Hjerterehabilitering i Helse Sør-Øst. 2007/2008 versus 2012/2013

Transkript

1 Hjerterehabilitering i Helse Sør-Øst 2007/2008 versus 2012/2013 Kartlegging av hjerterehabiliteringstilbudene i Helse Sør-Øst Tilbudsoversikt Utviklingstrekk Fremtidsbetraktninger Photo: Shutterstock Kartleggingsprosessen og utarbeidelse av kartleggingsrapporten er utført av Ressurssenter for Hjerterehabilitering i Helse Sør-Øst. Hanne Aandstad LHL-klinikkene Feiring

2 Innhold 1.0 Forord Innledning Bakgrunn Faseinndeling i hjerterehabilitering Hvorfor hjerterehabilitering? Metode Resultat Private rehabiliteringsinstitusjoner Endringer relatert til behandlingsfasene De viktigste endringene relatert til de private rehabiliteringsinstitusjonene i perioden 2007/ / Helseforetak/Private sykehus De viktigste endringene relatert til helseforetakene/private sykehus i perioden 2007/ / De største utfordringene Store forskjeller på helseforetaksnivå Oslo-området Ingen satsning på hjerterehabilitering Tjenestetilbydernes rollefordeling innen hjerterehabilitering Kommunenes rolle i hjerterehabilitering Spesialisthelsetjenestens rolle i hjerterehabilitering Ressurssenterets bidrag fremover Bedre oversikt over rehabiliteringstilbud til hjertepasienter i kommunene Behov for nasjonale retningslinjer for hjerterehabilitering Litteraturliste

3 1.0 Forord Hjerterehabilitering er et fagfelt som på lik linje med andre fagområder, endrer seg i takt med den konteksten vi forholder oss til. Ressurssenter for hjerterehabilitering i Helse Sør-Øst gjennomførte i 2007/2008 en kartlegging av alle helseforetak, private ideelle sykehus og private rehabiliteringsinstitusjoner relatert til deres hjerterehabiliteringstilbud. Mye har skjedd siden 2007/2008, og som en oppfølging ble tilsvarende kartlegging gjennomført i 2012/2013. Dette er en rapport som forsøker å peke på det vi mener er de viktigste utviklingstrekkene innen hjerterehabiliteringsfeltet i Helse Sør-Øst i den angitte perioden, og hva vi tenker om den videre utviklingen av fagfeltet. Med rapporten ønsker vi å synliggjøre den faktiske statusen innen hjerterehabiliteringsfeltet i regionen og peke på elementer hvor behovet for utvikling, endring eller økt satsning er nødvendig. Følgende punkter oppfattes som de viktigste funnene og vurderingene: Vi kan ikke se at utviklingen innen hjerterehabilitering i Helse Sør-Øst i perioden 2007/ /2013 gjenspeiler den satsningen på rehabilitering som er kommunisert på nasjonalt nivå. Ressurssenteret mener at tilbudene til hjertepasienter i spesialisthelsetjenesten (de private institusjonene og helseforetakene/sykehusene) er redusert, mer enn satset på. Det er utfordrende å få en tydelig oversikt over status av rehabiliteringstilbudene til hjertepasienter i kommunene, men vi har inntrykk av at de varierer mye i omfang og utforming. Det er uheldig at tilbud i spesialisthelsetjenesten legges ned før kommunene er klare til å overta ansvaret for tjenesten, og før solide kommunale tilbud er etablert. Det er viktig at tilbudene i spesialisthelsetjenesten ikke blir svekket for de pasientene som fortsatt har behov for spesialisert rehabilitering. For bestemte grupper av hjertepasientene er behovet for behandling/rehabilitering i spesialisthelsetjenesten fortsatt nødvendig. De kommunale rehabiliteringstilbudene til hjertepasienter bør utvikles og synliggjøres. Utviklingen bør skje gjennom et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, og omfatte kompetanseutveksling i tillegg til utvikling av gode organiseringsmodeller og solide helhetlige pasientforløp. Ressurssenteret mener det trengs mer forskning på måtene å organisere hjerterehabiliteringstilbudet på i Norge, slik at vi kan få mer kunnskap om hva som er mest gunstig og effektivt. Ressurssenteret mener at behovet for utvikling av nasjonale retningslinjer innen hjerterehabilitering er mer nødvendig enn noen gang. Feiring Hanne Aandstad 3

4 2.0 Innledning Helse Sør-Øst inngikk i 2007 en avtale med LHL-klinikkene Feiring (daværende Feiringklinikken AS) om funksjonen som Ressurssenter for hjerterehabilitering i Helse Sør-Øst. Avtalen innebærer blant annet oppgaver innen fagutvikling, nettverksbygging og faglig rådgivning. For å kunne fungere optimalt som et Ressurssenter innen hjerterehabilitering i Helse Sør-Øst ble det ved oppstart i 2007 vurdert som nødvendig å gjøre seg kjent i regionen. Vårt ønske var å utvikle kjennskap til både de ulike tilbudene i regionen og til helsepersonellet tilknyttet tilbudene ved de ulike institusjonene, helseforetakene og de private sykehusene. I tillegg var det viktig å skape en arena hvor vi kunne informere om Ressurssenterets funksjon og oppgaver. Vi så det som verdifullt å komme i dialog med helsepersonellet i regionen og lytte til deres behov og vurderinger relatert til fagfeltet. Med dette som grunnlag ble det gjennomført kartleggingsmøter med rehabiliteringsinstitusjonene som Helse Sør-Øst har avtale om hjerterehabilitering med, samt alle helseforetak og private sykehus i regionen. Kartleggingen forgikk i perioden oktober 2007 til april Alle de aktuelle sykehusene og institusjonen ble besøkt, og rehabiliteringstilbudet ble kartlagt. I etterkant av samarbeidsmøtene ble det utarbeidet en kartleggingsrapport (18). Rapporten ble ferdigstilt i juli 2008, og kan lastes ned fra Mye har skjedd siden 2007/2008. I både Nasjonal Helseplan og og Soria Moria I og II blir rehabilitering nevnt som et viktig satsningsområde. I 2012 ble Samhandlingsreformen innført. I forbindelse med Samhandlingsreformen er ansvars- og oppgavefordelingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten aktualisert, også innen hjerterehabilitering. Sett i lys av den kommuniserte satsningen og de aktuelle endringene innen organisering og ansvarsforhold ønsket Ressurssentret å utvikle kunnskap om hvordan dette har påvirket tilbudene innen hjerterehabilitering i Helse Sør-Øst, og hva dette betyr for hjertepasientene. For å få komme nærmere disse svarene så Ressurssenteret behov for å kartlegge hjerterehabiliteringstilbudet i regionen på nytt. 3.0 Bakgrunn Det finnes ulike definisjoner av hjerterehabilitering som behandlingstilbud. I følge Mæland skal rehabilitering av hjertepasienter bygge på en helhetlig forståelse, hvor ulike komponenter samvirker: kroppslige funksjoner, mentale prosesser, følelsesmessige reaksjoner og sosiale samspill. Rehabilitering skal være et lagarbeid, hvor ulike profesjoner har sine roller: sykepleier, lege, fysioterapeut, sosionom, fysioterapeut og psykolog (1). I lys av denne definisjonen mener Ressurssenteret det er viktig å være bevisste på at når vi snakker om hjerterehabilitering er det mer enn et enkelttiltak. The American Heart Association er tydelige på denne delingen: "Cardiac Rehabilitation programs should offer a multifaceted and multidisciplinary approach to overall cardiovascular-risk reduction and that programs that consist of exercise training alone are not considered Cardiac Rehabilitation" (2). 4

