Områdeplan rehabilitering Aldri best alene

Transkript

1 Områdeplan rehabilitering Aldri best alene Moving on Wenche da Cruz

2 Innholdsfortegnelse 1 Sammendrag Bakgrunn og overordnede føringer Mandat for Områdeplan rehabilitering i Vestre Viken helseområde Områdeplanens plass i Strategi Vestre Viken HF Samhandlingsreformen Brukermedvirkning Brukermedvirkning på flere nivå Definisjon av rehabilitering og habilitering Planprosess Medvirkning og forankring Team og arbeidsform Målgrupper og tjenestetilbud Befolkningen i Vestre Viken helseområde Demografisk og epidemiologisk utvikling og utfordringer Statusbeskrivelse rehabiliteringstilbud i Vestre Viken helseområde Regionale rehabiliteringstilbud Vestre Viken HF Private rehabiliteringsaktører med avtale med HSØ Kommunene Utviklingsområder Samhandlingsarenaer Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Kompetanse Kompetansebehov Kompetanseutveksling Forskning Ansvarsfordeling mellom nivåene Dimensjonering av tilbudene Teknologisk utvikling Erfaringer med Telemedisin fra Sunnaas Sykehus HF Hjelpemidler Konklusjon Referanseliste Vedleggsoversikt Side 2/26

3 1 Sammendrag Gjennom arbeidet med områdeplanen både i prosjektgruppa og i arbeidsgruppene, har vi sett verdien i dialog mellom de ulike aktørene innen samme nivå og på tvers av nivåene - omkring problemstillingene innenfor rehabiliteringsfeltet. Bakgrunnen for at det nå utarbeides en områdeplan rehabilitering er både en bestilling fra Helse Sør-Øst, og det faktum at man ser at rehabiliteringstilbudene i Vestre Viken helseområde hverken er tilstrekkelig dimensjonert eller sømløse og koordinerte. Prosjektet ble derfor gitt et mandat hvor det skulle utarbeides en områdeplan i et tiårs-perspektiv, med fokus på både samhandling, kompetanse og dimensjonering av tilbudene. Rehabilitering er et av samhandlingsreformens hovedsatsningsområder, og et førende prinsipp vi har lagt til grunn i denne planen, er at det som kan gjøres i kommunene skal gjøres der. Aktiv brukermedvirkning både på individ- og systemnivå blir avgjørende for å utarbeide gode rehabiliteringstilbud. Brukerkompetanse må i mye større grad enn tidligere inn som en ressurs i både spesialist- og kommunehelsetjeneste. I denne planen har vi lagt forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator , 2 til grunn, og rehabilitering forstås dermed som en prosess som omfatter flere tjenester som til sammen utgjør et helhetlig pasientforløp. En enkelt tjeneste, selv om denne har som mål å gjenvinne funksjon, anses ikke som rehabilitering alene. Prosjektgruppa og arbeidsgruppene har vært bredt sammensatt, med representanter både fra Vestre Viken HF, kommunene, brukerne, arbeidstakerne og de private rehabiliteringsinstitusjonene med avtale med Helse Sør- Øst. Det er i tillegg til en overordnet områdeplan for rehabilitering, utarbeidet delrapporter innenfor fire definerte fagområder: geriatri, psykisk helse og rus, ortopedi og hjerneslag. Dette var gitt i mandatet. Vestre Viken helseområde dekker et geografisk stort område, med 26 kommuner av svært ulike størrelser og dermed ulike forutsetninger for å kunne levere rehabiliteringstjenester. Vi vil få en større økning enn landsgjennomsnittet i antall eldre over 60 år i planperioden, og må ta hensyn til de konsekvenser dette vil ha for sykdomsutvikling og dermed behov for tjenester da man dimensjonerer tjenestetilbudet i området. Da det er mange små kommuner er det avgjørende at det satses på interkommunale samarbeid for både å kunne levere tilstrekkelig kapasitet og kompetanse til befolkningen. Status på rehabiliteringstilbudet i dag, er at det er mange aktører, men for lite koordinert og for liten oversikt over faktiske tilbud og behov. Det er også enkelte grupper med store rehabiliteringsbehov og store hjelpebehov som i dag ikke har et tilstrekkelig tilbud. Planen peker på flere utviklingsområder i planperioden. Gode samhandlingsarenaer blir avgjørende for om vi klarer å levere koordinerte tjenester til pasienter og brukere. Her anbefaler vi en rekke tiltak, da vi mener at samhandling er et svært viktig suksesskriterie for å levere koordinerte rehabiliteringstjenester. Fokus på kompetanse og ikke minst kompetanseutveksling, når helsetjenester flyttes mellom nivåer blir også svært viktig for å levere tjenester av god kvalitet. En økt satsning på forskning innenfor rehabiliteringsfeltet er nødvendig for å sikre at vi gjør de rette tiltakene. Når det gjelder ansvarsfordeling mellom nivåer og dimensjonering av tilbudene, så bygger vi på modell for ansvarsfordeling utarbeidet av en arbeidsgruppe i Helsedirektoratet i 2011, og på BEON trappen at rehabiliteringstilbudene skal gis på beste effektive omsorgsnivå. For noen pasientgrupper må det etableres et tilstrekkelig døgntilbud, for andre kan det innebære en vridning fra døgn til dag, og fra spesialisthelestjeneste til kommunehelsetjeneste. Kommunene skal overta flere oppgaver, og man må i det videre jobbe tett sammen for å avklare pasientforløpene for store grupper pasienter. Hjelpemiddelformidling må få et fokus som en viktig del av et rehabiliteringsforløp, og det må satses på tiltak som letter denne prosessen. Side 3/26

4 For å lykkes innenfor disse utviklingsområdene, må tilgjengelig teknologi for kommunikasjon, informasjons- og kompetanseutveksling tas i bruk i mye større grad enn i dag. Det finnes kompetanse og erfaring innenfor dette feltet, og vi må bygge på det som allerede er gjort andre steder innenfor rehabiliteringsfeltet. Planen anbefaler en rekke tiltak innenfor de ulike utviklingsområdene. Hovedmomentene i anbefalingene gjengis under. Mer detaljerte tiltak finnes under det enkelte kapittel i planen. De samhandlingsarenaer som er etablert på systemnivå må synliggjøres og tydeliggjøres mer. Alle relevante aktører må være delaktige i disse samarbeidsarenaene Det anbefales det å opprette et klinisk underutvalg innen rehabilitering i tilknytning til hvert av de lokale samarbeidsutvalgene. Det anbefales å arrangere årlige dialogmøter innenfor 1) psykisk helse og rus og 2) somatisk rehabilitering, og det bør vurderes egne dialogmøter mellom foretaket og de private rehabiliteringsinstitusjonene Pasienter med omfattende og sammensatte behov forutsetter særlig samarbeid mellom helsetjenestenivåene, og fastlegene må ha en nøkkelrolle i forhold til det totale pasientforløp Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering skal opprettes i alle kommuner og i Vestre Viken HF. Det må utarbeides en felles funksjonsbeskrivelse for koordinerende enheter i kommunene og en for enheten i foretaket Vestre Viken HF og alle kommuner må ha informative nett-tjenester knyttet til rehabilitering og koordinerende enhet som er oppdatert til enhver tid. Det anbefales årlige koordinatorsamlinger for de koordinerende enhetene i Vestre Viken helseområde. Det anbefales å utrede mulighetene for gjensidige hospiteringsordninger og utarbeide planer for undervisning/ veiledning mellom nivåer Det anbefales at mindre kommuner satser på interkommunalt samarbeid for å sikre en best mulig tilgang på nødvendig kompetanse og kapasitet på tjenestetilbudet og for å etablere brukerråd Det anbefales at det etableres et samarbeid mellom de kliniske underutvalgene og forskningsmiljøet ved det enkelte sykehus, med et mål om etablering av stipendiatstilling innenfor rehabiliteringsområdet i planperioden Mer dag og poliklinikktilbud til ulike pasientgrupper på alle nivå Det anbefales at man jobber for å få en ansvarsavklaring innenfor LMS området mellom nivåene Det anbefales at de lokale samarbeidsutvalgene jobber videre med konkrete fordelinger av oppgaver og utarbeidelse av helhetlige pasientforløp mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste. Det anbefales videre oppfølging av hvordan de private rehabiliteringsinstitusjonene blir brukt, og en dialog med HSØ er nødvendig for å sikre at avtalene stemmer overens med behovet innen Vestre Viken helseområde, og for å sikre at avtalene ivaretar pasientgrupper med store hjelpebehov Det anbefales at det etableres kontakt med Sunnaas Sykehus HF for å utrede mulighetene for at de kan ivareta områdefunksjon innen spesialisert rehabilitering for enkelte pasientgrupper for Vestre Viken helseområde. Det må prioriteres ressurser til nødvendig telemedisinsk utstyr på alle sykehus i VVHF. Etablere et konkret samhandlingsprosjekt med fokus på rehabilitering og telemedisin Det anbefales opprettelse av tilstrekkelige korttidslager for hjelpemidler i kommunene og opprettelse av eksterne/ fremskutte lagre for varige hjelpemidler i kommuner og eventuelt foretak. Side 4/26

5 2 Bakgrunn og overordnede føringer Midlertidig fagråd for rehabilitering i Helse Sør-Øst (HSØ) anbefaler at rehabilitering skal være et strategisk satsningsområde. Rehabilitering blir i dag utført av spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og private aktører på begge nivå. Tjenestene er preget av å være for lite koordinert. Det er utydelig hvilke roller og ansvar de ulike aktørene har. En områdeplan skal bidra til at tjenestene og utviklingen av disse blir koordinert på systemnivå i kommuner, helseforetak og hos private aktører. En områdeplan skal også bidra til riktig prioritering av tjenestetilbud til pasienter innenfor områdets samlede rehabiliteringsressurser. HSØ har gjennom styrevedtak i sak 108/2008 vedtatt at sykehusområdene skal utarbeide områdeplaner for behandlingstilbudet i eget område sammen med kommunene. Styresak 044/2010 gir føringer for helseforetakenes arbeid med områdeplaner. I oppdragsdokument for 2010 til Vestre Viken HF fra HSØ er krav om utarbeidelse av områdeplan for rehabiliteringsområdet beskrevet. Prinsippet om at pasientens behov skal være førende for struktur og innhold skal legges til grunn. En rekke lover, forskrifter, dokumenter og styrevedtak gir føringer for områdeplanens innhold. I arbeidet med områdeplanen er flere styrende dokumenter lagt til grunn for innholdet(se referanseliste). 2.1 Mandat for Områdeplan rehabilitering i Vestre Viken helseområde Prosjektet ble gitt et mandat for arbeidet (vedlegg 1), og etter diskusjoner i prosjektgruppa er det primært tatt utgangspunkt i funksjonsnivå og ikke diagnosegrupper i planen. Innenfor rehabilitering er det naturlig å vektlegge funksjonsevne i relasjon til grad av hjelpebehov, aktivitet og deltakelse. Planen gjelder for alle voksne med et rehabiliteringsbehov, både innenfor somatikk, psykisk helse og rus. I tillegg til en overordnet områdeplan for rehabilitering, lå det også i mandatet at innenfor fire definerte fagområder skulle det utarbeides egne delrapporter. Disse områdene er hjerneslag, geriatri, ortopedi og psykisk helse/rus (vedlegg 2 5). Det skal utarbeides områdeplan i et ti-års perspektiv fram til 2022 for rehabilitering, med anbefalinger om fremtidig funksjonsfordeling, samhandling og kompetanseutvikling i og mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten og innad i spesialisthelsetjenesten i området. Områdeplanen avgrenses til å gjelde rehabilitering for voksne. Arbeidet skal resultere i en forpliktende plan for helseområdet, som er forankret i kommunene og i Vestre Viken HF Planen skal inneholde vurderinger og anbefalinger i forhold til fremtidig funksjonsfordeling i og mellom kommunene, private aktører og spesialisthelsetjenesten. Planen skal inneholde vurderinger og anbefalinger til utvikling og dimensjonering av rehabiliteringstilbudet. Planen skal inneholde vurderinger og anbefalinger i forhold til samhandling i og mellom kommunene i området, private aktører og spesialisthelsetjenesten. Planen skal inneholde vurderinger og anbefalinger i forhold til kompetanseutveksling utvikling og - bygging. 2.2 Områdeplanens plass i Strategi Vestre Viken HF 2025 I strategiarbeidet i Vestre Viken HF og Strategi 2025, ble det i rapporten fra arbeidsgruppen samhandling og lokalbaserte tjenester lagt vekt på følgende: Arbeidet med å utforme områdeplan for rehabilitering iverksettes gjennom kommunehelsesamarbeidet høsten Områdeplanen skal tydeliggjøre en arbeidsfordeling mellom helseforetak og kommunene. Det bærende prinsipp er at det som kan gjøres i kommunene skal gjøres der, mens spesialisthelsetjenesten skal konsentrere seg om oppgavene som forutsetter spesialistkompetanse. Side 5/26

6 Områdeplanen vil gjøre de nødvendige avklaringer innenfor dette fagområdet og arbeidsgruppen henviser til utarbeidelse av planen. Strategi 2025 slår også fast at Helsetjenestene i Vestre Viken skal organiseres etter pasientenes behov, og at foretaket, i samarbeid med kommuner og fastleger, skal organisere tilbudet for å sikre rett behandling på rett sted. 2.3 Samhandlingsreformen I Stortingsmelding 47 (2008/2009), Samhandlingsreformen, er det skissert at rehabilitering er et av reformens hovedsatsingsområder, og at utvikling av rehabilitering skal prioriteres. Samhandling beskriver premissene som må være tilstede for at behandlingstilbudene skal oppleves som sammenhengende og koordinerte for pasienten og dennes pårørende i alle ledd i behandlingskjeden, fra kommune- til og fra spesialisthelsetjenesten. Samhandling beskriver også hvordan oppgaver og ansvar for de ulike tjenestene er fordelt mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det legges stor vekt på at det skal være god sammenheng og kontinuitet i tilbudet til pasienter/brukere. Det gjelder både mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, og innad mellom avdelinger og etater i både kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Målet med Samhandlingsreformen er å forebygge mer, behandle tidligere og samhandle bedre. Pasienter og brukere skal få tidlig og god hjelp når de trenger det nærmest mulig der de bor. De skal få rett behandling til rett tid på rett sted, gjennom et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud. Tjenestene skal ha god kvalitet, ha høy pasientsikkerhet, lav ventetid og være mest mulig tilpasset den enkelte bruker. En større del av helsetjenestene skal leveres i kommunene enn før, og dette oppfylles av kommunen selv og/eller i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Tilbudet i kommunen skal være like godt eller bedre enn tilbudet i spesialisthelsetjenesten. De fulle konsekvensene av samhandlingsreformen er ennå ikke klare, og kan endre noen av forutsetningene som er lagt til grunn i denne planen. De 26 kommunene i Vestre Viken helseområde og Vestre Viken HF er sammen om å utarbeide samarbeidsavtaler som skal sørge for lokalt tilpassede løsninger mellom helseforetaket og den enkelte kommune. På enkelte områder beskrives retninger og planer for utviklingen av de ulike helsetjenestene for hele området til Vestre Viken. Områdeplan rehabilitering er en slik plan. Områdeplanen skal være et verktøy for å sikre kontinuitet og bedre oppfølging for pasientene i og mellom tjenestene, og skal bidra til at det på sikt blir bygget opp et godt tilbud i området vårt. Samhandlingsreformen påpeker også at i det videre utviklingsarbeidet av samarbeids- og avtaleformer mellom foretaket og private aktører vil dialog måtte vektlegges. Det må settes søkelys på hva som bør være gode avtaleformer, vurdert i et samhandlingsperspektiv. 3 Brukermedvirkning Ein sjuk mann veit mangt som den sunne ikkje anar Arne Garborg Brukermedvirkning som begrep og verdi har vokst fram over tid, noe som vises i offentlige dokumenter som Stortingsmeldinger, NoU, rapporter og i lovverket innen helse og omsorg. Brukermedvirkning er en etisk og juridisk forpliktelse og rettighet nedfelt i helselovgivningen. Forholdet mellom brukerne av helsetjenestene og de som yter disse tjenestene er i endring. I Stortingsmelding nr 34, er brukermedvirkning beskrevet som følger: De som berøres av en beslutning, eller er brukere av tjenester, får innflytelse på beslutningsprosesser og utforming av tjenestetilbud. I NoU 2001:22 Fra bruker til borger slås det fast at: Enkeltpersoner skal medvirke i beslutningsprosesser som angår egen livssituasjon (individnivå). Representanter for organisasjoner skal medvirke i utforming av tjenester på virksomhets- og nasjonalt nivå (systemnivå). Det handler om at borgerne skal ha større Side 6/26

