Svaret er NEI! Symposium: Behandling igjen, tar det aldri slutt? Behandling igjen, tar det aldri slutt?

Transkript

1 Symposium: Behandling igjen, tar det aldri slutt? Chair: Kai-Ove Ottersen, Lørenskog kommune Behandling igjen, tar det aldri slutt? Svaret er NEI! 1

2 Dagsplan Introduksjon av Kai-Ove Ottersen, Lørenskog kommune: Utfordrende atferd, analyser og behandlingsmetoder. En presentasjon av noe av verktøykassa vår! Stein Modig Andersen Sykehuset Innlandet HF Behandling av utfordrende atferd i vaktskifter 2

3 Børge Holden Sykehuset Innlandet HF 25 års behandling av angrep og ødeleggelser Marius Bakken Sykehuset Innlandet HF Nå må du stå opp!» - Tiltak for å få en utviklingshemmet mann til å stå opp om morgenen 3

4 Bjørn André Torve Sykehuset Innlandet HF Funksjonell behandling av søvnforstyrrelse for en mann med diagnosen uspesifisert psykisk utviklingshemming Trude Hoksrød Skedsmo kommune Du vet ikke ikke hvordan det er, du. Når det å være snill pike og bedrive pleasing mot omverdenen stort sett ender med avtalebrudd og kaos 4

5 Hvorfor tar det aldri slutt? For eksempel: Kunnskap om hvordan atferd påvirkes og endres er mangelfull der ute i de 1000 hjem, slik at uønsket atferd forsterkes Manglende samkjøring av personalgrupper kan føre til at uønsket atferd forsterkes Ulike fagretninger drar i ulike retninger, som kan føre til at uønsket atferd forsterkes Hvordan kan vi redusere behovet for behandling? «Mange veier fører til Rom» Vi som påstår at vi kan noe om hvordan atferd påvirkes og endres, må vise at vi får til noe. Vi må også vise at det er en effektiv tilnærming Derfor er det viktig å vise hva man gjør i konkrete saker, og det er viktig å spre kunnskap om hvordan atferd påvirkes og endres. Det er derfor vi står her i dag! 5

6 Om behandling Behandling av utfordrende atferd er en stor del av vår arbeidshverdag Vi opplever stadig behandlingsvegring, i den forstand at man ikke vet hva man skal gjøre utover sundt «bondevett» For flere av våre klienter hjelper det sjelden med sundt «bondevett», da sundt «bondevett» fører til utfordrende atferd For mange av våre klienter hjelper det sjelden å sitte på ett kontor å prate om problemene Så, skal vi få klienten til å endre atferd må ofte personalet endre sin først Om behandling Det finnes en rekke atferdsanalytiske metoder for behandling av utfordrende atferd De fleste metodene er beskrivelser av hvordan potensielt forsterkende eller straffende stimuli skal formidles, dersom de skal formidles Noen metoder er basert på entydige funksjonelle sammenhenger mellom atferden og miljøet Andre metoder brukes der funksjonelle sammenhenger er ukjente, eller der atferden har flere funksjoner 6

7 Funksjonelle vurderinger (FV) FV er en viktig komponent når man skal vurdere utfordrende atferd, og eventuell behandle den Formålet er å finne sammenhengen mellom atferden og miljøet den forekommer i Vi har 3 hovedgrupper: Indirekte vurderinger: intervju, skjema, mm Direkte vurderinger: Observasjon, ABC, mm Eksperimentelle analyser: Planlagte intervensjoner Funksjonelle vurderinger Vi benytter FV for å få antagelser på slike spørsmål: Oppnår personen noe som følge av atferden? Slipper personen å gjøre noe, eller utsetter atferden ett «krav» som følge av atferden? Fører atferden til at klienten slipper å komme i kontakt med situasjoner? Kan det se ut som om klienten stimulerer seg selv? Er det noe som motiverer personen til å framvise denne atferden? 7

8 Mulige behandlingsvalg etter FV 1. Atferdens funksjon er entydig: Endre motivasjonelle operasjoner: fjerne/redusere igangsettende stimuli Reversering: «Snu på flisa», gi opprettholdende forsterker på alternativ atferd Ekstinksjon: Avslutte levering av opprettholdende forsterker 2. Atferden er flerfunksjonell: Åpne verktøykassen, lete etter metoder som kan være aktuelle. Eksempler er: Stoppe forsterkerlevering Forsterkere leveres ved fravær av spesifikk atferd etter en bestemt tidsperiode Forsterkere leveres ved lav forekomst av spesifikk atferd etter en bestemt tidsperiode Avtale om forsterkerlevering dersom atferden ikke vises, eller ved å vise bestemt atferd Spesifikk atferd ekstingveres, alternativ atferd forsterkes Ekstinksjon DRO DRL Atferdsavtaler DRA Eksempler på metoder 8

9 Beskrive forsterkningskontingens Levere forsterker etter bestemt tidsperiode, uavhengig av hva personen gjør Endre forsterkereffekt: Tilføre oppmerksomhet, redusere krav, gi pauser, osv Regelstyring NCR MO Eksempler på metoder Gradvis tilvenning til situasjoner Habituering Eksponering Atferd som er uforenelig med spesifikk atferd, forsterkes DRI Faglig grunnlag / forebygging Det er bestandig viktig med godt grunnarbeid. Rammer, innhold, og forutsigbarhet er ofte forebyggende faktorer for personer med utfordrende atferd Fagadministrasjon Miljøregler, samhandlingsregler, tjenestebeskrivelser Dag/Ukeplan Aktivisering Veiledning 9

10 Når ny/uforutsett utfordrende atferd oppstår Sjekk somatiske forhold Smerter? Sjekk endringer i miljøet Nye rutiner? Nye ansatte? Årstid/høytid? Gjennomfør funksjonelle vurderinger Med eventuelle endringer i miljøregler eller tiltak Vurder medikasjon, men med skepsis Rastløs? Hyper? Slapp? Følsom? Trøtt? Behandling av utfordrende atferd i vaktskifter NAFO 2017 spesialvernepleier Stein M. Andersen Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen 10

11 Personen Mann på ca. 35 år Moderat utviklingshemning og Downs syndrom Noe språk, sier klart fra hva han vil og ikke Opptatt av systemer og rutiner Utfordrende atferd i form av angrep, selvskading, og ødeleggelse 2:1 bemanning dag og kveld Kap. 9 vedtak som omfatter blant annet begrensninger i tilgang til personlige eiendeler, mat og fysisk konflikthåndtering Utfordrende atferd og vaktskifter Oppsøkte i utgangspunktet personalet på akseptable måter i vaktskifter Fikk beskjed om å være på leiligheten til vaktskiftet var ferdig Han slo seg ikke til ro med dette, men trappet gradvis opp sine forsøk på å få oppmerksomhet Strategien deres var å ikke gi han oppmerksomhet, fordi da ville det jo bare bli mer av atferden Dette var i grunn logisk nok, men effekten var at han stadig gjorde mer desperate forsøk på å få oppmerksomhet 11

12 UA og vaktskifter forts. Spørring gikk over til masing Fra masing til å stå utenfor vinduer til personalet Begynte å slå i ruter og kaste gjenstander Blottet seg Lot som han tisset, og etter hvert bæsjet Begynte å stikke kulepenner inn i tissen og da måtte jo til slutt personalet reagere Vurdering av tiltak Stoppe/hindre utfordrende atferd - kap. 9. Det var utvilsomt fare for vesentlig skade Det håndterer bare atferden, men gjør ikke noe med årsaken til den. (Bortsett fra at det er en form for oppmerksomhet ) Skal klienten tilpasse seg personalets vaktskifter? Eller er det personalet som bør tilpasse sine vaktskifter etter klientens behov? Vi valgte en strategi med å gjøre noe med årsakene til ua. Det innbar at personalet måtte endre hans «behov» for oppmerksomhet. 12

13 Tiltak Hensikt: Endre motivasjonen for utfordrende atferd - Gi han det han ønsker, så mye og hyppig, til han ikke viser utfordrende atferd fordi.. - Så lenge han får nok oppmerksomhet er det ikke noe hensikt å sette i gang med atferd som fører til det samme som allerede er der. (Nonkontingent forsterkning (NCR)) Gjennomføring: Ett personal skulle være med han i leiligheten under hele vaktskiftet til å begynne med Gradvis trappe ned tiden Resultater Søking av oppmerksomhet ved å vise utfordrende atferd opphørte umiddelbart Fortsatt 100% effekt etter nedtrapping av hvor lenge personalet er inne hos han Det er ikke rapportert om utfordrende atferd i vaktskifter etter at tiltaket ble iverksatt, og etter hvert mer eller mindre avsluttet 13

14 Diskusjon En «passiv» tilnærming. Klienten behøver ikke endre seg, det er omgivelsene som tilpasser seg klientens behov En fordel når det er vanskelig eller stor motstand mot endring Behandlingen er enkel å gjennomføre Ulempen er at klienten ikke lærer alternativ atferd. Oppstår det på nytt en «mangeltilstand» på oppmerksomhet, er det sannsynlig at utfordrende atferd forekommer igjen Det er langt på vei et krav etter kap. 9 at ulike varianter av denne typen tiltak vurderes «Nå må du stå opp!»- Tiltak for å få en utviklingshemmet mann til å stå opp om morgenen Marius Bakken 14

15 Målperson Mann i slutten av 40-årene F 84.0 Autisme F 79.9 Uspesifisert psykisk utviklingshemning Bor i et bofellesskap Har dagtilbud på aktivitetssenter Har ikke et etablert talespråk, men kommuniserer med tegn og fakter Målperson forts. Har en godt etablert legeskrekk Henvist på grunn av at han ikke står opp om morgenen og at personalet ikke kommer i posisjon til å bistå med nødvendig hjelp. Ønske om å fatte vedtak etter Hotjl. Kap

16 Historikk Vært henvist til oss flere ganger tidligere grunnet utfordrende atferd som selvskading, utagering og passivitet. Utfordrende atferd forekom i settinger der han ikke hadde tilbud om aktivitet eller personal Mye omstrukturering av personal sommeren 2015 Rutiner ble brutt Mistet støttekontakt Utfordring Nekter å stå opp fra sengen Bruker bleie, motsetter seg skift Kan ligge i timesvis Har fått sår og soppinfeksjon som følge av dette Kommer seg ikke på jobb, kan miste tilbud Personalet føler de mislykkes 16

17 Funksjonelle vurderinger Samtale/intervju med tjenesteytere og pårørende, i tillegg til observasjon av klient. Naturlige observasjoner, sammen med uformelle intervjuer gir ofte en rask og god pekepinn på funksjon, hvis observatøren er erfaren (Iwata, 1994, ref. i Holden, 2013) Opptil 5-6 tjenesteytere i løpet av morgensituasjon Forskjellige tilnærminger fra personalet Forsøkt å lokke han opp med mat/cola Tiltak Kun en tjenesteyter gjennom hele vakten. Gikk inn til faste intervaller (hvert 10 min) Tjenesteyterne skulle si det samme hver gang de gikk inn Det ble ordnet slik at bruker kunne begynne klokken 12 på arbeid hver dag. 17

18 Resultat Sosial validitet 1.Hvor viktig er atferden i behandlingstiltak for bruker/samfunnet? 2.Aksepterer bruker tiltakene som har blitt igangsatt? 3.Er bruker eller nærpersoner fornøyd med resultatene? Wolf,

19 Referanser Iwata, B. A., Pace, G. M., Dorsey, M. F., Zarcone, J. R., Vollmer, T. R., Smith, R. G., Rodgers, T.A., Lerman, D. C., Shore, B. A., Mazaleski, J. L., Goh, H.- L., Cowdery, G. E., Kalsher, M.. J., McCosh, K. C. & Willis, K.D. (1994). The functions of self-injurious behavior: An experimental-epidemiological analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, Holden, B. (2013) Funksjonelle analyser av problematferd. En introduksjon. Norsk tidsskrift for atferdsanalyse 40, Wolf, M. M. (1978). Social validity: The case for subjective measurement of how applied behavior analysis is finding its heart. Journal of applied behavior analysis, 2(11), Funksjonell behandling av søvnforstyrrelse for en mann med diagnosen uspesifisert psykisk utviklingshemming. Bjørn Andre Torve Sykehuset Innlandet HF 19

20 Generelt om søvnforstyrrelser - Ifølge befolkningsundersøkelser sliter om lag 10 % av voksne mennesker med søvnforstyrrelser (Sivertsen og Mykletun, 2011). - Sliter med innsovning, hyppige oppvåkninger eller redusert søvnkvalitet. - I Norge anslår man at bare 15 % av dem med søvnforstyrrelser oppsøker hjelp (Nordhus og Pallesen, 2007; Siversten og Mykletun, 2011). - Søvnvansker er ofte et symptom på flere psykiske lidelser (Helsedirektoratet, 2017). - Eksempel angst eller depresjon. - Befolkningsundersøkelser har vist at søvnforstyrrelser ofte er et problem blant utviklingshemmede, som også leder til atferdsproblemer (Brylewski og Wiggs, 1999; Didden et al. 2002; ). - Eksempel: selvskading, høye skrik eller slag/spark. Mulig behandling av søvnforstyrrelser. - Førstevalget blant fastleger er farmakologisk behandling (Sivertsen og Mykletun, 2011). - På kort sikt fungerer sovemedisiner godt, men effekten forsvinner etter bare noen få ukers bruk. - Kognitiv atferdsterapi (Bjorvatn mfl., 2009) Stimuluskontroll, søvnrestriksjon, kognitive teknikker, avspenningsøvelser og søvnhygiene. Klient må følge flere regler. Eksempel hvis man ikke sovner etter 15 min skal man stå opp igjen og gjør noe kjedelig som å vaske gulvet. Eller det er ikke tillat å sove på dagtid (stimuluskontroll og søvnrestriksjon). - Funksjonelle analyser (Jin mfl., 2013) - Avdekke mulige miljømessige årsaker til at klient ikke sover tilstrekkelig. - Foranledning, atferd og konsekvenser (FAK) 20

21 Målperson Ble henvist til Habiliteringstjenesten i Hedmark grunnet perioder med høye skrik (ofte ukvemsord) og vandring. Mann i 50 årene med diagnosen uspesifisert psykisk utviklingshemming. Bor i egen leilighet i et bofelleskap. Stort bistandsbehov i de fleste gjøremål. Språklig er målpersonen begrenset, men han kan be om det han ønsker, si ifra om ubehag eller noe han ikke ønsker å gjøre. Hadde gjennomført somatiske undersøkelser hos fastlege. Etter observasjoner i miljøet viste det seg at vedkommende hadde omfattende søvnproblemer. Det var uklart hvor mye han sov om natten. Enighet om å kartlegge på natt. Personalet registrerte antall timer med søvn- og vandring. Ikke aktuelt med spørreskjema eller søvndagbok for klient. Heller ikke tilstrekkelig å bare intervjue nærpersoner. Anbefaling når man utreder søvnvansker er å ta data i minimum 1 til 2 uker (Fetveit & Bjorvatn, 2009). I tillegg skulle personalet bruke «Beskrivende funksjonelle analyser» for å avdekke mulige årsaker til hvorfor klient ikke sov. FAK-skjemaer. Filmkamera ble satt opp i leilighet. Det ble laget tiltaksbeskrivelse for gjennomgang av datamateriale og sletting av film. Ikke direkte overvåkning, filmen ble gjennomgått dagen etter. Verge og Fylkesmann var informert og aksepterte kartleggingen. 21

22 Baselinefase 9 av 19 netter sov klient maks 2 timer i løpet av natten. Klient kunne vandre rundt i ring (ofte kombinert med høye lyder) opptil 10 timer. Bare noen få avbrekk/pauser. I gjennomsnitt 135 minutter hver natt. Konsekvenser på dagtid (som ble observert i perioden): Sovnet under gjøremål på dagtid. Tap av dagtilbud. Høye lyder (kunne ofte skrike ukvemsord) og mer motorisk uro enn vanlig (vandring i ring). Vanskelig å få kontakt med. Personalet måtte skjerme han fra fellesareal og andre fellesaktiviteter. Kartleggingen viste tegn på diagnosen F51.0 Ikke-organisk insomni a) Ikke tilstrekkelig kvalitet på søvnen b) Tilstanden varer over tid c) Nedsatt funksjon i dagliglivet Helsedirektoratet,

23 Funksjonelle analyser «Beskrivende analyser» Målatferd: Vandring (Går rundt i ring med høye lyder). Målatferden forekom hyppigst da han var alene i egen leilighet. Målatferden var repeterende over lengre tid. Antagelsen var at atferden var automatisk forsterket. Atferden opphørte ikke umiddelbart da personalet kom inn til han. Atferden gav han ikke tilgang til materielle goder som er gitt av andre personer. Atferden handlet ikke om å unngå/unnslippe et krav fra andre. Ingen sammenheng med at klient stod opp igjen rett etter «kravet» var stilt fra personalet. Vandringen virket som en vane for klient. Mulige tiltak Målsetning: redusere vandring/høye lyder på natt og øke antall timer med søvn. 1. Opphevende operasjon «svekke effekten av forsterket atferd» Arrangere slik at klient fikk vandre mye før leggetid. Lignende studier har det vært effektivt å arrangere for at atferden opptrer på et tidligere tidspunkt (Jin mfl., 2013). Ulemper: Man antok at vandringen var automatisk forsterket, og var en vane for klient. Skjedde i mangel av andre aktiviteter Atferden kunne vedvarende i flere timer. Atferden kunne forekomme kort tid etter personalet forlot leilighet, men også etter flere timer. Tjenesteyter hadde vanskelig å få kontakt med klient hvis det hadde pågått over lengre tid. 2. Faste tider for tilsyn og etablering av promptingprosedyre. Faste tilsyn. Personalet skulle være innom klient hver time. 1) Verbal oppfordring. Nå er det natta, så nå kan du legge deg i senga å sove 2) Vanlig håndledelse. Bruke åpne hender på skulderen til klient å forsøke og veilede han tilbake til soverommet. Vi ble enige om å gå for tiltak 2 23

24 Tiltak 1. Nattvakt skal gå inn ca. kl for å hjelpe til med kveldsstell. 2. Sette frem et glass med vann på nattbordet. 3. Klient følges i seng kl Nattvakt er innom hver time utover natten. 5. Hvis klient er oppe ved tilsyn skal han veiledes tilbake i seng ved å si Nå er det natta, så nå kan du legge deg i senga å sove. 6. Hvis han ikke responderer på dette, bruk åpne hender på skulderen hans og forsøk å veilede han til soverommet. Hvis han gjør motstand, gå ut igjen og vent til avtalt tid med å gå inn igjen. Fortsett fra punkt 5 Forberedelse før igangsettelse av tiltak Nattvaktsprosedyre og registreringsark ble satt inn i fagadministrative systemer. Sikre at personalet hadde lest tiltaket før man startet. Alle kvitterte for å ha lest. Nattvaktsmøte før igangsettelse av tiltak. Gjennomgang av tiltak og hvordan registrere. Felles forståelse av avbruddskriterier. 24

25 Resultater etter tiltaksperiode Både baselinefase og tiltaksfase var på 19 dager Før tiltaksfase sov han i gjennomsnitt 3,5 t (13 dager med vandring). Etter tiltaksfase sov han i gjennomsnitt 4,5 t (12 dager med vandring). Evaluering underveis. Enige om å fortsette med følgende tiltak. Fortsatt tema på brukermøter/nattvaktmøte. Enige om at resultatet var bra etter kort tid med tiltak. Felles enighet om at klient vil ha behov for nødvendig bistand på natt. Oppfølgingsdata etter 3- og 6 mnd. Samme praksis opprettholdt 25

26 Resultater Baseline Tiltaksfase 3 mnd 6 mnd Total timer søvn 68,50 88,95 102,50 134,00 Snitt 3,61 4,68 5,39 7,05 Økning i % 22,99 33,17 48,88 Diskusjon Gradvis økning og mer stabil søvn for klient etter tiltak. Tiltaket gjelder fortsatt og har fortsatt effekt. Funksjonell behandling viste seg å være effektivt i behandling av søvnforstyrrelse for en mann med psykisk utviklingshemming. Mer deltagende på flere aktiviteter og mindre skjermet fra fellesareal. Betydelig reduksjon av høye skrik og motorisk uro (vandring) på dagtid. Oppnådde etterhvert anbefalt søvnkvalitet utefra alder; mer enn 6 timer mindre enn 10 timer (Hirshkowitz mfl, 2015). 26

27 Sosial validitet. 1. Tiltaket har vært viktig for klient, han sover nå tilstrekkelig. 2. Både klient og nærpersoner aksepterte tiltakene. 3. Kommunen som etterspurte hjelp er fornøyd med resultatene og forteller at klient har det bedre. «Du skjønner ikke hvordan det er, du!» Trude Hoksrød Skedsmo Kommune, Helse- og sosialsektoren 54 27

28 Skedsmo Kommune, Helse- og sosialsektoren 55 Kort historikk Jente, 20 år Fosterhjemsplassert 3 år gammel Byttet fosterhjem 4 ganger Flyttet i barnevernsinstitusjon 16 år Ikke fullført videregående skole Flyttet inn på Utsikten juni 16 Planlegges flytting til annen bolig Skedsmo Kommune, Helse- og sosialsektoren 56 28

29 Utfordringer Utredet kognitivt flere ganger Hadde på et tidspunkt diagnosen lett utviklingshemming med alvorlige atferdsproblemer Reaktiv tilknytningsforstyrrelse Har ferdigheter, mangler motivasjon Mangler ferdigheter ifht tid, penger, planlegging Svart/hvitt- tenkning. Og det er helst svart Personale versus familie Vil ikke bli bestemt over Hva er omsorg? Omfattende verbal utskjelling, manipulering, kverulering, diskutering Skedsmo Kommune, Helse- og sosialsektoren 57 Miljøtiltak Skriftlige husregler, avtaler og rammer Registrering av utsagn, hendelser Rutiner og tips til samhandling Tegnøkonomi Dagsplan Atferdsavtale Skedsmo Kommune, Helse- og sosialsektoren 58 29

30 Skedsmo Kommune, Helse- og sosialsektoren 59 Etiske utfordringer Å være myndig, men mangle motivasjon for egenadministrasjon Å ha selvbestemmelse, men ikke klare stå i valg Å ta valg, men ikke forstå konsekvensene Å ta valg, uten å forstå at man da velger bort noe annet Å ikke ha rett på verge, uten å ha ferdigheter til å mestre oppgavene selv Samtykke Skedsmo Kommune, Helse- og sosialsektoren 60 30

31 Skedsmo kommune Helse- og sosialsektoren Jonas Liesgate 18 Postboks 313, 2001 Lillestrøm Skedsmo Kommune, Helse- og sosialsektoren 61 31