Møte Regionalt Brukerutvalg i Helse Nord RHF

Transkript

1 Møte Regionalt Brukerutvalg i Helse Nord RHF Innkalling med sakspapirer Dato: 12. november 2014 Kl.: til ca Sted: Radisson BLU hotell, Tromsø

2

3 Møtedato: 12. november 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/308/012 Hanne Haukland, Bodø, RBU-sak Godkjenning av innkalling og saksliste I samråd med lederen i det Regionale brukerutvalget inviteres RBU i Helse Nord RHF til å vedta følgende saksliste for møtet, den 12. november 2014: Sak Godkjenning av innkalling og saksliste Side 1 Sak Godkjenning av protokoll fra møte i Regionalt Side 3 brukerutvalg 23. oktober 2014 Sak Regional plan for hudsykdommer Side 12 Sak Regional plan for øre-nese-hals Side 60 Sak Regionalt fagråd for habilitering - oppnevning av Side 139 brukerrepresentant Sak Oppdragsdokument 2015 til helseforetakene Side 140 involvering av Regionalt brukerutvalg Sak Private sykehustjenester vs. egne tjenester innen Side 142 TSB, analyse for budsjettåret 2013, oppfølging av styresak Sak Tertialrapport nr Side 151 Sak Pasientreiser i Helse Nord - utvikling i antall Side 189 klagesaker m. m., jf. styresak Sak Prosjekt Felles nettløsning for spesialisthelsetjenesten Side 191 én helseportal, status og mulighet for innspill oppfølging av RBU-sak Sak Orienteringssaker Side Informasjon fra RBU-leder muntlig 2. Informasjon fra RBU-medlemmer muntlig 3. Informasjon fra RHF-ledelsen muntlig Regional plan for plastikk-kirurgi hvorfor er planen forsinket Regional Brukerkonferanse 2015 avklaring av aktuelle temaer og programkomité 4. Regional plan for psykisk helsevern og TSB Side informasjon 5. Styremøter i Helse Nord RHF - informasjon om Side 197 planlagte styresaker Sak Referatsaker Side Møteprotokoll for styret i Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS Møtereferat fra styringsgruppen i prosjektet Mine pasientreiser side 1

4 3. Møtereferat for styringsgruppen i prosjektet Mine pasientreiser Tilskudd til brukerorganisasjoner for Revisjon av prioriteringsveiledere Prio2 Sak Eventuelt Side 218 Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF inviteres til å fatte følgende vedtak: Innkallingen og sakslisten godkjennes. Bodø, den 6. november 2014 Lars Vorland Adm. direktør side 2

5 Møtedato: 12. november 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hanne Haukland, Bodø, RBU-sak Godkjenning av protokoll fra møte i det Regionale brukerutvalget 23. oktober 2014 Protokoll fra møte i det Regionale brukerutvalget 23. oktober 2014 Vedlagt oversendes protokoll fra møte i Regionalt brukerutvalg 23. oktober til godkjenning Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF inviteres til å fatte følgende vedtak: Protokoll fra møte i det Regionale brukerutvalget, den 23. oktober 2014 godkjennes. Bodø, den 6. november 2014 Lars Vorland Adm. direktør side 3

6 Protokoll Vår ref.: 2013/308/012 Referent/dir.tlf.: Karin Paulke, Sted/Dato: Bodø, Møtetype: Møtedato: 23. oktober 2014 Møtested: Helse Nord RHFs lokaler, Bodø Neste møte: 12. november 2014 Tilstede Navn: Tittel: Organisasjon: Mildrid Pedersen leder FFO Jørgen Dahl medlem FFO Bodil Slettli varamedlem møter for FFO Werner Johansen Arne Ketil Hafstad varamedlem møter for FFO Åse Almås Johansen Arnfinn Hanssen medlem FFO Gunn Strand Hutchinson medlem SAFO Tore Bongo varamedlem møter for Fylkeseldrerådene Astri Daniloff Inge Hyld medlem Fylkeseldrerådene Alvhild Marie Yttergård varamedlem møter for Fylkeseldrerådene May Anne Brand Karin Paulke stabsdirektør Helse Nord RHF Hanne Husom Haukland med. rådgiver Helse Nord RHF Brite Jacobsen rådgiver Helse Nord RHF Geir Tollåli fagdirektør Helse Nord RHF Jann-Georg Falch økonomidirektør Helse Nord RHF Jan-Petter Monsen rådgiver Helse Nord RHF Bjørn Nilsen IT-sjef Helse Nord RHF Nils B. Normann rådgiver Helse Nord RHF Postadresse: Helse Nord RHF 8038 BODØ Besøksadresse: Sjøgata BODØ Tlf.: Faks: Org.nr.: side 4

7 Forfall Navn: Tittel: Organisasjon: Asbjørn Larsen nestleder - varamedlem ble ikke kalt RIO inn pga. kort varsel Bjørn Helge Hansen medlem - varamedlem ble ikke kalt FFO inn pga. kort varsel Werner Johansen medlem FFO Åse Almås Johansen medlem FFO Astri Daniloff medlem Fylkeseldrerådene May Anne Brand medlem Fylkeseldrerådene side 5

8 I starten av møtet ble det avholdt tematime om virksomhetsstyring i Helse Nord, herunder regional inntektsmodell og investeringsregime, ref. møte i Regionalt brukerutvalg, den 14. mai 2014 (behandling av Plan ). Presentasjonen ble lagt frem av økonomidirektør Jann-Georg Falch og rådgiver Jan-Petter Monsen. RBU-sak Godkjenning av innkalling og saksliste Sak Godkjenning av innkalling og saksliste Sak Godkjenning av protokoll fra møte i Regionalt brukerutvalg 10. september 2014 og møte i arbeidsutvalget i det Regionale brukerutvalg 23. september 2014 Sak Budsjett 2015 foretaksgruppen, rammer og føringer Saksdokumentene var ettersendt. Sak Prosjekt Elektronisk Kurve og Medikasjon forprosjekt Saksdokumentene var ettersendt. Sak Regional handlingsplan for habilitering Sak Ventelistebrev (innkallingsbrev) og standardisering av innhold i avdelingsfraser Sak Kompetanseprogram om traume og traumeforståelse planlegging, utvidelse av brukerrepresentasjonen i arbeidsgruppen, ref. RBU-sak Sak Regionalt fagnettverk for bruker- og pårørendes erfaringskompetanse og brukermedvirkning innen psykisk helse og rus i Helse Nord - oppnevning av brukerrepresentant Sak Årsplan 2015 for Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF Sak Orienteringssaker 1. Informasjon fra RBU-leder muntlig 2. Informasjon fra RBU-medlemmer muntlig 3. Informasjon fra RHF-ledelsen muntlig a) Prosjekt INNSYN: Elektronisk tilgang til egne pasientopplysninger, informasjon om utviklingen i prosjektet oppfølging av RBU-sak b) Felles møte mellom Regionalt brukerutvalg og BU-lederne, den 12. november status planlegging 4. Styremøter i Helse Nord RHF informasjon om planlagte styresaker Sak Referatsaker 1. Invitasjon til konferanse Brukermedvirkning i helseforskning, fra ord til handling, den 4. november 2014 på Diakonhjemmet Sykehus 2. Referat fra møte i Helsedirektoratet, den 5. september 2014 ad. En innbygger - en journal 3. Referat fra møte i brukerutvalget ved Nordlandssykehuset HF, den 17. september Referat fra møte i det Interregionale brukerutvalg 16. og 17. september 2014 side 6

9 Sak Brukermedvirkning i interregionale/nasjonale selskap eid av regionale helseforetak (vedlegg til referatet fra møte i det Interregionale brukerutvalget 16. og 17. september 2014) 6. Uttalelse til høringsnotat om fritt behandlingsutvalg, sak 14/14 i møtet i det Interregionale brukerutvalget (jfr. RBU-AU-sak Eventuelt, sak A) 7. E-post fra Helse Vest RHF av 24. september 2014 ad. oppnevning av brukerrepresentant til relevanskomiteen for RHF-enes felles forskningsmidler, jf. RBU-sak Referat fra møte i brukerutvalget ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, den 16. september Årsrapport fra Fagrådet TSB til RBU (jf. RBU-møte 10. september 2014) 10. Møteprotokoll for styret i Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS, den 22.september Høringsnotat fra Helse- og omsorgsdepartementet av 12. september 2014 ad. forenkling av regelverket for dekning av pasienters reiseutgifter (pasienttransport) Eventuelt Vedtak: Innkallingen og sakslisten godkjennes. RBU-sak Vedtak Godkjenning av protokoll fra møte i Regionalt brukerutvalg 10. september 2014 og møte i arbeidsutvalget i det Regionale brukerutvalg 23. september 2014 Protokoll fra møte i Regionalt brukerutvalg 10. september 2014 og møte i arbeidsutvalget i det Regionale brukerutvalg 23. september 2014 godkjennes. RBU-sak Budsjett 2015 foretaksgruppen, rammer og føringer Sakspapirene var ettersendt. Vedtak: Regionalt brukerutvalg gir sin tilslutning til adm. direktørs forslag til budsjett 2015 for foretaksgruppen. side 7

10 RBU-sak Prosjekt Elektronisk Kurve og Medikasjon forprosjekt Sakspapirene var ettersendt. Vedtak: Regionalt brukerutvalg tar informasjon om anskaffelse og innføring av system for elektronisk kurve og medikasjon til orientering. RBU-sak Regional handlingsplan for habilitering Vedtak: 1. Regionalt brukerutvalg foreslår at Regional handlingsplan for habilitering vedtas som retningsgivende for Helse Nord. Dette innebærer at anbefalingene som fremkommer i punkt 5 i planen ansees som forpliktende og følges opp i budsjettbehandlingen og utvikling av tjenesten. 2. RBU anbefaler at det opprettes et regionalt fagråd for habilitering med brukerrepresentasjon. 3. RBU forutsetter at konsekvenser av Samhandlingsreformen med hensyn til endringer i ansvars- og oppgavedeling belyses bedre i Helse Nord RHFs oppfølging av planen, og at de aktuelle brukerorganisasjoner innenfor habiliteringstjenestens målgrupper trekkes aktivt inn i prosessen. RBU-sak Ventelistebrev (innkallingsbrev) og standardisering av innhold i avdelingsfraser Vedtak: 1. Regionalt brukerutvalg slutter seg til mal for standardisert innhold i avdelingsfraser for innkallingsbrev. 2. RBU har følgende innspill/tilbakemeldinger til standardisert innhold i avdelingsfraser for innkallingsbrev: a) Innkallingsbrevet må generelt språkvaskes for å være mer tydelig i budskapet/informasjonen som gis. b) Det bør gis informasjon, dersom det er behov for ledsager ved reise og opphold. c) Det bør gis informasjon, dersom det er behov for tolketjeneste i forbindelse med oppholdet/behandlingen. d) Informasjonen i brevet må gis i et språk som mottaker forstår. e) Informasjon om sted for oppmøte/behandling må være tydelig og konsistent. side 8

11 f) Språkbruken rundt selve inngrepet/behandlingen bør modifiseres. g) Layouten i brevene må være oversiktlig og lett leselig. RBU-sak Kompetanseprogram om traume og traumeforståelse planlegging, utvidelse av brukerrepresentasjonen i arbeidsgruppen, ref. RBU-sak Vedtak: Regionalt brukerutvalg oppnevner Heidi Heinrich (Mental Helse) til arbeidsgruppen for planlegging av et kompetanseprogram innen traume og traumeforståelse i Helse Nord - i tillegg til May Anne Brand, jf. RBU-sak RBU-sak Regionalt fagnettverk for bruker- og pårørendes erfaringskompetanse og brukermedvirkning innen psykisk helse og rus i Helse Nord - oppnevning av brukerrepresentant Vedtak: Regionalt brukerutvalg oppnevner Åse Almås Johansen som brukerrepresentant til regionalt fagnettverk for bruker- og pårørendes erfaringskompetanse og brukermedvirkning innen psykisk helse og rus i Helse Nord. RBU-sak Årsplan 2015 for Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF Vedtak: Årsplan 2015 for Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF tas til orientering. RBU-sak Orienteringssaker Det ble gitt orientering om arbeidet med følgende saker: 1. Informasjon fra RBU-leder muntlig - Møte i Interregionale brukerutvalg, den 16. og 17. september 2014: Informasjon, jf. RBU-sak Referatsaker, nr. 4 - Styremøte i Helse Nord RHF, den 2. oktober 2014: Kort informasjon side 9

12 - Møte i styringsgruppemøte for prioriteringsveiledere (pri2), den 20. oktober 2014: Informasjon om møtet og arbeidet som pågår med oppdateringen av veilederne. - Styremøte i Pasientreiser ANS, den 22. oktober 2014 (møtte som observatør): Informasjon om enkelte saker - Møte i Helse- og omsorgsdepartementet, den 27. oktober 2014 ad. innspill til Oppdragsdokument 2015: RBU-leder etterlyser nærmere informasjon om møtet. 2. Informasjon fra RBU-medlemmer muntlig - Konferansen Se muligheten, den 15. til 16. oktober 2014 i Bodø: RBUmedlemmer Arnfinn Hansen og Jørgen Dahl informerte om konferansen, programmet og enkelte innlegg som ble holdt. Innleggene er publisert på Helse Nord RHFs nettsted - se her: Regional konferanse Se mulighetene 3. Informasjon fra RHF-ledelsen muntlig - Prosjekt INNSYN: Elektronisk tilgang til egne pasientopplysninger, informasjon om utviklingen i prosjektet oppfølging av RBU-sak Brukermedvirkning i interregionale/nasjonale selskap eid av regionale helseforetak, brev fra det Regionale brukerutvalget i Helse Sør-Øst RHF av 19. september 2014, jf. RBU-sak Referatsaker, nr. 5: Informasjon om ADmøtets behandling 20. oktober Den interregionale eierstyringsgruppen er bedt om å vurdere brukermedvirkning i interregionale/nasjonale selskap eid av de regionale helseforetakene. - Felles møte mellom Regionalt brukerutvalg og BU-lederne, den 12. november status planlegging og innspill til aktuelle saker som ønskes tatt opp i dette møtet - Høringsnotat fra Helse- og omsorgsdepartementet av 12. september 2014 ad. forenkling av regelverket for dekning av pasienters reiseutgifter (pasienttransport): Informasjon om høringen og koordineringen av høringssvarene via Pasientreiser ANS, jf. RBU-sak Referatsaker, nr Styremøter i Helse Nord RHF informasjon om planlagte styresaker Vedtak: Framlagte saker tas til orientering. RBU-sak Referatsaker Det ble referert fra følgende saker: 1. Invitasjon til konferanse Brukermedvirkning i helseforskning, fra ord til handling, den 4. november 2014 på Diakonhjemmet Sykehus 2. Referat fra møte i Helsedirektoratet, den 5. september 2014 ad. En innbygger - en journal 3. Referat fra møte i brukerutvalget ved Nordlandssykehuset HF, den 17. september Referat fra møte i det Interregionale brukerutvalg 16. og 17. september 2014 side 10

13 5. Brukermedvirkning i interregionale/nasjonale selskap eid av regionale helseforetak (vedlegg til referatet fra møte i det Interregionale brukerutvalget 16. og 17. september 2014) 6. Uttalelse til høringsnotat om fritt behandlingsutvalg, sak 14/14 i møtet i det Interregionale brukerutvalget (jfr. RBU-AU-sak Eventuelt, sak A) 7. E-post fra Helse Vest RHF av 24. september 2014 ad. oppnevning av brukerrepresentant til relevanskomiteen for RHF-enes felles forskningsmidler, jf. RBU-sak Referat fra møte i brukerutvalget ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, den 16. september Årsrapport fra Fagrådet TSB til RBU (jf. RBU-møte 10. september 2014) 10. Møteprotokoll for styret i Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS, den 22. september Høringsnotat fra Helse- og omsorgsdepartementet av 12. september 2014 ad. forenkling av regelverket for dekning av pasienters reiseutgifter (pasienttransport) Vedtak: Framlagte saker tas til orientering. RBU-sak Eventuelt Ingen saker ble fremmet. Bodø, den 23. oktober 2014 godkjent av Mildrid Pedersen, i etterkant av RBU-møtet, den 23OKT2014 kl Mildrid Pedersen RBU-leder side 11

14 Møtedato: 12.november 2014 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Arnborg Ramsvik, Bodø, RBU-sak Regional plan for hudsykdommer Formål Regional plan for hudsykdommer i Helse Nord legges frem for RBU. Planen er utarbeidet av en prosjektgruppe bestående av brukerrepresentant, fagfolk fra sykehus i regionen og en avtalespesialist. Planens hovedmål har vært å utrede og gi en anbefaling om organisering og bemanning innen hudfaget, slik at det gis et best mulig tjenestetilbud tilpasset fremtidige behov. Kostnadene knyttet til personellressurser er estimert til totalt ca. 8,5 millioner kroner årlig. Det foreslås en gradvis opptrapping. Innspill fra høringsuttalelser er tatt inn i planen. Beslutningsgrunnlag Hudfaget er et lite fagområde. De fleste pasienter kan tas hånd om poliklinisk eller ved dagbehandling. Vridning fra døgn- til dagbehandling har medført en betydelig reduksjon i antall sykehussenger. I noen tilfeller vil det likevel være behov for innleggelse i sykehusavdeling. UNN Tromsø er det eneste sykehuset som tilbyr avansert behandling i sengepost. Det er derfor viktig at resten av regionen benytter sengene ved UNN til de pasientene som trenger avansert behandling, slik at kompetansen ved UNN opprettholdes. Hudlegeressurser i Helse Nord Det er totalt 13,4 hudlegestillinger i Helse Nord. Disse fordeler seg om lag slik mellom fylkene: Finnmark 15 prosent, Troms 52 prosent og Nordland 33 prosent. Ved ledighet i stillingene leies det inn vikarer. Det anbefales å opprette én stilling ved Nordlandssykehuset Bodø, og én stilling ved Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø. Avtalehjemmelen i Mo i Rana anbefales økt fra 37,4 prosent til 100 prosent. I Finnmark foreslås det å opprette en 100 prosent avtalehjemmel i Alta. I tillegg anbefales det å opprette én avtalehjemmel i Svolvær. Det må også opprettes utdanningsstillinger ved Nordlandssykehuset Bodø og Helgelandssykehuset Mosjøen for å sikre det fremtidige tjenestetilbudet til befolkningen. Planen anbefaler en relativt nøktern opptrapping av antall hudleger i sykehus og avtalepraksis, med totalt 4,6 hudlegestillinger. Utfordringer i dagens virksomhet Det er lange ventetider i sykehus og hos avtalespesialister for pasienter henvist fra fastlegene. Antallet hudleger i Helse Nord er relativt lavt, og det er vanskelig å rekruttere spesialister med denne kompetansen. side 12

15 Det er et fåtall av sykepleierne som har videreutdanning i hudsykepleie. Slik utdanning bør også prioriteres videre fremover. Hudsykepleiere utgjør en viktig ressurs for hudlegene, da de kan utføre deler av behandlingen på delegasjon. Deres kompetanse bidrar således til at pasientene kan få et trygt og kvalitativt godt tilbud innen rimelig tid. Tiltak for å bedre tjenestetilbudet Tiltak som foreslås i planen er: å dimensjonere tjenestetilbudet mellom offentlige og private slik at ventetidene er innenfor måltallet på 65 dager gjennomsnittlig ventetid å øke utdanningskapasiteten for å utdanne legespesialister å tilby videreutdanning for sykepleiere for rekruttering og stabilisering å styrke sengeavdeling ved UNN Tromsø å styrke samarbeidet med kommunehelsetjenesten å kvalitetssikre riktig legemiddelbruk i samarbeid mellom kommunehelsetjeneste og sykehus Nordlandssykehuset Bodø må ha særskilt fokus på å etablere et tilfredsstillende hudlegetilbud. Dette har også betydning for utdanningskapasiteten i regionen. Dersom man ikke lykkes med å rekruttere leger utenfor regionen, vil det ta tid å få nok legespesialister ved å utdanne dem i vår region. Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF inviteres til å fatte følgende vedtak: 1. Regionalt brukerutvalg foreslår at Regional plan for hudsykdommer vedtas som retningsgivende for Helse Nord. 2. RBU påpeker at også hudsykepleiere må brukes i utviklingen og styrkingen av tilbudet for å bidra til at pasientene får et trygt og kvalitativt godt tilbud innen rimelig tid. 3. RBU vil understreke behovet for en rask oppbygging av tjenestetilbudet i Nordlandssykehuset Bodø. Bodø, 6. november 2014 Lars Vorland adm. direktør Vedlegg: Regional plan for hudsykdommer , utkast side 13

16 Regional plan for hudsykdommer i Helse Nord November 2014 side 14

17 Forord Denne fagplanen er utarbeidet av en gruppe fagfolk parallelt med arbeidet de utfører i sin kliniske hverdag. Arbeidet har vært svært viktig, fordi hudfaget har få ressurser, hvor det er utfordringer knyttet til rekruttering. Prosjektgruppens sammensetning har speilet alle omsorgsnivå, og dette har bidratt til å sikre kvalitet i innhold. Hudfaget er et lite fagområde, men det er ikke mindre viktig for pasienter og brukere av den grunn. Utfordringer og tiltak som er beskrevet av fagfolk og brukere med denne spesielle kompetansen, gjør at vi har fått god innsikt i hvordan dagens ressurser ivaretar tjenestetilbudet. Det er viktig at vi har en god balanse mellom det arbeidet vi utfører i sykehusene og den polikliniske aktiviteten som utføres av avtalespesialistene. Kommunehelsetjenesten med fastlegene, har også en viktig funksjon for behandling og oppfølging av enkelte tilstander. Et godt samarbeid mellom de ulike omsorgsnivåene skal i sum gi et tilbud med høy kvalitet som holder internasjonal standard. Avslutningsvis ønsker jeg å takke prosjektgruppen for et godt arbeid. Vi har nå en plan for hvordan vi skal sikre et bærekraftig tilbud i årene som kommer. Takksigelser rettes også til SKDE 1 for leveranse av forbruksrater innen for fagområdet. Beste hilsen Geir Tollåli fagdirektør Helse Nord RHF 1 Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering i Helse Nord 2 side 15

18 Innholdsfortegnelse Ordliste/forkortelse... 5 Sammendrag Innledning Mandat Prosjektorganisering Demografisk utvikling Dagens status Trender Ulike tilstander Malignt melanom Non-melanom hudkreft Psoriasis Eksem Leggsår Veneriske sykdommer Innhold i tjenesten på de ulike nivåene Dermatologi i sykehus Dermatologi i avtalepraksis Dermatologi i kommunehelsetjenesten Samhandling mellom de ulike nivåene i helsetjenesten Dagens personellressurser Hudleger i sykehus Sykepleiebemanning på hudpoliklinikker Oppgavedeling mellom hudleger og hudsykepleiere Utdanning Legespesialister Sykepleiere Særskilte oppgaver for Universitetssykehuset Nord-Norge Rekruttering og stabilisering Legespesialister Avtalespesialister Forbruksrater side 16

19 10.1 Lysbehandling Pasient- og brukeropplæring Teledermatologi Teknologi og utstyr som benyttes innen dermatologien Økonomi Referanser side 17

20 Ordliste/forkortelse CT Computer tomograf Dermatologi Læren om huden og hudsykdommer Dermatose Sykdom i huden FIN Forekomst HELFO HF HSYK Malignt melanom KTV/KVO Kurativ LIS NLSH Non melanom hudkreft NST PDT PET Prevalens PUVA RBU RHF TL01 Finnmarkssykehuset Hvor mange nye individer i en bestemt gruppe som får en gitt tilstand i en gitt tidsperiode Helseøkonomiforvaltningen Helseforetak Helgelandssykehuset Føflekkreft Konserntillitsvalgt/konsernverneombud Helbredende Leger i spesialisering Nordlandssykehuset Hudkreft utenom føflekkreft Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin Fotodynamisk behandling for aktiniske keratoser (forstadiet til kreft forårsaket av sol) og basalcellekreft Positronemisjonstomografi. Hvor mange individer i en bestemt gruppe som har en gitt tilstand eller sykdom, gjerne på et gitt tidspunkt Lysbehandling med UVA- lys og psoralener Regionalt brukerutvalg Regionalt helseforetak Kortbølget, smalspektret UVB lys UNN UVA UVB UV-stråling Universitetssykehuset Nord-Norge Langbølget stråling Kortbølget stråling Ultrafiolett stråling 5 side 18

21 Sammendrag Det er totalt 13,4 hudlegestillinger i Helse Nord. Prosentvis fordeler disse seg grovt slik innenfor hvert fylke: Finnmark 15 prosent, Troms 52 prosent og Nordland 33 prosent. Noen av stillingene er vakante, og tilbudet løses ved å leie inn vikarer. På sykepleiersiden er det svært få som har videreutdanning innen dermatologi. I sykehusene er det Helgelandssykehuset Mosjøen som kommer best ut, hvor to av tre sykepleiere har videreutdanning. Ved UNN Tromsø har to av 14,5 stillinger videreutdanning. Ved de resterende sykehusene har ingen av sykepleierne denne spesialkompetansen. Troms og Finnmark har et betydelig bedre hudlegetilbud enn hva som er tilfellet i Nordland, med unntak av Helgelandssykehuset. Det er i Salten, Lofoten og Vesterålen at underdekningen er størst. Felles ventelister mellom sykehus og avtalespesialister er en del av mandatet. Det er foreløpig ikke lagt teknologisk til rette for å kunne benytte en slik løsning. Dette krever at samarbeidet mellom partene må løses på andre måter inntil dette er på plass. Tiltakene er derfor preget av å finne en god balanse mellom kjøp av private tjenester og drift i offentlig regi. Utfordringer i dagens virksomhet lange ventetider i sykehusene lang ventetid hos avtalespesialist ved videre henvisninger fra kommunehelsetjenesten antall pasienter med hudsykdommer vil øke det vil bli behov for flere hudleger antall sykehussenger er kraftig redusert som følge av mer poliklinisk behandling det er et fåtall av sykepleierne som har videreutdanning i dermatologi legemiddelbivirkninger Tiltak for å bedre tjenestetilbudet dimensjonere tjenestetilbudet mellom offentlig og private slik at ventetidene er innenfor måltallet på 65 dager gjennomsnittlig ventetid veiledning til allmennlegene via telemedisin, stillbilde eller direkte konferanse utdanningskapasiteten må økes for legespesialister det må tilbys videreutdanning for sykepleiere for rekruttering og stabilisering en sentral sengeavdeling ved UNN Tromsø må styrkes samarbeidet med kommunehelsetjenesten må styrkes samarbeidet kommunehelsetjeneste og sykehus må kvalitetssikre riktig legemiddelbruk 6 side 19

22 Oppsummert Hudspesialistlegetilbudet i Nordland må styrkes. Det anbefales å opprette én stilling ved Nordlandssykehuset Bodø, én stilling ved UNN, Tromsø, og én avtalehjemmel i Svolvær. UNN, Tromsø må opprette ambulering til Narvik for å ivareta pasientene der. Avtalehjemmelen i Mo i Rana anbefales økt fra 37,4 prosent til 100 prosent. Det må opprettes utdanningsstillinger ved Nordlandssykehuset Bodø og Helgelandssykehuset Mosjøen for å sikre det fremtidige tjenestetilbudet til befolkningen. I Finnmark foreslås det å opprette en 100 prosent avtalehjemmel i Alta. Økonomi Tabell 3 i kapittel 14, økonomi viser estimerte kostnader for de tiltak som er skissert i planen. Det gjøres oppmerksom på at det er store utfordringer knyttet til å rekruttere hudspesialister, slik at det anbefales å legge til rette for en gradvis opptrapping i løpet av planperioden. Prosjektgruppen anbefaler derfor at den skisserte opptrappingen gis likeverdig prioritet, men påpeker at Nordlandssykehuset må ha særskilt fokus på å få etablert et tilfredsstillende dermatologitilbud. Årlige kostnader er estimert til 8, 5 millioner kroner. 7 side 20

23 1 Innledning Innenfor dermatologi behandles forskjellige sykdomstilstander, f.eks. hudkreft, eksem, virus-, bakterie- og soppinfeksjoner, psoriasis, legemiddelreaksjoner, hår- og neglesykdommer, akne, svetteproblemer og ulike former for kløe. Hudlegens rolle er å være en klargjørende instans hvor pasienten får stilt eller revurdert sin diagnose, planlagt sin behandling og videre behov for oppfølging. De fleste pasienter kan tas hånd om poliklinisk eller ved dagbehandling. I et fåtall tilfeller vil det være behov for inneliggende behandling i en sykehusavdeling. Selv om sengetallet er blitt sterkt redusert får pasientene god behandling. Helse Nord har hittil ikke hatt en egen regional plan for hudsykdommer. Det er behov for å utarbeide en strategi som skal sikre et likeverdig, godt faglig tilbud i helseregionen. Rapporten Strategiske tiltak for Norsk dermato-venerologi, 2005 fra Norsk Dermatologisk selskap (1) viste at pasienter med hud- og seksuelt overførbare sykdommer i økende grad vil ha behov for diagnostikk og behandling. 1.1 Mandat Prosjektgruppens mandat har vært: 1. Kartlegge dagens situasjon og gi en vurdering av denne. 2. Beskrive aktuelle trender som angår fagområdet mot Kartlegge fremtidig behov for hudleger i regionen, herunder vurdere behovet for nye avtalespesialisthjemler. 4. Beskrive utfordringer knyttet til behandling av ulike tilstander. 5. Sikre lik praksis ved å følge/utarbeide felles retningslinjer. 6. Beskrive mulige samarbeidsformer herunder: Samarbeid mellom avtalespesialister og spesialister i sykehusene. Samarbeid om hvordan fordelingen av spesialister i de ulike foretak bør være. Samarbeidet skal sikre rasjonell oppgavefordeling som gir gode pasientforløp. 7. Vurdere felles ventelister. 8. Beskrive bruk av teknologi og utstyrsbehov. 9. Foreslå tiltak og prioritere disse. 1.2 Prosjektorganisering Organisering Prosjekteier: Helse Nord RHF v/administrerende direktør. 8 side 21

24 Styringsgruppe Helse Nord RHF, leder fagdirektør Geir Tollåli UNN fag- og forskningssjef Einar Bugge Helgelandssykehuset medisinsk direktør Fred A. Mürer Finnmarkssykehuset medisinsk fagsjef Harald G. Sunde Nordlandssykehuset fagsjef Anne Kristine Fagerheim Sykehusapotek Nord fagsjef Margaret A. Antonsen Helse Nord RHF KTV/KVO Eirik S. Holand Prosjektgruppe Helse Nord RHF prosjektleder Arnborg Ramsvik UNN spesialist i dermatologi og Dagfinn Moseng venerologi Lenvik kommune sykepleier Hege Norheim Nordlandssykehuset spesialist i indremedisin Olaf Antonsen Helgelandssykehuset spesialist i dermatologi og Richard Stoll venerologi Helgelandssykehuset sykepleier i dermatologi Ellen Parnas Bodø avtalespesialist i John Sverre Nordahl dermatologi og venerologi Saltdal kommune Kommunelege Magne Franing Regionalt brukerutvalg brukerrepresentant Sissel Brufors Jensen Arbeidsform Prosjektgruppen har basert seg på fysiske arbeidsmøter. Totalt har det vært avholdt fire møter hvorav tre i Bodø og ett i Tromsø. Styringsgruppen har gitt sine innspill. Hovedmål Utrede og gi en anbefaling for fremtidig dekning av hudleger i regionen, og organisere tilbudene slik at de gir best mulig tilgjengelighet. 9 side 22

25 2 Demografisk utvikling For befolkningen i hele regionen totalt sett forventes det en økning i perioden 2014 til Den eldste delen av befolkningen forventes å få en relativt sett større vekst. Aldersgruppen forventes å øke mellom 30 og 36 prosent i de ulike fylkene fra 2014 til Fra 2014 til 2030 forventes økningen å bli mellom 47 og 55 prosent, mens for hele perioden ( ) forventes en økning på mellom 61 og 71 prosent. Relativt sett forventes det små endringer i befolkningen i de fire laveste alderssegmentene i hele perioden. Det forventes en vekst på 13 prosent for hele regionen i aldersgruppen år fra 2014 til 2020, men dette flater ut slik at veksten i perioden forventes å bli 4 prosent år år år år år 80 år eller eldre Region nord (Finnmark, Troms og Nordland) Figur 1 Fremskrevet folkemengde etter region, alder, tid og statistikkvariabel. Middels nasjonal vekst. Kilde: SSB. Den største økningen på lang sikt forventes å komme for den delen av befolkningen som er 80 år eller eldre. Forventet økning er relativt sett liten frem til 2020, men fra 2014 til 2030 forventes en økning på 51 prosent for Nordland fylke og 72 prosent for Troms og Finnmark. Den forventede økningen fra 2014 til 2040 er 90 prosent for Nordland, 119 prosent for Troms, og 115 prosent for Finnmark. 10 side 23

26 3 Dagens status Underdekning av ressurser Det har i mange år vært en underdekning av hudspesialisttilbudet i Helse Nord. De senere år er tilbudet i Troms og Finnmark bygget ut, hvor UNN har utdannet to spesialister som arbeider i Finnmark. Desentraliserte behandlingsenheter som gir lysbehandling er etablert i kommunene seks steder i Finnmark, og fem steder i Troms. Disse betjenes av stedlige sykepleiere og ambulerende hudleger. I Nordland har det lenge vært en underdekning, og det er et sterkt behov for å bygge ut og stabilisere behandlingstilbudet. Helse Nord har minst antall avtalespesialister av alle helseregionene, 1,4 årsverk, se tabell 1. Disse vil gå av med pensjon i løpet av planperioden. Begge har sin avtalepraksis i Nordland, henholdsvis i Bodø og Mo i Rana. Sengeposttilbudet Behovet for innleggelser i sykehus er blitt mindre. Dette skyldes i hovedsak utvikling av nye effektive legemidler. I Helse Nord antas sengetilbudet å være på et minimumsnivå. UNN Tromsø har eneste sengepost med spesifikt dedikert hudpersonell på døgnkontinuerlig basis. Pasienter med behov for innleggelse får et kvalitativt godt tilbud. Lite transportable pasienter kan vurderes behandlet lokalt i samråd med spesialist. Pasienter kan også overflyttes etter initial behandling ved UNN Tromsø Personell og studenter oppnår erfaring og får sin utdanning. Sengeposttjeneste er en viktig og obligatorisk del av spesialistutdanningen. Ved å sentralisere hudsenger kan pleiekompetanse opprettholdes ved at samarbeidet innen hudfaget i helseregionen styrkes. Dette er ikke til hinder for at eldre pasienter med multiple sykdommer legges inn på de lokale sykehusene i samarbeid med UNN Tromsø. UNN Tromsø mottar også henvisninger fra spesialister utenom Tromsøs boområde til innleggelse på sengeavdeling. De fleste innleggelsessøknader kommer fra fastleger, dels fra andre sykehusleger. Avansert behandling UNN Tromsø og Helgelandssykehuset Mosjøen har muligheter for mer krevende behandling som typer laserbehandling, hudkirurgi og annen type utstyrs- og personellkrevende behandling. Mye av denne behandlingen kan også foregå hos privatpraktiserende spesialister. Felles prosedyrer må utarbeides. 3.1 Trender I løpet av de siste årene har den teknologiske utviklingen og nye medikamentelle muligheter skapt økt etterspørsel og lagt betydelig press på ressursene. En økende andel eldre har gitt økt forekomst av legemiddelbivirkninger i huden, multisystemsykdommer, og økende forekomst av hudkreft. 11 side 24

27 Forekomsten av seksuelt overførbare sykdommer ventes å øke både ved innenlands smitte og på grunn av smitteoverførsel fra utlandet. Biomedisinsk forskning spesielt innenfor immunologi har ført til grunnleggende ny forståelse for store sykdomsgrupper. De nye biologiske legemidlene har langt på vei revolusjonert behandlingen for mange psoriatikere. Dette er foreløpig svært dyre medisiner. Det er grunn til å forvente at man i årene framover vil få flere nye immunmodulerende midler som kan brukes i behandlingen av andre hudsykdommer som f.eks. atopisk eksem. Det har kommet en rekke nye og effektive behandlinger for enkelte typer hudkreft. Fotodynamisk behandling (PDT) er nå en etablert behandling de fleste steder. Den medisinske og teknologiske utviklingen vil ventelig gi nye diagnostiske og terapeutiske fremskritt i årene som kommer. Kostnadene til disse nye medisinene kan derfor komme til å øke betydelig i årene som kommer. Det nye beslutningssystemet for å innføre nye metoder i spesialisthelsetjenesten trådde i kraft i 2013 (2). Metodevurderingen forutsetter at en har et system som sørger for at det utarbeides enhetlige retningslinjer for bruk av nytt legemiddel, eller ny metode. Dette vil bidra til å sikre enhetlig praksis i regionen. Flere nye kreftlegemidler er under metodevurdering, hvorav to for malingt melanom (Zelboraf og Tafinlar ). Legemidlene er perorale formuleringer og åpner for hjemmebasert behandling. Figur 2 viser forbruk av disse fordelt på fylkene i regionen første kvartal Tallene er små, men illustrer at nye preparatene er tatt i bruk før metodevurderinger er gjort. Det illustrerer også behov for at en rask utarbeidelse av felles retningslinjer som sikrer enhetlig bruk i regionen når vurderingene, og eventuell beslutning om bruk, er gjort. 12 side 25

28 KREFT FØRSTE KVARTAL Kroner Nordland Troms Finnmark Zytiga Xgeva Zelboraf Tafinlar Xtandi Figur 2 Forbruk av nye kreftlegemidler 1. kvartal 2014 Finansieringsansvaret for Zelboraf og Tafinlar ble i 2013 overført fra Folketrygden til helseforetakene. Videre oppfølging av forbruket vil være med å sikre at ressursene brukes mest mulig hensiktsmessig og at pasienter med behov og mest nytte av behandlingen får denne. Strukturerte tverrfaglige legemiddelgjennomganger hos eldre anbefales som tiltak for å redusere legemiddelrelaterte problemer (LRP-er), herunder bivirkninger og legemiddelinteraksjoner som kan gi hudproblemer hos eldre (3 og 4). En økt bevissthet og kompetanse på området hos behandlere og pleiere vil være et viktig tiltak for å hindre at pasienter påføres unødige bivirkninger når de behandles med flere eller ugunstige legemidler. Undervisning og tverrfaglig samarbeid, med blant annet farmasøyt og apotek om utarbeidelse av informasjonsmateriell og veiledning gitt fra apotek, kan være tiltak som når eldre som både er i og utenfor pleie- og omsorgstjenesten i kommunene. Videre kan utarbeidelse av sjekklister til bruk i sykehus, kommunehelsetjenesten eller apotek for å identifisere mulige (ikke diagnostisere) hudbivirkninger bidra til å redusere problematikken. Sykehusene i Helse Nord har tilknyttet rådgivningsfarmasøyter, disse kan brukes aktivt i slikt arbeid. Veiledning gis også av hudlegene. 13 side 26

29 4 Ulike tilstander I dette kapitlet gjøres det kort rede for noen av de største diagnosegruppene innen hudfaget. Oversikten er ikke uttømmende, men gir et godt bilde av hvilke tilstander hudleger i offentlig og privat regi ser regelmessig i sitt daglige virke. 4.1 Malignt melanom Føflekkreft har den medisinske betegnelsen malignt melanom, og er blant de kreftformer som har økt mest i den vestlige verden i løpet av siste tiår. Norge har høyest forekomst i Europa, og også en av de høyeste forekomster i verden. Registreringen av malignt melanom i Norge kan betegnes som bra, mens registrering av non-melanoma hudkreft ikke gjennomføres systematisk verken i Norge eller utlandet. I 2012 ble det registrert nye tilfeller i Norge, og 314 personer døde av malignt melanom, hvorav 21 i Helse Nord (5). Forekomsten er lavere i de nordlige fylkene enn i resten av landet. Fem års overlevelse er på 77 prosent for menn og 89 prosent for kvinner. Malignt melanom i hud utgjør hoveddelen, men malignt melanom forekommer også i bl.a. slimhinner og øyne. Helse Nord har hatt en lavere forekomst av malignt melanom enn de andre helseforetakene siden Fra 2006 har det nasjonale gjennomsnittet vært stigende og en økende forekomst i Helse Nord har bidratt til dette (6). Mange pasienter med malign hudsykdom vil trenge regelmessig oppfølging av hudlege over flere år. Det er utarbeidet Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer (7). Cellegiftbehandling vil være standard for de fleste pasienter med spredning, men noen vil kunne tilbys nyere typer systembehandling som ofte er mer målrettet og effektiv enn cellegift. Nyere medikamenter gir håp til denne pasientgruppen etter mange års stillstand i behandlingstilbudet. Kirurgisk behandling er foreløpig den eneste potensielt kurative behandlingen for malignt melanom. Forebygging av hudkreft Den viktigste kjente årsaken til utviklingen av malignt melanom er ultrafiolett UVstråling. Primær forebygging innebærer beskyttelse mot intens eksponering for sol som kan medføre solforbrenning. Det anbefales å følge kreftforeningens solvettregler (8). I en metaanalyse utført av en internasjonal arbeidsgruppe i samarbeid med World Health Organization (WHO) er det dokumentert økt risiko for malignt melanom ved bruk av solarium. (9) Overdreven bruk frarådes, og i Norge er det nå 18 års grense for denne type soling. Sekundær forebygging oppnås gjennom økt bevissthet og kunnskap i befolkningen. 14 side 27

30 Personer med lys hudtype og/eller mange føflekker (f.eks. som ved atypisk nævussyndrom) er mer disponert for malignt melanom enn andre. Familiær opphopning av malignt melanom kan skyldes f.eks. nedarvede genfeil. Nytten av systematiske kontroller av personer med familiær opphopning av føflekkreft er vist i kliniske studier. Ved mistanke om arvelig disposisjon, f.eks. ved tre maligne melanomer blant første- eller annengrads slektninger (rule of threes), bør personene henvises til en genetisk avdeling. Personer med påvist genfeil følges med årlige kontroller ved hudavdeling, eventuelt kreftavdeling Oppfølging og etterkontroll etter avsluttet kurativ behandling I takt med den økende forekomsten av malignt melanom de siste tiår, har også overlevelsesraten etter behandling for sykdommen økt. Ifølge data fra Kreftregisteret var over pasienter i live etter fjerning av malignt melanom ved utgangen av 2007, og for over var det mer enn 10 år siden diagnosetidspunktet. Omkring 80 prosent av tilbakefall skjer i løpet av de første tre årene, men i sjeldne tilfeller er det beskrevet opptil års og lenger latenstid før metastasene manifesterer seg. Risikoen for metastaser er størst ved tykk primærtumor. Metastaser ses hyppigst til regionale lymfeknuter, mens fjernmetastaser forekommer i lunger, lever, skjelett, mage/tarm og hjerne. Majoriteten (62 prosent) av tilbakefall ved føflekkreft oppdages av pasienten selv slik at kunnskap om selvundersøkelse er en viktig del av oppfølgingen. Alle som opereres skal følges opp postoperativt (10). Det finnes i dag ingen prospektive studier som dokumenterer nytten av rutineoppfølging av pasienter med gjennomgått føflekkreft, og slike studier vil neppe kunne bli gjennomført i dag. Derfor er det er ingen internasjonal konsensus om hvordan disse pasientene skal følges opp. I de fleste tilfeller kan kontrollene utføres av fastlege, men det anbefales at de første kontrollene skjer hos hudlege, slik at de siste anbefalingene om oppfølging og behandling kan formidles. Ved forekomst av høyt antall føflekker, endret utseende av føflekken eller ved familiær risiko for føflekkreft, bør kontrollene utføres av hudlege. CT-undersøkelse kan være nyttig i oppfølgingen etter operasjon ved spredning til lymfeknuter, og av pasienter som inngår i kliniske studier av nye behandlinger. PET/CT kan være nyttig før kirurgisk inngrep 4.2 Non-melanom hudkreft Non-melanom hudkreft er en mindre aggressiv type hudkreft, og forstadier forekommer på solutsatt hud som ansikt, men også på kroppen. Langvarig eksponering for sol medfører at denne krefttypen øker med alder. Forskning viser at pasientopplæring i selvvurdering og regelmessig hudlegeundersøkelelse av hele hudoverflaten hos risikopasienter er nyttig. 15 side 28

31 Organtransplanterte pasienter lever lengre enn tidligere, og det foretas stadig flere organtransplantasjoner. Det forventes økende behov for diagnostisering, behandling, oppfølging og screening utført av hudlege. Organtransplanterte pasienter har en betydelig økt risiko for å utvikle non-melanom hudkreft på grunn av behandling som reduserer immunforsvaret (11 og 12). Også HIV indusert immunsuppresjon fører til økt risiko for denne krefttypen. Hvorvidt behandling med biologiske legemidler øker risiko for non-melanoma hudkreft er ennå ikke avklart, men utvikling av hudsvulster under behandling med Vemurafenib er godt dokumentert (13). 4.3 Psoriasis Årsaken til psoriasis er ikke sikkert kjent. Gener (arvemateriell) fra foreldre kan spille en viktig rolle. Stress i hverdagen kan også få sykdommen til å blusse opp. Psoriasis smitter ikke. Det er derfor ikke mulig å overføre sykdommen til andre mennesker. Det finnes ulike former for psoriasis. Psoriasis kjennetegnes ved hudforandringer som er dekket med sølvaktige flak. Hudområdene er ganske skarpt avgrenset fra den friske huden, og de kan ha ulik størrelse og form. De kan også klø, og noen ganger kan det dannes sprekker som kan blø. Symptomene ved psoriasis kan variere over tid. Enkelte er aldri helt symptomfrie. Noen har bare et par flekker om gangen, andre kan ha psoriasis over hele kroppen. Det finnes flere kremer og salver som virker godt mot psoriasis. Hvis kremer og salver ikke virker, eller psoriasis berører svært spredte hudområder, kan lysbehandling med ultrafiolett B-lys (UVB) være aktuelt å prøve. UVB-behandlingen gis i et apparat som ligner et kabinett. Hver behandling tar bare noen få minutter. Det kan være aktuelt å bruke to eller flere behandlingsformer samtidig for eksempel kremer eller legemidler i tablettform, samtidig som lysbehandling. Det finnes noe forskning som viser at slik kombinasjonsbehandling virker bedre enn én behandlingsform alene, men det er en risiko for flere bivirkninger. Ved alvorlig psoriasis, anbefales et legemiddel som heter Psoralen i kombinasjon med lysbehandling med ultrafiolett A-stråling (UVA). Denne behandlingen forkortes PUVA. En mulig bivirkning er at huden eldes fortere hvis behandlingen er langvarig. Den øker også risikoen for å få non-melanom hudkreft. Psoriasis forsvinner vanligvis ikke helt. Sykdommen kan komme og gå. De fleste kan kontrollere symptomene med behandling. Det verste med sykdommen er ofte hvordan den påvirker utseendet, noe som kan hemme samvær med andre (14). 16 side 29

32 4.4 Eksem Det finnes flere hovedtyper eksem. De vanligste vil bli nærmere omtalt. Oversikten er ikke uttømmende. Atopisk eksem Tre prosent av alle spedbarn får atopisk eksem, også omtalt som barneeksem. I skolealder plages så mange som prosent. To til tre prosent av voksne har atopisk eksem. Årsaken til atopisk eksem er ukjent, men arvelige faktorer er av betydning. Faktorer som varighet av ammeperiode og inntak av matvarer med farge- og tilsetningsstoffer, kan være av betydning. Husstøvmidd, pollen og dyrehår kan også øke risikoen for å få slikt eksem. Eksem stiller store krav til pleie og behandling både i perioder der huden er myk og fin og i perioder med eksemutbrudd. Behandlingen er som regel svært langvarig og tidkrevende. Atopisk eksem disponerer også for å utvikle håndeksem i voksen alder. Håndeksem/ kontakteksem Svært mange er plaget av eksem på hendene. Årsaken er ofte kontakt med irriterende kjemikalier som vaskemidler, olje og løsemidler. Kontaktallergi kan også medføre håndeksem. Vanligst er reaksjon på gummi, metaller, konserveringsmidler og kosmetikk. Kontakteksem forekommer også på andre deler av kroppen. Enkelte yrkesgrupper er mer utsatt enn andre, som frisører, renholdere og mekanikere. Det er derfor viktig med forebyggende tiltak for å forhindre utvikling eller forverring av eksem. Det er viktig å holde huden myk og fuktig for å hindre irritasjon og sprekkdannelser. Regelmessig bruk av fuktighetsbevarende kremer kan bidra til å dempe symptomene. Andre kroniske eksemer En stor gruppe pasienter lider av kroniske eksemtyper uten sikker årsak. Slike tilstander kan påvirke livskvaliteten. Pasientene er avhengig av regelmessige behandlinger. Ofte må de gjennomføres ved lokale enheter som tilbyr lysbehandling Leggsår I Europa lider en til to prosent av befolkningen av kroniske leggsår. I Tyskland brukes to prosent av det totale helsebudsjettet til diagnostisering og behandling av kroniske sår. I USA utgjør kostnader ved kroniske sår 1/3 del av kostnadene innen hudsykdommer. Forekomsten er svært aldersavhengig. For aldersgruppen år ligger den på ca. 0,2 prosent og stiger kontinuerlig til ca. 2,4 prosent i aldergruppen år, og for aldersgruppen over 85 år er forekomsten opp til ni prosent. (15) 2 Hudlege Dagfinn Moseng har redegjort muntlig for innholdet i kapittel side 30

33 Venøse leggsår er, med en andel mellom 50 og 80 prosent, den hyppigste årsaken til kroniske leggsår. Arterielle sykdommer og åpne leggsår utgjør ca prosent av kroniske sår. Her har diabetisk angiopati (sykdom i blodåre) den største betydningen. Andre årsakssammenhenger som vaskulitt (betennelse i kar), neurologiske sykdommer, autoinflammatoriske prosesser og neoplasier (svulst/ tumorer) står for resten. (16) Aktuelt estimeres antall pasienter i Norge med type 1 diabetes til , og pasienter med type 2 diabetes til Det observeres stadig økning i forekomst. (17) På bakgrunn av den demografiske utviklingen i Norge (eldrebølgen) og økende andel pasienter med samtidige risikofaktorer som diabetes vil diagnostisering og behandling av kroniske leggsår føre til økt ressursbruk. 4.6 Veneriske sykdommer Seksuelt overførbar infeksjon (SOI) er infeksjoner der smittematerialet kan overføres ved seksuell kontakt. Tidligere kalt seksuelt overførbare sykdommer, kjønnssykdommer eller veneriske sykdommer. I 1999 anbefalte Verdens Helseorganisasjon at betegnelsen seksuelt overførbare infeksjoner erstattet de tidligere, siden den også omfatter asymptomatiske infeksjoner. Aids, som utvikles etter at man har blitt smittet av HIV, er i Norge i dag den seksuelt overførbare infeksjonen med høyest dødelighet. Antall tilfeller med gonoré har økt og det er bekymringsfullt at resistensutvikling mot vanlige antibiotika er et økende problem. Venerologi (kjønnssykdommer) er en sentral del av fagområdet, og venerologitilbud foreligger ved UNN Tromsø som ivaretar kvaliteten i behandlingen samt kompetanse- og forskningsutvikling. Behandling av vanlige venerologiske lidelser kan utføres av alle legespesialister i hud- og veneriske sykdommer. For å øke den faglige kvaliteten er det opprettet et nasjonalt kompetansesenter for venerologi ved Olafiaklinikken i Oslo. 18 side 31

34 5 Innhold i tjenesten på de ulike nivåene 5.1 Dermatologi i sykehus Hudpoliklinikker ved offentlige sykehus er preget av høy planlagt konsultasjonsvirksomhet. I tillegg til planlagt pasientrettet arbeid, er det en høy andel ikke planlagt virksomhet. Det vurderes øyeblikkelig-hjelp-pasienter både fra primær- og spesialhelsetjeneste. Det tilses også pasienter som er innlagt ved ulike sykehusavdelinger, og det gis rådgivning over telefon til kollegaer. Det er i tillegg høy aktivitet innen dermato-kirurgi og allergiske hudsykdommer. Hudpoliklinikker på sykehus har medisinsk ansvar for drift av lysbehandlingsenheter og poliklinikker i distriktene. Dette innebærer ambulerings-/reisevirksomhet. Slike poliklinikker er etablert i alle de tre nordnorske fylkene. Sykehusene i Tromsø og Bodø har ansvar for utdanning av medisinerstudenter, forskning og veiledning. Tett samarbeid med 3. linje-tjeneste/hudavdeling ved UNN Tromsø anses som svært viktig for å sikre tilgang til spesiell kompetanse og tilgang til høyspesialisert sengetilbud som ikke kan ivaretas av hudpoliklinikkene eller lokalsykehus. Ved siden av direkte pasientrettet virksomhet har offentlige hudpoliklinikker ansvar for å utarbeide og tilby kurs, utdanning, videreutdanning for pasienter og pårørende, studenter, LIS-leger, overleger i de ulike avdelinger, sykepleier og leger i kommunehelsetjenesten. Det er et nasjonalt mål å bemanne offentlige spesialistpoliklinikker med minst to spesialister innen et fagområde. Dette for å sikre optimal behandlingskvalitet og skape bærekraftige fagmiljø ikke minst med tanke på utdanning av LIS/studenter og rekruttering. Offentlige poliklinikker åpner for rask og effektiv samarbeid mellom faggruppene. Dette er noe som vil kreves mer og mer i fremtiden med tanke på nye utfordringer i behandling av svulster, økende tall eldre pasienter med mange ulike sykdommer og nye behandlingsmetoder. 5.2 Dermatologi i avtalepraksis Avtalepraksis er regulert gjennom en individuell (personlig) avtale med det regionale helseforetaket og følger den til enhver tid gjeldende rammeavtale om avtalepraksis for legespesialister inngått mellom de regionale helseforetakene og Den norske legeforening. Denne avtalen beskriver bl.a. legens oppgaver. Legen foretar undersøkelser, diagnostikk og behandling innen de enkelte spesialiteter i henhold til regionale og nasjonale mål og prioriteringer og lovgivning. Avtalespesialisten har i sin praksis utstyr for- og utfører all vanlig diagnostikk og 19 side 32

35 behandling som tilligger en hudpoliklinikk. Dette innebærer en fullt utstyrt avdeling med bad og lysterapi. Det vil være mulig å diagnostisere og behandle de aller fleste hudpasienter i en avtalepraksis. I et fåtall tilfeller vil det være behov for stasjonær behandling i en sykehusavdeling. Organisering av spesialistpraksis Avtalepraksis kan organiseres på ulike måter. Mange driver en «solo-praksis», hvor avtalespesialisten driver for seg selv. Andre har funnet det hensiktsmessig og etablere seg sammen med andre spesialister med avtale, og etablert gruppepraksiser. Noen avtalespesialister driver også sin virksomhet i gruppepraksiser sammen med fastleger. Innenfor enkelte spesialiteter er det mindre behov for hjelpepersonell. Den norske legeforening, Norsk psykologforening og de regionale helseforetakene har etablert normtall for normalaktivitet per år i form av antall kontakter per spesialist. Normtallene sier hvor mange konsultasjoner som forventes utført i løpet av ett år i praksis med fullt driftstilskudd. Disse varierer avhengig av spesialitet. For avtalespesialister innen dermatologi er normtallet Finansiering av avtalepraksis Finansieringen av avtalespesialistene er delt i tre: driftstilskudd utbetalt fra det regionale helseforetaket refusjon fra HELFO basert på aktivitetsrapportering egenbetaling fra pasientene Avtalespesialister kan drive sin praksis helt alene. Men innenfor enkelte fagområder vil det være hensiktsmessig å ansette hjelpepersonell for å få en bedre og mer smidig driftssituasjon. Omfanget av ansatt hjelpepersonell er blant momentene som vurderes når det avgjøres hvilken driftsklasse avtalespesialisten plasseres i. Legeforeningen har utarbeidet retningslinjer med oversikt over hvilke kriterier som skal være oppfylt for plassering i de ulike driftsklassene innenfor de ulike spesialitetene. Generelt er det slik at praksiser som krever mer utstyr og mer hjelpepersonell kvalifiserer for en høyere driftsklasse. Men dette vurderes spesielt i hvert enkelt tilfelle. 5.3 Dermatologi i kommunehelsetjenesten Spørsmål om hudproblemer og hudforandringer er en relativt hyppig problemstilling i allmennpraksis. Normalt registreres det en til to diagnoser ved en konsultasjon, selv om det kan være flere. Det er derfor ikke sikkert at f.eks. vorte eller føflekk blir ført som diagnose. I Saltdal ble det i perioden registrert kontaktdiagnoser. Gruppen hud utgjorde sju prosent (16 842) 3. Gruppene muskel-skjelett, hjerte-kar, allment-uspesifisert, luftveier og psykiatri var hyppigere. 3 Skriftlig innspill fra kommunelege Magne Franing 20 side 33

36 Diagnoser som ses ofte er elveblest, akutte hudinfeksjoner, psoriasis, seboreisk-, atopisk- og kontakteksem, kløe, helvetesild, herpesinfeksjoner, føflekker, vorter, kviser, skabb, hodelus, barneutslett (oftest i tilknytning til barnesykdommer), negleproblem, hudkreft, hudsvulster, kroniske sår, sårinfeksjoner, ringorm og molluscum contagiosum (små kuler). De fleste diagnoser er lett å stille. Andre krever et erfaringsgrunnlag som opparbeides over tid. Det kan også være nyttig å la en kollega se på hudforandringen. Dette er spesielt nyttig for turnusleger. Diagnostiske hjelpemidler i kommunehelsetjenesten er en god hudbok, Norsk elektronisk legemiddelhåndbok, dermatoskop (ikke alle legekontor har dette), stansebiopsi-histologi, kirurgisk fjerning-histologi, mikroskopi og prøvetaking fra vesikler(virus). Avskrap fra soppliknende utslett utføres i liten grad. For mange tilstander utføres ingen behandling og man velger å se det an. Ellers benyttes kortisonsalver gruppe 1 4, soppsalver, eventuelt kombinasjonssalver, fuktighetssalver, og virusmidler. Krystallfiolett brukes svært lite. Skraping og fjerning av vorter utføres hvis pasienten vil ha den bort, alternativt frysing med flytende nitrogen. Utfordringer å stille sikker diagnose krever erfaring langvarige plager med usikker diagnose kroniske lidelser som medfører sosiale og arbeidsmessige problemer hudproblemer hos mørkhudete manglende effekt av behandlingen som blir gitt allergiske reaksjoner(kroniske) medikamentreaksjoner lidelser som krever cellegift, immunsuppresive medisiner lang ventetid hos hudlege ved videre henvisninger Tiltak veiledning fra spesialisthelsetjenesten i diagnostikk og behandling felles konsultasjoner med ambulerende spesialist eller på telefon kortere ventetid hos hudlege telemedisin, stillbilde eller direkte konferanse 21 side 34

37 6 Samhandling mellom de ulike nivåene i helsetjenesten Forholdet mellom allmennlege og spesialisthelsetjeneste Det har skjedd en betydelig endring i befolkningens krav og forventninger. Generell kunnskap og lett tilgjengelighet informasjon innebærer betydelig økt press på allmennlegene. Ytre forhold som utseende uten betydelig lyte medfører ønsker og krav om korreksjon av selv de mest uskyldige og normale tilstander. Allmennleger vegrer seg i noen tilfeller for å konkludere, og velger å henvise til hudlege for avklaring. Dette har medført flere henvisninger. «Hjelp, det klør!» er et nettbasert kurs som ble avholdt tre ganger i løpet av studieperioden i en doktorgradsavhandling (18) fra Universitetssykehuset i Tromsø. Leger og sykepleiere fikk tilbud om å delta på kurset som var ett av to delprosjekt i avhandlingen. Leger som fikk nettbasert undervisning henviste færre pasienter til spesialist. Det andre delprosjektet er omtalt i kapittel 11. Denne type kurs kan bidra til å øke allmennlegenes kunnskap, slik at pasientene får sin behandling på rett nivå i helsetjenesten. Det bør diskuteres strategier hvor man skaper enighet om hva som hører hjemme hos hudlegen, og hva man forventer at allmennlegen selv diagnostiserer og behandler. Dette må følges opp med informasjon til allmennlegene. Denne oppgaven tilligger i stor grad universitetssykehus som utdanner leger og etterutdanner allmennleger. Den mest effektive bruken av tilgjengelige ressurser får vi hvis pasienter ikke behandles på et høyere nivå enn det som er nødvendig. Men det er mange faktorer som er med på å styre hvor pasientene henvises: pasientenes ønsker, fastlegenes erfaringer fra tidligere, tilgjengelige avtalespesialister i nærheten etc. Avtalespesialist versus sykehuspoliklinikk Avtalespesialistene er en integrert del av spesialisthelsetjenesten. Men det betyr ikke nødvendigvis at avtalespesialister og sykehuspoliklinikker skal behandle samme pasientgruppe/diagnose. God ressursutnyttelse og sikring av kvalitet i tjenesten kan også innebære en deling av oppgaver. Et godt samarbeid mellom avtalespesialister og sykehus er en forutsetning for å få til en hensiktsmessig og god utnyttelse av tilgjengelige ressurser. Det er slikt samarbeid i dag innen enkelte spesialiteter og sykehusområder. En slik enighet gjør også arbeidet for fastlegene enklere da de vet hvor de skal henvise ulike problemstillinger. Helse Nord kan bidra til en samhandlingsarena ved å innkalle avtalespesialister, leger i sykehus og fastleger til felles møter. Kontinuitet er viktig i et behandlingsforløp. Pasienten skal slippe å møte nye leger ved hver kontakt med spesialisthelsetjenesten. Det er enklere å ivareta kontinuiteten i avtalepraksis enn i en sykehuspoliklinikk. For mange pasienter/-grupper er dette vesentlig. 22 side 35

38 I dag kan det synes noe vilkårlig om en pasient henvises til poliklinikk eller avtalespesialist. Det er ulike synspunkter på hva som er mest hensiktsmessig for behandling av ulike pasientgrupper. Lokale forhold med tilgjengelighet av sykehuspoliklinikk versus avtalespesialist vil også være avgjørende for hvor fastlegen vurderer å henvise pasienten. I tillegg vil pasientens preferanse for valg av henvisningsinstans også bety noe. Det er viktig å få til et tettere og bedre samarbeid mellom avtalespesialister og helseforetak, og dette er en forutsetning for å få til mer hensiktsmessige behandlingslinjer og en tilfredsstillende pasientflyt. En avklaring av hvor pasientene skal behandles vil redusere omfanget av vilkårligheten som kan prege henvisningene. I dag er samarbeidet for fragmentert og avhengig av evne og vilje hos enkeltpersoner. Det er viktig å forbedre relasjoner mellom helseforetak og avtalespesialister. Aktuelle spørsmål kan være: Er det prosedyrer som kan overføres til avtalespesialistene, for å redusere ventetid ved sykehusenes poliklinikker? For hvilke pasientgrupper er kontinuitet særlig viktig, og er det hensiktsmessig at de får sin behandling av avtalespesialist i kombinasjon med fastlege fremfor sykehuspoliklinikker? Skal pasientgrupper som har behov for langvarig spesialistoppfølging gå til oppfølging hos avtalespesialist eller ved sykehuspoliklinikk? Svarene på spørsmålene over vil være ulik mellom sykehusområdene, da tilgang til avtalespesialister og sykehusspesialister varierer. Gjennom et etablert samarbeid mellom avtalespesialister og sykehusleger vil det også være enklere å kunne gi samordnet og god undervisning/veiledning til fastlegene i et sykehusområde. Tilgjengelighet Tilgjengelighet er en viktig selvstendig kvalitetsfaktor. I spørreundersøkelsen som er gjennomført blant fastlegene er tilgjengelighet den faktoren som er av størst betydning når de vurderer hvor pasienten skal henvises. Tilgjengelighet kan i denne sammenhengen være både geografisk tilgjengelighet og tilgjengelig i tid, som tilsier rask tilgang til spesialist. Avtalespesialistene er viktige bidragsytere i arbeidet med å sikre tilgjengeligheten til spesialisthelsetjenesten. Opprettelse eller flytting av en avtalehjemmel til et område hvor det er dårlig tilgang på spesialister er en relativ enkel måte å bedre befolkningens tilgjengelighet på. I samme spørreundersøkelse rapporterer fastlegene at de opplever at ventetiden generelt er kortere hos avtalespesialistene enn i sykehusets poliklinikker. Unntaket fra dette er innenfor psykisk helsevern, øye og hud. Logistikk i sykehus som ivaretar LISutdanning vil være mer krevende enn i avtalepraksis. 23 side 36

39 7 Dagens personellressurser Det er totalt 13,4 dermatologstillinger i Helse Nord. Prosentvis fordeler disse seg grovt slik innenfor hvert fylke: Finnmark 15 prosent, Troms 52 prosent og Nordland 33 prosent. Noen av stillingene er vakante, og tilbudet løses ved innleie av vikarer. På sykepleiersiden er det svært få som har videreutdanning innen dermatologi. For sykehusene er det Helgelandssykehuset Mosjøen som kommer best ut hvor begge stillingene har utdanning. Ved UNN Tromsø har to av 14,5 stillinger videreutdanning. Ved de resterende sykehusene har ikke sykepleierne videreutdanning. Målet for dekning av hudleger er én dermatolog per innbyggere, noe som tilsier 16,6 dermatologer i Helse Nord (se kapittel 9.1). NLSH Bodø: 1 Harstad: 2 HSYK Mosjøen: 2 Avtalespesialist Mo i Rana: 0,4 Tromsø: 5 Avtalespesialist Bodø: 1 Karasjok: 1 Kirkenes: 1 Figur 3 Totalt antall dermatologstillinger i Helse Nord offentlig og privat. 7.1 Hudleger i sykehus Nordland Ved Helgelandssykehuset Mosjøen er det to hudleger i full stilling. På Mo i Rana er det en avtalespesialist i 37,5 prosent stilling. Ved Nordlandssykehuset Bodø er det én stilling som står vakant. Den dekkes opp med innleie av vikar. Det er en avtalespesialist i 100 prosent stilling med kontor i Bodø. Tiltak øke fra én til to spesialisthjemler ved Nordlandssykehuset Bodø øke avtalehjemmel på Mo i Rana til 100 prosent opprette en 100 prosent avtalehjemmel i Svolvær opprette LIS stilling i Bodø og Mosjøen for å sikre rekruttering 24 side 37

40 Troms Ved UNN Tromsø er det fem overlegestillinger og fire LIS. I tillegg er det en 20 prosent stilling som 1. amanuensis. Troms militære sykehus (TMS), Finnsnes DMS og Sonjatun DMS dekkes opp av ambulering fra UNN Tromsø. UNN Harstad har to stillingshjemler, hvorav én er tilsatt og én halv står vakant. Tiltak opprette en 100 prosent spesialisthjemmel ved UNN, Tromsø UNN, Tromsø må sørge for å opprette ambulering til Narvik Finnmark Ved spesialistlegesenteret i Karasjok er det en full stilling, som ambulerer til Honningsvåg, Hammerfest og Alta. Ved Finnmarkssykehuset Kirkenes er det en full stilling som ambulerer til Vadsø. Tiltak opprette 100 prosent avtalehjemmel i Alta 7.2 Sykepleiebemanning på hudpoliklinikker Det er en generell utfordring at det vil bli mangel på sykepleiere i årene som kommer. Helse Nord har gjennomført en kartlegging av behovene gjennom arbeidet med strategisk kompetanseplan del 2 (19). Det er viktig at det er samsvar mellom legeressursene og sykepleieressursene for å kunne gi et godt pasienttilbud. Nordland Avdelingen i Helgelandssykehuset Mosjøen er organisert under kirurgisk område. Avdelingen er oppsatt med 1,9 stillinger som dekkes av tre sykepleiere. Én har videreutdanning i dermatologi, én er under utdanning og den tredje har ikke utdanning (10 prosent stilling). Ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen er det en 0,35 prosent stilling innen hud som kun ivaretar lysbehandling. Sykepleiere ivaretar i dag delegerte oppgaver som: PDT (fotodynamisk behandling) allergitester (epikutantester og prikktester) lysbehandlinger UVA/UVB/TLO1 badebehandling og PUVA sårstell eksemskole Sykepleierne assisterer legene ved prosedyrer som for eksempel biopsier. De ivaretar også helsesekretæroppgavene i tillegg til arbeid som er knyttet direkte til 25 side 38

41 pasientbehandling. I perioder hvor det er stor pågang av pasienter er det utfordrende å rekke over alle oppgavene på en tilfredsstillende måte. Utfordringer eksemsamtaler blir ikke gjennomført liten tid til oppfølging av de som går i lysbehandling liten tid til å videreutvikle avdelingen og faget Tiltak prioritere eksemskole for barn eksemsamtaler bør gjøres som et ledd i opplæring og mestring av sykdom stimulere til at flere sykepleiere får tatt videreutdanning utvikle plan for opplæring i å gi lysbehandling, herunder opplæring i strålevern Ved Nordlandssykehuset Bodø er det avsatt to årsverk til sykepleiere. Disse er organisert under Medisinsk klinikk. Ingen av disse har videreutdanning i dermatologi. Troms Ved UNN Tromsø er det 15 sykepleiere fordelt på 14,2 årsverk som arbeider med hud på poliklinikk og sengepost. To av disse har videreutdanning. Ved UNN Harstad er det en spesialpoliklinikk hvor det arbeider seks sykepleier. Fem av disse arbeider med hudfaget i kombinasjon med andre arbeidsoppgaver knyttet til fagområdene øye, revmatologi og nevrologi. Sykehuset har ikke dedikerte senger for hudpasienter. Ingen av sykepleierne har videreutdanning. På Finnsnes er det et distriktsmedisinsk senter (DMS) som gir tilbud om lysbehandling. Her arbeider det én sykepleier i 60 prosent stilling som også har ansvar for helsesekretæroppgaver. Lege fra UNN Tromsø ambulerer ca. én gang per måned. På Setermoen har Troms militære sykehus (TMS) etablert tilbud om lysbehandling. Her arbeider det en sykepleier i full stilling, og også her ambulerer lege fra UNN Tromsø. Ingen av sykepleierne har videreutdanning hverken ved DMS Finnsnes eller TMS Setermoen. På Storslett, Sonjatun DMS, arbeider det to sykepleiere på poliklinikken. En i 65 prosent stilling og en i 15 prosent stilling. En av disse har videreutdanning i sår og sårbehandling. Tiltak stimulere til at flere sykepleiere får tatt videreutdanning utvikle plan for opplæring i å gi lysbehandling, herunder opplæring i strålevern Finnmark I Finnmarkssykehuset Hammerfest er det en full stilling som deles mellom to sykepleiere. Ingen av dem har videreutdanning. Hudfaget er organisert inn under medisinsk avdeling. Sykepleierne gir mest lys, men har også andre oppgaver når 26 side 39

42 ambulerende lege er tilgjengelig. I Finnmarkssykehuset Kirkenes er det fire sykepleiere på poliklinikk, tre av dem gir lysbehandling, og utfører andre oppgaver når de har lege tilgjengelig. Ingen har videreutdanning. Det er ikke egen sengepost, og medisinsk avdeling benyttes ved behov. I Vadsø kommune er det to sykepleiere i 25 prosent stilling hver. De gir kun lysbehandling, og har ikke videreutdanning. Dermatolog fra sykehuset i Kirkenes ambulerer. I Karasjok er tilbudet organisert under spesialistlegesenteret. Det er to sykepleiere i full stilling, og ingen av disse har videreutdanning. De gir lysbehandling og assisterer lege ved behov. De har også andre oppgaver utenom de som er direkte knyttet til hudfaget. I Honningsvåg er det to sykepleiere som arbeider på fastlegekontoret hvor de blant flere oppgaver også gir lysbehandling. Ingen av disse har videreutdanning. Ved DMS i Alta arbeider det fem sykepleiere på spesialpoliklinikken. Alle kan gi lysbehandling, og gjør andre oppgaver i tillegg. En arbeider i full stilling, og de andre i deltidsstillinger. Ingen av disse har videreutdanning. Spesialistpoliklinikken har tilstedeværelse av dermatolog fire dager i måneden. Tiltak stimulere til at flere sykepleiere får tatt videreutdanning utvikle plan for opplæring i å gi lysbehandling, herunder opplæring i strålevern 7.3 Oppgavedeling mellom hudleger og hudsykepleiere Sykepleiere som jobber i satellittenheter skal hospitere regelmessig på hovedenheter. Dette for å sikre kvaliteten på arbeidet, og at de samme prosedyrer utføres likt. Hudsykepleiere må være ansatt på behandlingsenheter. Opplæring må gis på sykehusavdeling/poliklinikk eller hos avtalespesialist. Det er viktig at videreutdanning i hud- og sårsykepleie tilbys, og det må innarbeides i kompetanseplaner for den enkelte enhet. I tillegg må sykepleierne få delta på aktuelle kurs og seminarer for å holde seg oppdatert, slik at de har mulighet for å opprettholde kompetansen i de arbeidsoppgaver som utføres. Med utdanning og god opplæring kan sykepleieren jobbe mere selvstendig, noe som vil frigjøre legeressurser. Sykepleierkonsultasjoner bør gjennomføres som tilbud til pasienter med kronisk hudsykdom. Slik kan sykepleiere supplere hudlegene, og styrke kvaliteten på behandling og informasjon. Sekretærfunksjonen må være på plass slik at sykepleierne frigjøres. Dette vil gi en bedre utnyttelse av tilgjengelig kompetanse. For at ressurser og kompetanse på arbeidsstedet skal utnyttes best mulig forutsetter det et godt samarbeid 27 side 40

43 mellom de som arbeider der, uavhengig av profesjoner. Avdelingene blir mer fleksible til å håndtere fortløpende oppgaver. (20) I dag er det ikke definert hva som er sykepleieoppgaver på hudpoliklinikkene. Sykepleiere utfører allerede flere oppgaver som trolig vil falle inn under begrepet under oppgavedeling: Eksempler på slike oppgaver er: prikktester epicutantester PDT (både forbehandling, smøring og lysbehandling) frysing av vorter Oppgavedeling er et aktuelt tema i spesialisthelsetjenesten. I sykehusenes poliklinikker er det en stadig fokus på å utnytte tilgjengelige ressurser på den beste måten, og det er etter hvert overført en lang rekke funksjoner fra bl.a. leger til sykepleiere. Endringene i oppgavefordelingen i sykehuspoliklinikkene har også ført til at det er etablert egne takster for sykepleierkonsultasjoner. Å få til en effektiv drift er like viktig i avtalepraksis. Men det begrenses av mulighetene for å kunne kreve egenandel av pasientene. 28 side 41

44 8 Utdanning 8.1 Legespesialister Spesialiseringen av leger i Norge foregår ut fra fastlagte rammer hvor hoveddelen av utdanningen skjer på spesialavdeling. Deler av utdanningen kan skje ved andre bestemte avdelinger og institusjoner. For hudfaget kreves det fire og et halvt års tjeneste i hud- og veneriske sykdommer. Minst ni måneder av tjenesten må gjennomføres ved sengepost eller dagavdeling, herav minst seks måneder ved sengepost. Minst to år av tjenesten må gjennomføres ved poliklinikk. Minst fire måneder, men maksimalt tolv måneder, må være tjeneste i venerologi. Inntil et halvt år kan erstattes av: a) forskningstjeneste eller b) tjeneste i relevante spesialiteter eller c) tjeneste i helseadministrativ/samfunnsmedisinsk legestilling eller i allmennmedisin. Som obligatorisk sideutdanning kreves det et halvt års tjeneste ved indremedisinsk avdeling eller ved revmatologisk avdeling med sengepost eventuelt ½ år forskningstjeneste. Søknad om spesialistgodkjenning i hud- og veneriske sykdommer skal vedlegges attestasjonsskjema. Krav om attestasjonsskjema gjøres obligatorisk fra Når det gjelder utdanningsinstitusjoner skilles det fortsatt mellom gruppe I og gruppe II institusjoner. Minimum ett og et halvt år av spesialistutdanningen må foregå på gruppe I institusjoner, og de få gruppe-2 sykehus som finnes har som regel begrenset tellende tjenestetid til ett til to år. Hudfaget i Norge I ble det utdannet totalt 39 spesialister i Norge. Tallene per år varierer mye. Utdanningstiden for norske dermato venerologer var i gjennomsnitt 8,82 år med betydelige variasjoner. Primo januar 2013 var det 169 godkjente spesialister i hud- og veneriske sykdommer som var medlem av Norsk forening for dermatologi og venerologi. 47 medlemmer var under spesialistutdanning. Ca. halvparten av de godkjente spesialistene arbeider utenfor sykehus, enten i avtalepraksis eller i privatpraksis uten driftstilskudd. Norge har den dårligste dermatologdekningen per innbygger i Norden. Tall fra 2000 viser at det var 2,7 hudleger per innbyggere i Norge. Tilsvarende var dekningen 29 side 42

45 3,1 i Danmark, 3,3 i Finland og 3,9 i Sverige. Norske pasienter har med andre ord en dekning av hudleger som ligger omtrent 20 prosent under gjennomsnittet for Norden 4. Målet er en dekning med én dermatolog per innbyggere, noe som tilsier ca. 16,6 hudleger i Helse Nord. Hudfaget i Norge bygger stort sette på indremedisinske tradisjoner og relativt lite kirurgisk orientert. Men med stadig større forekomst av ondartede hudlidelser, er det stort behov for å styrke den kirurgiske kompetansen. Dette forutsetter utvikling av kliniske ferdigheter og tilgang til moderne teknisk utstyr. En økende andel av hudlegene er kvinner. Hver tredje hudlege er kvinne, og halvparten av spesialistkandidatene er kvinner. I perioden vil sykehuslegene utgjøre 40 prosent av alle hudleger som går av med pensjon. Legeforeningens beregninger 5 viser at med dagens antall nye spesialistgodkjenninger etter norske regler per år, vil avgangen være litt større enn antallet nye godkjente spesialister, om man ser bort fra konverteringene frem til Hud- og veneriske sykdommer er en av til tolv spesialiteter hvor dette vil være tilfellet. Med fortsatt økt etterspørsel tilsier dette at dagens utdanningskapasitet er altfor lav til å møte behovet frem mot Behovet for utdanningsstillinger er stort, og utgjør ifølge legeforeningen 30 prosent per år i Norge for hudsykdommer. Venerologi er et omfattende fagområde innenfor dermatologien. For å bli godkjent dermatolog må man gjennomføre obligatorisk tjeneste på venerologisk poliklinikk i minimum 4 måneder og inntil 12 måneders tjeneste godkjennes som del av utdanningen. Det er tradisjon for at hudavdelinger i Norge har etablert lavterskeltilbud for denne gruppen pasienter. Videre er det liten tradisjon at privatpraktiserende dermatologr ivaretar denne diagnosegruppen. Denne gruppen av pasienter har ofte god helse og er unge og det er derfor store gevinster samfunnsøkonomisk at disse får et godt behandlingstilbud. Kompetansebehovet i spesialisthelsetjenesten vil øke i årene fremover. Spesialisthelsetjenesten vil få klart større veiledningsansvar. Dette vil sammen med økt gjennomsnittsalder i befolkningen med mer forekomst av aldersrelaterte lidelser også omfatte hudfaget. Det er et svært begrenset antall utdanningsstillinger for hudleger i Norge. Med gjennomsnittlig utdanningstid på 8,8 år og et raskt voksende marked for private klinikker sør i landet, kan dette medføre at mangelen på hudleger i Nord-Norge kan vedvare og øke. Det pågår et arbeid med endringer i spesialistutdanningen som kan medføre endringer i utdanningsforløpet. 4 Legeforeningen og Forum for Nordic dermato-venerologi november Spesialistutdanning av leger, Den norske legeforening, side 43

46 Utdanning i Helse Nord Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø er gruppe I-avdeling og tilbyr fullstendig utdanning, og de har fire utdanningsstillinger. Ved Nordlandssykehuset Bodø og Helgelandssykehuset Mosjøen er det ikke stillinger for utdanningskandidater. Det er åpnet for at inntil seks måneder av utdanningstiden kan gjøres hos privatpraktiserende hudspesialist, men dette har aldri vært gjennomført i Nord-Norge. Den sentrale godkjenningsordningen for legestillinger i Norge er avskaffet, og det er nå sykehusene selv som bestemmer antall stillinger. Sykehus med stor mangel på hudleger bør vurdere muligheter for å kjøpe utdanningsplass ved andre universitetssykehus. I Sverige har man ordningen med at sykehus sender utdanningskandidater til andre helseregioner og betaler lønn og utgifter for kandidaten. Tiltak Det bør etableres utdanningsstilling både ved Helgelandssykehuset Mosjøen og ved Nordlandssykehuset Bodø. Det må legges til rette for at deler av utdanningen kan foregå hos avtalespesialist både når det gjelder lønnsutgifter til utdanningskandidaten og kompensasjon til avtalespesialisten. Det bør etableres strukturert venerologisk behandlingstilbud ved alle sykehus som har ansatt dermatolog i Nord-Norge. Man bør etablere samarbeid med Olafiaklinikken som er Nasjonalt kompetansesenter for venerologiske sykdommer og etablere tilbud for hospitering av spesialister. Utdanningskandidater bør også få tilbud om tjeneste der. Forebyggende arbeid innen venerologi bør styrkes ved å utvikle samarbeidet mellom allmennleger og hudleger i Helse Nord. Bistillinger knyttet til forskning bør tilbys for å rekruttere hudleger. Ordninger tilsvarende legerekrutteringsprosjektet i Finnmark eller utdanningsprogram bør vurderes. 8.2 Sykepleiere Høgskolen i Buskerud har videreutdanning i dermatologi. Studiet er lagt opp som et deltidsstudium over ett år med forelesninger, gruppearbeid, praksis og selvstudier. Høgskolen i Stord/Haugesund og Høgskolen i Buskerud har tilbud om videreutdanning for sykepleiere i «Sårforebygging, pleie og behandling av kroniske sår». Videreutdanningen er viktig for å gi et best mulig kvalitativ godt tilbud til pasientene. Sykepleierne har selvstendige oppgaver som krever at de har kompetanse og et godt klinisk blikk. Økt kunnskap gjør faget mer interessant, og en kan forvente at de med spesialutdanning forblir stabil innen arbeidsområdet. I dag gir hver utdanning 30 studiepoeng. Målgruppen for studiet i dermatologi er sykepleiere som arbeider innen spesialisthelsetjenesten, både på sengeposter og poliklinikker ved hudavdelinger, 31 side 44

47 ansatte ved sykehjem og hjemmetjeneste, og sykepleiere som arbeider innenfor det private hudpleiemarkedet. Studiet vil også være egnet for sykepleiere som har videreutdanning innen sår. Studiet inneholder hovedtemaer om huden, immunologi, hudsykdommer, å leve med hudlidelser, sår, venerologi, diagnostisering og behandling av hudlidelser, sykepleietjenester til personer med hudlidelser, helse- og omsorgstjenester til personer med hudsykdommer, dermatologisk praksis i spesialisthelsetjenesten. De fleste steder hvor det gis lysbehandling er det sykepleiere som utfører denne behandlingen etter forordning fra hudlege. Enkelte steder er helsesekretærer opplært til denne oppgaven. Hvorvidt helsesekretærer innehar den nødvendige kompetanse for denne oppgaven må vurderes i hvert enkelt tilfelle. I utgangspunktet er dette en oppgave for sykepleiere, helst med etterutdanning. Det benyttes flere typer lysbehandling innen hudfaget, og dette tilsier at de som utfører denne behandlingen må ha god opplæring i bruk av apparatur samt kjenne til risiko for pasienten. Behandlingen må skje i henhold til gjeldene regelverk og styrende dokumenter Det bør være sertifiseringskrav for helsepersonell som utfører lysbehandling. 8.3 Særskilte oppgaver for Universitetssykehuset Nord-Norge Forskning er en viktig oppgave for UNN, gjerne i samarbeid med lokalsykehusene. Flere leger ved UNN Tromsø er forskningsengasjert. Det pågår prosjekter innenfor satsningsområder som epidemiologi og metabolsk syndrom ved psoriasis, som er utgått fra Tromsøundersøkelsen. Ved Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST) har en kandidat nylig disputert på telemedinsk oppfølging av atopisk eksem. En annen kandidat har disputert på psoriasis og metabolsk syndrom. Undervisning av legestudenter Flere overleger er tilknyttet Norges arktiske univeritet, UiT, for studentundervisning. Det gjennomføres regelmessig seminarer med studentgrupper. Studenter hospiterer på poliklinikk, og det gjennomføres veiledning i journalopptak. Undervisning av leger i spesialisering Supervisjon, veiledning og utdanning av leger i spesialisering (LIS) er en viktig oppgave som i hovedsak foregår ved universitetssykehusene. I løpet av en periode på fem til seks år skal kandidatene gjennomføre et utdanningsforløp med spesifikke krav til supervisjon og spesifikke tjenestekrav etter egen mal. Overlegene er veiledere etter egne retningslinjer og gjennomfører daglig supervisjon og oppfølging. Sengeposttilbud ved alvorlig hudsykdom UNN Tromsø er det eneste sykehuset i Helse Nord som har sengepost med kvalifisert hudpleiepersonell. Trenden viser at det blir mindre innleggelsesbehov, men de som legges er mer ressurskrevende. Utbredte, systemiske hudlidelser krever spesialisert 32 side 45

48 kompetanse både på pleie- og legesiden. Det er en betydelig utfordring å opprettholde denne kompetansen. Dette krever satsing på utdanning og etterutdanning for både leger og sykepleiere. Faren er stor for at denne kompetansen er i ferd med å forsvinne i omstillings og nedbemanningsprosesser. Det er avgjørende at regionen forøvrig stiller opp om en sentralisert sengeposttjeneste i Helse Nord. 33 side 46

49 9 Rekruttering og stabilisering 9.1 Legespesialister Man bør vurdere rekrutteringsordninger for hudleger på tilsvarende måte som for psykiatere og reumatologer gjennom utdanningsprogrammene i regi av Helse Nord RHF. Innenfor disse to fagområdene har det i flere år blitt drevet aktiv nettverksbygging og fokus på kvalitetsutvikling med svært gode resultater. Dette kan øke både formell og uformell kommunikasjon mellom hudleger og dermed virke positivt. Det må tilrettelegges for deltagelse på kurs både nasjonalt og internasjonalt. Særlig er dette viktig for spesialister som arbeider i små fagmiljø med begrenset mulighet for faglig diskusjon og støtte i sin daglige virksomhet. Store deler av landet har utilstrekkelig dekning med hudlegene og problemet vil øke de kommende årene på grunn av oppnådd pensjonsalder for mange av legene. Den største utfordringen er å rekruttere og beholde nye spesialister. Det er liten tradisjon for kvalitets- og utviklingsarbeid innenfor hudfaget i regionen, med unntak av Universitetssykehuset Nord-Norge. Kontinuerlig fagutvikling og forskning må være likestilt med andre kliniske fagområder. Medisinskfaglig utvikling går raskt og krever at klinikere både har tid og ressurser for å kunne tilby regionens befolkning oppdatert behandling. Forskning og kvalitetsutvikling bør foregå ved alle sykehus med ansatte spesialister. Slik kan hudfaget fremstå som mer attraktivt for flere leger som vil jobbe både klinisk og med forskning. Nordlandssykehuset Bodø har universitetssykehusfunksjon for undervisning for de to siste årene av medisinstudiet. Dette forutsetter at sykehuset har spesialister som har tid og interesse for klinisk undervisning. Stilling ved Nordlandssykehuset Bodø må kunne kombineres med bistilling ved Norges arktiske universitet, UiT, for å ivareta undervisningsplikt og avvikling av eksamener på medisinstudiet. Det er sterke trender for at unge spesialister ikke vil arbeide alene, og det stiller krav til hvordan Helse Nord bør lokalisere den kliniske virksomhet i fremtiden. 9.2 Avtalespesialister Dekning og fordeling av avtalespesialister nasjonalt og regionalt Tabell 1 viser status for regionene og landet når det gjelder antall årsverk i avtalepraksis per Den bekrefter en historisk utvikling med konsentrasjon av avtalepraksis i de sentrale områdene av landet, bl.a. hovedstadsområdet og andre store byer. Dette har medført at Helse Sør-Øst har hatt den beste regionale dekningen av avtalespesialister. 34 side 47

50 Dette illustreres ved at Helse Sør-Øst i 2011 hadde 68,5 prosent av alle avtaleårsverkene i Norge, mens innbyggertallet utgjorde 55,8 prosent av Norges befolkning. Tallene for avtalespesialister i hudfaget viser betydelig variasjon mellom de ulike helseforetakene: Helse Sør- Øst Helse Vest Helse Midt Helse Nord Landet 44,1 7,3 7,2 1,4 59,9 Tabell 1 Oversikt over antall avtalespesialister i hudfaget i hver helseregion Det vil være ei svært stor utfordring å få ferdige spesialister til å overta praksishjemler i mer perifere strøk og overlegestillinger ved mindre sykehus, når kollegaer går av med pensjon. Nesten 1/3 av de nåværende spesialistene er i aldersgruppen år. Tiltak utdanningsprogram øke regional utdanningskapasitet i stedet for å sende LIS ut av regionen rekruttere utenlandske leger Det bør åpnes for alle typer stimulerings- og rekrutteringstiltak av økonomisk, sosial og forskningsmessig karakter. Tromsø har nå kapasitet til å utdanne kandidater som kan gå inn i lokale stillinger. I løpet av 2013 er det blitt full dekning på overlegesiden og ferdige kandidater må tilbys andre stillinger. Finansierings- og stipendmodeller fra Finnmark og Nordland bør vurderes. 35 side 48

51 10 Forbruksrater Figur 4 og 5 viser aldersstandardiserte rater for antall konsultasjoner per 1000 innbyggere i poliklinikk og hos private avtalespesialister (standardisering mot Norge 2011). Det er generelt litt varierende kvalitet i rapporteringen fra private avtalespesialister. Det er to avtalespesialister på fagområdet hud som har avtale med Helse Nord. For avtalespesialisten på Mo i Rana mangler 61 prosent av konsultasjonene opplysninger om kjønn. Det er derfor kun beregnet aldersstandardiserte rater for hudområdet. Figur 4 Antall hudkonsultasjoner per 1000 innbyggere i lokalsykehusområdene i Helse Nord, offentlig og privat, gjennomsnitt 2009, 2011 og Utarbeidet av Bård Uleberg SKDE, kilde: NPR, inkludert private avtalespesialister. Innen området hudsykdommer har befolkningen i boområde Mosjøen de høyeste forbruksratene. Helgelandssykehuset Mosjøen har relativt kort ventetid for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp sammenlignet med de andre hudpoliklinikkene. Helgelandssykehuset har klart å bygge opp et godt hudtilbud, men er sårbare ved fravær av én av de to spesialistene. Dette gir fristbrudd. Tabell 2 viser en geografisk fremstilling av fristbrudd for fagområdet i perioden 2011 til og med mars side 49

52 Geografisk område Antall fristbrudd avviklede 2011 Antall fristbrudd avviklede 2012 Antall fristbrudd avviklede 2013 Tabell 2 Oversikt over fristbrudd i perioden 2011 til og med mars Kilde: DIPS og Helse Nords styringsportal. Antall fristbrudd avviklede 2014 Hud og veneriske sykdommer totalt Sør Helgeland Nord Helgeland Troms Sør Vest Finnmark Ofoten Troms Midt Lofoten Øst Finnmark Vesterålen Troms Nord Midt Finnmark Salten Figur 5 Antall hudkonsultasjoner per 1000 innbygger i lokalsykehusområdene i Helse Nord, offentlig og privat, 2009, 2011 og Utarbeidet av Bård Uleberg SKDE, kilde: NPR, inkludert private avtalespesialister 37 side 50

53 For private avtalespesialister er det er etablert omforente normtall for antall konsultasjoner for de enkelte spesialiteter. For hud er dette normtallet konsultasjoner per år. I tillegg kommer behandlinger i lysavdelingen per år. Et normtall på konsultasjoner innebærer et snitt på tre konsultasjoner i timen og 20 konsultasjoner per 7,5 timers arbeidsdag Lysbehandling Lysbehandling utgjør opp mot halvparten av alle polikliniske konsultasjoner/spesialistkonsultasjoner. Dette er repetitiv behandling, slik at et lite antall pasienter genererer mange konsultasjoner. Gjennomsnittlig utføres 43 lysbehandlinger per pasient per år, jf. SKDE-rapporten «Kontraster i befolkningens bruk av polikliniske tjenester i Helse Nord 2010» (21). Det er store kontraster i forbruket av lysbehandling, og dette forklarer mye av variasjonen i forbruk av hudkonsultasjoner sett under ett. Følgende steder har tilbud om lysbehandling: Finnmark Kirkenes Vadsø Honningsvåg Hammerfest Alta Karasjok Nordland Mosjøen Sandnessjøen Mo i Rana Bodø Narvik Stokmarknes Troms Tromsø Harstad Finnsnes Storslett Sætermoen Store avstander til dermatolog og lysbehandlingssentra har vært et stort problem spesielt for pasienter med psoriasis. Konsekvensen av et for dårlig desentralisert lysbehandlingstilbud vil kunne være at pasientene ikke følger opp behandlingen, og sykdommen vil kunne forverre seg dramatisk. En optimal dekning for lysbehandling i Helse Nord innebærer at det også bør etableres slike tilbud i Øksfjord, Båtsfjord, Berlevåg, Mehamn, Narvik, Andenes, Lofoten og Brønnøysund. Som et supplement til lysbehandlingen i Norge er det mange pasienter som søker behandlingsreise til utlandet. Behandlingsreiser tilbys for følgende diagnoser: revmatiske inflammatoriske leddsykdommer hos barn, ungdom og voksne psoriasis hos barn, ungdom og voksne postpoliosyndrom kroniske lungesykdommer atopisk eksem hos barn og ungdom 38 side 51

54 Behandlingsreisen innebærer tre eller fire ukers opphold med trening, behandling og medisinskfaglig oppfølging. Seksjon for Behandlingsreiser finansieres gjennom en egen tilskuddsordning på statsbudsjettet. Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede ansvaret for ordningen. Den daglige administrasjon er delegert til Seksjon for behandlingsreiser som er organisert under utenlandskontoret, stab samhandling og internasjonalt samarbeid, direktørens stab ved Oslo universitetssykehus. I Norge har antallet innvilgede reiser fra ligget stabilt på ca. 600 reiser per år for hele landet. I de påfølgende år har det vært en gradvis reduksjon, hvor snittet nå ligger på ca. 450 reiser. Reduksjonen antas å ha en klar sammenheng med bruk av biologiske legemidler. (22) 39 side 52

55 11 Pasient- og brukeropplæring Behandlingsforløpet i sykehus har i de senere år endret seg fra døgn til dagbehandling. Sykdommer behandles nå i større grad poliklinisk og liggetiden i sykehus er redusert svært mye. Norge har svært få sykehussenger, og liggetiden er lavere enn gjennomsnittet sammenlignet med andre europeiske land. Norge har en utfordrende geografi og spredt befolkningsgrunnlag noe som skulle tilsi at det er vanskeligere med poliklinisk behandling. Spesialisthelsetjenesten vil måtte påregne mer veiledningsplikt og informasjonsarbeid i forhold til pasienter og førstelinjetjenesten. Lærings- og mestringssentrene (LMS) har en viktig rolle, men egne tilrettelagte kurs ved forskjellige spesialavdelinger er også viktig. Flere hudavdelinger driver eksemskoler med egne leger og sykepleiere. Erfaring viser at det er stor interesse for denne type kurs og det rapporteres om fornøyde brukere. Kurs for pasienter må legge til rette for at personer som har langvarige helseutfordringer og deres pårørende får innsikt i egen situasjon og blir styrket i å mestre hverdagen. Ved LMS samarbeider fagpersoner og brukere om å utvikle, holde og evaluere lærings- og mestringstilbudene. Det tilbys i dag lærings- og mestringstjenester over hele landet. Tjenestene er i hovedsak knyttet opp mot spesialisthelsetjenesten. Som følge av samhandlingsreformen vil det bli etablert lærings- og mestringstjenester i norske kommuner. Det tilbys kurs for pasienter med mange forskjellige kroniske sykdommer. Det er gode erfaringer for pasienter med diabetes, lungesykdommer og kroniske tarmsykdommer. Hudlidelser har ofte et kronisk forløp med varierende alvorlighetsgrad, noe som medfører store sosiale belastninger for pasientene. For flere pasientgrupper innenfor hudfaget vil egenbehandling over tid være svært viktig. For barn med hudlidelser er det viktig at både barnet og de foresatte får nødvendig opplæring i behandling. Det foreligger en doktorgradsavhandling (18) fra Universitet i Tromsø, hvor et av delprosjektene gikk ut på å gi foreldre til barn med atopisk eksem muligheten til nettbasert veiledning av dermatolog og spesialsykepleier. Pasienter med atopisk dermatitt og psoriasis er grupper der egenopplæring har stor betydning. Tiltak Det må etableres tilbud om regelmessig opplæring for alle pasienter som har kronisk hudlidelse der egenbehandling er viktig. Opplæring bør etableres og videreføres i samarbeid med hudleger, barneleger og LMS på de forskjellige sykehus. Opplæring bør gjennomføres etter behov, men minimum ett kurs i året. Ved behov må barnehage og skoler involveres. Det bør utvikles tverrfaglig samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog og sosionom. 40 side 53

56 Allmennleger og andre avdelinger som behandler denne type pasienter må få informasjon om kurs og muligheter for å henvise til dette. 41 side 54

57 12 Teledermatologi Nasjonalt senter for telemedisin har utviklet to telemedisinske hudtjenester. Det er elektronisk henvisning med stillbilder og videokonferansebasert hudkonsultasjon. Med stillbildeløsningen bruker primærlegen et digitalt kamera til å ta bilder av pasientens hudlidelser som vedlegges henvisningen. Med videokonferanse er pasienten og primærlegen på legens kontor mens spesialisten er på sitt kontor. Alle parter er til stede samtidig og kan kommunisere med hverandre. Telemedisinalternativet har erfaringsmessig hatt store investeringskostnader, mens driftskostnadene per pasient er relativt lave (23). Gjennomsnittskostnaden per pasient derfor vil bli lavere jo flere pasienter som behandles. UNN etablerte fra primo nittitallet regelmessige videokonferanser med Kirkenes og Hammerfest sykehus. Egne hudenheter med behandlingstilbud for kronikere i regi av lokalt ansatte sykepleiere ble etablert. Oppfølging foregikk med regelmessige videokonferanser mellom lokalt ansatt allmennlege og dermatolog. Allmennlegen hadde den lokale regien og satt sammen med pasienten i studio. (24) Etter at lokal allmennlege sluttet i Hammerfest etter få år, måtte ambulering reetableres for å opprettholde tjenesten. For Kirkenes del varte dette frem til 2010, da de fikk etablert eget dermatolog tilbud. Etter at det ble etablert en hudbehandlingsenhet i Nordreisa har videokonferanseløsning vært benyttet som supplement til ambulerende dermatolog, da med sykepleier tilstede sammen med pasienten (ca. 175 konsultasjoner). Videokonferanse er nyttig for oppfølging av kronikere. Pasienter som er sett tidligere ved ordinær konsultasjon og er kjent for dermatologen samt oppfølging av pasienter under lysbehandling, medisinering o.a. Stillbilder («off line») ble benyttet av allmennlegene, da de fikk utstyr i regi av et NST-prosjekt. Bilder av tilstanden sammen med tekst ble sendt kryptert og sikkert via helsenett. Noen entusiastiske leger benyttet seg av dette de første årene, med avtagende intensitet etterhvert. Mye av dette grunnet organisatoriske og finansielle forhold som mangel av takster, samt økte utgifter i forbindelse med omlegging til fastlegepraksiser. Nytten av dette var rimelig god som illustrert ved gjennomgang av de første 500 henviste ble 35 prosent av konsultasjonene avsluttet med sikker diagnose, mens 45 prosent var usikker og 20 prosent ble anbefalt ordinær konsultasjon med spesialist. (25) 42 side 55

58 Utfordringer Videokonferanse krever helsepersonell på begge sider av skjermen samtidig. Fastleger har ikke takster som gir utgiftsdekning og kompensasjon for ekstraarbeidet ved stillbilder og videokonferanse. Det er kun takster for videokonferanse i sykehus. Økt bruk av bildehenvisninger vil kreve økte ressurser for tilbakemelding og vurdering. Tiltak anskaffe bedre program for bildehenvisninger og videokonferanseutstyr etablere takster for bruk, både offentlig og privat opplæring i bruk av videokonferanseutstyr opprettholde/utvide tilbud om telemedisinsk sårklinikk. videokonferanse/ stillbilder kan delvis erstatte og supplere ordinære konsultasjoner pasienter med vanskelige sår kan følges via eget stillbildeprogram via mobil sykepleiere må kommunisere med dermatolog om behandling og oppfølging 43 side 56

59 13 Teknologi og utstyr som benyttes innen dermatologien Lysbehandling: (Benyttes til behandling av eksemer og psoriasis) Lyskabiner med stående rør av type UVTL01 eller UVA. Plater og buer med tilsvarende rør for sete-, hånd- og fotbehandling Lyskam med UVTL01-rør Lystesting (Utredning av lysreaksjoner) Testutstyr for belysning med UVA eller UVB som bl.a. fotoepikutantest eller bestemmelse av minimal erytemdose(med) Allergologisk testing Epikutantestutstyr ; Påviser kontaktallergi Prikktesting: Påviser type 1 allergi Spesialtester: Dentalserie o.a Røntgenstråling (Bucky) Behandling av kroniske tilstander på avgrenset område, ofte hender, føtter, hodebunn Laser Fargelaser: Til behandling av vaskulære malformasjoner. Avgir pulset lys med bølgelengde 585 nm som absorberes av Hemoglobin i røde blodlegemer og skrumper karene CO2-Laser: Evaporisering av vev: betent, sykt vev kan fjernes Skjæring i vev: med skarpstråle. Sliping: med tilleggsutstyr: Til overfladiske hudforandinger Fotdynamisk behandlingslamper (PDT) Benyttes i behandling av hudkreft Dopplerapparat Måling av sirkulasjon/trykk i pulårer, (særlig legg) Fotodynamisk utstyr Til behandling av visse typer hudkreft Kryokirurgisk utstyr: Spesialtermoser, tank for flytende nitrogen, diverse prober og munnstykker Elektrokirurgisk utstyr: Diatermiapparat 44 side 57

60 14 Økonomi Stilling* Ref. kapittel Antall Kostn. Pr. stilling pr. år i 1000 kroner Dermatolog 100 % stilling ved NLSH Bodø og UNN Tromsø 8.1 Dermatologer LIS 100 % ved NLSH Bodø og HSYK Mosjøen 8.1 Dermatologer - LIS Dermatolog 60 % hjemmel ved Mo i Rana, 100 % 8.1 Dermatologer - i Svolvær og 100 % i Alta Avtalehjemmel 2, ,6 2,6 2,6 2,6 2,6 2,6 2,6 2,6 Sum økning stillinger 6,6 6,6 6,6 6,6 6,6 6,6 6,6 6,6 6,6 Totale årlige personellkostnader Tabell 3: Estimerte personellkostnader for planperioden * Tallene er i 2014-kroner. Det er ikke tatt høyde for lønnsvekst for planperioden. Tallene er basert på estimater hvor lønn og sosiale kostnader for en overlege er 1,5 millioner kroner og lønn og sosiale kostnader for LIS er kroner. Dette vil være for høyt i enkelte tilfeller og for lavt i andre, men det forutsettes at snittet gir et tilstrekkelig overslag. Tabell 3 viser estimerte kostnader i forhold til de tiltak som er skissert i planen. Det gjøres oppmerksom på at det er store utfordringer knyttet til å rekruttere hudspesialister, slik at det anbefales å legge til rette for en gradvis opptrapping i løpet av planperioden. Prosjektgruppen anbefaler derfor at den skisserte opptrappingen gis likeverdig prioritet, men påpeker at Nordlandssykehuset må ha særskilt fokus på å få etablert et tilfredsstillende dermatologitilbud. 45 side 58

61 15 Referanser 1. Strategiske tiltak for Norsk dermato-venerologi, 2005 fra Norsk Dermatologisk selskap IS-1622 Prioriteringsveileder for Hud - og veneriske sykdommer og%20grafer/slik-siles-legemidler-1600.jpg 3. Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere i sykehjem og i hjemmesykepleien. Forslag til tiltak. IS Helsedirektoratet Veileder om legemiddelgjennomganger IS Helsedirektoratet Cancer in Norway Regional kreftplan IS-2118 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer The Association of Use of Sunbeds with Cutaneous Malignant Melanoma and Other Skin Cancers: A Systematic Review," International Journal of Cancer 120, no. 5(2006): ). 10. Anbefalte Retningslinjer Norsk melanomgruppe på kreftforeningen.no 11. Gjersvik P. et al Immunsuppressive legemidler og utvikling av hudkreft etter organtransplantasjon. Tidsskrift Norske Legeforening 2012; 132: Tessari G. et al Incidence and clinical predictors of a subsequent nonmelanom skin cancer in solid organ transplant recepients with a first nonmelanoma skin cancer: a multicenter cohort study. Arch Dermatol 2010; 146: Schreml S. et al Wound dressings in chronic wound therapy. Phlebologie 2013; 42: Leitlinie Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum. AWMF, 2010: Register Nummer 037/ Slagsvold C-E. Stranden E. Venøse leggsår. Tidsskr Nor Legeforen 2005; 125: Cooper J.G. et al The Norwegian diabetes register for adults an overview of the first years. 18.Using the Internet to Manage Atopic Eczema, Thomas Schopf, Strategisk kompetanseplan del 2, Helse Nord mot Behovet for spesialisert kompetanse i helsetjenesten. En status-, trend- og behovsanalyse frem mot 2030, Kontraster i befolkningens bruk av polikliniske tjenester i Helse Nord Investeringer i videokonferanse innen dermatologi i Troms og Finnmark, Elin Breivik og Trine Bergmo, Nasjonalt senter for telemedisin Regionsykehuset i Tromsø, Teledermatologi- erfaringer fra Nord-Norge, Dagfinn Moseng, Tidsskrift for Den norske legeforening nr. 16, BestPractice, Dagfinn Moseng, april side 59

62 Møtedato: 12. november Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Siw Skår, Bodø, RBU-sak Regional plan for øre-nese-hals Formål Regional plan for øre-nese-hals legges frem for Regionalt brukerutvalg. Planen er utarbeidet av en prosjektgruppe bestående av brukerrepresentant og fagfolk fra regionen, inkludert avtalespesialister. Prosjektgruppen har arbeidet med kartlegging av dagens situasjon, identifisering av utfordringer og forslag til tiltak som skal sikre et godt og riktig dimensjonert tilbud til pasienter med øre-nese-hals-sykdommer. Beslutningsgrunnlag Kartlegging av dagens situasjon viser at fagfeltet har god kontroll over de fleste utfordringer knyttet til faget, og gir et godt tilbud til befolkningen. Det er noen utfordringer, og prosjektgruppen har forsøkt å belyse disse. Det er lange ventetider og fristbrudd i deler av regionen. Tilbudet til hørselshemmede er ikke godt nok, noe som delvis begrunnes i mangel på audiografer. Søvnutredning- og oppfølging er også en flaskehals. Det foreslås å øke antall stillinger for både leger, sykepleiere og audiologisk personell. Rekrutteringstiltak for audiologisk personell må iverksettes. Samhandling mellom alle aktører som er involvert i pasientforløpene er også trukket frem som områder det må jobbes med. Kommunikasjon mellom pasient og behandler er essensielt for å oppnå gode resultater, og det foreslås derfor tiltak for å bedre dette. Totalt er planen kostnadsberegnet til 15,3 millioner kroner per år, og det er tenkt en gradvis opptrapping. Høringsinstansenes vurdering Planen ble sendt på høring til helseforetakene, brukerorganisasjoner, fastleger og fagorganisasjoner sommeren Innen fristen er det mottatt ti innspill, og de viktigste innspillene er innarbeidet i gjeldende versjon av planen. Universitetssykehuset Nord-Norge skal styrebehandle sitt høringsinnspill i november, og viktige kommentarer fra UNN vil også bli innarbeidet i den endelige versjon av planen. Styret i Finnmarkssykehuset påpeker noen faktafeil i planen som gjelder Finnmark. Disse er korrigert i planen. Styret i Finnmarkssykehuset anbefaler Helse Nord RHF å samarbeide tettere med helseforetakene ved opprettelse, tildeling og oppfølging av avtalehjemler. side 60

63 Styret i Nordlandssykehuset mener planen kunne vært mer tydelig på tiltakssiden. De trekker frem noen områder som burde utdypes i planen, som funksjons- og ansvarsfordeling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten for oppfølging av hørselshemmede, og økt behov for merkantile tjenester i takt med styrking av andre deler av fagmiljøet. Styret er opptatt av at Nordlandssykehuset Bodø opprettholder vaktberedskap og godkjenning som utdanningsavdeling. Dette må sikres gjennom å beholde tilstrekkelig volum av operative inngrep. Styret i Helgelandssykehuset tar planen til orientering, og støtter tiltakene som er foreslått. De foreslår i tillegg å tilføre midler til en LIS- stilling ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen fra 2015, forutsatt at avdelingen blir godkjent som utdanningsavdeling. Vesterålen regionråd ser med bekymring på den fremlagte plan, og mener at forslaget om ambulering fra Nordlandssykehuset Bodø til Vesterålen vil gi en dårlig løsning med høyere kostnader og ikke nødvendigvis et bedre tilbud til innbyggerne i Vesterålen. Ventetiden er opp mot 9 måneder hos avtalespesialisten i Øksnes, og mange pasienter må reise ut av regionen for å få hjelp, eller de unnlater å oppsøke hjelp. Det er opprettet en ny avtalehjemmel på 30 %, som ikke anses som tilstrekkelig i forhold til behovet. Derfor ber regionrådet om tilbakeføring av avtalehjemmel til Vesterålen ØNH-klinikk. Astma- og allergiforbundet, region nord, påpeker viktigheten av at brukere og deres pårørende tilbys opplæring når de får diagnosen allergi og/eller overfølsomhet. Fastleger og spesialister bør derfor sørge for å henvise pasienter og pårørende til lærings- og mestringskurs. Det er behov for kompetanseheving innen allergi og overfølsomhet, både i spesialist- kommunehelsetjenesten, og astma- og allergiforbundet foreslår tiltak som kurs, studier og stipendordninger for å få til dette. Hørselshemmedes landsforbund, HLF Nordland, er positive til planen, og foreslår prioritering av følgende tre områder: Helhetlige pasientforløp for hørselshemmede, styrking av samarbeidet med og rådgivning til kommunehelsetjenesten og tilrettelegging for Mine behandlingsvalg for hørselshemmede. I tillegg viser de til tolkeprosjekt gjennomført i Nordlandssykehuset, hvor prosedyre med eget punkt for tolking til døve, hørselshemmede og døvblinde er utarbeidet. Hørselshemmedes landsforbund, HLF Troms, gir sin tilslutning til planen, men ønsker at kompetanseheving hos hørselskontaktene i kommunene og økt utdanningskapasitet for audiografer tas med som viktige tiltak. Kreftforeningen har i samarbeid med Munn- og halskreftforeningen gitt innspill til planen, og pekt på fem hovedområder: Rekruttering av onkologer med spesialkompetanse innen behandling av øre-nese-halskreft. Mer detaljert beskrivelse av kreftrehabiliteringen, med vekt på psykososiale forhold og behov for logopedtjenester og fysioterapi. Større fremheving av brukemedvirkningsaspektet, hvor kreftpasienters egne ønsker og behov må kartlegges, og danne grunnlag for videre koordinert oppfølging i spesialist- og kommunehelsetjenesten. Det etterlyses også tiltak knyttet til ernæringsvansker som følge av kreftsykdom og behandling. Til slutt ønsker Munn- og halskreftforeningen å fremme likepersonstjenesten som viktig samarbeidspartner og supplement til sykehusenes tilbud. side 61

64 Statped nord slutter seg til planen, og understreker at tidlig melding til Statped fra spesialisthelsetjenesten om barn og unge som har behov for spesialpedagogisk hjelp må prioriteres. Norsk Audiografforbunds målsetting er bedre og langt bredere hørselsomsorg. Derfor påpeker de behovet for flere audiografer i kommunene, noe som vil bidra til et mer tilgjengelig tilbud til hørselshemmede. Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF inviteres til å fatte følgende vedtak: 1. Regionalt brukerutvalg foreslår at Regional plan for øre-nese-hals vedtas som retningsgivende for Helse Nord. 2. RBU støtter forslaget om å øke antall stillinger for både leger, sykepleiere og audiologisk personell for å bedre tilbudet til hørselshemmede og redusere ventetider og fristbrudd i regionen. RBU ber om at tiltak for rekruttering av audiologisk personell iverksettes. Bodø, 6. november 2014 Lars Vorland adm. direktør Vedlegg: Regional plan for øre-nese-hals , utkast side 62

65 Regional plan for øre-nese-hals i Helse Nord Utkast med innarbeidede høringsinnspill (unntatt fra UNN) November 2014 side 63

66 Forord Fagmiljøet i regionen har sammen med representant for brukerne gjennomført et stort arbeid for å beskrive status og utfordringer innenfor øre-nese-hals-faget. Det er foreslått tiltak som vil bidra til en god utvikling av tjenestetilbudet i Nord-Norge. Øre-nese-hals-faget favner om mange sykdomstilstander innenfor medisin og kirurgi. Dette krever samarbeid internt i sykehusene. I tillegg har avtalespesialistene og kommunelegene en viktig rolle i utredning og behandling. Summen av at alle aktører samhandler til det beste for pasientene gir det beste tilbudet. Denne planen gir et godt bilde av hvordan situasjonen er i dag. En overordnet målsetting må være å følge opp planens intensjoner for å opprettholde et sentralisert og desentralisert tjenestetilbud. Gode fagplaner skaper trygghet og forutsigbarhet for den virksomheten vi har ansvar for. Jeg ønsker å rette en stor takk til alle som har bidratt i dette viktige arbeidet. Med vennlig hilsen Geir Tollåli fagdirektør Helse Nord RHF 2 side 64

67 Innholdsfortegnelse Forord... 2 Ordliste/forkortelse... 5 Sammendrag Innledning og bakgrunn Demografisk utvikling Pasient og bruker Habilitering og rehabilitering Kommunehelsetjenestens ansvar for rehabilitering Samhandling med kommunene Kvalitet Brukerundersøkelser Tilsyn og revisjon Kvalitetssystem Kvalitetsregister Ventetider og fristbrudd Trender i sykdomsutviklingen Hørsel Høreapparatutredning Ansvars- og oppgavefordeling Cochleære implantat (CI) Barn med nedsatt hørsel/habilitering Tinnitus Svimmelhet Obstruktivt søvnapnésyndrom (OSAS) Ørekirurgi Nese og hals Øre-nese-hals-sykdommer hos barn Sekretorisk otitis media (SOM) Tann- og kjeverelaterte utviklingsforstyrrelser spesielt hos barn Kreft Allergiutredning og -vaksinering Øyeblikkelig hjelp side 65

68 16. Funksjonsfordeling Regional funksjonsfordeling Nasjonal funksjonsfordeling Spesialisthelsetjenesten Legespesialister i sykehus Avtalespesialister Ambuleringsordninger Sykepleietjenesten Audiologisk personell i helseforetakene Audiologisk personell hos avtalespesialist Helsesekretærer/ kontortjeneste Utdanningstilbud innen øre-nese-hals i Helse Nord Utdanning av legespesialister Utdanning av sykepleiere Utdanning av audiologisk personell Rekruttering og stabilisering Leger Sykepleiere Audiologisk personell Utstyr Areal Økonomi Takksigelser Referanser side 66

69 Ordliste/forkortelse Ord Adenotomi Allergologi Audiologi Avtalespesialist CPAP Desensibilisering FNC HLF Hyposensibilisering Høreapparatformidler/formidler Hørselssentral LIS LMS MDT MRSA NAV NPR Onkologi Otologi OSAS Parotidektomi Pediatri Rhinologi Sensibilisering Septumplastikk Thyroidektomi Tinnitus Tonsillektomi Tonsillotomi UNN Definisjon Fjerning av falske mandler Læren om allergiske sykdommer. Læren om hørselen (i denne sammenheng): Privat legespesialist innen faget øre-nese-hals med avtale med regionalt helseforetak. Continuous Positive Airway Pressure Behandling for å øke kroppens toleranse for stoffer man er allergisk mot. Allergivaksinering. Nålebiopsi Hørselshemmedes landsforbund Behandling for å redusere pasientens spesifikke allergi overfor en eller flere stoffer man er allergisk mot. Fellesbetegnelse for hørselssentral i helseforetak eller avtalespesialist med avtale med regionalt helseforetak om høreapparatformidling. Enhet i helseforetak (HF) med ansvar for bl.a. utredning av hørselstap, utprøving og formidling av høreapparat samt rehabilitering i samarbeid med kommunene. Lege i spesialisering Lærings- og mestringssenter Multidisiplinære (tverrfaglige) team Methicillinresistente gule stafylokokker Ny arbeids- og velferdsforvaltning Norsk pasientregister Kunnskap om kreftsykdommer Læren om øret og dets sykdommer Obstruktivt søvnapnésyndrom Fjerning av ørespyttkjertel Læren om barns vekst og utvikling; og sykdommer som kan ramme barnet i denne prosessen. Læren om nesen og sykdommer og skader i nesen. Utvikling av allergi/ overfølsomhet Operasjon av neseskillevegg Fjerning av skjoldbruskkjertel Øresus Fjerning av mandler Fjerning av deler av mandler Universitetssykehuset Nord-Norge 5 side 67

70 Sammendrag Kartlegging av dagens situasjon viser at fagfeltet har god kontroll over de fleste utfordringer knyttet til faget, og gir et godt tilbud til befolkningen. Det er noen utfordringer, og prosjektgruppen har forsøkt å belyse disse. Utfordringer og tiltak er samlet på slutten av hvert kapittel. Pasient og bruker Pasienter og brukere er ikke tilfreds med tilbudet som gis; dette er bekreftet i flere rapporter og undersøkelser. Vi har ikke funnet data som kun gjenspeiler dette fagfeltet i vår region, men går ut fra at generelle nasjonale og regionale undersøkelser er representative. Det som oftest påpekes er mangel på informasjon og delaktighet i behandlingen og lite samarbeid mellom nivåene i helsetjenesten. Legespesialister Det er 23 spesialister i sykehusene og 7 avtalespesialister. Disse fordeler seg med 51 prosent i Troms, 12 prosent i Finnmark og 37 prosent i Nordland. Finnmark har få stillinger og rekruttering har vært vanskelig. Vakante stillinger dekkes ved innleie av vikarer eller ved ambulering innad i fylket eller fra UNN Tromsø. I Nordland er det områdene Lofoten, Vesterålen, Sør-Troms og Ofoten som har lavest legespesialistdekning. Det har også her vist seg å være utfordrende å rekruttere spesialister til ledige stillinger. Utdanningskapasiteten er god, og både Tromsø og Bodø rekrutterer bra. UNN Harstad har søkt om å bli utdanningssykehus (gruppe II), og dette vil kunne bidra til rekruttering i denne delen av regionen. Samarbeidet mellom spesialister i sykehusene og avtalespesialister bør styrkes, og det er behov for felles møtearena for å få til dette. Vurdering av felles ventelister mellom sykehus og avtalespesialister er en del av mandatet. Foreløpig er det ikke teknologisk mulig, og det er derfor ikke brukt tid på dette. Sykepleiere Sykepleiere har behov for kompetansehevende tiltak og nettverk, for å utvikle og beholde spisskompetanse. Det finnes ingen videreutdanning innen øre-nese-hals for sykepleiere, men videreutdanninger som kreftsykepleie, lungesykepleie og helsepedagogikk er svært relevante. 6 side 68

71 Mangel på operasjonssykepleiere er en flaskehals, og det er allerede iverksatt tiltak for å utdanne flere. Ventetider og fristbrudd Arbeidet med planen viser at fagområdet har utfordringer knyttet til ventetid og fristbrudd. Noen områder har utmerket seg, som hørselsomsorg og søvnutredning og behandling av søvnforstyrrelser. Hørselsomsorgen Hørselsomsorgen oppleves ikke som tilfredsstillende. Rekruttering av audiografer er en flaskehals, og antall stillinger er for få. Audiografene har en sentral rolle i utredning og oppfølging av hørselshemmede i samarbeid med øre-nese-hals-legene. De fleste pasienter er eldre, men barn og unge med nedsatt hørsel er en gruppe som også trenger langvarig oppfølging. Det er også mangel på audiologisk personell som audiopedagoger og audiofysikere. Ikke alle hørselssentralene i regionen kan derfor sies å oppfylle kravene til kompetanse. Samarbeid mellom foretakene og kommunene om rehabilitering og oppfølging av hørselshemmede bør styrkes. Søvnutredning Behovet for søvnutredning er økende. Det er gjort et godt arbeid i sykehusene med pasientforløpsarbeid og tverrfaglig samarbeid. Tilbudet er fortsatt sårbart med en til to sykepleiere som innehar nødvendig kompetanse på hvert sykehus som tilbyr utredning. Det er behov for å opprette flere sykepleierstillinger og styrke opplæringen. Nyhenviste får tilbud om utredning, mens kontroller og oppfølging forskyves. Helse Nord RHF har avtale med Aleris Helse AS i Tromsø om kjøp av tjenester. Så langt er ikke avtalen optimalt utnyttet. Øvrige utfordringer som er kartlagt er behov for tilstrekkelig og egnet areal slik at ressursene kan brukes på best mulig måte. Utstyr trenger kontinuerlig fornyelse. Krav til dokumentasjon og lagring av data krever både utstyr som oppfyller kravene, og tilgjengelig ekspertise når problemer oppstår. Ressursbehovet for planperioden er redegjort for i kapittel 22 økonomi. Totalt utgjør opptrappingen om lag 15,3 millioner per år. Nærmere detaljer er redegjort for i de ulike kapitlene. 7 side 69

72 1. Innledning og bakgrunn Helse Nord har ikke en egen fagplan for øre-nese-hals-faget, og det er behov for å utarbeide en regional plan for å møte fremtidens behov. Fagfeltet spenner over mange tilstander og sykdommer. Før behandlingsforløpet kan fastsettes må diagnostikk og utredning gjøres for de fleste tilstander innen spesialiteten. Faget er differensiert, med mange korte behandlingsforløp, men også en del lange forløp hos pasienter med kroniske sykdommer og kreft. Mange av pasientene utredes for å utelukke alvorlig, behandlingskrevende sykdom (1). Det er nødvendig å kartlegge dagens tilbud i regionen, og avdekke eventuelle utfordringer som vil påvirke et bærekraftig tilbud i årene som kommer. Øre-nese-hals-faget er i dag organisert under forskjellige avdelinger og klinikker i sykehusene. Mye av pasienttilbudet gis gjennom polikliniske konsultasjoner. Avtalepraksis er et godt supplement til den virksomheten som utføres i sykehusene. Denne ordningen bidrar til å gi nærhet i tilbud for pasientene. Staten har gjennom lov- og regelverk gitt omfattende styringsgrunnlag for helsetjenesten. Samhandlingsreformen, som er en retningsreform, ble iverksatt En av premissene for at vi skal lykkes med reformen er at pasienter og pårørende blir ansett som en aktiv og deltagende part i behandling og omsorg. Kommunene skal få et større ansvar for både forebygging og rehabilitering. Styret i Helse Nord RHF vedtok i sak at samhandlingen med kommunene må ivaretas når regionale planer revideres og utarbeides. Hovedmål for planarbeidet Prosjektgruppen skal beskrive situasjonen innenfor øre-nese-hals-faget i Helse Nord og gi forslag og anbefalinger om hvilke tiltak som bør iverksettes for å møte utfordringer og behov i perioden Arbeidsutvalget i Regionalt brukerutvalg har fremhevet at målsetting for arbeidet bør være: likeverdig tilgjengelighet til tjenestene korte ventetider i tråd med god medisinsk praksis 8 side 70

73 Organisering av arbeidet Prosjekteier er Helse Nord RHF v/administrerende direktør. Styringsgruppe Geir Tollåli, fagdirektør Einar Bugge, fag- og forskningssjef Fred A. Mürer, medisinsk direktør Harald G. Sunde, medisinsk fagsjef Anne Kristine Fagerheim, fagsjef Margaret A. Antonsen, fagsjef Eirik S. Holand, konserntillitsvalgt for Akademikerne Prosjektgruppe Siw Skår, prosjektleder Torgrim Fuhr, spesialist i øre-nese-hals Björn Engel, spesialist i øre-nese-hals Gunnbjørg Tysvær, spesialist i øre-nese-hals Solveig Nilsson Fossan, spesialist i øre-nese-hals Solveig Karlsrud, kreftsykepleier i øre-nese-hals Paul Hansen, avtalespesialist i øre-nese-hals Einar Laukli, audiofysiker Kristoffer Mosti, audiograf Harry Nøstvik, Regionalt brukerutvalg Helse Nord RHF, leder UNN Helgelandssykehuset Finnmarkssykehuset Nordlandssykehuset Sykehusapotek Nord Helse Nord RHF Helse Nord RHF UNN Helgelandssykehuset Nordlandssykehuset Finnmarkssykehuset UNN Ishavsklinikken, Tromsø UNN Nordlandssykehuset Helse Nord RHF Prosjektgruppens mandat Prosjektgruppen bes om å kartlegge og beskrive situasjonen innen øre-nese-hals-faget i Helse Nord, med fokus på: 1. Kartlegge dagens situasjon og gi en vurdering av denne 2. Vurdere tiltak for rekruttering 3. Beskrive aktuelle trender som angår fagområdet mot Beskrive utfordringer knyttet til behandling av de viktigste og største pasientgruppene 5. Sikre lik praksis ved å følge/utarbeide felles retningslinjer 6. Beskrive mulige samarbeidsformer herunder: Samarbeid mellom avtalespesialister og spesialister i sykehusene Samarbeid om hvordan fordelingen av spesialister i de ulike foretak bør være Samarbeidet skal sikre rasjonell oppgavefordeling som gir gode pasientforløp 7. Vurdere felles ventelister 8. Beskrive bruk av teknologi og utstyrsbehov 9. Foreslå tiltak og prioritere disse 9 side 71

74 1. Demografisk utvikling Befolkningen i Norge vil øke i tiden fremover, og den prosentvise endringen er størst i de eldste gruppene. Fra er endringen på henholdsvis 64 og 56 prosent for gruppene år og >80 år. Prognosene viser at denne utviklingen vil fortsette ut over Aldersgruppen under 24 år endrer seg ikke nevneverdig. I vår region forventes det i perioden størst økning i alderssegmentet år, med mellom 30 og 36 prosent økning i de ulike fylkene. De øvrige alderssegmentene forventes å være forholdsvise stabile. I perioden forventes en økning i befolkningen i aldersegmentet år på mellom 47 og 55 prosent, mens alderssegmentet år øker med mellom 58 og 80 prosent. Nordland fylke har lavest økning, mens Troms fylke øker mest i begge gruppene. I perioden forventes økningen å bli mellom 61 og 71 % for alderssegmentet år. I samme periode forventes økningen i alderssegmentet år å bli 87, 113 og 104 prosent for henholdsvis Nordland, Troms og Finnmark. I hele perioden forventes det en moderat prosentvis endring i befolkningen i aldersegmentet som er mellom år. Fremskrevet folkemengde Befolkning år år år år år år år år Nordland Troms Romsa Finnmark Finnmárku år Figur 1 Fremskrevet folkemengde etter fylke, alder og tid. Middels vekst. Kilde: SSB 1 Behovet for spesialisert kompetanse i helsetjenesten. En status-, trend- og behovsanalyse frem mot side 72

75 2. Pasient og bruker Pasienter med øre-nese-hals-sykdommer er en sammensatt gruppe med pasienter i alle aldersgrupper. Barn og unge under 20 år er en hovedgruppe, og eldre over 65 år er en annen. Eldre mennesker utgjør majoriteten ved høreapparattilpasninger. Stadig flere rammes av et usynlig handikap: hørselshemning. Søvnproblemer og allergier er andre tilstander som i stor grad påvirker pasientenes livskvalitet. Tilpasset hjelp på et tidlig tidspunkt gir mulighet for å treffe adekvate tiltak for å øke mestring og livskvalitet. Det kan bidra til å motvirke negative konsekvenser på sikt. Brukere med sansetap trenger tjenester både fra kommunehelsetjenesten og fra spesialisthelsetjenesten. Brukerens mulighet til å leve et aktivt liv er også avhengig av tilrettelegging og tilbud fra andre sektorer, som for eksempel arbeidsliv, utdanning og transport. Det er viktig at kommunen og de andre aktørene samhandler og skaper sammenheng og kontinuitet i tjenestene. Pasientene har behov for å få informasjon og råd, for å kunne ta stilling til hvilken behandling de skal velge. Slik kommunikasjon er ikke lett å få til på en optimal måte, og kan være ekstra vanskelig ved hørselshemming. Det foreligger få maler og råd om hvordan kommunikasjonen bør skje. Det er avgjørende at alle forhold rundt pasienten blir vurdert for å kunne gi best mulig tilbud. Situasjonen kan bedres ved å gi pasienten en del grunnleggende skriftlig informasjon før det første møte med spesialisthelsetjenesten. Kunnskap om hva som skal foregå under den første undersøkelsen, kan bidra til å bedre opplevelsen av mestring på et tidligere tidspunkt. Mine behandlingsvalg (en norsk tilpasning av begrepet Shared Decision Making ) er en prosess hvor helsepersonell og pasienter sammen gjør behandlingsvalgene, basert på best tilgjengelig medisinsk kunnskap og pasientenes egne uttrykte behov og verdier. Pasienter er mer motivert for behandling og mottagelig for råd når de forstår hva som ligger bak beslutningene og har god kunnskap om egen situasjon. UNN Tromsø har startet dette tilbudet med kronisk nyresvikt, men planlegger å utvide til flere tilstander etter hvert. Brukermedvirkning på systemnivå Brukermedvirkning på systemnivå er samhandling mellom en etat (kommune, sykehus) og organisasjoner som representerer brukere i etaten. Brukerorganisasjonene skal ivareta brukernes interesser og bruke deres erfaringer i folkehelsearbeidet og i arbeidet med å utvikle gode helse- og omsorgstjenester. Viktige arenaer er møter, høringer og prosjekter (2). 11 side 73

76 Brukermedvirkning på individnivå Pasient- og brukerrettighetene er hjemlet i Lov om pasient- og brukerrettigheter (3), og den vektlegger retten til medvirkning fra pasient og bruker under gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Utfordringer Mange problemer i helsetjenesten som fremstilles i media skyldes dårlig kommunikasjon og misforståelser mellom pasient og behandler. Det er behov for mer skriftlig informasjonsmateriell for pasienter. Behandlere har behov for mer systematisk opplæring i kommunikasjon med pasientene. Det er praktiske utfordringer ved å organisere tilbud om skrivetolking for hørselshemmede ved konsultasjoner og i behandling. Tiltak Helse Nord bør i samarbeid med brukerorganisasjonene og kommunene utarbeide standardisert skriftlig materiell som tidligst mulig sendes ut til pasienter med de aktuelle lidelser. Mine behandlingsvalg bør utvikles og benyttes som et tilbud til pasienter med øre-nese-hals-lidelser for å bedre informasjonen til pasientene. Skriftlig informasjon er viktig, både i forkant, under og etter konsultasjonen. Tilby skrivetolkning der hvor dette er nødvendig. Det må etableres rutiner for å trekke brukere og deres organisasjoner inn i planlegging og evaluering av helsetilbudene både på individ- og systemnivå 12 side 74

77 3. Habilitering og rehabilitering Helsevesenets oppgave er å gi nødvendig bistand til brukerens egeninnsats, som vil være avgjørende for en god rehabilitering. Helsevesenets evne til informasjon og kommunikasjon har stor betydning for resultatet. Brukerens egne ønsker og prioriteringer må kartlegges, og disse må i størst mulig grad støttes opp. Det er behov for et tett samarbeid med kommunehelsetjenesten for å kunne etablere et godt og helhetlig tilbud. Brukere som har språk- og talevansker kan ha behov for logopedisk og audiopedagogisk behandling. Helsedirektoratets definisjon av habilitering og rehabilitering er følgende: Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse sosialt og i samfunnet. Definisjonen vektlegger at habilitering og rehabilitering er en prosess med brukeren/pasienten i sentrum. Kommunehelsetjenestens ansvar for rehabilitering Kommunene har hovedansvar for og den viktigste koordinerende rollen i (re)habiliteringsarbeidet. Kommunehelsetjenesten har ansvar for å videreføre rehabilitering når spesialisthelsetjenesten har avsluttet sin lovbestemte behandling og rehabilitering. Brukeren og kommunehelsetjenesten bør møtes tidlig for å kartlegge behovene og komme frem til et omforent rehabiliteringsopplegg. Det er viktig at det foreligger en rehabiliteringsplan hvor roller og ansvar er fordelt, slik at brukerne får et forutsigbart og kvalitativt godt tilbud. Kommunene bør sørge for å ha tilstrekkelig helsefaglig kompetanse innen de tilstander som opptrer hyppigst innenfor øre-nese-hals-faget. Likemannstjenesten kan være en god samarbeidspartner og bidra positivt både når det gjelder praktiske utfordringer og psykososiale forhold. Den enkelte kommune har ansvar for rehabilitering også av hørselshemmede, og det er i de fleste kommuner etablert såkalte hørselskontakter. Hørselskontakten er Hjelpemiddelsentralens forlengede arm ut i kommunene og kan bistå hørselshemmede med hjelpemidler. Av regionale satsninger ønsker prosjektgruppen å vise til Helgelandsprosjektet som ble avsluttet i Formålet med prosjektet var å få på plass et helhetlig rehabiliteringstilbud for tunghørte i Sør-Helgeland. Det nyskapende grepet i prosjektet var målrettede samordnende innsatser for å få til samhandling mellom tre aktører: 13 side 75

78 kommuner, sykehus og brukerorganisasjon. Arbeidet førte i utgangspunktet til en del positive endringer, men det erkjennes at mange av utfordringene som ble belyst etter hvert har falt tilbake på nivå med situasjonen før prosjektet ble iverksatt. Utfordringer Lærings- og mestringssentrenes (LMS) tilbud er for lite kjent blant brukerne. Behandlere i sykehus og avtalepraksis er ikke godt nok kjent med hvilke tilbud LMS har. Mange brukere mestrer ikke sine høreapparater, og har behov for gjentatt veiledning. Valgte høreapparat er ikke tilpasset brukerens behov (for eksempel behov for tilkobling av ekstrautstyr), eller innstillinger på høreapparatet er feil, slik at brukeren ikke får utnyttet mulighetene. Logopedtjenestene i kommunene er for dårlig utbygd og for ujevnt organisert. Tiltak Spesialisthelsetjenesten bør gi råd og hjelp i den videre rehabiliteringsprosessen både innenfor spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Lærings- og mestringssentrene har etablerte tilbud for hørselshemmede. Kursene må markedsføres av behandlerne i spesialisthelsetjenesten. Kommunen holder hørselssentralen/avtalespesialisten oppdatert om hvem som er kommunens kontaktperson for sansetap/hørselstap (hørselskontakt). Kommunens hørselskontakt kan bistå audiografen i forbindelse med praktiske problemer ved høreapparattilpasningen. 14 side 76

79 4. Samhandling med kommunene Samhandlingsreformen som omhandler blant annet prinsippet om helhetlige pasientforløp, skal være rettledende også for planarbeid i Helse Nord. Et av hovedgrepene i samhandlingsreformen er brukermedvirkning på både individ- og systemnivå. Et annet viktig tiltak for å bedre samhandlingen er implementering av kunnskapsbasert modell for organisering av helsetjenester til pasienter med langvarige behov, Chronic Care Model 2, eller pasientsentrert helsetjenestemodell. Chronic Care Model beskriver den aktive informerte pasient som en likeverdig partner med det proaktive, forberedte helsetjenesteteam. Nesten alle kommuner i Nord-Norge har egen hørselskontakt, men ikke alle er aktive. Årsaker til at de ikke er aktive kan være at det ikke settes av nok tid og ressurser i kommunene til funksjonen, manglende kompetanse og/eller engasjement og manglende prioritering av disse oppgavene. I Helsedirektoratets rapport Avklaring av ansvars- og oppgavefordelingen mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet (4) presiseres det at for å oppnå en geografisk lik helhetlig rehabilitering av hørselshemmede, må det etableres en grunnleggende forståelse for omfanget av arbeidet. Denne forståelsen legges til grunn for fordelingen av oppgaver og ansvar mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Utfordringer Hørselsområdet oppgis å være for dårlig prioritert i samhandlingsavtalene. Noen få kommuner har ikke hørselskontakter. Mange av hørselskontaktene er ikke aktive. Hørselskontaktene har varierende kompetanse. Potensialet for overføring av kontroller av barn til kommunehelsetjenesten er ikke optimalt utnyttet. Tiltak Helseforetakene må ta ansvar for veiledning/kompetanseoverføring mellom sykehus og kommunehelsetjeneste. Kommunene anbefales å vurdere tettere samarbeid med Hørselshemmedes landsforbunds statsstøttede likemannsordning for å bedre rådgivningen til høreapparatbrukere. Oppdragsdokumentet fra Helse Nord 2013 spesifiserer dette slik i en fotnote: The Chronic Care Model innebærer vektlegging av helhetlige pasientforløp der pasienten medvirker (shared decision making) både i valg og gjennomføring av behandling side 77

80 Kommunene anbefales å vurdere interkommunale hørselskontakter for å samle og bedre ressurser og kompetanse på hørselsområdet. UNN Tromsø bør gjenoppta kurs for fastlegene, som også ivaretar oppfølging av barn. 16 side 78

81 5. Kvalitet Det er ingen holdepunkter for at kvaliteten på tjenestene som tilbys innen øre-nesehals-faget ikke er god. Kontinuerlig kavalitetsforbedringsarbeid må integreres som en naturlig del av den daglige virksomheten. Dette innebærer å bruke tilgjengelige kvalitetsverktøy og høste erfaringer fra hva andre har gjort. Kvalitet defineres ofte ulikt avhengig av hvilket ståsted man har. 5.1 Brukerundersøkelser I de årlige PasOpp 3 undersøkelsene er følgende hovedfunn gjentagende: pasienter opplever at informasjon og kommunikasjon er for dårlig. Nærmere halvparten av pasientene har gitt utrykk for at samarbeidet mellom sykehus og fastlege ikke fungerer tilfredsstillende. De rapporterte samtidig at de ikke hadde én lege som hadde hovedansvaret for dem under oppholdet. Disse undersøkelsene må brukes som et aktivt verktøy i arbeidet med å bedre kvaliteten på tjenestene. Helse Nord RHFs styre vedtok i sak Kvalitetsstrategi Helse Nord (5) følgende: Alle helseforetak skal gradvis implementere standarder for helhetlig pasientforløp innen de fleste kliniske felt, og forløpene skal inkludere den pre- og posthospitale fase. Helse Nord arbeider gjennom sine fagråd og gjennom arbeid med fagplaner for å beskrive standarder for helhetlige pasientforløp. Flere forløp er beskrevet, men det gjenstår fortsatt en del arbeid. 5.2 Tilsyn og revisjon Det er viktig å bruke tilsyn som et aktivt verktøy for forbedringsarbeid. Det er fra helsetilsynets side en klar forventning om at helseforetakene har systemer som sikrer en optimal behandling og oppfølging av pasienten. Gode systemer er avgjørende for å unngå individuelle avvik. Ekstern- og internrevisjon er verktøy som benyttes for å sikre at det man har bestemt etterleves i praksis. Internrevisjon inngår som en del av den lovpålagte virksomheten i sykehusenes internkontrollsystem(21). Tilsyn og revisjoner foretatt andre steder kan brukes lokalt i forbedringsarbeidet. 5.3 Kvalitetssystem Docmap er Helse Nords felles kvalitetssystem. Fagpersoner i prosjektgruppen opplever at det fortsatt er utfordrende å navigere i systemet. Søkefunksjonen er vanskelig, og det er uordnet visning. Det ikke lett å si hva som er gyldighetsområde og alternative dokumenter som kan dekke det samme. En del prosedyrer er lagt inn, men langt fra alle. 3 Nasjonale brukererfaringsundersøkelser (PasOpp) som brukes i kvalitetsarbeid ved sykehusene. 17 side 79

82 5.4 Kvalitetsregister I dag er det bare ett nasjonalt kvalitetsregister innenfor fagområdet: Norsk register for leppe-kjeve-ganespalte. Registerets målgruppe er barn som blir henvist til kirurgisk behandling av leppe-kjeve-ganespalte. Behandlingen er sentralisert til Haukeland universitetssykehus og Oslo universitetssykehus Rikshospitalet. Registret har som målsetting å: Sikre pasientene best mulig behandling og oppfølging. Sikre entydig registrering og datainnsamling av behandling av pasienter med leppe kjeve. Registrere om pasientgruppen og foresatte føler seg ivaretatt. Legge forhold til rette for å kunne sammenligne behandling og resultat med andre behandlingsteam. Tilrettelegge for forskning. 5.5 Ventetider og fristbrudd Ved gjennomgang av ventetider på Fritt sykehusvalg innenfor fagfeltet i helseregionen i mai 2014 er det store forskjeller mellom de ulike sykehusene. Som eksempel kan nevnes at ventetiden for søvnutredning varierer mellom uker, for tinnitus mellom 9 52 uker, for fjerning av mandler hos barn mellom uker og for voksne uker. For tilpasning av høreapparat er ventetiden mellom 4 60 uker. Ventetider på Fritt sykehusvalg viser maksimal ventetid. I noen tilfeller er det få pasienter som har ventet lenge, mens de fleste får tilbud om utredning og behandling innen rimelig tid. Gjennomsnittlig ventetid går ned både innen somatikk og psykisk helse. Pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten gis frist for oppstart av utredning eller behandling i henhold til alvorlighetsgrad og i tråd med prioriteringsveileder for fagfeltet. Tabell 1 viser en positiv trend med en betydelig reduksjon i antall fristbrudd for perioden Tallene for 2014 er etter tre måneder, og det kan se ut som antall fristbrudd øker dersom trenden fortsetter. Fristbruddene fordeler seg noe ulikt i regionen, og hovedtyngden ligger i UNN. Det er flest fristbrudd innen hørselsutredning, men fordeler seg ellers over flere ulike diagnoser. Helse Nord har de siste to årene gjennomført et fristbruddprosjekt. Prosjektet er fullført, men det har tatt tid å implementere nye, felles prosedyrer. Helse Nord Antall fristbrudd avviklede 2011 Antall fristbrudd avviklede 2012 Antall fristbrudd avviklede 2013 Antall fristbrudd avviklede tom. mars 2014 Øre-nese-halssykdommer Tabell 1 Fristbrudd for avviklede pasienter i Helse Nord. Kilde NPR og LIS 4 4 Helse Nord ledelsesinformasjonssystem 18 side 80

83 Tabell 2 viser geografisk fordeling av fristbrudd i perioden. Troms har hatt flest, men utviklingen går i riktig retning. I Nordland har mange av fristbruddene vært knyttet til søvnutredning og hørselsutredning. I dag er utfordringene for disse betydelig redusert, men situasjonen er fortsatt sårbar. Fagområde med geografisk fordeling Antall fristbrudd Antall fristbrudd Antall fristbrudd Antall fristbrudd avviklede 2011 avviklede 2012 avviklede 2013 avviklede 2014 Øre-nese-hals sykdommer Troms Nord Troms Midt Midt Finnmark Troms Sør Vest Finnmark Øst Finnmark Nord Helgeland Ofoten Salten Sør Helgeland Lofoten Vesterålen Tabell 2 Geografisk fremstilling av fristbrudd. Kilde NPR og LIS Utfordringer Brukergrensesnittet i Docmap oppleves utfordrende. Enkelte prosedyrer finnes bare beskrevet på papir, og enkelte prosedyrer er ikke beskrevet skriftlig. Ventetidene for utredning og behandling er for noen pasienter for lang. Det er fortsatt fristbrudd innen øre-nese-hals. Målet er å unngå fristbrudd. Tiltak Forbedring av Docmap med en moderne, enklere og fungerende søkefunksjon. Foretakene må sørge for at alle ledere og medarbeidere har god nok opplæring i bruk av Docmap. Alle gjeldene prosedyrer som regulerer fagområdet skal legges inn i Docmap og revideres regelmessig. Ved lange ventetider bør pasienten tilbys utredning og behandling andre steder dersom det er mulig. Rutiner for oppfølging av fristbrudd må implementeres, og pasientene må tilbys utredning og behandling innen fristen som er satt. 19 side 81

84 6. Trender i sykdomsutviklingen Det blir stadig flere eldre og det forventes en økning av antall pasienter med nedsatt hørsel, øresus (tinnitus), svimmelhet, nedsatt luktesans, kreftsykdom, allergi og astma. Ifølge Strategidokumentet for øre-nese-hals 5 forventes følgende utvikling: Det vil bli økning i behandlingskrevende øresykdommer. Den største gruppen hørselshemmede er eldre. Mer enn 90 prosent av befolkningen over 80 år antas å være hørselshemmet. Endret befolkningssammensetning vil gi andre sykdomsgrupper, og endret infeksjonspanorama. Et meget aktuelt problem er resistente mikrober som for eksempel MRSA. Livsstilsrelaterte sykdommer vil også påvirke og øke behovet for øre-nese-halstjenester. Kapasiteten for diagnostikk og behandling av obstruktivt søvnapné syndrom (OSAS) var i 2013 lite tilfredsstillende. Det behandles i dag flere pasienter med kompliserte tannplager i sykehus. Kroniske tilstander som barneleddgikt og barn med utviklingsforstyrrelser trenger spesialistoppfølging. I tillegg til høyere kreftforekomst med økende alder, øker også forekomsten av hode- og halskreft uavhengig av alder. Data fra kreftregistret viser en svak økning i antall krefttilfeller i munn og svelg i perioden (6). Utviklingen går til dels i retning av mindre invasiv kirurgi, bruk av mer avansert utstyr og bedre konservativ behandling. Mer avansert teknologi kan medføre at det brukes lenger tid på hver enkelt pasient, noe som krever mer ressurser i form av legetid, også til forberedelse og etterarbeid. Delvis fjerning av mandlene (tonsillotomi) kan ta lengre tid enn tonsillektomi hvor mandlene fjernes helt. Det er mindre vondt og gir mindre risiko for komplikasjoner. Det samme gjelder robotassistert endoskopisk kirurgi, som også er aktuelt å anvende ved øre-nese-hals-operasjoner. Sistnevnte behandling er fremdeles på utprøvingsstadiet. Bruk av nye og dyre legemidler, både kreftlegemidler og immundempende legemidler, forventes å øke i tiden fremover. I diagnostikk og oppfølging ser man økende bruk av ultralyd og PET 6, og i behandling vil protonstråling 7 bli et alternativ for noen i årene som kommer. Innen hørselsdiagnostikk skjer det endringer hele tiden både når det gjelder utstyr og teknologi. 5 Strategidokument øre-nese-hals Dokumentet er revidert av styret i ØNHF juni Styret består av Berit Mortensen, Elin Myrvoll, Dag Rieve Kristiansen, Einar Solheim og Bianca Lorntzsen. 6 PET, positron emisjons tomografi. Radioaktivt stoff festet til for eksempel sukkermolekyler, sprøytes inn i pasientens blodbaner. Så tas det bilder for å se hvor i kroppen dette stoffet tas opp. 7 Strålebehandling som er mer avgrenset og gir redusert skade på omkringliggende vev 20 side 82

85 I kapitlene 7 14 beskrives utvalgte sykdommer, pasientgrupper og/eller behandlingstilbud. Utvalget er ikke dekkende for det totale mangfold innen øre-nesehals, men er valgt med bakgrunn i at tilstandene har særlige utfordringer knyttet til seg. 21 side 83

86 7. Hørsel En ny avhandling om aldersbetinget hørselstap (7) viser at lidelsen har store konsekvenser for den som rammes. Hørselshemning har ifølge avhandlingen et viktig mellommenneskelig aspekt. I tillegg til å ramme hørselsevnen, kan det begrense dagligdagse aktiviteter og ramme den enkeltes forutsetninger for å kunne pleie sosiale relasjoner. Evne til å kommunisere med andre er viktig gjennom hele livet. Informasjon må formidles slik at den kan oppfattes og forstås korrekt av den som er hørselshemmet. Det er viktig at informasjonen som gis muntlig skjer i omgivelser som er tilrettelagt med hørselstekniske løsninger og at informasjonen i tillegg gis skriftlig. Mye kan løses ved hjelp av god oppfølging. Avhengig av beregningsmodell og grensekriterier anslås det at 8 16 prosent av Norges befolkning har nedsatt hørsel i større eller mindre grad. Halvparten vil sannsynligvis være uaktuelle for høreapparat. Aktuell målgruppe estimeres til å være et sted mellom 4 og 8 prosent av den totale befolkningen. Ifølge EuroTrac 8 -undersøkelsen fra 2012, tilpasses høreapparat til ca. 3,7 prosent av befolkningen (se figur 2). Regionen har en viss underdekning, selv om dekningen har økt noe de senere år. Det tilpasses ca høreapparater per år i Norge, noe som tilsier at det tilpasses rundt 6000 høreapparater i Nord-Norge per år. 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 42,5% 41,1% 34,0% 30,4% 24,6% 3,7% 4,2% 3,7% 2,8% Norway Germany UK France USA EuroTrak 2012 (% of population) EuroTrak 2012 (% of stated impaired) Figur 2 Prosentvis andel av befolkningen i Norge som har høreapparat (3,7) og prosentvis andel av gruppen som anga nedsatt hørsel i undersøkelsen, og som har høreapparat (42,5). 8 EHIMA (European Hearing Instrument Manufacturers Association) har i samarbeid med det sveitsiskbaserte forskningsselskapet Anovum gjennomført en stor brukerundersøkelse omkring hørselstap og høreapparatbruk i Norge. Undersøkelsen er kalt EuroTrac Norway side 84

87 Figur 2 viser at andel av befolkningen i Norge som bruker høreapparat er sammenlignbar med England. Det er viktig å være klar over at undersøkelsen er basert på selvrapporterte data, og at resultatene derfor vil kunne avvike noe fra undersøkelser som er basert på objektive hørselsmålinger. Hørselshemmede er ingen ensartet gruppe. Av den grunn har fagfeltet utfordringer når det gjelder å møte behov og iverksette tiltak til beste for den enkelte. Derfor kan man ikke på faglig grunnlag uttale seg generelt om hva som er best for alle hørselshemmede. Hørselsomsorgen har vært gjenstand for kritikk fra flere hold gjennom lang tid. Ulike undersøkelser og kartlegginger har vist at hørselshemmede og deres pårørende i liten grad finner tjenestetilbudet tilfredsstillende. I rapporten Å høre og bli hørt (8) beskriver Helsedirektoratet i sin anbefaling for en bedre høreapparatformidling bl.a. situasjonen slik: Mangelfull opplæring og oppfølging ved tilpassing av høreapparat samt informasjon om rettigheter i tilpassingsprosessens. Manglende eller mangelfull informasjon om rettigheter og muligheter innen hørselsomsorgen deriblant om hørselstekniske hjelpemidler. Fragmentert tjenestetilbud uten noen form for koordinering. Manglende rehabiliteringstilbud som inkluderer psykososiale konsekvenser av hørselshemming, kommunikasjon og høretaktikk. Selv om det er skjedd en viss forbedring siden 2007, så har hørselsomsorgen etter prosjektgruppens mening i stor grad de samme svakheter i dag. 7.1 Høreapparatutredning Helsedirektoratets prioriteringsveileder (1) angir at moderat hørselstap i talefrekvensområdet skal gi rett til prioritert helsehjelp med frist for start utredning/rehabilitering innen 26 uker. I praksis er ventetidene flere steder i Nord- Norge opptil 48 uker. Dette gir fristbrudd og store ulemper for pasienten. Høreapparattilpasning er en ressurskrevende aktivitet, og det må påregnes tre seks konsultasjoner av lang varighet, ofte mer enn én time hver. Kontrolltimer for justering av høreapparatene er økende og ressurskrevende. 23 side 85

88 Figur 3 Høreapparattilpasning, polikliniske kontakter. Alders og kjønns standardiserte rater etter boområde. Kilde: SKDE9 Figur 2 viser at det i 2001 var ulikt forbruk av polikliniske konsultasjoner knyttet til høreapparattilpasning i regionen. Det kan være usikkerhet knyttet til ulik kodepraksis hvor deler av behandlingsforløpet etter første konsultasjon er kodet som kontroll. Illustrasjonen gir likevel et grovt bilde av praksis i Helse Nord. Representanten i prosjektgruppen fra Helgelandssykehuset Sandnessjøen oppgir at bildet i dag er endret. Høreapparatbrukere er blitt nedprioritert som en følge av at man på andre områder forsøker å unngå fristbrudd. Derfor får de en dårligere oppfølging med færre og sjeldnere kontroller i dag enn tidligere. Som verifisering av høreapparattilpasningen er det anbefalt i Norsk standard for tjenester tilknyttet formidling av høreapparat, NS-EN (9), bruk av ulike, standardiserte metoder. En nasjonal spørreundersøkelse10 i 2013 viste at: 9 Ca. 50 prosent gjør ingen verifisering eller evaluering av tilpasningene, og har ingen planer om å starte med det. Noen planlegger bruk av en eller flere metoder (16 prosent). Noen utfører av og til (10 20 prosent). Bildet er hentet fra Olav Helge Førde sitt foredrag på NHS sin lederkonferanse i Oslo Gjennomført av Einar Laukli, presentert på 8. samling i Nordnorsk fagnettsverk for hørselsrehabilitering, side 86

89 Helsedirektoratet har også utarbeidet en rapport som beskriver ansvars- og oppgavefordeling for rehabilitering mellom de ulike nivåene i helsetjenesten (4). Det anbefales at det utarbeides beskrivelse av standardiserte forløp for store pasientgrupper i samarbeid med kommunene. Hørselshemmede vil være en slik gruppe. Figur 4 viser en grov skisse til pasientforløp med de typiske konsultasjoner App 1 4. Figur 4 Eksempel på pasientforløp for høreapparatutredning 7.2 Ansvars- og oppgavefordeling I oppfølgingen av Å høre og bli hørt konkluderte Helse- og omsorgsdepartementet og Arbeids- og inkluderingsdepartementet med at hovedtrekkene i ansvarsfordelingen mellom arbeids- og velferdsetaten (NAV) og spesialisthelsetjenesten skulle opprettholdes, men det skulle treffes tiltak for å forbedre praksis. I 2008/2009 ga departementene gjennom sine respektive styringssystem Arbeids- og velferdsdirektoratet og de regionale helseforetakene i oppdrag å inngå en samarbeidsavtale. 11 Nedenfor gjengis fordeling av ansvar og oppgaver som var relevant for arbeidsgruppens mandat. De regionale helseforetakene har ansvar for: at utredning, tilpassing og formidling av høreapparat er i samsvar med god faglig praksis og innen akseptabel ventetid å holde Arbeids- og velferdsdirektoratet oppdatert om avtaler med spesialister som utfører høreapparattilpasning 11 Avtale om samarbeid mellom de regionale helseforetakene og Arbeids- og velferdsdirektoratet om formidling av høreapparat og høretekniske hjelpemidler. November side 87

90 å bidra til at det er system i helseforetak for avrop og lagerhold og system for service og enkle reparasjoner opplæring av pasienter (lærings- og mestringskurs) å veilede brukere, førstelinjetjenesten og andre samarbeidspartnere Arbeids- og velferdsetaten har ansvar for: å fatte vedtak om tildeling av høreapparat å finansiere høreapparater i henhold til lov og forskrift å gjennomføre anbudskonkurranser å inngå avtaler om levering av apparat, tilbehør og reparasjoner å ha oversikt over alle som får tildelt tilskudd til kjøp av høreapparat, med oversikt over dato for vedtak og gi spesialisthelsetjenesten informasjon om dette på forespørsel De fleste områder i avtalen er godt ivaretatt, men det gjenstår å etablere gode samarbeidsrutiner mellom foretakene og kommunene som dekker behovet for opplæring av hørselskontakter og andre som er involvert i rehabilitering av hørselshemmede i kommunene. Nordnorsk fagnettverk for hørselsrehabilitering 12 har arbeidet for at disse samarbeidsrutinene skal bli en del av avtaleverket mellom de lokale helseforetakene og kommunene. Per i dag er de ikke det. 7.3 Cochleære implantat (CI) Et cochleaimplantat er et høreapparat som opereres inn i det indre øret. Via en mikrofon og en liten datamaskin formidler cochleaimplantatet lyden til en elektrode som er operert direkte inn i cochlea (sneglehuset) i øret og ligger som en ledning langs basilarmembranen. Denne elektroden mangler isolasjon (har små hull) på ca. 20 steder, dvs. at elektriske impulser kan "hoppe over" fra disse punktene på elektroden til basilarmembranen og hørselsnerven. Elektroden kan derfor gi direkte elektrisk stimulering til hørselsnervefibrene for 20 ulike frekvensområder langs membranen. Hvis hørselsnervefibrene er i orden, kan hjernen lese av og gjenkjenne lydmønsteret. Signalet blir grovere og mer unøyaktig enn ved normal hørsel, siden det bare er 20 frekvensområder, og oftest færre som blir benyttet. De som er opererte, får altså ikke normal hørsel (10). 12 Nordnorsk fagnettverk for hørselsrehabilitering ble etablert i 2006 som et ledd i kronikersatsingen. Formålet er å styrke samarbeidet mellom helseforetakenes fagmiljøer innen hørselsområdet. Samarbeid med NAV er sentralt i arbeidet. 26 side 88

91 Figur 5 Illustrasjon av CI, kilde: NHI.no Rikshospitalet har landsfunksjon for behandling av barn som trenger CI. Barna utredes ved hørselssentralene før henvisning til videre utredning og operasjon. Behovet for CI til voksne er i vår helseregion estimert til å være under 10 per år. I dag opereres voksne ved Rikshospitalet, St. Olavs Hospital (ansvarlig for voksne fra Nord- Norge) og Haukeland universitetssykehus. Det er ønskelig å etablere tilbud om CI-operasjon i Helse Nord. På grunn av mer avansert teknologi og bedre erfaring, senkes terskelen for å få CI-operasjon. Før måtte man ha et ekstremt hørselstap på 90 db for å bli operert, men nå kan voksne få CI med hørselstap ned på 70 db. Deler av fagmiljøet ønsker å opprette et regionalt kompetansesenter som får tilført ressurser for å ivareta operasjon og oppfølging av alle voksne med behov for CI. Det er to opsjoner dersom et slikt tilbud skal etableres i landsdelen: Aktivitet med oppfølging av CI-brukerne (høretrening, teknisk kontroll og justering av utstyret) etter at operasjon er gjort i annen helseregion. Operasjoner i egen region, med påfølgende oppfølging. 7.4 Barn med nedsatt hørsel/habilitering Barn med nedsatt hørsel oppdages i dag tidlig blant annet på grunn av nyfødtscreeningen som kom i gang rundt Tilpasning av høreapparat til barn under seks måneder er svært krevende og medfører mye arbeid med barn og foreldre. Pedagogisk innsats er nødvendig for et best mulig resultat. Det finnes ikke mange barn med nedsatt hørsel (én til to per 1 000), og anslagsvis fødes det rundt seks til tolv barn med varierende grad av nedsatt hørsel hvert år i Nord-Norge. Det må likevel brukes vesentlig mer ressurser på barna enn på de voksne. I blant finner man barn med helt utslukket hørsel der høreapparat ikke har noen virkning. I slike tilfeller er det viktig at barna blir henvist til Rikshospitalet for tilpasning av CI. En forsinkelse i diagnostikken kan få alvorlige følger for effekten av implantatene. Det er per barn med CI i Nord-Norge. Foreløpig statistikk viser at de færreste 27 side 89

92 barna fra vår region blir operert innen ett år 13, mens statistikk fra fra Rikshospitalet viser at døvfødte har gjennomsnittsalder på 9 måneder ved operasjon (13). Utfordringen er tidlig diagnose, da det for best utvikling av hørsel og talespråk er ønskelig å operere innen barnet fyller ett år. Dette krever at hørselstapet blir oppdaget tidlig og fulgt opp med tverrfaglig utredning før henvisning til Rikshospitalet. 7.5 Tinnitus Tinnitus, eller øresus, er ikke en sykdom, men kan være et symptom på sykdom eller skade. Den vanligste formen er subjektiv tinnitus, som kjennetegnes ved en opplevelse av lyd i øret eller hodet, som ikke kommer fra noe ytre lydkilde. Lyden varierer fra person til person, både i form, varighet og intensitet. Pasienten kan ha tinnitus på det ene eller begge ørene, og den kan komme brått eller gradvis. Årsaker kan være støy, økende alder, hørselstap, skader i hode- og nakkeregion og stress (11). Etter medisinsk utredning og avklaring om årsaken kan behandles medisinsk eller kirurgisk bør pasienten henvises til audiopedagog ved hørselssentralene ved UNN Tromsø eller Nordlandssykehuset Bodø. En samtale her kan munne ut i lydbehandling og oppfølgende samtaler i måneder. Alternativt kan det tilpasses høreapparater, kombinert med oppfølgende samtale. Det kan også utleveres hjelpemidler med tanke på å redusere søvnproblemer. Audiopedagog kan vurdere å innkalle til to-dagers LMS-kurs. Noen ganger fører disse kursene til at pasientene blir henvist til hørselssentralen for videre oppfølging. Behandling gis i dag etter to tilnærmingsmåter; en nevrofysiologisk forståelse basert på Tinnitus Retraining Therapy 14 eller behandling basert på kognitiv terapi 15. I dag er det tilbud til tinnitusrammede ved hørselssentralene i Bodø og Tromsø, mens det i Sandnessjøen er et tilbud under oppbygging. Ytterligere oppfølging kan gjøres ved henvisning til Nordtun Helserehab i Meløy kommune, hvor det er et gruppetilbud av to ukers varighet. Ifølge HLFs nettsider er det to likemenn for tinnitus i Bodø og omegn, én i Vesterålen, én i Grane og Hattfjelldal, og to i indre Salten. Likemannsordningen har stor verdi for pasienter og pårørende. I Troms er det fem likemenn, fordelt på Lyngen, Harstad, Indre Sør-Troms, Midt-Troms og Tromsø. I Finnmark er det også fem likemenn: én i Hammerfest, én i Porsanger og tre i Sør-Varanger. 13 Muntlig informasjon gitt av Hedvig Krane, Statped. 14 En metode som går ut på å trene seg til å sjalte ut tinnitus fra oppmerksomheten. 15 Samtaleterapi som har som mål å korrigere negative tanker 28 side 90

93 Rehabiliteringstilbudet for tinnitusrammede og behov for å iverksette tiltak ble behandlet i rapporten Behandlingstilbud for tinnitusrammede (12). Rapporten fremmet forslag til tiltak på flere områder på grunnlag av faglige vurderinger. Utfordringer for området hørsel og tinnitus Ventetidene for utredning for høreapparat er for lang. Grunnet manglende kapasitet tar prosessen fra App 1 til App 3 for lang tid (se figur 4). Dette medfører blant annet at prøveperioden kan bli lenger enn fristen NAV har satt for fakturering av høreapparat. Mangel på felles journalsystemer gir ikke tilgang til historisk dokumentasjon dersom brukeren har oppsøkt flere behandlere. Noen brukere har høreapparat som ikke er i bruk. Grunnene kan være manglende oppfølging, opplæring og effekt. Det er ikke etablert samarbeidsavtaler mellom helseforetakene og kommunene som omhandler opplæring av hørselskontakter og oppfølging av hørselshemmede. Det er mulig at barn fra Nord-Norge har høyere alder ved CI-implantasjon enn barn fra andre deler av landet. Store deler av Nord-Norge har for dårlig tilbud til pasienter med tinnitus. Henvisende leger, enten det er avtalespesialister eller fastleger, bør bli bedre kjent med hvilket tilbud som finnes til pasienter med tinnitus, slik at de henvises til riktig instans. Tiltak for området hørsel og tinnitus Det må utarbeides standardiserte pasientforløp for hørselshemmede. Helseforetakene må sikre at pasientene får tilbud om og anledning til å prøve ut flere typer høreapparat. Audiografene må informere pasientene om hørselsteknisk utstyr som kan være aktuelt. Nye høreapparatbrukere skal ha en samtale med kompetent fagperson i spesialisthelsetjenesten for å komme frem til et omforent personlig rehabiliteringsopplegg. Alle som blir diagnostisert som hørselshemmet i spesialisthelsetjenesten må anmodes om å underskrive en samtykkeerklæring for orientering til hjemkommunen for eventuelt videre rehabilitering. Høreapparatbrukere og deres pårørende bør tilbys lokale kurs i bruk og stell av høreapparat, hørselstekniske hjelpemidler, psykososiale forhold og høretaktikk. Kursene tilrettelegges og markedsføres av spesialisthelsetjenesten i samarbeid med HLFs fylkes- og lokallag. Helse Nord RHF må sørge for at pasienter som tildeles høreapparat fra avtalespesialister også får nødvendige opplæring, ved å regulere dette i avtalene. 29 side 91

94 Hver hørselssentral skal ha det koordinerende ansvaret for brukere i sitt geografiske nedslagsfelt. Det er behov for å kartlegge om barn fra Nord-Norge får CI-implantat ved høyere alder enn andre barn. Dersom det er tilfelle bør årsakene kartlegges og pasientforløpet forbedres. Følge opp anbefalingene for lokalt samarbeid i samarbeidsavtalen mellom RHF-ene og Arbeids- og velferdsdirektoratet. Det er behov for å avklare hvorvidt det skal etableres tilbud om cochleaimplantat til voksne i Helse Nord, eller om disse pasientene fortsatt skal opereres utenfor regionen. Sikre at tinnitusrammede i Nord-Norge får et likeverdig tilbud om utredning og behandling. 30 side 92

95 8. Svimmelhet Utredning for svimmelhet er ofte tverrfaglig, og kan involvere tre til fire fagspesialiteter. Tilstanden omfatter alt fra bagatellmessige, forbigående tilstander til svært alvorlige. Livsstil og stress er faktorer som kan spille inn. Etter prioriteringsveilederen (1) bør ventetiden ikke overstige tre måneder ved invalidiserende svimmelhet og seks måneder ved moderat svimmelhet. Dette er lang tid tatt i betraktning at øre-nese-halsutredningen mange ganger bare er ett ledd i kjeden i utredningen. Det er et mål å gi pasientgruppen et bedre utredningstilbud. Mange henvisninger blir behandlet som øyeblikkelig hjelp, særlig der man mistenker alvorlig årsak. Utfordringer Mangelfulle henvisninger fra fastleger. Svimmelhetsutredning er tidskrevende og i økende grad knyttet til bruk av avansert teknisk utstyr, blant annet videonystagmografi 16, noe som krever mer ressurser. Tiltak Samarbeide tettere med fastlegene for å bedre henvisningene. Utarbeide standardiserte pasientforløp. Gi tilbud gjennom raskere tilbake 17 -ordningen. Gi sykepleiere nødvendig opplæring/ kompetanseheving og tid til å utføre svimmelhetsutredning, for eksempel videonystagmografi eller Head-Impuls- Test Undersøkelse av forstyrrelser i balansesansen for å kartlegge om den sitter i selve balanseorganet, nerven som leder til balanseorganet, eller hjernen. 17 Sykmeldte skal raskere få tilbud om behandling eller rehabilitering ved henvisning til spesialisthelsetjenesten 18 Test hvor undersøker beveger pasientens hode fra side til side og observerer øyebevegelsene. Testen kan gi pekepinn om mulige årsaker til svimmelheten. 31 side 93

96 9. Obstruktivt søvnapnésyndrom (OSAS) OSAS er en tilstand med gjentatte episodiske innsnevringer av øvre luftveier (i bakre svelg-og halsregion) under søvn. Dette bidrar til opphevet luftstrøm til lungene (apné) eller vesentlig redusert luftstrøm (hypopné). Søvnkvaliteten blir dårligere og dette medfører tretthet/søvnighet på dagtid. Det kreves grundig utredning, noen ganger tverrfaglig, for å kartlegge årsaker som utgangspunkt for riktig behandling. Utredningen er todelt og inneholder legeundersøkelse og søvnregistrering. Det foreligger ikke et standardisert pasientforløp for disse pasientene, men figur 6 viser en illustrasjon av hvordan et slikt pasientforløp kan se ut. Henvisning fra: Fastlege Privat ØNH-spesialist Andre spesialister Sendes til ---> Finnmarkssykehuset: ØNHpoliklinikk, Kirkenes UNN: ØNH- poliklinikk, Tromsø og Harstad NLSH: ØNH- poliklinikk, Bodø Helgelandssykehuset: ØNHpoliklinikk Sandnessjøen (legeus), Nevrologisk poliklinikk, Mosjøen (søvnregistrering) Medisinsk poliklinikk, Mosjøen (CPAP- tilpasning) Aleris, Tromsø Utredning: Klinisk undersøkelse Søvnregistrering Ved negative funn: Henvise videre til annen aktuell spesialist, eller avslutte. Avslutte hvis effekt, hvis ikke, prøve andre tiltak som CPAP eller apnèskinne Kontroll etter 4 måneder: Ny søvnregistrering, fortsette eller gjøre andre tiltak. Oppfølging ved behov av sykepleier eller enhet for behandlingshjelpemidler Kontroll etter 3 måneder med ny søvnregistrering. Fortsette eller gjøre andre tiltak Medisinsk behandling: Nasale steroider Kirurgisk behandling: Septum, conchotomi, ganeplastikk, tonsillectomi CPAP- tilpasning Apnèskinne. Henvises til tannlege med spesialkompetanse for tilpasning Ved positive funn følger 4 ulike strategier Figur 6 Eksempel på pasientforløp for OSAS i Helse Nord Nordlandssykehuset Bodø har gjennom sitt arbeid med å redusere ventetider og fristbrudd utarbeidet et pasientforløp for OSAS (figur 7), som viser en mer detaljert beskrivelse tilpasset deres daglige drift. 32 side 94

97 Figur 7 Detaljert pasientforløp for OSAS utarbeidet ved Nordlandssykehuset Bodø Pasienter med OSAS er en gruppe som øker. Livsstilssykdommer som overvekt kan være én årsak. De siste årene har det vært lange ventetider for utredning og mange fristbrudd. Status per mai 2014 viser svært få fristbrudd, men ventetidene er i en del geografiske områder fortsatt lang. Fagmiljøet rapporterer at de klarer å betjene nyhenviste pasienter, men det medfører lengre ventetid for kontroll og oppfølging. Det er viktig å ha fortsatt fokus på denne pasientgruppen, da tilbudet fortsatt er sårbart. Endel er gjort for å forbedre pasientforløpet og styrke det tverrfaglige samarbeidet mellom fagmiljøene i øre-nese-hals, lungemedisin og nevrologi. Det er fortsatt et forbedringspotensial. Det er behov for felles retningslinjer fra spesialisthelsetjenesten for medisinsk oppfølging av de som bruker CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), og avklaringer rundt utredning, tilpasning, kjøp og bruk av apnéskinne. Dette er individuelt tilpassede skinner for over- og underkjeve som flytter frem underkjeven når man sover, slik at luftveiene holdes åpne. Praksis i sykehusene i Helse Nord er noe ulik. Tilpasning bør gjøres av tannlege med spesialkompetanse. Faggruppen for øre-nese-hals-leger arbeider med å lage nasjonale retningslinjer. 33 side 95

98 UNN Ved UNN gjøres utredning og behandling av pasienter med søvnapné både i Tromsø og Harstad. Finnmarksykehuset I Finnmark utføres søvnutredninger i Kirkenes, både ambulant og for inneliggende pasienter. CPAP-utprøving ble startet i mai 2013, og er en økende virksomhet. De første seks månedene ble det utført 31 tilpasninger. Etter utredning, og eventuelt etter at CPAP er forsøkt uten ønsket effekt, blir noen pasienter henvist til tannlege for tilpasning av apnéskinne. Samarbeidet med tannlege og tanntekniker startet i begynnelsen av I Vest-Finnmark sendes de fleste pasienter til UNN for søvnregistrering og tilpasning av CPAP, og det er behov for å bygge opp et tilbud lokalt. Nordlandssykehuset Ved Nordlandssykehuset Bodø har det vært arbeidet aktivt for å bedre tilbudet og redusere ventetid og fristbrudd for denne pasientgruppen. Etter omstrukturering og tilsetting av en ny sykepleier har situasjonen endret seg radikalt. Nordlandssykehuset har nå ingen fristbrudd, og er nesten à jour med kontroller. Nordlandssykehuset har sykepleiere med nødvendig kompetanse, som scorer søvnregistreringene manuelt. Dette er helt avgjørende for å sikre kvaliteten på undersøkelsen. Under hele forløpet har det vært et mål å sikre god pasientbehandling og ivareta et medisinsk forsvarlig tilbud til alle pasienter. Henvisninger fra allmennleger har blitt bedre etter at det i 2012 ble skrevet brev til samtlige leger med orienterende informasjon om hva som er viktig å ha med i henvisningen. Det er et sterkt ønske å få til tettere faglig samarbeid med lungeavdelingen, og man er kommet i gang med tverrfaglige møter. Dette vil styrke kvaliteten. Det er også utarbeidet prosedyre med tanke på hvilken pasientgruppe som bør utredes nærmere av lungeavdeling. Dette gjelder både for pasienter som i utgangspunktet bør få utført søvnregistrering av lungeavdelingen, samt pasienter som bør henvises til lungemedisinsk vurdering etter at CPAP-tilpasning er utført. Helgelandssykehuset I Helgelandssykehuset undersøkes pasientene av øre-nese-hals-lege i Sandnessjøen og til dels i Mo i Rana. Søvnregistrering utføres ved nevrologisk poliklinikk i Mosjøen. CPAP-tilpasning gjennomføres ved medisinsk poliklinikk i Mosjøen. Et stadig økende antall pasienter medførte at medisinsk poliklinikk ikke hadde kapasitet til å ta imot pasienter utenfor kommunene Vefsn, Grane og Hattfjelldal. Midlertidige tiltak ble iverksatt ved å tilsette lungesykepleier i 50 prosent prosjektstilling i tillegg til den eksisterende 50 prosent lungesykepleierstillingen. Denne styrkingen har bidratt til at medisinsk poliklinikk i Mosjøen per dags dato har kapasitet til å ta seg av CPAPtilpasninger for alle pasienter fra Helgeland. 34 side 96

99 Utfordringer Behovet for søvnutredning er økende i befolkningen. Tilbudet om CPAP- tilpasning er underdimensjonert og sårbart. Søvnutredning krever ofte tverrfaglig samarbeid. Det er behov for å lage bedre pasientforløp. Tiltak For å stabilisere CPAP utredning og oppfølging bør sykepleiere være tilknyttet øre-nese-hals- eller lungeavdelinger. Dette gjelder tilbudet som gis i Bodø, Tromsø, Helgelandssykehuset og Kirkenes. Det tverrfaglige samarbeidet må styrkes. Helse Nord har for perioden avtale med Aleris Helse AS i Tromsø for kjøp av denne tjenesten, og denne avtalen bør benyttes. Nordlandssykehuset Bodø bør styrkes med en sykepleier. Helgelandssykehuset Mosjøen, medisinsk poliklinikk, bør videreføre 50 prosent prosjektstilling for sykepleier, og konvertere den til fast stilling UNN Tromsø bør styrkes med en sykepleier. UNN Harstad bør styrkes med 50 prosent sykepleier. Det må utarbeides standardisert pasientforløp. Bygge opp og beholde kompetanse må prioriteres. Nasjonale retningslinjer for indikasjon for og bruk av apnéskinner må implementeres når disse foreligger. Det bør være lik praksis i regionen for dette. 35 side 97

100 10. Ørekirurgi Ørekirurgi omfatter kirurgi på ytre øret, øregang, mellomøret og mastoidbeinet (benknoken bak øret). Dette er komplisert mikrokirurgi som, med unntak av ytre øret, krever lang erfaring og subspesialisering. Ørekirurgi gjøres i dag ved UNN og Nordlandssykehuset Bodø. Ved UNN Tromsø er det to ørekirurger og ved UNN Harstad er det én i 50 prosent stilling. Dette er en minimumsbemanning for å håndtere pasienttilgangen i regionen. Ved Nordlandssykehuset Bodø er det én ørekirurg. Operasjonsstuekapasiteten ved UNN Tromsø er for liten, da ørekirurgien ofte må vike til fordel for kreftoperasjoner og øyeblikkelig hjelp. Operasjoner som blir forskjøvet forverrer sykdomsgraden og medfører en del unødvendig hørselstap og komplikasjoner ved kronisk otitt. Tidlig ørekirurgi kan i mange tilfeller hindre hørselstap og redusere behovet for høreapparater. Utfordringer Bevare og utvikle ørekirurgisk kompetanse, og et tilfredsstillende ørekirurgisk tilbud i vår landsdel. Manglende prioritering i helsekøene da disse lidelsene sjelden er livstruende, selv om unødvendig venting fører til prognosetap med hensyn til hørselsfunksjon. Tiltak Tilgang til operasjonsstuer ved UNN Tromsø bør økes ut fra dagens situasjon. Ørekirurgiske pasienter må prioriteres høyere på kirurgiske ventelister. Planlegging av dagforløp med hotellopphold for egnede ørekirurgiske inngrep. 36 side 98

101 11. Nese og hals Pasienter med nese- og bihuleproblemer utgjør en stor gruppe. Sykdomstilstandene er i hovedsak nesetetthet, akutte og residiverende bihulebetennelser, nesepolypper, nedsatt eller tapt luktesans, og blødning fra nesen. I tillegg kommer akutte bruddskader, hudsvulster på nesen, og i sjeldne tilfeller svulster i nese/bihuler. Okklusjoner av tårekanalen krever tverrfaglig samarbeid med øyelege. Det anslås at prosent av alle pasienter som henvises til øre-nese-hals har neserelaterte plager. På lokalsykehusnivå utgjør neseinngrep ca. 20 prosent av alle utførte operasjoner. Vurdering og behandling av de fleste neserelaterte tilstander gjennomføres på alle sykehus i Helse Nord, mens kreftbehandling er sentralisert til UNN Tromsø. Bruddskader i hode og hals behandles i Bodø og Tromsø, mens pasienter med massive knusningsskader sendes til Oslo universitetssykehus, Ullevål. Generelt gis det et godt tilbud til pasienter med denne type lidelser. De fleste sykehus sliter med delvis manglende eller for gammelt utstyr. Det forhindrer at tilstedeværende kompetanse kan utnyttes fullt ut eller bygges opp tilfredsstillende. UNN Tromsø Ved UNN Tromsø er operasjonskapasitet både for innlagte og dagpasienter begrenset til fire dager i uka grunnet mangel på operasjonssykepleiere og operasjonsstuer. For innlagte pasienter brukes tre av fire dager til bløtdels- og halskirurgi. Rundt 70 prosent av pasientene har kreftsykdom. Utfordringen videre er å ha nok operasjonsstuekapasitet. Økning i antall krefttilfeller gir lengre ventetid for godartet bløtdelskirurgi og ørekirurgi. Det er kun UNN Tromsø som opererer hode- og halskreft i Nord-Norge, med unntak av kreft i skjoldbruskkjertelen, som også opereres ved Nordlandssykehuset Bodø. På grunn av mindre kapasitet, har kreftkirurgien blitt prioritert foran annen kirurgi. Nå utføres det også thyroidektomier ved godartede forandringer, men det mangler operasjonskapasitet til å ta det fullt tilbake til øre-nese-hals igjen. Ventetiden for thyroidektomier hos uro-endokrinkirurgen er lengre enn før. Det er mulig for øre-nesehals å gjøre flere thyroidektomier ved økt operasjonskapasitet. Avdelingen anskaffer nå ultralyd-apparat. Røntgen ivaretar disse oppgavene i dag, men når kompetansen er god nok, vil avdelingen ta alle ultralydveiledede p-cyt (vevsprøve tatt med tynn nål) på øre-nese-hals poliklinikken. I dag utgjør dette én to pasienter per uke på røntgenavdelingen. Ultralyd på øre-nese-hals-avdelingen skal ikke bare benyttes til ultralydveiledet p-cyt, men også for ytterligere kvalitetssikring av kliniske kontroller etter behandlet øre-nese-hals-kreft. På dagkirurgen behandles mest barn. De utgjør 60 prosent av pasientene. Dagkirurgen tar oftest to til tre pasienter med adenotomi, tonsillektomi og bløtdelskirurgi per dag, 37 side 99

102 fire dager i uken. De resterende pasientene med behov for adenotomi og tonsillektomi som avdelingen ikke har kapasitet til, henvises videre til private aktører som utfører tilsvarende antall inngrep per uke. Nordlandssykehuset Bodø Ved Nordlandssykehuset Bodø utføres all type kirurgi på nese og hals med unntak av omfattende kreftkirurgi. Kreft i skjoldbruskkjertel opereres, og utgjør hovedtyngden av bløtdelskirurgien. Denne type inngrep er viktig for å opprettholde bløtdelskirurgiske ferdigheter for øre-nese-hals-legene i Bodø. I alle år har øre-nese-hals hatt stabile kirurger og god erfaring med tverrfaglig diagnostikk, behandling og oppfølging av denne pasientgruppen. Inngrepet utføres både i regi av kirurgisk avdeling og øre-nese-halsavdelingen. På kirurgisk avdeling har det vært varierende operasjonskapasitet grunnet kirurger med manglende spisskompetanse for å håndtere denne type kirurgi. I tillegg til øre-nese-hals-operasjoner er en operasjonsdag i uken forbeholdt oralkirurger. Nordlandssykehuset Bodø har hatt en stabil kjevekirurgisk avdeling underlagt øre-nese-hals. Det er tett samarbeid med oralkirurgene, og pasienter med ansiktstraumer opereres ofte i fellesskap. Dette er med på å styrke øre-nese-halsavdelingen, og er en viktig del av spesialiseringen for leger. Bihuleinngrep utføres i hovedsak dagkirurgisk. Det er ca. 40 uker med aktiv virksomhet på operasjonsstuen, og det utføres mellom operasjoner i året (2012: 1050 operasjoner). Helgelandssykehuset På lokalsykehusnivå er de vanligste inngrep på halsen operasjon med fjerning av mandler og falsk mandel, og mikrolaryngoskopier/skopiundersøkelse av strupehodet. Forøvrig gjøres det relativt lite bløtdelskirurgi med unntak av enkle halskirurgiske inngrep som halscyster eller fjerning av spyttkjertler. Mer krevende operasjoner av samme type sendes til Bodø og Tromsø. Det samme gjelder skjoldbruskkjertel- og parotis/ørespyttkjerteloperasjoner. Kreftpasientene sendes etter diagnostisk utredning videre i tråd med funksjonsfordelingen. Behandling av strumaknuter utføres ikke på øre-nese-hals-poliklinikken i Sandnessjøen, men det finnes en dyktig kirurg ved Helgelandssykehuset som i samarbeid med en av radiologene gjør utredning med ultralyd-veiledet FNC. Ved operasjonsindikasjon sendes pasienten videre i tråd med funksjonsfordelingen. Nese- og bihuleoperasjoner utgjør ved siden av små operasjoner som for eksempel tonsillektomier, hovedtyngden av den operative virksomheten innen øre-nese-hals på Helgelandssykehuset. Det er derfor fokusert på høy faglig kvalitet på denne type behandling. 38 side 100

103 Finnmarkssykehuset I Hammerfest er det begrenset kirurgisk aktivitet. Det utføres adenotomier, tonsillektomier og dreninnleggelser. En overlegestilling har vært vakant over lang tid, og gjentatte utlysninger har ikke gitt resultat. Vikarbyrå har vært benyttet, men denne løsningen har ikke vært tilfredsstillende. Finnmarkssykehuset Hammerfest legger årsplaner for sin operasjonsstueaktivitet, og det er avsatt faste uker til øre-nese-hals i planen. Det gir større forutsigbarhet for å leie inn vikarer fra Tromsø og Kirkenes, noe som har fungert bra. Ventetidene for nyhenviste pasienter uten rett til helsehjelp er lang, og i praksis får disse pasienter aldri noe tilbud. Det er per i dag noen på ventelisten som har ventet i mer enn fire år. Kontrollpasienter kommer ikke inn til kontroll før ett to år etter avtalt kontrolltime. I Kirkenes utføres følgende inngrep: adenotomi, tonsillektomi, drensinnleggelser, radiobølgebehandling av nese og gane, septumplastikker, bihulekirurgiske inngrep, fjerning av halscyster og submandibulariskjertler og utredning av suspekte kreftlidelser. Hovedtyngden er nese- og bihulekirurgi. Her opereres bihulekirurgiske pasientene fra hele Finnmark, ca pasienter årlig. Mesteparten kommer fra Alta/Vest-Finnmark. Det samme gjelder septumplastikker, totalt ca. 80 per år. Rhinoplastikker utføres, ca. 12 per år, med innleid operatør. En stor del av den kirurgiske aktiviteten gjøres dagkirurgisk, men geografi med lange avstander og vanskelige værforhold medfører en del innleggelser. For pasienter som gjennomgår enkle septumplastikker ved dagkirurgisk avdeling i Kirkenes er det grunn til å kommentere den lange og slitsomme hjemreisen. Pasientene er ofte tamponert med nesepakninger og drar rundt kl fra Kirkenes til Tromsø, hvor det er flybytte for videre reise til Alta eller Hammerfest. Disse pasienter ankommer altså hjemmet nærmere midnatt, etter en meget lang dag. Dette er et enkelt standardinngrep, som bør tilbys ved Finnmarkssykehuset Hammerfest. Da unngår man det ubehaget en flyreise uten trykkutligningsmulighet gir, med en pakket nese for pasienten. En viktig utfordring i denne sammenheng å belyse er det faktum at det ikke bare er mangel på kirurgiske instrument som hindrer denne pasientgruppe fra å bli behandlet på sitt eget nærliggende lokalsykehus. Uten en fast, tilstedeværende spesialist vil ikke øre-nese-hals-pasientene bli prioritert. Utfordringer Det er for liten operasjonsstuekapasitet ved UNN Tromsø, noe som medfører at godartet bløtdelskirurgi og ørekirurgi forskyves for å prioritere kreftpasientene. Det er svært liten tilgang på øre-nese-hals-leger i Hammerfest, noe som fører til lange reiseavstander for pasienter fra Vest-Finnmark. En del kompliserte bihuleoperasjoner og operasjoner på tårekanalen må sendes ut av regionen på grunn av manglende utstyr. 39 side 101

104 Å få utrednings- og eventuelt behandlingstilbud til det store antallet pasienter med tilfeldig oppdagete strumaknuter på lokalsykehusene. Sykehusene i Mosjøen og Mo i Rana har ikke utredningstilbud for thyroidea med unntak av ultralyd uten FNC. Tiltak Øre-nese-hals ved UNN Tromsø må sikres tilstrekkelig operasjonsstuekapasitet når A-fløyen er ferdigstilt. Ambulering til UNN Harstad bør vurderes for å operere de pasientene som venter unødig lenge. Finnmarkssykehuset må stabilisere legedekningen i Hammerfest, og ivareta ambulering til Midt-Finnmark. Finnmarkssykehuset må anskaffe utstyr for å gjøre enkel nesekirurgi i Hammerfest. Utstyrsparken må holdes oppdatert, slik at undersøkelser og behandling kan gjøres lokalt og at man unngår at pasienter sendes ut av regionen når kompetanse for å utføre inngrep er tilgjengelig. Kjøp av tjenester fra private vil også bidra til å gi pasientene et tilfredsstillende behandlingstilbud. 40 side 102

105 12. Øre-nese-hals-sykdommer hos barn Akutte infeksjoner hos barn er i stor grad luftveisinfeksjoner. Med dette menes infeksjoner i nese, hals, svelg, ører, luftrøret eller lunger. De fleste av barna behandles hos fastlegen, mens barn med mer alvorlige tilstander henvises til sykehus. Øre-nesehals-legene får i tillegg mange internhenvisninger fra barneavdelingene som må prioriteres. Typiske tilstander foruten de akutte, er barn som har søvnproblemer, allergi og barn med sammensatte lidelser/multisyke syndrombarn. I dette kapitlet beskrives noen utvalgte tilstander hos barn Sekretorisk otitis media (SOM) Sekretorisk otitt (væskeansamling i mellomøret), som fører til trykkutligningsproblemer i mellomøret, er en vanlig tilstand hos barn. Enkelte studier antyder at opptil 80 prosent av barn får sekretorisk otitt i hvert fall én gang før åtteårsalderen. Tilstanden forekommer ofte etter akutt mellomørebetennelse eller i forbindelse med øvre luftveisinfeksjoner eller allergi. Barna behandles både hos fastlege, avtalespesialist og i sykehus, og det er behov for å utarbeide et standardisert pasientforløp for denne gruppen. Prosjektgruppen har laget en skisse til pasientforløp basert på dagens praksis som vist i figur 8. Oppfølgingsperioden kan gå over flere år. 41 side 103

106 Figur 8 Eksempel på pasientforløp for sekretorisk otitt (væske i mellomøret) hos barn i Helse Nord 12.2 Tann- og kjeverelaterte utviklingsforstyrrelser spesielt hos barn Barn med barneleddgikt, kjeveforstyrrelser og utviklingsforstyrrelser trenger behandling i et tverrfaglig opplegg med barneleger, medisinere, spesialtannleger og ørenese-hals-leger. Noe av denne behandlingen må foregå på sykehus, mens noe kan foregå utenfor, for eksempel i regionale kompetansesentra i tannhelsetjenesten. Utfordring Det er behov for å utarbeide standardisert pasientforløp for barn med sekretorisk otitt. Tiltak Utarbeide og implementere standardisert pasientforløp for barn med sekretorisk otitt. 42 side 104

107 13. Kreft Regional kreftplan beskriver utfordringer og tiltak for kreftbehandlingen i regionen. Disse gjengis ikke i denne planen. Den videre fremstillingen av forekomst og status er direkte sitert fra kapitlet hvor øre-nese-hals-kreft ble omtalt. Øre-nese-hals-kreft er en heterogen gruppe kreftsykdommer og forekommer relativt sjelden (3 5 prosent av alle krefttilfeller). I Nord-Norge påvises omtrent tilfeller per år, hvorav av disse pasientene også får stråling. Øre-nese-hals-kreft omfatter kreft i nese, bihuler, munnhule, svelget, strupe og spyttkjertler, samt hudkreft lokalisert høyere enn kragebenet. Utredning av øre-nese-hals-kreft innbefatter diagnostikk av metastaser av sykdom utenfor øre-nese-hals-området (f.eks. lymfomer og GI-cancer). Behandling av øre-nesehals-kreft gjøres ofte ved en kombinasjon av kirurgi, bestråling og kjemoterapi. Både kirurgi og strålebehandlingen krever høyt kvalifisert personale. Tross teknologiske nyvinninger og individuelt tilpasset optimal behandling har ikke 5 års overlevelse bedret seg (14). Tidlig diagnose er en svært viktig prognostisk faktor. Status Øre-nese-hals-avdelingen ved UNN Tromsø behandler som hovedregel all øre-nese-halskreft i Helse Nord. UNN Tromsø har tre dedikerte øre-nese-hals kreftkirurger. Enkelte tilfeller av kreft i munnhule, nese, hud og skjoldbruskkjertel opereres ved øre-nese-halsavdelingen ved Nordlandssykehuset Bodø. Mer omfattende kirurgi som også innebefatter halsglandeldisseksjoner utføres ved UNN Tromsø. Ved behov for omfattende rekonstruksjoner, f.eks. laryngektomier, henvises pasientene til Rikshospitalet for behandling. Diagnostisering og behandling av øre-nese-hals-kreft følger nasjonale og internasjonale anbefalinger. Nasjonale retningslinjer er under utarbeidelse. Primærdiagnostikk skjer ved alle sykehus i landsdelen, mens vurdering og definitiv behandling utføres ved UNN Tromsø etter drøfting i tverrfaglig øre-nese-hals kreftmøte (MDT). Behandlingen er ofte en kombinasjon av kirurgi, strålebehandling og medikamentell kreftbehandling. Pasienthenvisning med mistanke om kreft behandles i løpet av en uke, og pasienten ses innen ti arbeidsdager. Behandlingen følger et fast oppsatt pasientforløp ved UNN Tromsø som inkluderer øre-nese-hals-kreftmøte. Bestråling av øre-nese-hals-kreft representerer en av de mest krevende disiplinene innen stråleterapi. Dette stiller store krav til teknologiske investeringer og strålekompetanse ved UNN Tromsø. Videre får stadig flere pasienter samtidig cellegiftbehandling basert på internasjonale anbefalinger. Således er det økt belastning på personell både ved øre-nese-hals-avdelingen og stråleterapiavdelingen. 43 side 105

108 Kjemoterapi ved kreft i hode- og halsregionen gis ofte i kombinasjon med kurativ strålebehandling ved øre-nese-hals-avdelingen ved UNN. Palliativ kjemoterapi er ofte enklere behandlingsregimer og kan gis ved lokalsykehus eller sykestuer. 44 side 106

109 14. Allergiutredning og -vaksinering Allergiske sykdommer er utbredt og økende og utredning gjøres både hos fastlege, avtalespesialister og i sykehus. Allergi er fagovergripende og involverer medisinske felt som lunge, hud, øre-nese-hals og barnemedisin. I dag er det ingen entydig, klar organisering av fagfeltet. Innen ørenese-hals utredes og behandles i hovedsak allergi som gir symptomer fra øvre luftveier, og sammensatte problemstillinger der øre-nese-hals inngår som en av flere fagfelt. I Helse Nord er utrednings- og behandlingstilbudet til allergipasienter noe mangelfullt, særlig når det gjelder behandling i form av allergivaksinering med SLIT (sublingual immunterapi, tabletter) eller SCIT (subcutan immunterapi, sprøyter). Helgelandssykehuset Her utføres utredning med prikktest 19 og allergivaksinasjon for barn opp til 17 år ved barnepoliklinikken i Sandnessjøen og Mo i Rana, som har mangeårig erfaring på dette feltet. Medisinsk poliklinikk i Sandnessjøen tar imot voksne til allergiutredning og behandling, men har bare kapasitet for å ta sine egne (lunge)pasienter. Medisinsk poliklinikk i Mo i Rana har ikke tilbud om allergiutredning eller allergibehandling for voksne. Hudpoliklinikken i Mosjøen tar imot voksne til allergiutredning og behandling, men har lite kapasitet til det. I praksis er dette ikke en prioritert gruppe, noe som betyr at pasientene har meget lang ventetid eller at de ikke får tilbud. Ved øre-nese-hals-poliklinikken i Sandnessjøen ble det først i 2011 et tilbud om prikktester. De har nå tilbud om spesifikk immunterapi (SLIT), samt startet med vaksineringstilbud mot pollenallergi med SCIT. En av øre-nese-hals-spesialistene er subspesialisert allergolog. Finnmarkssykehuset I Kirkenes gjøres det prikktest og oppfølging av hyposensibilisering etter at pasientene er utredet og startet behandling ved UNN. På spesialistpoliklinikken i Alta gjøres det i samarbeid med barnelege hyposensibilisering av voksne og barn. I tillegg gjør avtalespesialist i Alta prikktest. I Hammerfest ambulerer barnelege fire seks dager i året til spesialistlegesenteret i Karasjok og utfører ulike allergitester. UNN Tromsø Det gjøres prikktest og vaksinering med SLIT og SCIT. I tillegg utredes og behandles også overfølsomhet for acetylsalisylsyre (ASA), som er del av et sykdomskompleks som 19 Test for å påvise allergi, hvor et allergifremkallende stoff dryppes på huden. Så prikker man i huden under dråpen med en lansett. Er man allergisk mot det aktuelle stoffet vil det i løpet av 15 minutter oppstå en allergisk hudreaksjon med rødhet og hevelse. 45 side 107

110 innebærer kronisk bihulebetennelse med nesepolypper og astma. I Tromsø utføres det ASA-desensibilisering på utvalgte pasienter. Pasientene må være inneliggende til observasjon i seks dager under oppdosering. Oppstart må beregnes til seks åtte uker etter siste bihulekirurgi, slik at pasienten best mulig kan takle mulige allergiske reaksjoner. Det er ikke noe i veien for at dette kan utføres på mindre sykehus, og det kommer nå nasjonale retningslinjer for slik behandling. Det har vært godt resultat på de pasientene UNN har startet behandling på. Ved UNN Tromsø er det utarbeidet en plan for etablering av et regionalt tverrfaglig kompetansemiljø for astma- og allergisykdommer. Nordlandssykehuset Allergiutredning og -behandling gjøres på øre-nese-hals, medisinsk poliklinikk og dagenhet og i barnepoliklinikken. Øre-nese-hals-avdelingen tilbyr behandling med bl.a. SLIT og SCIT. På grunn av lang reisevei bør det være tilbud i alle helseforetakene. Oppjustering av behandling skjer i hovedsak på øre-nese-hals-poliklinikk. Enkelte steder gjøres dette også av fastleger. Utfordringer Det er et mangelfullt tilbud om allergiutredning og -vaksinering i regionen. Mange fagfelt er involvert, og dette krever samarbeid. Det er begrenset kapasitet for utredning med prikktest og allergivaksinasjon for voksne. Lange reiser for pasienter grunnet manglende tilbud i Vest- og Midt-Finnmark. Tiltak Styrke tilbudet om allergiutredning og -vaksinering. Arbeide for å optimalisere samarbeidet med fastlegene som på sikt kan overta vedlikeholdsbehandlingen. Det er vedtatt at UNN Tromsø skal etablere et regionalt kompetansesenter for astma, allergi og overfølsomhet. Dette vil være et tilbud som begrenser seg til utvalgte pasienter med kompliserte tilstander. Sentret vil bidra med rådgivning og kompetanseheving til øvrige aktører. 46 side 108

111 15. Øyeblikkelig hjelp Øyeblikkelig hjelp- funksjonene illustrerer det spesielle med øre-nese-hals-faget som et kombinert kirurgisk og medisinsk fag. Fagområdet dekker mange tilstander hvor det haster å starte behandling. Blødninger og akutte pustevansker forårsaket av fremmedlegemer i sentrale luftveier er av de mest fryktede tilstandene og krever rask transport og tverrfaglig, hurtig behandling i sykehus. Akutte neseblødninger opptrer fra de helt banale hos barn, til livstruende blødninger hos eldre som bruker blodfortynnende medisiner. Disse krever i noen tilfeller sentralisert kompetanse på skallebasiskirurgi og radiologisk veiledet coiling, hvor blodstrømmen til et blodkar som blør blokkeres. Også akutt svimmelhet, som krever rask vurdering i nært samarbeid med indremedisinere og nevrologer, er blant arbeidsoppgavene som defineres som øyeblikkelig hjelp. Alvorlige infeksjoner i hodets lukkede hulrom med behov for medisinsk og kirurgisk behandling, for eksempel komplisert bihulebetennelse, alvorlig ørebetennelse og akutt betennelse i ørebensknuten (mastoiditt) er en annen gruppe. Andre eksempler er alvorlige infeksjoner som: kyssesyke (mononukleose) akutt tonsillitt krupp (laryngotrakeobronkitt) byller (abscesser) I hode- og halsområde tilstander som: raskt utviklende bløtdelsinfeksjoner akutt (og kronisk med akutt forverring) stråleskade etter kreftbehandling akutt tilstoppede luftveier på grunn av svulster akutt uttak av lymfeknutesvulster traumeskader i hode- og halsregionen etter trafikkulykker, skuddskader, henging og kuttskader Det er vaktberedskap hele uken utenom ordinær arbeidstid ved sykehusene i Tromsø, Harstad og Bodø. Ved sykehuset i Sandnessjøen er det vaktberedskap enkelte ukedager, hvor eventuelle komplikasjoner etter inngrep utført på dagtid håndteres. I Finnmarkssykehuset er det ikke vaktberedskap, og akuttpasienter må reise til UNN Tromsø. Det er nødvendig å opprettholde dagens vaktberedskap slik den er beskrevet. 47 side 109

112 16. Funksjonsfordeling 16.1 Regional funksjonsfordeling Innad i helseregionen er det gjort funksjonsfordeling innen øre-nese-hals med basis i kompetanse og intern organisering i sykehusene. Tabellen viser områdene som er funksjonsfordelt, i den forstand at tilbudet bare finnes ved noen av sykehusene. Funksjon Spesifikasjon Kreft (kurativ behandling) Kreft i skjoldbruskkjertelen UNN Tromsø X X (gjøres ikke på øre-nese-hals, men på urologi/ endokrinologi) UNN Harstad NLSH Bodø HSYK Finnmarks- Sandnessjøen sykehuset X (gjøres på ørenese-hals og generell kirurgi) Tinnitusutredning X X X og behandling Utredning etter X X X X nyfødtscreening Avansert ørekirurgi X X X Traumatologi X X Tabell 3 Regional funksjonsfordeling for ulike tilstander i øre-nese-hals-faget 16.2 Nasjonal funksjonsfordeling En nasjonal behandlingstjeneste eller kompetansetjeneste er en høyt spesialisert klinisk virksomhet som ut fra en samlet vurdering av behov, vanskelighetsgrad og kostnader skal utøves ett sted i landet. Alle nasjonale og flerregionale behandlingstjenester, og alle nasjonale kompetansetjenester i spesialisthelsetjenesten skal ha godkjenning fra departementet. Behandlingstjenestene kjennetegnes ved: helsemessige tilleggsgevinster i form av bedre prognose eller livskvalitet økt kvalitet og kompetanse bedre nasjonal kostnadseffektivitet Nasjonale kompetansetjenester kjennetegnes ved: å utvikle og heve kvaliteten på de leverte tjenestene i helhetlige behandlingskjedekjeder i hele landet levere dem så trygt og kostnadseffektivt som mulig gjennom oppbygging og spredning av nasjonal kompetanse 48 side 110

113 økt nasjonal kostnadseffektivitet En nasjonal behandlingsfunksjon innebærer at pasientene som trenger denne behandlingen bare skal behandles ved det sykehuset som er tildelt funksjonen. Andre sykehus skal ikke bygge opp et behandlingstilbud som er fastsatt som landsfunksjon. En landsfunksjon skal også ivareta kompetansesenteroppgaver innenfor sitt faglige område (15). Nasjonal behandlingstjeneste Sykehus Sted Behandling av godartet svulst på balansenerven Nasjonal behandlingstjeneste for vestibularisschwannom Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen Behandling etter strålebehandling/ stråleskader Cochlea implantat, barn Mb. Osler. Sjelden, arvelig sykdom som gir blødninger i slimhinner, bla. i nesen. Utredning og behandling av psykiske lidelser hos hørselshemmede, døve og døvblinde. Tabell 4 Oversikt over Nasjonale behandlingstjenester Bergen Nasjonal behandlingstjeneste for elektiv hyperbar oksygenbehandling, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet Senter for sjeldne diagnoser, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet Nasjonal behandlingstjeneste for hørsel og psykisk helse, Oslo universitetssykehus, Gaustad sykehus Bergen Nasjonal kompetansetjeneste Sykehus Sted Nasjonal kompetansetjeneste for Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø døvblinde Nasjonal kompetansetjeneste for vestibulare sykdommer (svimmelhet og balanseforstyrrelser) Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen Balanselaboratoriet.no Bergen Tabell 5 Oversikt over Nasjonale kompetansetjenester I tillegg kan nevnes at Lovisenberg Diakonale Sykehus har spesiell kompetanse på søvnutredning av barn med syndrom og sammensatte lidelser. De har ikke en definert nasjonal funksjon, men man kan henvise dit eller be om hjelp til vurdering. Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen har en flerregional behandlingstjeneste for leppe-kjeve-ganespalte. I 2013 gjorde representanter fra alle helseregioner en faglig gjennomgang av feltet, og laget veileder for oppfølging av tilstanden. 20 Dagens funksjonsfordeling nasjonalt er adekvat, utgjør et godt tilbud for befolkningen og ivaretar de få pasienter med sjeldne diagnoser/tilstander fra Helse Nord som trenger behandling utenfor regionen. Oslo Oslo Oslo 20 Behandlingslinje for barn og ungdom med leppe-kjeve-ganespalte. Anbefalte frister i behandlingsforløpet Utgitt i samarbeid med Leppe-/ganespalteforeningen i Norge. 49 side 111

114 Funksjonsfordelingen synes også adekvat innen Helse Nord. Den sikrer god pasientbehandling på rett nivå for de fleste tilstander. Det anses ikke som nødvendig å endre eller flytte funksjoner på øre-nese-hals-avdelingene innad i regionen. Det bemerkes at tinnitustilbudet må bedres. 50 side 112

115 17. Spesialisthelsetjenesten Organisering av øre-nese-hals-området ved de ulike sykehusene Det er noe ulik organisering av øre-nese-hals-faget innenfor Helse Nord. Universitetssykehuset Nord-Norge Nevrokirurgi, øre-nese-hals og øye-avdelingen i Nevro- og ortopediklinikken. Finnmarkssykehuset Klinikk Kirkenes Klinikk Hammerfest. Nordlandssykehuset Hode- og bevegelsesklinikken Helgelandsykehuset Helgelandssykehuset Sandnessjøen, Kirurgisk område 17.1 Legespesialister i sykehus Figur 9 illustrerer dagens antall og fordeling av spesialister i sykehusene. Stillingene i Narvik og Hammerfest er for tiden vakante, men det arbeides aktivt med å få dem besatt. Totalt dekkes Helse Nord av 23 øre-nese-hals-spesialister. I tillegg er det tretten leger i spesialisering (LIS) (åtte i UNN og fem i Nordlandssykehuset). Disse fremkommer ikke i figur 8. Prosentvis fordeling for fylkene er slik: Finnmark elleve prosent, Troms 55 prosent (inkludert Narvik grunnet foretaksgrenseinndelingen) og Nordland 34 prosent. Klinikk Hammerfest: 1 Klinikk Kirkenes: 1,5 UNN Narvik: 1 HSYK Sandessjøen: 4 UNN Harstad: 3 NLSH Bodø: 4 UNNTromsø: 9 Figur 9 Oversikt over antall øre-nese-hals-spesialister ved de ulike sykehusene 51 side 113

116 UNN Tromsø Tromsø rekrutterer bra, og det er ni overleger fordelt på 8,5 årsverk, hvorav en professor 1-stilling i 20 prosent står ubesatt. Det er behov for å drive forskning og ha rom for å avvikle overlegepermisjonene. Det er syv LIS tilknyttet avdelingen. To av LISstillingene er besatt av overleger, og disse utdanningsstillingene ønskes omgjort til overlegestillinger. Det er to oralkirurger som deler på 0,8 årsverk, og denne spesialiteten ønskes styrket med 0,8 årsverk utover dagens ressurser. Det er én tannlege som utgjør ett årsverk, noe som anses som tilstrekkelig. UNN Harstad Ved sykehuset i Harstad er det totalt tre leger fordelt på 2,5 årsverk. Det er behov for å tilføre ytterligere et halvt årsverk. Det er en midlertidig stilling som LIS som ønskes gjort til en permanent ordning. Det er søkt om godkjenning som gruppe II-sykehus. UNN Narvik I dag er det en halv overlegestilling som er ubesatt, men denne har vært utlyst som hel stilling. Etter gjentatte forsøk har man så langt ikke lykkes med å få tilsatt noen. Det vurderes nå å prøve og rekruttere internasjonalt. Nordlandssykehuset Bodø Sykehuset i Bodø har så langt ikke hatt problemer med å rekruttere til sine stillinger. Avdelingen har i dag fire årsverk for overleger, men ser behov for å styrke bemanningen med ytterligere ett årsverk. Det har blant annet sammenheng med at det kan bli behov for å ambulere til sykehuset i Vesterålen. Avdelingen har fem LIS-stillinger, men ønsker seks. Det er to oralkirurger fordelt på 1,7 årsverk, og ønske om ytterligere ett til. Tannlegetjenester sørger fylkeskommunen for, og samarbeidet har fungert bra. For å dekke befolkningen i Lofoten ambuleres det fra Bodø. Dette har vist seg å fungere bra, og styrke miljøet i Bodø. Det er ikke nok grunnlag for en hel spesialiststilling i Lofoten. Det er primært polikliniske konsultasjoner og noe kirurgi. Operasjoner bør prioriteres utført i Bodø, fordi man må ha tilstrekkelig aktivitet for å opprettholde godkjenningen som utdanningssted for gruppe II. Finnmarkssykehuset Ved klinikk Kirkenes er det fra 2014 to overlegestillinger og innleie av vikar ca uker. Ved klinikk Hammerfest har en overlegestilling stått vakant over lang tid, og den vil være vakant ut To utlysninger har så langt ikke gitt resultat. Det planlegges for en full overlegestilling som også skal ambulere til spesialistpoliklinikken i Karasjok. Det har vært vanskelig å rekruttere, og situasjonen har vært delvis løst med ambulering fra 52 side 114

117 Kirkenes og Tromsø og innleie av vikarer. I tillegg har mange pasienter fått tilbud om behandling ved private klinikker. Helgelandssykehuset Ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen er det fire årsverk for overleger. Det har tidligere ikke vært ønskelig å ha LIS innen øre-nese-hals, men det er nå startet et arbeid hvor det vurderes å søke om godkjenning for gruppe II-praksis. I den forbindelse ønskes tilført en LIS-stilling. Spesialistene ønsker å ambulere til sykehuset i Mo i Rana og til Brønnøysund. Tiltak UNN Tromsø ønsker å styrke oralkirurgien med 0,8 årsverk. UNN Harstad ønskes styrket med en halv stilling slik at de totalt disponerer tre fulle stillinger. Midlertidig LIS- stilling ønskes omgjort til permanent stilling. UNN Narvik må sørge for å få rekruttert overlege i full stilling. Nordlandssykehuset Bodø ønskes styrket med én overlege og én oralkirurg. Finnmarkssykehuset Hammerfest må sørge for å rekruttere overlege i full stilling Avtalespesialister Avtalespesialistene er selvstendige næringsdrivende som driver spesialistpraksis og har individuelle avtaler med det regionale helseforetaket om driftstilskudd. De er en del av spesialisthelsetjenestetilbudet. Avtalespesialistene utfører poliklinisk behandling tilsvarende sykehusenes poliklinikker, og utgjør en viktig del av Helse Nords øre-nesehals-tilbud til befolkningen. Fagområdet er et av de største somatiske fagområdene i avtalepraksis, og sto alene for 20 prosent av den totale aktiviteten hos avtalespesialister i Norge i Dette tilsvarer spesialistkontakter. Antallet kontakter innen ørenese-hals per avtalespesialist i full stilling varierte i 2013 fra 1038 til 7575 på landsbasis. Over 60 prosent av avtalespesialistene hadde en aktivitet som var høyere enn normtallet på 3500 (16). I Helse Nord er det per mai 2014, 6,45 hjemler for avtalespesialister fordelt på syv spesialister. Én 20 prosent avtalehjemmel i Sandnessjøen har permisjon ut Avtalehjemmelen i Narvik er på 75 prosent, og har vært forsøkt økt til 100 prosent uten at man hittil har lykkes. Det er utlyst en 30 prosent avtalehjemmel i Vesterålen. Det må i løpet av planperioden tas stilling til hvor mange avtalespesialister det bør være totalt, og hvor de geografisk bør være lokalisert for å gi et best mulig tilgjengelig tilbud til pasientene. Regional plan for avtalespesialister skal revideres i løpet av 2015, og alle fagområder vil bli gjenstand for ny vurdering i forbindelse med revisjonen. 53 side 115

118 Figur 10 viser den geografiske fordelingen av hjemler: Narvik: 1 Tromsø: 2 Sandnessjøen: 1 Mo i Rana: 1 Bodø: 1 Alta: 1 Vesterålen: 2 Figur 10 Oversikt over antall og geografisk fordeling av hjemler for avtalespesialister i Nord-Norge Prosentvis fordeling for fylkene er slik: Finnmark 15 prosent, Troms 43 prosent (inkludert Narvik grunnet foretaksgrenseinndelingen) og Nordland 42 prosent. De hyppigst registrerte kategorier av hovedtilstander som er rapportert til NPR fra avtalespesialistene for hele landet er: Mekanisk og nevrogene hørselstap ikke- purulent mellomørebetennelse annet hørselstap vasomotorisk og allergisk rhinitt Helse Nord ligger fortsatt litt under landsgjennomsnittet i forbruk av polikliniske tjenester i 2012 og Det er en svak økning både hos avtalespesialister og i sykehusene (figur 11)(16). 54 side 116

119 Figur 11 Forbruksrater av polikliniske tjenester fordelt etter pasientens bostedsregion. Rater per 1000 innbygger Somatiske fagområder, estimert aktivitet. Utfordringer Tiltak Det er behov for å styrke samarbeidet mellom avtalespesialister og spesilaister i sykehusene, blant annet for å redusere ventetidene. Det bør legges til rette for at avtalespesialister og sykehusleger kan hospitere hos hverandre. Det bør etableres en arena for samarbeid om felles utfordringer for sykehus og private avtalespesialister. Ved revidering av Regional plan for avtalespesialister skal det gjøres en ny vurdering av behovet for avtalehjemler innen øre-nese-hals-faget Ambuleringsordninger Ambulering bør være frivillig og kan egne seg i perioder og til enkelte steder. Arbeidsgiver har mulighet for å legge ambulering inn i arbeidsavtalene ved nytilsettinger. Ett prinsipp som kan legges til grunn er at det skal være stor grad av tilgjengelighet for polikliniske tjenester som pasientene benytter ofte, mens operasjoner, som ofte er en engangsforeteelse, kan foregå mer sentralt. Et argument for ambulering er at legene da kan følge opp pasienten etter at de er behandlet i et annet sykehus, for eksempel etter operasjoner, og pasienten slipper å reise langt. Ved ambulering er det sentralt at andre tjenester som audiograf og merkantil tjeneste, er tilgjengelig. 55 side 117