5 3.1 Faseinndeling i hjerterehabilitering I USA er det en tre-delt faseinndeling innen hjerterehabilitering (16). Med utgangspunkt i den amerikanske faseinndelingen for hjerterehabilitering ble det i 2009 utviklet en norsk versjon (3). I denne rapporten tar vi utgangspunkt i denne sistnevnte faseinndelingen som vist nedenfor. I tillegg til inndelingen av hjerterehabiliteringsfasene for helseforetak og sykehus er det vanlig å dele tilbudene ved de private rehabiliteringsinstitusjonene opp i fase 1 (i direkte forlengelse av sykehusopphold) og fase 2 (Tidligst 4-6 uker etter hendelse/behandling). Ressurssenteret mener det er på tide å se på denne norske faseinndelingen på nytt. Hovedsakelig for å innlemme alle de aktuelle tjenestetilbydere og rehabiliteringselementer i samme definisjon og beskrivelse. I tillegg er det viktig med tanke på de endringene relatert til ansvarsfordeling som har kommet i forbindelse med samhandlingsreformen (17). Videre er det en voksende enighet i fagfeltet om at man ikke lenger kategorisk anbefaler arbeidsbelastningstest med EKG før oppstart av trening (6). Faseinndeling for hjerterehabilitering i Norge helseforetak/private sykehus Fase I Rehabilitering på sykehus av inneliggende pasienter. Mobilisering og informasjon om risikofaktorer og verdien av fysisk aktivitet. Til opererte hjertepasienter i form av pre-operativ informasjon og postoperativ lungefysioterapi og mobilisering. Fase IIa Tidlig-rehabilitering med hjerteskole (undervisning og veiledning) som bør inkludere strukturert trening på lav/middels intensitet, Borg skala 11-13*. Fase IIb Rehabilitering som bør inkludere trening med høyere intensitet, Borg skala 15-17*. Det anbefales arbeidsbelastningstest med EKG før oppstart av trening i denne fasen, både for å vurdere risiko og for å gi best mulig grunnlag for å beregne riktig treningsintensitet. Fase III Vedlikeholdstrening/ frisktrening i privat regi, idrettslag, egentrening. *Borg skala (15); se vedlegg Hvorfor hjerterehabilitering? Behovet for hjerterehabilitering er stort og dokumentasjonen på effekten er god. I Norge rammes cirka mennesker av hjerteinfarkt årlig (4). Omlag 2000 blir ACB-operert og blir PCIbehandlet (5). Dette kommer i tillegg til den store gruppen som lever med hjertesvikt (om lag pasienter) (20), samt klaffeopererte, aneurismeopererte, hjertetransplanterte, pasienter med forhøyet trykk i lungekretsløpet (PAH) og personer med medfødt hjertelidelse (GUCH). Mange av 5

6 disse opplever sammensatte utfordringer relatert både til helse (fysisk og psykisk), skole/utdanning og arbeidsliv. Henvisning til rehabilitering for koronarpasienter og hjertesviktpasienter er definert som en klasse 1- indikasjon (2). Dette betyr at behandlingen er forskningsmessig ansett å være "nyttig og effektiv". En av grunnene til denne indikasjonen kan være at oppsummert forskning viser at deltakelse i treningsbasert hjerterehabilitering reduserer både generell dødelighet (13-26 %) og kardiovaskulær dødelighet (26-36 %) (7). Til tross for god dokumentasjon på effekten av hjerterehabilitering, finnes det ingen nasjonale retningslinjer for dette fagområdet Norge. 4.0 Metode "Kartlegging del II" ble definert i Ressurssenterets handlingsplan for 2012 og Kartleggingen ble gjennomført over telefon ved hjelp av et kartleggingsskjema (vedlegg 2) av to medarbeidere ved Ressurssenteret. E-post ble sendt til de vi ikke fikk tak i på telefon. Kartleggingsrunden pågikk hovedsakelig i perioden Supplerende informasjon om ytterligere endringer ble tatt med frem til Resultat Resultatet av de to kartleggingene viser flere utviklingsaspekter ved hjerterehabiliteringstilbudet i Helse Sør-Øst fra 2007 til og med Kartleggingen viser at det er skjedd mange små og noen store endringer i tilbudene til hjertepasienter i regionen siden Det er fortsatt svært stor variasjon i tilbudene både når det gjelder innhold og omfang, spesielt på helseforetaksnivå. En satsning på rehabilitering til hjertepasienter kan vi ikke se at det har vært. For detaljer om de ulike tjenestetilbyderne og deres tilbud, se tabell 1, vedlegg Private rehabiliteringsinstitusjoner Helse Sør-Øst hadde avtale om H-ytelse (Hjertesykdommer) på rehabilitering med åtte private rehabiliteringsinstitusjoner i 2007/2008 og åtte i 2012/2013. Rehabiliteringstilbudene ved LHLklinikkene Feiring og Telemark Rehabiliteringssenter er innlemmet i henholdsvis et privat sykehus og et helseforetak. Siden de tilbyr institusjonsbasert hjerterehabilitering er de tatt med i dette punktet sammen med de andre tilbyderne av institusjonsbasert hjerterehabilitering. 6

7 Endringer relatert til behandlingsfasene Døgnrehabilitering i fase 1 / 2a 2007: 7 tilbydere Jeløy Kurbad Landaasen Rehabiliteringssenter Ringen Rehabiliteringssenter Grande Rehabiliteringssenter Skogli Helse- og rehabiliteringssenter Godthaab Helse og rehabilitering Telemark rehabiliteringssenter 2013: 4 tilbydere Jeløy Kurbad Ringen Rehabiliteringssenter Grande Rehabiliteringssenter Skogli Helse- og rehabiliteringssenter Døgnrehabilitering i fase 2 / 2b 2007: 3 tilbydere Jeløy Kurbad Landaasen Rehabiliteringssenter LHL-klinikkene Feiring 2013: 4 tilbydere Jeløy Kurbad Landaasen Rehabiliteringssenter Skogli Helse- og rehabiliteringssenter LHL-klinikkene Feiring Poliklinisk dagrehabilitering i fase 2b 2007: 0 tilbydere 2013: 4 tilbydere Jeløy Kurbad Ringen Rehabiliteringssenter Oppfølgingsenheten Frisk NIMI Ullevål De viktigste endringene relatert til de private rehabiliteringsinstitusjonene i perioden 2007/ / institusjon har endret tilbudet fra et fase 2a-tilbud (individuelt) til fase 2b-tilbud (gruppe). Telemark rehabiliteringssenter og Godthaab har ikke lenger rehabiliteringstilbud til hjertepasienter. Tilbudet ved Telemark er flyttet til Sykehuset Telemark HF Kragerø. 2 institusjoner melder om at de fyller kvotene sine på 2a-tilbudene (tidlig-rehabilitering), men at det er vanskeligere å fylle 2b-kvotene. LHL-klinikkene Feiring har fra 2013 avtale med Helse Sør-Øst på såkalte avklaringsopphold (5 dager). Det er etablert 4 aktører som tilbyr poliklinisk dagrehabilitering for hjertepasienter. 7

8 5.2. Helseforetak/Private sykehus Det er store forskjeller på tilbudene som gis på helseforetaksnivå. Tilbudene som gis varierer i både innhold og omfang. Forskjellene i tilbudene var store i 2007/2008, og de er fortsatt store i 2012/ De viktigste endringene relatert til helseforetakene/private sykehus i perioden 2007/ /2013 Oslo Universitetssykehus HF har lagt ned alle sine polikliniske hjerterehabiliteringstilbud, både ved Aker, Ullevål og Rikshospitalet. Innenfor to helseforetak har de utvidet sitt hjerterehabiliteringstilbud o Sykehuset Telemark HF Skien har lagt til en helsesamtale 14 dager etter utskrivelse. o Sykehuset Innlandet HF Kongsvinger har økt tilbudet ved hjerteskolen fra 4 til 5 ganger. o Sykehuset Innlandet HF Hamar har startet Mestringskurs for hjertepasienter 2 dagers kurs 2 ganger i året o Sykehuset Innlandet HF Elverum har startet Hjerteskole 2 dagers Hjerteskole 3 ganger i året Ett helseforetak har redusert hjerterehabiliteringstilbudet. o Omfanget på hjerteskolen ved Akershus Universitetssykehus HF er redusert fra 9 til 6 uker. o Sykehuset Telemark HF Skien Tilbudet ved Lærings- og mestringssenteret er redusert fra 1 dag i uken i tre uker til 1 dag i uken i to uker. I tillegg ser vi at flere helseforetak/private sykehus har lagt ned sine hjerterehabiliteringstilbud i fase 2b, alternativt endret tilbudet fra et fase 2b-tilbud til et fase 2a-tilbud. Dette gjelder Lovisenberg Diakonale Sykehus, Vestre Viken HF Ringerike og Drammen, samt Sørlandet Sykehus HF Kristiansand. Disse endringene er signalisert å være en direkte konsekvens av innføring av Samhandlingsreformen. Ressurssenteret har forsøkt å evaluere og definere den enkelte tjenestetilbyder på helseforetaksnivå med tanke på innhold. Ressurssenteret mener å kunne se at i 2012/2013 har kun cirka 60 % av tilbyderne på helseforetaksnivå et tverrfaglig tilbud som inneholder både undervisning, veiledning og trening. Dette tallet er tilnærmet likt som i 2007/2008. At det fortsatt er flere helseforetak som mener å tilby hjerterehabilitering, men i realiteten kun har en enkel treningsgruppe eller en samtalegruppe er en utfordring med tanke på definisjon av hjerterehabilitering Ressurssenteret mener det er riktig å forholde oss til (1,2). 8

9 6.0 De største utfordringene Nedenfor presenteres hovedutfordringene Ressurssenteret ser for hjerterehabiliteringspasientene og hjerterehabiliteringsfagfeltet i Helse Sør-Øst. Bakgrunnen er de kommuniserte signalene og ønskene for rehabiliteringsfeltet generelt, og videre de endringene vi har sett i innen hjerterehabiliteringstilbudene fra 2007/2008, spesielt Store forskjeller på helseforetaksnivå Resultatet av kartleggingene viser at det er store forskjeller på hvilke tilbud de ulike helseforetakene gir innen hjerterehabilitering. Spennet strekker seg fra fravær av polikliniske hjerterehabiliteringstilbud (for eksempel på Sykehuset Innlandet Tynset og Oslo Universitetssykehus HF) til stabile, solide helhetlige tilbud (for eksempel Sykehuset Vestfold HF og Vestre Viken HF Ringerike). Ressurssenteret har inntrykk av at flere av tilbudene fortsatt er avhengig av offensive enkeltpersoner for å ivaretas og utvikles. Slike forutsetninger gjør tilbudene svært sårbare. Ressurssenteret mener at retningslinjer for hva de polikliniske hjerterehabiliteringstilbudene bør inneholde av både aktivitet, undervisning og veiledning bør standardiseres. Ser vi til de nasjonale retningslinjene for KOLS, anbefales det at "alle helseforetak med spesialistkompetanse innen lungesykdommer bør tilby rehabilitering" (8). En tilsvarende anbefaling innen hjerterehabiliteringsfeltet vil kunne gi økt trygghet og forutsigbarhet. I tillegg vil det sørge for at anbefalingene fra Helsedirektoratet om at tidligrehabilitering for hjertepasientene skal ivaretas i spesialisthelsetjenesten, etterleves. De store geografiske forskjellene på helseforetaksnivå styrker også behovet for å opprettholde muligheten til institusjonsbasert hjerterehabilitering. Norge er et langstrakt land med til dels store reiseavstander. Både for pasienter som bor for langt unna det polikliniske tilbudet på helseforetaksnivå eller for hjertepasienter tilhørende et helseforetak uten et poliklinisk hjerterehabiliteringstilbud, vil opphold på en rehabiliteringsinstitusjon kunne være et viktig alternativ (9) Oslo-området Når det gjelder Oslo-området finnes det fortsatt veletablerte hjerterehabiliteringstilbud ved de to private ideelle sykehusene Lovisenberg Diakonale sykehus og Diakonhjemmet sykehus. Dette er tilbud primært rettet mot innbyggerne i de definerte bydelene disse to sykehusene har ansvar for. Det finnes også poliklinisk dagtilbud ved NIMI Ullevål. Utover disse tilbudene står Oslos befolkning uten hjerterehabiliteringstilbud i spesialisthelsetjenesten. Som en konsekvens av dette har for eksempel LHL-klinikkene Feiring hatt en økning av søknader fra pasienter behandlet på Oslo Universitetssykehus HF med om lag 40 % i

10 6.2. Ingen satsning på hjerterehabilitering Med bakgrunn i de to gjennomførte kartleggingene kan vi ikke se at det er noen økt satsning på hjerterehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Som i 2007/2008 er det fortsatt flere helseforetak som ikke tilbyr hjerterehabilitering, eller har svært marginale tilbud. Verken fagfeltet selv eller myndighetene har klart å sette fokus på felles innholds- og organiseringskriterier for hjerterehabiliteringstilbudene i perioden. Oslo-området er en selvstendig utfordring, siden vi ikke er overbevist om at de tidligere hjerterehabiliteringstilbudene ved Oslo Universitetssykehus HF nå blir ivaretatt i bydelene. Det er i tillegg en svært uoversiktlig status i kommunehelsetjenesten, med tanke på ivaretakelsen av hjerterehabiliteringspasientene lokalt. Når tilbud avvikles i spesialisthelsetjenesten uten at tilsvarende tilbud tilbys i lokalt, mister hjertepasientene først og fremst et viktig medisinsk tilbud. I tillegg svekkes fagmiljøet i spesialisthelsetjenesten. Dette er uheldig da den viktige kompetanseoverføringen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten som trengs til utvikling av rehabiliteringstilbud for hjertepasienter lokalt blir vanskeliggjort. Ressurssenteret er, på bakgrunn av de overnevnte argumentene, bekymret for at rehabiliteringstilbudet til hjertepasientene i Helse Sør-Øst er i ferd med å svekkes, mer enn å styrkes. Det er positivt at Helse- og omsorgsdepartementet i oppdragsdokumentet til Helse Sør-Øst RHF er tydelige på at det nå ligger føringer om at "omstilling av tjenester innen somatikk, psykisk helsevern, rusbehandling og rehabilitering som berører kommunene skal synkroniseres slik at de ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Det er en forutsetning at omstillingene gir brukerne et kontinuerlig og like godt eller bedre tjenestetilbud enn tidligere" (19). Det som allikevel er utfordrende med en slik føring, er hva et slikt ansvar betyr med tanke på ivaretakelse av tilbudet til hjertepasienter lokalt? Hvilke kriterier skal være oppfylt for at vi mener tilbudet lokalt er "like godt eller bedre"? Ressurssenteret mener at utvikling av Nasjonale retningslinjer for hjerterehabilitering kan bidra til en felles forståelse og forankring i fagfeltet med tanke på hvor vi skal legge standarden for hjerterehabiliteringstilbudene i Norge. 7.0 Tjenestetilbydernes rollefordeling innen hjerterehabilitering Anbefalingene fra Helsedirektoratets rapport IS 1947 er tydelige på at rehabiliteringstiltak skal gis enten i kommunehelsetjenesten alene, eller fra kommune og spesialisthelsetjenesten i fellesskap (10). I tillegg brukes vektskålen i samme rapport som et veiledningsverktøy med tanke på hvilke pasienter som skal ha rehabilitering hvor. 10

11 Helsedirektoratet, IS-1947: «Avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet» I tillegg til de tidligere nevnte utfordringene, mener Ressurssenteret det fortsatt er nødvendig med en tydeligere avklaring på hvilken rollefordeling det skal være mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten når det gjelder tilbud til hjertepasienter. Hjertepasienter er som andre pasientgrupper, en svært heterogen gruppe og de ulike menneskene vil ha forskjellige behov utfra diagnose, funksjonsnivå og eventuelt spesielle utfordringer Kommunenes rolle i hjerterehabilitering Samhandlingsreformen ble innført fra Reformen er tydelig på at rehabiliteringen skal styrkes i helse- og omsorgstjenesten, og kommunene får et tydeligere ansvar. Dette gjelder dermed også deler av hjerterehabiliteringsansvaret. Beste effektive omsorgs nivå (BEON)-prinsippet står sterkt i det norske helsevesenet. Prinsippet innebærer i praksis at dersom den kommunale helse og omsorgstjenesten kan yte tilstrekkelig og forsvarlig helsehjelp til en pasient skal ikke pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten (11). For noen hjertepasienter vil rehabiliteringstilbud lokalt være riktig. Fagfeltet bør allikevel utvikle en enighet om hva som menes med "tilstrekkelig og forsvarlig helsehjelp" (11). Som tidligere nevnt, mener Ressurssenteret at utvikling av retningslinjer for hjerterehabiliteringsfeltet vil være verdifullt. Fagfeltet bør enes om bruk av én definisjon av hjerterehabilitering, og om tilbudsinnhold og prioriteringer for denne pasientgruppen. På denne måten vil vi på en enklere måte kunne navigere i et landskap under utvikling, og veilede pasientene til de riktige tilbudene for den enkelte. Kommunene vil være avhengig av både ressurser og lokal kompetanse for å utvikle og drifte rehabiliteringstilbud til hjertepasienter. Denne utviklingen forutsetter godt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten (kommunale frisklivssentraler, kommunale og private fysioterapeuter, Lærings- og Mestringssentre, NAV og kommunale sykehjem). Nettverkssamlinger i regi av Ressurssenteret er eksempel på en arena hvor dette samarbeidet kan utvikles og styrkes. 11

12 Ressurssenteret mener de kommunale frisklivssentralene vil kunne bli en sentral aktør for ivaretakelsen av rehabiliteringsansvaret i kommunene. I utgangspunktet var frisklivssentralene tenkt å være diagnose-uspesifikke, og fokuset var primært forebygging (12). Vi ser med glede på nyheten fra Helsedirektoratet om at kommuner nå kan søke på tilskudd til forebyggende tjenester, tidlig innsats, friskliv, lærings- og mestringstilbud i frisklivssentraler for personer med kroniske lidelser (13) Spesialisthelsetjenestens rolle i hjerterehabilitering I tillegg til å utvikle tilbudene lokalt, mener Ressurssenteret at fagfeltet hjerterehabilitering trenger både gode polikliniske og institusjonsbaserte rehabiliteringstilbud i spesialisthelsetjenesten. Ressurssenteret er enig i Helsedirektoratets IS 1947-rapports anbefalinger om at "Tidlig rehabilitering av for eksempel hjerte ( )fortsatt skal ligge i spesialisthelsetjenesten, men mye av den senere rehabiliteringen skal økes/styrkes i helse- og omsorgstjenesten i kommunen" (10). Ressurssenteret tror at gjennom solide polikliniske hjerterehabiliteringstilbud i fase 2a (tidligrehabilitering) på helseforetaksnivå vil det legges en god basis for videre oppfølging lokalt. Pasientene opplever økt trygghet og de får gjort medisinske avklaringer som er relevante ikke minst i forhold til jobb. Personalet kan i tillegg benytte det "utløsende øyeblikk for handling" til dialog rundt aktuell livsstilsendring (14). Et grunnleggende mål i Samhandlingsreformen er at veksten i bruk av spesialisthelsetjenester skal reduseres, ved at en større del av tjenestene ytes av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Ressurssenteret mener at dette målet ikke bør være absolutt innen hjerterehabilitering. For bestemte grupper av hjertepasientene er behovet for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten fortsatt nødvendig. Dette omfatter pasienter med ustabil hjertesykdom og klinisk ustabile hjertesviktpasienter, pasienter som har hatt komplikasjoner etter infarkt, operasjon eller PCI, pasienter som har gjennomgått hjertetransplantasjon og pasienter som er skrevet ut veldig tidlig etter akutt hendelse (9). I tillegg mener Ressurssenteret at spesialisthelsetjenesten fortsatt er best egnet til å ta hånd om pasienter med uavklart medisinsk status, uavklart jobbsituasjon, og /eller uttalte psykiske og mentale utfordringer. Erfaringsmessig ser vi dette behovet spesielt hos hjertesviktpasienter (spesielt såkalte "svingsdørspasienter"), personer med medfødt hjertesykdom (GUCH), hjertetransplanterte og personer forhøyet trykk i lungekretsløpet (PAH). For disse pasientene mener vi at solide institusjonsbaserte rehabiliteringstilbud (både fase 2a og 2b) med høy medisinsk kompetanse og relevant medisinskteknisk utstyr er viktig. Tilbudene bør omfatte blant annet spesialisert, individuelt tilpassede treningsopplegg og god overføring til den enkeltes hjemmesituasjon gjennom solid samhandling om videre oppfølging lokalt. Enkelte pasienter sokner til sykehus der det ikke finnes tidlig-rehabiliteringstilbud eller der reiseavstandene er for store til at det er praktisk mulig å benytte seg av tilbudet. For disse pasientene kan de private rehabiliteringsinstitusjonene være viktige behandlingsalternativer gjennom institusjonsbaserte tilbud også innen tidlig-rehabilitering. 12

13 8.0 Ressurssenterets bidrag fremover 8.1. Bedre oversikt over rehabiliteringstilbud til hjertepasienter i kommunene Ressurssenteret har mottatt innspill fra både Helse Sør-Øst RHF og nettverket vårt i regionen som ønsker seg en bedre oversikt over kommunehelsetjenestetilbudet til hjertepasienter i en rehabiliteringsfase. Rehabiliteringstilbudene til hjertepasienter i kommunene oppleves i dag som uklare. Det er nok flere grunner til dette. Tilbudene varierer i omfang, innhold og organisering. I tillegg gjør nok kommunens diagnose-uspesifikke vinkling det utfordrende for både fagpersonell og pasienter å finne frem til tilbud som passer for den enkelte. Ressurssenteret vil starte en kartlegging av hjerterehabiliteringstilbudene i samtlige kommuner i Helse Sør-Øst i Hensikten med kartleggingen er å utvikle en bedre oversikt over ivaretakelsen og synliggjøringen av tilbud til denne pasientgruppen i kommunehelsetjenesten i vår region. Alle kommuner har plikt til å inngå samarbeidsavtaler med foretak i helseregionen (22). Avtalepartene skal koordinere sine tjenester slik at alle pasienter og brukere som har behov for tjenester fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten får tilbud om en helhetlig og sammenhengende tjeneste. Dette gjelder alle fagområder, også innen hjerterehabilitering. Ressurssenteret tror at en bedre tilbudsoversikt lokalt vil kunne gjøre det enklere å samarbeide om utvikling av gode tilbud til hjertepasientene. Bedre samarbeid mellom kommune og sykehus vil gi pasienter og brukere bedre tjenester. Vi er spente på hva vår kommende kartlegging vil avdekke av eksisterende tilbud, planer, ivaretakelse og kompetanse relatert til rehabilitering av hjertepasienter Behov for nasjonale retningslinjer for hjerterehabilitering Ressurssenter for hjerterehabilitering ønsker å tydeliggjøre behovet for nasjonale retningslinjer for hjerterehabilitering i Norge. Det finnes allerede ulike føringer, anbefalinger, avklaringer, aktuelle lover og europeiske retningslinjer relatert til diverse elementer knyttet til hjerterehabilitering. Eksempler på dette er retten til (prioritert) helsehjelp, takstregler for poliklinisk rehabilitering, forslag på en felles faseinndeling for hjerterehabilitering, anbefalinger fra Helsedirektoratet om hvem som generelt sett bør ha behandling på hvilket helsetjenestenivå. I tillegg har de norske medisinskfag miljøene, gjennom Norsk Cardiologisk Selskap, sluttet seg til de europeiske retningslinjene for primær- og sekundærforebygging av hjerte- og karsykdom utarbeidet av European Society of Cardiology (ESC). Vi mener allikevel at hjerterehabiliteringsfeltet i Norge har et positivt utviklingspotensiale og mye å hente på felles nasjonale retningslinjer. Ser vi til Helsedirektoratets KOLS- retningslinjer defineres disse som et verktøy til å bidra til å løse samhandlingsutfordringer og til å sikre helhetlige pasientforløp. Retningslinjene er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger tjenesteytere må gjøre 13

14 for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten (8). Også innen vårt fagfelt kan tilsvarende retningslinjer bli et viktig virkemiddel for å sikre høy kvalitet, riktige prioriteringer og for å hindre uønsket variasjon i behandlingstilbudet for hjerterehabiliteringspasientene i Norge. Hvis ønskelig er Ressurssenteret positive til å bidra i dette arbeidet. 14

15 9.0 Litteraturliste 1. Mæland JG. Helhetlig hjerterehabilitering. Kristiansand: høyskoleforlaget AS; AHA/AACVPR. Scientific Statement Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs: 2007 Update. Kan lastes ned fra 3. Peersen K, Nilsson B.B. NFFs faggruppe for hjerte- og lungefysioterapi sine anbefalinger for fysioterapeutenes faseinndeling av hjerterehabilitering. Innlegg i Hjertesukket Tall for Folkehelseinstituttet. Kan lastes ned fra &MainContent_6263=6464:0:25,6068&List_6212=6218:0:25,8089:1:0:0:::0:0 5. Tall fra presentasjon av Jan Svennevig i Thoraxkirurgisk forening 6. Muntlig meddelelse Jostein Grimsmo via foredrag på ReHab 2014, Trondheim Heran et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease Kan lastes ned fra 8. Helsedirektoratet 2009; Kols. Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging. Lastes ned fra: forebygging-diagnostisering-og-oppfolging-av-personer-med-kols/documents/is- 2029Revidert.pdf 9. Massimo Francesco Piepoli et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. European Journal of Cardiovascular prevention and rehabilitation 2010, 17, Helsedirektoratet, IS Avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet 11. Helse- og Omsorgsdepartementet. I - 3/2013. Rundskriv. SHT veiledningsplikt overfor den kommunale helse og omsorgstjenesten 12. Helsedirektoratet, IS Veileder for kommunale frisklivssentraler Etablering og organisering. Kan lastes ned fra kommunale-frisklivssentraler-etablering-og-organisering- /Publikasjoner/Frisklivsveileder%20siste%20utgave% pdf 13. Helsedirektoratet. Regelverk for tilskuddsordning. Kan lastes ned fra 15

16 14. Mæland JG. Forebyggende helsearbeid i teori og praksis: Tano Aschehoug; Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14: Gonzalez P, Cuccurullo S, Iqbal J, Cardiac rehabilitation. Kan lastes ned fra Helse- og omsorgsdepartementet. St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen Rett behandling på rett sted til rett tid. Helse- og Omsorgsdepartementet, editor Oslo Aandstad H, Myhr NE, Hjerterehabilitering i Helse Sør-Øst 2007/2008. Kartlegging av hjerterehabiliteringtilbudene i Helse Sør-Øst Status i perioden Kan lastes ned fra Helse- og omsorgsdepartementets oppdragsdokumenter til de regionale helseforetakene. Kan lastes ned fra Veronika Barrabés i Dagens Medisin Kan lastes ned fra Grimsmo J. Moderne aktivitetsbasert 4-ukers hjerterehabilitering med vekt på tilbakeføring til arbeidslivet. Hjerteforum. 2009;

17 Vedlegg 1. Borg skala 2. Kartleggingsskjema 3. Tabell 1 Hjerterehabiliteringstilbud i HSØ 2007/2008 versus 2012/

18 Vedlegg 1 Borg skala 18

19 Vedlegg 2 Kartleggingsskjema hjerterehabiliteringstilbudet i SHT, HSØ Navn: Helseforetak Privat sykehus Privat rehabiliteringsinstitusjon Hvordan er tilbudet organisert? Poliklinisk Institusjonsbasert Annet Pasientgrupper: Hjerteinfarkt PCI ACB-opererte Klaffe-opererte Hjertesvikt Hjertetransplanterte Voksne med medfødt hjertefeil Barn med medfødt hjertefeil Andre : Når får pasienten tilbud: Fase 1 Fase 2a Fase 2b Fase 3 Annet: Beskrivelse av tilbudet: 19

