Kognitiv terapi av sosial angst

Transkript

1 Kognitiv terapi av sosial angst Rolf W. Gråwe, SINTEF Helse Dr phil, spes klin psykol Helse 1

2 Helse 2

3 ICD 10, F 40.1 A: En av følgende må være til stede: 1. Markert frykt for å komme i fokus for andres oppmerksomhet eller frykt for å oppføre seg på en måte som vil være pinlig eller ydmykende. 2. Markert unngåelse av oppmerksomhet fra andre eller av situasjoner hvor man frykter at man skal oppføre seg på ydmykende eller pinlige måter. Denne angsten utløses i sosiale situasjoner hvor man for eksempel spiser eller taler offentlig, møter kjente personer på offentlige steder, eller deltar i små gruppesituasjoner (selskaper, møter, m.m.). B: Minst to av de typiske angstsymptomene (f.eks. hjertebank, svetting, skjelvinger, tørr munn, pustebesvær, m.m.) skal være til stede en viss tid siden debut av lidelsen, sammen med minst en av følgende symptomer: 1. Rødming eller skjelvinger. 2. Frykt for å kaste opp. 3. Vannlatings- eller avføringstrang, eller frykt for dette. C: Betydelig emosjonelt stress fremkalles av symptomene eller unngåelsesatferden. Personen har innsikt i at dette er overdrevent eller ubegrunnet. D: Symptomene er avgrenset til eller er dominerende i den fobiske situasjonen eller til tanker om denne. E: Psykotiske lidelser eller organisk etiologi må utelukkes. Helse 3

4 Kognitive prosesser som opprettholder angsten: (1) Overdreven vurdering av synligheten av egen angst ( alle ser at jeg rød som en tomat i ansiktet, at håret ligger som våt tangklase nedover hodet og at svetten fosser ). (2) Undervurdering av andres støtte og toleranse ( hvis de ser at jeg er nervøs, så vil de ikke stole på meg mer ). (3) Undervurdering av egen mestring og fungering i situasjonen ( min presentasjon kommer til å bli en fiasko/skandale ). (4) Tanker om at man gruer seg eller andre negative tanker eller tanker man har forut for den sosialfobiske situasjonen. (5) Negativ etterbearbeiding. Etter å ha vært i den sosialfobiske situasjonen begynner man å minnes og gjenkalle det som skjedde (man spoler tilbake og spiller av den indre filmen ) for å lete etter bevis på at man har gjort noe uheldig eller upassende. (6) Andre vanlige negative tenkemåter. Personers opplevelse av fare i sosial-fobiske situasjoner kan være basert på ulike typer negative tenkemåter, f.eks. feiltolkninger eller katastrofetenkning. Disse fordreier forventninger (gruing) før sosialfobiske situasjoner, eller fordreier opplevelsen av den faktiske situasjonen (under og etter situasjonen). Helse 4

5 Handlinger som opprettholder angsten 1. Tryggingsstrategier handlinger eller oppførsel man utfører i de sosialfobiske situasjonene for å skjule angsten eller for å forhindre at den oppstår. 2. Unngåelse. Man lar være å delta i eller å møte de sosialfobiske situasjonene. 3. Rømming. Man stikker av fra de sosialfobiske situasjonene Helse 5

6 karakteristiske negative tenkemåter Katastrofetenkning: man forventer negativt resultat tenker det verste. Følelsestenkning: man tror at oppfører seg eller ser like ille ut som man føler inne i seg. Sort-hvitt tenkning: alt eller-intet tenkning (f.eks. fiasko eller suksess, lykkes eller mislykkes). Mentalt filter: tanker som filtrerer bort, diskvalifiserer eller avviser egen mestring eller det positive man faktisk gjorde (man ser bare det negative). Overgeneralisering: man trekker vidtrekkende negative konklusjoner som går langt utover den nåværende situasjonen (f.eks. at det gjelder alle situasjoner eller personer). Tankelesing: man tror at man vet hva for negative tanker andre har om en seg selv ). Spåmannen/kvinnen: man tror at man vet hvilke negative ting som vil komme til å skje. Burde-skulle-tenkning: man er overdrevent opptatt av hva man bør gjøre og hva andre forventer av en og man overser hva man egentlig ønsker selv. Merkelapp-tenkning: setter negative merkelapper på seg selv (f.eks. jeg er en kjedelig person, jeg er dum ). Andre dysfunksjonelle eller lite hensiktsmessige tanker om seg selv Helse 6

7 Kognitiv terapi av sosial angst 1. Forklare utvikling og opprettholdelse av sosial angst 2. Manipulere pasientenes trygghets-stategier 3. Endre pasientenes kognitive skjema og eksponere for angst vha rollespill og atferdseksperimenter Helse 7

8 CBT mot sosial angst Kort sagt handler kognitiv atferdsterapi av sosial angst om å mestre angsten vha eksponering uten bruk av tryggingsstrategier og unngåelse, samt identifisering og mestring av negative automatiske tanker (inkludert katastrofetanker). Helse 8

9 EBL sosial angst; innhold 1. Forståelse av sosial angst (forekomst, diagnoser, Komorbiditet, etiologi, måling, evidensbaserte Behandlingstiltak) 2. Kognitiv atferdsmessig forståelse av sosial angst 3. Kognitiv atferdsterapi 4. Atferdsmessig og kroppsli mestring Eksponeringstiltak Bruk av rollespill og video-feedback Betydningen av å være åpen med egen angst Sosial ferdighetstrening Mestre kroppslige uttrykk for angsten 5. Positiv selvhevdelse og selvfølelse Helse 9

10 EBL sosial angst; innhold, forst. 6. På vei til et bedre liv gruppebasert mestring av sosial angst Strukturen i kurset Grunnleggende grupperegle Gruppesammensetning Forventninger og krav til pasientene Hvem kan ha usikker effekt av kurset 7. Manual for gjennomføring av kurset 8. Andre temaer man kan velge å gjennomgå i kurset Sosial interaksjon og konverseringsferdigheter Dating Magepusting og avslappelse Presentasjonsteknikker Forstå og mestre traumatiske sosialfobiske minner Helse 10

11 Fokus i EBL kurset Ikke la angsten kontrollere livet ditt ta igjen styringen og slutt å unngå! Bekjemp negative tanker og katastrofetanker Slutt å undervurdere troen på andres støtte og toleranse. Slutt å overdrive synligheten av angsten. Skilt med ubehaget. Mestre den kroppslige angsten med avslappelsesteknikker og pusteøvelser. Fokuser på andre og det som skjer rundt deg i stedet for på det som skjer i og med deg selv. Helse 11

12 Tidligere erfaringer Hendelser, forhold og livsvilkår som påvirker tanker man har omseg selv. For eksempel avvisning, mobbing, episoder med sosial angst, negativ vurdering, latterliggjøring, kritikk og straff. Sosial selvoppfatning: Vurderinger av hvilken verdi man har som sosial person, konklusjoner om seg selv basert på tidligere erfaring. Leveregler: Leveregler er retningslinjer, problemløsende taktikker eller strategier som er basert på ens livserfaring og selvoppfatning. Utløsende situasjoner: Situasjoner hvor levereglene blir brutt eller kan brytes. For eksempel mulighet for å mislykkes, gjøre feil, bli kritisert, bli vurdert eller observert av andre. Angst: svett, stotre Ukonstruktive handlinger: unnvikelse, rømme, tryggingsstrategier, Selvkritiske tanker som bekrefter ens negative selvoppfattelse: jeg visste det, jeg fungerer ikke sosialt, jeg er kjedelig, ingen respekterer meg. Helse 12

13 Eksempler på negative tanker Hvis jeg snakker i forsamlinger får jeg angst og jeg vil dumme meg ut. Jeg bør holde meg anonym, ellers vil de se at jeg har nerveproblemer. Hvis andre ser at jeg har angst, vil de avvise meg. Jeg greier meg ikke uten andres støtte og hjelp. Helse 13

14 Eksempler på tryggingsstrategier Komme sent til selskapet; si at man er forkjølet og ikke er i form; lure seg ut på toalettet i kritiske perioder; skrive ned alt jeg skal si på forhånd og på powerpoint Si lite; sette seg bakerst; gå ut og røyke; drikke alkohol før selskapet for å dempe angsten Bruke masse deodorant; si at jeg ikke føler meg helt bra og sannsynligvis brygger på en forkjølelse slik at de vil tenke annerledes om min svette eller taushet Si lite, unngå oppmerksomhet, ikke si noe kontroversielt, passe på å bare snakke når jeg har noe betydningsfullt eller viktig å si Helse 14

15 Generelle forslag til hvordan å utfordre negative tanker: Vet jeg helt sikkert at? Er jeg 100 % sikker på at? Hvilket bevis har jeg for at? Hvilket bevis har jeg for at det motsatte er sant? Hva er det verste som kan skje? Hvor ille er det? Hvordan kan jeg greie det? Har jeg en krystallkule og kan spå fremtiden? Finnes det en annen forklaring på? Kan ha ført til eller være det samme som å? Finnes det en annen måte å se dette på? Hva menes med? Det at jeg gjorde trenger det egentlig å betyr at jeg er en? Helse 15

16 SAFE mestringsskjemaet 1. S (situasjon) 2. A (negative antakelser) Hvilke typer negative tanker? (sort-hvitt, overgeneralisering, mentalt filter, tankelesing, katastrofetenking, følelses-tenkning, burde & skulle, merkelapp, andre ) 3. F (følelse skåre grad av opplevd ubehag fra 0 100: E endring ved å utfordre antakelsene: Bruk hjelpespørsmålene under eller andre som du foretrekker. Utfordre den viktigste automatiske tanken du har listet opp over. Skriv her svaret på de spørsmålene som står nedenfor. UTFORDRENDE HJELPESPØRSMÅL: Vet jeg helt sikkert at? Er jeg 100 % sikker på at? Hvilket bevis har jeg for at? Hva er det verste som kan skje? Hvor ille er det? Har jeg en krystallkule? Finnes det en annen forklaring på? Kan det å ha ført til eller være det samme som at? Finnes det en annen synsvinkel? Hva menes med? Det at jeg gjorde trenger det egentlig å bety at jeg er 5. E endring ved å handle fornuftig Helse 16

17 Teste sosiale konsekvenser og egne antagelser (atferdseksperimenter) Oppføre seg på en uakseptabel måte og observer andres reaksjoner: snakkepauser (si hmm, etc) fukt armhulene med vann søl drikke vær uenig med andre be om kritikk/uenighet Helse 17

18 Eksempler på OK eksponeringer Gå på besøk med den dumme skjorta som man assosierer med svetting og rødming. Ikke bruk vanlige tryggingsstrategier/unngåelser Unngår å bruke spesielle klær som tidligere har utløst svetting eller rødming. Søke på stillinger som man neppe vil ha for å øve på jobbintervjuer. Ringe to personer man liker og foreslå å gjøre noe hyggelig sammen. Gå i restauranter og be om et glass vann (uten å betale). Prøvekjøre biler i bilforretninger uten å handle. Gå på møte og fukte hendene med vann før man håndhilser på andre. Bruke lang tid på å telle mynter foran bussjåføren (irriterer alle) og i butikken. Unngår jobbsøking da man frykter å bli nervøs/dumme seg ut på jobbintervju. Unngår dating og interaksjon med motsatt kjønn. Kjøper ting for å please andre eller frykter å gjøre noe som er til bryderi for andre. Komme sent til møte for å unngå å håndhilse, ha lommetørkler i lommer for Har alltid opptelte mynter klare i lommen eller betaler med store sedler. Helse 18

19 Positov selvhevdelse Å opptre slik at man respekterer seg selv og er stolt av seg selv. Å skrøne eller lyve er ikke selvhevdende. Ha en aktiv holdning til problemer. Å gå etter det man ønsker. F.eks. å gå til sjefen og be om lønnspålegg i stedet for å gå og irritere seg over den dårlige lønna og vente på at noe skjer. Å kunne omgås alle slags folk på en åpen, ærlig og hensiktsmessig måte med fremmede, venner, autoriteter, kjæresten, foreldre, m.m. Å kunne utlevere seg selv. Å uttrykke via handling og ord hvem man er (dette er meg), hva man føler og ønsker. Å avsløre så mye av deg selv som det er hensiktsmessig å gjøre i situasjonen og i forholdet. Det er f.eks. ikke selvhevdende å bli presset av andre til å avsløre noe privat som man egentlig ikke ønsket å si noe om. Å kreve respekt fra andre. Helse 19

20 Hvorfor gruppeterapi? Ved å forstå at andre har samme problemer, reduseres troen på at man er en spesielt dårlig person. For mange er slike korrigerende erfaringer av stor verdi. Man lærer å forstå og mestre egen angst ved å observere andre. Får modeller som viser at det nytter og at det er mulig å overvinne angsten. Man lærer av å hjelpe andre. Man får gjensidig støtte og korrigeringer. Det er motivasjonsfremmende å offentliggjøre sine målsettinger. Mange med sosial angst våger ikke å fortelle om sin angst til andre av frykt for negative reaksjoner. De kan få korrigert slike tanker og få gode eksponeringser-faringer med dette i grupper. Man blir ikke så avhengig av én enkelt behandler som man blir i individualterapi. Helse 20

21 Strukturen i kurset 1. Gjennomgang og eventuelt øvinger knyttet til hjemmearbeidet fra forrige gang 2. Pause 3. Undervisning omkring nytt stoff 4. En demonstrasjon eller oppgave basert på dette 5. Hjemmearbeid til neste gang Helse 21

22 Evalueringsintervjuet 1. Diagnostisering av sosial angst vha ICD-10, CIDI, SCID, andre15 2. Fylle ut social phobia rating scale og social cognitions questionnaire 3. Identifiser situasjoner som personen frykter 4. Hva ønsker personen/foreløpig målsetting? 5. Informer om kurstilbudet og om krav om oppmøte, deltakelse og konfidensialitet Helse 22

23 Temaer gruppemøte 1 Innledning Tema Velkommen. Gradere den enkeltes ubehag. Kursets innhold/varighet/datoer og klokkeslett Egenpresentasjon, regler for gruppedeltakelse. Hva er sosial angst? Kroppslige reaksjoner og fryktprogrammet, spørre alle om å gradere ubehag ved oppstart. Hva hjelper mot sosial angst? Generelt om unngåelse og tryggingstiltak. Tidsforbruk Øvinger Arbeide 2 og 2 med Hva er sosial angst for meg? 15 Hjemmearbeid Les og repeter om sosial angst. Skriv ned ubehag og tryggingstiltak i typiske angstsituasjoner og grader ubehaget i disse situasjonene. Forestillingsøvelse register hva du frykter kan skje hvis du skal skilte med din angst til andre SUM 105 Helse 23

24 Temaer for gruppemøte 2 Repetisjon Hva er sosial angst? Angsttrappen. SAFE-modell. Hva hjelper mot sosial angst? Unngåelse og tryggingstiltak. Tidsforbruk 15 Gjennomgang hjemmeoppg. Temaer Øvinger Hjemmeoppg. Eksempler på sosialfobiske situasjoner, grad av ubehag i disse, forestillingsøvelsens innhold. Gå gjennom angsttrappen/ubehagsskalaen. Knytt den enkeltes resymé-presentasjon til ubehagsskalaen. Lær dem å bruke skalaen. Lage utkast til personlige målsettinger. Presentere resymé; jobbe 2 og 2 fyll ut angsttrappskjemaet for en typisk plagsom sosialfobisk situasjon; alle forteller noe om sin angst i gruppen. Eksponering og registrere ubehag og lage angsttrapper; fyll ut forslag til mine målsettinger med kurset i arbeidsheftet. SUM Helse 24

25 Oversikt over sesjonene i kurset Et bedre liv forståelse og mestring av sosial angst sesjon Tema øving hjemmelekse 1 Velkommen. Gradere den enkeltes ubehag. Kursets innhold/varighet/datoer og klokkeslett. Egenpresentasjon, regler for gruppedeltakelse. Hva er sosial angst? 2 Gå gjennom angsttrappen/ubehagsskalaen. Knytt den enkeltes resymé- presentasjon til ubehagsskalaen. Lær dem å bruke skalaen. Lage utkast til personlige målsettinger. 3 Kognitiv mestring: SAFE-modell vektlegg A en, dvs. negative antakelser/ tanker, tryggingsstrategier, undervurdering av andres toleranse og støtte, katastrofetenkning, overdrive synlighet av angsten, gruing og negativ etterbearbeidelse (tankefeller gjennomgås neste gang). Presenter SAFE-skjemaet. 4 Gå gjennom situasjoner deltakerne har registrert, og identifiser negative automatiske tanker. Presenter ulike typer tankefeller.kroppslig forståelse og mestring fysiologiske aspekter ved sosial angst, pusteøvelser, avslapping og bakkekontaktøvelse Kroppslige reaksjoner og fryktprogrammet, spørre alle om å gradere ubehag ved oppstart. Hva hjelper mot sosial angst? Generelt om unngåelse og tryggingstiltak. Kroppslige reaksjoner og fryktprogrammet, spørre alle om å gradere ubehag ved oppstart. Hva hjelper mot sosial angst? Generelt om unngåelse og tryggingstiltak. Presentere resymé; jobbe 2 og 2 fyll ut angsttrappskjemaet for en typisk sosialfobisk situasjon; alle forteller noe om sin angst i gruppen. Trene på å skille mellom tanker og følelser. Gå sammen to og to og fortell om dine tryggingsstrategier. 1) Gi eks. på ubehagelige situasjoner. 2) Be dem finne frem SAFE-skjemaet og skrive på mulige negative antakelser. 3) identifisere mulige tankefeller. 4) Be dem om å utfordre eller korrigere negative antakelser. 5) Øvelse mht kropp, avslappelse og pusteteknikk Skriv ned ubehag og tryggingstiltak i typiske angstsituasjoner og grader ubehaget i disse situasjonene. Forestillingsøvelse register hva du frykter kan skje hvis du skal skilte med din angst til andre. Eksponering og registrere ubehag og lage angsttrapper; fyll ut forslag til mine målsettinger med kurset i arbeidsheftet. Besvare hjemmeoppgavene i arbeidsheftet. Oppsøke vanskelige situasjoner og registrere negative antakelser i SAFEskjemaet. Bruk SAFE-skjemaet før, under og etter sosialfobiske situasjoner. Fyll ut arbeidsheftet om tankefeller, samt om kroppslig forståelse og mestring av sosial angst. Helse 25

26 sesjon Tema øving hjemmelekse 5 Rollespille sosialfobiske situasjoner knyttet til målsettinger (bruk av SAFEmodellen). 6 Selvhevdelse (definisjon og eksempler) Selvhevdelsesrettigheter Positiv vs negativ selvhevdelse Selvhevdelsesferdigheter Rollespille sosialfobiske situasjoner knyttet til målsettinger (bruk av SAFEmodellen). Bruke SAFE-skjemaet på en ubehagelig situasjon som man kan være selvhevdende i. Knytt dette til negative antakelser som hindrer en i å være selvhevdende. Rollespille en situasjon som demonstrerer positiv selvhevdelse Oppsøke situasjoner og få mestringseksponering i situasjoner knyttet til målsettingene. Se etter situasjoner der man kan være mer positivt selvhevdende i. Fylle ut i arbeidsboken om selvhevdelse. 7 Rollespille sosialfobiske situasjoner knyttet til målsettinger (bruk av SAFE-modellen). Oppsøke situasjoner og få mestringseksponering i situasjoner knyttet til målsettingene. 8 Selvfølelse; hva er dårlig selvfølelse, hvor kommer den fra og hva opprettholder den? Hvordan henger dårlig selvfølelse sammen med andre problemer? Hvordan kan man jobbe med å forbedre sin selvfølelse. Drøfte to og to ens egen selvfølelse: årsaker til at man har god/dårlig selvfølelse, om man bruker å devaluere seg selv til daglig. Hvordan henger selvfølelsen sammen med ens sosiale angst? 9-12 Gjennomgang av sosialfobiske opplevelser og mestringsforsøk i gruppen. Trene på vanskelige situasjoner i rollespill. Følg opp kursdeltakernes opplevelser med spørsmål som avdekker tryggingsstrategier og negative tenkemåter. Fylle kursheftet om selvhevdelse. Fortsette eksponering ift egen målsetting. Oppmuntring til eksponering og utfordring av negative tanker. Helse 26