FORVALTNINGSREVISJONSRAPPORT. Kvalitet i pleie- og omsorgstjenester

Transkript

1 FORVALTNINGSREVISJONSRAPPORT Kvalitet i pleie- og omsorgstjenester Fredrikstad kommune 25/

2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG FORMÅL, PROBLEMSTILLING OG AVGRENSING METODE OG GJENNOMFØRING REVISJONSKRITERIER KVALITETSINDIKATORER I FREDRIKSTAD SYSTEM OG PROSEDYRER Revisjonskriterier Kvalitetsforskriften Internkontroll TJENESTEUTØVELSE Informasjon/kommunikasjon og brukermedvirkning Ernæring Aktivisering og stimulering Personlig stell Lege, medisinutdeling, tannlege Lokaler/tilretteleggelse Verdig livsavslutning KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER RÅDMANNENS KOMMENTARER VEDLEGG 1: REVISJONSKRITERIER Østfold kommunerevisjon IKS 2

3 1 SAMMENDRAG Formålet med dette prosjektet er å kartlegge hvordan Fredrikstad kommune legger til rette for å oppfylle kravene som følger av forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten. Videre å undersøke om tjenesteutøvelsen og den brukeropplevde kvaliteten er i tråd med intensjonene i kvalitetsforskriften. Østfold kommunerevisjon IKS har vurdert system, prosedyrer og tjenesteutøvelse ved Rolvsøy velferdssenter, Borge, Glemmen og Fjeldberg sykehjem. I kapittel 6 og 7 fremgår fakta og konklusjoner for henholdsvis system, prosedyrer og tjenesteutøvelse. Kapittel 8 viser revisjonens samlede konklusjoner og anbefalinger. System og prosedyrer Kvalitetsforskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt sine grunnleggende behov, med respekt for det enkelte mennesket selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel. For å løse oppgavene er kommunene gjennom forskriften pålagt å utarbeide skriftlige prosedyrer som skal sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov. Revisjonens funn viser at kommunen har utarbeidet skriftlige prosedyrer som bidrar til å ivareta samtlige av kvalitetsforskriftens områder. Prosedyrene er enhetlige, angir en felles kvalitetsstandard i kommunen og bidrar til å sikre forutsigbarhet og likebehandling av brukerne. Bruk og utvikling av prosedyrer er også sentrale føringer i forskrift om internkontroll fordi virksomhetene skal dokumentere sin aktivitet og redusere risiko for avvik. Det skal etableres systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med fastsatte krav og brukerens behov. Revisjonens undersøkelser viser at kommunen har en internkontroll som i stor grad dekker kravene i internkontrollforskriften. Virksomhetene har et kvalitets- og internkontrollsystem dokumentert i den form og det omfang som er nødvendig. Tjenesteutøvelse Pleie og omsorgstjenester handler om å yte tjenester som griper inn i den enkeltes liv og hverdag. Kvaliteten på tjenesten blir knyttet til grunnleggende behov, opplevelse av livskvalitet og viktige verdier i den enkeltes liv. Tjenestene må derfor utøves slik at mottakerne opplever at de blir respektert, opplever egenverd og blir verdsatt, slik intensjonene i kvalitetsforskriften tilsier. Revisjonen finner en tjenesteutøvelse og en brukeropplevd kvalitet ved sykehjemmene som er i tråd med intensjonene i kvalitetsforskriften ved de fleste områder. Samtidig viser våre undersøkelser eksempler på svakheter ved praksis knyttet til enkelte deler av kvalitetsforskriftens krav. Østfold kommunerevisjon IKS 3

4 2 FORMÅL, PROBLEMSTILLING OG AVGRENSING Revisjonen har som en av sine oppgaver å utføre forvaltningsrevisjon, jf. kommunelovens 78 og forskrift om revisjon kap.3. I følge denne paragraf skal revisjonen blant annet kontrollere at den økonomiske forvaltning foregår i samsvar med gjeldende bestemmelser og vedtak. Formålet med prosjektet er å kartlegge hvordan Fredrikstad kommune legger til rette for å oppfylle kravene som følger av forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten. Videre undersøke om tjenesteutøvelsen og den brukeropplevde kvaliteten er i tråd med intensjonene i kvalitetsforskriften. Prosjektet fokuserer på følgende problemstillinger: Hvordan sikrer kommunen at kvalitetsforskriftens krav oppfylles? I henhold til forskrift om kvalitet skal kommunene etablere et system av prosedyrer for å sikre at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid. Bruk og utvikling av prosedyrer er også sentrale føringer i forskrift om internkontroll fordi systematiske styringstiltak skal sikre at aktiviteter og tjenester utøves i samsvar med brukerens behov og de krav som stilles i gjeldende rett. Kvalitetsforskriften retter søkelyset mot brukerne av pleie- og omsorgstjenestene, mens internkontrollforskriften har fokus på den enkelte virksomhets egne systemer, ved at det stilles krav om styring og systematiske tiltak. Er tjenesteutøvelsen og den brukeropplevde kvaliteten i tråd med intensjonene i kvalitetsforskriften? Pleie- og omsorgstjenester handler om å yte tjenester som griper inn i den enkeltes liv og hverdag. Kvalitet på tjenestene blir knyttet til grunnleggende behov, opplevelse av livskvalitet og viktige verdier i den enkeltes liv. Tjenestene må derfor utøves slik at mottakerne opplever at de blir respektert, opplever egenverd og blir verdsatt, slik intensjonene i kvalitetsforskriften tilsier. Avgrensning Prosjektet er avgrenset til pleie- og omsorgstjenester ved Borge sykehjem, Fjeldberg sykehjem, Glemmen sykehjem og Rolvsøy velferdssenter. Østfold kommunerevisjon IKS 4

5 3 METODE OG GJENNOMFØRING Sentrale elementer i revisjonens arbeidsmetode er standard for våre forvaltningsrevisjonsprosjekter. Først definerer vi problemstillingene. Deretter identifiserer vi revisjonskriterier. Dette er en samlebetegnelse på de krav og forventninger som skal benyttes som grunnlag for vurdering av kommunens virksomhet. Videre innhenter vi fakta ved å kartlegge og beskrive praksis ved de undersøkte virksomheter. Praksis blir så analysert og drøftet med utgangspunkt i revisjonskriteriene. Dette leder fram til konklusjoner og anbefalinger. Det er innhentet data til prosjektet ved hjelp av dokumentanalyse og kvalitative intervju. Dokumentanalysen har tatt for seg aktuelle planer, rutiner og interne dokumenter i virksomhetene og innen omsorgsseksjonen. Informasjon fra disse er supplert med intervju av fagkoordinator omsorg, virksomhetsledere, fagansvarlige, og ansatte ved sykehjemmene. Intervjuene er gjennomført i perioden juni til september Å vurdere kvalitet ut fra objektivt kvantifiserbare indikatorer vil ikke være tilstrekkelig. Vurdering av kvalitet bør også inkludere brukerens subjektive oppfatning av hva som er godt og dårlig. Revisjonen har gjennomført kvalitative intervjuer av pårørende og brukere av heldøgns omsorgstjenester innen pleie og omsorg ved sykehjemmet. Utvalget har bestått av til sammen 28 respondenter, hvorav 14 brukere og 14 pårørende. Intervjuene er gjennomført i perioden juli til september Intervjuene av brukere og pårørende er ikke en bred undersøkelse av deres tilfredshet med kvaliteten ved sykehjemmene. Dette skal være gjenstand for kommunens egne brukerundersøkelser. Når vi i rapporten likevel gjør rede for brukernes oppfatning av tjenesteutøvelsen, er dette ment som et supplement til vår faktabeskrivelse. Enkeltsvar i brukerintervjuene og resultater innen målt kvalitet må ses i sammenheng- og kun som indikasjoner på kvalitet i tjenesten. Kvalitetskartlegging er ingen eksakt vitenskap, og indikasjoner på kvalitet må behandles deretter. Vi gjør rede for kommunens brukerundersøkelse der det anses relevant. Brukere og pårørende er referert til som respondenter ved fremstilling av fakta i rapporten. Det ble benyttet et systematisk og strukturert spørreskjema, hvor spørsmålene bygger på kvalitetsforskriften. Revisjonen har innhentet sykepleiefaglig bistand for å kvalitetssikre utarbeidelsen av spørsmålene. Prosjektet er gjennomført av forvaltningsrevisor Renate Borgmo og Sissel Jørgensen i perioden juni november Østfold kommunerevisjon IKS 5

6 4 REVISJONSKRITERIER Revisjonskriterier, også kalt "foretrukket praksis", er en samlebetegnelse for de krav eller forventinger som brukes som grunnlag for å vurdere kommunens virksomhet. Revisjonskriterier fastsettes vanligvis med basis i en eller flere av følgende kilder: lovverk, politiske vedtak og føringer, kommunens egne retningslinjer, anerkjent teori på området og andre sammenlignbare virksomheters løsninger og resultater. Revisjonskriteriene er et viktig grunnlag for å kunne dokumentere avvik/svakheter. Kriteriene holdt sammen med faktagrunnlaget danner basis for de analyser og vurderinger som foretas, og de konklusjoner som trekkes. Revisjonskriteriene er i denne rapporten utledet i vedlegg 1. Kriterier knyttet til den enkelte problemstilling presenteres innledningsvis til det kapittel de tilhører. Følgende kilder er benyttet i prosjektet: o LOV nr 66: Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) o LOV nr 81: Lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven) o FOR nr 792 Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av nr 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av om sosiale tjenester m. o FOR nr 1385: Forskrift om pasientjournal. o FOR nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. o IS-1201:Kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Veileder til forskrift om kvalitet i pleieog omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, Sosial- og Helsedirektoratet 2004 o IS-1162: Og bedre skal det bli! Veileder i nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial og helsetjenesten o IS-1183: Hvordan holde orden i eget hus, Internkontroll i sosial og helsetjenesten o IS-1040: Veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie- og omsorgstjenester o Rundskriv I-13/97 Kvalitet i pleie og omsorgstjenestene o St.mld nr 25 ( ) Mestring, muligheter og mening Østfold kommunerevisjon IKS 6

7 5 KVALITETSINDIKATORER I FREDRIKSTAD Det er utviklet kvalitetsindikatorer for å måle kvaliteten på pleie- og omsorgstjenester som ytes i norske kommuner. Dette arbeidet er en del av oppfølgingen av St.meld. nr. 45 ( ) "Betre kvalitet i dei kommunale pleie- og omsorgstenestene". Formålet med de nasjonale kvalitetsindikatorene er å gi publikum, brukere, helsepersonell, ledere og politikere informasjon om kvaliteten på tjenestetilbudet innen helse og omsorgstjenesten. Indikatorene viser mål på kvalitet på kommunenivå, fylkesnivå og landsgjennomsnitt. Indikatorene er basert på tall fra registrering i KOSTRA og det publiseres 9 kvalitetsindikatorer på området. Disse indikatorene viser mål på kvalitet på kommunenivå, fylkesnivå og landsgjennomsnitt. På sikt er det en målsetting å utvikle indikatorer som belyser kvaliteten på bredden i tjenestetilbudet. Data registrert i IPLOS 1 vil være en viktig kilde til disse indikatorene. 2 Tabell 1 Gj.snitt kommune gruppe 7 Gj.snitt Østfold Gj.snitt alle kommuner 2008 Fredrikstad Andel plasser i enerom i pleie- og omsorgsinstitusjoner, oppgitt i prosent. 3 92,6 95,4 88,4 93,5 Andel plasser i brukertilpasset enerom m/ eget bad/wc, oppgitt i prosent 80,8 64,4 69,2 64,0 System for brukerundersøkelser i Institusjon 4 Ja Andel årsverk i brukerrettede tjenester m/ fagutdanning Sammenlignbare kommuner fra kommunegruppe 7: Mellomstore kommuner med lave bundne kostnader per innbygger og lave frie disponible inntekter. Kilde: Statistisk sentral byrå, KOSTRA. Andel plasser i tilrettelagt enerom med eget bad/wc Definisjon av indikatoren: Rommet skal være dimensjonert for en person. Rommet skal være innredet slik at den aktuelle beboers behov blir møtt, samtidig som nødvendig pleie kan skje på en hensiktsmessig måte. Det skal være eget bad og wc med direkte adkomst fra beboers rom. Formålet med denne indikatoren er å måle oppfyllelsen av bestemmelser om tilpasning av rom ut fra beboers behov. Indikatoren uttrykker også kommunens bostandard for 1 IPLOS er betegnelsen på et nasjonalt helseregister som skal danne grunnlag for nasjonal statistikk for pleie- og omsorgssektoren. Det er et verktøy for dokumentasjon, rapportering og statstikk for kommunene og for statlige myndigheter. Kilde: Helsedirektoratet.no 2 Kilde: Helsedirektoratet.no 3 Andel plasser i enerom inkluderer både langtidsplasser og korttidsplasser. 4 Andelen kommuner med system for brukerundersøkelser kan aggregeres nasjonalt og regionalt. I KOSTRA faktaark vises svaret som ja eller nei. Siden dette ikke er forholdstall, må dette gjøres manuelt, og blir en spesialtilpasning utenfor KOSTRA faktaark. 5 Andel oppgis i prosent av totalt antall årsverk i brukerrettede tjenester. Østfold kommunerevisjon IKS 7

8 institusjonsbeboere. 6 Tabell 1 viser at Fredrikstad kommune har 92,6 % eneromsdekning til sine institusjonsbeboere. Dette er høyere enn i sammenligningskommunene og i fylket for øvrig, men noe lavere enn landsgjennomsnittet. Videre ser vi at 80,8 % av kommunens institusjonsbeboere har tilgang til eget bad/wc. Dette er betraktelig høyere enn i sammenligningskommunene og ellers i landet. KOSTRA viser til underliggende faktorer som kan forklare variasjoner i tallene. En organisasjonsmodell som vektlegger hjemmebaserte tjenester kan ha flere korttidsplasser og dermed lavere andel enerom, uten at det reduserer muligheten for langtidsmottakere til å få tilbud om enerom. Videre kan leie/utleie over kommunegrenser gi et annet romtilbud til kommunens innbyggere enn det indikatoren viser. Fagkoordinator viser til at kommunen har full eneromsdekning til langtidsinstitusjonsbeboere og oppfyller bestemmelsen om at de som selv ønsker det gis mulighet til å bo i enerom. System for brukerundersøkelser Definisjon av indikatoren: Brukerundersøkelse er en undersøkelse gjennomført blant tjenestemottakere eller pårørende for å kartlegge deres vurdering av tjenestetilbudet. 7 Begrunnelsen for indikatoren er å få informasjon om hvorvidt kommunen fokuserer på brukernes og pårørendes vurdering av tjenesten samtidig som det uttrykker oppfyllelse av kvalitetsstrategiens mål om å involvere brukere og gi dem innflytelse. Tabell 1 viser at Fredrikstad kommune har bruker- og pårørende undersøkelse innen pleie og omsorg, sykehjem. Kommunen har gjennom deltakelsen i KS Effektiviseringsnettverkene/ ASSS forpliktet seg til å benytte verktøy som gjør det mulig å sammenligne de ti største samarbeidende bykommunene. Kommunen gjennomfører sine brukerundersøkelser gjennom nettstedet bedrekommune.no. 8 Ved siste undersøkelse i 2006 vises det til at hovedtrekkene virksomhetene i mellom er relativt like. Beboere i institusjon er i stor grad fornøyd eller veldig fornøyd med tjenestetilbudet, og Fredrikstad scorer høyere enn landsgjennomsnittet på alle områder. 9 Følgende konklusjoner er trukket frem i presentasjonen av brukerundersøkelsen i kommunen Det er ønskelig med mer sosial kontakt/aktiviteter - Det ønskes bedre tilgang på personell - Personalets dyktighet trekkes frem - De pårørende føler trygghet for sine slektninger at tilbudet har god kvalitet - Det ønskes mer informasjon - Det er mangler vedrørende tilbud om fysioterapi 6 Leie/utleie over kommunegrenser eller kombinasjon med statlige plasser kan gi et annet romtilbud til kommunens/bydelens innbyggere enn det indikatoren viser. 7 Slike undersøkelser bygger vanligvis på et intervju/samtale basert på et standardisert spørreskjema i institusjoner eller ved skriftlig besvarelse av spørreskjema for hjemmetjenesten. Brukerundersøkelser gjennomføres uavhengig av tjenestetilbyders eier eller driftsform. 8 Kommunenes sentralforbund (KS) har gjennom arbeidet i sine effektiviseringsnettverk utviklet elektroniske brukerundersøkelser gjennom nettstedet 9 Møtebok saksnr. 2007/2614 Samarbeids- og arbeidsmiljøutvalget og Sosial og omsorgsutvalget Møtebok saksnr. 2007/2614 Samarbeids- og arbeidsmiljøutvalget og Sosial og omsorgsutvalget Østfold kommunerevisjon IKS 8

9 Andel årsverk med fagutdanning Definisjon av indikatoren: Andel årsverk med fagutdanning uttrykker formell kompetanse hos personellet. Kompetanse er en viktig forutsetning for å nå kvalitetsstrategienes mål om tjenester som er virkningsfulle, trygge og sikre. Kompetansebehovet i pleie og omsorgstjenestene vil variere avhengig av tjenestemottakerens individuelle behov. Det antas å være en sammenheng mellom kvaliteten på tjenestene som ytes og tjenesteyters kompetanse. 11 Tabell 1 viser at 71 % av totalt antall årsverk i brukerrettede tjenester har fagutdanning i Fredrikstad kommune. Sammenlignet med utvalgte kommuner i kommunegruppe 7 og landet for øvrig, har Fredrikstad andel fagutdannet personell i pleie og omsorgstjenester som er på linje med de øvrige. KOSTRA viser til at det generelt kan være underliggende faktorer som kan forklare variasjoner kommunene i mellom. Geografiske variasjoner i arbeidsmarkedet og nærhet til sykehus kan gi større grad av konkurranse om faglært personell. Videre kan vedtatte bemanningsplaner variere mellom kommuner og en stor andel vikarbruk kan medføre lavere andel med helse og sosialfaglig utdanning. 11 Dette kommer til uttrykk i rekrutteringsplan for helse- og sosialpersonell Rekruttering for betre kvalitet målsettingen er at andelen ufaglærte reduseres vesentlig innen utløpet av planperioden i Østfold kommunerevisjon IKS 9

10 6 SYSTEM OG PROSEDYRER 6.1 Revisjonskriterier Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene stiller i 3 krav om at Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at - Tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slikt finnes. - Det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten. - Brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene. I henhold til veileder for kvalitetsforskriften bør prosedyrene inneholde en beskrivelse av de formål, anvendelsesområde og ansvar som skal sørge for at brukeren av tjenester opplever respekt, forutsigbarhet og trygghet og får mulighet for ro og skjermet privatliv og selvstendighet og styring av eget liv. Disse prosedyrer skal i henhold til veileder være skriftlige, men fleksible. Revisjonen har valgt å sammenfatte en beskrivelse av prosedyrene i forhold til kvalitetsforskriftens krav, inn i følgende punkter: o Informasjon/kommunikasjon og brukermedvirkning o Ernæring o Aktivisering og stimulering o Personlig stell o Lege, medisinutdeling, tannlege o Lokaler/tilretteleggelse o Verdig livsavslutning Det er imidlertid ikke nok med et system av prosedyrer for den faglige og administrative utførelsen. Det må også dokumenteres at prosedyrene etterleves. Det er en nær sammenheng mellom kvalitetsforskriften og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, som pleie- og omsorgstjenestene er en del av. Internkontrollforskriften retter fokus mot den enkelte virksomhets egne systemer og skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. 12 Forskrift om internkontroll pålegger i 2 og 3 virksomheter som omfattes av helselovgivningen å etablere: systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lover og forskrifter. Revisjonen har valgt å beskrive kommunens internkontrollsystem med utgangspunkt i forskrift om internkontroll, inn i følgende punkter: o Virksomhetens oppgaver og mål o Tilgang til regelverk 12 IS-1201: Veileder til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Østfold kommunerevisjon IKS 10

11 o Kunnskap og ferdigheter o Ansattes medvirkning o Bruk av pasienterfaringer o Trygge tjenester, pasientsikkerhet, risikoanalyser o Prosedyrer for å utvikle, avdekke, rette opp og forebygge o Kontinuerlig forbedring 6.2 Kvalitetsforskriften Fakta System av prosedyrer Omsorgsetaten i Fredrikstad kommune har to brukerhåndbøker som sykehjemmene er pålagt å benytte seg av. Brukerhåndbok nr. 11- legemiddelhåndtering og brukerhåndbok nr. 13- pleie og omsorg. Sistnevnte har hovedfokus på saksbehandling og tjenesteyting og har skriftlige prosedyrer for kvalitetsforskriften gjeldende for alle virksomhetene. Den enkelte virksomhet kan ha egne prosedyrer på områder som ikke reguleres gjennom brukerhåndbok 11 og 13. Eksempler på dette kan være låsing av ytterdører, bruk av heis eller definert vaktansvar. Virksomhetsinterne prosedyrer er ikke direkte relatert til kvalitetsforskriften og er ikke ytterligere beskrevet her. Det er også etablert en serviceerklæring knyttet til opphold i sykehjem. Serviceerklæringen beskriver tjenestetilbudet, retningslinjer for betaling og informasjon om klageadgangen. Informasjon/kommunikasjon og brukermedvirkning Brukermedvirkning i forhold til utforming av tjenestetilbudet - prosedyrens formål er å sikre at bruker opplever trygghet, forutsigbarhet, respekt og medvirkning i forhold til tjenestetilbudet. Brukers primærkontakt skal sørge for at bruker får aktuell informasjon og veiledning om tjenestetilbud, rettigheter og klageadgang. Bruk av serviceerklæringer skal avklare noen av forventningene mellom partene. Tjenesteyter skal påse at bruker har mulighet for kontakt med tjenesteapparatet, og sørge for at avtaler, målsettinger og tiltak utvikles i samarbeid med bruker. Tjenesteyter skal påse at nødvendig informasjon blir overlevert til aktuelle samarbeidspartnere og sørge for at bruker/pårørende får medvirke ved planlegging eller endring av tjenestetilbudet. Tjenesteyter skal utføre egenkontroll på følgende punkter: - Har brukeren fått informasjon om tjenestetilbud, rettigheter og klageadgang? - Har brukeren mulighet til kontakt med tjenesteapparatet? - Har bruker/nærmeste pårørende medvirket i planleggingen av tjenestetilbudet? Pleie og omsorg tilpasset den enkelte bruker - prosedyrens formål er å sikre at bruker får nødvendig og forsvarlig pleie og omsorg. Tjenesteyter skal innhente nødvendig informasjon (epikriser, diagnoser, rapporter). Det skal utarbeides individuelle tiltaksplaner i samarbeid med bruker og det skal gjennomføres pleie i henhold til denne. Planene skal evalueres systematisk og skriftliggjøre nødvendige endringer - minimum hver 3.måned. Tjenesteyter skal utføre egenkontroll på følgende punkter: - Er bruker/pårørende tatt med på råd i planlegging og utførelse av tiltaksplan? - Er brukers behov tilfredsstilt på en forsvarlig måte? - Er evaluering og endring av tiltaksplanene gjennomført? Pårørendesamtale - prosedyrens formål er å sikre langtidsbeboere forsvarlig tjenesteyting og pårørende god informasjon. Avdelingsleder skal sender eller overlevere invitasjonsbrev til første samtale med vedlagt bakgrunnsopplysningsskjema, dette skal sendes til nærmeste pårørende i løpet av de to første ukene etter innleggelse. Samtalen skal gjennomføres til avtalt Østfold kommunerevisjon IKS 11

12 tid innen de to første månedene av oppholdet. Videre skal avdelingsleder invitere til og gjennomføre oppfølgingssamtale en gang i året. Det skal dokumenteres i pasientjournal dersom samtalene ikke er ønsket. Tjenesteyter skal utføre egenkontroll på følgende punkter: - Er første samtale gjennomført? - Blir det gjennomført oppfølgingssamtale årlig? Brukerundersøkelse i sykehjem for brukere og pårørende - prosedyrens formål er å sikre brukermedvirkning og lik gjennomføring av bruker/pårørendeundersøkelse hvert tredje år. Tjenesteyter skal velge ut aktuelle brukere ved å skrive ut brukerliste fra Gerica og deretter eliminere de som ikke kan delta. Utvalgskriterier er å ha vedtak om fast plass, vedtak om rullerende korttids- eller avlastningsopphold og at vedkommende er i stand til å gi svar. Det skal avtales tidspunkt for intervju og intervjuene skal gjennomføres etter oppsatt plan. Det skal sammenfattes en skriftlig sluttrapport i ephorte og kopi skal sendes til kommuneadministrator, kommunelege, sykehjemslege og avdelingsledere. Funn i brukerundersøkelsen skal benyttes i videre forbedringsarbeid. Ernæring Ernæring - prosedyrens formål er å sikre grunnleggende fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat. Det skal sikre tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise. Tjenesteyter skal kartlegge funksjonsnivå, ernæringstilstand og matvaner. Det skal planlegges et variert kosthold og tilrettelegges for praktisk bistand. Tjenesteyter skal fordele måltidene jevnt over døgnet og sørge for nok tid og ro til å spise. Det skal gis et tilbud om 3-4 måltider per døgn og 1-2 mindre mellommåltider. All informasjon skal dokumenteres fortløpende. Aktivisering og stimulering Balanse mellom aktivitet og hvile - prosedyrens formål er å sikre tilretteleggelse av en døgnrytme som er tilpasset individuelle behov. Brukers vaner, behov og ønsker skal kartlegges og evalueres minimum hver tredje måned. Kartleggingen skal foregå i samarbeid med bruker og evt. brukers pårørende. Bruker skal sikres muligheten til å opprettholde den døgnrytmen som er normal for vedkommende, så lenge dette ikke er til sjenanse for andre. Bruker skal motiveres til aktivitet samtidig som den enkelte brukers behov for hvile i løpet av dagen skal ivaretas. Tjenesteyter skal gi tilbud om en meningsfull hverdag, og vektlegge brukers egen oppfatning/opplevelse av en meningsfull hverdag som grunnleggende. Fysisk rettede tilbud/tiltak -prosedyrens formål er å sikre mulighet for varierte og tilpassede aktiviteter. Tjenesteyter skal kartlegge brukerens egne ressurser mest mulig gjennom ADL/IPLOS 13 og utarbeide målsetting i samarbeid med bruker/pårørende. Tjenesteyter skal utarbeide målsettinger i samarbeid med bruker/pårørende, motivere bruker til å vedlikeholde fysisk egenaktivitet og bistå bruker ved behov. Tjenesteyter skal påse at bruker får god balanse mellom aktivitet og hvile og ta hensyn til individuelle behov. Tjenesteyter skal tilrettelegge omgivelsene for rullestolbrukere, syns-/hørsel og andre funksjonshemmede i samarbeid med aktuelle instanser. Tjenesteyter skal utføre egenkontroll på følgende punkter: - Blir brukers egen ressurs benyttet? - Finnes det en skriftlig målsetting som beskrevet ovenfor? Sosialt rettede tilbud/tiltak -prosedyrens formål er å sikre mulighet for samvær, sosial kontakt og fellesskap. Tjenesteyter skal kartlegge brukers sosiale nettverk og prioritere de 13 ADL: Activities of Daily Living, dagliglivets aktiviteter. IPLOS: Sentralt helseregister som danner grunnlag for blant annet nasjonal statistikk for pleie- og omsorgssektoren. Østfold kommunerevisjon IKS 12

13 med lite nettverk. Det skal skapes trygghet og tillit i forholdet til brukerens nettverk og tjenesteyter skal sørge for at brukeren får et tilbud tilpasset sitt behov, ønsker og interesser. Virksomhetsleder skal samarbeide med andre grupper/etater slik at flest mulig kan nyte godt av tilbud/tiltak. Tjenesteyter skal arbeide for et bredere samarbeid med frivillige og tilrettelegge for et variert tilbud. Tjenesteyter skal utføre egenkontroll på følgende punkter: - Er bruker kartlagt? - Får bruker et tilpasset tilbud? - Er det variasjon i tilbudet? Personlig stell Egenomsorg - prosedyrens formål er å sikre ivaretakelse av personlig hygiene, naturlige funksjoner, samt tilpasset hjelp ved av- og påkledning. Videre skal tjenestemottaker ha mulighet til selv å ivareta sin egenomsorg. Tjenesteyter skal kartlegge brukerens ressurser og behov. Det skal utarbeides felles mål i samarbeid med brukeren slik at brukeren får mulighet til å bruke egne ressurser. Målsettingen skal være skriftlig, realistisk og evaluerbar. Det skal foreligge en vurdering fra fysioterapeut, ergoterapeut, lege og spesialisthelsetjenesten. Brukeren skal få hjelp i forhold til funksjonsevne og tjenesteyter må påse at det tas hensyn til personlig integritet. Det skal tilrettelegges og motiveres for at brukeren gis mulighet til å bruke egne ressurser/opprettholde eget funksjonsnivå i størst mulig grad. Tjenesteyter skal yte bistand i henhold til pleieplan og evaluere minimum hver tredje måned. Tjenesteyter skal utføre egenkontroll på følgende punkter: - Er gjeldende planer med mål og tiltak fulgt? - Har bruker medvirket i utarbeidelse av mål og tiltak? - Blir brukers egne ressurser benyttet? Lege, medisinutdeling, tannlege Medisinsk undersøkelse og behandling i sykehjem - prosedyrens formål er å sikre at bruker får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling. Epikriser og annen relevant informasjon skal innhentes. Ansvarlig sykepleier skal se til bruker ved ankomst og det skal gjennomføres kartleggingssamtale med nærmeste pårørende. Sykehjemslege skal utføre legeundersøkelse uten ugrunnet opphold og skrive journal i Gerica. Tjenesteyter skal utføre egenkontroll på følgende punkt: - Blir brukers individuelle behov og ønsker om livskvalitet vektlagt og ivaretatt? Tannhelse og munnhygiene - prosedyrens formål er å sikre nødvendig tannbehandling og ivareta munnhygiene. Personer som har vært i institusjon eller hjemmesykepleie i mer enn 3 måneder kan få tilbud fra tannhelsetjenesten. Brukere som oppfyller kriteriene skal informeres om dette. Tjenesteyter skal legge forholdene til rette og gi rettledning slik at brukeren skal kunne ivareta egen tannhelse. Det skal tilbys hjelp til daglig munnhygiene der det er grunn til å tro at brukeren ikke kan ivareta dette selv. Tjenesteyter skal utføre egenkontroll på følgende punkter: - Har brukeren fått informasjon om fri tannhelsetjeneste? - Er brukerens tannhelse/munnhygiene ivaretatt på en forsvarlig måte? Lokaler/tilretteleggelse Mulighet for ro og skjermet privatliv - prosedyrens formål er å sikre brukerne mulighet for ro og skjermet privatliv. Brukeren skal ha et botilbud som ivaretar individuelle behov. Både fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov skal ivaretas. Alle brukere skal ha et sted å trekke seg tilbake til, det skal sørges for fleksible besøkstider og oppholdsrom. Tjenesteyter skal påse at brukerens krav til rettssikkerhet og diskresjon vektlegges. Bruker skal ha færrest mulige tjenesteytere å forholde seg til. Tjenesteyter skal ivareta brukerens behov for ro. Ro Østfold kommunerevisjon IKS 13

14 kan være å være tilstede i situasjonen, å begrense støynivået i omgivelsene mest mulig og å skjerme brukere i forhold til hverandre. Tjenesteyter skal bidra til å opprettholdelse av brukerens integritet. Integritet defineres som uavhengighet, selvstedighet, ukrenkelighet og at brukerens særegenhet respekteres. Tjenesteyter skal legge forholdene til rette for at brukeren kan ta i mot familie, venner og andre. Tjenesteyter skal utføre egenkontroll på følgende punkter: - Har brukeren mulighet for privatliv? - Blir krav til rettssikkerhet og diskresjon overholdt? - Kan brukeren ta imot besøk privat? Verdig livsavslutning Pleie og omsorg til alvorlig syke og døende - prosedyrens formål er å sikre brukeren en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser. Ressurser og behov skal kartlegges og det skal registreres hvem som er nærmeste hovedkontakt. Ansvarsfordelingen mellom den medisinskfaglige, sykepleiefaglige, pårørende og pasienten skal avklares. Det skal utarbeides felles mål i samarbeid med pasient/eventuelt pårørende. Pasienten og pårørendes delaktighet skal vektlegges. Pasienten kan selv velge å være hjemme eller på sykehjem. Pasienten skal forholde seg til færrest mulig tjenesteytere. Virksomheten skal sørge for at pasienten og eventuelt nærmeste pårørende får tilstrekkelig informasjon om sykdommen, behandling og prognose. All informasjon skal journalføres fortløpende Vurderinger Revisjonens vurdering er at kommunen har utarbeidet et system av skriftlige prosedyrer som ivaretar samtlige av kvalitetsforskriftens områder. Prosedyrene fremstår som gjennomarbeidede og fleksible. Det er for enkelte av prosedyrene kontrollpunkter knyttet til utførelse av praksis. Det er revisjonens oppfatning at dette åpner for refleksjon rundt egen praksis og konkretiserer prosedyrens formål. Revisjonen finner det positivt at kommunen har utarbeidet ett sett av enhetlige prosedyrer gjeldende for alle sykehjemmene. Prosedyrene angir således en felles kvalitetsstandard for tjenesteutøvelsen i kommunen og bidrar til å sikre forutsigbarhet og likebehandling av brukerne. Østfold kommunerevisjon IKS 14

15 6.3 Internkontroll Fakta Virksomhetenes oppgaver og mål Sykehjemmene har i sine virksomhetsplaner beskrevet organisering og oppbygging av virksomheten, samt mål for tjenesteutøvelse. Oversikten viser lederstruktur og hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt. Det foreligger funksjonsbeskrivelser for samtlige stillinger, pleie og omsorg, på kommunens intranettside. Tilgang til regelverk Brukerhåndbok 13 har oversikt over de viktigste lover og forskrifter for omsorgsetaten. Det er elektronisk tilgang og oppdaterte permer for lov og regelverk tilgjengelig for de ansatte. Samtlige virksomhetsledere opplyser til revisjonen at ansatte gjennom opplæring gjør seg kjent med bruk av regelverk og internkontrollsystem. Nye regler og regelendringer blir gjort kjent i virksomhetene ved felles møter og skriv for ledere og ansatte. Kunnskap og ferdigheter Plan for faglig utvikling og opplæring er tatt inn i internkontrollen ved alle sykehjemmene. Alle virksomheter har opplæringsplan for nytilsatte. Imidlertid erkjenner Fjeldberg sykehjem å ha hatt en begrenset bruk av sjekklisten som er utarbeidet til de nyansatte. Sykehjemmene har ikke kompetanseplan knyttet til egen virksomhet, men Fredrikstad kommune skal utarbeide en kompetanseplan i løpet av høsten Kommunen gjennomfører i den forbindelse en kartlegging av kompetanse for alle fast ansatte og midlertidige tilsatte med varighet over ett år. Dette som del av arbeidet med opplæring og bemanning for kommunen som helhet. Virksomhetene skal sørge for at medarbeiderne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver ved å rekruttere fagkompetanse, samt tilby videre- eller etterutdanning. Rekruttering av fagpersonell til vikariater/tilfeldige vakter er en stor utfordring for etaten, flere av virksomhetslederne gir uttrykk for dette. For at det til enhver tid skal være personell med medisinkompetanse tilstede, må virksomhetene benytte overtid og forskjøvet arbeidstid. Fredrikstad kommune jobber sentralt med rekruttering i samarbeid med blant annet høyskolen i Østfold. 14 Tverrfaglige møter både internt og eksternt skal bidra til kunnskapsoverføring. Det er avsatt midler til opplæring og kurs for de ansatte og pålagte kurs følges. Flere av virksomhetslederne viser til lav pleiefaktor og at det er vanskelig å imøtekomme arbeidsoppgavene når deler av personalet er på kurs. Vi kunne så klart ønske oss mer tid til kurs og opplæring, men alt handler om ressurser, vi må erstatte arbeidskraft, uttrykker en av virksomhetslederne. Flere av virksomhetslederne tror de ansatte kjenner til og bruker brukerhåndbok 13, samtidig legges det ikke skjul på at dette er personavhengig og at det er forskjeller avdelingsvis ved de ulike sykehjem. Flere av lederne oppgir at det kan være vanskelig å nå ut til alle med nødvendig informasjon og dokumentasjonen. Det er ulike praksis ved sykehjemmene hvorvidt de ansatte signerer på at de jevnlig oppdaterer seg på brukerhåndbok 13. Det vises til kreative 14 Årsrapport 2008, Omsorgs- og oppvekstseksjonen. Saksnr. 2008/19150 Østfold kommunerevisjon IKS 15

16 innspill som månedens prosedyre på personaltoalettet, ukebrev, fem minutters refleksjonsmøter og lignende. Videre blir opplæring gitt ved internundervisning, personalmøter, fredagsmøter og ukebrev. Det henges opp referat fra møter ved samtlige virksomheter. Ansattes medvirkning Det er etablert en overordnet personalpolitikk med angivelse av hva som forventes av arbeidstakere og ledere. 15 Samtlige virksomheter er med i Fredrikstad kommunes overordende medarbeiderundersøkelse, OLI (Operativ ledelsesindeks 16 ). OLI er et verktøy til å måle medarbeidertilfredshet. Gjennom en elektronisk undersøkelse blir alle som jobber i Fredrikstad kommune invitert til svare på seks enkle påstander om forhold i arbeidsmiljøet. Et godt arbeidsmiljø og en god aktiv ledelse er sentrale elementer for å videreutvikle kommunen, både som arbeidsplass og som god tjenesteleverandør. Hensikten med OLI er å sette sterkere fokus på ledelse og arbeidsmiljø, skape utvikling og entusiasme og bedre resultater. Det er i stillings- og funksjonsbeskrivelsen for alle virksomhetslederne i Fredrikstad kommune nedfelt krav om årlige medarbeidersamtaler med ansatte i virksomheten. Ved Fjeldberg sykehjem står det omtalt i virksomhetsplanen at målet er å gjennomføre medarbeidersamtaler årlig. Til revisjonen opplyses det om at medarbeidersamtaler har måttet reduseres da det ikke er praktisk gjennomførbart på grunn av få ressurser. Avdelingsleder uttaler følgende: Jeg har 30 ansatte, jeg kan ikke tilby en samtale til samtlige ansatte hvert år, jeg er nødt til å omrokkere litt og prioritere de med behov. Ved Glemmen sykehjem skal lederne ha årlige medarbeidersamtale med alle fast ansatte, de ansatte oppgir at dette gjennomføres. Virksomhetsplanen, stillings- og funksjonsbeskrivelse og medarbeiderundersøkelse er fokus i samtalen i God og åpen kommunikasjon mellom ansatte og ledere vektlegges og ansattes arbeid skal både synliggjøres og ansvarliggjøres. Ansatte oppfordres til deltakelse i ulike prosesser, så som utarbeidelse av virksomhetsplan. Vi tar ellers tak i problemene når det oppstår, dette er en holdning vi i ledergruppa tar alvorlig, uttaler virksomhetsleder. Ved Rolvsøy velferdssenter har ikke medarbeidersamtale vært et uttalt mål for virksomheten de siste årene, dels på grunn av kapasitet, dels på grunn av usikkerheten rundt den ønskede effekt av samtalene. Vi har valgt å kalle det noe annet, vi samtaler med ansatte etter behov, vi benytter ikke et standardoppsett eller en mal, sier avdelingsleder. Virksomheten vektlegger god kommunikasjon, hvor behov tas fortløpende. De ansatte kan selv ta initiativ til samtaler og ansatte opplyser om at de kan be om medarbeidersamtaler dersom de ønsker det. Ansatte blir tatt med i forbedringsarbeidet i virksomheten og ansvarliggjort. Det legges vekt på at ansatte skal føle ansvar og at ideer skal bli synliggjort. Ved Borge sykehjem skal avdelingslederne tilby årlige medarbeidersamtaler til alle fast ansatte. De ansatte kan velge om de vil benytte seg av tilbudet og oppgir selv at det er over to år siden siste gjennomførte samtale, men at de synes dette er greit. Ansatte blir tatt med i forbedringsarbeidet i virksomheten og ansvarliggjort. Virksomheten legger vekt på en god og åpen kommunikasjon, og det skal være en lav terskel for å kunne ta kontakt. 15 En helhetlig kommune; Informasjon til ansatte i Fredrikstad kommune 16 Operativ ledelsesindeks- måling og utvikling av medarbeiderengasjement Østfold kommunerevisjon IKS 16

17 Virksomhetsleder forklarer at det er ønskelig med en kultur hvor de ansatte er trygge og har en arena hvor man kan og tør, å ta opp problemer. Bruk av pasienterfaringer Fredrikstad kommune skal gjennomføre brukerundersøkelser i sykehjem hvert tredje år. Siste brukerundersøkelse ble gjennomført i 2006 og ny brukerundersøkelse skal gjennomføres høst Funn i brukerundersøkelsene benyttes videre i virksomhetenes forbedringsarbeid. Ved Glemmen sykehjem er det pårørende utvalg med en deltaker fra hver avdeling. Utvalget møter to ganger årlig. Imidlertid oppleves det som vanskelig å rekruttere pårørende til forumet. De øvrige sykehjem har ikke egne pårørende utvalg. Samtlige virksomheter skal systematisk innkalle til samtaler med pårørende. Det vektlegges at pårørende kan prate med personalet etter behov og at det er en åpen dialog mellom ansatt, bruker og pårørende. Pårørende blir videre invitert til å delta ved trivselsarrangement ved de ulike sykehjem. Trygge tjenester, pasientsikkerhet, risikoanalyser Sykehjemmene har ikke foretatt helhetlige virksomhetsinterne risikoanalyser og har ikke samlet sett rutiner for å avdekke områder i virksomhetene hvor det er fare for svikt. Kommunen jobber med å utvikle felles prosedyrer for risikovurdering høsten Revisjonen er forelagt overordnede analyser og risikovurdering for brann og smittevern. 17 Virksomhetene følger opp og vurderer de oppsatte målene for virksomheten, hvor også avvikshåndtering er en del av forbedringsarbeidet. Flere av virksomhetslederne viser til en praksis hvor det utføres kontrollarbeid og hvor svake områder avdekkes, imidlertid er det lite skriftlig dokumentasjon på dette. Prosedyrer for å utvikle, avdekke, rette opp og forebygge Kvalitetsutviklingsarbeidet for omsorgsetaten ledes av kvalitetsteamet (KTO) 18 på vegne av omsorgs- og oppvekstsjefen. KTO har ansvaret for kvalitetsutviklingsarbeidet i omsorgsetaten og skal kontinuerlig utvikle, revidere, vedlikeholde og evaluere kvalitetssystemet som dokumenteres i brukerhåndboken. KTO har to medlemmer fra hver av virksomhetene åpen omsorg, boveiledning og sykehjem. Organiseringen av kvalitetsutviklingsarbeidet viser til klare ansvarsområder for hvem som gjør hva. Fagkoordinator viser til at omsorgsetaten kontinuerlig jobber med å forbedre kvalitets- og avvikssystemet i henhold til lov og forskrift. Hver enkelt virksomhet har en kvalitetsansvarlig som koordinerer utviklingsarbeidet og som har ansvar for opplæring og implementering i den enkelte virksomhet. Ansatte deltar i utarbeidelsen av nye prosedyrer og revisjon av eksisterende prosedyrer. Det er viktig at de ansatte er med på utarbeidelsen av dette, på den måten blir det mer levende, sier en sykepleier. Glemmen sykehjem fikk status som undervisningssykehjem april 2008 og er ett av 25 undervisningssykehjem rundt om i landet. Undervisningssykehjemmene skal bidra til å bedre kvaliteten i sykehjemstjenesten og å øke anseelse for faget geriatri generelt. De skal være modeller for andre sykehjem i regionen, og bidra til spredning av kunnskap og ferdigheter Risikovurdering brann er godkjent av virksomhetsledergruppen sykehjem, Smittevernplanen er udatert og høringsutkast. 18 Kvalitetsteam omsorg (KTO) 19 Virksomhetsplan for Glemmen sykehjem Undervisningssykehjemmet i Østfold 5512 Østfold kommunerevisjon IKS 17

18 De faglige satsingsområdene til sykehjemmet bygger på føringer gitt i ulike styringsdokument. Virksomhetsleder opplyser om at mye av arbeidet prosjektbaseres. Kompetansen og erfaringen som oppnås skal spres gjennom virksomhetens hjemmeside, fagblad, rapporter, undervisning osv. Det skal årlig etableres nettverk for alle sykehjem i Østfold. Ansatte får hive seg på, det er fordelen ved dette. Det vekker stor interesse, de blir inspirert. Det virket litt skummelt i begynnelsen å være et undervisningssykehjem, men nå når de vet hva det dreier seg om, inspirerer det jo, sier avdelingssykepleier. Ved Borge og Fjeldberg sykehjem er det igangsatt et ernæringsprosjekt i samarbeid med Høyskolen i Østfold, og sykehjemmet i Råde kommune. 20 Virksomhetsleder ved Borge sykehjem uttaler at ernæring var ett av punktene de ikke følte seg gode nok på. Prosjektet har fokus på å bedre ernæringstilstanden til beboerne og øke trivselen rundt måltidene. Videre se på grunnleggende forhold om ernæring og måltider i sykehjem med fokus på kompetanseheving, klargjøring av prosedyrer og organisasjonsmessige forhold. Avviks- rapportering/håndtering er knyttet til brukerhåndbok Avvik og klager håndteres i henhold til gjeldende prosedyrer. Samtlige virksomhetsledere fremhever gjensidig refleksjon og tilbakemeldinger av avvikshåndtering som viktig. Ved flere av sykehjemmene opplyses det om at de fleste avvikene i brukerhåndbok 13 skyldes lav pleiefaktor. Avvikene er knyttet til tjenesteyting i forhold til prosedyrene; botilbud og privatliv, balanse, aktivitet og hvile og pleie og omsorg tilpasset den enkelte bruker. 22 En virksomhetsleder gir følgende eksempel: lav pleiefaktor medførte at en pasient ble liggende. Dette avviket klarte ikke virksomheten å lukke selv, og det ble sendt videre til fagsjef. Slik dokumentasjon er viktig for å synliggjøre hva vi faktisk har av utfordringer i hverdagen vår. Flere av virksomhetslederne gir uttrykk for at de ansatte blir oppfordret til å skrive avvik og at det er et stort fokus på dette. Samtidig oppgir flere virksomheter at de har et forbedringspotensial. Ansatte opplever det som uklart hva det skal meldes avvik på og det er ulik grad av bevissthet angående hva som skal registreres som avvik. Videre oppgis faktorer som dårlig tid og usikkerhet, spesielt frykten for å vise at en har gjort noe galt. Det er et spørsmål om hvorvidt vi skal dokumentere og lese, eller prioritere tid på selve tjenesteutøvelsen. Summen av alt er krevende, hvis vi setter oss ned og skriver avvik, ja da er vi en hånd mindre i pleien, sier en av virksomhetslederne. Samtidig ser vi at når vi retter fokus mot noe, for eksempel ernæring, ser vi helt klart forbedringsområder, så dette er viktig arbeid. Virksomhetsleder ved Fjeldberg sykehjem gir uttrykk for at presset på institusjonsplasser er stort og aktivitetsnivået ved sykehjemmet har hatt en jevn stigning de siste årene, noe som oppleves vanskelig å håndtere innenfor virksomhetens rammer. Flere enkeltbrukere med behov for ressurskrevende tjenester gir utfordringer for organiseringen av tjenestetilbudet og flere av disse brukerne har hatt behov for én til én bemanning. Dette medfører også avvik i regnskapet, vi har et betydelig merforbruk økonomisk. Vi rapporterer avvik i regnskapet 20 I stortingsmelding nr 25 ( ) Mestring, muligheter og mening framhever regjeringen betydningen av mat og måltider som en viktig del av omsorgstjenesten på sykehjem. Samarbeidet inkluderer Høgskolen i Østfold avd. Helsefag som bidrar med viktig fagkompetanse. Alle sykepleiestudentene ved Høgskolen i Østfold har i løpet av utdanningen praksisstudier i sykehjem. Fokus for praksisstudiene er grunnleggende sykepleie. Det er ønskelig at sykehjemmet skal framstå som en arena for læring, der utvikling av grunnleggende sykepleie står sentralt, og at studentene kan arbeide med anerkjente prosedyrer som verktøy i praksisperioden. 21 Prosedyren er sist revidert Årsrapport 2008, Omsorgs- og oppvekstseksjonen. Saksnr. 2008/19150 Østfold kommunerevisjon IKS 18

19 parallelt med det enkelte avvik. For å lukke slike avvik er man avhengig av å ha plasser, opplyser virksomhetsleder ved Fjeldberg. Handlingsplanen for omsorgs- og oppvekstseksjonen viser også at brukere med ressurskrevende tjenester er i stor vekst. Det er fastsatt kritiske suksessfaktorer og indikatorer i handlingsplanen for Fokusområde for brukere og kvalitet er: Tilpassede tjenester til brukers behov Brukermedvirkning Tydelig informasjon Serviceinnstilte medarbeidere God saksbehandling Rett medikamenthåndtering Fagkompetanse Videre er det lagt mål med aktiviteter/tiltak i planperioden. Flere av målene knyttes til kvalitetssystemet og generell kvalitetsutvikling. Kontinuerlig forbedring Samtlige virksomhetsledere vektlegger at det foregår et kontinuerlig forbedringsarbeid ved at virksomheten justerer og endrer fortløpende og ved behov. Flere av virksomhetslederne gir uttrykk for et godt samarbeid med stab og fagsjef; stor takhøyde og god dialog. Det oppleves trygt å ha et så godt system i ryggen, for meg betyr dette at felles utfordringer blir tatt fatt i, hvis vi ønsker noe endret, er det bare til å melde i fra, sier en av virksomhetslederne. Fagsjef omsorg har fellesmøter med alle virksomhetslederne i omsorg to ganger i måneden. Kommunen har prosedyre for intern systemrevisjon tilknyttet brukerhåndbok Prosedyrens formål er å undersøke hvordan krav og prosedyrer i brukerhåndbok 13 er implementert i virksomheten. Dette skal utføres hvert tredje år. KTO velger ut områder som skal revideres ved den enkelte virksomhet. Områdene er som følger: Hvordan er kjennskapet til kvalitetssystemet? Hvordan er kvalitetsnivået generelt på tjenesteytingen? Hvordan fungerer avvikshåndteringen? Hvordan er behovet for nye prosedyrer og opplæring generelt? Finnes det svakheter med de eksisterende prosedyrer? Finnes det virksomhetsinterne skriftlige prosedyrer? Internrevisjonen av sykehjemmene hadde i 2007 fokus på avvikshåndtering og kvalitetsnivået i tjenesteutøvelsen. KTO har gitt den enkelte virksomhet anbefalinger om hva som bør vektlegges i videre arbeid med kvalitetsutvikling. Implementering av prosedyrer og avvikshåndtering med fokus på opplæring og tilbakemelding til den ansatte, er noen av forbedringspunktene som ble gitt. Vi kunne ønske å gjøre dette oftere, men det er et stort apparat som må igangsettes. Dessuten skal virksomhetene gis tid til å utvikle og forbedre mellom gang til gang, sier fagkoordinator. KTO samordner revisjonen og skriver resultatrapport på grunnlag av revisjonsrapportene. Resultatene fra internrevisjonen forelegges fagsjef, omsorg- og oppvekst 23 Budsjett 2009 Handlingsplan Omsorgs og oppvekstseksjonen 24 Prosedyren er sist revidert Østfold kommunerevisjon IKS 19

20 sjef og legges frem som orienteringssak for Sosial- og omsorgsutvalget. KTO har ansvar for å revidere og holde prosedyrer/kriterier/vedlegg oppdatert til enhver tid - i forhold til endringer som gjøres i lov og forskrift. De områdene vi har påpekt i internrevisjonen ser vi ofte igjen som mål i en handlingsplan, opplyser kvalitetskoordinator. Virksomhetsleder ved Glemmen sykehjem viser til at de varme hendene i pleien forsvinner. Det stilles stadig større krav til oss i forhold til kvalitet, rapportering og oppfølging, men vi er ikke tilført noen ekstra ressurser, dette går utover pleien, sier hun. Dokumentasjon Kommunen har et dokumentert internkontroll og kvalitetssystem. 25 Informasjon om sentrale forhold ved virksomhetens organisasjon, system og oppgaveløsning er tilgjengelig for de ansatte elektronisk gjennom kommunens intranettside. Kommunen benytter deler av fagområdet Gerica for dokumentasjon av tjenesteutøvelse. Det er utarbeidet en fremdriftsplan for hvordan kommunen skal ta i bruk flere områder innenfor fagprogrammet i Flere virksomheter i etaten har hatt stort fokus på bruk av tiltaksplaner i Gerica. Dette er et omfattende arbeid, da flere av de ansatte har behov for IT opplæring før de får tilgang til Gerica. Vikarinnleie for ansatte som skal kurses er kostbart og begrenser fremdriften i bruk av fagprogrammet. Flere av virksomhetslederne uttrykker at innføringen av Gerica er en utfordring, det følger ikke med ekstra ressurser til gjennomføring. Det handler ikke om å ikke ville, kunne eller ønske. Det handler om å ha tid, vi sliter med tiden, sier en av avdelingslederne Vurderinger Virksomhetens oppgaver og mål Sykehjemmene har i sine virksomhetsplaner beskrevet organisering, ansvars- og myndighetsforhold samt oppgaver og mål slik forskrift om internkontroll legger opp til. Tilgang til regelverk Virksomhetene oppfyller kravet om at ledere og øvrige medarbeidere skal ha tilgang til de deler av sosial- og helse- lovgivningen som gjelder for sykehjemmet og virksomhetens ansatte. Kunnskap og ferdigheter Revisjonen har ikke vurdert hvorvidt de ansatte har god nok kompetanse, men har sett på systemet sykehjemmet har for å sikre dette. Veileder til internkontrollforskriften legger opp til at virksomhetens nåværende kompetansebehov og antatt behov frem i tid jevnlig må vurderes. Videre må den faktiske kompetanse som medarbeiderne har kartlegges og sees opp mot det vurderte kompetansebehovet. Revisjonen anser at sykehjemmene oppfyller dette kravet ved å ha opplæringsplan for nytilsatte samt plan for faglig utvikling og kompetanseheving. Veileder til internkontrollforskriften legger videre opp til at ledere må formidle til de ansatte hva internkontroll innebærer og hvilke tiltak som er iverksatt, samt gjennomgå sentrale dokumenter som er utarbeidet. Revisjonens inntrykk er at sykehjemmene har fokus på dette ved målrettet opplæring av betydning for virksomhetenes hovedoppgaver. 25 Brukerhåndbok 11 og 13 Østfold kommunerevisjon IKS 20