ERNÆRING FOR ELDRE. Haugesund sjukehus 28.januar 2015

Transkript

1 ERNÆRING FOR ELDRE Haugesund sjukehus 28.januar 2015

2 DAGENS PROGRAM Introduksjon ved Eli Moksheim og Hild Mari Kristoffersen Kliniske ernæringsfysiologer Haugesund sjukehus God ernæringspraksis i alle ledd ved Kristine Stray Aurdal Klinisk ernæringsfysiolog, Helseetaten Oslo Kommune Presentasjon av næringsdrikker ved Susanne Lingjærde Svelgvansker, munnstell ved Agneta Lundkvist Gard Ergoterapeut Haugesund sjukehus Diskusjon/case

3 Sulter våre eldre NRK nyheter: Eldre dør av underernæring

4 Forekomst av underernæring /risiko for underernæring blant eldre % på institusjoner 10 % av syke hjemmeboende nesten 50 % av hjemmeboende med hjemmesykepleie er i risiko for underernæring

5 Sentrale dokumenter

6 Maten må se god ut og smake godt Viktig med god kompetanse på mat og servering

7 Etter dagen håper vi du vet mer om at Underernæring og feilernæring er vanlig. Underernæring reduserer livskvalitet og kan ha alvorlige følger. Mye kan gjøres for å forebygge og behandle underernæring. Gode rutiner (ernæringspraksis) er viktig. Det finnes mange gode verktøy og tips om tiltak. Så håper vi du bringer dette videre til din arbeidsplass. Er det noe som kan forbedres der?

8 Hvorfor eldre er en utsatt gruppe mtp. underernæring/feilernæring Fysiologiske og biokjemiske endringer skjer som følge av den naturlige aldringsprosessen Økende alder = økt morbiditet

9 Endring av kroppssammensetningen Store populasjonsstudier viser at BMI øker fram til årsalderen, for deretter å synke. Muskelmassen minsker med alderen (sarkopeni), mens fettmassen ofte øker. Vi blir «tørrere» med årene, og dermed lettere dehydrert.

10 Konsekvenser av normal aldring - med betydning for spising og fordøyelse Smakssans og luktesans svekkes. Spyttproduksjonen avtar. Magesekkens evne til å elte og finfordele maten reduseres. Utskillelsen av magesyre avtar. Tarmens naturlige bevegelser går tregere. Opptaket av visse næringsstoffer, f.eks. kalsium, blir mindre effektivt. Nyrefunksjonen avtar.

11 Eldres næringsbehov Energibehovet minsker* Behovet for vitaminer og mineraler minsker ikke! *NB: Kan være økt, som følge av sykdom.

12 Kasus til diskusjon

13 Ola strever med å spise nok Ola, 72 år, er beboer på Solbakken omsorgssenter. Han lider av Parkinsons sykdom. Pga. økende tygge- og svelgvansker det siste halvåret, og et vekttap på ca. 5 kg, har han nå vært på sykehuset og fått anlagt en PEG-sonde. Tanken er at sondeernæring skal gis som supplement til det han spiser selv.

14 Når spisingen blir problematisk Ola søler mye når han spiser, noe han skammer seg over. Han bruker lang tid, og er oftest den siste som forlater matbordet. Han har også lett for å «svelge vrangt». Ola har alltid vært glad i mat. Men i det siste takker han stadig nei til maten han blir tilbudt, eller gir opp etter én munnfull. Sier at ingenting smaker ham lengre. Er det noe vi kan gjøre med maten / måltidsmiljøet for å fremme Olas appetitt og matinntak?

15 Tilrettelegging, forslag: Spesialtilpassede spiseredskap Tilbud om å spise alene Konsistenstilpasset mat som ser innbydende ut Små porsjoner Fortykningsmiddel i tyntflytende væske

16 DELIKAT, NÆRINGSRIK OG KONSISTENSTILPASSET

17 Oppstart med sondeernæring Ola skrives ut til omsorgssenteret dag 2 etter inngrepet, som var vellykket. Ifølge epikrisen fra sykehuset ble det startet opp med 500 ml xxx original sondeløsning i PEG en det første døgnet. På omsorgssenteret har de en annen bruker som også har PEG, og har hatt det i mange år. Hun får sondemat i sprøyte ved slutten av hvert måltid, vanligvis ml om gangen. Man tenker at dette vil være en grei metode også i Olas tilfelle.

