Sykdommers og medisinske spesialitetersprestisje

Transkript

1 Sykdommers og medisinske spesialitetersprestisje Sykdommer og medisinske spesialiteter har forskjellig prestisje. En skala over prestisjen til 38 sykdommer og 22 spesialiteter er utarbeidet ved hjelp av et spor reskjema som ble besvart av et utvalg av erfarne leger. Blant sykdommene ligger hjerteinfarki, leukemi og hjernesvulst på topp og depressiv neurose, skrump lever og fibromyalgi nederst. Blant spesialitetene er neurokirurgi, kardiologi og thoraxkirurgi rangert høyest, og geriatri, hud og psykiatri lavest. Annet helsepersonell og medisinske studenter rangerer på omtrent samme måte. Mange av kategoriene vi bruker til â lage orden i vår verden, er ladet med emosjoner og vurderinger. Det innebærer at noen til stander, noen aktiviteter og noen roller har høyere anseelse enn andre. I den medi sinske kulturen kan vi forvente at noen sykdommer vil være finere enn andre. Med andre ord vil det finnes en rangorden, et prestisjehierarki, av sykdommer. Vi kan også vente å finne et prestisjehierarki av medisinske spesialiteter. I den grad prestisjerangeringen av syk dommer er en felles oppfatning blant an satte i helsevesenet, vil den antakelig bety noe for virksomheten der. Direkte vil en sykdoms anseelse bety noe for hvordan det er å være pasient med denne sykdommen og for hvordan det er å være personell som arbeider med den. Indirekte vil anseelsen ha noe å si for fordelingen av økonomiske ressurser og innflytelse mellom deler av helsevesenet. To nordarnerikanske undersøkelser av rangeringen av medisinske spesialiteter viste betydelige forskjeller i prestisje (1, 2). Det ser ikke ut til at sykdommers prestisje har vært gjenstand for empiriske undersø kelser. I Norge er påstanden om at det fin nes en slik prestisjeorden likevel ikke ny (3-5). Men de som har omtalt den, har ope rert med bare to kategorier, høyt og lavt rangerte sykdommer. De viser heller ikke til noe bestemt empirisk belegg for sine på stander. I denne undersøkelsen går jeg både mer detaljert og mer empirisk til verks. Fenomenet er likevel det samme, de alminnelige felles oppfattningene om an- Forfatter Dag Album Cand soci&, forsker-navf, Senter for helseadministrasjon, Universitetet i Oslo, Rikshospitalet, N-0027 Oslo 1. Artikkelen er tidligere publisert i Tidsskr Nor Lægeforen 1991; Nord Med 1991; 106: seelsen til ulike sykdommer og til virksom heten knyttet til disse sykdommene. Målet med artikkelen er å komme frem til to prestisjeskalaer, én for sykdommer og én for medisinske spesialiteter. Disse skalaene vil senere kunne tjene som red skaper i analyser av fordelingen av andre goder og byrder i helsevesenet. I tillegg er det hensikten å avdekke spor som viser innlæringen av disse rangordningene blant helsevesenets rekrutter. Materiale og metoder Undersøkelsen har foregått ved at tre ut valg respondenter har besvart et spørre skjema. Hovedutvalget består av tidligere og nåværende deltakere i et videreutdan ningstilbud ved Universitetet i Oslo for le dere i helsevesenet. Utvalget består av 157 individer, hvorav 137 har svart. Av disse 137 er 98 leger. Det er legenes svar som er brukt til å konstruere prestisje skalaen. Flertallet av legene er i 40-årene. Mange er overleger ved store sykehus. Som deltakere i et slikt utdanningstilbud er de trolig noe mer orientert mot helse vesenets sosiologi enn gjennomsnittet av leger. De øvrige 39 respondentene i hovedut valget er tannleger, sykepleiere, fysiotera peuter og annet helsepersonell med for holdsvis lang utdanning, lang erfaring og ledende stillinger. Deres svar blir presen tert til sammenlikning. To utvalg av medisinstudenter svarte også på spørsmålene. Det ene består av studenter i preklinisk undervisning, det andre av studenter på slutten av sitt stu dium) I skjemaet blir respondentene bedt om å skåre 38 sykdommer og 22 medisinske spe 1. Studentene fikk og besvarte skjemaene i un dervisningstimer. Av de prekliniske studen tene svarte 78 av de 150 som utgjør hele kul let. På avgangskullet svarte 54 av 80. Så godt som alle som var til stede i timene, svarte. Den største delen av frafallet er altså frafall fra undervisningen, ikke vegring mot å sva re. The prestige of diseases and medi cal specialties Diseases and med ical specialties dit ter as regards social prestige. Samples of experienced physicians, med ical students at two difterent 1evels, and other health professions were asked to rate 38 diseases and 22 medical specialties and subspe cialties by prestige. The measured differences in pres tige were substantial. Among the dis eases, myocardial infarction, leuke mia and brain tumour were ranked highest, whereas fibrositis, hepato cirrhosis and depressive neurosis came lowest. Among the specialties, neurosurgery, cardiology and thorax surgery were top ranked, whue geriat rics, dermatology and psychiatry had lowest prestige. The differences between the ratings of the doctors, medical students and representatives of other health pro fessions were small. This result mdi cates that the resulting scales of pres tige of diseases and specialties, be sides being of interest in themselves, can be used for purposes of analysis, e.g. in analysis of the allocation of economic resources in the health ser vices. sialiteter på en skala fra i til 9 etter hvor dan de mener helsepersonell flest rangerer dem. Utvalget av sykdommer inneholder bare slike som kan bli alvorlige nok til å føre til opphold i sykehus. en er her beregnet på grunnlag av gjennomsnittspoeng. Ettersom responden tene opererer med ulik forståelse av skalaen, er det tvilsomt om variablene strengt tatt har det nødvendige målenivået for en slik regnemåte. Men uansett hvordan hver enkelt har tolket skalaens avstander, har de gitt uttrykk for hvordan de rangerer sykdommene og spesialitetene i forhold til hverandre. Som et supplement har jeg sett på hvor stor andel som gir hver sykdom eller spesialitet lave poeng (1 3 poeng) og høye poeng (7 9 poeng) og på differan sen mellom disse. Resultater Prestisjeskalaen har en betydelig avstand mellom topp og bunn (TabellI). Sykdommen med høyest prestisje, hjerteinfarkt, har et gjennomsnittlig poeng på vel prosent av respondentene har gitt den en

