Patofysiologi ved tendinopatier Skleroserende injeksjoner Eksentrisk trening. Hvilke sener? Agnar Tegnander. Agnar Tegnander.

Transkript

1 Patofysiologi ved tendinopatier Skleroserende injeksjoner Eksentrisk trening Agnar Tegnander Rosenborgklinikken Patofysiologi ved tendinopatier Eksentrisk trening Skleroserende injeksjoner Agnar Tegnander Rosenborgklinikken Tennisalbue Hvilke sener? Akilles Patellarsenen Supraspinatus Plantarfascie 1

2 Anatomi Normal sene Tett bindevev Fibrocytter og blaster med omkringliggende ekstracellulær matrix (ECM) ECM har tette bunter med type I collagen som gir senen styrke Mellom collagenet finner en grunnsubstansen Proteoglycaner og glucosaminoglykaner Fibrocyttene kommuniserer Anatomi Senefasikkel med fibrocytter Laser-scanning microskopi viser fibrocytter Gap-junctions (grønn), fibrocyttkjerner (rød) 2

3 Patofysiologi Åstrøm & Rausing Clin Orthop 1995 Histologisk studie fra symptomatisk og asymptomatisk del av sene hos akillesopererte 155 makroskopisk patologiske områder og 90 makroskopisk normale seneområder 97 fra paratenon 18 sener immunofluorescens for fibrinogen Testet på forskjellige antistoffer Åstrøm & Rausing Cellebilde Økt antall runde cellekjerner i rekke Samsvar mellom økt antall cellekjerner og redusert collagenfarging Cellematrix Endret fiberstruktur Svakere collagenfarging Åstrøm & Rausing Vaskularitet Normalt sparsomt nettverk av små arterier parallelt med collagenfibrene Patologisk irregulært mønster, grupper med tykkveggede årer, noen nodulære andre vinkelrett på fibrene 3

4 Åstrøm & Rausing Ingen inflammatoriske celler Ingen immunoglobuliner eller komplementaktivering Paratenon: Normal Konklusjon: Ingen inflammasjon Ingen autoimmun respons Endring av nomenklatur Tendinitt/Tendinitis Tendinopati Tendinose Hva gir smerte hvis det ikke foreligger en betennelse i senen? 4

5 Microdialyse Studere substanser i senen under 20kD i syk vs frisk sene Prostaglandin E2 Ingen forskjell Glutamat (neurotransmittor) neurogen inflammasjon Signifikant høyere verdier i syk sene Reseptorer nær nervestrukturer (immunhistokjemi) Laktat Signifikant høyere verdier i syk sene Signalsubstanser Signalsubstanser tradisjonelt fra nevroner produseres av fibrocytter Acetylcholin, catecholaminer, glutamat og substans P (SP) SP gir smertestimuli, men stimulerer også angiogenesen og celleproliferasjonen SP-positive nervefibre finnes i tendinose Ny studie viser at mekanisk overload fører til økt konsentrasjon av SP Akilles tenocytter Cellekulturer Farging for nevrotransmittere SP nær cellekjerner (b) Dendritt-lignende struktur 15 5

6 Forandringer i senen ved overbelastning Stor økning av grunnsubstans Større proteoglykaner Ødeleggelse av collagenbuntene Mindre type I collagen og mer type III (tynnere og mindre evne til organisering) Celleproliferasjon Økt produksjon av nevrotransmittorer Neovaskularisering Transdifferensiering Når en celle transformeres til en annen celle utenfor sin egen cellelinje Tilsetting av transkripsjonsfaktorer kan endre fibroblaster til muskelceller og nerveceller MicroRNA kan stimulere til transdifferensiering av fibrocytter Behandling 18 6

7 Eksentrisk trening Stanish et al Clin Sports Med 1985 Teoretisering over viktigheten av eksentrisk trening av sene-skader. Eksentrisk trening gir større kraftutvikling med mindre energibehov Alfredson et al AmJSportsMed 1998 Prospektiv studie av eksentrisk trening på Achilles tendinose Eksentrisk trening akilles 2x daglig i 12 uker 3x 15 repitisjoner med rett kne og med bøyd kne Tillater løping hvis lite plager Eksentrisk trening achilles Først med kroppsvekt (MED smerter) Deretter med tilleggsvekt 7

8 Resultater Eksentrisk treningsgruppe (12u) Signifikant bedre konsentrisk og eksentrisk styrke i plantarfleksjon Signifikant bedring i VAS: 81 til 5 Alle pasienter tilbake i arbeid Kontrollgruppe; opererte pasienter (24u) Signifikant dårligere konsentrisk og eksentrisk styrke etter trening Signifikant bedring i VAS: 72 til 21 Alle pasienter tilbake i arbeid Mekanisk signal Biokjemisk reaksjon Cellerespons Mekanotransduksjon Eksentrisk trening for tennisalbue Svernlöv och Adolfsson, Scand J Med Sci Sports 2001 Oppvarming (2-3m) Tøyninger (15-30s) Eksentrisk trening med 90 grader i albue. 3x5 reps Tøyninger (15-30s) Start 0,5-1,0 kg. 10% økning ukentlig 12 uker 8

9 Eksentrisk trening for tennisalbue Svernlöv och Adolfsson, Scand J Med Sci Sports pasienter med plager i gjennomsnitt 19,4 mndr. Etter 12 uker signifikant bedring av; Smerter ved hvile Smerter ved palpasjon Smerter ved isometrisk testing Smerter ved middle finger test Gripestyrke 96% fortsatt helt bra eller bedre etter 3 år Eccentric training on decline board - Melbourne/Umeå study Eccentric quadriceps training 3x15 reps - 2 times/day - 12 weeks Group A: No decline board N=10 Group B: Decline board N=12 8/10 tendons poor result 9/12 tendons good result Promising results-decline board Dose-respons Østerås x 2, Haugerud, TA Torstensen Pasienter med subacromial smerte En høydose-gruppe min sykkel oppvarming og 10 min mellom øvelser (HR 70-80%) 8 øvelser 3x10 reps 3 dgr/uke i 3 mndr En lavdose-gruppe 5-10 min sykkel (HR 70-80) 5 øvelser 2x10 reps 3 dgr/uke i 3 mndr 9

10 Dose-respons 92% fullførte treningen Høydose Sign. økt isometrisk styrke Sign. økt SRQ (shoulder rating questionnaire) Sign. bedre VAS score smerte Steroider vs eksentrisk trening vs heavy slow resistance trening Kongsgaard et al 2009 Scand J Med Sci Sports Ultralydveiledet steroideinjeksjoner x 2 Forbigående effekt Eksentrisk trening på skråbrett Bedring over tid HSR Bedring over tid, mest fornøyd, høyere collagen nettverk turnover 29 Neovaskularisering Pufe T. Scand J Med Sci Sports 2005 Områder med mekanisk overload og hypoxi øker konsentrasjonen av VEGF (vascular endothelial growth factor) VEGF stimulerer til karinnvekst men svekker samtidig de mekaniske egenskapene til senevevet Redusert stivhet Redusert styrke 10

11 Farge-Doppler Fremstiller karinnvekst Neovaskularisering Patologisk? Sklerosering Injeksjon av en substans som virker toksisk på blodårer Virker på intima og gir trombose Effekt selv om substansen settes ekstravasalt Hva er sklerosering? 11

12 Hvordan virker sklerosering? Skleroserende virkning på de små karene affiserer også den medfølgende nerven: Direkte Destruksjon Indirekte Ischemi Smertefrihet Normalisering av senevev (?) Sklerosering Öhberg & Alfredson Br J Sports Med 2002 Pilotstudie med skleroserende middel Tilført veiledet av ul/doppler 8 av 10 pasienter symptomfri Kontroll viste ingen neovaskularisering hos de 8 symptomfrie, men fortsatt hos de to med persisterende symptomer 12

13 37 38 Sklerosering 13

14 Virker sklerosering? Achilles Alfredson H & Öhberg L Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005 Randomiser dobbel-blind placebokontrollert studie med cross-over 20 pasienter randomisert til injeksjon med Polidocanol (skleroserende middel) eller Lidocain m/ adrenalin Alle pasienter hadde før injeksjon strukturforandringer i sene og neovaskularisering Achilles Alfredson H & Öhberg L Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005 Follow-up 3 mndr. (max 2 injeksjoner) 5 av 10 i behandlingsgruppen fornøyde med behandlingen, signifikant mindre smerter på VAS score (77-41). 10 av 10 i kontrollgruppen ikke fornøyde med behandlingen (VAS 66-64) 14

15 Achilles Alfredson H & Öhberg L Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005 Tilleggsbehandling i behandlingsgruppe og cross-over i kontrollgruppe Etter en tilleggssklerosering i behandlingsgruppen ble 5 av de siste 5 pasienter fornøyde (VAS 63-13) Cross-over i kontrollgruppen. 9/10 pasienter førnøyde med behandlingen. (VAS 64-16) Achilles Alfredson H & Öhberg L Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005 Alle neovaskularisering borte hos de pasienter som ble friske Gjenværende neovaskularisering hos en pasient med fortsatt smerter INGEN KOMPLIKASJONER! Patellarsene Hoksrud Aa et al. Am J Sports Med 2006 Randomiser dobbel-blind placebokontrollert studie med cross-over 33 pasienter (42 sener) randomisert til injeksjon med Polidocanol eller Lidocain m/ adrenalin Cross-over etter 4 mndr. 15

16 Patellarsene Hoksrud Aa et al. Am J Sports Med 2006 Patellarsene Hoksrud Aa et al. Am J Sports Med 2006 Signifikant økning av VISA-score totalt i begge grupper fra 54 til 75 (p<0.0001) etter 8 mndr. 6 av 33 pasienter fortsatt i redusert aktivitet Skulder-impingement Alfredson H et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006 Samarbeidsprosjekt med Herlof Harstad og Simen Haugen i Stavern Prospektiv pilotstudie 15 pasienter med langvarige symptomer 2 injeksjoner (1-5) med Polidocanol i bursaveggen og/eller supraspinatussenen 16

17 Skulder-impingement Alfredson H et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006 Skulder-impingement Alfredson H et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006 Skulder-impingement Alfredson H et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006 Kun neovaskularisering i smertefull skulder. Ikke i smertefri kontralateral side. Follow-up mean 8 mndr. 14 av 15 pasienter fornøyd med behandlingen VAS for smerte signifikant redusert fra 79 til 21 Ingen neovaskularisering etter behandling hos 13 av 14 fornøyde pasienter Ingen sideforskjell i bevegelighet etter behandlingen 17

18 Tennisalbue Zeisig E et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006 Prospektiv studie 11 pasienter Symptomer i 23 mndr. (4-102) Strukturforandringer og neovaskularisering Tennisalbue Zeisig E et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc mndr. follow-up Signifikant reduksjon i VAS smerte fra 75 til 47 Signifikant bedre gripestyrke fra 32 til 38kg 66% fornøyde pasienter. 3 pasienter misfornøyd med behandlingen 8 mndr. follow-up (- 3 pasienter) Signifikant reduksjon i VAS smerte fra 75 til 34 Signifikant bedre gripestyrke fra 29 til 40kg 83% fornøyde pasienter Am J Sports Med Nov;38(11): Epub 2010 Jul 2. Less promising results with sclerosing ethoxysclerol injections for midportion achilles tendinopathy: a retrospective study. van Sterkenburg MN, de Jonge MC, Sierevelt IN, van Dijk CN. 44% helt bra eller bedre 42% ingen endring 14% forverring 53% fikk annen behandling innen 3-5 år 54 18

19 Injeksjoner Platerikt plasma (PRP) eller autologt blod Øker tilstedeværelsen av vekstfaktorer og cytokiner 1100 proteiner i blodplater In vitro Øker produksjonen av ECM-proteiner Kollagenproduksjonen Fibrocyttproduksjonen Engebretsen L. et al. Br J Sports Med 2010 Injeksjoner Platerikt plasma (PRP) eller autologt blod Dyrestudier Bekrefter in vitro studier Må kombineres med mekanisk stimulering for effekt Ingen effekt ved samtidig immobilisering Humane studier Mange case-studier RCT lateral epicondylitt sign. bedre enn kortison RCT achilles ingen sign. forskjell TAKK! 19