18 Ola returnerer ved lunsjtider. Men han er matt etter en lang kjøretur fra sykehuset, og vil ikke ha noe mat. Personalet tenker at han kan få noe sondemat i stedet. Han gis ½ pose, dvs. 250 ml, med sprøyte. En stund etter ringer Ola etter hjelp; han har fått magesmerter og diaré. Hva kan årsaken være, og hva kan vi gjøre???

19 Mulige årsaker til magetrøbbelet Har sondeløsningen vært for kald? Den skal være romtemperert. Har man tilført for stor mengde/for raskt? Viktig å ta det forsiktig i starten. Ofte lurt å vente med bolus-tilførsel. Kan løsningen ha blitt kontaminert? Sonding skal foregå som ren prosedyre. Har problemene en helt annen årsak enn ernæringen? Kan han ha pådratt seg en bakterie/virus-infeksjon på sykehuset f.eks.? Tåler han ikke sondematen? Dersom problemet vedvarer, og man har utelukket andre årsaker, bør man vurdere å bytte til en annen type løsning.

20 Tips for å unngå startproblemer Begynn med kontinuerlig eller periodisk tilførsel, og lav hastighet. Pumpe gir best kontroll. Bolus-tilførsel kan vurderes etter hvert. Forsiktig oppstart er ekstra viktig ved: kritisk sykdom alvorlig underernæring > 1 uke med minimalt matinntak nedsatt mage-tarmfunksjon

21 Gradvis opptrapping Man har beregnet at Ola daglig trenger å få tilført 1000 ml xxx original sondeløsning i PEG en. Å starte med 50% av målmengden, dvs. 500 ml, for deretter å trappe opp i.l.a. 3-5 døgn, kan være fornuftig. Når man er oppe i ønsket mengde, kan man gradvis øke tempoet på tilførselen.

22 Eksempel på opptrappingsplan Døgn ml/t antall timer total mengde

23 Toleranseproblematikk? Forsøk å justere fibermengden opp eller ned. Iblant kan det være nok. Biola i sonden (3 x 50 ml / døgn) kan hjelpe ved diaré. Det finnes sondeløsninger som er mer lettfordøyelige, f.eks. Survimed (Fresenius) og Nutrison MCT (Nutricia). Uvisst av hvilken grunn tåler enkelte bedre sondeernæring basert på «vanlig» mat; Isosource Mix (Nestlé).

24 God ernæringspraksis i alle ledd Haugesund sjukehus Kristine Stray Aurdal, Klinisk ernæringsfysiolog

25 Del 1 God ernæringspraksis

26 God ernæringspraksis 5 1 Verktøy for å jobbe systematisk og strukturert med ernæringsarbeidet Sikrer at personer i ernæringsmessig risiko oppdages, så riktige tiltak blir satt i gang til riktig tid og fulgt opp 3 Kapittel 9, Kosthåndboken

27 God ernæringspraksis er hentet fra Kosthåndboken Målgruppe: Ledere Helsepersonell Kjøkkenpersonell Er en veileder for hvordan sikre god kvalitet i ernæringsarbeidet Gir praktiske råd og tiltak for hvordan dette kan utføres Kan brukes som oppslagsverk God ernæringspraksis omtales i kapittel 9

28 God ernæringspraksis bygger på Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring gir klare føringer: Alle skal vurderes for ernæringsmessig risiko - Ved innleggelse, innskriving eller vedtak - Ukentlig i spesialisthelsetjenesten - Månedlig i sykehjem/institusjon - Månedlig i hjemmesykepleien Eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

29 Godt samarbeid og ansvarsfordeling - sentralt i God ernæringspraksis Godt samarbeid og god kommunikasjon Samarbeide med instanser/faggrupper Dialog og samarbeid med bruker og pårørende Ernæringsrelaterte oppgaver Vurdere ernæringsstatus Kartlegge matvaner og måltider Hjemmetjenesten: Planlegging, innkjøp og praktisk hjelp til matlaging Sykehjem: Tilrettelegge og iverksette tiltak ved behov

30 Hvilke pasienter ser vi etter? Eldre er en sammensatt gruppe Ernæring påvirker kroppslig og mental funksjon I Norge: Friske eldre har gjennomsnittlig et sunnere kosthold sammenliknet med yngre Syke og de eldste eldre er utsatt for å utvikle underernæring Eldre har generelt lavere energiinntak og færre måltider enn yngre Kostholdsundersøkelsen NORKOST

