1. Opplysninger om søkeren. Telefonnr.: Omsorg/samværsrett: 2. Bakgrunn for søknaden SØKNAD OMLEILIGHET MED OPPFØLGING ROSENHOFFGATA 14, OSLO

Transkript

1 SØKNAD OMLEILIGHET MED OPPFØLGING ROSENHOFFGATA 14, OSLO 1. Opplysninger om søkeren Navn: Personnummer (llsiffer): Adresse: Postnr: Poststed: Sivilstatus: Telefonnr.: Barn: Omsorg/samværsrett: Navn på nærmeste pårørende: Relasjon til søker: Adresse: Postnr: Poststed: 2. Bakgrunn for søknaden 3. Budel/sosialkontor 4. Økonomi Arbeidsinntekt: Ja[] Nei q Hvis ja; Hvor lenge? Beløp: Trygd: Hvis ja; Hvor lenge? Beløp: Sosialhjelp: Hvis ja; Hvor lenge? Beløp: 5. Yrke, utdanning, arbeidserfaring

2 Tidligere institusjonsopphold/behandlingserfaring Aktuell bosituasjon Botid i Oslo Søkt andre tilbud siste 3 mnd? Hvis ja, hvilket? Ytterligere informasjon presiseringer 7. Helse Fysisk/psykisk helse (eventuell medisinering) Fungeringsevne Behandlingskontakter

3 8. Søkers nettverk Beskrivelse av søkers sosiale situasjon (nettverk, støtteapparat, behandlingskontakter, uoppgjorte dommer osv) 9. Søkers boevne Beskrivelse av søkers boevne (selvstendighet, hjelpebehov) 10. Forhold til rusmidler Beskrivelse av søkers forhold til rusmidler 11. Hva ønsker søker med tilbudet? Beskrivelse av hva søker ønsker med tilbudet, konkrete planer fremover

4 12. Kartle22in /utrednin 2 o rapporter Er det foretatt somatisk utredning? Er det foretatt psykiatrisk/psykologisk utredning? Er det foretatt pedagogisk utredning? Er det foretatt nevrologisk utredning? Sluttrapport fra ev behandlingsopphold? 13. Tiltaksplan Søknad må inneholde sosialfaglig vurdering/rapport fra saksbehandler - Hva er tankene/forventningene rundt dette ettervernet? - Boligplan - Økonomi - Familiebesøksrett barn osv. - Utdanning/arbeid - Metadon/subutex Sosialtjenestens underskrift og stempel innebærer en garanti om bydelsbetaling av oppfølgingstjenesten etter eventuelt tilbud om leiekontrakt, samt garanti for depositum og betaling av husleie dersom søker selv ikke har rr1 til å betjene denne. dier Saksbehandlers underskrift: Sted: Dato: Underskrift, saksbehandler (m/stempel) Søkers underskrift: Sted: Dato: Underskrift, søker Søknaden sendes; Wayback-Stiftelsen Livet Etter Soning Postboks6593 Rodeløkka 0501 Oslo

5 SAMTYKKEERKLÆRING Jeg godkjenner herved at personer som behandler min søknad om til bud om leilighet med oppfølging i Rosenhoffgata 14, kan kommunisere og utveksle informasjon om de forhold som er nødvendig for at min søknad skal kunne bli behandlet. Informasjons- og opplysningsutveksling kan blant annet inkludere oversendelse av rapporter og utredninger fra sosialtjeneste, institusjoner og sykehus (utredningsevdelinger). Nevn eventuelle personlige forhold som ikke omfattes av samtykke: Samtykkeerklæring hindrer ikke at jeg på ethvert tidspunkt, skriftlig, kan trekke samtykke tilbake. Jeg er kjent med at formålet med utveksling av opplysninger om mine personlige forhold e bidra til å gi meg riktig og best mulig egnet tilbud. a Underskrift: Sted: Dato: Søkers underskrift:

6 Stiftelsen Livet Etter Soning AVTALE OM KJØP AV OPPFØLGINGSTJENESTE OG HUSLEIE. DET ER INNGÅTT AVTALE OM KJØP AV OPPFØLGINGSTJENESTE OG HUSLEIE MELLOM: SOSIALKONTOR : OG WAY OF LIVING TIL WAYBACK OG BEBOER : OPPFØLGINGTJENESTEN: OPPFØLGING AV WAYBACKFADDER, FELLESSKAPS NETTVERK OG DELTAKELSE I FELLESAKTIVITETER. SAMTALE MED FADDER: MINST 2 X 1 'h TIMER PR UKE - KR.300,4DØGN. HUSLEIEN ER BEREGNET TIL KR ,- I MÅNEDEN. HUSLEIEN OG OPPFØLGING BETALES FORSKUDDSVIS DEN 1. HVER MÅNED TIL WAYBACK PÅ KONTONR ETTER TILSENDT GIRO. AVTALEN GJELDER FRA JMF. HUSLEIELOVEN ER DET EN MÅNEDS OPPSIGELSE. DATO: WayBack Representant for bydelens sosialkontor m I stempel Postboks 6593, Rodeløkka *' 0501 OSLO '^ Besøksadresse: Rosenhoffgata 14 Telefon: A, Faks : ry' t Bankkonto : '%Org. nr:

7 Stiftelsen Livet Etter Soning RAMMEAVTALE MELLOM TILTAK, BEBOER OG SOSIALTJENESTEN OM OPPFØLGING OG ETTERVERN VED TILBUD OM HYBEL PÅ WAY OF LIVING. Bortvisning fra Way of Living kan forekomme hvis beboeren har omgang med rus eller kriminalitet. 1. Formål WayBack har fått godkjent klausulering iht husleielovens Formålet med botiltaket er å gi midlertidig bistand til de av våre medlemmer som ikke har bolig ved løslatelse og/eller ved behov for å bo skjermet i en overgangsperiode. Målet er at beboerne skal få styrket bo evne, slik at de vil bli selvhjulpen i egen bolig etter oppholdet i Way of Living. 2. Beboers ansvar Beboer har ansvar for å holde seg borte fra alle former for kriminalitet og alle former for rus (inkludert alkohol). Deltakelse i sosiale aktiviteter på WayBack og nettverksbygging i miljøet i WayBack er beboerens ansvar. Beboeren plikter også å følge opp tiltakene i hans eller hennes individuelle plan og medvirke til å nå målet om etablering i egen bolig. Beboer må følge husordensreglene. Dersom beboer får inntekt som overskrider gjeldende sosialhjelpsats på beboers sosialkontor må han/hun betale det overskytende beløp av husleien begrenset oppad til kr Sosialkontorets utgifter til husleie blir tilsvarende redusert. 3. Sosialtjenestens ansvar Gi den nødvendige garanti for finansiering av husleie og oppfølgning til WayBack gjennom vedtak. Sosialtjenesten må følge opp den individuelle planen og samarbeide med de ansatte ved Way of Living og andre samarbeidspartnere. Sosialtjenesten deltar i planlegging og tilrettelegging for beboeren ved endt opphold i Way of Living. 4. Tiltakets ansvar. Beskrive tiltakets mål, innhold, økonomi og tidsramme. Utvikle individuell plan sammen med beboer, sosialtjenesten og eventuell andre samarbeidspartnere. Ansatte ved Way of Living skal ta initiativ til forpliktende samarbeidsmøter og ansvarsgrupper. Dette inkluderer utarbeidelse av eventuelle oppfølgingstiltak med kostnadsberegning i samarbeid med sosialtjenesten. Ansatte ved Way of Living må si ifra i god tid til sosialtjenesten ved eventuell bortfall av leiekontrakt/ikke fornyelse av kontrakt. Dato: Beboer Tiltak Sosialtjenesten m/ stempel Postboks 6593, Rodeløkka OSLO 4, Besøksadresse : Rosenhoffgata 14 Telefon ^2 Faks: '4 * Bankkonto: Org. nr: