Somatikk Antall DRG-poeng egen region Antall DRG-poeng egen region ,5 % ,9 % Antall DRG-poeng gjestepasienter fra andre regioner ,7 % ,4 % Antall DRG-poeng TNF-hemmere ,4 % ,0 % Antall DRG-poeng prod eget foretak ,5 % ,3 % Antall DRG-poeng kjøp fra andre regioner ,3 % ,5 % Ref.beretigede polikl. kons ,5 % ,5 % Polikl. kons. totalt ,0 % ,6 % Sykehusopphold - inneliggende ,1 % Sykehusopphold - dag ,1 % Voksenpsykiatri Utskrivninger ,8 % ,4 % V-konsultasjoner ,0 % ,3 % PH-aktivitet ,2 % ,8 % Barn og ungdomspsykiatri Utskrivninger ,9 % ,3 % V-konsultasjoner ,0 % ,1 % PH-aktivitet ,4 % ,4 % Rus og avhengighetsmedisin V-konsultasjoner ,4 % ,4 % Utskrivninger døgn ,0 % ,7 % Oppholdsdøgn ,0 % ,7 % Samlet TSB-aktivitet ,9 % ,3 % Samlet TSB-aktivitet i egen klinikk ,7 % ,7 % Samlet TSB-aktivitet i driftsavtaleenheter ,0 % ,7 % I følge «Den gylne regel» skal det være en høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn i somatikk, målt blant annet i polikliniske konsultasjoner. Så langt i år har polikliniske konsultasjoner innen somatikk økt med 1 % mens polikliniske konsultasjoner i voksenpsykiatrien har økt med 5 %, i barne- og ungdomspsykiatrien med 3 %, mens rus- og avhengighetsmedisin har hatt en reduksjon på 2,4 % sammenlignet med fjoråret. Rus- og avhengighetsmedisin hadde en stor vekst i fjor, og årets aktivitet er i tråd med budsjettert aktivitet. I somatikk er aktiviteten så langt i år 1,3 % under budsjett, men 2,5 % høyere enn tilsvarende periode i Så langt i år har det vært større prosentvis aktivitetsvekst knyttet til gjestepasienter enn pasienter fra egen region. I oktober har det vært usedvanlig lav aktivitet, både sammenlignet med budsjett og året før. I oktober i år var det 394 færre sykehusopphold enn året før, hhv 186 færre ø-hjelp og 208 færre planlagte. Nedgangen av ø-hjelp kom i siste halvdel av oktober.

4 Kvalitetsindikatorer Ventetider Gjennomsnittlig ventetid for pasienter som startet sin helsehjelp ved St. Olav var i oktober 59 dager, fortsatt under styringsmålet på 65 dager. Erfaringsmessig går ventetida ytterligere ned resten av året. Streiken i høst synes i begrenset grad å ha påvirket ventetid. Ventetid (for fortsatt ventende) målt i eget PAS og ventetid målt av NPR er i stor grad sammenfallende og var 50 dager ved utgangen av oktober Fristbrudd Det var 70 fristbrudd blant pasientene som startet helsehjelp i oktober Andelen fristbrudd var 1,5 %. Flest fristbrudd var det innen yrkes- og arbeidsmedisin, geriatri, revmatisme, hjertemedisin og fordøyelsessykdommer. Ved utgangen av oktober var det 9 fristbrudd blant de snaut fortsatt ventende pasientene. Flest innen fordøyelsessykdommer (3) og øyesykdommer (2). Begge fagområdene har tiltak: Innen gastromedisin skal avtalen med private avtalespesialister reforhandles, og på øyesykdommer kommer det inn en allmennlege.