31 Hvilke pasienter ser vi etter? Risikogrupper for å utvikle underernæring Eldre Demens Enslige Pasienter med kroniske lidelser Kreft, leddgikt, osteoporose, hjerte- og lungesyke Mange årsaker samtidig Sykdom, alder, psykososial System og ledelse Tidlig identifisering kan forhindre negative konsekvenser Helsemessige gevinster for den enkelte Økonomiske gevinster for samfunnet

32 Underernæring Hvorfor fokuserer vi på det? Underernæring Sykelighet Sårtilheling Infeksjoner Komplikasjoner Rekonvalesens Dødelighet Behov for behandling, pleie og assistanse Kostnader Livskvalitet

33 God ernæringsstatus hos eldre Kan øke livskvalitet og gi helsefordeler hos den enkelte Bevarer muskelmasse Bedrer appetitt Bevarer bevegelighet Færre komplikasjoner Mindre bruk av medikamenter Færre sykehusdøgn og re-innleggelser på sykehus Lavere mortalitet og morbiditet Gir flere krefter Gir større muligheter til å klare mer selv Gir bedre humør Gir bedre overskudd Bedrer livskvalitet 10

34 Møt fru Jørgensen, 91 år - en bruker i hjemmetjenesten Nylig hjerneslag derfor ny i hjemmetjenesten Ikke dysfagi Men problemer med selv å kunne ta seg mat

35 1. Vurdere ernæringsstatus Regelmessig veiing Enkleste metode for å vurdere ernæringsstatus Standardiserte rutiner Screening-/kartleggingsverktøy - MNA Systematisk leting etter de med redusert ernæringsstatus Kartlegger ernæringsstatus og faktorer rundt mat og måltider Observasjon og samtale med pasient Matinntak, matlyst, plager, spesielle behov? Normalvekt > 70 år = KMI 22-27

36 MNA

37 Huskeliste for ernæringsobservasjon

38 Møt fru Jørgensen, 91 år For 6 måneder siden veide hun 66 kg Nå viser vekten 60 kg MNA-score sammenlagt del 1 +2 = 18,5 poeng = risiko for underernæring

39 2. Vurdering av ernæringsbehov Energibehov: 30 kcal/kg kroppsvekt/døgn Proteinbehov: 1 gram/kg kroppsvekt/døgn Væskebehov: 30 ml per kg kroppsvekt (inkl. væske fra mat) Minimum 1500 ml væske daglig fra drikke Eksempel: 30 kcal x Fru 60 kg Jørgensen, =1800 kcal veier 60 kg og vi må stoppe vektnedgangen. mager = 0 Hva er energibehovet hennes? - 10 % for alder / + 10 % for Eksempel: Hva er proteinbehovet hennes? 1 g x 60 kg = 60 g Eksempel: Hva er væskebehovet 1800 ml hennes? 30 ml x 60 kg =

40 3. Vurdering av matinntak i forhold til behov Finnes ulike metoder for å vurdere matinntak i forhold til behov: Spise- og drikkelister: Kartlegger alt pasienten spiser og drikker i løpet av en eller flere dager. Eksempler på lister finnes i Kosthåndboken kapittel 9 Matkortet: utviklet spesielt for hjemmeboende eldre. Finnes på Helseetatens nettsider og i Kosthåndboken Observasjon: Kan gjerne bruke Huskelisten for ernæringsobservasjon fra Trå lekkert, Helseetaten Eksempel fra Kosthåndboken

41 Måltid Inntatt mat + berikning Energiinntak Protein Frokost kl 10 1 skive brød med margarin og pålegg 150 kcal 6 g 2 knekkebrød med margarin og pålegg 240 kcal 6 g Te 0 kcal 0 g Jus, 150 ml 70 kcal 1 g Lunsj 2 brødskiver med margarin og pålegg 300 kcal 12 g Middag ½ porsjon ferdigrett med medisterkaker, surkål, potet og brun saus 220 kcal 8 g Drikke 3 glass (á 150 ml) med vann 1 glass (á 150 ml) med sukret saft 1 glass (á 150 ml) med lettmelk 0 kcal 60 kcal 70 kcal 0 g 0 g 5 g Totalt kcal Totalt væskeinntak = 1100 ml 38 g Oslo kommune, Helseetaten

42 Står inntak i forhold til behovet? Regne sammen resultatet fra mat- og drikkelisten Få hjelp av mat- og drikkelister i Kosthåndboken Spiser og drikker brukeren nok i forhold til behovet du har regnet ut? Dersom inntaket er for lite må tiltak igangsettes Hva hvis inntaket ser ok ut, men bruker fortsatt er i risiko for underernæring?

