EKSAMEN. 20-STUDIEPOENGSKURS I KLINISK ERNÆRING, ERN juni 2010, kl

Transkript

1 UNIVERSITETET I OSLO Avdeling for ernæringsvitenskap EKSAMEN 20-STUDIEPOENGSKURS I KLINISK ERNÆRING, ERN juni 2010, kl Tillatt hjelpemiddel: Kalkulator Totalt antall sider: 4 Alle de 4 oppgavene må bestås. Forøvrig blir de 4 oppgavene vektlagt likt. Start hver oppgave på nytt ark. Oppgave 1 Pasientkasus: 47 år gammel kvinne, gift, 2 barn. God allmenntilstand inntil i høst hvor hun kontaktet fastlegen på grunn av ekstrem tretthet, lite overskudd og hudkløe. Hun får påvist hepatitt-b virus, angivelig smitte fra blodoverføring i utlandet for 15 år siden etter en bilulykke. Pasienten er i dag i full jobb i bankfilial, trives med hagearbeid, liker å reise, er glad i asiatisk mat, røyker ikke, men tar seg gjerne 3-4 glass vin i helgene. Høyde:168 cm; vekt:70 kg Når fastlegen kikker i journalen viser det seg at hun har hatt rusk på leverprøvene (lett stigning av ALAT, ASAT, ALP, GT) for noen år tilbake. Hun blir henvist til Fibroscan (en billeddiagnostisk metode) og får påvist lettgradig levercirrhose med fettinfiltrasjon og noen fibrotiske områder. Hun blir også henvist til klinisk ernæringsfysiolog for kostråd. a) Hvilke råd ville du anbefalt denne pasienten? b) Hvilke komplikasjoner er pasienter med leverchirrose særlig utsatt for, og hvorfor? Hvilke av disse komplikasjonene kan ha direkte innvirkning på ernæringsstatus hos denne pasienten. Pasienten går til regelmessig legekontroll. De siste 7 årene har pasienten tapt 15 kg i vekt. Hun spiser få måltider om dagen, litt brødmat og en liten porsjon middag. Hun er ikterisk og plages fortsatt med hudkløe. Pasienten blir innlagt på sykehus på grunn av store ødemer i beina, og økende bukomfang. Hun føler seg tungpusten. Det blir også funnet utvikling av varicer og småblødninger rundt øsofagus. c) Sykdommen har forverret seg. Forklar kort hva som har skjedd og hvilken behandling som bør iverksettes her? d) Hvilke kostråd kan du eventuelt bidra med i denne situasjonen? - 1 -

2 Pasientens situasjon forverrer seg ytterligere. Hun orker nå ikke å spise og har spist lite den siste uken. En morgen opplever mannen hennes at noe er galt. Hun virker sløv og forvirret, og plages av kvalme. De drar til sykehuset og pasienten tror at hun befinner seg på sykehus i Paris. e) Hva slags akutt forverrelse av sykdommen har inntruffet og hva er den mest innlysende årsaken til dette? f) Hvilke kostråd anbefaler du i denne situasjonen og redegjør kort hva resten av den medisinske behandlingen går ut på og bakgrunnen for dette. Blodprøvene viser forhøyede lever-enzymer, synkende albumin, stigende INR og økt ammoniakkkonsentrasjon. g) Har pasienten spesielle vitamin- og/eller mineralbehov pga. sin sykdomstilstand? Oppgave 2 a) Redegjør for begrepet primær kakeksi (cancer kakeksi). b) Hva er hovedårsakene til sekundær kakeksi? Linda er 45 år og har fått diagnosen cancer ovarii (eggstokkreft). Hun er i gang med strålebehandling og har fått fraksjon nr. 12 av 25. Hun har nå fått en del bivirkninger av behandlingen. Hun har gått ned i vekt, men synes selv det er greit da hun synes hun har litt å ta av. Hun er henvist til klinisk ernæringsfysiolog. Ernæringsstatus: Høyde 165 cm, vekt 67 kg. Vekt før behandling (for en måned siden) 71 kg. c) Vurder pasientens ernæringsstatus. d) Hvilke ernæringsrelaterte akutte bivirkninger kan en forvente av strålebehandling mot buken? e) Hvilke kostråd vil du gi pasienten? f) Pasienten klarer ikke å dekke energibehovet sitt med vanlig mat. Hva slags spesialprodukter vil du anbefale pasienten? - 2 -

3 Oppgave 3 Pasienthistorie: 1 år gammel gutt med dårlig tilvekst ( failure to thrive ) er henvist deg for vurdering og rådgivning. Han spiser lite og liker ikke klumper i maten. Det er observert vandige avføringer og av og til hard avføring, periodevis gulp og oppkast. I diagrammet som viser lengde ved ulike alderstrinn ligger hans lengde langs 2,5-percentilen. I diagrammet som viser vekt ved ulike lengder ligger vekten hans 0,5 kg under 2,5-percentilen. Han får sondemat i perioder hvor han ikke spiser i det hele tatt. a) Gi eksempler på mulige gastrointestinale årsaker til problemene. b) Gi forslag til ernæringsmessige tiltak med hensyn på de ulike symptomene. c) Gjør rede for årsaker til og symptomer ved motilitetsforstyrrelser i tarm. d) Gjør rede for ernæringsfaktorer som kan påvirke motiliteten i tarm. Oppgave 4 En 62 år gammel kvinne av pakistansk opprinnelse startet nylig i dialyse (i april). Hun får derfor samtale med klinisk ernæringsfysiolog. Hun går i hemodialyse 3 ganger i uken. Tørrvekt er satt til 66 kg. Hun er 1,65 m høy. Sykdomshistorie: Diabetes type 2, nefropati, portal hypertensjon, blind på ett øye. Hun har ikke tenner. Sosialt: Hun bor sammen med en av døtrene, og det er døtrene som lager all maten. De har hver sin familie, men spiser oftest sammen siden de bor veldig nær hverandre. Medikamenter: Mircera (erytropoietin-produkt), Venofer (jerntilskudd), Furosemid (vanndrivende), Spirix (vanndrivende), Titralac (fosfatbinder), Laktulose (avføringsmiddel), Insulatard IU, Haldol (mot angst/ depresjon). Blodprøver tatt før dialyse: Dato Kreatinin Karbamid (urea) ,0-8,0 µmol/l mmol/l Normalverdier Kalium Fosfat ica - korr 3,2-4,7 0,76-1,15- mmol/l 1,41 1,35 mmol/l mmol/l Albumin Total protein g/l g/l Hb Ferritin Glukose HbA1c 12,5-16,5 g/l µg/l 4,0-6,0 mmol/l ,5 3,4 2, , ,7 5, ,5 3,5 1,84 1, , ,8 6,1 I tillegg har hun noe forhøyede leverfunksjonsprøver. a) Nevn kortfattet nyrenes viktigste oppgaver. b) Kommenter kort blodprøvene, medikamenter og sykdomsbildet. c) Hva er de vanligste årsakene til kronisk nyresvikt? 4,0-6,0 % - 3 -

4 d) Hvorfor er det viktig å vite tørrvekten? Hun har nedsatt matlyst, og hennes tidligere vekt var rundt 75 kg. Hun har spist mindre i en tid nå, og aktivitetsnivået har gått ned. Pga. dårlig norsk foregår samtalen med en av døtrene. Blodsukkeret er vanligvis rundt 6-7 mmol/l om morgenen. Hun fikk god gjennomgang av diabetes og kosthold for et år siden, og datteren forteller at de synes de har et godt grep om diabeteskosten. Kostanamnese Dialysedag: Frokost kl 8: 2 brødskiver grovt brød m/hvitost og syltetøy, vann Spiser ikke under dialysen Lunsj kl 13: 1 chapati m/gryte (kjøttdeig, potet, løk, tomat og krydder) eller suppe med potet Middag kl 17: fisk 2-3 ganger pr uke, ellers kjøtt/ kylling m/potet/ grønnsaksgryte, spinat, grønnsaker (tradisjonelle grønnsaker som okra etc), vann Kvelds kl 22: Chapati m/gryte Ikke-dialysedag: Frokost/ lunsj kl 11: 1 chapati med litt gryte, vann Middag kl 17: 1 stykke torsk, 1,5 gulrot, 1 potet, smør (soft marg.), 1 gl Tab Xtra Kvelds kl 22: Chapati m/gryte, 1 tallerken stekt ris i olje, m/løk og erter, vann Mellom-måltid (hvis sulten): 1-2 brødskiver m/hvitost, syltetøy (redusert sukker) eller spagetti kokt i smør med strøsuketter Drikke: Vann, appelsinjuice, Tab Xtra, te m/litt melk + 1 sukett. Blir dårlig i magen av melk Frukt: Banan, moset eple/ kiwi Søtt: Gele sammen med barnebarn av og til. Liker søtt, men pleier ikke å spise noe Kosttilskudd: 1 ss Biovit (flytende) hver dag. Tar Titralac hver gang hun spiser Basert på opplysningene gitt i denne oppgaven: e) Vurder hennes ernæringsstatus og anslå hvor mye protein hun får i seg daglig f) Hva ville du har spurt om for å få mer informasjon? g) Sett behandlingsmål i prioritert rekkefølge h) Beregn spesielle næringsbehov i) Hvilke råd vil du gi pasienten? Hvilke forutsetninger legger du til grunn? Hvordan vil du planlegge monitoreringen? j) Dersom pasienten spiste dårlig og det var nødvendig med næringsdrikker, hvilke ville du velge og hvorfor? - 4 -

5 Sensorveiledning Oppgave 1 Pasientkasus 47 år gammel kvinne, gift, 2 barn God allmenntilstand inntil i høst hvor hun kontaktet fastlegen på grunn av ekstrem tretthet, lite overskudd, hudkløe. Hun får påvist Hepatitt-B virus, angivelig smitte fra blodoverføring i utlandet for 15 år siden etter en bilulykke. Pasienten er i dag i full jobb i bankfilial, trives med hagearbeid, liker å reise, er glad i asiatisk mat, røyker ikke, men tar seg gjerne 3-4 glass vin i helgene. H:168 cm V:70 kg Når fastlegen kikker i journalen viser det seg at hun har hatt rusk på leverprøvene (lett stigning av ALAT, ASAT, ALP, GT osv.) for noen år tilbake. Hun blir henvist til Fibroscan og får påvist lettgradig levercirrhose, med fettinfiltrasjon og noen fibrotiske områder. Hun blir også henvist til klinisk ernæringsfysiolog for kostråd. a) Hvilke råd ville du anbefalt denne pasienten? Øke fiberinntaket Øke inntaket av frukt og grønt Redusere inntak av mettet fett og kolesterol Øke inntaket av umettet fett Begrense inntak av sukker Ha noe fokus på generell saltrestriksjon i kostholdet. Tilfredsstillende proteininntak Generelt følge et kosthold anbefalt for diabetes type 2 o.l I noen tilfeller redusere kalorimengden mtp vektnedgang. Økt fysisk aktivitet Bør være avholdende fra alkohol Unngå unødvendig medikamentbruk Kommentar: Ønsker at studentene har med flest mulig av disse punktene. b) Hvilke komplikasjoner er pasienter med leverchirrose særlig utsatt for, og hvorfor? Hvilke av disse komplikasjonene kan ha direkte innvirkning på ernæringsstatus hos denne pasienten. Ascites lekkasje av væske ut i bukhulen pga. lave albuminverdier. Høyt trykk i leveren, for lite protein redusert lymfedrenasje. Perifere ødemer pga. lav albumin Ikterus pga. økte bilirubinverdier cholestase bilirubin går over i huden danner gulsott Vekttap og underernæring pga. økt energibehov, proteinbehov - 5 -

6 Steatoré pga. cholestase fibrose tetter de intrahepatiske gallegangene hemmer gallevæsken å komme ut til galleblæren, ingen galleblære til tarmen som kan hjelpe til med å fordøye fett. Mangel på fettløselige vitaminer (A,D,E,K) fettløselige vitaminer er bundet til fett. Når for store mengder fett utskilles via steatoré vil de fettløselige vitaminene følge med. Pasienten vil trenge ekstra tilskudd. Hepatisk encefalopati pga. nedsatt leverfunksjon blir ikke proteinene i kroppen omdannet til urea. Det som skjer er at ammoniakk går direkte til hjernen i en toksisk form fører til cerebral påvirkning fra grad 1-4 fra sløvhet til fullstendig levercoma. Ammoniakk produseres fra degradering av bakterier i tarmen eller fra proteiner fra blødninger i tarmen. Proteininntak per os er sjeldnere den utløsende faktor til encefalopati. Kløe - pga. økte bilirubinverdier cholestase bilirubin går over i huden skaper intens kløe, irriterer nerveendene. Portal hypertensjon pga. arrvev og fibrose blodet finner nye veier Variceutvikling pga. portal hypertensjon, dannes tynne blodårer, blodet finner nye veier pga. hindringer, disse blodårene sprekker lett variceblødning. Kan oppstå i esofagus, ventrikkel, også i tarm i form av hemorider Koagulasjonssvikt pga. malabsorpsjon av Vitamin-K økt blødningstendens lave trombocytter. Viktig å følge med på INR blodets koagulasjonsevne. Får konsekvenser for spider neavi, varicer, blødning i tarmen ved encefalopati. Hepatorenalt syndrom Påvirkes av SNS og katekolaminer, som fører til store endringer i sirkulasjon til de indre organene. Dette fører til sammentrekning av blodårer, som igjen fører til for lite blod til nyrene og dermed kan utløse akutt nyresvikt. Syndromet utløses ofte av infeksjon eller store blødninger. Spider neavi- pga. koagulasjonssvikt høyt trykk ut i hud det danner seg knuter av kar lett blødende Osteopeni spesielt ved steatoré og malabsorpsjon av fettløselige vitaminer A, D, E og K. Man har et for lavt inntak av Vitamin-D som fører til dårlig opptak av kalsium fører til beinskjørhet på sikt. Kommentar: Ønsker at studentene har med en del punkter her, antar at de husker de først nevnte på listen først, de siste punktene er bra om noen husker dem. Komplikasjoner som vil ha direkte effekt på ernæringsstatus kan være Ascites (vanskelig å innta mat, svært lave albuminverdier, må unngå saltholdig mat), vekttap og underernæring, steatore, hepatisk encefalopati, osteopeni etc. Kommentar: I forhold til påvirkning på ernæringsstatus ønsker jeg at studentene velger ut noen punkter og forklarer litt mer rundt dette, enn det jeg har gjort ovenfor. Pasienten går til regelmessig legekontroll. De siste 7 år har pasienten tapt 15 kg i vekt. Hun spiser få måltider om dagen, litt brødmat og en liten porsjon middag. Hun er ikterisk og plages fortsatt med hudkløe. Pasienten blir innlagt på sykehus på grunn av store ødemer i beina, og økende bukomfang. Hun føler seg tungpusten. Det blir også funnet utvikling av varicer rundt esofagus (og lett blødning.) - 6 -

7 c) Sykdommen har forverret seg. Forklar kort hva som har skjedd og hvilken behandling bør iverksettes her? Pasienten har utviklet ascites grunnet mer fibrose i leveren. Større andel av levercellene er ødelagte som fører til nedsatt produksjon av albumin i tillegg til diverse andre proteiner. Lymfedrenasjen blir dårligere, og ascitesvæske lekker ut i bukhulen etc. Behandling: Paracentesis tapping av strågul ascitesvæske. Tapping gir rask effekt, trykket i buken forsvinner, symptomer som kvalme, nedsatt matlyst, tidlig mettehetsfølelse forsvinner. Diuretika (Kalium og Magnesiumtilskudd) (Væskerestriksjon av og til) Tapping gir raskere effekt enn natriumredusert kost. Rådene bør brukes kombinert. d) Hvilke kostråd kan du eventuelt bidra med i denne situasjonen? Det bør fokuseres på to ting natriumredusert diett som går ut på følgende..dette benyttes for å unngå oppbygging av ascites og øke energi og proteininntaket for å unngå ytterligere vekttap og underernæring. Pasienten har behov for kcal/kg kroppsvekt og 1,2 g proteintilførsel for å unngå glukoneogenese etc. Det er viktig å tilføre kroppen adekvat ernæringstilførsel for å unngå ytterligere komplikasjoner til levercirrhosen som igjen kan få nye konsekvenser for ernæringsstatusen. Man kjenner til at pasienten er med levercirrhose er hypermetabole. Kostråd generelt ved levercirrhose og hvorfor. Kostråd: kcal/kg kroppsvekt/d og 1.0-1,5 g/kg kroppsvekt/d protein Energi og-proteinrik mat 5-7 måltider per dag Sent kveldsmåltid for å hindre glukoneogenese Ekstra inntak av næringsdrikker Eventuelt enteral ernæring Vitamin og-mineraltilskudd forslag: Vitamin-B kompleks, tiamin, magnesium, sink, kalsium og Vitamin-D Hvorfor: Høy forekomst av PEM - hypermetabolisme Økte proteinbehov 1,5 g/kg kroppsvekt. Delvis årsak: Utilstrekkelig hepatisk glykogenlagring og økte glucagonnivå. Kortsiktig faste resulterer i økt glukoneogenese fra aminosyrer for å dekke energibehovet Metabolisme hos cirrhosepasienter ligner mye på fastemetabolisme hos friske. Levercirrhosepasienter utvikler fastemetabolisme allerede etter 12 t versus 3 dager hos friske. Glukoseintoleranse utvikles hos 2/3 av pasientene Nedsatt evne til å forbruke og lagre karbohydrater Lipidmetabolismen er svekket - 7 -

8 Økt fett og proteinkatabolisme Kommentar: Studentene bør fortelle om hva en natriumredusert diett vil si i det praktiske, bør også forklare noe om økt energi/proteinbehov. Pasientens situasjon forverrer seg ytterligere. Hun orker ikke å spise noe, har spist lite siste uken. En morgen opplever mannen hennes at noe er galt. Hun virker sløv og forvirret, og plages av kvalme. De drar til sykehuset og pasienten tror at hun befinner seg på sykehus i Paris. e) Hva slags akutt forverrelse av sykdommen har inntruffet og hva er den mest innlysende årsaken til dette? Pasienten har utviklet hepatisk encefalopati og trolig pga. plutselig variceblødning, da vi allerede er kjent med at pasienten har utviklet esofagusvaricer. Pasienten har spist svært lite siste ukene og studier viser at det er vanskelig å utløse en hepatisk encefalopati basert på matinnta per os. Proteinkilden som kommer fra større blødninger vil gi opphav til større mengder aromatiske aminosyrer. Diett er sjelden årsak til encefalopati. I følge litteraturen er det bare 7-9 % av proteinene som tilføres per os som utløser encefalopati. Det er ikke dokumentert i studier at exogen proteintilførsel fører til encefalopati. Mest fra endogen produksjon av NH3, enten fra degradering av bakterier eller GIblødning. f) Hvilke kostråd anbefaler du i denne situasjonen og redegjør kort hva resten av den medisinske behandlingen går ut på og bakgrunnen for dette. Blodprøvene viser forhøyede lever-enzymer, synkende albumin, stigende INR og økt ammoniakkkonsentrasjon. Kostråd: Benytte produkter med innhold av BCAA om mulig, for å redusere mengden inntak av aromatiske aminosyrer. BCAA finnes det mest av i vegetariske matvarer og melkeprodukter. Man bør unngå kjøttmat som inneholder mye aromatiske aminosyrer. BCAA brainched chain amino acids eller forgrenede aminosyrer består av aminosyrene valine, leucine og isolecuine finnes i ca % i ulike matvarer, men mest i grønnsaker og melk. Bør tilføres for å endre ratioen mellom BCAA og aromatiske proteiner (mest i kjøtt). BCAA omsettes perifert i muskler og hjerne og ikke i lever (minsker derfor belastningen). Bakgrunnen for å tilføre BCAA er at plasmakonsentrasjonen er nedsatt ved cirrhose og man ønsker å bevare muskelmasse og forbedre encefalopati. Foreløpig er det en del usikre resultater i forhold til BCAA - 8 -

9 tilbys derfor ikke konsekvent til pasienter i Norge, men brukes i utlandet f.eks Generaid pulver fra Nutricia. Det er viktig at pasienten får dekket sitt energi og proteinbehov. Energi først og fremst for å unngå glukoneogenese. Protein for å unngå egen kroppslig nedbrytning, som igjen skaper mer ammoniakkdannelse. Proteinrestriksjon brukes som siste tiltak når pasienten har encefalopati grad 4 eller levercoma (Proteinrestriksjon, 0,6 g/kg/d skal brukes i kort tid (1uke eller mindre) monitorere effekt. Etter dette gradvis økning av protein med tilvekst på 0,2 g/kg/d monitorere symptomer på økende encefalopati. Energitilførselen må være tilstrekkelig.) Muligens ødeleggende virkning på ernæringsstatus. Negativ nitrogenbalanse må unngås. o Encefalopati lett grad: kcal/kg/d og 0,5 g prot/kg/d kort tid, deretter 1.0-1,5 g/kg/d. (BCAA protein ved behov) o Encefalopati alvorlig grad: kcal/kg/d og 0,5-1,2 g prot/kg/d BCAA-rik aminosyreløsning Medisinsk behandling: Man anbefaler Lactulose eller annet avføringsmiddel for å sikre regelmessig/hyppig tømming av tarminnhold. Laktulose er et ikke absorberbart disakkarid. Det senker ph i tarmen og gjør tarminnholdet surere, noe som fører til at ammoniakk forholder seg som NH3 ion. Den virker også som et osmotisk laksativ for å fjerne ammoniakk hurtig fra tarmen for å unngå skadevirkninger. Avføring som blir liggende for lenge i tarmen vil avgi toksiske stoffer som vil passere til hjernen. Årsaken til dette er at proteiner ikke blir omdannet i leveren pga. stor svikt i leverfunksjon. Proteinene blir ikke omdannet til urea og blir værende som ammoniakk som går direkte over til hjernen. Kommentar: Studentene bør kjenne til variceblødning som årsak, BCAA, at proteinreduksjon brukes sjelden, behandling med Lactulose etc.. g) Har pasienten spesielle vitamin- og/eller mineralbehov pga. sin sykdomstilstand? Fettløselige vitaminer, Vitamin K intramuskulært. Vannløselige assosiert med alkoholsykdom, tiamin B1, pyroxidine B 6, cyanocobalamin B12, folat og niacin B3, 100 mg tiamin. Zinc og magnesium ofte lav ved leversykdom Ved fettmalabsorpsjon gi Kalsium og Vit-d kan bli malabsorbert ved leversykdom

10 Oppgave 2 a) Ufrivillig vekt- og muskeltap pga metabolske forandringer forårsaket av kreftsykdommen og uavhengig av energiinntak, anoreksi/dårlig matlyst, asteni/svakhet, tidlig metthet, kronisk kvalme. En irreversibel tilstand som er lite påvirkelig av behandling. Endringer i energimetabolismen, kroppen kompenserer ikke for lavt energiinntak men opprettholder normal til økt forbrenning. Redusert utnyttingsgrad av tilført energi, en slags akuttfase respons i stedet for anabol fase. b) Primær av svulsten, sekundær av behandlingen. Sekundær vekttap pga for lavt energiinntak pga bivirkninger av behandling/kreftens lokalisasjon. c) BMI = 26,1 kg/m 2, vekttap på 5,6 % siste måneden => Moderat til alvorlig underernært. Pasienten bør ikke gå mer ned i vekt. Vekten bør stabiliseres. d) Strålebehandling mot buken fører ofte til stråleskade på deler av tynntarmen. De vanligste akutte ernæringsrelaterte bivirkningene av denne behandlingen er - Diaré pga redusert laktaseaktivitet - Steatorré pga redusert reabsorpsjon av galle i tarmen som igjen fører til fettmalabsorpsjon - Magesmerter/luftsmerter pga redusert laktaseaktivitet - Redusert matlyst - Vekttap - Kvalme Forstoppelse kan også forekomme e) Kosttyper i kombinasjon som bør prøves ut: - Laktoseredusert kost - Fettredusert kost - Lettfordøyelig kost - Små og hyppige måltider - Mye å drikke - Probiotika/Melkesyrebakterier f) Næringsdrikker og berikningspulver uten laktose (klinisk laktosefri) og med lavt fettinnhold, evt med MCT fett. I noen tilfeller elemental kost eller parenteral ernæring. Oppgave 3 a) Gi eksempler på mulige gastrointestinale årsaker til problemene. - sur reflux - motilitetsforstyrrelse - forstoppelse - cøliaki - melkeallergi - eosinofil øsofagitt ekstra poeng: - non-organic failure thrive - CF

11 b) Gi forslag til ernæringsmessige tiltak med hensyn på de ulike symptomene. - Dårlig tilvekst berikning av mat, generelle kostråd, næringdrikker, vurdere peg hvis behovet for sondeernæring er mer permanent. - Oppkast: fortykning av mat, ernæringstilskudd med mer myse, melkefri kost - Forstoppelse: avføringsmidler og sikre nok fiber og vann i kosten. Ev melkefri kost - Matvareintoleranse: Glutenfri kost hvis cøliaki, melkefri kost - Eosinofil esofagitt: Næringsdrikker med aminosyrer i tillegg til mat, ev kun aminosyre ernæring, 6 food diet, melk- og eggefri kost. c) Gjør rede for årsaker til og symptomer ved motilitetsforstyrrelser i tarm. Nevrologiske, kjemiske, motoriske forstyrrelser, bakteriell overvekst, som f.eks CP, Kipo, Hirshprung. Oppkast, reflux, forstoppelse, diarre, dårlig toleranse for enteral ernæring, bakteriell overvekst, tilvekstproblemer d) Gjør rede for ernæringsfaktorer som kan påvirke motiliteten i tarm. Fast and slow protein konsept: myse tømmer seg raskere enn kasein Flytende føde tømmer seg raskere enn fastføde MCT fett tømmer seg raskere enn LCT Aminosyrer tømmes lettere enn helprotein Kontinuerlig ernæring foran bolus. Ekstra poeng: Fra forelesningen: Grøtpulver eller vanlig mat sammen med sondeernæringen fungerer hos enkelte. Oppgave 4 1. Nevn kortfattet nyrenes viktigste oppgaver i. Utskille avfallsstoffer ii. Regulere syrebalansen iii. Regulere væskemengden iv. Kontrollere blodtrykket v. Aktivere vitamin D vi. Produsere erytropoietin (ref. forelesning om dialyse) 2. Kommenter kort blodprøvene, medikamenter og sykdomsbildet Blodprøver: Karbamid og kreatinin bekrefter nyresvikt, en forventer forhøyede prøver hos en HD-pasient (dialyse) Kalium har fine kaliumverdier, ikke behov for kostrestriksjoner Fosfat forhøyet ene måneden, bedre neste måned. Trenger fosfatredusert kost Ionisert kalsium normal Albumin noe under referansenivå, bør følges. Har gått ned i vekt og spiser dårligere enn tidligere TP ok Hb lav, ferritin høy (har egentlig en leverforstyrrelse i tillegg) Glukose førhøyet, spesielt siste prøve (hadde spist frokost før hun kom til dialyse) HbA1c - bra

12 Medikamenter: Får jerntilskudd i form av epo og jern, noe de fleste HD-pasienter får. Vanndrivende hjelper for å opprettholde væskebalansen. Fosfatbinder, nødvendig for å binde deler av fosfatet fra kosten (Titralac er en kalsiumholdig fosfatbinder, tygges for best effekt. Mest kjent ellers som et syrenøytraliserende medikament u/resept), avføringsmiddel og medikamenter mot angst/ depresjon. Vitaminer: Bør hun få Renavit i tillegg? Dette kan debateres da det er et spesifikt vitamintilskudd for nyrepasienter, med innhold av B-vitaminer og C. Biovit flytende 1ss (=15ml): 600ug vit A, 11,3ug vit D, 9mg vit E, B-vitaminer, 112ug folsyre, 68mg vit C, 112gug biotin, vs Renavit som gir økt tilførsel av vit C, B6, B12, folsyre og biotin, men inneholder ikke vitamin A, D og E. Vitamin E er muligens det eneste som kan være hensiktsmessig å tilføre av disse, men det foreligger ikke konkrete anbefalinger. Vitamin A kan være toksisk, mens vitamin D må tilføres i aktiv form. (tallene her er for detaljert for en besvarelse, men at Renavit inneholder B-vitaminer og vit C bør de vite), og at Biovit inneholder A og D i tillegg. Sykdomsbildet: Dialysekrevende nyresvikt betyr at hun har en kronisk sykdom, som hun mest sannsynlig har fått pga sin diabetes. Hun har også mistet synet på ett øye (retinopati), som igjen kan være en DM-senkomplikasjon, i tillegg til at hun har hypertensjon. Det er derfor et relativt sammensatt sykdomsbilde. I tillegg går det frem av oppgaveteksten at hun har gått ned i vekt og ikke har tenner, noe som kompliserer bildet ytterligere. 3. Hvorfor er det viktig å vite tørrvekten? Tørrvekten er vekten uten overflødig væske. De fleste nyrepasienter er overvæsket, og trekkes for væske på dialysen. Det er derfor viktig å ha et mål for væsketrekket. Tørrvekten kan variere på samme måte som vekten generelt varierer litt opp eller ned avhengig av matinntak over litt tid. Det er derfor viktig å vite noe om pasientens matlyst og matinntak, i tillegg til blodtrykk og urinproduksjon for å kunne estimere tørrvekten best mulig, ettersom det kan være vanskelig å estimere nøyaktig hvor overvæsket pasienten er. (Ideelt skulle en benyttet bioelektrisk impedans for å få nøyaktig væskestatus) 4. Hva er de vanligste årsakene til kronisk nyresvikt? Diabetes og hypertensjon, i tillegg til glomerulonefritt 5. Vurder hennes ernæringsstatus og anslå hvor mye protein hun får i seg daglig Som nevnt går det frem av oppgaveteksten at hun har gått ned i vekt og ikke har tenner, noe som kompliserer sykdomsbildet. Ernæringsstatus: Vekt: 66kg (IBW 63kg) Høyde: 1,65m BMI: 24,2 kg/m 2 - tidligere vekt 75kg, tilsvarende BMI: 27,5 kg/m 2 En antar her at den tidligere vekten gjenspeiler en tid hvor hun spiste bedre og følte seg bedre, og at ikke den vekten gjenspeiler at hun da var overvæsket. Dette tilsvarer et vekttap på 12%, men tidsperspektivet er noe usikkert % vekttap er klinisk signifikant og kan kreve ernæringsstøtte

13 Proteininntak: Proteininntaket anslås til ca 60-70g. Proteinbehov: 76-88g, avrundes til 75-90g (1,2-1,4g/kg IBW) Dersom hun får i seg rundt 60-70g protein ligger hun i nedre anbefalte område, og kan med fordel øke inntaket dersom det er mulig. Energibehov: kcal (avrundes til kcal) ( kcal/kg) Vekten og sykdomsbildet generelt må følges for å vurdere om hun klarer å dekke sitt energibehov. 6. Hva ville du har spurt om for å få mer informasjon? i. Noe mer detaljer rundt porsjonsstørrelser for å kartlegge proteininntaket mer nøyaktig ii. Om det er noe mat hun er spesielt glad i? for å kunne bygge opp med dette om nødvendig iii. Om de bruker mye salt i matlagingen iv. 7. Sett behandlingsmål i prioritert rekkefølge - ernæringsrelatert i. Opprettholde god kalium og fosfatkontroll ii. God blodsukkerkontroll iii. Unngå høyt saltinntak (god blodtrykkskontroll) iv. Dekke energi- og proteinbehov v. Hjertevennlig kost vi. Tilstrekkelig vitamin- og mineraltilførsel 8. Beregn spesielle næringsbehov Proteinbehov: 76-88g, avrundes til 75-90g (1,2-1,4g/kg IBW) Energibehov: kcal (avrundes til kcal) ( kcal/kg) 9. Hvilke råd vil du gi pasienten? Hvilke forutsetninger legger du til grunn? Går gjennom kosthold ved dialyse generelt Anbefaler en liten økning i proteininntak ved å øke kjøtt/fisk-porsjoner Fortsette å ta fosfatbinder til hvert måltid Fortsette med diabeteskost Ikke kaliumrestriksjoner, ettersom det ikke er indikasjon for det foreløpig, dvs at hun kan spise frukt og grønnsaker som forenelig med diabeteskost På bakgrunn av normal kalium kan hun også fortsette å spise banan, men det er viktig å kommentere på dette i notat for at det ikke skal bli misforståelser Ellers i store trekk fortsette som før Hvordan vil du planlegge monitoreringen? Følge månedsprøvene på dialysen, samt ta en oppfølgingssamtale i løpet av 1-2 måneder etter første samtale, spesielt med tanke på matlysten og totalt inntal. Månedsprøvene vil kunne indikere compliance i forhold til fosfat og eventuelt behov for kaliumrestriksjoner. Urinproduksjon er også en viktig indikator for behov for K- restriksjon, og om det er behov for ytterligere saltrestriksjoner, samt behov for

14 væsketrekk. Dersom matinntaket er dårlig kan blodprøvene også gi en indikasjon om dette. Her kan også flere momenter tilføyes Dersom pasienten spiste dårlig og det var nødvendig med næringsdrikker, hvilke ville du velge og hvorfor? Renilon 7.5 er spesialtilpasset nyresviktpasienter i dialyse da den er lav i elektrolytter og væske, relativt høy i protein og energi (125ml gir 904g protein, 250kcal). (Den har kun 40 E% fra KH og vil derfor også være hensiktsmessig i forhold til diabetes) Blodsukkeret må følges spesielt i en sånn situasjon