20 Vedlegg 3 Tabell 1 Hjerterehabiliteringstilbud i HSØ 2007/2008 versus 2012/2013 Informasjonen i tabellen gir et bilde på hvordan tilbudene var organisert på tidspunktet informasjonen ble innhentet. Tilbud kan ha blitt endret etter 2012/2013. NB! Med forbehold om feil. Tilbyder 2007/2008 Tilbud 2007/2008 Tilbyder 2012/2013 Tilbud 2012/2013 Viktigste endringer Akershus Universitetssykehus HF Poliklinisk tilbud i fase 2b Akershus Universitetssykehus HF Poliklinisk tilbud i fase 2b og 3. Reduksjon i tilbudet for begge grupper. AMI, PCI, ACB, hjertesvikt. AMI, PCI, ACB, (hjertesvikt). Under 65 år; fra 9 til 6 ganger. Innhold 2b: Tverrfaglig organisert hjerteskole 1 dag i uken i 9 uker med samtaler, undervisning og trening. Over 65 år: 1 x i uken i 4 uker. Innhold 2b: Tverrfaglig organisert hjerteskole 1 dag i uken i 6 uker med samtaler, undervisning og trening. (Fortløpende opptak). Over 65 år: 1 x i uken i 3 uker (gruppeopptak). Over 65 år; fra 4 til 3 ganger. Fase 3 treningstilbud via fysikalskavdeling er nytt. Fase 3: Gruppebasert treningstilbud ved fysikalsk avdeling i 6 måneder etter avsluttet Hjerteskole. Ullevål Universitetssykehus Poliklinisk tilbud i fase 2a og 2b AMI, PCI, ACB, hjertesvikt pasienter. Oslo Universitetssykehus HF Ikke tilbud om hjerterehabilitering All hjerterehabilitering er lagt ned ved Oslo Universitetssykehus HF Tverrfaglig organisert hjerteskole 1 dag hver 3. uke for pasienter og pårørende. Hjertetrimsgruppe via fysikalsk avdeling Fase 2a: 1 x per uke (16 ganger) Fase 2b: 2 x per uke Hjertesviktgruppe: 2 x per uke. Rikshospitalet HF Rehabilitering kun for TXpasienter. Opptrening (kondisjon, Oslo Universitetssykehus HF Ikke tilbud om hjerterehabilitering 20

21 styrke og bevegelighet) starter uke 2 på sengepost og fortsetter under oppholdet på pasienthotellet. Poliklinisk gruppetrening for lokale pasienter. Aker Universitetssykehus Poliklinisk tilbud i fase 2a AMI, PCI og ACB, angina og hjertesvikt, samt høyrisikopasienter. Oslo Universitetssykehus HF Ikke tilbud om hjerterehabilitering Gruppebasert tilbud bestående av trening, undervisning og erfaringsutveksling. Eget pårørendemøte. Telefonoppfølging etter 3 uker og 6 måneder. 2 x i uken i 5 uker. Seniorgruppe 2 x per uke i 3 uker. Sykehuset Østfold HF, Moss og Fredrikstad Fredrikstad: Tverrfaglig poliklinisk tilbud i fase 2a. 2 x i uken i 6 uker. Annenhver mandag: undervisning, samtaler og trening. Øvrige dager kun trening. Treningen ledes gjennom fysikalsk avdeling. Moss: Tilbyr samtale med sykepleier 3 uker etter utreise og med lege 6 uker etter utreise. Sykehuset Østfold HF, Moss og Fredrikstad Moss: Tverrfaglig poliklinisk tilbud i fase 2a (cirka 3 uker etter AMI/operasjon) og 2b (cirka 6 uker etter AMI og operasjon.). AMI, PCI og ACB, klaffeopererte. Fase 2a: Tilbys ved hjertepoliklinikken og inneholder gruppebasert fysisk aktivitet, undervisning og samtalegrupper. 2 x i uken i 6 uker. Fase 2b: Trening på høyere intensitet, ledet av fysikalsk avdeling. Hele tilbudet ble høsten 2013 flyttet fra Fredrikstad til Moss. Tilbudet er der utvidet til både 2a og 2b tilbud. Ikke lenger tilbud i Fredrikstad. 2 x i uken i 6 uker. Sykehuset Innlandet HF Hamar Medisinsk hjertepost har tilbud om 1 t individuell informasjon til hjertepasienter ved sykehuset. Sykehuset Innlandet HF Hamar Poliklinisk tverrfaglig undervisningstilbud hver 3. uke. AMI, PCI og ACB og Varigheten på undervisningstilbud ved medisinsk hjertepost har økt fra 1 til 3 timer for inneliggende/nettopp utskrevede pasienter. 21

22 klaffeopererte, samt pårørende. Tverrfaglig undervisningstilbud hver 3. uke for inneliggende pasienter. Utvidet tilbudet med 2- dagers mestringskurs 2 x i året. 3 t Mestringskurs (2 x per år) AMI, PCI og ACB og klaffeopererte, samt pårørende. Tverrfaglig undervisningstilbud med fokus på dialog og erfaringsutveksling. 2 dager (Kl ) Sykehuset Innlandet HF Elverum Finnes ikke hjerterehabiliteringstilbud ved sykehuset. Sykehuset Innlandet HF Elverum Poliklinisk Hjerteskole 3 ganger i året. AMI, PCI og ACB, atrieflimmerpasienter samt pårørende. Tidligere ikke tilbud til hjertepasienter. Nå 2 dagers Hjerteskole 3 x i året. Gruppeundervisning, fokus på dialog og erfaringsutveksling. Egen atrieflimmerundervisning dag 2 av Hjerteskolen. 2 dager. Arrangeres kun 3 x i året. Sykehuset Innlandet HF Lillehammer Tilbud 1: Tverrfaglig dagskurs for hjertepasienter. Pasienter (og pårørende) 2-4 uker etter innleggelse. Undervisning, film og HLRkurs Tilbud 2: Poliklinisk treningstilbud AMI og ACB/Klaffeopererte. 2 ganger per uke, totalt 18 ganger. Tilbud 3: Fase 3, treningsgruppe via LHL. Trening 1 gang per uke. Sykehuset Innlandet HF Lillehammer Tverrfaglig poliklinisk tilbud i fase 2b. AMI, PCI og ACB, klaffeopererte. og hjertesviktpasienter. Tilbud 1 - Hjerteskole: Individuell undersøkelse/samtale med lege, samt tverrfaglig gruppeundervisning 1 dag Tilbud 2 - Hjertetrening: 1t 2 x i uken ledet av fysioterapeut. Tilbud om totalt 18 (evt. 24) ganger. 22

23 Sykehuset Innlandet HF Gjøvik Poliklinisk fase 2b: Tverrfaglig 1 dags kurs over totalt 4 uker. Undervisning og individuell samtale med lege. Fase 2b: Etter endt kurs kan pasientene delta på trening via fysikalsk avdeling 2 ganger per uke, totalt 20 ganger. Sykehuset Innlandet HF Gjøvik Tverrfaglig poliklinisk tilbud i fase 2a og 2b. AMI, PCI og ACB, klaffeopererte. Egen sviktpoliklinikk, også for TXpasienter. 2a: 4 kursdager ( ) med trening og undervisning, dialog og erfaringsutveksling. 2b: Fortsettelse av 2a-tilbudet. 24 treninger på høyere intensitet via fysikalsk avdeling. Tilnærmet uendret tilbud. Redusert mulighet for trening i fase 2b (fra 24 til 20 ganger). Sykehuset Innlandet HF Kongsvinger Poliklinisk tilbud en gang i uken i 4 uker. Undervisning og trening. Hjertetrim etter endt deltakelse på hjertepoliklinikken kan pasientene trene via fysikalsk avdeling 16 ganger. Sykehuset Innlandet HF Kongsvinger Tverrfaglig poliklinisk tilbud i fase 2b. AMI, PCI og ACB, klaffeopererte. Trening og undervisning, dialog og erfaringsutveksling. Tilbudet er økt med 1 gang på hjerterehabiliteringstilbudet. 1 dag per uke i 5 uker. Kontinuerlig mulighet for deltakelse på trening via fysikalsk avdeling, totalt 16 ganger. Sykehuset Innlandet HF Tynset Det finnes hjertepoliklinikk ved Sykehuset Innlandet HF, Tynset, men ellers ikke annet tilbud til hjertepasienter ved sykehuset. Sykehuset Innlandet HF Tynset Kun medisinsk poliklinikk hvor hjertepasienter kommer til kontroll. Ingen hjerterehabilitering. Sykehuset Telemark HF Skien Det finnes to tilbud til hjertepasienter ved Sykehuset Telemark HF, Skien. På sykehuset: Informasjon til inneliggende pasienter på sengepost, samt undervisning 1 gang pr. uke på Hjertepoliklinikken før hjemreise. Tilbud om gruppebasert informasjon (2 t) cirka 14 dager etter utskrivelsen. Pårørende inviteres med. Sykehuset Telemark HF Skien Det finnes 3 tilbud til hjertepasienter ved Sykehuset Telemark HF Skien. På sykehuset: Informasjon til inneliggende pasienter om tiden hjemme før de skal tilbake på helsesamtale 2 uker etter hjemreise. Helsesamtale: Gis til alle pasienter under 70 år 2 uker etter utskrivelse fra sykehuset. Samtale om medisinsk oppfølgning (justering av Nytt er helsesamtale for pasienter under 70 år. Tilbudet ved LMS er redusert fra 1 dagssamling i tre uker til to uker. 23

24 LMS: Hjerteskole 1 dag i uken i 3 uker. Undervisning og fysisk aktivitet. Undervisning også til pårørende. medisiner, måling av BT og lipider). I tillegg gis her henvisning til trening ved fysikalsk avdeling. Hjertetrim: Hjertetrening via fysikalsk avdeling. 2 x per uke (1 t), 12 ganger. Dette er tidlig-rehabilitering og tilbys fra cirka 2 uker etter hendelse. LMS: Hjerteskole 1 dag i uken (6t) i 2 uker. Undervisning - også til pårørende. Sykehuset Telemark HF Kragerø Generell rehabiliteringsavdelingen ved sykehuset 25 plasser. Hjertepoliklinikk hvor det utføres hjerteutredninger som: Ecco-Doppler, 24- timers BT-måling, EKG/AKG etc. Poliklinikken har i tillegg kurs for diabetesog hypertensjonspasienter. Sykehuset Telemark HF Kragerø Tilbud til fase 2a-pasienter knyttet til medisinsk avdeling. 1-2 uker etter hendelse. Individuelt opplegg med trening, samtaler og undervisning Samtalene gjennomføres ved innkomst, midt i perioden og ved avreise. Fortløpende inntak. Nyopprettet tilbud i fase 2a, knyttet til medisinsk avdeling. Blefjell Sykehus HF Notodden/ Kongsberg Notodden: LMS har tilbud i fase 2a. AMI, opererte eller PCIpasienter 2 x pr. uke i 6 uker. Gruppebasert fysisk aktivitet, veiledning/undervisning i grupper. Individuell samtale ved fysioterapeut ved oppstart, evt. med andre yrkesgrupper ved behov. Sykehuset Telemark HF Notodden/Rjukan Tverrfaglig gruppebasert rehabilitering i regi av LMS. AMI, PCI, ACB-pasienter. Fase 2a: Gruppesamling 2 x i uken i 5 uker. Totalt 10 timer fysisk aktivitet og 10 timer temasamlinger. Egen samling for pårørende. Hjertetrening Fase 2b: Gruppebasert treningstilbud ved fysikalsk avdeling. 2 x per uke totalt 24 ganger. Kongsberg: Poliklinisk tilbud i fase 2b. Trening 24 ganger. «Hjertemøte» 1 gang i mnd. Vestre Viken HF Kongsberg Poliklinisk tilbud i fase 2b via fysikalsk avdeling. AMI, PCI og ACB. Trening (60 min) 2 x i uken i 12 uker. Pasientene gjennomgår AKG før deltakelse. Ingen endring av tilbudet. Kongsberg og Drammen har gjort en intern fordeling av tilbudet. 2a tilbys i Drammen, 2b tilbys på Kongsberg. 24

25 Sykehuset Buskerud HF Drammen Poliklinisk tilbud i fase 2b via fysioterapiavdelingen. Vestre Viken HF Drammen Poliklinisk tilbud i fase 2a via fysioterapiavdelingen. Sykehuset har endret målgruppe fra fase 2b til 2a. AMI, PCI og ACB. Trening ledet av fysioterapeut. Pasientene gjennomgår AKG før deltakelse. AMI, PCI og ACB. Trening i 60 min. 15 min med info/dialog etterpå. Innkomst og avslutningssamtale. Fase 2b-tilbudet er overlatt til omkringliggende kommuner 12 ganger. 2 dager per uke i 6 uker. LMS tilbyr i tillegg hjerteundervisning 1 x i uken for hjertepasienter med pårørende, samt et oppfølgingsmøte i etterkant. (1. mandag i mnd.) LMS tilbyr i tillegg hjerteundervisning 1 x i uken for hjertepasienter med pårørende, samt et oppfølgingsmøte i etterkant. (1. mandag i mnd.) Ringerike Sykehus HF Poliklinisk tilbud i fase 2b. Tverrfaglig organisert hjerteskole. Sykemeldte hjertepasienter etter akutt innleggelse. Vestre Viken HF Ringerike Poliklinisk tilbud i fase 2a. Tverrfaglig organisert hjerteskole. AMI, PCI og ACB og klaffeopererte. Tilbudet i fase 2b er nedlagt i forbindelse med SHR. Overtatt av kommunen, ivaretas av en privat fysioterapeut. Undervisning, samtaler og trening. Treningen ledes av fysioterapeut og er for pasienter 4-6 uker etter hjertehendelse. 2 x per uke. Totalt 18 ganger. Undervisning og trening. 2 dager per uke i 6 uker. Varighet; 2 ganger per uke i 5 uker Tilbudet er organisert/finansiert gjennom «raskere tilbake»-midler. Andre tilbud: LMS arrangerer hjertesviktkurs. KOLS/Hjertesviktgruppe; treningsgruppe ledet av fysioterapeut 2 ganger per uke. Sykehuset Asker og Bærum Polikliniske tilbud Tilbud 1 Kartleggingssamtale på hjertemedisinsk poliklinikk Vestre Viken HF Bærum Tverrfaglig poliklinisk tilbud i fase 2a (hjerteskole). Kartleggingssamtale på hjertemedisinskpoliklinikk, ledet av sykepleier. 25

26 Tilbud 2 Hjerteskole 1 gang i uken i 3 uker. Trening og undervisning. Tverrfaglig organisert. Tilbud 3 Trening med fysioterapeut 21 x etter gjennomført hjerteskole. Tilbud 4 Hjertetreningsgrupper på kveldstid på sykehuset. AMI, PCI og ACB, (klaffeopererte). Individuelle samtaler, trening 3 ganger og undervisning i gruppe. 1 dag per uke i 3 uker Hjertetrimmen 2b Trening med fysioterapeut 20 ganger etter gjennomført hjerteskole. Hjertetreningsgrupper på kveldstid på sykehuset. Sykehuset Vestfold HF Tønsberg Poliklinisk tilbud i fase 2a og 2b. Sykehuset Vestfold HF Tønsberg Poliklinisk tilbud i fase 2a og 2b. AMI, PCI, ACB, klaffeopererte, (Hjertesvikt). Egen pacemaker/atrieflimmergruppe. Innhold 2a: Tverrfaglig organisert hjerteskole med gruppebasert trening, undervisning, informasjon og erfaringsutveksling. Individuelle samtaler i forkant. 2 x per uke i 5 uker (juniorer). (Egen seniorgruppe, over 65 år.) AMI, PCI, ACB, klaffeopererte og ICD. (Hjertesvikt). Innhold 2a: Hjerteskole med gruppebasert trening, undervisning, informasjon og erfaringsutveksling, samt individuelle samtaler. 2 x per uke i 5 uker (juniorer). 1 x per uke i 8 uker (seniorer). Innhold 2b: Trening med høyere intensitet i 5 mnd. etter avsluttet hjerteskole. Oppfølgingsmøte i gruppe 6 mnd. etter avsluttet hjerteskole Innhold 2b: Trening ledet av fysioterapeut i 5 mnd. etter avsluttet hjerteskole. Atrieflimmer- /pacemakergruppe: Pasientopplæringstilbud 1 gang i mnd., samt trening. Ledes av sykepleier. Informasjonsmøter for pårørende hver 6 uke. Hjertesviktpasienter tilbys konsultasjon hos sykepleier. Sykehuset Vestfold HF Larvik Poliklinisk tilbud i fase 2a og 2b. Sykehuset Vestfold HF Larvik Poliklinisk tilbud i fase 2a og 2b. AMI, PCI, ACB, klaffeopererte., (Hjertesvikt). Egen AMI, PCI, ACB, klaffeopererte og ICD. (Hjertesvikt). 26

27 pacemaker/atrieflimmer gruppe. Innhold 2a: Tverrfaglig organisert hjerteskole med gruppebasert trening, undervisning, informasjon og erfaringsutveksling. Individuelle samtaler i forog etterkant. Innhold 2a: Hjerteskole med gruppebasert trening, undervisning, informasjon og erfaringsutveksling, samt individuelle samtaler. 2 ganger per uke i 5 uker (juniorer). 1 gang per uke i 8 uker for (seniorer). 2 ganger per uke i 5 uker (juniorer). Seniorgruppe (over 65 år) 1 gang i uken i 8 uker. Innhold 2b: Trening ledet av fysioterapeut 2 ganger i uken i 5 mnd. etter avsluttet hjerteskole. Innhold 2b: Trening med høyere intensitet i 5 mnd. etter avsluttet hjerteskole. Oppfølgingsmøte i gruppe 6 mnd. etter avsluttet hjerteskole Informasjonsmøter for pårørende hver 6 uke. Hjertesviktpasienter tilbys konsultasjon hos sykepleier. Sørlandet Sykehus HF Kristiansand Poliklinisk tilbud i fase 2a og 2b. AMI, PCI, ACB, klaffeopererte., (Hjertesvikt). Egen pacemaker/atrieflimmer gruppe. Innhold 2a: Tverrfaglig organisert hjerteskole med gruppebasert trening, undervisning, informasjon og erfaringsutveksling. Individuelle samtaler i forog etterkant. Sørlandet Sykehus HF Kristiansand På Medisinsk poliklinikk er det tilbud til eldre pasienter. Informasjon 2-3 timer 3 påfølgende dager. Ingen hjertetrening. På Serviceavdelingen (fysio.-, ergo.- og sosionom-tjeneste) er det hjertetreningstilbud fase 2b til eldre og til hjertesviktpasienter. Innlemmet i Kongsgård rehabilitering, avdeling Eeg er det poliklinisk dagrehabilitering for hjertepasienter med behov for livsstilsendring. 2 ganger per uke i 5 uker (juniorer). Seniorgruppe (over 65 år) 1 gang i uken i 8 uker. Innhold 2b: Trening ledet av fysioterapeut 2 ganger i uken i 5 mnd. etter avsluttet hjerteskole. Omfang/ 4 dager i uken i to påfølgende uker. 4 timer per dag bestående av 2 t teori og 2 t trening. Halvdags oppfølgingsmøte etter 6 uker og 6 mnd. Individuell samtale Sørlandet Sykehus HF Arendal Hjertesviktpoliklinikken ved sykehuset har individuell oppfølging av hjertepasienter (AMI, hjertesviktpasienter, ACB-opererte). Sørlandet Sykehus HF Arendal Ved fysikalsk avdeling tilbys hjertetrim fase 2a. Trening 60 min (45 min trening min til spørsmål) 27

28 Konsultasjon med sykepleier (1t), samt tilbud om å delta på hjertetrim ved fysikalsk avdeling 24 ganger. 1 gang i uken i 8 uker. Ved poliklinikken ivaretas også BT-måling, EKG/AKG, Holter-monitorering, medikamentell justering etc. Sørlandet Sykehus HF Flekkefjord Det finnes Hjertesviktpoliklinikk ved sykehuset Sørlandet Sykehus HF Flekkefjord Tverrfaglig Hjerteskole 2x per halvår (usikkert). For både pasienter i fase 2a og 2b. Medikament justering, BTmåling, Holter-registrering, EKG etc.). undervisning, fysisk aktivitet, individuelle konsultasjoner og målsettingsarbeid. I tillegg finnes treningsgrupper via Fysikalsk avdeling. Tilbudet er åpent for astma-, slag-, systemsykdom-, diabetes- og hjertepasienter. Omfang: 2 dager + 3 timers møte etter én måned. Treningsgruppe ledet av fysikalsk avdeling. Omfang: 18 x à 60 min. to ganger i uken. Omfang: 2 ganger per uke á 45 min. Ubegrenset antall ganger (?). Henvises fra fastlege. Lovisenberg Diakonale Sykehus Tilbudene er hovedsakelig knyttet til LMS og sykehuset består av: Fysikalsk behandling på post til inneliggende pasienter. Lovisenberg Diakonale Sykehus Poliklinisk tilbud i både fase 2a og 2b AMI, PCI, ACB, Klaffeopererte, hjertesvikt. Tilbudet 2b er signalisert flyttet ut i Sagene bydel ved Frisklivssentralen. Hjerteseminar; Fase 2b x 2 pr uke. Undervisning og Trening (1t). Tverrfaglig. Hjertesvikt-seminar Fase 2b x 2 pr uke. Undervisning og trening (1t). Tverrfaglig organisert. I tillegg; OSAS-kurs Livsstilskurs Diabetes kurs. Innhold 2a: Gruppetrening 2 ganger per uke i 8 uker Innhold 2b: Gruppetrening 1 gang i uken. Alle hjertepasienter får tilbud om poliklinisk oppfølging via LMS. Tilbudet omfatter gruppebasert undervisning. Det gis også tilbud om individuell oppfølging. Diakonhjemmet Sykehus Ikke kartlagt Diakonhjemmet Sykehus Poliklinisk tilbud i både fase 2a, 2b og 3 AMI, PCI, ACB, Klaffeopererte, hjertesvikt. Innhold 2a: 28