HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

Transkript

1 HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 73/16 Risikostyring og helhetlig risikovurdering Saksbehandler Ansvarlig direktør Gunn Fredriksen Jan Eirik Thoresen Saksmappe 2015/639 Dato for styremøte Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Midt-Norge RHF tar statusrapportering på innføring av risikostyring i Helse Midt-Norge til orientering 2. Styret for Helse Midt-Norge RHF støtter administrerende direktørs vurderinger av overordnet risikobilde, og ber administrerende direktør holde styret oppdatert på risikoutvikling og risikoreduserende tiltak. Stjørdal Stig A. Slørdahl Administrerende direktør 1

2 SAKSUTREDNING: Risikostyring og helhetlig risikovurdering VEDLEGG OG ANDRE SAKSDOKUMENTER Nummererte vedlegg som følger saken Risikomatrise 10 på topp risikoområder HMN Utrykte vedlegg i saksmappen Orienteringssak 45/16, Rammeverk for risikostyring i HMN Styresak 93/15, Internrevisjonsrapport Risikostyring og internkontroll-oppsummering GJELDENDE FORUTSETNINGER Det vises til tidligere orienteringer i styremøte om administrasjonens arbeid med å etablere system for risikostyring, og i møte om utarbeidet rammeverk for risikostyring i Helse Midt-Norge. BAKGRUNN Målet med denne saken er: å rapportere status på arbeidet med implementering av risikostyring i HMN å presentere en helhetlig risikovurdering for revisjonsutvalget og styret FAKTISKE OPPLYSNINGER Helseforetakene er gjennom lov og forskrift pålagt å etablere systemer for risikostyring og internkontroll. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har fra 2008 og fram til 2014 i sine foretaksmøter med HMN stilt krav om at «Styret skal påse at Helse Midt-Norge RHF har god intern kontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik». I styringskrav til helseforetakene for 2015 definerte Helse Midt-Norge RHF en målsetting om å utvikle og implementere et felles rammeverk for risikostyring i løpet av perioden Hensynet med kravet om risikostyring og internkontroll er at foretaksledelsen skal ha et godt verktøy for å sikre størst mulig grad av styring og kontroll med virksomheten. God risikostyring og internkontroll bidrar til måloppnåelse både når det gjelder god pasientbehandling, effektiv drift, riktig rapportering og overholdelse av regelverket. Effekten av god risikostyring og internkontroll er også bedre ressursutnyttelse ved at ledelsen bruker tid og ressurser på de viktigste forholdene. HELHETLIG DRØFTING Prosess og forankring Risikostyring er omfattende i helseforetak fordi man har mange ledelsesnivåer, driver kompleks virksomhet og mange beslutninger som omhandler pasientsikkerhet tas i sann tid. Helhetlige systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik bør derfor innføres over tid og i flere faser. I første fase er det lagt vekt på konkret arbeid med et utvalg av 2

3 kritiske eller særlig viktige styringsmål på overordnet nivå som skal bidra til felles forståelse og metodisk tilnærming. For å sikre aksept, gjennomslag og prioritering er det nødvendig at risikostyring og tiltak som besluttes iverksatt, er sterkt forankret i ledelsen. Ledelsen må fastsette retning og ambisjonsnivå, samt etterspørre risikovurderinger og -utvikling, også for å stimulere til modning i organisasjonen. Overordnete Milepæler i utvikling og implementering av risikostyring: Q Ledelsesforankring Q Rammeverk for risikostyring er utviklet Q Helseforetakene risikovurderer Styringsmål 2016 Q Helhetlig risikovurdering til styret i HMN/ 10 på topp risikobilde Q Kompetanseheving og opplæring er gjennomført Q Utvikle risikoradar Q Risikostyring er implementert som en del av ledelsens gjennomgang Q Risikostyring er implementert som en del av helhetlig virksomhetsstyring Internrevisjonen i Helse Midt-Norge gjennomførte våren 2015 en revisjon i foretaksgruppen med tema Risikostyring og internkontroll. Styrets vedtak hovedkonklusjoner og anbefalingene i internrevisjonens rapport, jfr styresak 93/15, er hensyntatt i utviklingen av rammeverket. Rammeverk for risikostyring Etter mal fra Helse Nord er det utarbeidet et overordnet rammeverk for risikostyring i HMN. Rammeverket ble godkjent av ledergruppen i Helse Midt-Norge og styret ble orientert i styresak 45/16. Rammeverket er vedlagt til orientering. Internrevisor har gitt verdifulle innspill til rammeverk og prosess. Sammenhengene mellom identifisering av HMN s top 10 risiko og internrevisjonsplan berøres senere i denne saken. Formålet med rammeverket er å sikre styrenes og ledelsens involvering i utvikling av risikostyring som en del av virksomhetsstyringen. Rammeverket skal implementeres over tre år og starter med risikostyring av noen få hovedmål for Hensikten er å gi foretaksgruppen en mulighet til en enkel og praktisk måte å integrere risikostyringen i allerede etablerte styringsprosesser på. Både rammeverk og mål vil evalueres og justeres årlig. Målsettingen er å utvikle organisasjonens kunnskap og modenhet slik at bruk av risikostyring og internkontroll blir integrert i daglig virksomhet på alle nivå, og over tid blir en integrert del av helhetlig virksomhetsstyring. Adm. dir og styrets rolle og ansvar er beskrevet i Rammeverket kap 1.2. (side 5). Målsettingen med prosessen er at kunnskaps- og modenhetsnivå i 2018 i alle deler av organisasjonen har nådd et nivå som gjør at risikostyring er en naturlig integrert del av enhver enhets virksomhetsstyring. Risikoradar er tatt i bruk som toppledelsens måte å fremstille utvikling i risikobilde tertialvis. Det er etablert et årshjul hvor ledelsens gjennomgang er systematisert og gjennomgående fra laveste til høyeste ledernivå. Opplæring og elektronisk verktøy er integrert i øvrig virksomhetsstyring. 3

4 Sammenheng risikostyring og internrevisjon Effektiv styring forutsetter at det er etablert en internkontroll i virksomheten som kan bidra til å forhindre styringssvikt, feil og mangler. Risikovurdering innebærer å identifisere risikoer som kan true oppfyllelsen av virksomhetens mål og krav, og er dermed et hjelpemiddel for styret og ledelsen til å identifisere hvilke områder som bør ha størst prioritet i kommende periodes internkontrollarbeid. Gjennomførte risikovurderinger legges bl.a. til grunn for prioritering av internrevisjonens arbeidsplan. Helhetlig risikovurdering Rammeverk for risikostyring i Helse Midt-Norge beskriver følgende prosess for å identifisere 10 på topp risikoområder for virksomheten: Ledelsens årlige gjennomgang (i direktørens ledergruppe) brukes som arena for identifikasjon og vurdering av risiko. Anbefalingen er at man skaffer en samlet overordnet oversikt over: Avvikssituasjonen fra eget kvalitetssystem og eksterne og interne revisjoner Måloppnåelse styringskrav og mål forrige år samt vurdering for inneværende år Ledelsens egen vurdering av risiko i sin virksomhet (hva vurderes som bekymringsfullt) Gjennom diskusjon og vurdering av utviklingstrender for det enkelte område, gjør ledergruppen sin prioritering av hvilke områder/mål som utgjør topp ti. For sentrale risikoer defineres risikoeiere som har ansvar for løpende oppfølging av tiltak og rapportering på status. Styret skal holdes informert om disse topp ti risikoene og styret fastsetter rapporteringsintervall på tiltak og status på risikoutvikling utover året. All virksomhet er forbundet med risiko. Ledelsen må ta stilling til hva som er akseptabelt risikonivå for ikke å nå den aktuelle målsettingen, altså hvilken risikotoleranse organisasjonen har på området. I 2016 er det gjennomført en forenklet prosess ved at ledergruppen har gjort en overordnet vurdering basert på relevante informasjonskilder og gjennom det identifisert områder med stor iboende risiko. Risikoene er ordnet i tema utfra mål og krav gitt enten i vedtekter, oppdragsdokument eller som førende styrevedtak. Fra 2017 skal identifisering av 10 på topp risikoområder være en integrert del av ledelsens gjennomgang. Felles malverk for gjennomføring av ledelsens gjennomgang i Helse Midt-Norge er under utarbeidelse. Rammeverket anbefaler bruk av risikomatrise for visuell fremstilling av risikovurderinger. I tillegg anbefaler rammeverket at det utvikles en risikoradar for visuelt å fremstille samlet risiko og utvikling siden forrige risikovurdering. En prototype på risikoradar vil bli presentert i styremøte. I Oppdragsdokument til HMN for 2016 er «Styringsmål 2016» gitt en særskilt behandling med tett oppfølging fra ledelsen. 4

5 Helseforetakene gjør en tertialvis risikovurdering av Styringsmål Helseforetakene har i sin risikovurdering definert detaljerte operative tiltak for å oppnå delmålene i plakaten. Helseforetakenes risikovurdering er hensyntatt i regionens overordnete risikovurdering. 10 på topp risikoområdet Helse Midt-Norge Risiko er vurdert kvalitativt i forhold til måloppnåelse på pasientsikkerhet og økonomi. Vurderingen er gjort i forhold til mål/krav som er gitt i oppdragsdokumenter, styrevedtak eller krav i lov/forskrift. For hvert område vurderes sannsynlighet og konsekvensene i forhold til hvorvidt foretaksgruppens mål og krav ikke blir innfridd. Risikostyringen forutsetter at det utarbeides gode tiltaksplaner for de områdene som er forbundet med uakseptabel risiko. Risikoreduserende tiltak som allerede er iverksatt eller planlagt er beskrevet, og restrisiko er deretter vurdert. Evt. risikoer forårsaket av ytre forhold, som eks. kommunereform, er ikke inkludert i vurderingen. Følgende topp 10 risikoområder er identifisert (ikke prioritert rekkefølge): Økonomisk bærekraft SNR Helseplattformen HMN-LØ Den gylne regel Kvalitet og pasientsikkerhet Pasientens helsetjeneste Forsterke pasientsikkerhetskultur Kompetanse og kapasitet Etterlevelse av lover og forskrifter 5

6 Teksten under er en kort opplisting av hendelse som kan utløse risiko, hvilke risikoreduserende tiltak som er iverksatt og en vurdering av restrisiko. Ved neste tertialgjennomgang vil utviklingstrend også presenteres. Det legges opp til at Revisjonsutvalget får en mer utførlig gjennomgang av hvert enket område før påfølgende styremøte. Se vedlagte risikomatrise for utfyllende informasjon. 1. Økonomisk bærekraft Mange samtidige store investeringer, samt risiko for at krav til årlige effektivisering ikke oppnås, gir risiko for redusert økonomisk bærekraft. Det er iverksatt risikoreduserende tiltak gjennom usikkerhetsstyring av store investeringsprosjekter, likviditetsoppfølging, og etablering av likviditetsberedskap. Tett oppfølging av helseforetakene via rapportering og dialog. Risiko er vurdert til å være høy og effekt av tiltakene må følges tett. 2. Nytt Sykehus i Møre- og Romsdal (SNR) Prosjektering og utbygging av SNR er et ressurskrevende prosjekt med betydelig iboende risiko. Det er iverksatt risikoreduserende tiltak ved å etablere egen prosjektorganisasjon med eget prosjektstyre. Prosjektet gjennomfører egen usikkerhets- og risikoanalyser med påfølgende oppfølging. Styret er løpende informert om fremdrift i prosjektet. Avklaring av arealbehovet har redusert sannsynligheten for overskridelser i forhold til LTP betydelig. Risiko etter risikoreduserende tiltak er vurdert til å være middels, men vil kreve kontinuerlig oppfølging. 3. Helseplattformen Helseplattformen er et stort og komplekst program med betydelig iboende risiko. Helseplattformen og innføring av nye systemer krever omfattende endringer i måten organisasjonen arbeider på og vil legge til rette for realisering av betydelige kvalitative gevinster. Før anskaffelsesprosessen er gjennomført, er det betydelig usikkerhet knyttet til kostnader, tidsplan/fremdrift, samhandling med kommunene og evne til gevinstrealisering. Det er iverksatt risikoreduserende tiltak ved at det er etablert egen prosjektorganisasjon med egen programdirektør som rapporterer til et programstyre. Programstyret rapporterer til administrerende direktør i Helse Midt-Norge og det er etablert forpliktende samarbeidsorganer med kommunene. Prosjektet har ansvar for egen usikkerhets- og risikoanalyser med påfølgende oppfølging. Det skal gjennomføres ekstern kvalitetssikring. Risiko etter risikoreduserende tiltak er fortsatt høy, og vil kreve kontinuerlig oppfølging. 4. Helse Midt-Norge Logistikk og Økonomisystem (HMN-LØ) Innføring av nytt logistikk- og økonomisystem er et omfattende og ressurskrevende prosjekt, med betydelig risiko for kostnadsoverskridelser, forsinket implementering og gevinstrealisering. Det er iverksatt risikoreduserende tiltak ved at driftsorganisasjonen er styrket. Prosjektet gjennomfører revisjon av usikkerhets- og risikoanalyser som følge av forskjøvet implementering. Det er også dialog med leverandør. 6

7 Risiko etter risikoreduserende tiltak er høy, og forskjøvet implementering forsinker gevinstrealiseringen. Org.nr Den gylne regel Det er risiko for at prioritering og innretning av aktivitetsveksten er slik at veksten innen psykiatri ikke er høyere enn i somatikk. For TSB er tilsvarende risiko lav. Risikoreduserende tiltak består av aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging og rekruttering, samt prioritering av poliklinisk aktivitetsøkning innen voksenpsykiatri. I et lengre perspektiv er kapasitet, kompetanse og redusert vekst i somatikk viktige tiltak i strategi og utviklingsplaner. Risiko etter risikoreduserende tiltak er vurdert til å være moderat, men vil fortsatt kreve oppmerksomhet fra ledelsen. 6. Kvalitet og pasientsikkerhet Det er risiko for uønsket variasjon, ventetider, fristbrudd og sykehusinfeksjoner på grunn av ulik tilgang på kompetanse og kapasitet, og at virksomheten ikke er tilstrekkelig tilpasningsdyktig i forhold til endring i behov. Det er iverksatt risikoreduserende tiltak gjennom bedret analyse av rapporter og KPIer. Regionalt og nasjonalt samarbeid er etablert for å utvikle gode indikatorer for oversikt over uønsket variasjon. Det etableres økt innsats på smittevern og antibiotika styringsprogram. I et lengre perspektiv er utviklingsplaner et tiltak for å skape mer likeverdige tjenester. Risiko etter risikoreduserende tiltak er vurdert som moderat, men vil fortsatt kreve høy ledelsesoppmerksomhet. 7. Overordnet mål om å utvikle pasientens helsetjeneste Økt involvering av pasienten i egen behandling krever både økt kompetanse, tilrettelegging for slik deltakelse og kulturendring. Det er risiko for at arbeid med å utvikle pasientens helsetjeneste ikke prioriteres i tilstrekkelig grad. Risikoreduserende tiltak for å sikre utvikling i riktig retning er brukermedvirkning, kompetanseutvikling og kultur- og lederutviklingsprogrammer. I et lengre perspektiv er både Strategi 2030 og utviklingsplaner tiltak for å skape pasientens helsetjeneste. Risiko er moderat, men for å nå det langsiktige målet om pasientens helsetjeneste kreves ledelsens oppmerksomhet over tid. Området er viktig for tillit og omdømme. 8. Forsterke pasientsikkerhetskultur Det er fortsatt for stort omfang av pasientskader i spesialisthelsetjenesten. Det er risiko for at kulturelementet i forbedringsarbeidet ikke prioriteres tilstrekkelig, samt at strukturer og kultur for læring på tvers ikke er tilstrekkelig etablert. Risikoreduserende tiltak er kvalitetssystemer, avvikshåndtering, sertifisering, pasientsikkerhetsprogrammet, pasientsikkerhetskulturundersøkelser og forbedringsprogrammer i helseforetakene. 7

8 Risiko etter tiltak er vurdert som moderat, men området krever lederoppmerksomhet og prioritet. 9. Kompetanse og kapasitet Det er rekrutteringsutfordringer innen enkelte fagområder, og det er behov for et bredere kunnskapsgrunnlag rundt kompetansebeholding og -behov. Risikoreduserende tiltak er å ta i bruk Nasjonal bemanningsmodell samt målrettede rekrutteringstiltak for enkelte fagområder i det enkelte helseforetak og videreutvikle tiltak ihht Strategi for utdanning og kompetanseutvikling HMN Risiko etter tiltak er vurdert som moderat, og krever tiltak både på kort og lang sikt 10. Etterleve lover og forskrifter Området innehar stor iboende risiko, inkludert omdømme. Virksomheten er underlagt en stor mengde lover og forskrifter. Det er risiko for svikt eller mangel på gode nok helhetlige systemer for etterlevelse av disse. I tillegg er det risiko for uetisk adferd og korrupsjon, særlig knyttet til høyt investerings- og innkjøpsnivå. Risikoreduserende tiltak er kompetanse hos den enkelte ansatte og leder, fullmakts- og styringssystemer, risikostyring, internkontroll, ledelsens gjennomgang og revisjoner. Styrets revisjonsutvalg og internrevisjon inngår også som etablerte kontrolltiltak. Risiko etter risikoreduserende tiltak er vurdert som moderat. Det er nødvendig med kontinuerlig oppfølging. ADM. DIREKTØRS OPPSUMMERING/ANBEFALING Oppsummering: Adm dir er fornøyd med måten arbeidet med helhetlige systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik legges opp og understreker at styret og toppledelsens engasjement er avgjørende for å lykkes med innføring og etterlevelse. Arbeidet skjer over tid og i flere faser for å bygge kunnskap og modenhet. Arbeidet med å etablere HMN topp ti risikoer er også en prosess for ledergruppen. Det er adm dirs vurdering at de ti identifiserte risikoene/risikoområdene gir et godt bilde av HMNs overordnede risikobilde. Det arbeides godt i hele organisasjonen for å identifisere, analysere og håndtere risiko. Med rammeverket og den helhetlige risikovurderingen av topp ti, har styret og toppledelsen et godt verktøy for å håndtere disse risikoene. Administrerende direktørs anbefaling 1. Styret for Helse Midt-Norge RHF tar statusrapportering på innføring av risikostyring i Helse Midt-Norge til orientering 8

9 2. Styret for Helse Midt-Norge RHF støtter administrerende direktørs vurderinger av overordnet risikobilde, og ber administrerende direktør holde styret oppdatert på risikoutvikling og risikoreduserende tiltak. 9