5 1.2.3 Pasienter i forløp Når helsehjelpen har startet for en nyhenvist pasient og pasienten skal følges opp videre, snakker vi om såkalte pasienter i forløp. Det kan være alt fra periodiske kontroller til operasjoner eller behandling for alvorlige lidelser som skal skje raskt. Disse følges opp ut fra dato for intern hast. Av totalt avtaler (fordelt på ca pasienter) er det 13 % av pasientene som ikke følges opp innen dato for intern hast, eller drøye avtaler. I tillegg grovsorteres forløpspasientene for lettere å vite hvilke datoer som ikke skal overskrides. Disse får prioritet 1. De andre har datoer for intern hast som er mer veiledende, for eksempel en 3- eller 5-årskontroll. Da kan pasienten komme både før og etter dato for intern hast uten at det påvirker behandlingen eller oppfølgingen medisinsk.

6 Avdelinger som har flest pasienter med passert intern hast er medisin, hjertemedisin, barn, revmatologi og nevrologi. Innen medisin gjelder dette fordøyelsessykdommer og endokrinologi, mens for hjertesykdommer er det pasienter som venter på ekko/doppler på poliklinikken Arbeid med tiltak fristbrudd og ventetid Innsatsen for kortere ventetid og null fristbrudd fortsetter ut 2016, i tillegg til økt oppmerksomhet på pasienter i forløp med overskredet intern hast. Enkeltavdelinger med vedvarende utfordringer følges opp særskilt, i tillegg til at vi har forbedret verktøy for bedre oversikt og planlegging gjennom nye rapporter i venteliste- og forløpskuben. Det er også mottatt ekstra midler fra Helse Midt-Norge for å igangsette tiltak for å redusere ventelister og fristbrudd. Ekstramidlene som ble tildelt våren 2016 ble benyttet til ekstra innsats på poliklinikken på Tiller DPS, innen billeddiagnostikk og noe på medisinsk gastrolab. I tillegg ble det tidligere i år igangsatt ekstra kveldspoliklinikk for å øke aktiviteten innen ablasjonsbehandling av hjerterytmer. Det har nå kommet nye ekstramidler, og innsatsen mot fristbrudd, ventetider og intern ventetid i forløp vil bli forsterket utover høsten. Det vil bli lagt fram en egen styresak om pasienter i forløp i desembermøtet Epikrisetid Fra 1. april 2016 trådte en ny avtale med kommunene i kraft. Her har sykehuset avtalt at for pasienter som er avhengig av kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskrivning, skal epikrise eller overflyttingsnotat foreligge før de kan defineres som utskrivningsklare. Dette gjelder cirka 800 pasienter pr måned. Det jobbes med å få oversikt over antall klager fra kommunene på at vi ikke følger opp dette. Inntrykket er at de fleste klinikkene klarer å følge opp avtalen og at epikrise eller overflyttingsnotat foreligger for de fleste pasientene.

7 Samhandling Utskrivningsklare pasienter somatikk Så langt i år har vi hatt 3889 døgn med utskrivningsklare pasienter. Det er 15,6 % lavere enn tilsvarende periode i 2015 da vi hadde 4607 døgn. Gjennomsnittlig liggetid for utskrivningsklare pasienter har så langt i år vært på 3,6 dager mot 4,5 dager i tilsvarende periode i Pr oktober er det inntektsført 15,5 mill kr knyttet til utskrivningsklare pasienter. Dette er 4,7 mill kr lavere enn budsjett. Nye avtaler med kommunene trådte i kraft i april i år. Et viktig moment i de nye avtalene er pasientsikkerhet i overgangen mellom sykehus og kommune. Dette medfører at det er flere punkter som må være oppfylt fra sykehusets side, for at kommunen skal være pliktig til å betale for utskrivningsklare pasienter. Dette har resultert i ettergivelse av flere utskrivningsklare døgn i år enn tidligere år. Det arbeides kontinuerlig med å sikre korrekt registrering av utskrivningsklare døgn i klinikkene. Vi er i løpende dialog med kommunene om hva partene kan bidra med for å unngå at pasienter blir liggende som utskrivningsklare ved sykehuset. Raskere tilbake St. Olavs Hospital HF er tildelt 23,179 mill kr i Raskere tilbake-midler i 2016, hvorav 4,3 mill kr til arbeidsmedisin. I tillegg til årets bevilgning kommer midler fra tidligere års bevilgning ved Hysnes Helsefort. Pr oktober er det inntektsført 43,6 mill kr, hvorav 19,2 mill kr er knyttet til årets bevilgning og 24,4 mill kr ved Hysnes Helsefort. Virksomheten ved Hysnes Helsefort er avsluttet, men forskningsprosjektene i tilknytning til denne virksomheten er ikke ferdig ennå.

8 Økonomi Pensjonskostnadene i 2016 er budsjettert i tråd med aktuarberegning fra juni Regnskapet derimot, er basert på aktuarberegningen fra januar Ny aktuarberegning viser at pensjonskostnadene totalt i 2016 blir 397,719 mill kr lavere enn budsjettert. Dette tilsvarer 33,1 mill kr mindre i pensjonskostnad pr måned. Som følge av endrede pensjonskostnader har Helse Midt-Norge i sak 50/16 (styremøte 15. og 16. juni) vedtatt å redusere basisrammen til St. Olav med 297,501 mill kr og å øke resultatkravet med 100,218 mill kr. Endringen er effektuert i regnskapet med 6/12 i juni og deretter 1/12. I tillegg er driftskredittramme økt med 311 mill kr til 2,001 milliarder pr Frem til og med mai hadde vi et stabilt driftsresultat, med små avvik fra styringsmålet hver måned. Økonomisk var det en svak drift i sommer, med underskudd både i juni og juli. Både i august og september var driftsresultatet igjen positivt. Resultatet i oktober er svakt, hele 15,8 mill under budsjett, primært knyttet til svikt i aktivitetsbaserte inntekter. Akkumulert er nå resultatet 22,7 mill kr bak styringsmålet. 2.1 Resultat Resultat 2016 (Tall i tusen) Sum Denne periode Hittil i år Resultat Budsjett Avvik Resultat Budsjett Avvik 3 Inntekter Varekostnader Lønnskostnader ,7,9 Andre driftskostnader Finansposter Avvik knyttet til ny aktuarberegning Sum - korrigert for pensjon Inntekter Inntektene i oktober er 35,2 mill kr lavere enn budsjett. De største avvikene er knyttet til følgende poster: 24,8 mill kr mindre i basisramme, jf redusert ramme pga lavere pensjonskostnader 15,6 mill kr mindre i aktivitetsbaserte inntekter; o 16,9 mill kr lavere ISF-inntekter. o 4,2 mill kr høyere gjestepasientinntekter, hvorav 3,9 mill kr mer i somatikk og 0,3 mill kr mer i psykisk helsevern. o 1,1 mill kr mindre i inntekt knyttet til utskrivningsklare pasienter. o 1,1 mill kr mer i inntekt ved Regional enhet for behandlingshjelpemidler, jf tilsvarende i kostnadspådrag. o 2,9 mill kr mindre i øvrige aktivitetsbaserte inntekter, primært knyttet til laboratorieinntekter og øvrige polikliniske inntekter

9 5,2 mill kr mer i øvrige inntekter, hovedsakelig økte salgs- og leieinntekter. Når det gjelder prosjekter, føres inntekter i takt med kostnadspådrag. Disse kan derfor variere en del fra måned til måned Varekostnader Varekostnader i oktober er 3,3 mill kr over budsjett. Avviket denne måned er dels knyttet til medikamenter, dels til øvrige medisinske forbruksvarer, blant annet ved Regional enhet for behandlingshjelpemidler (1,1 mill kr med motpost i økte inntekter). Gjestepasientkostnadene er nesten 2 mill kr over budsjett. Innleie fra byrå er fortsatt over budsjett, akkumulert 9,6 mill kr og også høyere enn året før. Det jobbes på ulike nivå med å redusere varekostnader, blant annet i form av bedre avtaler og fokus på kostnadsutvikling. I tillegg er kostnader knyttet til en spesiell enzymbehandling redusert, men nye kreftmedisiner er tatt i bruk Lønnskostnader Lønnskostnaden i oktober er 30,1 mill kr lavere enn budsjett, hvorav mindrekostnad pensjon utgjør 33,1 mill. Korrigert for pensjon er den reelle lønnskostnaden 3 mill kr høyere enn budsjett i oktober. Akkumulert er det et mindreforbruk på lønn 6 mill kr. Dette henger dels sammen med høye lønnsrefusjoner, noe lavere aktivitet enn budsjettert og forsinket ansettelse i noen stillinger. Lønnstrekk som følge av streiken er hensyntatt i regnskapet for oktober Andre driftskostnader Andre driftskostnader er 0,3 mill kr over budsjett i oktober. Kostnader til pasientreiser, reparasjon, vedlikehold og service er over budsjett. Kostnader til IKT er under budsjett, blant annet på grunn av forsinket innføring av nytt økonomi- og logistikksystem Finansposter Finansposter er lavere enn budsjett da rente på både kassekreditten og langsiktige lån er lavere enn budsjett. Disse er budsjettert i tråd med føringer fra Helse Midt-Norge. 2.2 Prognose Det er budsjettert med et overskudd på 140 mill kr. Nytt styringsmål er på 240,2 mill kr pga endrede forutsetninger mht pensjon og redusert basisramme. Prognosen er fortsatt i tråd med styringsmålet, selv om akkumulert resultat er dårligere enn budsjett. Vi vil forsøke å korrigere driften slik at styringsmålet nåes, og det vil bli igangsatt ulike tiltak for å bringe driften i balanse. Risikoen knyttet til prognosen har økt som følge av svakt oktoberresultat.

10 Prognose 2016 (Tall i tusen) Sum 3 Inntekter Varekostnader Lønnskostnader ,7,9 Andre driftskostnader Finansposter Avvik knyttet til ny aktuarberegning Sum - korrigert for pensjon Prognose - forrige periode Prognose - denne periode Endring - denne periode Budsjett 2016 Avvik - Budsjettprognose Arbeid med tiltak for økonomisk balanse Gjennom 2016 er det jobbet med tiltak særskilt knyttet til følgende tre prosjekter: Styring av pleieressursene Bedre utnyttelse av utrednings- og behandlingskapasiteten Begrense veksten i varekostnader På grunn av økonomisk svak drift i oktober, vil det bli iverksatt strakstiltak både for å redusere kostnader og å øke aktivitet. 2.4 Likviditet I styringsdokumentet for St. Olavs Hospital HF for 2016, jf foretaksmøtet 5. februar 2016, fremgår blant annet at St. Olav skal drive sin virksomhet innenfor en driftskredittramme på 1,690 milliarder pr 31. desember Som følge av endrede pensjonskostnader har Helse Midt-Norge i sak 50/16 (styremøte 15. og 16. juni) vedtatt å regulere rammen for driftskreditt i tråd med føring for likviditetsmessig behandling av pensjonseffekter. For St. Olav sin del betyr det en økning av driftskredittrammen med 311 mill kr til 2,001 milliarder pr 31. desember Så langt i år er bruk av driftskreditt lavere enn budsjettert. Vi prognostiserer med noe bedre likviditet enn budsjettert ved utgangen av året.