43 Sammenlikne resultat med utregnet behov Energi: 1800 kcal 1110 kcal 700 kcal/døgn Protein: 60 g 38 g = 22 g/døgn Væske: 1800 ml 1100 ml = 1100 ml/døgn Underskudd på 7000 kcal per uke gir ca 1 kg vekttap Går ned 0,7 kg per uke i vekt

44 4. Lage ernæringsplan og sette i gang tiltak Alle brukere i ernæringsmessig risiko eller som er underernærte etter screening skal ha individuell ernæringsplan Dokumentere i journalsystem Anbefales å samarbeide med pasient og/eller pårørende ved utforming av ernæringstiltak Ernæringstiltak bør beskrives nøyaktig med hva, hvor ofte, hvordan og hvorfor, samt når evaluering skal skje. Mat og drikke som tilbys må dekke ernæringsbehov for energi, protein og væske Alle involverte må være godt orientert om planen

45 5. Oppfølging og evaluering Tiltak bør evalueres jevnlig Dokumentere i tiltaksplanen når tiltak skal følges opp/evalueres og hvem har ansvar Kan ofte være behov for justering Evalueringsspørsmål: Hvordan har vektutviklingen vært? Er målet nådd og tilstanden stabil slik at tiltak kan avsluttes? Fungerer tiltakene eller må det til endringer for å nå målet? Vurderes det behov for ny MNA kartlegging?

46 Ernæringsarbeid hos eldre Hovedmål: Bevare eller oppnå god ernæringsstatus Tiltak som sikrer at behov for energi, protein og væske dekkes gjennom mat og drikke som tilbys 23

47 Del 2 Ernæringstrappen

48 Ernæringstrappen Ernæringstrappen er et hjelpemiddel for å prioritere tiltak Det anbefales å starte på de laveste trinnene 25 Kapittel 10 i Kosthåndboken, Helsedirektoratet 2012

49 Faktorer som påvirker matinntaket Fysiologiske endringer ved aldring Endret smak og lukt Redusert tygge- og svelgefunksjon, fordøyelse, hørsel og syn Sykdom/redusert fysisk funksjon Kan øke ernæringsbehov og/eller redusere matinntak; vansker med å få i seg mat/drikke, lage til mat og handle Bivirkninger medikament Psykologiske Isolasjon, ensomhet, depresjon og dårlig økonomi Andre faktorer som påvirker matinntak?

50 Faktorer som påvirker matinntaket Måltidsmiljø - Atmosfæren rundt måltidene: Rommet: Møbler, belysning, lyd, luft, lukt, hvor man spiser Møtet mellom mennesker: Måten maten tilbys, kommunikasjon Maten: Tilrettelegge ut fra tradisjoner, religion, behov

51 Mattilbudet Sammensetning av maten Er denne maten tilgjengelig? Praktisk hjelp til handling Tillaging av mat/drikke Medspising Eldresenter/dagsenter 28

52 Energi- og næringsstoffbehov Energibehov noe redusert ved økende alder Trenger likevel en del energi for å vedlikeholde kroppens funksjoner Behovet for vitaminer og mineraler er det samme, eller økt (vitamin D) Til tross for redusert energibehov Setter store krav til matens innhold

53 Sammensetningen av mattilbudet Proteiner til hvert hovedmåltid Fettrike matvarer Nok væske Grovt og fargerikt Kosttilskudd? Energi- og næringstett kost (omtalt i Kosthåndboken) anbefales for personer i ernæringsmessig risiko Kostsirkelen, foto: Aina C. Hole/Helsedirektoratet

54 Kosttilskudd? Økt behov for vitamin D hos eldre Vitamin D rike matvarer Tran/vitamin-D tilskudd Anbefalt daglig inntak: inn til 75 år = 10 µg daglig = 1 ts tran over 75 år = 20 µg daglig = 2 ts tran OBS! Eldre som er lite eksponert for sollys og har lavt inntak av mat med vitamin D Eldre kan ha behov for tilskudd pga spiser lite Multivitamin- og mineraltilskudd 31

55 Mattilbudet Antall måltider 4 hovedmåltider: Frokost, lunsj, middag og kvelds 2 energirike mellommåltider Hva er et passende mellommåltid? (Energirik) Drikke flere ganger daglig Hva kan øke inntaket av drikke? Unngå mer enn 11 timer nattfaste Oppmuntre forsiktig til å spise fortell at maten gir energi, styrke og gjør kroppen tilfreds

56 Berikning og mellommåltider Berikning betyr å tilføre mer energi og proteiner, uten å øke volumet Naturlig energitette matvarer benyttes for å gjøre annen mat mer energitett Unngå lettprodukter (light, lett/lettere, mager) 2 spiseskjeer skummet melk inneholder 8 kcal 2 spiseskjeer kremfløte inneholder 86 kcal Mellommåltider anbefales fordi en får i seg mer dersom man Se flere berikningstips under «Trå lekkert»,

57 Energi- og proteinrike matvarer til berikning: Olje, smør og margarin Fløte, rømme, creme fraiche Vaniljesaus, iskrem Majones Egg Tørrmelkspulver 34

58 Energirike mat- og drikketips Ekstra smør/margarin på brødet og velg feter varianter som fløte i kaffen istedenfor melk, seterrømme istedenfor lettrømme osv. Pynt på maten som gir ekstra kalorier; majones, aioli, pesto, remulade på brød, olje og nøtter på salaten, revet sjokolade eller krem på desserten osv. Energirik drikke som melk, surmelk, drikkeyoghurt, appelsinjuice, vørterøl, kaffe med fløte/helmelk, te med melk og honning og kakao med krem Fete påleggsvarer som laks, sild, makrell, spekepølse, leverpostei osv. 35

59 Mellommåltider, dessert og kaffemat.. Eks mellommåltid: - 1 neve nøtter og tørket frukt - 2 salte kjeks med fet ost - 1 liten skål frisk frukt med krem - 1 Yoghurt med litt müsli - 1 Smoothie med yoghurt eller iskrem HUSK daglig! Dessert og noe søtt til kaffen; Pudding, sjokolademousse, fruktgrøt, iskrem, kake, småkaker, sjokolade, søt kjeks, gjærbakst, rosiner, tørket frukt, konfekt, lefse osv. 36

60 Berikning i praksis: Brødmåltider 1 brødskive med 2 skiver kokt skinke og margarin = 130 kcal og 8 g protein Beriker med 1 knivspiss margarin + 1 ½ ss potetsalat = 310 kcal og 9 g protein

61 Berikning i praksis: Havregrøt 1 porsjon kokt på 1 dl gryn og 2 dl vann = 160 kcal og 5 g protein Grøten kokes på helmelk og ikke vann og 1 ss rapsolje røres inn Ha på sukker og smør = 540 kcal og 11 g protein Grøten inneholder nå over 3 ganger så mye kalorier og mer enn dobbelt så mye protein

62 Berikning i praksis: Yoghurt (egner seg godt som et mellommåltid) Du trenger 1 lite beger med yoghurt og rapsolje Yoghurt = 125 kcal og 4 g protein 1 ss rapsolje røres inn Rør godt og smak = 220 kcal og 4 g protein

63 Berikning i praksis: Middag Suppe, saus, stuing, gryterett og potetmos kan tilsettes ½ porsjon ferdigmiddag nøytral olje, flytende margarin, margarin/smør, fløte eller = 220 rømme kcal og for 8 g å protein øke energien Den halve porsjonen inneholder nå like mye energi som en hel porsjon 1 ss rapsolje røre inn i den brune sausen, 1 ss smør smeltes over potetene, 1 ss tyttebærsyltetøy legges på = 450 kcal og 8 g protein

64 Måltid Inntatt mat + berikning Energi Protein Effekt Frokost 1 brødskive m/margarin og kokt skinke + 1,5 spiseskje potetsalat 2 knekkebrød med pålegg og margarin (1 nøkkelost og 1 kaviar) + 2 knivspisser margarin og 1 kokt egg Te 0 kcal 0 g Appelsinjus, 150 ml 70 kcal 1 g Lunsj 2 brødskiver med margarin og pålegg (1 brunost og 1 varmrøkt makrell) + 1,5 ss seterrømme + 1 stripe ekte majones Middag Drikke ½ porsjon ferdigrett med medisterkaker, potet og brun saus + 1 ss kremfløte i sausen 1,5 ss tyttebærsyltetøy ved siden av 3 glass (á 150 ml) med vann 1 glass (á 150 ml) med sukret saft 1 glass (á 150 ml med lettmelk Bytte ut glasset med saft med melk 130 kcal 8 g kcal 1 g protein 210 kcal 8 g kcal + 8 g protein 360 kcal 13 g kcal +1 g protein 220 kcal 8 g + 90 kcal + 0,5 g protein 0 kcal 60 kcal 70 kcal 0 g 0 g 5 g + 10 kcal + 5 g protein Dessert 2 twist + 1 kopp kaffe m/ 1 ss kremfløte + 90 kcal + 1 g protein Totalt kcal 43 g 1800 k + 60 g

65 «3 enkle huskeregler» Brødskiva Alltid to lag pålegg og godt med smør/margarin Like mye pålegg per ½ skive som som normalt til 1 Middag Serveres kun ½ porsjon, tenk berikning med en gang Dessert Husk desserten! 42

66 Næringsdrikker Tilbys som supplement Til vanlige måltider Når behov for energi- og næringsstoffer ikke nås med de første fire trinn i ernæringstappen Praktisk bruk Ta utgangspunkt i smakspreferanser, ønsker og erfaringer. Start gjerne med smaksprøver. Hva liker bruker? Behov for spesialprodukt? Eks. melkefri, elektrolyttredusert Stort behov for protein? Da anbefales industrifremstilt med høyt proteininnhold Les varedeklarasjon nøye (bruk og innhold) Lag en drikkeplan, og dokumenter plan for oppfølging 43

67 Næringsdrikker Det finnes flere alternativer.. Hjemmelagde næringsdrikker Se s. 105 i Kosthåndboken for oppskrifter Industrifremstilte næringsdrikker Kjøpes gjennom apotek/bandasjist Kan søke HELFO, og enkelte brukere kan få dette dekket på blå resept eller bidragsordning Solskinnsdrikken: 1dl appelsinjuice 0,5 dl kremfløte (evt. 1dl melk) 1-2 ss sukker 1 egg - Vispes sammen med håndvisp og serveres gjerne kald 44

68 Materiell «Trå lekkert»

69 Ledelsesforankring Nok mat Strukturelle tiltak Nok mat Riktig mat God mat God mat Matglede

70 Jobben du gjør har stor betydning Det er små enkle tiltak som gjøres gjennom hele dagen som summerer opp til optimal ernæring Takk for oppmerksomheten

71 Svelgevansker, munnstimulering og munnstell V I K T I G E F A K T O R E R Å V Æ R E O B S E R V A N T P Å I M Ø T E T M E D D E N E L D R E, U N D E R E R N Æ R T E P A S I E N T E N Agneta L. Gard, Spesialergoterapeut Haugesund Sjukehus

72 Presentasjonen vil omfatte; Den normale svelgprosessen Svelgevansker (dysfagi) Undersøkelse av munn og svelg Munnstimulering Munnhygiene

73 Den normale svelgprosess skjer hele tiden Friske mennesker svelger mer eller mindre bevisst sitt spytt x pr dag tar ca. 2-3 sek. Svelgfrekvens ca. 1x/ min i våken tilstand, mer frekvent under måltid Det svelges flere x pr munnfull med mat og drikke inkluderer ettersvelg som er rensende

74 4 faser i en normal svelgprosess Preorale fase (viljestyrt) Orale fase (viljestyrt og reflektorisk) Faryngeale fase (automatisk) Øsofageale fase (autonom)

75 Dysfagi = problem med å svelge Gresk: dys= dårlig og fagein=spise Dysfagi er et symptom på en underliggende tilstand/sykdom. Omfatter motoriske, sensoriske og kognitive problemer med å spise, drikke og svelge f.eks apoplexia cerebri, traumatisk hjerneskade, MS, Parkinson, ALS m. m skade i muskulatur og nerver, som styrer normal tygge- og svelgfunksjon anatomiske forandringer infeksjoner knyttet til munn og svelg aldring. Konsekvenser kan bli under -eller feilernæring, dehydrering, aspirering og utvikling av pneumoni. Kvelning

76 Symptomer på dysfagi Sikling og/eller vansker med å svelge spytt Facialisparese Økt slimproduksjon Spising tar lang tid/ redusert matlyst Hoste, brekning /oppkast under eller i etterkant av måltid Våt stemme Økt frekvens med hoste, harking, kremting Lekkasje eller «hamstring» Gjentatte pneumonier Endret pustemønster Vekttap

77 VANNTEST

78 Ta stilling til; Innkomstvurdering med dokumentasjon Om pasienten kan undersøkes i sittende, liggende, sideliggende, eller stående stilling Pas. evne til å ivareta egen munnhygiene, svelgeevne og hosterefleks Nedsatt funksjonsevne / behov for assistanse ved munnstell? Opprettelse av plan for nødvendige tiltak Ansikt / munn en privat sfære. «Det taktile God dag» Viktig å vise respekt og høflig/profesjonell atferd overfor oppgave med undersøkelse og videre oppfølging (mange kan være flau over egen munnstatus -dårlig ånde, belegg,dårlig sanerte tenner )

79 Undersøkelse av munn og svelg Viktig å plassere seg foran/ litt lavere enn pasienten, øyekontakt Pasient får da «lang nakke» (hake litt ned mot brystet). Nese, hake, strupehode og navle skal om mulig være i linje (sentrert stilling) Stabilisering / leiring med stor understøttelsesflate redusere spenninger/pas. slapper av og kan fokusere på aktuell situasjon Kognitive dysfunksjoner kan ha innflytelse på resultat av undersøkelse av munn og svelg Kommunikasjon: Oppnås øyekontakt? Har pasienten evne til at gi, motta /forstå beskjeder? Verbal eller nonverbal kommunikasjon? Kognitive funksjoner: Neglect, apraxi, problemer med organisering og rekkefølge? Perseverasjon, nedsatt oppmerksomhet?

80 forts. Undersøkelse av munn og svelg Underkjeve - symmetri / trukket mot hø. eller ve.? Retrahert eller protrahert? Lepper - bitemerker, sår, rift mv.? Tenner - mangler det tenner, protese, feilstillinger? Gommer - bløder de, farge? Sopp? Tunge Form? Belegg? Tørr overflate? Slapp og stor? Spendt / tilbaketrukket? Deviasjon? evt. bitemerker? Kinn bitemerker, trykkmerker, sekret, matrester? Ganeseil symmetri/asymmetri, sekret? Se også etter tegn på smerte /ubehag / avverging.

81

82

83 Munnstimuleringsrutine sørg for optimal utgangsstilling for pasienten Benytt gjerne det Taktile God dag pasientens hode og kjeve stabiliseres med f.eks med kjevekontrollgrep (KKG) del opp munnen i 4 områder begynn med den affiserte side Bruk lett fuktet finger for stimuli; langsmed gommene i kinn / kjenn på tonus på tunges overflate og sider stimuli av harde gane Skape Forutsigbarhet!

84 Materialer til munnstimuleringsrutine hansker 2 glass med kaldt vann håndkle, som pas kan tørke sin munn med trespatel, liten lykt spatel innlindet med bomullsgaze for berøring av tunge (ved risiko for biterefleks) tannbørste med lite børstehode sugerør (for taktil stimuli for tungebev.)

85 Mål med munnstell er å holde lepper og munnslimhinner rene, myke og intakte at pas. sine tenner / proteser er rene, fuktige og funksjonsdyktige å forebygge / lindre dårlig ånde og tannråte ved å fjerne plakk og matrester å forebygge infeksjoner å optimalisere peroralt nærings- og væskeinntak Få pasienten til å oppleve velvære og livskvalitet

86 Munnhygiene Leie vanlig munnstell: mest mulig sittende/stol/krakk/ Fowlers leie Spesielt munnstell: sideleie gunstig for sederte pas. eller pas. men nedsatt bevissthet/ omfattende lammelser Vurder svelgeevne og om hosterefleks er intakt! Underkjeve pusses etter samme pviktig å huskerinsipp. Heretter avsluttes med tyggeflatene. Viktig med pauser i munnstell for pust og mulighet for å spytte alt. suging av tannskyll Materiale til bruk; Hansker Beger med vann Vanlig tannbørste (gjerne liten / myk) El-tannbørste, tanntråd, tannstikker Fluortannkrem (Festemiddel til protese) Munnskyllevæsker/ rensemidler Mineralvann Hvit vaselin alt. vannbasert lypsyl både ved start og avslutt

87 forts. Munnhygiene Prosedyre skal være forutsigbar og strukturert -vis startpunkt med et pekefingertrykk på leppe Tilse at hode, nakke og kjeve er stabilisert (KKG) Inndel munnen i 4 soner Lett fuktet tannbørste påføres litt tannkrem Observer pust /svelg Pauser = gi mulighet til å spytte evt. hjelp med sug Rengjøring av tenner Overkjeve: begynn med utsider oppe, fra tannkjøtt ut på tann (bakfra og til fortenner), likt begge sider. Deretter innsider på samme måte. Avslutt med tyggeflater (lik prosedyre tenner nede) Tunge Slimhinner Lepper

88 forts. Munnhygiene Tunge; rengjøre overside av tunge (tannbørste / gummibakside/tungeskrape) Slimhinner; NaCL 9 mg/ml eller Hydrogenperoksid 3% (15ml /75 ml vann ) Engangspinner /tupfere duppes kun EN gang i rensemidlet, press vekk væske før rens Klorhexidin 0,1-0,2 % bakterie og soppdrepende effekt, reduserer plakk og forekomst av hull og tannkjøttsbetennelser = Aktuelt når vanlig mekanisk tannbørsting er vanskelig (NB kan misfarge tenner, hvitefyllinger og tunge + kan skade den naturlige bakteriefloranen -bør derfor brukes med forsiktighet til kreftpas.) Finnes ny type uten alkohol men med fluor!!! Klorhexidin gel 0,1%; mildere/mindre bivirkninger.til tannpuss= virkestoffer bedre fordelt/lengre antimicrobiell effekt - 2 ggr/dag Munnvann m. sink= frisk smak + sink binder til seg svovelet i den bakterielle,illeluktende ånden Fluorskyllvæske; styrker tannemaljen og motvirker hull. NB! Forsiktighet ved ev. svelgevansker / redusert oral kontroll og risiko for aspirering!!!!!

89 Stell av tannproteser(utførlig prosedyre på ppps.nett) Tannprotesen tas ut / observer munnhulen Skyll og rengjør tannprotesen med egnet rengjøringsmiddel (ev. tannstein løses opp i 5-7 % eddik over natt) Rengjør slimhinner Puss evt. gjenstående tenner (viktig å bevare for feste) Ta evt. på protesefestemiddel /sett inn tannprotese Skyll tannbørste/ protesetannbørste grundig La pasienten kontrollere i et speil at alt ser pent ut Oppbevaring av tannprotese anbefales fuktig i rengjort proteseboks

90 Sammenfatning Munnhygiene Skal være en strukturert og langsom rutine -husk Dokumentasjon av funn/ tiltak! Omfatter observasjon av tenner /munnhule, rengjøring av tenner/proteser, tunge og slimhinner samt fukting av munnslimhinnene Sikre tilstrekkelig og effektiv rensing av munnen (fjerner plakk og herder tannkjøtt og slimhinner) Bør gjøres etter måltid /er naturlig del av personlig stell Regelmessighet er avgjørende. Neglisjering av munnstell en lengre periode vil reversere den gunstige effekten Hyppighetsgrad/frekvens må ha sammenheng med pas. behov/ tilstand Forutsetning for optimalt inntak og bearbeidelse av mat / drikke

91 Anbefalinger videre: Ha fokus på; Individuelle munnstimuleringsrutiner Strukturert og dokumentert munnstell Adekvat hjelp/ guiding/ tilpasning og tilrettelegging ved munnstell / måltider «Terapeutisk spising»/ oppfølging/behov for modifisering av mat /drikke Nyttige linker osedyre/innhold?emne= osite/fagprosedyrer/s%c3%b8kere sultat?query=munnstell&x=- 1275&y=-72 (Ferdige prosedyrer og de under utarbeidelse) Bok; Kjærsgaard, Annette. Ansigt, mund og svælg. (Undersøgelse og behandling efter Coombeskonceptet. FADL s forlag. Danmark

92 Solskinnsdrikken Mengde: 1 porsjon 1 egg 1 dl appeslinjuice ½ dl kremfløte 1-2 ss sukker Fremgangsmetode: Visp sammen ingrediensene med visp eller gaffel. Alternativt kan de kjøres i en blender. Pynt gjerne med litt frisk frukt. Drikken smaker friskt. Den kan varieres med ulike typer juice etter smak og behov. Egg gjør at drikken inneholder mye protein og kremfløte tilfører energi i form av fett. Man kan selv justere hvor søt den skal være ved å endre sukkermengden. Prosjekt Trå lekkert Oktober