Er tiden inne for nytappet fullblod? Tor Hervig Geir Strandenes Trondheim

Transkript

1 Er tiden inne for nytappet fullblod? Tor Hervig Geir Strandenes Trondheim

2 Transfusjoner - Haukeland universitetssjukehus 1975:FULLBLOD + plasma 1985: 50% erytrocyttkonsentrat/50% fullblod Fra 1987: 100% komponentterapi

3 Komponentterapi Erytrocyttkonsentrat Trombocyttkonsentrat Plasma Kryopresipitat Begrunnelse: Plasmabehov og optimale lagringsbetingelser

4 «Retningslinjer» transfusjon ved blødning Blodtap i % av estimert blodvolum: < 40% krystalloider + kolloider (albumin?) 40% - 90% + erytrocyttkonsentrat >100% + plasma 1 enhet plasma per 2-4 erytrocyttkons. Blodplatetall < 50 x 10*9/l: + blodplatekonsentrat. Kirurgisk hemostase viktigst

5 Ble noen pasienter glemt?

6 Pasienter med alvorlig blødning Redusert blodvolum Vevsskade (inkludert endotelskade) Systemisk hypoperfusion -> Oksygengjeld Global antikoagulering Endotelial aktivering av protein C (PC) Blodplatedysfunksjon Hyperfibrinolyse Posttraumatisk inflammatorisk respons

7 Erfaringer fra København Multitransfunderte pasienter pasienter får >30 komponenter første uke 30 pasienter får >30 komponenter innen 24 timer 14 patienter overlever (36 %) Trombocyttal hos overlevende 101 vs. 44x 10 9 /L hos ikke overlevende, p< pasienter er utilstrekkelig transfundert.1 overlever vs. 13 av 26 pasienter som er korrekt transfundert, p=0.013 (Johansson et al. Vox Sanguinis 2005;89:92-96)

8 København -> Norge Transfusjonpakker (Rekonstituert fullblod) 6* erytrocyttkonsentrater 6* plasma 2* trombocyttkonsentrater (hver fra 4-5 givere) *lokale variasjoner pga. forskjellig innhold i komponentenhetene

9 Er transfusjonspakker fornuftig? Praktisk i forhold til bestillingsrutiner Er ratio røde celler:plasma:trombocytter = 1:1:1 fornuftig? (Er pasientene like?)

10 Ratiodiskusjonen Dzik WH et al. Clinical review: Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products--Massive transfusion consensus conference 2011: report of the panel. Crit Care. 2011;15(6):242 Kutcher ME et al. A paradigm shift in trauma resuscitation: evaluation of evolving massive transfusion practices. JAMA Surg Sep;148(9): Lal DS, Shaz BH. Massive transfusion: blood component ratios. Curr Opin Hematol Nov;20(6):521-5 Duchesne JC et al. Diluting the benefits of hemostatic resuscitation: a multiinstitutional analysis. J Trauma Acute Care Surg Jul;75(1):76-82 Bhangu A et al. Meta-analysis of plasma to red blood cell ratios and mortality in massive blood transfusions for trauma. Injury Dec;44(12):1693-9

11 From: A Paradigm Shift in Trauma Resuscitation: Evaluation of Evolving Massive Transfusion Practices JAMA Surg. 2013;148(9): doi: /jamasurg Figure Legend: Unadjusted and Adjusted Survival PlotsKaplan-Meier 72-hour survival plots based on the red blood cell (RBC) to fresh frozen plasma (FFP) ratio transfused within 24 hours of admission are shown for unadjusted survival (P <.001 determined by log-rank test) (A) and adjusted for age, Injury Severity Score, Glasgow Coma Scale score, and base deficit at admission using Cox proportional hazards regression (B). The Harrell C index was for the adjustment model. By convention, the solid line indicates a plasmabased ratio (RBC:FFP ratio < 1.5:1), and the dashed Copyright line indicates 2012 American an erythrocyte-based Medical ratio (RBC:FFP ratio 1.5:1). Date of download: 1/8/2014 Association. All rights reserved.

12 FULLBLOD Fordeler: Blodplatekilde Kan leukocyttreduseres ved filtrasjon Naturens eget ratio Enkel administrasjon Usikkerheter: Kvalitet koagulasjonsfaktorer og plater Risiko for hemolytisk transfusjonsreaksjon Lagringsforhold

13 Leukocyttfjerning

14 Komponenter vs. fullblod Komponentbehandling: 1U RBC + 1U PLT + 1U FFP + 1 U cryo 680 ml Hct 29% Plt 80K Koagulasjonsfaktorer 65% av utgangspunkt 1000 mg Fibrinogen Armand & Hess, Transfusion Med. Rev., 2003 Fullblod: 500 ml Hct: 38-50% Plt: K Koagulasjonsfaktorer 100% 1000 mg Fibrinogen

15 Transfusjonspakken vs. fullblod Komponentterapi: 6 X RBC (SAG) 6 X 120 ml = 720ml 6 X FFP 6 X 50 ml = 300ml Fullblod: 6 X 63ml = 378ml 2 X PLT 2 X 100 ml = 200ml Totalt =1220ml Totalt: 378ml 3 ganger mer oppbevaringsløsning i transfusjonspakken vs. fullblod Modifisert etter Spinella PC, J Trauma. 2009;66:S69-76

16 BAD GOOD

17 Kvalitet koagulasjonsfaktorer og plater Primary hemostatic capacity of whole blood: a comprehensive analysis of pathogen reduction and refrigeration effects over time Transfusion pages 137S-149S, 10 JAN 2013 DOI: /trf

18 Nepstad I, Reikvam H, Strandenes G, Hess JR, Apelseth TO, Hervig TA. Comparison of in vitro responses to fresh whole blood and reconstituted whole blood after collagen stimulation. Blood Transfus Jan;12(1):50-5.

19 Strandenes G, Austlid I, Apelseth TO, Hervig TA, Sommerfelt-Pettersen J, Herzig MC, Cap AP, Pidcoke HF, Kristoffersen EK. Coagulation function of stored whole blood is preserved for 14 days in austere conditions: A ROTEM feasibility study during a Norwegian antipiracy mission and comparison to equal ratio reconstituted blood. J Trauma Acute Care Surg Jun;78(6 Suppl 1):S31-8.

20 Hva med «Cold platelet storage lesion»? Kaldlagrete blodplater fjernes fra sirkulasjonen innen 48 timer etter transfusjon Ved pågående blødning skal platene virke MOMENTANT Nye studier og forsøk med kaldlagrete plater pågår i Bergen (12 pasienter inkludert) Fullblodstudier i Houston*, Pittsburgh og San Antonio, USA

21 Risiko for hemolytisk transfusjonsreaksjon Berséus O, Boman K, Nessen SC, Westerberg LA. Risks of hemolysis due to anti-a and anti-b caused by the transfusion of blood or blood components containing ABO-incompatible plasma. Transfusion Jan;53 Suppl 1:114S- 123S O lavtitret fullblod er trygt

22 Lagringsforhold Lagres ved 4 C Oppbevares i 5-10 døgn ph etter 7 døgn 6,86 *Blodbanker kan oppbevare fullblod over natt før produksjon *SAGM-erytrocyttkonsentrat kan lages etter 7 døgns lagring av fullblod (pågående studie)

23 Red cell concentrates produced after whole blood storage for seven days Day 0 Day 7 before production Day 7 after production Day 28 Day 42 Hb (g/dl) Hemolysis (%) Potassium (mmol/l) Glucose (mmol/l) ph

24 Fullblod i klinisk bruk, USA (militær) > 9000 enheter transfundert Retrospektive analyser indikerer bedre eller likeverdige effekter sammenlignet med komponenter** **Spinella PC et al. J Trauma. 2009;66:S Perkins JG et al. Transfusion. 2011;51:

25 Hvem trenger fullblod? 2-3% av traumepasienter (?) Andre pasienter med store blødninger

26 Blodvalget for anestesilegen? Universal WB 4 C stored RBC FFP aplt

27 Konklusjoner Vi TROR leukocyttredusert fullblod er det beste alternativet for et fåtall pasienter, men en pasientgruppe der optimal transfusjonsbehandling kan bidra til å redde pasientens liv Kunnskap må avgjøre om dette er rett vi må bidra til den kunnskapen