Nasjonal kartlegging av pasientskade med Global Trigger Tool

Transkript

1 Nasjonal kartlegging av pasientskade med Global Trigger Tool Ellen Tveter Deilkås Spesialist i indremedisin, PhD i Pasientsikkerhetskultur post@pasientsikkerhetskampanjen.no Kampanjesekretariatet/ Overlege, Akershus Universitetssykehus

2 Hvorfor måle? Pasientskade i Norge: Side 2

3 Hensikt: Å skape et forbedringsgrunnlag Side 3

4 Bakgrunn for valg av metode Kun mellom 5 og 20% av pasientskader som man finner dokumentert i journalen avdekkes ved helsepersonells rapportering. Ved bruk av Global Trigger Tool (GTT) avdekker man 94 % av pasientskadene som det finnes dokumentasjon på i et tilfeldig utvalg av journaler (Utah-Missouri undersøkelsen)

5 GTT i pasientsikkerhetskampanjen Styringsgruppens vedtak Global Trigger Tool brukes som målemetode for forekomst av pasientskade i kampanjen Lokale tidsserier Nasjonal baseline Pragmatisk mhp organisatorisk nivå Sykehus vs HF nivå Side 5

6 GTT - team To (fag)sykepleiere, en lege, og administrativ støtteperson (fra kvalitetsenheten) Administrativ støtteperson trekker tilfeldig utvalg av 10 journaler hver 14. dag Sykepleiere siler og undersøker journalene: Maksimum 20 minutter Hver for seg Sammenligner Oversender Legen møter sykepleierne en gang i måneden og gjennomgår felles resultat og funn av pasientskade Administrativ støtteperson/ eller legen legger resultatene inn i kampanjens database Extranet

7 Global Trigger Tool Strukturert journal- undersøkelse Trinn 1 Lage tilfeldig utvalg av journaler fra sykehusopphold avsluttet i en tidsavgrenset periode Filtrere frem journaler som dokumenterer pasientskade ved hjelp av en liste med standardiserte kriterier Trinn 2 Undersøke journalene (inkludert lab dokumentasjon, sykepleiejournal, kurveføring) for å avdekke om det har skjedd en pasientskade

8 Generell behandling + Skadetype ( se egen liste) Skadens alvorlighetsgrad (E-I) Legemidler C1 Blodoverføring / bruk av blodprodukter M1 Clostridium difficile positiv C2 Kode/stans/stansteam M2 Partiell tromboplastin-tid (PTT) lenger enn 100 sekunder C3 Akutt dialyse M3 Internasjonal normalisert ratio (INR) høyere enn 6 C4 Positiv blodkultur M4 Serum glukose lavere enn 2,8 mmol/liter C5 Røntgen- eller dopplerundersøkelser for å påvise emboli eller DVT M5 Økning i BUN eller serumkreatinin mer enn 2x utgangsnivå C6 Reduksjon i hemoglobin eller hematokritt på 25 % M6 Administrasjon av vitamin K eller mer C7 Pasientfall M7 Bruk av antihistamin C8 Trykksår M8 Bruk av romazicon (flumazenil) C9 Reinnleggelse innen 30 dager M9 Bruk av naloxone (narcanti) C10 Bruk av tvangsmidler M10 Bruk av kvalmestillende C11 Sykehusrelaterte infeksjoner M11 Oversedering/hypotensjon C12 Hjerneslag som inntraff på sykehuset M12 Plutselig stans i medisinering C13 Overføring til et høyere behandlingsnivå M13 Annet C14 Alle typer prosedyrekomplikasjoner Intensiv behandling C15 Annet I1 Lungebetennelse I2 Reinnleggelse på intensivavd Kirurgi I3 Inngrep på avdeling S1 Reoperasjon I4 Intubasjon/reintubasjon S2 Endringer i prosedyren S3 Postoperativ intensivbehandling Perinatal behandling S4 Intubasjon/reintubasjon/bruk av CPAP/BiPap på P1 Bruk av terbutalin postanestesienheten S5 Intraop røntgen/røntgen på postoperativenheten P2 3. eller 4.-grads sårskader S6 Intra- eller postoperative dødsfall P3 Blodplateantall under 50 x 10 9 /l S7 Mek. ventilering i mer enn 24 timer postop P4 Estimert blodtap > 500 ml (vaginal) eller 1000 ml (keisersnitt S8 Intraop epinefrin/norepinefrin/naxalon/romazicon P5 Gynekologisk tilsyn S9 Postop troponinnivå høyere enn referanseområdet P6 Oxytocikum S10 Skade, repar. eller fjerning av organ P7 Bruk av tang/vakuumkopp ved forløsning S11 Endring i anestesiprosedyre P8 Generell anestesi S12 Innleggelse av arteriekateter/cvk P9 Apgarscore under 7 etter fem minutter S13 Operasjonstid over 6 timer P10 Indusert forløsning S14 Andre komplikasjoner til kirurgi Akuttmedisinske triggere E1 E2 Nyinnleggelser på akutten innen 48 timer Tid på akutten mer enn 6 timer + Skadetype ( se egen liste) Skadens alvorlighetsgrad (E-I)