7 innflytelse på forhold som angår dem, og at tjenestene skal bli mer tilpasset brukernes behov. Brukermedvirkning er et nødvendig virkemiddel for å sikre gode og likeverdige helsetjenester til alle innbyggere, uavhengig av kjønn, alder, etnisitet, bosted, og diagnose/funksjonsnivå. Beslutninger skal ikke tas av fagfolk alene, men i samråd med pasient/bruker og eventuelt pårørende, slik at tjenestene kan tilpasses den enkelte for å gi best mulig resultat. Dette stiller større krav til helsevesenet, men vil være en ressurs for et bedre samspill og bedre kvalitet, dersom man på en systematisk måte fanger opp brukernes erfaringer og benytter det i forbedringsarbeid. Kunnskapssenteret har utviklet spørreskjema for strukturerte tilbakemeldinger fra pasientene. Dette benyttes blant annet inn i de private rehabiliteringsinstitusjonenes forbedrings- og utviklingsarbeid. 3.1 Brukermedvirkning på flere nivå Rehabilitering skal fremme personlig ansvar og mestringsfølelse, og det er avgjørende at brukerne av tjenestene har en aktiv rolle på flere nivå for å oppnå dette. I dag defineres brukermedvirkning til å skje på tre nivåer; individ-, system- og politisk nivå. Medvirkning på individnivå omfatter informasjon, valg blant tilgjengelige tjenester, planlegging av innhold, gjennomføring og evaluering av tjenestene. Dette bidrar til økt grad av autonomi og kontroll for bruker. Den enkelte kan være med på å påvirke forhold som berører en selv direkte, og det er et grunnleggende prinsipp at den som tilbys hjelp, skal ha mulighet til selv å vurdere tilbudet og spille hovedrollen i egen tilfriskning. For behandler forutsetter brukermedvirkning en holdning til pasienten der lydhørhet og respekt for pasientens valg står sentralt. For noen brukere er det ønskelig eller nødvendig å ha en støttespiller som sikrer hans/ hennes sak. Medvirkning på systemnivå innebærer at brukere/ brukerorganisasjoner deltar som likeverdige parter i tjenesteplanlegging, - utforming og evaluering. For og systematisk fange opp brukersynspunktet i utformingen av pasienttilbudene ved helseforetaket, i private rehabiliteringsinstitusjoner og i kommunene, er det viktig at brukermedvirkning gis en sentral plass på systemnivå. Brukerutvalg, råd og brukerundersøkelser er former for medvirkning på systemnivå til videre utvikling av trygge og effektive tjenester. Brukerutvalg/ brukerråd på de ulike nivåene er rådgivende organer, og må være reelle premissleverandører i helsetjenesten. Medvirkningen på dette nivået omfatter så vel kommunehelsetjeneste som spesialisthelsetjeneste. På politisk nivå innebærer brukermedvirkning at brukergrupper og brukerorganisasjoner deltar i de politiske beslutningsprosessene. (Rapport IS-1315) HSØ og brukerutvalget har utarbeidet 13 prinsipper for brukermedvirkning, som ivaretar både individnivået, og ikke minst systemnivået. I praksisfeltet finner vi at den lovfestede retten til medvirkning innføres i ulikt tempo, og vi finner ulike grader av brukermedvirkning, noe som gjenspeiles i blant annet begrepsbruken brukerorientering brukermedvirkning brukerstyring. Innen rehabiliteringsområdet er brukermedvirkning et grunnfestet prinsipp for praksis, og en forutsetning for å kunne yte tjenestene, ref. definisjonen av rehabilitering (Stortingsmelding 21). Medvirkning vurderes til å innvirke positivt på både fagperson- og pasient-/ brukerrollen, og relasjonen dem imellom. Dette begrunnes med at medvirkning bidrar til å synliggjøre at begge parter har, og bidrar med nødvendig kompetanse for måloppnåelse. Brukerrepresentanten i arbeidsgruppe psykisk helse og rus synliggjør behovet for medvirkning på begge nivå: Fra et brukerperspektiv er det viktig at en ikke blir sendt hjem etter en innleggelse uten en plan for hva som videre skal skje. Det er ønskelig at en fra dag én sammen med pasienten prøver å stake ut en vei, (begynner rehabiliteringen) som peker utover institusjonstilværelsen og tilbake til en tilværelse som oppleves som et godt liv. De peker også på utfordringene med at pasienter/brukere ofte faller mellom to stoler : Vi må ha et system som sørger for at det fungerer mer som en benk som rekker fra spesialisthelsetjenesten og helt ut i kommunene, en benk der det ikke går an å falle mellom. En bruker som deltok i et kvalitetsprosjekt vedrørende brukermedvirkning utviklet følgende definisjon på brukermedvirkning: Side 7/26

8 Brukermedvirkning er en realitet når brukeren/ pårørende/ brukerorganisasjoner får delta sammen med, og på lik linje med fagkompetansen i planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltakene. Gjennom respekt for hverandres ståsted kan du utfylle hverandre og sammen utvikle gode tjenester. Midlertidig fagråd for rehabilitering i HSØ påpeker at den grunnleggende ideen i vestlig rehabilitering er selvstendighet og deltagelse. I et flerkulturelt Norge er ikke dette en grunnleggende verdi for alle. Å bli tatt vare på av sin familie når man har et helseproblem ser ut til å utfordre ideen om å bli selvstendig. Det er helt nødvendig at rehabiliteringsfeltet setter fokus på de utfordringer dette medfører. Begrepet er med andre ord ikke ferdig definert, noe som gir rom for videre vekst og utvikling for brukermedvirkningens mål, metoder, rammer og innhold. Det er også en læringsprosess for brukerne å komme i posisjon. Brukerne må gis relevant kompetanse og kunnskap, og brukerorganisasjoner, foretak og kommuner må samarbeide om dette. 4 Definisjon av rehabilitering og habilitering Den egentlige betydningen av ordet rehabilitering kan uttrykkes som gjeninnsetting i verdighet, og hva dette innebærer fremgår tydelig av definisjonen. I denne planen har vi lagt forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator , 2 til grunn: Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasienten og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse, sosialt og i samfunnet. Rehabilitering skal dermed forstås som en prosess som omfatter flere tjenester som til sammen utgjør et helhetlig pasientforløp. En enkelt tjeneste, selv om denne har som mål å gjenvinne funksjon, anses ikke som rehabilitering alene. Enkeltstående opptrenings- eller behandlingstiltak kan være elementer i rehabilitering, ikke rehabilitering i seg selv. Denne forståelsen av rehabilitering kommer tydelig frem både av Helsedirektoratets Undersøkelse om rehabilitering i kommunene, IS-0343 og Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering Planprosess 5.1 Medvirkning og forankring Områdeplanen er utarbeidet i samarbeid med brukere og kommunene i Vestre Viken helseområde. Vestre Viken HF har valgt prosjektmedarbeidere innenfor relevante fagområder og kommunehelsesamarbeidet har innhentet representanter fra de 26 kommunene. Det var gitt i mandatet at det i tillegg til å utarbeide en overordnet områdeplan innenfor rehabiliteringsområdet, skulle utarbeides delrapporter innenfor fire fagområder: hjerneslag, geriatri, ortopedi og psykisk helse og rus. Representantene til arbeidsgruppene ble valgt på bakgrunn av kompetanse innenfor disse områdene. Mandatet er utarbeidet i samarbeid mellom Vestre Viken HF og Kommunehelsesamarbeidet. Det var spesielt behov for å hente deltagelse fra de seks store samhandlingsprosjektene som arbeider med tilrettelegging for samhandlingsreformens mange områder. Rehabilitering er her en vesentlig faktor. Side 8/26

