Sammensatte og funksjonelle symptomlideler i allmennpraksis. Namdal legeforum Svenn Morten Iversen

Transkript

1 Sammensatte og funksjonelle symptomlideler i allmennpraksis Namdal legeforum Svenn Morten Iversen

2 Sammensatte sykdomsbilder Nasjonal prioriteringsveileder for sammensatte sykdomsbilder med symptomer fra flere organssystemer - Veiledende rettighet og maksimumsfrist: Som hovedregel rett til prioritert helsehjelp. Maksimumsfrist 12 uker. Store variasjoner i alvorlighetsgrad

3

4 Hypokondri Overdreven helseangst eller sykdomsangst med vedvarende opptatthet av muligheten for å ha en eller flere alvorlige og fremadskridende somatiske lidelser Kliniske funn er normale Ingen ytterligere undersøkelser har diagnostisk verdi Behandlingen er samtaleterapi, medikamentell behandling eller en kombinasjon av disse

5 Somatoforme lidelser Gjentatte presentasjoner av vedvarende og subjektivt forstyrrende somatiske symptomer, til tross for gjentatte negative funn og forsikringer fra legen om at symptomene ikke har noe somatisk grunnlag Tilstanden er overrepresentert i helsetjenesten, men mindre vanlig i et befolkningsperspektiv Symptomene kan henføres til hvilket som helst organsystem eller kombinasjon av slike. Et betydelig antall symptomer kan foreligge Normale kliniske funn. Ingen prøver er av diagnostisk betydning annet enn differensialdiagnostisk

6 Behandlingen innebærer å formidle en plausibel forklaringsmodell for kroppsymptomer uten påvist organisk sykdom, og å forklare pasientens plager i denne modellen. Ellers samtaleterapi og kognitiv behandling 10-30% av pasientene som oppsøker allmennlege, har uspesifikke symptomer (smerter, tretthet, kraftløshet, redsel for sykdom) En beskjeden andel av disse tilfredsstiller kravene til somatoform lidelse, flertallet har plager av mildere grad, slik at de ikke tilfredsstiller kriterier for klinisk diagnose, eller de har annen psykiatrisk lidelse

7 Fallgruver Når vi er usikre og ikke helt vet hva vi skal gjøre, er det vanlig at vi gjør det vi kan, f.eks. rekvirere undersøkelser om og om igjen? Fra spesialitet til spesialitet innad på sykehus I tillegg kommer vår legitime omsorg for eget rykte og pasientens fremtid

8 Det er svært beklagelig dersom en alvorlig fysisk lidelse ikke blir oppdaget Ekstra ille er det dersom diagnosen hypokondri skulle vise seg å skjule kreft eller en annen alvorlig, potensielt helbredelig sykdom På den annen side er det også uheldig å overse en psykiatrisk lidelse eller å mistolke angstsymptomer som tegn på fysisk lidelse

9

10 Case 1 Leder i liten bedrift som er i god vekst. Stor arbeidskapasitet, medieeksponering Stadige luftvegsinfeksjoner, med varierende grad av objektve funn Føler seg sliten, men relaterer dette til infeksjoner

11 Forsøker gradert sykemelding i en periode 7 mnd senere samme problem, men nå søvnproblemer, GI plager og muskelsmerter i tillegg. Brystsmerter og følelse av tranghet i brystet. Konflikt mellom partnere som eier bedriften, økonomiske problemer i bedriften. Kvalme og skjelvinger på veg til arbeid, hver dag. Glemsomhet og konsentrasjonsvansker. Klarer ikke følge opp kunder, avtaler og regnskap. Tapsopplevelse av fysisk og psykisk helse, samt tap av kontroll mtp seg selv, oppgaver og selve firma.

12 Langvarig samtaleterapi med psykolog, 1,5 år Attføringsløp med utdanning, delvis bekostet selv Jobbet i en periode på hjemgården Tilbake i lederstilling, men er mer bekymret for psykisk helse enn for infeksjoner ved forkjølelser. Kommer da for en prat og hjelp til vurdering av arbeidsbelast ing

13 Case 2 32 år gammel kvinne. Datter på 2 år, samboer. Er under utdanning Far dør av cancer, pas sliter med studier. Samboer lite hjemme pga stort arbeidspress Sterke ryggsmerter, lammelse i u.ex. Ufrivillige bevegelser i ex. og nakke, samt grimaser