11 2.5 Investeringer I mill kr Vedtatt investeringsbudsjett 2016 Investert pr oktober 2016 Akuttbygg Østmarka 150,0 83,6 Utvidelse PET-senter med syklotronproduksjon 60,0 19,1 Andre bygginvesteringer 30,0 27,4 MTU, inventar og diverse 110,0 79,7 Sum 350,0 209,8 Styresak om investeringsbudsjett 2016 var del av budsjettsak 2016, og ble lagt frem på styremøtet i desember. Vedtatt investeringsbudsjett for 2016 er på 290 mill kr (ekskl. EKinnskudd KLP). I tillegg kommer 60 mill kr i utvidelse PET-senter med syklotronproduksjon. Det ble avklart først etter budsjettbehandlingen at denne investeringen skulle bokføres av St. Olav, og at vi tilføres 60 mill kr i langsiktig lån fra eier. Pr oktober har vi investert for i alt 221,6 mill kr. Av investering i bygg er 83,6 mill kr påløpt til Akuttbygg Østmarka og 19,1 mill kr til utvidelse PET-senter med syklotron. Andre bygginvesteringer er pr noe under budsjett. På årsbasis forventer vi investeringer i tråd med ovennevnte plan. Prognose for Akuttbygg Østmarka er i tråd med totalt budsjett 245 mill kr. Planlagt overlevering er 8. sept. 17, og estimert ferdigstillelse/idriftssetting er november 2017.

12 Finansieringen av dette bygget er planlagt slik: Resultat over eiers krav 2014 og 2015 Salg av eiendom 2015 Lån fra Helse Midt-Norge RHF Salg eiendom 2016 Sum 92 mill 35 mill 100 mill 18 mill 245 mill Planlagt salg eiendom i 2016 blir ikke realisert før i Det forventes at salgssum vil ligge over 18 mill kr. Prognose for utvidelse PET-senter er i tråd med revidert budsjett 102,8 mill kr, jf styresak 35/16. St. Olavs Hospital HF og NTNU bidrar med henholdsvis 74 % og 26 % av bygginvesteringen. I tillegg kommer estimert utstyrsinvestering på 56,8 mill kr. som gavemidler. Total investering har således revidert budsjett 159,6 mill kr, som er i tråd med siste prognose. Planlagt overlevering er 1. jan. 18, og estimert ferdigstillelse/idriftssetting er februar HR 3.1 Bemanning/innleie Utvikling i brutto månedsverk (inkl overtid og mertid) I oktober var brutto månedsverk Bemanningen har økt med 107 månedsverk sammenlignet med tilsvarende måned i Økningen skyldes dels opptrapping av

13 bemanning innen anestesi, intensiv og kirurgi, samt eksternt finansierte prosjekter. I tillegg kommer økt bemanning innen psykisk helsevern og rus- og avhengighetsmedisin. I tillegg vil bemanningen variere noe fra måned til måned avhengig av ferieavvikling, sykefravær, permisjoner og ansettelse i vakante stillinger Utvikling i mertid/overtid på fast ansatte I oktober var det registrert 120 månedsverk på mertid/overtid. Så langt i år har det vært en reduksjon på 31 månedsverk, en nedgang på 2,4 % sammenlignet med tilsvarende periode året før Innleie av helsepersonell (inngår ikke i utbetalte månedsverk, overtid og mertid), beløp i hele tusen kroner

14 Frem til ferien var det stor reduksjon i innleie sammenlignet med året før, men gjennom sommeren økte innleie betydelig. I september ble innleie redusert, men økte noe igjen i oktober. Forbruk av innleie er størst ved våre spesialavdelinger, blant annet ved intensiv- og operasjonsavdelingene. I tillegg har det vært noe innleie innen psykiatri. Kostnadene så langt i år er 9,3 % høyere enn tilsvarende periode i Sykefravær Netto sykefravær Netto sykefravær fordelt på type fravær Denne periode Hittil Netto sykefravær (%) 2016 (_SE) Egenmelding (_SS) Sykemelding Samlet for foretaket: Faktisk Forrige år Endring Faktisk Mål Avvik 1,5 % 1,6 % -0,1 % 1,5 % 6,3 % 6,4 % -0,1 % 6,3 % 7,8 % 8,1 % -0,2 % 7,8 % 6,0 % 1,8 % Sykefraværet i oktober er på 7,8 %. Dette er 0,2 prosentpoeng lavere enn tilsvarende periode i 2015, men 0,5 prosentpoeng høyere enn forrige måned. Sykefraværet så langt i år er på 7,8 % mot 8,1 % i 2015, men varierer gjennom året på tilsvarende måte som tidligere år.