9 De seks samhandlingsprosjektgruppene er store og involverer et stort nettverk av fagpersoner: Samhandlingsprosjekter mellom kommunene og Vestre Viken HF: Prosjekt Kommuner som er involvert Helseløft i Kongsbergområdet Kongsberg, Flesberg, Rødberg, Nore og Uvdal samt delvis Øvre Eiker Vi samler trådene Krødsherad, Sigdal, Modum, Ringerike, Jevnaker, Hole Samhandlingsreformen i Drammen, Øvre og Nedre Eiker, Lier, Røyken, Hurum, Svelvik, Sande Drammensregionen Samhandlingsreformen i Asker Asker, Røyken, Hurum Samhandlingsreformen i Bærum Bærum Lokalmedisinsk senter Hallingdal Hol, Ål, Hemsedal, Gol, Flå, Nes Kommunenes representanter skal sørge for koordinering mellom kommunene de representerer blant annet i regi av de lokalmedisinske prosjektene. Helseforetakets representanter sørger for forankring, involvering og koordinerning internt i helseforetaket. 5.2 Team og arbeidsform En prosjektgruppe bestående av representanter fra Vestre Viken HF, kommunene, Virke og brukerutvalget har hatt ansvaret for prosessen. Medlemmene i prosjektgruppa er: Navn Stilling/funksjon Organisasjon Mai Bente Myrvold Avdelingssjef - (prosjektleder) Klinikk Drammen sykehus, VVHF Brit Elin Jørgensen Samhandlingssjef - (sekretær) Klinikk Kongsberg sykehus, VVHF Torgeir Vethe Fagsjef Klinikk for psykisk helse og rus, VVHF Kurt Kleppe Josefsen Stedlig koordinator Drammen LMS, VVHF Marianne Nyland Brukerrepresentant Brukerutvalget, VVHF Mona Holshagen Arbeidstakerrepresentant NSF, Spekter området Birgit Ulshagen Leder fysio- og ergoterapi, Ål kommune Representant fra prosjekt Lokalmedisinsk senter i Hallingdal Elin Kvaredal Hansen Arbeidstakerrepresentant Fagforbundet, KS- området Halvor Gjone Virksomhetsleder Asker Kommune Representant fra Lokalmedisinske tjenester, Bråset Hege Rokke Kari Mette Larsen Liv Torild Mytting Rigmor Rytter Axelsen Virksomhetsleder hjemmetjenesten, Drammen Kommune Virksomhetsleder rehabilitering, Modum kommune Seksjonsleder for fysioterapitjenesten, Kongsberg kommune Tjenesteleder opptrening og rehabilitering, Bærum kommune Representant fra Samhandlingsreformen i Drammensregionen Representant fra prosjekt Vi samler trådene Representant fra prosjekt Helseløft for Kongsbergområdet Representant fra prosjekt Samhandlingsreformen i Bærum Leif-Erik Tobiassen Praksiskoordinator Kongsberg sykehus Ann Helen Skyberg Administrerende direktør, Vikersund Kurbad Representant for Virke De fire arbeidsgruppene har også vært bredt sammensatt. Se vedlegg 2-5 for deres delrapporter og representasjon. Prosjektgruppa har hatt jevnlige møter, og innholdet i planen er basert på dialog og diskusjoner i prosjektmøtene, og skriftlige innspill fra prosjektdeltakerne. Side 9/26

10 6 Målgrupper og tjenestetilbud 6.1 Befolkningen i Vestre Viken helseområde Vestre Viken HF leverer spesialisthelsetjenester til ca mennesker, fordelt på 4 fylker og 26 kommuner. 16 av disse 26 kommunene har under innbyggere, 11 av disse har under 5000 innbyggere. Samtidig så bor 64 % av innbyggerne i kommuner med over innbyggere. Asker, Bærum og Drammen er de mest folkerike kommunene, og utgjør om lag halvparten av innbyggerne i Vestre Viken helseområde. 6.2 Demografisk og epidemiologisk utvikling og utfordringer Befolkningen i Vestre Vikens opptaksområde vil øke og bli eldre frem mot Estimater tilsier at Vestre Viken helseområde får nye innbyggere innen Dette tilsier en befolkningsvekst omtrent på landsgjennomsnittet. I befolkningsgruppen eldre over 60 år vil derimot de aller fleste kommunene i Vestre Viken helseområde ha en vesentlig sterkere vekst enn landsgjennomsnittet, og en nedgang i aldersgruppen år. Eldre har oftere enn andre behov for rehabilitering etter akutt sykdom, og en eldre befolkning nødvendiggjør en sterkere innsats for å kompensere funksjons- og sansetap. Flere eldre bidrar også til at forekomsten av blant annet av hjerneslag, kreft og demens øker. En fersk rapport fra helsedirektoratet Rehabiliteringstilbudet til pasienter med kreft publisert i januar 2012, anslår at ca % av kreftpasientene har et udekket behov for rehabilitering. Det totale omfanget psykiske lidelser og rusmiddelproblemer i befolkningen ser også ut til å øke, da spesielt dobbeltdiagnosene, og tall antyder at det er flere som har behov for et tilbud enn det som gis i dag. Som en følge av økt levestandard og endring i levesett, vil helseutfordringene i større grad preges av livsstilssykdommer som KOLS, diabetes og overvekt. Flere vil leve lengre med kroniske lidelser og en stor andel av pasientene vil ha sammensatte behov. Nye sykdomsmønstre skaper nye utfordringer for helsetjenesten, og utviklingen vil også måtte gi retning for kompetansesatsingen innenfor Vestre Viken helseområde (se kapittel 7.3.). Hos nyere pasientgrupper som for eksempel ME/CFS er rehabiliteringsbehovet fremdeles uavklart. Antallet innvandrere og norskfødte barn av innvandrer vil øke i planperioden. Det er forhold som tilsier at denne delen av befolkningen kan ha behov for en større andel rehabiliteringstjenester enn gjennomsnittet i befolkningen, spesielt innenfor psykisk helsevern. I deler av Vestre Viken helseområde utgjør denne befolkningsgruppen en betydelig andel, og dette må ivaretas i utviklingen av tjenestene innenfor vårt helseområde. Side 10/26

11 Innbyggere per kommune i Vestre Viken Bærum Asker Jevnaker Drammen Kongsberg Ringerike Hole Flå 998 Nes (Busk.) Gol Hemsedal Ål Hol Sigdal Krødsherad Modum Øvre Eiker Nedre Eiker Lier Røyken Hurum Flesberg Rollag Nore og Uvdal Svelvik Sande (Vestf.) Totalt Statusbeskrivelse rehabiliteringstilbud i Vestre Viken helseområde Prinsippet om at pasientene skal ha likeverdig helsetjeneste er i dag ikke godt nok ivaretatt ved at tjenestetilbudet er ulikt, avhengig av tjenesteleverandør og ved at den samlede rehabiliteringskapasiteten ikke er tilpasset dagens og morgendagens behov. Det er i regionen underkapasitet på rehabilitering på flere nivå og for flere diagnosegrupper. Midlertidig fagråd rehabilitering i HSØ påpeker særlig behovet til pasienter med lungesykdom og pasienter med nevrologiske sykdommer hvor det er aktuelt å øke kapasitet. Det er rapporter som antyder at rehabiliteringstilbudet til kreftpasienter er underdimensjonert nasjonalt sett. Erfaringsmessig ser man også at en gruppe pasienter med store rehabiliteringsbehov og store hjelpebehov mangler et rehabiliteringstilbud i Vestre Viken helseområde i dag. Dette kan spesielt ramme unge med store skader, de med kognitiv svikt og komplekse, sammensatte problemstillinger. Det kan også synes som om det er et udekket behov for somatisk rehabilitering til pasienter med en psykisk lidelse eller et rusproblem. Disse pasientene har også krav på rehabilitering for sine somatiske diagnoser Regionale rehabiliteringstilbud Regionale rehabiliteringstilbud til befolkningen i Vestre Viken helseområde gis i dag primært av Sunnaas Sykehus HF. Sunnaas Sykehus HF er Norges største spesialsykehus innen rehabilitering og fysikalsk medisin, og har lands- og regionsfunksjoner innenfor en rekke områder. Pasienter med store og kompliserte skader etter ulykker eller hjerneslagslag og pasienter med kroniske sykdommer og sammensatt problematikk kan få sitt tilbud her. Vestre Viken HF overførte 17 pasienter til Sunnaas Sykehus HF i Noen private aktører har regionsfunksjon for enkelte pasientgrupper. Side 11/26

12 6.3.2 Vestre Viken HF Vestre Viken HF har i dag ingen øremerkede døgnsenger for rehabilitering. Det foregår allikevel rehabilitering innenfor flere områder integrert i ordinære sengeposter og seksjoner. Forskning har dokumentert at umiddelbar oppstart av rehabilitering, tett integrert i den akuttmedisinske behandlingen, fører til bedre overlevelse og funksjon for enkelte pasientgrupper Det gjelder blant annet for slagpasienter (st prop nr 1, ). Medisinsk behandling vil for mange være en nødvendig del av en rehabiliteringsprosess, samordnet med andre deltjenester, også etter akutt fase. Det kan dreie seg og pleie- og omsorgstjenester, fysisk trening, lærings- og mestringstiltak med mer. Vestre Viken HF har mange tilbud som kan inngå som deler av en rehabiliteringsprosess. Det er blant annet stor bredde i lærings- og mestringstilbudene i foretaket (vedlegg 6), og det er flere poliklinikker og dagtilbud hvor det foregår aktiviteter som vil kunne være elementer i rehabilitering. Foretaket har stor bredde i sammensetningen av tverrfaglig personell, og har både en breddekompetanse og en spisskompetanse som vil være nødvendig i rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Vestre Viken HF har ikke noe ambulerende rehabiliteringsteam i dag Private rehabiliteringsaktører med avtale med HSØ I 2006 ble vedtaket om å overføre bestiller- og finansieringsansvaret for de private rehabiliteringsinstitusjonene til de regionale helseforetakene implementert. De regionale helseforetakene ble pålagt å inngå formelle avtaler med institusjonene. Det ble tydeliggjort at tjenestene fra institusjonene defineres som spesialisthelsetjeneste, og kapasiteten inngår som en del av det helhetlige rehabiliteringstilbudet i regionen. De private rehabiliteringsinstitusjonene i HSØ har stort mangfold både på størrelse og på faglig innretning. Et flertall av institusjonene har flere diagnoser og funksjonsprogram, men likevel de senere årene utviklet en tydeligere spissing av sine rehabiliteringstilbud mot 3-7 diagnosegrupper. Geografisk er flest institusjoner øst i regionen, og særlig i nedslagsfeltet til Sykehuset Innlandet HF og Vestre Viken HF. I Vestre Viken helseområde er det flere private rehabiliteringsinstitusjoner med avtale med HSØ innen dag- og døgnrehabilitering. De leverer gjennom disse driftsavtalene rehabilitering på spesialisthelsetjenestenivå og inngår i oppgave- og funksjonsdelingen innenfor sine respektive sykehusområder. HSØ er førende for volum, bemanningsfaktor og innhold i tjenestene, etter innspill fra helseforetakene. Dette legger premissene for mulighetene og tilbudet innenfor rehabiliteringsområdet. Henvisning av pasienter gjøres av sykehus, fastleger, private legespesialister m.m. Midlertidig fagråd rehabilitering i HSØ rapporterer at det i 2008 var opphold fra disse institusjonene. Gjennomsnittlig alder var 60,5 år, kvinner utgjorde 67,4 % av pasientene var henvist fra sykehus, og sykdommer i muskel og skjelett systemet utgjorde 47 % av disse oppholdene. Følger av skader utgjorde 15,7 % av oppholdene og sykdommer i sirkulasjonssystemet 12,6 %. Sykdommer i nervesystemet utgjorde kun 3,5 % av oppholdene i Virksomhetsdata fra Vestre Viken i 2011 viser at til tross for at fagrådet pekte på behovet for en endring i hvilke grupper som trenger døgnrehabilitering i institusjon, så er det fremdeles kun i underkant av 20 % av pasientene skrevet ut fra Vestre Viken HF med nevrologiske og indremedisinske diagnoser som overføres videre til døgnrehabilitering i spesialisthelsetjenesten. De resterende 80 % overføres fra ortopediske og kirurgiske sengeposter (vedlegg 10). Institusjonene har gjennom de siste 10 årene gått gjennom en styrt utviklingsprosess som omfattet fagutvikling og kompetanseheving, for å komme opp på spesialisthelsetjenestenivå. Institusjonene har pr i dag en bredt sammensatt tverrfaglig bemanning. Institusjonene er i helhet innrettet for tverrfaglig helhetlig rehabilitering som utøves med International Classification of Function (ICF) som forståelsesramme. Brukermedvirkning og samhandling med kommunehelsetjenesten og andre aktuelle aktører er en integrert del av forløpet. Rehabiliteringstjenestene gis med utgangspunkt i pasientenes somatiske tilstand og funksjon. Dette innebærer at pasientene har ulike grader av hjelpebehov og noen har særskilte behov som kognitiv svikt, lettere psykiske problemer og lettere grad av avhengighetsproblematikk. Institusjonene har varierende kapasitet til å ta imot Side 12/26

13 pasienter/brukere med hjelpe- og særskilte behov. Kapasiteten er spesifisert i den enkelte institusjons ytelsesavtale. Det er ikke ønskelig med kortsiktige løsninger, men et fokus på stabilitet og kvalitet. Dette muliggjør utviklingen av gode kompetansemiljø innen de ulike fagområdene, samt langsiktig utvikling og investering i utstyr og infrastruktur. Langsiktige rammeavtaler vil imidlertid kreve større fleksibilitet rundt innholdet i løpende ytelsesavtaler, som vil gi rom og muligheter for utvikling og tilpasning i henhold til endrede behov i regionen og i tråd med sentrale føringer. Klinikkene i Vestre Viken HF benytter seg av disse rehabiliteringsinstitusjonene i varierende grad, avhengig av hvilke kommunale tilbud som finnes Kommunene De 26 kommunene i Vestre Viken helseområde har ulike måter å organisere sitt rehabiliteringstilbud på. Kommunens størrelse, befolkningsgrunnlag og økonomi vil i stor grad være førende for hvilke tilbud den enkelte kommune har innenfor rehabiliteringsområdet. Det er utfordrende for de små kommunene å kunne gi bredde i tilbudene sine. Kommunene tilbyr i varierende grad kommunal rehabilitering i døgnplass, dagtilbud eller poliklinikk. Det tilbys også ambulante rehabiliteringstjenester i enkelte kommuner. ACT (assertive community treatment) team er opprettet flere steder i et samarbeid mellom kommune og DPS i Vestre Viken HF. Kommunerepresentantene rapporterer også at rehabiliteringstilbudene i kommunene ofte er delvis avhengige av hva spesialisthelsetjenesten tilbyr innen rehabiliteringsområdet. Nesten alle 26 kommunene i Vestre Viken helseområde oppgir å ha egne plasser for døgnrehabilitering i kommunen (vedlegg 7). I en undersøkelse helsedirektoratet har gjort vedrørende rehabilitering i kommunene, er antallet tilgjengelige rehabiliteringsplasser en særskilt kilde til bekymring i forhold til utfordringene fremover. Det kjøpes tjenester fra eksterne tilbydere innen rehabilitering i liten eller ingen grad. Kommunene har anledning til å kjøpe plasser i de private rehabiliteringsinstitusjonene, men benytter seg av dette i svært liten grad. Institusjonene har kapasitet og spisskompetanse, det anbefales derfor at kommunene vurderer å kjøpe plasser her og /eller interkommunale løsninger og samarbeid for å kunne tilby rehabiliteringsplasser til sine innbyggere. Det er vanskelig å få frem det eksakte omfanget av rehabiliteringstjenester i kommunene viser helsedirektoratets undersøkelse om rehabilitering i kommunene. Dette fordi rehabiliteringstjenestene og andre tjenestetilbud er så integrert i hverandre. Det kan også synes som om det som rapporteres som rehabilitering i noen grad kan være opptrening og behandling, og ikke en prosess bestående av flere aktører. Det er også en utfordring når man videre skal jobbe med dimensjonering av tilbudene at det ofte mangler gode oversikter over det totale rehabiliteringsbehovet i den enkelte kommune. Arbeidsgruppen for hjerneslag skriver følgende: Vår kartlegging viser at variasjonene er store, og at tilbudet er svært ulikt bygget opp. Rehabiliteringen av hjerneslag pasienter blir i dag utført i spesialisthelsetjenesten; i slagenheter og indremedisinske avdelinger, i kommunehelsetjenesten og i private institusjoner. Ikke alle kommuner har egne definerte døgn rehabiliteringsplasser, noen kommuner har dagrehabiliteringsplasser og noe få kommuner har tverrfaglige team for rehabilitering i hjemmet. Det er stor variasjon i fagkompetanse og personell. Det er stor variasjon i hvor synlige og tilgjengelige de koordinerende enhetene er, og hvordan de fungerer i samhandling med samarbeidspartnere. Undersøkelser viser at tjenesten er preget av for lite koordinering. 7 Utviklingsområder Det er for den enkelte pasient mange som er aktører og bidragsytere i deres rehabiliteringsprosess. For de aller fleste er det det samme hvor denne hjelpen kommer fra, bare den kommer fram og den virker. For at den skal komme frem, være tilstrekkelig, og være av god kvalitet er det flere områder som må ha fokus i planperioden. Side 13/26