14 Fastlege finner ikke anatomisk grunnlag for symptomer, henviser til nevro. Utredes med ved nevrologisk avd. Konklusjon: funskjonell lidelse Fraktes til SOHO liggende i bilen. «tvinger seg inn» til en sec. op. Uendret diagnose. Vurdering ved psyk avd Namsos: Konversjonslidelse Henvises til Psykosomatisk avd RH etter 5 år: «Dette er en oppgave for kommunehelsetjenesten» Det kommer frem at pas mor la seg for til sengs 2 år mens pas var i småbarnsalder. Diagnose: psykisk lidelse

15 Det forsøkes opphold ved rehab avd lokal sykeheim, rehab avd Levanger, Nevrologisk avd Namsos. Opphold avbrytes fordi pas ikke føle seg forstått eller respektert mtp sine «behov» for faste tidspkt for alle små gjøremål. Hj. spl er inne i en periode, men slipper i mindre grad inn. Psykolog følger opp pas med hjemmebesøk. Forsøker bygge allianse, men stenges ute når han ikke lengre er rent støttende Ansvarsgruppe med psykolog, hj spl, samboer og fastlege. Avvikles etter noen år.

16 Etter 7 års sengeleie er det ikke påfallende atrofier eller vekttap 2 år senere 15 kg vekttap og betydelige atrofier i u.ex Lange brev til fastlege med utallige små symptomer og fornemmelser relatert til columna og indre organer. Uendelige bestillinger mtp billeddiagnostikk Ligger til sengs med bleier og kladder på 12. året

17 Case 3 44 år gammel kvinne. Samboer, 2 tenåringer Renholder. 2-4 sykemeldingsperioder pr år pga myalgier i nakke og skuldre, ryggsmerter og tensjonshodepine Kommer pga hjertebank og tranghet i brystet Periodevis tungpusthet og svimmelhet

18 Spirometri, EKG er ua. Litt avvikende lab, bla PTH. Verdier vurdert av endokrinolog: Ikke patologisk BT 152/92 P 90, Pas føler at hjertet raser avgårde. Lindres noe med betablokker. BT 134/85 P74 Pga økende plager med hjertebank tas registrering ved symptomer, senere Holter og AEKG. Etterhvert mer typiske panikkanfall og symptomer på depresjon

19 Responderer ikke på beroligende samtaler og SSRI. Kortvarig effekt av Sobril, men føler seg uvel av denne. Bruker likevel 3 stk daglig i 2 uker, og får abstinenser når hun slutter. Smerter flytter seg fra under costalbuer, intercostalt, små ledd, store ledd, epigastriet. Googler symptomer, og bekymrer seg for Lupus. SLE, CF, ME, Kreft i de fleste organer, hjertesvikt, CF, sarkoidose, KOLS, revmatiske sykdommer. «er du helt sikker på at det ikke er..? Noe galt må det være når jeg har det slik»

20 Henvises psyk avd for kognitiv terapi mtp mestring av sin hypokondri, samt psykomotorisk fysioterapi mtp sine spenninger og somatiske fornemmelser Fremstår etter få uker med bedre innsikt og forståelse under samtale. Psyk avd beskriver klar bedring God dialog mellom psykolog og fastlege pr TLF og skriv Forsøkt faste timer hos fastlege hver 14. dag, men kommer likevel minst en gang i uken. Psykisk roligere, men fastlegen får repetert sin sykdomslære når pasienten skal forklares hvorfor videre undersøkelser ikke er nødvendig

21 Case 4 52 år gammel mann. Litt vanskelig å få god kontakt med, unnvikende. Ulike kroppssmerter som flytter seg, ønsker seg ofte sykemeldt fra arbeid på vaskeri. Oppfattes som lat unnasluntrer Hjerteinfarkt med minimal myokardskade Spiserørssykdom med dårlig effekt av PPI. Meget god effekt av fundoplicatio

22 Kommer ikke tilbake til arbeidslivet, og NAV foretar arbeidsevnevurdering via Coperio. Det påvises betydelig reduserte evner- ikke rart det kan gå tregt, eller at pas trekker seg unna utfordringer Pasienten får økende smerter i LS columna, med tydelig inflammatorisk preg. HLA B27 pos, med forandinger i IS ledd og tendens til bamboo spine. Til og med Revm pol Levanger mener det er ankyloserende spondylitt. Klar bedring av livskvalitet med Remicade, men ingen arbeidskar. Fastlegen har litt dårlig samvittighet.

23 Utfordringer Når skal pasienten henvises Når skal en sette ned foten for videre utredninger Paraneoplastiske symptomer vs hypokondri I en uselektert pasientpopulasjon vil ALLE symptomer pasientene opplever påvirkes av øvrige helseplager, bekymringer, gjeld, sjefens humørsyke, konflikt i familien, trivsel på arbeidsplass osv. Livet er sammensatt for oss mennesker. Allmenlegen møter mennesker og ikke diagnoser