Sammenstilling av høringsinnspill - utkast til Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge

Transkript

1 Sammenstilling av høringsinnspill - utkast til Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge Saksnummer (360): 16/40504 Høringsinstans: Navn: Avdeling/divisjon Akershus fylkeskommune Tannhelsetjenesten Innhold i retningslinjen: Akershus fylkeskommune anbefaler at Helsedirektoratet legger vekt på føringer i sak om tannhelse fra møtet i Nasjonalt råd for prioriteringer i helse og omsorgstjenesten Her ble sak om tannhelsen i den voksne befolkningen ble behandlet som en av sakene. To av spørsmålene som ble belyst var om det prioriteres riktig på tannhelsefeltet samt sosial ulikhet i tannhelse. Generelle kommentarer Rådet anbefalte at det skulle foretas en gjennomgang av regelverket for offentlig refusjon av tannhelsebehandling, slik at de med størst behov får prioritet. Rådet uttalte også at det bør vurderes hvordan særlig utsatte grupper og eldre i bedre grad kan ivaretas innenfor den offentlige tannhelsetjenesten; dvs. de med størst behov. Rådet har i sin behandling av sak om tannhelse særlig

2 drøftet prioriteringsutfordringene knyttet til sosial ulikhet, mangfold, praksis- og prisvariasjon, og anbefaler at disse områdene får oppmerksomhet i det videre arbeidet i forskningsinstitusjoner og hos myndighetene. En bredere utredning på tannhelseområdet bør vurderes. Tannhelsetjenesten i Akershus kan ikke se at den nye retningslinjen fra Helsedirektoratet, slik den framstår, vil være riktig prioriteringsverktøy sett i lys av det nasjonale prioriteringsråds anbefalinger. Retningslinjen fokuserer i for stor grad på friske barn og unge. Det burde etter Akershus fylkeskommunes vurdering vært sterkere fokus på de som til tross for en god tannhelseutvikling i landet, fortsatt har tannhelsemessige utfordringer. Dette vil være de med størst behov, og gruppen utgjør i realiteten en liten andel av barne- og ungdomspopulasjonen. Retningslinjen hensyntar ikke at det er andre grupper med et betydelig behov for tannhelsetjenester som har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven, og hvor dekningsgraden er lavere enn den burde være. Dette gjelder i særdeleshet gruppene C1 og C2, dvs. pleietrengende syke og eldre i institusjon og i pleieog omsorgstjenesten.. Det nasjonale rådet henviser blant annet til disse gruppene i sin vurdering. Disse gruppene vil by på store tannhelsemessige utfordringer i årene som kommer. Det kan ikke sies å være overensstemmende med det nasjonale rådets anbefalinger når helsedirektoratet velger å fremheve gruppen med «lav kariesrisiko» som en satsningsgruppe i retningslinjen. Begrepet «lav kariesrisiko» er ikke klart beskrevet og kan åpne for en overbehandling av friske barn med fluorpenslinger og fissurforseglinger. KOSTRA tall viser at barn og unges tannhelse har vært i kontinuerlig forbedring siden 1985 og retningslinjen burde ha vektlagt de som har reelle tannhelseutfordringer framfor den sterke

3 vektleggingen av «friske barn og unge». Høringsnotatet Mål Akershus fylkeskommune er enig i at kunnskapsbasert praksis og sikring av effektiv og dokumentert behandling, må ligge til grunn for den den utøvende virksomheten. Akershus fylkeskommune stiller seg også bak det overordnede målet om optimal tannhelse for barn og unge 0-20 år, samt reduksjon av sosiale- og andre ulikheter i tannhelsen. Dette har vært en grunnleggende forutsetning helt fra Lov om tannhelsetjenesten trådte i kraft fra Vektleggingen av tannhelsepersonells ansvar for å melde fra til rette myndighet når det foreligger mistanke om omsorgssvikt overfor, mishandling av eller overgrep mot barn og unge har vært praksis siden dette temaet ble introdusert for flere år siden, og dette er selvfølgelig et viktig område som tannhelsepersonell er godt kjent med. Retningslinjen: Totalt 45 anbefalinger med angitt styrke på anbefalingen og henvisning til kvalitet på dokumentasjonen. 17 av anbefalingene er knyttet til lovverket og er klassifisert som «Skal» eller «rett til». 23 av anbefalingene er klassifisert som sterke «Bør». 5 med høy kvalitet på dokumentasjonen 8 med moderat kvalitet på dokumentasjonen 5 med lav / svært lav kvalitet på dokumentasjonen 5 har ikke oppgitt dokumentasjon 5 anbefalinger har svak anbefaling «Kan».

4 ingen har høy kvalitet på dokumentasjonen 1 har moderat kvalitet på dokumentasjonen 3 har lav / svært lav kvalitet på dokumentasjonen 1 har ikke oppgitt dokumentasjon Det vises også til ekspertvurderinger i arbeidsgruppen der hvor dokumentasjonen er dårlig. Akershus fylkeskommune legger stor vekt på en faglig god og kostnadseffektiv tannhelsetjeneste og tannhelsetjenesten står overfor mange og krevende prioriteringer. Det er derfor viktig at retningslinjer fra helsemyndighetene legger til grunn at tjenesten skal kunne sikre et godt tilbud til alle prioriterte grupper i befolkningen og at de samsvarer med de nasjonale prioriteringene i helse og omsorgstjenesten. Faglige retningslinjer knyttet til enkelte oppgaver må ikke bidra til å svekke andre oppgaver. Tannhelsetjenesten har lovpålagte oppgaver for gruppene A-D, og retningslinjer som gis fra helsemyndighetene må sikre at alle gruppene ivaretas på en likeverdig måte. Anbefalinger med moderat til lav vitenskapelig kvalitet må vurderes med stor varsomhet sett opp mot hvilke ressurser de legger beslag på. Retningslinjens sterke fokus på prioritering av ressurser til de som allerede er tilnærmet helt friske, vil føre til at det blir mindre ressurser til de gruppene i befolkningen som har store behov for tannhelsetjenester. De tannhelsemessige utfordringene i gruppe C1 og C2 er stigende og antallet i begge grupper øker. En ikke ubetydelig andel av syke og pleietrengende eldre har som følge av sine tannhelseproblemer, fått problemer med ernæring og redusert livskvalitet. Dette er ressurskrevende grupper som bør få mer fokus fra myndighetene og også tannhelsetjenesten. Da blir det et etisk dilemma

5 å prioritere økt satsning på friske barn med initialkaries fremfor personer i gruppene C1 og C2. Satsningen i forhold til barn og unge må være målrettet og være godt dokumentert. Retningslinjens anbefalinger innenfor forebygging, diagnostikk, behandling, organisering og samarbeid/samhandling er i stor grad velfungerende tjenester over hele landet, og Akershus fylkeskommune finner grunn til å påpeke at retningslinjen har en unødvendig høy detaljeringsgrad. Retningslinjen er svært omfangsrik og framstår i stor grad som en lærebok for studenter. Den hensyntar i liten grad at ansatte i tannhelsetjenesten er autorisert helsepersonell med en solid basisutdannelse innen odontologifaget på både bachelor- og mastergradsnivå. Retningslinjen er av den grunn lite egnet til bruk for autorisert tannhelsepersonell. Offentlig tannhelsetjeneste har i årevis lagt vekt på utjevning av ulikhet i oral helse, og det helsefremmende og forebyggende perspektivet legges til grunn for arbeidet som utføres i offentlig tannhelsetjeneste. Dette synliggjøres i tannhelseresultatene for 5, 12 og 18 åringene over hele landet. Den offentlige tannhelsetjenesten fokuserer bevisst på de gruppene med høy kariesrisiko som har de største behovene, og styrer ressursene på et faglig grunnlag for å gi gode tjenester til publikum. Dersom retningslinjen skal praktiseres som den foreligger i notatet, vil det kreve en ressursbruk som ifører til en forringelse av tjenestetilbudet til personer i institusjoner og i pleie-og omsorgstjenesten. Tannhelsetjenesten i Akershus tilrår ikke en slik dreining av ressursene og anbefaler at retningslinjen omarbeides på en slik måte at den samsvarer med de nasjonale prioriteringene i helse og omsorgstjenesten.

6 Tannhelsestatistikk Det stilles i høringsnotatet spørsmål ved KOSTRA-rapporteringen. Det er imidlertid liten grunn til å diskutere den betydelige tannhelseforbedringen blant barn og unge. Dette er ikke et særnorsk fenomen, men rapporteres fra en rekke land. Tall fra 2015 viser at 12-åringene hadde én tann med fylling eller behandlingskrevende karies, mens 18-åringene hadde 3,9 DMFT. I 2009, da disse var 12 år, hadde de i snitt 1,4 DMFT. Økningen var altså på 2,5 DMFT på seks år. Figuren her viser en markant tannhelseforbedring hos barn og unge fra 1985 og til i dag. Det slås i høringsnotatet fast at kariesutviklingen er størst 2-4 år etter tannerupsjonen og det innebærer at den største kariesutviklingen tilbakelagt i 18 års alder. En målsetting om «reduksjon av sosiale og andre ulikheter i tannhelsen» må i størst mulig grad rettes

7 inn slik at det fanges opp med individrettede tiltak så tidlig som mulig. I 2015 viste KOSTRA tall at 9,6 % av 18-åringene har mer enn 9 DMFT. Det er kun en liten andel av barn og unge i landet som har store tannhelseproblemer. Disse får og har fått gjennom lang tid, et individrettet tjenestetilbud, og det er viktig å ikke sykeliggjøre de mange som er «friske».

8 Dekningsgraden for gruppe C1 var 79 % og for C2 31 % i 2015, og indikatoren viser at det er et stort behov for økt innsats overfor disse gruppene. Den foreslåtte innkallingen av samtlige i indikatorkullene 5, 12 og 18 år fører til en omfattende omlegging av dagens praksis i alle fylker. Individuelle innkallingsintervaller har vært benyttet siden 1990-tallet, og det er ingen god begrunnelse for en mulig tannhelsegevinst ved en slik betydelig omlegging. Akershus fylkeskommune kan ikke se at dette er et målrettet tiltak som gir et bedre tilbud til de med størst behov. Videre skal en rekke tiltak iverksettes for alle som ikke har åpenbart «lav kariesrisiko». Flere av kriteriene som Helsedirektoratet foreslår for å skille ut lavrisikogruppen er i tillegg til dels umulige for tannhelsepersonellet å kunne kontrollere. Kapittel 1 Helsefremmende og forebyggende tannhelsetiltak for barn og unge 1. Den offentlige tannhelsetjenesten skal drive helsefremmende- og forebyggende virksomhet. (lovkrav) Dokumentasjon: Lovkrav Styrke: Skal Lovens krav oppfylles allerede i samsvar med retningslinjen. 2. Barn og unge bør pusse tennene med fluortannkrem to ganger daglig. Dokumentasjon: Høy Styrke: Bør Dette er vel kjent og kommuniseres av tannhelsepersonell på klinikkene som en del av de normale rutiner. Unødvendig presisering. 3. Tannhelsepersonell bør gi barn/foresatte og ungdom kostholdsveiledning i tråd med Helsedirektoratets nasjonale kostholdsanbefalinger Dokumentasjon: Høy Styrke: Bør Dette er vel kjent og kommuniseres av tannhelsepersonell på klinikkene som en del av det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Ikke behov for å ha en retningslinje for å kjenne til

9 dette. 4. Tannhelsepersonell bør gi småbarns (0 6 år) foresatte informasjon om tiltak som fremmer barnets tannhelse og forebygger tannsykdom. Informasjonen bør gis så tidlig som mulig og gjentas regelmessig. 5. Tannhelsetjenesten bør ha et systematisk samarbeid med helsestasjon. 6. Tannhelsepersonell bør pensle barn og unges risikoflater med fluorlakk ved hver konsultasjon for å forebygge karies. Dokumentasjon: Lav Styrke: Bør Dette er vel kjent og kommuniseres av tannhelsepersonell på klinikkene som en del av det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Ikke behov for å ha en retningslinje for å kjenne til dette. Dokumentasjon: Fraværende Styrke: Bør Samarbeidet fungerer i dag på det nivå som er skissert i retningslinjen. På henvisningsskjemaet savnes foresattes navn. Foreslår også at kriteriene for henvisning kan stå på selve skjemaet som avkrysningsmuligheter (slik det er på henvisningsskjemaet Akershus benytter i dag). Det vil gjøre det lettere for helsesøster/lege å henvise til tannhelsetjenesten, samtidig som skjemaet kan fungere som en påminnelse for hva helsesøster/lege skal se være opptatt av når tannhelse er tema. Dokumentasjon: Høy Styrke: Bør Tiltaket gjennomføres i stor grad allerede på tannklinikkene Dokumentasjonen beskrives som «Høy», men samtidig argumenteres det i andre retninger. I avsnittet «Forskningsgrunnlaget» (s. 24) står det avslutningsvis: «Studiene på effekten av fluorlakk er stort sett utført i populasjoner med høy forekomst av karies. Den absolutte nytten av fluorlakk vil være avhengig av kariestilvekst i målgruppen. Er forventet kariestilvekst liten, vil nytten av fluorlakk være liten» Dette er av betydning når «risikoflater» forklares som - Nyerupterte tenner i sidesegmentene

10 - Okklusal- og approksimalflater i sidesegmentene 6b. Kostnadsanalyse, se lenke under Begrunnelse I praksis innebærer dette de fleste barn og unge mellom 2 og 20, og det er ikke slik i realiteten at de fleste barn og unge er å anse som risikoutsatte. Tall fra KOSTRA gir ikke grunnlag for en å en så omfattende ressursbruk. Det må kunne stilles spørsmål ved at en stor andel friske barn skal motta behandling uten at det kan dokumenteres noen besparende gevinst. På side 23 argumenteres det med at kostnadene i hovedsak vil være knyttet til preparatet fluorlakk. Det anslås en kostnadsøkning på 5-6 millioner kroner, - eller kroner per fylke. «Dette er kostnader det første året etter at praksis er endret. Deretter vil kostnadene avta». 7. Tannlege/tannpleier bør fissurforsegle* barn og unges permanente molarer tidligst mulig etter full erupsjon for å forebygge karies. Fissurforsegling bør ikke utføres på barn/unge med lav kariesrisiko. *«Lakkering» av jekslenes fissurer/«groper» med et tyntflytende materiale som herder og får en sterk binding til emaljen Det må bli en merkostnad i fremtiden når en stor gruppe friske barn skal behandles med fluor lakkering. Dokumentasjon: Høy Styrke: Bør Her legges det opp til at alle barn med unntak av de som etter Helsedirektoratets beskrivelse passer inn i definisjonen av barn med «lav kariesrisiko», skal få permanente molarer fissurforseglet. Jf. side 30 i dokumentet- Identifisering av barn / unge med lav kariesrisiko: Forhold som bør vektlegges - Ingen helseutfordringer / habiliteringsbehov eller medikamentbruk som øker kariesrisiko. - Ingen (lite) karieserfaring (manifest karies) - Initialkaries er behandlet og under kontroll. - Tannpuss to ganger daglig med fluortannkrem.

11 - Godt kosthold uten hyppig inntak av sukkerholdig mat / drikke. - Andre forhold som kan ha betydning, se anbefalingen om vurdering av kariesrisiko (lenke). De tre siste strekpunktene er det ikke mulig for tannhelsepersonell å vite noe sikkert om. Dersom det registreres helseutfordringer som fører til økt kariesrisiko eller der det er registrert kariesutfordringer, vil det være naturlig å øke innsatsen for de som berøres, med andre ord tradisjonell kariesrisikobehandling. Slik Helsedirektoratet framlegger problemstillingen med å finne fram til de med lav kariesrisiko, vil det være en overhengende fare for en stor andel falske positive. Det vil medføre en dårlig utnyttelse av ressursene i tannhelsetjenesten Dersom tiltaket skal gjennomføres på en faglig god måte av f.eks. tannpleiere vil det kreve at det tilføres ressurser. Tannpleiere har behov for assistanse til dette arbeidet for å kunne utføre fissurforsegling på det nivået som retningslinjen tilrår. Det innebærer økonomiske og ressursmessige konsekvenser for tjenesten i form av behov for å tilsette tannhelsesekretærer dersom tannpleier skal kunne utføre fissursforsegling på det nivået som retningslinjen tilrår. Det er ikke overskudd av autoriserte tannhelsesekretærer i landet, og tiltaket kan bli problematisk å gjennomføre. De økonomiske kostnadene f.eks. i form av å til sette en ekstra tannhelsesekretær pr klinikk innebærer en merkostnad på om lag pr. klinikk. Et sentralt etisk dilemma blir da om dette tiltaket kan forsvares sett i lys av at det vil få konsekvenser for andre grupper med et vesentlig større behov som også har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven, nemlig gruppe C 7b. Kostnadsanalyse, se lenke under Kostnadsanalysen er ikke overførbar til normal drift i praksis. De ekstra ressursene som må tilføres i form

12 Begrunnelse av tannhelsesekretærer, som er en forutsetning for at tannpleierne skal kunne utføre fissursforsegling, er utelatt i regnestykket, og analysen bærer preg av at det er et skrivebordsarbeid som ikke hensyntar en realistisk drift av en tannklinikk. Ved innfasing (opptrappingsplan over seks år; ) anslås det en kostnadsøkning knyttet til 19 årsverk første år og 15 årsverk andre år. Deretter anslås det at den forebyggende effekten gradvis vil komme, og i 2024 antas det at det er frigjort 19 tannlege- og 5 tannhelsesekretærårsverk, mens det anslås å være behov for 13 nye tannpleiere. Etter innfasing postulerer direktoratets analyse at tiltaket er kostnadseffektivt. Årsaken er forebygging av okklusalkaries med påfølgende reduksjon i fyllingsterapi. Beregningen viser at 31 tannlege- og 9 tannhelsesekretærårsverk kan frigjøres, og at det er behov for 8 nye tannpleierårsverk. Hvis gevinsten realiseres innebærer det en innsparing på 49 millioner kroner. Tidsressursene kan også benyttes til andre oppgaver. Det er grunn til å kommentere at når det for landet i 2015 var en gjennomsnittlig DMFT blant 12-åringer = 1 og gjennomsnittlig DMFT blant 18-åringer (seks år etter frembrudd av tolvårsjekslene) = 3,9 samt at 22% av 18 åringene ikke hadde behandlingskrevende karies, blir det problematisk å bruke så mye ressurser på de «friske» pasientene. Det har vært en bedring i tannhelsen i alle år etter 1985 og de foreløpige tallene for 2016 peker i samme retning. Den «personlige meddelelsen» fra Troms viser til at kun 6 % av 16-åringene var helt kariesfrie. 84% hadde approksimalkaries synlig på BWs. 85 % hadde behov for nonoperativ kariesbehandling. Dagens resultat: 3,9 DMFT i gjennomsnitt, og 22 % tilnærmet kariesfrie, er oppnådd til tross for at ikke 85 % av 16-åringene har mottatt non-operativ kariesbehandling, eller fem hele årskull er undersøkt for å

13 bedre det statistiske grunnlaget. Karies utvikles mest de første 2-4 årene etter tannfrembrudd (beskrevet i retningslinjen). Konsekvensen av at 78 % av 18-åringene bærer på «arr» etter tidligere «sår» (aktiv karies) er ukjent, ettersom vi er uten statistikk for eksempelvis aldersgruppen år. Det er grunn til å kommentere at alle tiltak bør være evidens baserte og «personlige meddelelser» kan ikke tillegges vekt. I stedet for det særlige fokuset på non operativ kariesbehandling hos tilnærmet friske personer bør det fokuseres på de som faktisk har et behov for ekstra innsats f.eks. den 9,6% andelen av gruppen 18 åringer med DMFT> Tannhelsepersonell bør benytte metoden «Motiverende intervju/samtale» (MI) for å forsøke å endre uheldig tannhelseatferd hos barn/unge eller foresatte. 8b. Kostnadsanalyse, se lenke under Begrunnelse 9. Tannhelsepersonell bør delta i forebyggende arbeid mot tobakk, og tilby ungdom som snuser eller røyker hjelp til å slutte. Helsedirektoratets analyse av effekten sies å være en reduksjon i okklusalkaries på 67% i Denne analysen har en stor usikkerhet, og det er en reell mulighet for at «friske» okklusalflater kan ha blitt fissurforseglet på bekostning av tjenestetilbudet til pasienter på institusjon og i pleie-og omsorgstjenesten. Disse pasientene vil ha en stor nytte av et styrket tjenestetilbud. Dokumentasjon: Moderat Styrke: Bør MI benyttes i stor grad av tjenesten i dag Kostnadsanalysen er ikke overførbar til drift i praksis Dokumentasjon: Moderat Styrke: Bør Gjøres allerede. Unødvendig å presisere dette.

14 10. Barn og unge med gingivitt* kan bruke tanntråd daglig i tillegg til tannbørsting *tannkjøttbetennelse Dokumentasjon: Lav Styrke: Kan Helsedirektoratet skriver under «ressurshensyn»: «anbefalingen innebærer en begrensing i bruk av tanntråd i forhold til dagens praksis, noe som kan medføre mindre bruk av ressurser til opplæring i bruk av tanntråd. Tiltaket vurderes som kostnadseffektivt.» Det er grunn til å understreke at det ikke brukes store ekstra ressurser til dette. Det gis normalt informasjon om renhold basert på den enkeltes behov og tannhelse, og det vil ikke være mulig å måle en «ressursbesparing» knyttet til tid benyttet til informasjon og instruksjon om bruk av tanntråd. Kapittel 2. Tann- og munn-undersøkelser av barn og unge 1. Den offentlige tannhelsetjenesten skal gi nødvendig opplæring til helsestasjon om munnundersøkelser på barn under 3 år 2. Tannlege/tannpleier bør vurdere kariesrisiko ved hver tann- og munnundersøkelse av barn og unge. Kariesrisiko bør danne grunnlag for fastsettelse intervall til neste undersøkelse, sammen med tannfrembrudd, bittutvikling, For øvrig er det viktig å påpeke at interdentalt renhold er å anse som en del av et Helhetlig renholdsregime. Dokumentasjon: Lovkrav (Lov om tannhelsetjenesten 1-3) Styrke: Skal Gjennomføres. Unødvendig å gjenta dette Dokumentasjon: Moderat Styrke: Bør Den offentlige tannhelsetjenesten har praktisert individuelle innkallingsintervaller i mange år hvor de anbefalte faktorene selvfølgelig vurderes. Unødvendig å gjenta dette. Det er grunn til å kommentere at retningslinjen anbefaler kun vurdering av lav kariesrisiko og parameterne som foreslås til en slik vurdering skiller stort sett ut barn med høy kariesrisiko. Det er beskrevet hvilke problemer som oppstår i denne sammenheng i punkt 7 i kapittel 1.

15 helseutfordringer og andre forhold Det legges opp til en endring når det gjelder ressursbruk dersom hovedfokuset skal snus fra de som faktisk har et reellt behov for ekstra oppmerksomhet over på et økt fokus på «friske barn» og mulig «overbehandling» med fluorlakkeringer og fissursforseglinger. 3. På faglig grunnlag anbefales det å ta bitewing-røntgen av barn og unge i forbindelse med kariesundersøkelse ved 5 år, 8-10 år, 12 år, 15 år og 18 år. I henhold til strålevernloven skal det likevel gjøres en individuell vurdering om det er grunn til å fravike anbefalingen. Fravik skal begrunnes i journalen. 4. Barn og unge 3-20 år bør få en tann- og munnundersøkelse (statusundersøkelse) ved følgende aldre: 3 år, snarest mulig etter fylte tre, 5 år, 12 år, 15år og 18 år. Statusundersøkelser utenom disse aldre bør fastsettes etter individuell Retningslinjen bør sette mer søkelys på den lille gruppen av barn og ungdom som faktisk har et behov for å få hjelp til å bedre sin tannhelse. God prioritering av til dels knappe ressurser er viktig for hele helsetjenesten for å sørge for at de sosiale forskjellene i helse utjevnes. Dette bør retningslinjer fra helsemyndighetene hjelpe til med og da blir det vanskelig når føringer innebærer et særskilt stort fokus på friske barn og ungdom med små orale helseproblemer. Dokumentasjon: Moderat Styrke: Bør Tannhelsetjenesten følger ALARA prinsippet i forhold til bruk av ioniserende stråling og strålevernets anbefalinger. Tannhelsetjenesten har gode rutiner og prosedyrer når det gjelder røntgenundersøkelser og anser ikke at det er behov for å få disse gjentatt i en retningslinje. Tannhelsepersonell foretar røntgenundersøkelser basert på et faglig behov og en klinisk undersøkelse i forkant av en radiologisk undersøkelse. Dokumentasjon: Moderat Styrke: Bør Forslaget innebærer at det må gjøres en omlegging av nåværende praksis for å sikre at de nevnte aldersgruppene innkalles. Det betyr at det legges opp til å fravike individuelle innkallingsintervall for disse årskullene. Det er ikke begrunnet hvorfor det er behov for å endre dagens praksis med individuelle innkallinger basert på den enkeltes behov for ny undersøkelse og oppfølging.

16 risikovurdering. Undersøkelsesintervall bør minst være ett år og maksimalt to år. Det er heller ikke begrunnet hvorfor akkurat aldersgruppen 15 år skal innkalles. Innkallingsintervall for «friske» personer er i utgangspunktet 24 måneder med mindre det er særskilte behov som til sier et annet innkallingsintervall. Det burde da logisk vært 16 åringer som skulle innkalles framfor 15 åringer. Det vil innebære etiske problemstillinger for behandlerne når det nå skal legges opp til å tilrettelegge for gruppeinnkalling av indikatorårskull av hensyn til behovet for god statistikk, i stedet for at innkallingsintervallene baseres på den enkeltes risikoprofil som nå. 5. Tannlege/tannpleier bør følge en standardisert prosedyre ved statusundersøkelser av barn og unge. Kapittel 3. Non-operativ behandling av initialkaries hos barn og unge 1. Initiale karieslesjoner hos barn og unge bør behandles non-operativt* ved at flere hjemmebaserte og profesjonelle tiltak kombineres. *ikke behandling med fyllingsterapi, men med fluor, fissurforsegling mm. For helsemyndighetene vil kravet til gode og sammenlignbare tannhelsedata fra fylkene kunne ivaretas ved å benytte tallgrunnlaget fra en to-årsperiode, alternativt kan det gjennomføres nasjonale utvalgsundersøkelser. Dokumentasjon: Moderat Styrke: Bør Gjøres i dag basert på tilgjengelige fagkunnskap. Dette arbeidet utføres av personell med høy fagkompetanse som kan utføre faglige gjøremål. Denne presiseringen griper direkte inn den enkelte helsearbeiders faglige integritet og anses som undøvendig. Dokumentasjon: Moderat Styrke: Bør Sitat «Ressurshensyn: Anbefalingen vil først og fremst gjelde barn med mye karies eller høy risiko for utvikling av karies.» Det er grunn til å kommentere at det i retningslinjen på sidene problematiseres at forsøk på å definere «risiko-barn» innebærer falske negative i 1 av 4 tilfeller. Det skapes usikkerhet når Helsedirektoratet her anbefaler «høy risiko» som egen kategori, samtidig som retningslinjen på andre

17 2. Tannlege/tannpleier bør benytte fissurforsegling som behandling av initialkaries (grad 1 og 2) i fissurer/fossae* i barn og unges i permanente tenner. *«groper» i tennene områder fraråder det samme. Slike lesjoner behandles allerede non-operativt. Dokumentasjon: Høy Styrke: Bør Kommentar: Initialkaries (grad 1 og 2) er kriterium her. Tidligere (Tiltak 1-7) er kriteriet mindre konkret, og tar til orde for at alle barn unntatt de med lav kariesrisiko (som det er noe uklart hvordan man rent praktisk definerer) skal fissurforsegles. Forslaget er bedre enn det som foreslås i 1-7, men er overflødig hvis tiltak 1-7 allerede er iverksatt. Dagens praksis tilsier at de som har et behov for fissurforsegling får dette tiltaket gjennomført. 3. Barn og unge 2 20 år med aktiv initialkaries i tennenes glattflater, bør få behandlet disse med fluorlakk minst to ganger per år. Fluorlakk kan også benyttes som behandling av initialkaries-lesjoner i fissurer/fossae i primære tenner, og i permanente tenner der fissurforsegling ikke er indisert. 4. Barn og unge 7-20 år med initiale karieslesjoner kan benytte daglig fluorskyll 0,2 % NaF i tillegg til tannpuss Tannhelsepersonell har fagkompetanse til å kunne vurdere slike tiltak selv og forslaget griper inn i tannlegenes og tannpleiernes faglige integritet Termene fissurer/fossae er et kjent begrep for alle autoriserte tannleger/ tannpleiere/tannhelsesekretærer og spesifisering anses som unødvendig. Dokumentasjon: Lav Styrke: Bør Kommentar: Denne anbefalingen er bedre enn anbefalingen i forslag 1-6 der målgruppen er «risikoflater». Når det gjelder frekvensen er det usikkert hvor mye mer effekt som oppnås ved fluorbehandling ut over 2 ganger pr. år. Dokumentasjon: Moderat/lav Styrke: Kan Unødvendig å presisere dette. Dette vet autorisert tannhelsepersonell

18 med fluortannkrem. Barn under 12 år bør skylle under tilsyn av foresatte. Ungdom over 16 år kan bruke høykonsentrert fluortannkrem som alternativ. 5. Tannhelsepersonell kan benytte fluorgel som behandling av initialkaries hos barn og unge 7-20 år med funksjonshemning og høy kariesrisiko. 6. Barn og unge med approksimal* initialkaries kan bruke tanntråd daglig inntil karies har stoppet eller er reversert. *Karies på flater som grenser mot annen tann Dokumentasjon: Lav Styrke: Kan Unødvendig å presisere dette. Dette vet autorisert tannhelsepersonell Dokumentasjon: Ikke omtalt Styrke: Kan Unødvendig å presisere dette. Dette vet autorisert tannhelsepersonell. Det er interessant å registrere at betydningen av interdentalt renhold generelt nedtones i retningslinjen, med henvisning til fravær av vitenskapelig dokumentasjon. Dette er ikke det eneste tiltaket som har lite dokumentert effekt, men holdninger skal skapes, - også for å forebygge fremtidig periodontitt. Eventuell rådgiving om dette vil ikke være særlig ressurskrevende. Kapittel 4. Oppfølging av barn med (mulig) høy kariesrisiko og barn som ikke møter til time 1. Tannhelsepersonell bør tilstrebe god Dokumentasjon: Lav Approksimal initialkaries er et kjent begrep for alle autoriserte tannleger/ tannpleiere/tannhelsesekretærer og spesifisering bør ikke være nødvendig. Anbefalingen er kun begrunnet med ekspertvurdering og to systematiske kunnskapsoppsummeringer. Dette er ikke evidensbasert.

19 kommunikasjon med pasient/foresatte, og tilrettelegge for å bygge en god relasjon. 2. Tannhelsepersonell bør ta personlig kontakt med pasient/foresatte når pasienten ikke møter til avtalt time. 3. Tannhelsepersonell bør sende SMSpåminnelse om timeavtaler. Påminnelsen sendes barnet/ungdommen og/eller foresatte. 4. Barn og unge med mye karies eller høy kariesrisiko bør få høy prioritet og tett oppfølging i tannhelsetjenesten. Styrke: Bør Gjennomføres. Unødvendig å gjenta dette i en faglig retningslinje. Dokumentasjon: Ikke oppgitt Styrke: Bør Det kan være flere årsaker til at pasient ikke møter til avtalt time, og dersom det ut fra en vurdering anses som påkrevet at det tas personlig kontakt, gjøres dette selvfølgelig. Kommunikasjon mellom pasient og tannhelsetjenesten foregår på flere måter enn ved telefon. SMS, epost benyttes i høy grad og anses som en fullgod metode for å oppnår kontakt dersom en pasient uteblir fra avtalt time. Dokumentasjon: Ikke oppgitt Styrke: Bør Dette er en del av den daglige rutinene i EPJ systemene og er satt opp i alle elektroniske pasientsystemer slik at meldinger genereres automatisk. SMS varsling har vært i bruk i lang tid i alle fylker og andelen ikke møtt er redusert Tilsvarende Dokumentasjon: Ikke oppgitt Styrke: Bør Unødvendig å presisere dette. Dette vet autorisert tannhelsepersonell. Slike utsagn fra helsemyndighetene gir et inntrykk av at offentlig tannhelsetjeneste arbeider helt uten mål. 5. Foresatte til barn med mye karies eller økt kariesrisiko, bør involveres særskilt i arbeidet med å forbedre barnets tannhelse. Dokumentasjon: Svært lav Styrke: Bør Kommentar: «økt kariesrisiko» er også her et noe merkelig begrep i en retningslinje der det tas til orde for at man underregistrerer 25% av de syke ved å legge «høy kariesrisiko» til grunn for utvelgelsen. Søsken bør få spesiell oppmerksomhet. Høringsnotatet oppfattes som inkonsekvent i de anbefalingene som gis i forhold de ulike utvelgelseskriteriene. Det anbefales at det begrepet «høy kariesrisiko» bør benyttes.

20 6. Barn og unge med innvandrerbakgrunn bør få høy oppmerksomhet i tannhelsetjenesten. De som har behov bør få tett oppfølging for å forebygge og stanse utvikling av tannsykdom 7. Barn av foreldre med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade, bør få høy oppmerksomhet i tannhelsetjenesten. Tannhelsetjenesten bør bidra til at helsetjenesten har kunnskap om at disse barna kan ha høy kariesrisiko og bør henvises til tannklinikken. Det kan gjøres ved å delta i eksisterende fora for tverrsektorielt samarbeid og ha samarbeidsavtaler med aktuelle instanser. Det er i høringsnotatet ikke forsøkt å tallfeste hvor mange friske barn som sykeliggjøres for å fange opp den angivelige 25-prosenten man mister ved å bruke «høy kariesrisiko» som utvelgelses- og prioriteringskriterium. Foresatte får selvfølgelig den informasjon som anses nødvendig basert på en helhetlig vurdering av pasientens helsemessige og sosioøkonomiske status Dokumentasjon: Lav Styrke: Bør Dette er helt unyansert. Det er ikke slik at alle barn med innvandrerbakgrunn er i risikogruppen. Dette avhenger en rekke faktorer som foreldres utdanningsnivå, hvor de kommer fra, hvor lenge de har bodd i landet etc. De som har spesifikke behov, får sine behov dekket i dag. Utsagnet virker stigmatiserende overfor en stor og heterogen gruppe mennesker. Dokumentasjon: Ikke oppgitt Styrke: Bør Unødvendig å presisere dette. Dette vet autorisert tannhelsepersonell. Slike utsagn gir et inntrykk av at offentlig tannhelsetjeneste arbeider helt uten fagkunnskap

21 8. Flyktninger og asylsøkere i alderen 0 20 år har som andre barn og unge rett til innkalling og undersøkelse fra den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven 1-3. Tannhelsetjenesten bør inngå samarbeidsavtaler med mottak, som trekker opp rutiner og fordeler ansvar for hvordan nødvendig tannhelsehjelp inkl. forebyggende tjenester, skal ytes. Kapittel 5 - Opplysningsplikten ved omsorgssvikt/vold mot barn og unge 1. Lovmessig opplysningsplikt til barnevern og politi (lovkrav) 2. Beslutning om å sende bekymringsmelding bør skje etter en samlet vurdering av Barnets og foresattes atferd kommunikasjon og samspill mellom barn og foresatte. fysiske eller psykiske tegn på vold/overgrep. andre forhold som kan gi grunn til bekymring. Dokumentasjon: Lov Styrke: Skal Unødvendig å presisere dette. Dette vet autorisert tannhelsepersonell og dette praktiseres. Dokumentasjon. Lov Styrke: Skal Dette er kjent for all ansatte i tannhelsetjenesten gjennom kursing og et tett samarbeid med barnevernet Dokumentasjon: Moderat Styrke: Bør Unødvendig å presisere dette. Dette vet autorisert tannhelsepersonell og dette har vært praksis i flere år. Tannhelsepersonell utfører dette arbeidet på en samvittighetsfull måte med bakgrunn i odontologifaget og generell fagkunnskap. Bruk av «magefølelse» kan ikke aksepters som grunnlag for bekymringsmeldinger. Det vil ikke være i samsvar med krav til evidensbasert praksis. Faglige avgjørelser kan ikke tas på grunnlag av magefølelse. Tas beslutninger på et slikt grunnlag kan det føre til enorme konsekvenser for de som evt. berøres av slike vagt begrunnende avgjørelser. En retningslinje som skal ha et høyt faglig nivå å gi føringer for hele tjenesteområdet kan ikke anbefale magefølelse som beslutningsgrunnlag.

22 tannhelsepersonells "magefølelse". 3. Hvordan tannhelsepersonell skal melde fra om bekymringer til barnevernet (lovkrav) 4. Bekymringer skal dokumenteres og journalføres (lovkrav) 5. Tannhelsetjenesten skal ha et system som sikrer ivaretakelse av opplysningsplikten (lovkrav) Dokumentasjon: Lov Styrke: Skal Unødvendig å presisere dette. Dette vet autorisert tannhelsepersonell og dette har vært praksis i flere år. Dokumentasjon: Lov Styrke: Skal Unødvendig å presisere dette. Dette vet autorisert tannhelsepersonell og dette har vært praksis i flere år..dokumentasjon: Lov Styrke: Skal Kommentar: Det vises her i høringsnotatet til et brev fra regjeringen. Dokumentasjon: Lov Styrke: Skal Offentlig tannhelsetjenesten følger norsk lov og ivaretar selvfølgelig opplysningsplikten. 6. Fylkeskommunen skal sørge for at tannleger i rimelig grad er tilgjengelige for å kunne gjennomføre tann- og munnundersøkelser på barn ved Statens Barnehus. Ansvar, plikter, rettigheter 1. Barn og unge har rett til å få tannbehandling Ingen kommentar Dokumentasjon: Lov Styrke: Rett til

23 2. Barn har rett til å bli hørt og rett til medbestemmelse 3. Ungdom over 16 år skal samtykke til helsehjelp selv 4. Tannhelsepersonell skal utøve sitt arbeid på en forsvarlig måte 5. Tannhelsepersonell har plikt til å føre journal 6. Tannhelsepersonell har taushetsplikt 7. Den offentlige tannhelsetjenesten skal ha systematisk styring av sine aktiviteter 8. Den offentlige tannhelsetjenesten skal ha et system for håndtering av avvik 9. Den offentlige tannhelsetjenesten skal gi et oppsøkende tilbud 10. Tilbudet i Den offentlige tannhelsetjenesten skal være tilgjengelig Alt dette er kjent for alle ansatte i tannhelsetjenesten og ligger som en forutsetning for deres ansettelsesforhold i fylkeskommunen. Det er ingen grunn til å kommentere dette ytterligere. Helt unødvendig å ta med. Finnes lett tilgjengelig på en rekke steder. Til pkt. 4 Dokumentasjon: Lov Styrke: Skal Kommentar: Sitat «Sentralt mål med nasjonale faglige retningslinjer: Bidra til god kvalitet og riktige prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten.» Til pkt. 7 og 8 Dokumentasjon: Lov forskrift Styrke: Skal Kommentarer til «Om retningslinjen» For mange gjentakelser og selvfølgeligheter. Hvis det er ment å være en faglig retningslinje som skal være til nytte for tannhelsepersonell er dette altfor detaljert. Retningslinjen framstår som en lærebok for studenter og griper med sitt innhold og detaljeringsgrad inn i autorisert tannhelsepersonells faglige integritet.

24 Høringsinstans: Navn: Anne Marit Graue og Marit Skeie Avdeling/divisjon Innhold i retningslinjen: Generelle kommentarer Kapittel 1 Helsefremmende og forebyggende tannhelsetiltak for barn og unge 1. Den offentlige tannhelsetjenesten skal drive helsefremmende- og forebyggende virksomhet. (lovkrav) Legger inn et moment at også forebygging når det gjelder TDI (Traumatologi) er det viktig å drive forebyggende virksomhet. Tenker da på at skoler får høre at de bør ha tilgjengelig oppbevaringsmedium i tilfelle eksartikulert tann (eks: «save a Tooth». 2. Barn og unge bør pusse tennene med fluortannkrem to ganger daglig. Gjerne skriv på hvor mange cm kosten er i lengde og bredd ( barnetannbørster har også ulik størrelse) 3. Tannhelsepersonell bør gi barn/foresatte og ungdom kostholdsveiledning i tråd med Helsedirektoratets nasjonale kostholdsanbefalinger

25 4. Tannhelsepersonell bør gi småbarns (0 6 år) foresatte informasjon om tiltak som fremmer barnets tannhelse og forebygger tannsykdom. Informasjonen bør gis så tidlig som mulig og gjentas regelmessig. 5. Tannhelsetjenesten bør ha et systematisk samarbeid med helsestasjon. 1) Her er det i noen land slik at de fra helsestasjonen får SMS med informasjon hva er bra for mor under svangerskapet og når barnet er født, barnets helse. Særlig hvis det er SMS, bør det has med melding angående oral helse. Så det går hånd i hånd. 6. Tannhelsepersonell bør pensle barn og unges risikoflater med fluorlakk ved hver konsultasjon for å forebygge karies. 2) Henvisning fra helsesøster til tannhelsetjenesten. Man sier at det kun er når man ser karies eller plakker det ikke andre ting man kunne hatt med? Helsesøster kan ha et inntrykk av familien ellers. Har de ugunstige holdninger til tannhelseatferd- dårlig kosthold, ressurssvake etc 1)Vi etterlyser her risikoanalyse med fluorose som utfall. 2)En ting til: Vi las at i retningslinjene et sted stod det at alle pasienter får duraphatpensling når de er hos tannlegen/tannpleier. Men det bør presiseres at når det er kontroller for traume eller kontroll an kjeveortopedi, så trengs ikke det. 6b. Kostnadsanalyse, se lenke under Begrunnelse 3) dosering: mengden burde visualiseres med foto. (legg en linial ved siden så kan følge med). 7. Tannlege/tannpleier bør fissurforsegle* barn og unges permanente molarer tidligst mulig etter full erupsjon for å Ser på studie Cochrane. (resinmodifisert Tagliaferro 2011): opplæring hver trede måned i munnhelse: Det kan ikke vi operere med i offentlig tannhelsetjeneste.

26 forebygge karies. Fissurforsegling bør ikke utføres på barn/unge med lav kariesrisiko. *«Lakkering» av jekslenes fissurer/«groper» med et tyntflytende materiale som herder og får en sterk binding til emaljen 7b. Kostnadsanalyse, se lenke under Begrunnelse 8. Tannhelsepersonell bør benytte metoden «Motiverende intervju/samtale» (MI) for å forsøke å endre uheldig tannhelseatferd hos barn/unge eller foresatte. 8b. Kostnadsanalyse, se lenke under Begrunnelse 9. Tannhelsepersonell bør delta i forebyggende arbeid mot tobakk, og tilby ungdom som snuser eller røyker hjelp til å slutte. 10. Barn og unge med gingivitt* kan bruke tanntråd daglig i tillegg til tannbørsting *tannkjøttbetennelse Kapittel 2. Tann- og munn-undersøkelser av Det med amming. Synes å huske det stod at amming ikke hadde betydning for kariesutvikling. I dag er det grupper som ammer mye lengre enn vanlig (2-4år). sett reportasjer om det. Forlenget amming har betydning.

27 barn og unge 1. Den offentlige tannhelsetjenesten skal gi nødvendig opplæring til helsestasjon om munnundersøkelser på barn under 3 år 2. Tannlege/tannpleier bør vurdere kariesrisiko ved hver tann- og munnundersøkelse av barn og unge. Kariesrisiko bør danne grunnlag for fastsettelse intervall til neste undersøkelse, sammen med tannfrembrudd, bittutvikling, helseutfordringer og andre forhold 3. På faglig grunnlag anbefales det å ta bitewing-røntgen av barn og unge i forbindelse med kariesundersøkelse ved 5 år, 8-10 år, 12 år, 15 år og 18 år. I henhold til strålevernloven skal det likevel gjøres en individuell vurdering om det er grunn til å fravike anbefalingen. Fravik skal begrunnes i journalen. 4. Barn og unge 3-20 år bør få en tann- og munnundersøkelse (statusundersøkelse) ved følgende aldre: 3 år, snarest mulig etter fylte tre, 5 år, 12 år, 15år og 18 år. 1) Hvis man har 5 år som basis for videre risikovurdering, så bør man være så presis som mulig for å unngå at barnet har for langt intervall. Å vente til 7 år er lengepå grunn av 6-årsmolarers frembrudd. Skeie et al studie: ref: The relationship between caries in the primary dentition at 5 years of age and permanent dentition at 10 years of age- a longitudinal study har sett på dette. Hvis man hadde mer enn

28 Statusundersøkelser utenom disse aldre bør fastsettes etter individuell risikovurdering. Undersøkelsesintervall bør minst være ett år og maksimalt to år. 5. Tannlege/tannpleier bør følge en standardisert prosedyre ved statusundersøkelser av barn og unge. Kapittel 3. Non-operativ behandling av initialkaries hos barn og unge 1. Initiale karieslesjoner hos barn og unge bør behandles non-operativt* ved at flere hjemmebaserte og profesjonelle tiltak kombineres. *ikke behandling med fyllingsterapi, men med fluor, fissurforsegling mm. 2. Tannlege/tannpleier bør benytte fissurforsegling som behandling av initialkaries (grad 1 og 2) i fissurer/fossae* i barn og unges i permanente tenner. *«groper» i tennene 3. Barn og unge 2 20 år med aktiv initialkaries i tennenes glattflater, bør få behandlet disse med fluorlakk minst to ganger per år. 2 flater med karies på 2 primære molar (emaljekaries inkludert), så hadde man større sjanse enn de som ikke hadde det, til å tilhøre en risikogruppe som 10 åring. 2) Det må også stå at foreldre skal informeres hva de skal se etter som mineraliseringsforstyrrelser. Ser de noen tegn på det, må de kontakte tannklinikk Bør presiseres at det er veldig viktig med først å etablere en god relasjon til barn og foreldre.

29 Fluorlakk kan også benyttes som behandling av initialkaries-lesjoner i fissurer/fossae i primære tenner, og i permanente tenner der fissurforsegling ikke er indisert. 4. Barn og unge 7-20 år med initiale karieslesjoner kan benytte daglig fluorskyll 0,2 % NaF i tillegg til tannpuss med fluortannkrem. Barn under 12 år bør skylle under tilsyn av foresatte. Ungdom over 16 år kan bruke høykonsentrert fluortannkrem som alternativ. 5. Tannhelsepersonell kan benytte fluorgel som behandling av initialkaries hos barn og unge 7-20 år med funksjonshemning og høy kariesrisiko. 6. Barn og unge med approksimal* initialkaries kan bruke tanntråd daglig inntil karies har stoppet eller er reversert. *Karies på flater som grenser mot annen tann Kapittel 4. Oppfølging av barn med (mulig) høy kariesrisiko og barn som ikke møter til time Her er det en aldersperiode som skulle fokuseres og hvor tanntrådbruk skulle vurderes for alle. Det er fra år i den perioden så mange tannflater er nylig erupterte og i en risikofase for approksimal karies. de er også i en periode de snart nærmer seg voksenalder, slik at den er effektiv for å forhindre periodontale problemer.

30 1. Tannhelsepersonell bør tilstrebe god kommunikasjon med pasient/foresatte, og tilrettelegge for å bygge en god relasjon. Generelt for kapittelet/ retningslinjene: Så langt det lar seg gjennomføra bør ein unngå å skriva tannlege/tannlegetime, negativ oppfatning av tannlegen etc då retningslinjene gjeld for fleire yrkesgrupper, og inkluderer både tannlegar, tannpleiarar og tannhelshelsesekretærar. Vil heller ha nytta begrep som tannhelsepersonell, tannklinikk etc som omfattar alle yrkesgrupper og gjer eit meir riktig bilete. Ser at det er gjort nokre stader, medan andre plassar i retningslinjene blir det referert til tannlege. 2. Tannhelsepersonell bør ta personlig kontakt med pasient/foresatte når pasienten ikke møter til avtalt time. 3. Tannhelsepersonell bør sende SMSpåminnelse om timeavtaler. Påminnelsen sendes barnet/ungdommen Oppfølging ikke møtt: Born/føresette som takkar nei til tilbod: Anbefalar at føresette må gje ein skriftleg bekreftelse på at borna takkar nei til tilbodet frå den offentlege tannhelsetnesta og går til privat tannklinikk- då dette vil auka sannsynlegheita for at borna får opprettholdt sin rett til tannhelsetenester. Ein skriftelg bekreftelse vil vera er meir forpliktande for føresette enn ein muntleg bekreftelse. Føresette pliktar å gje borna naudsynt helsehjelp- jmf: Dette bør framgå i retningslinjene samt på eit evt. skriv som tannhelsetenestene deler ut til føresette, som bekreftar at føresette takkar nei til tilbodet frå den offentlege tannhelsetenesta og vel å nytta privat tannklinikk.

31 og/eller foresatte. 4. Barn og unge med mye karies eller høy kariesrisiko bør få høy prioritet og tett oppfølging i tannhelsetjenesten. 5. Foresatte til barn med mye karies eller økt kariesrisiko, bør involveres særskilt i arbeidet med å forbedre barnets tannhelse. Søsken bør få spesiell oppmerksomhet. 6. Barn og unge med innvandrerbakgrunn bør få høy oppmerksomhet i tannhelsetjenesten. Vil bare presisere at selv om undertegnede (M Skeie) har sett på innvandringsbakgrunns betydning for tannhelse, så har jeg aldri hatt skilsmisse som fokus. Jeg ønsker derfor ikke heller at det skal oppfattes slik så da får dere sette parentesen annerledes slik at det fremgår. De som har behov bør få tett oppfølging for å forebygge og stanse utvikling av tannsykdom 7. Barn av foreldre med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade, bør få høy oppmerksomhet i tannhelsetjenesten. Tannhelsetjenesten bør bidra til at helsetjenesten har kunnskap om at disse barna kan ha høy kariesrisiko og bør henvises til tannklinikken. Det kan gjøres ved å delta i eksisterende fora for

32 tverrsektorielt samarbeid og ha samarbeidsavtaler med aktuelle instanser. 8. Flyktninger og asylsøkere i alderen 0 20 år har som andre barn og unge rett til innkalling og undersøkelse fra den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven 1-3. Tannhelsetjenesten bør inngå samarbeidsavtaler med mottak, som trekker opp rutiner og fordeler ansvar for hvordan nødvendig tannhelsehjelp inkl. forebyggende tjenester, skal ytes. Kapittel 5 - Opplysningsplikten ved omsorgssvikt/vold mot barn og unge 1. Lovmessig opplysningsplikt til barnevern og politi (lovkrav) Meldeplikt vs opplysningsplikt. Det vil vera fordelaktig med ein klar og eintydig begrepsbruk. I retningslinjene blir meldeplikt og opplysningsplikt brukt om ein an og inkonsekvent, noko som lett kan skapa forvirring og usikkerheit for lesarane. Meldeplikt blir i litteraturen ofte nytta i tilfelle der personell gjev opplysningar etter eige tiltak. Opplysningsplikt omhandlar både tilfelle der personar gjev opplysningar av eige tiltak men og tilfelle der personell gjev opplysningar etter pålegg frå barnevernet/andre ansvarlege organ. Opplysningsplikt blir ofte nytta om sist nemnde. Vil anbefala å definera begrepsbruken; meldeplikt, opplysningsplikt og avvergingsplikt.

33 Mishandling, vold/overgrep, andre former for alvorlig omsorgssvikt? Vil anbefala å definera kva som inngår under terminologien omsorgssvikt, i oppstarten av kap 5. I retningslinjene er begrepsbruken forvirrande, nokon gongar står det omsorgsvikt/vold, andre gonger vold /overgrep etc. I sist nemde fell vanskjøtsel (neglect) heilt ut frå definisjonen. I tannhelsetenesta blir det meldt på ulike former for omsorgssvikt, men det er naturleg nok i hovedsak dental neglect og mistanke om vanskjøtsel som blir meldt hyppigst. Viktig at det framgår i retningslinjene at dental neglect og vanskjøtsel er former for omsorgssvikt og gjev grunn for bekymring og melding. I litteraturen er dei fire hovudkategoriane for omsorgssvikt som fylgjer: Fysisk mishandling Psykisk mishandling Seksuelt misbruk Vanskjøtsel - Herunder medisinsk vanskjøtsel og dental neglect. 2. Beslutning om å sende bekymringsmelding bør skje etter en samlet vurdering av Barnets og foresattes atferd kommunikasjon og samspill mellom I forbindelse med definisjon av omsorgssvikt ville me anbefala føra inn nokre setningar i retningslinjene når det gjeld dental neglect og konsekvensar av dette. 5.2 Dersom ein vel å nytta vold/overgrep på kulepkt nr 3, må det inn eit ekstra punkt som inkluderer vanskjøtsel. I tillegg må det inn punkt om orale funn eller orale forhold, samt oppmøtehistorikk: - Fysiske eller psykiske teikn på vanskjøtsel.

34 barn og foresatte. fysiske eller psykiske tegn på vold/overgrep. andre forhold som kan gi grunn til bekymring. tannhelsepersonells "magefølelse". 3. Hvordan tannhelsepersonell skal melde fra om bekymringer til barnevernet (lovkrav) 4. Bekymringer skal dokumenteres og journalføres (lovkrav) 5. Tannhelsetjenesten skal ha et system som sikrer ivaretakelse av opplysningsplikten (lovkrav) 6. Fylkeskommunen skal sørge for at tannleger i rimelig grad er tilgjengelige for å kunne gjennomføre tann- og munnundersøkelser på barn ved Statens Barnehus. Ansvar, plikter, rettigheter 1. Barn og unge har rett til å få tannbehandling 2. Barn har rett til å bli hørt og rett til - Barnet sin orale helsesituasjon. - Barnet sin oppmøtehistorikk. - Barnet sin traumehistorikk, ubehandla traume etc. 5.3 Anbefalar å få inn eit punkt for ivaretaking av søsken. Ein veit at mange former for omsorgssvikt omhandlar/råkar ofte fleire born i ein familie. Difor viktig at ein tar høgde for dette og undersøker om barnet har søsken og om det er forhold som gjev grunn til å tru at det er grunn for bekymring for søsken. Det bør skrivast noko om føresette si plikt til å syte for at borna får naudsynt helsehjelp.