9 Global Trigger Tool benytter følgende definisjon for skade: utilsiktet fysisk skade som har oppstått som et resultat av medisinsk behandling eller som behandlingen har bidratt til, som krever ytterligere overvåking, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang Side 9

10 Hva er en skade? Skader som det kliniske miljø ofte oppfatter som påregnelige komplikasjoner og ting som skjer. Se hendelsen fra pasientens synsvinkel: Ville du vært fornøyd dersom dette hendte med deg? Hvis svaret er NEI, er det en skade Side 10

11 Kategorier for alvorlighet Skadens alvorlighetsgrad: Kategori E: Forbigående skade som krevde behandling Kategori F: Kategori G: Kategori H: Kategori I: Forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold Langvarig skade varig mèn Livreddende behandlingstiltak var nødvendig Pasienten døde Side 11

12 Global Trigger Tool: gjennomføring 10 journaler hver 14. dag per helseforetak/sykehus/avdeling undersøkes gjennom kampanjen svarende til ett dagsverk per måned Baseline etableres med å undersøke journaler fra mars desember 2010 i første kvartal 2011 svarer til 10 dagsverk i første kvartal Side 12

13 Tidsbruk time per 20 journaler 6 sykepleietimer + 1 legetime = 7 timer per måned Ett klinisk dagsverk per måned per sykehus Side 13

14 Juridisk avklaring I brev fra Helse- og omsorgsdepartementet konkluderes det med at GTT kan brukes som et ledd i kvalitetssikring på sykehusene og gjennomføres innenfor rammene av helsepersonelloven 26 første ledd. Datatilsynet vurderer informasjonen som skal rapporteres fra helseforetakene til kampanjen som anonym

15 Gjennomføring: Oppdragsdokument fra Helse og omsorgsdepartementet - Eksempel fra Helse Vest Pasientsikkerheit (..). I 2011 startar Nasjonal pasientsikkerheitskampanje i trygge hender ( ). (..) Kampanjen startar med ei basismåling av omfang av pasientskadar ved hjelp av Global Trigger Tool. Innsatsområda blir innførte gradvis. Oppgåve: Helse Vest RHF skal sikre at alle verksemdene tek del i den nasjonale pasientsikkerheitskampanjen på dei nasjonale innsatsområda som styringsgruppa har vedteke, og rapporterer data til kampanjesekretariatet Side 15

16 Gjennomføring: Sekretariatet har Oversatt GTT manualen til Institute for Healthcare Improvement Avholdt 18 dagskurs med til sammen 200 deltagere siden desember Informasjon på nettsidene spørsmål svar liste Telefonkonferanser og workshop Samleskjema og Årsskjema med veiledning Teamene har Gjennomført egentrening på journaler fra egen virksomhet én hel dag, ca 40 journaler Side 16

17 Gjennomføring GTT team etableres i helseforetakene På valgfritt organisatorisk nivå Dekker pasientgruppene som metoden er relevant for uten å overlappe Teamene har rapportert resultater i Extranet i form av tidsserier, og Årskjema Årskjema fra teamene brukes til beregning av nasjonalt resultat Side 17

18 Resultater 11 HF og 4 private sykehus har levert komplette resultater til nasjonal baseline måling 26 GTT team 6 HF er operative, men har ikke levert komplette resultater 2 HF er ikke operative Resultater for 5260 pasientopphold er analysert nasjonalt Side 18

19 Ved dette sykehuset får én av tre skader - Jeg er enig i at dette høres dramatisk ut, sier sykehusdirektøren. ØNSKER ÅPENHET: Sykehusdirektør Just Ebbesen mener den eneste måten Sykehuset Østfold kan forbedre seg på er ved å dokumentere og registrere alle feil som gjøres. Foto: Jarl M. Andersen ( SARPSOBORG ARBEIDERBLAD ) Side 19

20 Nordlandssykehuset HF Antall pasientopphold undersøkt Prosentandel Prosentandel av pasientopphold med minst en pasientopphold med minst en skade skade som gir forlenget opphold NN Nordlandssh ,4 10,6 NNBHbGTT ,5 NNBKiRGTT ,5 16,5 NNBKKGTT NNBMedGTT ,5 8,5 NNBOrtGTT ,5 18 NNLGTT Lofoten sykehus ,5 NNVGTT Vesterålen sykehus Side 20

21 Feilkilder Ulik praksis mellom teamene mhp hvor nøye man gransker lege og sykepleie notater Variasjon i antall E skader For eksempel trykkskader og kutt ved fallskader Ulik kompetanse i teamene som påvirker forståelse av hva som gir varig men Ulik vurdering av om skader skal kategoriseres i F eller G For eksempel septisk artritt Ulikt klinisk skjønn ved vurdering av om skade er naturlig følge av underliggende sykdom eller om det er en skade forårsaket av behandling For eksempel perifer parese i forbindelse med op av aortadisseksjon Side 21

22 Konklusjon Andel pasientopphold med minst en pasientskade i kategori F eller alvorligere er et rimelig robust mål som kan brukes nasjonalt Side 22

23 Databearbeiding Resultater fra GTT team på ulike organisatoriske nivå er vektet i forhold til det totale antall opphold, som de granskede pasientoppholdene er trukket fra. Resultater for 5260 undersøkte pasientopphold er foreløpig analysert nasjonalt i henhold til alle alvorlighetskategoriene E til I, med konfidensintervaller Side 23

24 Tolkningsrom Overordnet nivå Belyser risiko forbundet med behandling, ikke feil Klinisk nivå Belyser risiko Problemområder kan identifiseres ved kategorisering av skadetype Anbefales utdypet med annen informasjon som oppfattes ytterligere relevant i det spesifikke kliniske området Side 24

25 Liste 2 Skadetype Kode Type 1 Allergisk.. 2 Blødning * 3 Fallskade 4 Fraktur 5 UVI 6 CVK infeksjon * Skadetypen kan kombineres med andre skadetyper på listen. Tallkode 7 Nedre luftveisinfeksjon 8 Postoperativ sårinfeksjon 9 Respiratorassiosiert pneumoni 10 Annen infeksjon 11 Reoperasjon * 12 Postoperativ blødning/ hematom 13 Postoperativ respiratorisk komplikasjon 14 Organskade 15 Forveksling ved operasjon 16 Annen kirurgisk komplikasjon 17 Legemiddelrelatert skade (inkl blod og iv væsketerapi) 18 Medisinsk teknisk skade 19 Postpartum/ obstetrisk skade 20 Trombose/ emboli 21 Trykksår 22 Forverring av kronisk sykdom 23 Øvrige skader (forsinket diagnose) Side 25

26 Liste 3 Type avdeling pasienten ble behandlet på på når skaden inntraff AK AN IM GE HJ LU IN N RA OB KI OH NE TK GK UR FG RA ØV Akuttmottak/Medisinsk overvåkning Anestesiologi/Intensiv Indremedisin Geriatri Hjertesykdommer Lungesykdommer Infeksjonssykdommer Nevrologi Revmatologi Onkologi Kirurgi Ortopedisk kirurgi Nevrokirurgi Thoraxkirurgi Gastroenterologisk kirurgi Urologi Fødselshjelp og kvinnesykdommer Radiologi Øvrige fag Side 26

27 Fremdriftsplan Ny frist for helseforetak som ennå ikke har levert for 2010 er 1. november 2011 Rapport skal overleveres til kampanjens styringsgruppe den ar Resultater for 2011 skal leveres innen 1.februar Side 27

28 Utfordring: Hvordan kommunisere resultatene? Risiko for misforståelser og mistillit mellom ledere og fagpersoner Forebygges ved å tilrettelegge for dialog mellom ledere og klinikere Styre Klinikk Hva er relevante arenaer??? Morbiditet og mortalitet konferanser Tverrfaglige pasientsikkerhetsmøter Side 28

29 Fra piloter til nasjonal spredning