14 7.1 Samhandlingsarenaer For å nå målet om sømløse pasientforløp av god kvalitet, er samhandling avgjørende. Samhandling må innebære at tjenesteyterne handler sammen til pasientens beste. Samhandlingsarenaer både på systemnivå og på individnivå er avgjørende for om vi får dette til. Vi har lagt til grunn at man i størst mulig grad skal bruke de samhandlingsarenaer som allerede eksisterer. Det er gjennom de siste årene satt fokus på at bedret samhandling mellom ulike aktører kan gi bedre helsetjenester for den enkelte pasient. Det er spesielt fokusert på bruddene eller overgangene i pasientforløpene. Rehabilitering er per definisjon noe som skjer når flere aktører samarbeider om å gi bistand, og derfor blir god samhandling helt nødvendig innenfor rehabiliteringsfeltet. På individnivå er individuell plan (IP) et sentralt samhandlingsverktøy. Både Bærum og Drammen kommune har tatt i bruk webbaserte løsninger, og Hallingdalskommunene er i ferd med å implementere dette. Dette gir muligheter for alle aktuelle aktører å ha tilgang til brukerens plan. På systemnivå har VVHF og de 26 kommunene lagt struktur og avtaleverk på plass for gode samhandlingsarenaer. En overordnet samarbeidsavtale mellom helseforetaket og kommunene er utarbeidet. Likeledes har alle fire sykehusene samt Hallingdal sjukestugu lokale samarbeidsavtaler og det er etablert både et overordnet og lokale samarbeidsutvalg som har som mål å legge til rette for god samhandling. Til tross for dette kommer det fra ulike hold tilbakemeldinger om mangler og ulikheter og muligheter for forbedringer. Arbeidsgruppen for slagrehabilitering skriver: Det oppleves at det er for liten grad av samhandling på systemnivå i de enkelte kommuner og mellom de private aktører. I mange kommuner er det ikke systematisk samarbeid med brukerorganisasjonene i forhold til utviklingen av rehabiliteringstilbudet. Det foreligger ikke systematisk opplæring av personell i forhold til hvilken kompetanse som er nødvendig i rehabiliteringsforløpet. Arbeidsgruppen i geriatri beskriver et fragmentert og lite sømløst tjenesteområde. Gruppen peker på at godt forankrede hospiteringsprogram er et skritt i riktig retning. Man blir kjent med hverandres fagkompetanse på tvers av nivå og fagområder. Et annet tiltak mener gruppen er etablering av tverrfaglige ambulerende team med høy faglig kompetanse som kan serve de ulike tjenesteområdene i form av veiledning og praktisk prosedyrebistand. Innen psykisk helse og rus har man gjennom en årrekke utviklet samhandlingsarenaer som har gitt positive erfaringer. Disse er forankret i overordnede og lokale samarbeidsavtaler, og omfatter både samarbeid rundt enkeltpasienter, etablering av ulike former for samhandlingsteam og felleskompetanseoppbyggingstiltak (veiledning, undervisning, hospitering og mer formelle/omfattende utdanningsløp). Det er imidlertid behov for ytterligere systematisering og etablering av tiltak gjennom hele sykehusområdet. Helsedirektoratets undersøkelse om rehabilitering i kommunene (IS-0343) fant store ulikheter i forhold til kommunenes størrelse og måten man hadde etablert sine samhandlingsarenaer. Anbefalinger: Systemnivå: De samhandlingsarenaer som er etablert på systemnivå må synliggjøres og tydeliggjøres mer. Det er også viktig at aktører som private rehabiliteringsinstitusjoner med avtale og NAV er delaktige i en del av disse samarbeidsarenaene for å fremme helhetlige pasientforløp. Når det gjelder egen samarbeidsavtale for rehabilitering mellom Vestre Viken HF og kommunene, anbefaler vi at OSU vurderer behovet for dette etter at Områdeplan for rehabilitering er vedtatt, og man kan vurdere i hvilken grad planen ivaretar behovet for en slik avtale. Side 14/26

15 Rehabilitering må være tydelig representert i de lokale samarbeidsutvalg. For å få til dette, anbefales det å opprette et klinisk underutvalg innen rehabilitering i tilknytning til hvert av de lokale samarbeidsutvalgene. I tillegg til deltagere fra foretaket, kommunene og brukerne, anbefales det også at de private rehabiliteringsinstitusjonene med avtale inviteres til å delta i disse utvalgene, da det er disse som ivaretar spesialisthelsetjeneste rehabiliteringen i Vestre Viken helseområde. Det bør vurderes om NAV bør inviteres inn i et slikt utvalg, da NAV er en viktig aktør innen rehabiliteringsfeltet. Det bør utarbeides et eget mandat for klinisk underutvalg innen rehabilitering. Det anbefales å opprette brukerråd for rehabilitering, enten i den enkelte kommune, eller som interkommunale samarbeid. Det anbefales å arrangere årlige dialogmøter innenfor 1) psykisk helse og rus og 2) somatisk rehabilitering. Formålet bør være å utveksle gjensidig informasjon, drøfte problemområder, løsninger, ansvarsavklaringer og å legge til rette for kompetanseoverføringer. Det anbefales at koordinerende enhet i Vestre Viken HF arrangerer og innkaller til første dialogmøte i løpet av 2013, og at ansvaret kan rullere mellom foretaket og Kommunehelsesamarbeidet. For å sikre at pasienter får rehabiliteringen de har behov for, og for å sikre lik praksis i klinikkene, bør det legges til rette for bedre samhandling og kontakt direkte mellom rehabiliteringsinstitusjonene og klinikkene. Det bør vurderes egne årlige dialogmøter mellom foretaket og de private rehabiliteringsinstitusjonene med avtale. Kravet til dialog på systemnivå mellom disse to aktørene bør tydeliggjøres i avtalene med HSØ. Individnivå: Pasienter med omfattende og sammensatte behov forutsetter særlig samarbeid mellom helsetjenestenivåene hver pasient sitt prosjekt (Områdeplan SSHF) Fastlegene har en nøkkelrolle i forhold til det totale pasientforløp Det anbefales at alle kommuner går inn for webbaserte løsninger for IP, og at det legges vekt på kvalitet, brukerstøtte og brukervennlighet i valg av løsning. 7.2 Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Påbudet om koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i alle kommuner og helseforetak er nå løftet fra forskrift til lov. Koordinerende enhet skal ha et koordineringsansvar på systemnivå, som skal bidra til at den enkelte pasient/bruker får et helhetlig og koordinert rehabiliteringstilbud. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator sier at koordinerende enhet i kommunene skal ha et overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan. I spesialisthelsetjenesten skal koordinerende enhet ha oversikt over og nødvendig kontakt med rehabiliteringsvirksomheten i området. Både brukere og fagpersoner sliter med å finne frem i rehabiliteringstilbudene i området, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten. For pasienter/brukere er det ikke viktig hvem som har ansvaret, så lenge tjenesten leveres i henhold til behovet. En koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering kan sikre overgangene mellom nivåene, og sikre at ansvaret er ivaretatt og ikke fragmenteres og blir utydelig. Vår kartlegging viser at mange, men ikke alle kommuner i Vestre Viken helseområde har koordinerende enhet for rehabilitering. Disse er organisert ulikt i de ulike kommunene. Vestre Viken HF har ikke koordinerende enhet for rehabilitering i dag. Når det gjelder organiseringen av koordinerende enheter i kommunene legger ikke planen noen føringer for hvor og hvordan disse er organisert, så lenge organiseringen sikrer at funksjonene i henhold til forskriften er ivaretatt. Når det gjelder foretaket, mener vi det er viktig at funksjonene ivaretas av en sentral stabsenhet. Det faglige og Side 15/26

16 koordinerende ansvaret for behandlingstilbudene ligger under avdelingenes ansvar. Det er viktig at en koordinerende enhet ikke får en slik rolle at den overstyrer den vanlige linjen. Anbefalinger: Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering skal opprettes i alle kommuner. Det bør utarbeides en felles funksjonsbeskrivelse for koordinerende enheter i kommunene i regi av Kommunehelsesamarbeidet. Denne bør være implementert innen Dette er svært viktig fra et brukerperspektiv, for å skape forutsigbarhet i forventninger. Koordinerende enhet for rehabilitering skal opprettes i Vestre Viken HF. Enheten opprettes i en stabsavdeling hos VAD medisin og helsefag, primært samhandling, med et nettverk ut til de kliniske avdelinger og med kontaktpersoner på nivå 3. Det må utarbeides en funksjonsbeskrivelse for enheten, og det bør øremerkes ressurser til oppgavene i koordinerende enhet. Dette bør være på plass innen Enheten skal prioritere deltakelse i regionalt nettverk for Koordinerende enheter. Enheten bør ha høy prioritet i årene som kommer, og det bør vurderes om koordinerende enhet skal være representert i overordnet samarbeidsutvalg (OSU). Vestre Viken HF og alle kommuner må ha informative nett-tjenester knyttet til rehabilitering og koordinerende enhet som er oppdatert til enhver tid. Nettsidene bør være gjensidig linket til hverandre. Nivåene bør samarbeide om å utarbeide utfyllende informasjon vedrørende det helhetlige tilbudet. Disse må være godt tilgjengelige for befolkningen. Det bør utarbeides en plan for dette arbeidet innen Det anbefales årlige koordinatorsamlinger for de koordinerende enhetene i Vestre Viken helseområde. Dette for å jobbe sammen med utfordringene rundt samhandling, og for å operasjonalisere de føringer og anbefalinger som kommer fra regional koordinerende enhet. Det anbefales at det innføres prosedyrer for at det skal fattes vedtak på at man har rett til å få en individuell plan i alle kommuner. Dette vil gi pasienter/brukere en klagerett, og en mer reell medvirkning. 7.3 Kompetanse En samlet analyse av befolkningsframskrivninger, sykdomsutvikling, medisinsk utvikling og politiske føringer viser at nåværende satsing på kompetanse ikke er tilstrekkelig verken kvantitativt eller kvalitativt (Områdeplan habilitering og rehabilitering, Sykehuset Innlandet 2011, s 26). Dette viser at det er avgjørende med en strategisk satsning på kompetanse fremover, og man må skille på kompetanse på systemnivå og på individnivå. Det blir uansett viktig å investere tid og tverrfaglighet. Overordnet samarbeidsutvalg har godkjent avtale for samarbeid om gjensidig kompetanseutveksling og avtale om forskning, utdanning, praksis og læretid (vedlegg 8-9). Det blir viktig at innholdet i disse avtalene jobbes videre med og operasjonaliseres i konkrete, gjennomførbare tiltak slik at man skaper endring Kompetansebehov Kompetansebehovet innefor rehabiliteringsfeltet vil preges av flere faktorer. På grunn av den faglige utviklingen, vil kompetanseområdet innenfor grenseområdet medisin og IKT være svært relevant. Teknikere vil være en gruppe i vekst i helsetjenesten grunnet den teknologiske utviklingen. Kompetanse knyttet til veiledning, samhandling og brukermedvirkning blir avgjørende for å fylle nye roller for nivåene. Spesialisthelsetjenesten vil preges av ytterligere spesialisering, og kommunene vil måtte bygge kompetanse innenfor de områder hvor de tilbyr tiltak i henhold til ny kommunerolle. Utfordringen som vil måtte belyses etter hvert som man tydeligere ser konsekvensene av samhandlingsreformen, er hvor spesialisert skal den være? Viktige legespesialister innenfor rehabiliteringsfeltet, som for eksempel fysikalsk medisin og rehabilitering og geriatri har i dag en Side 16/26

17 rekrutteringsutfordring i Vestre Viken HF. Behovet for denne type kompetanse vil med all sannsynlighet øke i planperioden. Områder som vil sette krav til endret fagspesifikk kunnskap innenfor rehabiliteringsområdet vil være kognitiv svikt og sammensatte lidelser. Dette vil henge sammen med den demografiske og epidemiologiske utviklingen, se kapittel 6.2. Selv om spisskompetanse innenfor kognitiv svikt ligger innenfor spesialisthelsetjenesten sitt ansvarsområde, så skal alle pasienter hjem ti sin kommune på et tidspunkt. Det er derfor viktig at kommunene har en basiskompetanse rundt dette. Sunnaas Sykehus HF kan blant annet være en ressurs som kan bidra med undervisning og veiledning til kommunene innen dette feltet. For å skape størst mulig felles forståelse for tverrfaglighet/ flerfaglighet innenfor rehabiliteringsfeltet, kan felles kompetansebygging på tvers av nivåer være et alternativ. På alle nivå blir det behov for en videreutvikling av rehabiliteringskunnskap på systemnivå, og man bør i større grad etablere samarbeid med høyskolene og benytte seg av allerede eksisterende utdanningstilbud Kompetanseutveksling Det er avgjørende med kompetansedeling mellom spesialisthelsetjeneste og kommune. Spesialisthelsetjenesten må understøtte kommunenes endrede rolle, og har en klar veiledningsplikt. Utfordringen er hvordan spesialisthelsetjenesten best kan ivareta sin veiledningsplikt overfor kommunene, både med tanke på kommunenes behov og tilgjengelige ressurser i spesialisthelsetjenesten og stor geografisk spredning i Vestre Viken helseområde. Her kan både faglige nettverk, hospiteringsordninger, undervisning/veiledning og ambulerende rehabiliteringsteam være viktige tiltak. Ambulerende rehabiliteringsteam i spesialisthelsetjenesten kan være viktige bidragsytere til kompetanseutveksling på individnivå. De kan blant annet veilede rundt enkeltpasienter. Dette behovet synes størst innenfor psykisk helse og rusfeltet, men det kan klart også være behov for veiledning rundt enkeltpasienter innenfor somatisk rehabilitering. Hospiteringsordninger vil klart fremme kompetanseutvekslingen mellom nivåene. Disse kan være organisatorisk utfordrende, og det må utredes innenfor hvilke økonomiske og faglige rammer dette er mulig å gjennomføre. Helse Fonna, Sykehuset Østfold og Sykehuset Innlandet har ulike ordninger vedrørende hospitering man kan bruke som utgangspunkt. Hallingdalsprosjektet i arbeidsgruppe psykisk helse og rus definerer kompetansedeling innenfor rehabiliteringsområdet slik: Begrepet kompetansedeling innebærer at alles bidrag er like viktige og nødvendige. For og lykkes må det legges til rette for gode måter å være sammen på: åpne samtaler der deling av kompetanse og erfaring er gjensidig og preget av ydmykhet i forhold til hverandre. Kompetansedeling i denne formen er derfor også personlig og medmenneskelig, og den kan bidra til at vi gjør hverandre gode. For å få dette til er det viktig at kompetanseutveksling settes i system. For de private rehabiliteringsinstitusjonene med avtale, må det tas høyde for ressurser til dette i avtalene med HSØ. Elektronisk samhandling mellom tjenestenivåene er av vesentlig betydning for kompetanse- og erfaringsutveksling (se kapittel 7.5.). Bruk av tilgjengelige IKT løsninger som telemedisin/ videooverføringer vil også være tiltak som må utvikles ytterligere i et helseområde som dekke et så stort geografisk område som Vestre Viken Forskning Rehabiliteringsfeltet er tradisjonelt et forskningssvakt felt. Kunnskaps- og datagrunnlaget er mangelfullt, og det foreligger svært lite sikker forskning på rehabilitering som helhetlig prosess. Vestre Viken helseområdet har et befolkningsgrunnlag som bør ligge til rette for en større forskningsaktivitet enn i dag. Innenfor rehabiliteringsområdet vil et forskningssamarbeid på tvers av virksomheter og nivå være svært relevant, og felles prosjekter for forskning og fagutvikling må satses på i samarbeid mellom klinikere, forskningsmiljøene og høyskoler/universitet. Side 17/26

18 Anbefalinger: Det anbefales at VVHF utarbeider rekrutteringsplaner for aktuelle legespesialiteter Det anbefales å utrede mulighetene for gjensidige hospiteringsordninger mellom foretaket, private rehabiliteringsinstitusjoner og kommunene innen Det anbefales å utarbeide en strategisk plan for undervisning/veiledning til fastlegene innen Dette må gjøres i tett samarbeid med praksiskonsulentene (PKO) for å kartlegge ønsker og behov, og implementering må skje på allerede eksisterende møteplasser for fastlegene. Avtalene mellom HSØ og de private rehabiliteringsinstitusjonene må innholde forpliktelser vedrørende veileding overfor kommunehelsetjenesten Det anbefales at mindre kommuner satser på interkommunalt samarbeid for å sikre en best mulig tilgang på nødvendig kompetanse Det anbefales at det etableres et samarbeid mellom de kliniske underutvalgene og forskningsmiljøet ved det enkelte sykehus, med et mål om etablering av stipendiatstilling innenfor rehabiliteringsområdet i planperioden 7.4 Ansvarsfordeling mellom nivåene Rehabilitering er et område der det vil være naturlig at kommunene har et større ansvar. I den konkrete vurderingen av oppgavene vil det måtte utredes nærmere hvilken kompetanse og hvilket befolkningsgrunnlag som er nødvendig for at det skal være en helsemessig og samfunnsøkonomisk forbedring å legge oppgavene til kommunehelsetjenesten. Den praktiske organiseringen må gi nødvendig mulighet for fleksibilitet for å fremme de beste effektive løsningene til pasientens beste. Systemet må derfor gi rom for lokale tilpasninger. Kommunene må vurdere om de er i stand til å levere disse tjenestene på egenhånd, i samarbeid med andre kommuner, eller om det er mest hensiktsmessig at de utføres i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Ved vurdering av de enkelte funksjoner vil det i praksis måtte gjøres lokale tilpasninger ut fra hensyn til geografi, befolkningssammensetning, infrastruktur mv. Det er sentralt å sikre pasientene og brukerne trygghet og kvalitet i overgangen mellom nivåene i helsetjenesten. Det er vanskelig eller nær sagt umulig å si noe absolutt om ansvarsfordelingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Det bærende prinsipp er at det som kan gjøres i kommunene skal gjøres der, mens spesialisthelsetjenesten skal ha hovedfokus på oppgaver som forutsetter spesialistkompetanse. I henhold til forskriften innebærer spesialisthelsetjenestens sørge for ansvar at det finnes tilbud som krever spesialisert tilrettelegging, intensiv trening og tilrettelegging av opplæring og rammebetingelser. Kommunene skal integrere sine helse- og omsorgstjenestetilbud i et samlet tverrfaglig rehabiliteringstilbud. De skal sørge for nødvendig utredning før rehabiliteringstilbudet starter opp, formidling av nødvendige hjelpemidler og tilrettelegging av miljø. Man kan trekke ut tre sentrale faktorer som må vurderes for å kunne komme nærmere en konklusjon i forhold til på hvilke nivå tjenestene skal gis: Behovet for spisskompetanse/spesialisering Kompleksitet Behovet for intensitet Helsedirektoratet har utarbeidet en modell som kan brukes som et verktøy både på system- og individnivå (se neste side). Side 18/26

19 KOMMUNE SPESIALISTHELSETJENESTE Behov for kompetanse knyttet til muligheter og begrensninger i nærmiljø? Behov for spesialisert kompetanse? Behov for langvarig og koordinert oppfølging? Behov for tverrsektoriell samhandling? Brukers mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet Behov for kompleksitet? Behov for intensitet? Denne fordelingsmodellen kan gi en retning mellom tjenestenivåene ved å sette brukers mål i sentrum. Man har deretter fremhevet fokusområdene som trekker i retning av henholdsvis kommune eller spesialisthelsetjeneste. Selve vekten veier disse elementene opp mot brukers mål, slik at man kan få en indikasjon på hvilket tjenestenivå som er det rette for å ivareta pasientens/ brukerens rehabiliteringsbehov. Det er visse forbehold og ekstramomenter som må vurderes dersom man bruker denne modellen på gruppenivå. Gruppering på diagnose sier nødvendigvis ikke så mye om den enkelte pasients funksjonsnivå. Arbeidsgruppa i helsedirektoratet som utarbeidet rapporten vedrørende ansvarsfordeling mellom nivåene trekker frem noen momenter som kan være relevante i vurderingen av ansvar mellom tjenestenivåene: Utredning/ kartlegging / intervensjon Kompliserende faktorer/ sammensatte lidelser Alvorlighetsgrad/ prognosetap Behov for miljøskifte Hjelpemidler De tiltakene som er forsøkt har ikke ført frem Det er avgjørende at alle pasienter har et rehabiliteringstilbud som er tilpasset den enkeltes funksjonsnivå i henhold til BEON (beste effektive omsorgsnivå) trappen. Spesialisthelsetjenesten skal i større grad fokusere på utredning og kartlegging samt igangsetting av komplekse og intensive tilbud. Kommunene skal i større grad følge opp det kontinuerlige arbeidet. Dette vil også gi bedre utnyttelse av offentlige ressurser. Se illustrasjon under. Side 19/26

20 Man bør i større grad enn i dag ha dag- og poliklinikktilbud til pasienter med mindre hjelpebehov, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten. Det skal være det faglige vurderte behovet for rehabilitering som er avgjørende for om en pasient har behov for tjenester fra spesialisthelsetjenesten eller kommunehelsetjenesten, se modellen fra helsedirektoratet. Deretter så bør det være funksjonsnivå, behov for miljøskifte og grad av hjelpebehov som er førende for om pasienten har behov for en døgnplass eller et dagtilbud. Her ser vi at når det gjelder rehabilitering på spesialisthelsetjenestenivå, så er geografi en utfordring i Vestre Viken helseområde for å etterleve disse prinsippene fullt ut. Erfaring tilsier at pasienter med stort rehabiliteringsbehov og stort hjelpebehov burde i større grad enn i dag hatt et tilbud om døgnplass i spesialisthelsetjenesten, mens mange med et høyre funksjonsnivå med fordel kan ivaretas med dagbaserte kommunale rehabiliteringstilbud. For å klare å møte behovene innenfor kapasitet og kompetanse, er det helt avgjørende at i alle fall mindre kommuner inngår interkommunale avtaler eller avtaler om rehabiliteringstjenester på kommunalt nivå med aktuelle private rehabiliteringsinstitusjoner. Et eksempel kan være pasienter med muskel/skjelettlidelser uten andre komplikasjoner. De som kommer tidlig nok til helsetjenesten kan ha behov for en initial utredning /vurdering/ behandling i spesialisthelsetjenesten, mens det videre rehabiliteringsforløpet mest sannsynlig bør skje i kommunene. Det motsatte kan være tilfelle hos pasienter med kognitiv svikt. Dette er pasienter som har behov for svært spesialisert kompetanse, og bør i større grad enn i dag ha et tilbud om rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. En pasientgruppe som kan ha behov for tjenester fra begge nivå men i ulike faser, er pasienter med kronisk sykdom. Disse kan ha et rehabiliteringstilbud i kommunen, men enkelte diagnosegrupper vil allikevel ha utbytte av mer intensiv rehabilitering i spesialisthelsetjenesten i faser av sykdomsforløpet for å forhindre reduksjon i funksjonsnivå og livskvalitet. Når det gjelder lærings- og mestringstilbud (LMS), så må det vurderes hvilke tilbud som er så integrert i spesialisthelsetjenesten at tilbudene mest hensiktsmessig bør gis av VVHF, og hvilke tilbud som med fordel kan gis enten som fellestilbud mellom nivåene eller på kommunalt nivå. Føringer fra helsedirektoratet sier at det skal finnes et LMS tilbud for de fleste kommunale tilbud. Her kan også modellen fra helsedirektoratet være et verktøy for å vurdere riktig nivå for de ulike tilbudene. Det bør utarbeides felles beskrivelser av pasientforløp fra hjem til hjem i et samarbeid mellom alle aktører. Dette er tidkrevende prosesser, men man vil i forløpene også avklare ansvarsfordelingen for noen store grupper, samtidig som det også kan være rom for lokale tilpasninger Dimensjonering av tilbudene Det må jobbes for å etablere oversikt over rehabiliteringsbehovene i den enkelte kommune fremover for å iverksette adekvate, virkningsfulle tiltak. Dette bør gjøres i regi av Kommunehelsesamarbeidet, og arbeidet bør starte så snart som mulig. Faktorer som vil innvirke og sannsynligvis øke rehabiliteringsbehovet i befolkningen i planperioden (se kapittel 6) må hensyntas i arbeidet videre. Samsykelighet eller det at en pasient har flere diagnoser som innvirker på rehabiliteringsbehovet, er et utviklingstrekk som påvirker rehabiliteringsfeltet. Dette har blant annet sammenheng med et økende antall eldre i befolkningen. Sett i lys av at Vestre Viken helseområde sannsynligvis her en stor andel fremmedspråklige, blir etablering av gode tolketjenester en nødvendig del av rehabiliteringsprosessen. Vestre Viken HF og samarbeidende rehabiliteringsinstitusjoner må ha et bredt rehabiliteringstilbud med døgnplasser, dagplasser, rehabiliteringspoliklinikk, LMS og ambulant team. Hensikten med en rehabiliteringspoliklinikk er å bedre samhandling mellom ulike aktører som brukerne må forholde seg til. Poliklinikken vil utgjøre en møteplass ved at brukere og fagfolk får ett oppfølgingssenter å henvende seg. Denne type møteplassorganisering vil bidra til en kompetanseutvikling innen de fagmiljøer som er involvert i tjenestetilbudet i rehabilitering. Midlertidig fagråd rehabilitering HSØ mener at å møtes rundt pasienten til tverrfaglig vurdering og drøfting vil kunne dra veksler på god kompetanse som i dag kanskje er delvis uforløst. En Side 20/26