15 3.3 Deltid Andel deltid fast ansatte var i oktober 28,9 % mot 28,2 % samme periode året før, en økning på 0,7 prosentpoeng. Trenden har vært positiv, noe som har hatt sammenheng med mobilisering av deltidsansatte i forbindelse med ferieavviklingen, og et godt samarbeid mellom klinikkene og Bemanningssenteret. Etter ferien er andelen deltid økt noe. 3.4 Etterlevelse av arbeidstidsbestemmelser Det er registrert 2837 avvik på arbeidstidsbestemmelsene i oktober 2016, en oppgang på 58 avvik sammenlignet med september Dette er også en økning sammenlignet med samme periode i Det er nedgang i 9 klinikker/divisjoner.

16 Samlet arbeidstid har fortsatt flest avvik. De fleste avvikene på samlet arbeidstid begrunnes med manglende kompetanse eller akutt sykefravær blant ansatte. Avvikene på hviletid er flest ganger begrunnet med aktivitetsendring og manglende kompetanse. På samme måte som tidligere, finner vi de fleste avvikene i sykepleiergruppen - både i absolutte tall og relativt sett. Det er en økning i prosentandel og antall avvik fra årsskifte til ut oktober i gruppen. For legene er antall og prosentandel avvik i oktober 2016 lavere enn ved årsskifte. Antall registrerte avvik i legegruppen var totalt 131 i oktober 2016, mens det i sykepleiergruppen var registrert 1395 avvik. 4 Risikovurdering Ved rapportering 2. tertial ble det ikke identifisert nye risikomomenter som kan true måloppnåelse. St. Olavs Hospital er av den oppfatning at man har iverksatt tiltak som gir stor grad av sannsynlighet for måloppnåelse i forhold til styringsplakaten. Det området hvor risikoen for manglende måloppnåelse er størst er reduksjon av sykehusinfeksjoner. Det er iverksatt flere tiltak og det er stort fokus på dette i hele organisasjonen. Siste prevalensundersøkelse 8. september viste dessverre en økning fra 7,3 % til 11,9 %. Alle klinikker og divisjoner har iverksatt forbedringsprosjekter for å redusere forekomsten av infeksjoner innen eget fagområde i tillegg til et klinikkovergripende prosjekt med fokus på riktig håndhygiene. Vedrørende økonomisk bærekraft pekte Styret ved behandling av langtidsplan og budsjett på at utfordringene fremover er så krevende at de ikke vil kunne løses uten at det gjøres strukturelle tiltak på St. Olavs Hospital og at det sørges for at ressursene i det samlede sykehusnettverket utnyttes på en bedre måte. Videre ble det særskilt påpekt at regionens ambisjonsnivå er så stort at det vil kreve strukturelle tiltak i alle foretak og mellom foretakene i regionen for at målene kan nås. Økonomisk er det svak drift i oktober. Det vil nå bli iverksatt tiltak med mål om å bringe driften i balanse i KONKLUSJON Oktober var en økonomisk svak måned med et resultat 16 mill kr svakere enn styringsmålet. Akkumulert er det nå et negativt avvik på 23 mill kr. Det vil bli igangsatt tiltak på alle klinikker/enheter for å redusere og utsette innkjøp, vedlikehold, reisevirksomhet og innleie. Prognosen om regnskapsmessig balanse med styringsmålet opprettholdes. Fokus fremover er å innfri de ulike styringsmålene til St. Olavs Hospital, samt sluttføre det krevende arbeidet med budsjett 2017 innenfor de vedtatte inntektsrammer.