2 Tabell I. Sykdommers prestisje., gjennomsnitispoeng, standardavvik, prosentandel som gir lave poeng og høye poeng, samt differansen mellom disse, alt ifølge erfarne og etablerte leger (n = 98). annet helsepersonell (n = 39). Prosentandel ifølge Gjennom- Standard- som gir poengene annet helseleger Sykdom snitt avvik Differanse personell i Hjerteinfarkt 7,1 1, Leukemi akutt myelogen 6,8 1, Hjernesvulst 6,6 1, Angina pectoris 6,4 1, Testikkelkreft 6,3 1, Miltruptur 6,3 1, Lungeemboli 6,2 1, Ekstrauterin graviditet 6,1 1, Skjoldkjertelkreft 6,0 1, Ulcerøs kolitt 5,7 1, IS 11 Tykktarmskreft 5,6 1, Il Nyresvikt 5,6 1, Nyrestein 5,5 1, Kreft ieggstokk 5,5 1, Meniskruptur 5,5 2, Bukspyttkjertelkreft 5,3 1, Astma 5,3 1, Blindtarmbetennelse 5,3 2, Lungekreft 5,2 1, Ulcusduodeni 5,2 1, Grå stær 5,1 1, Ankelbrudd 5,1 1, Bekhterevs sykdom 4,9 1, Isjias 4,9 1, Leddgikt 4,6 1, Multippel sklerose 4,5 1, Lårhalsbrudd 4,1 1, Lyskebrokk 3,9 1, AIDS 3,8 2, Anorexia nervosa 3,8 2, Psoriasis 3,7 1, Cerebral parese 3,6 1, Apopleksi 3,5 1, Schizofreni 3,2 1, Angstneurose 2,9 1, Depressivneurose 2,9 1,2 75 I Skrumplever 2,8 1, Fibromyalgi 2,4 1, Alle sykdommer 4,9 TabellIL Spesialitetersprestisje., gjennomsnhtispoeng, 5(~0dardavvfIc, prosentandeisom girlave poeng og høyepoeng, samt differansen mellom disse, alt ifølge erfarne og etablerte leger (si = 98). annet helsepersonell (n = 39). Prosentandel ifølge Gjennom- Standard- som gir poengene annet helseleger Spesialitet snitt avvik Differanse personell 1 Neurokirurgi 8,0 1, Kardiologi 7,5 1, Thoraxkirurgi 7,5 1,1 I Anestesiologi 6,6 1, Kirurgi generell 6,5 1, Ortopedisk kirurgi 6,3 1, Pediatri 6,3 1, Onkologi 6,2 1, Indremed generell 6,1 1, Gastrokirurgi 6,0 1, Gynekologi 5,7 1, Reumakirurgi 5,5 1,4 li øye 5,3 1, øre, nese, hals 5,2 1, Neurologi 5,1 1, Lungesykdommer 5,0 1, Reumatologi 4,5 1, Fysikalsk medisin 3,9 1, Allmennmedisin 3,8 1, Psykiatri 3,6 1, Hud 3,5 1, Geriatri 2,9 1, Alle spesialiteter 5,4 233

3 Tabell II!. Sykdommers prestisje. erfarne og etablerte leger (n = 98). og gjennomsnirtspoeng ifølge medisinstudenter i prekli fisk fase (n = 78). ifølge prekliniske Gjennomleger 1 Hjerteinfarkt 3 6,5 2 Leukemi akutt myelogen 2 7,1 3 Hjernesvulst i 7,4 4 Angina peetoris 6 6,0 5 Miltruptur 17 5,2 5 Testikkelkreft 4 6,1 7 Lungeemboli 9 5,9 8 Ekstrauterin graviditet 4 6,1 9 Skjoidkjerteikreft 6 6,0 10 Uleerøs kolitt 23 4,8 11 Tykktarmskreft 14 5,5 il Nyresvikt 6 6,0 13 Nyrestein 21 5,0 13 Kreft i eggstokker 9 5,9 13 Meniskruptur 17 5,2 16 Bukspyttkjertelkreft 9 5,9 16 Astma 14 5,5 16 Blindtarmbetennelse 22 4,9 19 Lungekreft 12 5,8 19 Ulcus duodem 24 4,7 21 Grå stær 17 5,2 21 Ankelbrudd 24 4,7 23 Bekhterevs sykdom 13 5,6 23 Isjias 31 4,3 25 Leddgikt 29 4,4 26 Multippel sklerose 17 5,2 27 Lårhalsbrudd 27 4,6 28 Lyskebrokk 28 4,5 29 AIDS 31 4,3 29 Anorexia nervosa 29 4,4 31 Psoriasis 33 4,1 32 Cerebral parese 24 4,7 33 Apopleksi 14 5,5 34 Schizofreni 34 3,9 35 Angstneurose 37 3,3 35 Depressiv neurose 35 3,4 37 Skrumplever 37 3,3 38 Fibromyalgi 35 3,4 Alle sykdommer 4,9 Tabell IV. Sykdommers prestisje. erfarne og etablerte leger (n = 98). og gjennomsnittspoeng ifølge medisinstudenter i avslut ningsfasen av studiet (n = 54). ifølge avgangs- Gjennomleger i Hjerteinfarkt 3 6,7 2 Leukemi akutt myelogen 1 6,8 3 Hjernesvulst 4 6,5 4 Angina pectoris 9 6,0 5 Miltruptur 4 6,5 5 Testikkelkreft i 6,8 7 Lungeemboli 6 6,4 8 Ekstrauterin graviditet 6 6,4 9 Skjoldkjertelkreft 16 5,4 10 Ulcerøs kolitt 16 5,4 Il Tykktarmskreft 19 5,2 il Nyresvikt 11 5,8 13 Nyrestein 14 5,5 13 Kreft ieggstokker 12 5,6 13 Meniskruptur 12 5,6 16 Bukspyttkjertelkreft 24 4,8 16 Astma 18 5,3 16 Blindtarmbetennelse 6 6,4 19 Lungekreft 20 5,0 19 Ulcusduodeni 14 5,5 21 Grå stær 21 4,9 21 Ankelbrudd 9 6,0 23 Bekhterevs sykdom 21 4,9 23 Isjias 25 4,6 25 Leddgikt 26 4,4 26 Multippel skierose 21 4,9 27 Lårhalsbrudd 28 4,1 28 Lyskebrokk 28 4,1 29 AIDS 27 4,3 29 Anorexia nervosa 30 3,9 31 Psoriasis 30 3,9 32 Cerebral parese 32 3,7 33 Apopleksi 33 3,5 34 Schizofreni 35 2,9 35 Angstneurose 37 2,5 35 Depressiv neurose 36 2,6 37 Skrumpiever 34 3,2 38 Fibromyalgi 38 2,3 Alle sykdommer 4,9 av de tre høyeste poengene, 7, 8 eller 9. Ingen har gitt hjerteinfarkt 1,2 eller 3. La vest prestisje har fibromyalgi. Gjennom snittspoenget er klart lavere enn for noen av de andre sykdommene. Ingen har gitt fibromyalgi et av de høyeste poengene, over 80 prosent har gitt et av de tre laveste. I Tabelller de 38 sykdommene satt opp i seks klasser etter gjennomsnittspoeng. Ved siden av hjerteinfarkt har akutt leuke mi og hjernesvulst fått gjennomsnittspoeng på 7-tallet. Fibromyalgi er alene med sin 2- er. Så mange som 23 av sykdommene har fått 5 eller 6. eringen av sykdommene blir med få og små unntak den samme enten vi ser på gjennomsnitt (kolonne 3) eller prosentdifferansen mellom høye og lave poeng (kolonne 7). Mange av sykdommene, sær lig i midtsjiktet, ligger likevel så nær hver andre at rekkefølgen må tolkes med for siktighet. Når det gjelder de medisinske spesialite tene som er vurdert, er prestisjehierarkiet enda tydeligere (Tabell Il). Det er meget stor avstand mellom topp og bunn, neuro kirurgi og geriatri (kolonne 3 og 7). Igjen blir rangeringen så godt som den samme med gjennomsnitt (kolonne 3) og med pro sentdifferansen mellom høye og lave poeng (kolonne 7). Fordelingen faller i seks klasser med gjennomsnittspoeng som grunnlag for inndeling. Den øverste delen, med neuro kirurgi, kardiologi og thoraxkirurgi, har poeng på 8. I den laveste, med poeng 3, er geriatri alene. Spesialitetene er i de hele gitt.høyere poeng enn sykdommene. Spred ningen i poeng er mindre for spesialitetene enn for sykdommene. Respondentene som ikke er leger, av viker noe fra legene i sine bedømmelser (Tabeill, kolonne 8). Enkelte sykdommer skiller seg ut og antyder en annerledes standard. Også når det gjelder spesialite ter, er det noe forskjell mellom legene og de andre (TabellIl, kolonne 8). Alt i alt er likevel rangeringene til leger og annet hel sepersonell ganske like. Medisinstudentene gir svar som fører til noe annerledes prestisjeskalaer enn lege nes (Tabell III og IV). Men forskjellen er ikke betydelig. Studentene har lært seg hovedmønsteret allerede før de begynner i klinikken, men blir enda sikrere og mer korrekte i sin bedømmelse etter hvert (Tabell V). Studentenes rangering av medisinske spesialiteter avviker mindre fra den de er farne legene gir (Tabell VI og VII ). Også for studentene er spesialitetsrangeringen sikrere etablert eller mer erkjent enn ran geringen av sykdommer. Av studentene er det også her de prekliniske som skiller seg mest fra de erfarne (Tabell V). Mens studentene bruker skalaen på samme nivå som de ferdige legene når det gjelder sykdommer, høyner de nivået mye mer enn legene når de vurderer spesialite ter. Begge studentutvalgene skårer spesia litetene i gjennomsnitt en hel enhet høyere enn de skårer sykdommene. Tabell V. Sammenhengen mellom utvalgenes poeng. Produkt-moment-korrelasjon (r). Prekliniske Avgangs studenter studenter Sykdommer Legene 0,87 0,96 Spesiaiiteter Legene 0,90 0,

4 Tabell VI. Spesialiteters prestisje. erfarne og etablerte leger (n = 98). og gjennomsnittspoeflg ifølge medisinstudenter i prekli nisk fase (n = 78). ifølge prekliniske Gjennomleger i Neurokirurgi 1 8,4 2 Kardiologi 2 7,6 2 Thoraxkirurgi 4 7,2 4 Anestesiologi 9 6,4 5 Kirurgi generell 2 7,6 6 Ortopedisk kirurgi 8 6,6 6 Pediatri 13 5,5 8 Onkologi 4 7,2 9 Indremedisin generell 7 6,9 10 Gastrokirurgi 10 6,3 Il Gynekologi 16 5,1 12 Reumakirurgi 15 5,3 13 øye Il 6,0 14 øre, nese, hals 13 5,5 15 Neurologi 6 7,1 16 Lungesykdommer 12 5,7 17 Reumatologi 19 4,4 18 Fysikalsk medisin 20 4,1 ~.9 Psykiatri 17 4,7 ~20 Hud 18 4,5 21 Allmennmedisin 21 4,0 22 Geriatri 22 2,6 Alle spesialiteter 5,9 Tabell VII. Spesialiteters prestisje. erfarne og etablerte leger (n = 98). og gjennomsnittspoeflg ifølge medisinstudenter i avslut ningfasen av studiet (n = 54). ifølge leger Sykdom i Neurokirurgi 2 Kardiologi 2 Thoraxkirurgi 4 Anestesiologi 5 Kirurgi generell 6 Ortopedisk kirurgi 6 Pediatri 8 Onkologi 9 Indremedisin generell 10 Gastrokirurgi Il Gynekologi 12 Reumakirurgi 13 øye 14 øre, nese, hals 15 Neurologi 16 Lungesykdommer 17 Reumatologi 18 Fysikalsk medisin 19 Psykiatri 20 Hud 21 Allmennmedisin 22 Geriatri Alle spesialiteter Gjennom- snitt avgangsstudenter 1 8,4 2 7,8 2 7,8 5 7,3 4 7,5 9 6,6 7 6,8 9 6,6 6 6,9 8 6,7 12 6,0 15 5,2 15 5,2 13 5,7 li 6,4 14 5,5 17 4,7 19 4,1 21 3,7 19 4,1 18 4,6 22 2,8 5,9 Diskusjon Selv om denne undersøkelsen tar sikte på å måle prestisje mer enn å forklare eller for stå den, er det fristende å spekulere noe over sammenhengen mellom prestisje og andre kjennetegn ved sykdommer og spe sialiteter. Organet sykdommen er lokalisert til Blant sykdommer som har sete i et bestemt organ, betyr det mye hvor i kroppen orga net er lokalisert. Sykdommer i organer som ligger høyt oppe i kroppsstammen, er høyt vurdert. Aller finest er sykdommer i hjertet og hjernen. Hjernen, hjertet og blodet symboliserer liv og død. Mer enn andre organer er de også, i vår kultur, bæ rere av selvet. Også andre organer høyt oppe i kroppen er finere enn dem som ligger lavere. Armer og bein har heller ikke samme anseelse som brystet og hodet. Lavest prestisje fås syk dommer som ikke lar seg plassere i noe or gan, de funksjonelle og psykiske lidelsene. Dette gjelder enten sykdommene gir kroppslige symptomer, slik fibromyalgi og anoreksi gjør, eller sjelelige sympto mer, slik som ved schizofreni, depressiv neurose og angstfleurose. Objektivt mdlbare funn Av de fem lavest rangerte sykdommene er det bare skrumplever som kommer til ut trykk i såkalt objektivt målbare funn. Alle de 33 høyest rangerte ytrer seg derimot slik at de kan påvises ved hjelp av slike data. Antakelser om årsaker Med tanke på prestisje er det en fordel om en sykdom ikke bare har presis og objektiv diagnostikk, men også en tydelig og be stemt årsak. Arsakens art kan også i seg selv ha betydning. Det kroppslige er bedre enn det som mis tenkes for å bero på psykiske forhold. Sykdommer som skyldes klanderverdig livsførsel, har lav prestisje. Skrumplever og veneriske sykdommer er lavt ansett, og lungekreft er lavere rangert enn andre kreftformer. Det er ikke slik at alle sykdommer som kan settes i sammenheng med folks levesett, blir sett ned på. Det kan ha å gjøre med at levesettet i seg selv ikke er umo ralsk, eller at andre kjennetegn oppveier belastningen fra det selvvalgte. Presti sjen til hjertesykdommene ser ikke ut til å ha blitt påvirket stort av at de er blitt klas sifisert som livsstilssykdomflier. Heller ikke blir skader etter ulykker, f eks bil ulykker, nedvurdert så mye, til tross for at de ofte må sies å være nær det selvfor skyldte. Her har viet eksempel på at presti sjen kan virke tilbake på årsaksforestill ingene. Ulykker vil gjerne bli sett på som tilfeldige hendinger i denne sammenheng en. En annen tolkning er at sykdommer og skader som kan settes i forbindelse med et sporty og aktivt liv, gjennomgående har høy prestisje. Smitte er heller ikke noen god årsak, men det skyldes nok delvis at smitte kobles til umoralsk livsførsel, uvitenhet eller fat tigdom, til en av formene for svakhet som medisinen setter lavt. I forbindelse med blomstringen av gen forskning har anlegg for sykdommer fått større oppmerksomhet som årsaksfor hold. Medisinsk arbeid på dette feltet blir høyt vurdert, og sykdommer med slike år saker vil kanskje også stige noe i prestisje. Brå start eller sakte snik Sykdommer med fart og dramatikk, syk dommer som folk blør og dør av, range rer høyere enn dem som kommer gradvis og kanskje er uklare i den første fasen. In farkt og ulykker er eksempler på det førs te. Kreft og leddgikt er sykdommer som kan ha vart lenge før de blir oppdaget, og som bygger seg gradvis opp. Kirurgiens sterke stiffing er en del av dette bildet. Behandlingen Sykdommer og skader som kan kureres, vil rangere høyere enn dem det er lite å gjø re med. Raske resultater er et fortrinn. Den dramatiske radikale kirurgiske be handling gir mer anseelse enn forsiktig prøvende og laugvarig medisin. Sannsyn ligvis er angina blitt løftet etter at det ope rative tilbudet kom. Omfattende bruk av kostbart teknisk utstyr gir i seg selv prestisje. Sykdommer som fører pasienten til en overvåkingsav deling, oppnår prestisjegevinster både av det dramatiske og det teknologiske. Spe sialiteter som driver dramatisk og teknolo gisk behandling, vil få høy prestisje. Sykdommer som lar seg kurere, får altså et prestisjefortrinn. På den annen side vil hva som regnes som virkningsfull behand ling i noen grad være bestemt av prestisjen sykdommen og behandlerne har av andre grunner. Overvåkingsavdelinger høyner trolig prestisjen til hjertepasienter og kar diologer og får behandlingen til å fremstå som virkningsfull. 235

5 Vitenskapstilknytning Noen sykdommer og spesialiteter har for del av å være nær forskningstemaer som er interessante, og som det satses store øko nomiske midler på. De får en del av den prestisjen som vitenskap gir. Dessuten vil behandlingen få preg av å være mer avan sert, om den har elementer av forskning i seg. Den høye prestisjen AIDS har når det gjelder behandling, kan ha å gjøre med forskningstilknytningen, i tillegg til det dramatiske i å være vår tids pest. Sjeldne sykdommer kan være mer inte ressante enn de helt dagligdagse og få høyere prestisje av den grunn. en til hjernesvulst og akutt myelogen leukemi kan ha med dette å gjøre. Dødelige og kroniske Sykdommer som kan være dødelige, gir vanligvis høy anseelse. Et særlig pluss går til de sykdommene som ganske snart enten fører til død eller til klar bedring, slike som infarkt, leukemi og testikkeikreft. Brå død er finere enn langsom forvitring. Den langvarige funksjonsnedsettelsen gir lav prestisje. Ett av flere kjennetegn som trek ker hud- og leddsykdommer ned, er at de oftest varer livet ut, uten at man dør av dem. Cerebral parese kommer langt ned på listen, enda det er en lidelse med sete i hjernen. Hjelpeløs, stygg og med smerter De kroniske sykdommene som gjør folk hjelpeløse eller uappetittlige, eller begge deler, er særlig lite aktverdige. Apopleksi, hud- og reumatiske sykdommer kan ha begge disse kjennetegnene. Cerebral pare se er igjen et eksempel. Med reumatiske sykdommer og hudsykdommer følger ofte smerter, noe som også reduserer aktelsen. Sosiale kjennetegn ved den typiske pasient Hva slags mennesker som hyppigst blir rammet av den aktuelle sykdommen eller blir behandlet av den aktuelle spesialite ten, påvirker også prestisjen. Om den typiske syke hører til de ansette og mektige, blir rangen trolig høy. I andre land enn vårt og i stigende grad også i vårt, vil sykdommers etniske tilknytning bety noe for hvordan de blir vurdert sosialt. Alder er et sosialt kjennetegn med be tydning for prestisjen. Pediatri skårer høyt, mens geriatri er på bunnen. Hadde det vært en aldersspesifikk spesialitet for de unge voksne, en mediatri, hadde den kan hende kommet enda høyere enn pedia tri. Kjønn betyr mye. Det er flere kjennetegn som skiller hjerteinfarkt og fibro myalgi, de to sykdommene som ligger hen holdsvis på toppen og bunnen av skalaen. Det er uansett påfallende at den første er en mannssykdom og den andre en kvinnesykdom. Det er finere med kreft i testikle ne enn i eggstokkene, men det kan også bero på at behandlingsresultatene er gode ved testikkelkreft. Når det gjelder spesialitetene, vil ikke bare den typiske pasientens kjønn, men også den typiske behandlerens kjønn bety noe. De topprangerte spesialitetene er mannsspesialiteter. I den kirurgnære an estesiologien er det kommet inn en del kvinner, men andelen gikk tilbake fra 1972 til 1986(6), interessant nok i samme perio de som spesialiteten ser ut til å ha hatt en påfallende fremgang i anseelse. Greie pasienter Noen pasienter er greiere (lättare) å arbei de med enn andre. Det kan skyldes at be handlerne har mer å by noen enn andre, el ler sosialt er mer på bølgelengde med pasi enter med noen sykdommer enn pasienter med andre. Fibromyalgi er en sykdom som blant mye annet rangerer lavt fordi behandlerne har vanskeligheter med å få plassert pasi entenes virkelighetsoppfatning og væremåte i sine klassifiseringssystemer. Samti dig insisterer en del av disse pasientene på sin oppfatning, blant annet gjennom en organisasjon som har skapt en motklas sifisering av greie og vanskelige leger. En indeks over prestisjefremmende kjennetegn Alle sykdommene på listen kan klassifise res etter de kjennetegnene som er omtalt foran. Ved å gi sykdommene poeng for hvert kjennetegn som høyner prestisjen, vil det være mulig å lage en indeks. e ringen av sykdommer som kommer til ut trykk i indeksen, kan så sammenliknes med rangeringen som jeg er kommet frem til her. En sykdom eller skade som utvetydig har sete i et organ høyt oppe i kroppen, niler helst i hjertet, som rammer brått og dramatisk og fører til øyeblikkelig innleg gelse, er dødelig, men er mulig å gjøre noe heroisk og gjerne også høyteknologisk med, slik at pasienten ganske kort tid etter er helt frisk, sterk og før igjen, en sykdom som rammer tilfeldig, mest ungdommer og unge middelaldrende menn fra gode kår og gjør at de er bevisstløse i den første perioden og takknemlige i den siste, vil ha høy prestisje. Derimot vil en sykdom, skade, plage el ler lidelse med sete lengre ned i kroppen, kanskje ikke i noe bestemt organ i det hele tatt, en sykdom som har uklare årsaker, men kan settes i forbindelse med klander verdig livsførsel, som utvikler seg sakte og er uklar i sin diagnostikk, som det er lite å gjøre med og ikke noe å bruke avansert ut styr på, som kan komme til å vare lenge, kanskje hele livet og sannsynligvis blir ver re etter hvert, som gjør folk hjelpeløse og stygge, en sykdom som særlig rammer eld re mennesker, mest kvinner fra lavere so siale lag og gjør pasientene krevende og utakknemlige, ha lav prestisje. Grunnlaget for spesialitetenes prestisje Antakelig henger spesialitetenes prestisje stort sett sammen med de samme kjenne tegnene som prestisjen til sykdommer. Det vi si at spesialiteter som er handlingsorien terte, gjerne radikale, i sin tilnærming til sykdom, spesialiteter som arbeider med objektiv diagnostikk og en naturvitenska pelig årsaksforståelse, gjør bruk av mye, avansert og kostbart tekniskt utstyr, arbei der med akutte, dramatiske og livstruende sykdommer i ærbare organer på forholds vis unge mennesker, vil komme høyt i hier arkiet. Konklusjon Artikkelen har vist at den medisinske kul turen rangerer både sykdommer og spesia liteter etter prestisje. De to skalaene som er kommet frem, kan brukes i analyser av fordelingsprosesser i helsevesenet. Det vil le overraske om ikke sykdommer og spe sialiteter som har høy prestisje også har andre fordeler fremfor de lavere rangerte. Men resultatene kan også i seg selv utdy pe vår innsikt i den medisinske kulturen, ikke minst i sykdomsbegrepet. Vurderingene av sykdommer og spesialiteter levner liten tvil om hva slags tilstander og hva slags virksomhet som hører til den utøven de medisinens kjerne og ideal, om hva ekte medisin er. Litteratur 1. Schwartzbaum AM, McGrathiH, Rothman RA. The perception of prestige differenccs among medical subspeciaiities. Soc Sci Med 1973 ;7:365-7l. 2. Shortell SM. Occupationalprestigedifferen ces within the medical and allied health pro fessions. Soc Sci Med l974;8:l Hjort PF. Tanker om medisinen i fremtidens samfunn. Tidsskr Nor Lægeforen 1967;87: Fugelli P. Det medisinske klassesamfunn. Oslo: Universitetsforlaget, Martinsen K, Wærness K. Pleie uten om sorg. Oslo: Pax, Steinsholt IM, Rygh E, Thesen J. Kvinner i legeyrket. Utviklingstendenser i spesialise ring og karrieremønster. Tidsskr Nor Læge foren 1990; 110: