Traumeforståelse og traumebevisst omsorg v Anders Lundesgaard, RVTS-Nord.

Transkript

1 Traumeforståelse og traumebevisst omsorg v Anders Lundesgaard, RVTS-Nord.

2 Om traumatisering Traumer og hjernen Type 2 / komplekse traumer Forekomst av vold og overgrep. ACE studiene Reguleringsstøtte og samregulering Tilknytning og mentalisering Utviklingstraumer/ alternative diagnoser Resiliens traumebehandling

3 . Hva er et traume? Sår eller skade etter traumatiske hendelser. Traumer -viser til reaksjonene etter hendelsen Ikke selve hendelsen! Alle blir ikke traumatisert etter potensielt traumatiserende hendelser Det har sammenheng med bekyttelsesfaktorer og naturlig helende prosesser.

4 Traumer En reaksjon på uutholdelige hendelser som overvelder sentralnervesystemet, der aktiveringen som følger med hendelsene ikke er blitt stabilisert Vi tåler rett og slett ikke det som skjer med oss og vi klarer ikke å forholde oss til det Hendelsene overskrider vår evne til mestring og tilpasning

5 Type I traumer (Isolerte hendelser i ellers trygge liv) Oppstår som følge av en ekstremt truende, uventet hendelse Tilfeldige traumer - Trafikkulykke - Yrkesrelaterte traumer (politi, brannmenn, fengselsbetjenter) - Kortvarige naturkatastrofer Menneskeskapte traumer - Kriminalitet - Fysisk vold - Seksuelle eller fysiske fornærmelser

6 Symptomer Gjenopplevelser flashbacks Unngåelse av steder, personer, situasjoner, indre fornemmelser Fysiologisk aktivering, hjertebank, urolig mage, stramme, muskler, nummenhet Søvnproblemer, mareritt Andre reaksjoner

7 Kroppslige reaksjoner Hyperaktivering; på vakt, skvetten, anspent, muskelspenninger Søvn problemer og mareritt Endret matinntak, spiser for mye/for lite Fordøyelsesproblemer Nedsatt immunforsvar

8 Kropp og Traume somatiske symptomer. medisinsk uforklarlige symptomer Somatisering smertetilstander Somatoform dissosiering

9 Hvor alminnelig er PTSD? Trafikkulykker leder til PTSD hos mindre enn 1 % Naturkatastrofer leder til PTSD hos 5-10 % av de utsatte Vietnamveteraner: % Overlevende etter tortur: mer enn 50 % Voldtektsofre: fra % Konsentrasjonsleirfanger: nærmere 100 %

10 Forekomst PTSD: 9% av Norges befolkning PTSD: 24% 1 år etter bombingen i regjeringskvartalet PTSD: 50% 1 år etter terroren på Utøya

11 Hjernen og traumer Tenkehjernen Det limbiske system Thalamus Amygdala Hippocampus Hjernestammen

12

13 1. HJERNESTAMMEN Automatisk system Hjerterate, blodtrykk, pust 2 Limbiske system Emosjoner kamp/flukt/frys Frykt, sinne, hat, smerte, raseri 3 NEOCORTEX Menneskehjernen Logisk, rasjonell

14

15 Triggere Situasjoner som trigger gjenopplevelser av traumatiske minner om farer eller krenkelser vi har vært utsatt for. Gjenopplevelser i form av «lyntanker» «lynfantasier» og kroppslige reaksjoner

16 Typer triggere Ytre triggere Situasjoner, gjenstander, personer, lukter, lyder, årstider, tid på dagen Indre triggere (i kroppen) Smerter, kvalme, hodepine, pust, følelser, tanker Relasjonelle triggere Avvisning, forlatt, blikk, kroppslige bevegelser, ønsker om tilknytning,, fysisk nærhet

17 Type II traumer: Langvarig, gjentagende og pågående traumatisk eksponering. Fravær/bortfall av beskyttende faktorer

18 Type II traumer Gjentatte og vedvarende traumatiske hendelser Mishandling i barne- og ungdomstid Gjentatte seksuelle overgrep i oppvekst Vold i oppdragelsen, psykisk vold Omsorgssvikt og vanskjøtsel Neglekt. Mobbing Erfaringer med vold og overgrep i voksen alder Menneskehandel Tortur Barnesoldat Forfølgelse og flukt

19 Traumatisering i nære relasjoner Psykisk helse er nær forbundet med trygg tilknytning. Tilknytningen regulerer kortisolnivå, som igjen styrer stressregulering. Når traumer blir påført en av nære omsorgspersoner, blir selve tilknytningssystemet traumatisert. Når dette pågår over tid, vil dissosiasjon kunne bli en måte å tilpasse seg på. Uløselig konflikt mellom behovet for tilknytning og behovet for å beskytte seg mot fare.

20 Forekomst av belastende barndomserfaringer 11% av norske ungdommer har i løpet av oppveksten opplevd grove seksuelle overgrep; 8% har opplevd grov vold fra en forelder. (Mossige & Stefansen, 2007): barn lever med rusmisbrukende foreldre har foreldre med alvorlig psykisk lidelse (Helse- og omsorgsdepartementet, 2010) overnatter årlig på norske krisesentre

21 Forekomst av vold Thoresen & Hjemdal (2014) Like mange menn (5,1 %) som kvinner (4,9 %) hadde opplevd alvorlig fysisk vold fra foresatte i barndommen (eks. slått med knyttneve, sparket, banket opp) Både mødre og fedre utøvde vold mot barn Det var stor overlapp mellom de ulike formene for vold i barndommen (eks. vold fra foresatte og vold mellom foresatte) Stor overlapp mellom vold og seksuelle overgrep i barndommen og vold og seksuelle overgrep som voksen Klar overlapp mellom antall voldskategorier og psykiske helseproblemer hos menn og kvinner.

22 Forekomst av seksuelle overgrep Thoresen & Hjemdal (2014) Forekomst av voldtekt noen gang i livet var 9,4 % hos kvinner og 1,1 % hos menn Halvparten av kvinnene som rapporterte voldtekt hadde opplevd voldtekt før fylte 18 år Mange (44 %) hadde vært redd for å bli alvorlig skadet eller drept; mange (29 %) fikk fysiske skader. Seksuelle overgrep mot kvinner ble utført

23 Forekomsten av opplevde seksuelle krenkelser i den generelle befolkningen før fylte 16 år. Steine et al. (2012) Kvinner Menn 24,3 % Opplevd uønsket adferd 12,0 % 18,3 % Opplevd uønskede handlinger 3,2 % 11,4 % Opplevd uønsket omgang 0,9 %

24 Fysisk, psykisk mishandling Hjerte kar lidelser Seksuelle overgrep Kreft. Neglect depresjon Vold mellom foreldre selvmordsforsøk selv skading rus, kriminalitet ACE studien: Adverse child experience Følger personer. 50 publikasjoner. (m.a.felliti et al. (1997)) Sammenheng og Dose- respons forhold mellom. antall belastende livshendeler senvirkninger/sykdom. som barn /ungdom somvoksen

25 Konsekvenser av relasjons- eller type II traumer Tidlig død Sykdommer, og sosiale problemer Tilegnelse av risikofylt helseatferd Sosiale, emosjonelle og kognitive forstyrrelser Forstyrret nevral utvikling Negative barndomsopplevelser (Adverse Childhood Experiences (ACE)- studien)

26 ACE-variabler: I din oppvekst, opplevde du noen av de følgende forhold i din husholdning/familie før du var 18 år gammel? 1. Gjentatt fysisk mishandling (28%) 2. Gjentatt emosjonell mishandling (11%) 3. Seksuelt misbruk, (28% vs;16%) 4. Alkohol /rusmisbruk i familien (27%) 5. Et familiemedlem i fengsel (6%) 6. Et familiemedlem kronisk psykisk syk (17%) 7. Mor ble fysisk mishandlet (13%) 8. En eller ingen biologiske foreldre (23%) 9. Fysisk neglisjering (10%) 10. Emosjonell neglisjering (15%)

27 Forekomst av relasjonstraumer i psykisk helsevern for barn.(n= 129) (Reigstad mfl.2006) Ved henvisning: Fysiske overgrep 0,4 % seksuelle overgrep 1,9 % Ved undersøkelse Fysiske overgrep. 33,9 % (85 ganger fler) Seksuelle overgrep. 28,8 % (14 ganger fler) Neglect. 28,1 % mer enn én form for overgrep. 25,5 %

28 Forekomst av belastende livshendeler hos unge med ADHD symptomer. (Reigstad,B., Kvernmo,S.,2015) 4881 unge år 5 % ADHD symptomer. Høyere risiko for belastende livhendelser. (x1.6 til x6.6) Mest sammenheng mellom voldserfaringer, psykiske vansker hos foreldre og ADHD. Konklusjon: Risiko for feildiagnostikk, PTSD bør vurderes før ADHD..

29 Barn med komplekse traumer risikerer/ får feil diagnose ADHD/ ADD Depresjon Opposisjonell forstyrrelse, ODD CD atferdsforstyrrelse Reaktiv tilknytningsforstyrrelse RAD Psykose Angst GAD fobier Lærevansker. Ungdomskriminalitet

30 Traumer i oppvekst blant voksne i psykisk helsevern (Fosse & Dersyd, 2007) Estimert andel med vold og overgrepserfaringer i oppvekst: Schizofreni Bipolar lid. Angstlidelser Depresjon Em. u.persf. Spiseforstr. Rus PTSD Andre persf. Andel

31 Betydning av reguleringsstøtte og samregulering.

32 Dysregulering

33 Tilknytning: samspill og gjensidig regulering Vi fødes med forutsetninger for samspill Synkroniserte samspill Desynkroniserte samspill Eksperiment i regi av Edward Tronick

34 Tilknytning Medfødt evne til å danne relasjoner Et behov i seg selv og bidrar til å dekke omsorgsbehov, som beskyttelse Påvirkes av: - Barnets medfødte temperament - Omsorgsgivers sensitivitet, tilgjengelighet og forutsigbarhet Indre modeller

35 Tilknytning Lag på lag med samspill To system: tilknytning og utforskning Tilknytningsformer er adaptive Også fysiologisk samspill

36 Fire tilknytningsmønstre A. Trygg tilknytning B. Engstelig-unnvikende tilknytning C. Engstelig-ambivalent tilknytning D. Desorganisert tilknytning

37 Mentalisering og tilknytning Barn har en naturlig tendens til å lære seg å lese sinnstilstander til tilknytningsperson. Når barnets affekt ikke blir anerkjent eller blir besvart med aggresjon erfarer barnet at følelsene bli utålelige (avspaltet) og uhåndterlige (uregulerbare) Utviklingen mot mentalisering stopper opp barnet utvikler en psykologisk mangeltilstand. (Fonagy et al.2005)

38 Mentalisering Begrepet belyser sammenhengen mellom evne forstå egne følelser og til å tolke sosiale signaler. Hos mennesker med kompleks PTSD (relasjonstraumer) er utvikling av begge dimensjoner svekket. De strever både med kontakten innover med egen kropp og egne følelser, og med kontakten utover i forhold til å leve seg inn og tolke andre menneskers tanker og følelser.

39 Mentalisering og sosiale ferdigheter. Sosiale ferdigheter utvikles i ung alder innen rammen av trygge tilknytningsrelasjoner Dersom organismen er konstant innstilt på fare, vil og sosiale ferdigheter være under (elle over-)utviklet.

40 Et velregulert nervesystem: en forutsetning for sosial deltagelse. Ansikts nerver som styrer sosiale signaler i form av ulike ansiktsuttrykk og blikkontakt er synkronisert med hjertefrekvens og indre organers aktivitet i et helhetlig system gjennom vagus nerven. (Porges,S.,W. 2001) Dersom nervesystemet er dysregulert, hjertefrekvens for høy eller for lav, og indre organer preget av overaktivering eller underaktivering, vil dette kunne avleses i mimikk og kroppsholdning. Det er da et tegn på at personen trekker seg ut av eller ikke har kapasitet til sosial deltagelse.

41 Relasjonelle konsekvenser av relasjonstaumer Reguleringsvansker: Unngår eller blir overveldet av egne følelser. Mistolker sosiale signaler Kan ikke stole på andre, alene i verden Mangler egen verd Strever med selv bebreidelse og skam

42 I kjølevannet av traumer : skam, en sosial følelse Skam som (skjult) sosial smerte. Opplevelsen av ydmykelse mindreverd og avmakt. indre skam : Såret/endret selv følelse. ytre skam: endring i nære relasjoner, endring i sosial status Kollektiv skam i æreskulturer

43 skam, en relasjonell følelse Skam utover: aggresjon Skam innover depresjon Skjule skam for andre: isolasjon Skjule skam for seg selv: dissosiasjon

44 Desorganisert tilknytning Ved desorganisert tilknytningsmønster vet ikke barnet hva det skal gjøre. Barnet er redd og ønsker beskyttelse, men den som skal gi de beskyttelse er skremt eller skremmende, en fryktelig situasjon å være i

45 Desorganisert tilknytning hos små barn Barn har lav integrativ kapasitet Disorganisert tilknytning er konflikt mellom tilknytning- og forsvarssystem Overgriper er barnet objekt for - tilknytning - trussel Disorganisert tilknytning og forstyrret kommunikasjon mor-barn: sterk predikator for dissosiative symptomer 2 tiår senere (Lyons-Ruth, 2003; Ogawa et al., 1997)

46 Generasjonsperspektivet Traumer går i arv Samspill mellom omsorgsgiver og barn er viktig Langsgående studie av jenter 6-16 år, samt deres mødre og deres barn. Mødre til utsatte barn selv utsatt høy forekomst av psykiske vansker. Adult Attachment Intervju: sammenheng mellom omsorgsgivers tilknytningshistorie og tilknytning til egen barn.

47 Komplekse traumer, komplekse reaksjoner

48 Forslag til alternativ diagnose Developmental Trauma Disorder. Utviklingstraumer (DTD task force,van der Kolk, 2014,) A. Gjentatte / vedvarende belastninger over tid. Direkte erfaring / vitne til gjentatte alvorlige voldsepisoder. Alvorlige mangler i beskyttelse og omsorg. Gjentagende endringer i omsorgsituasjon, atskillelser Psykisk vold.

49 B. Manglende selv regulering. Problemer med: Regulering av sterke følelser, raserianfall, å låse seg.(immobilisering) Regulering av kroppslige funksjoner: Søvn, mat, enurese, encoprese, over-/ underfølsomhet. Rutinemessige overganger Oppmerksomhet- konsentrasjon, dissosiasjon. Beskrive følelser og kroppslige tilstander.

50 C. Problemer med vedvarende oppmerksomhet, læring, og mestring av stress. Overfokusert på farer/trusler,mistolker signaler på trygghet eller fare. Manglende evne til å beskytte seg selv, risiko søkende. Uhensiktsmessige forsøk på selv-regulering. Tvangsmessig selv- stimulering. Selv- skading. Problemer med å ta initiativ til og opprettholde målrettet atferd.

51 D.Problemer med selv-følelse/ identitet og relasjoner. Intenst bekymret for nære personer. Vansker med å tåle gjenforening etter separasjon. voksenrolle og parentifisering Negative selv-følelse, hjelpesløshet, verdiløshet. Extrem mistillit og manglende gjensidighet i nære relasjoner. Aggressiv fysisk og verbalt (impulsiv eller reaktiv aggresjon)

52 D. Selv- følelse og relasjoner (fortsettelse) Upassende måte å ta kontakt/oppnå nærhet med andre. Seksualisert atferd eller overdreven avhengighet. Problemer med empati : Mangel på empati, intoleranse for, eller overdreven respons på andres problemer. E. PTSD Symptomer. Barnet fremviser minst et av 3 PTSD symptomer. Gjenopplevelse, Unngåelse, kroppslig aktivering.

53 Funksjonsnedettelse på minst to områder. Skole : Fravær, skolevegring, underytelse, konflikter, lærevansker uten kjent nevrologisk forstyrrelse Familie: Familiekonflikter, adskillelse. Nettverk: Isolasjon passivitet, konflikter,vold, avvikende gruppetilhørighet. Lovbrudd. Fysisk helse: Fysiske helseplager uten kjent fysisk årsak.

54 Fokus på mestring Kjerne ressurs er rolig kropp! Gode minner Gode relasjoner Gode øyeblikk Gode steder Gode bevegelser, lyder, lukter, fornemmelser Gode tanker

55 Fokus på ressurser : resiliens Å være resilient betyr å komme seg etter belastninger uten varige men. Resiliens handler om indre og ytre ressurser, kilder til motstandskraft i møte med potensielt traumatiserende erfaringer. Det er god traumebehandling å finne frem til, anerkjenne og styrke ressurser hos den enkelte og i sin relasjon til andre.

56 4. Resiliens, personlige ressurser Kjerne ressurs: gode følelser i en rolig kropp Et godt lynne, et godt hode, robust og kreative ferdigheter. Sosiale ferdigheter selv regulering og selv refleksjon. kontroll og mestring. Erfaringer gir mening i en større sammenheng.

57 Resiliens: nære relasjoner Trygg tilknytning til en eller begge foreldrene og til ektefelle og barn eller andre nære personer er blant de viktigste beskyttende faktorer. Gode struktur rutiner og meningsfylt innhold i hverdagen. Ritualer som skaper mening og kontinuitet. Sterke slektsbånd og felles familie verdier er også av betydning

58 Resiliens: utenfor familien I alle fall en person ser en eller bryr seg under oppveksten. Gode relasjoner i form av vennskap, fritidsaktiviteter eller annen gruppetilhørighet er også av betydning.

59 Resiliens på samfunnsnivå: Å forhindre marginalisering og diskriminering. På samfunnsnivå handler resiliens om samfunnsforhold og institusjoner, skole, organisert fritid og arbeidsliv som støtter opp under resiliens faktorer. Det handler om å fremme anerkjennelse og inkludering og motvirke marginalisering og diskriminering

60 Traumebevisst skole Traumeutsatte trenger miljøer som baserer seg på følgende tre grunnpilarer trygghet relasjon Følelsesregulering. 60

61 1. Trygghet Traumatiserte barn /ungdom utvikler gjerne utrygghet og mistillit til andre. Tilfriskning er avhengig av en trygg atmosfære. Preget av forutsigbarhet, tilgjengelighet, ærlighet og åpenhet. De trenger medbestemmelse og oppleve kontroll over sine omgivelser

62 2. Relasjon Heling skjer i relasjoner som er preget av trygghet, tillit og mestring. Behandlingsforskning viser at relasjonen har en størst betydning for utfallet av behandling.

63 3. Følelsesregulering og selv regulering En skole som fremmer : Affektregulering/selv regulering med aktiv lytting, med evne til å gi uttrykk for følelser og til å reflektere. bevisstgjøring av egne impulser tanker og følelser. Tilstedeværelse ( mindfulness ) og kroppsbevissthet

64 Forståelse, refleksjon, kontroll Å bli klokere Relasjon, tillit, godhet, nærvær, følelsesbevissthet. Rytme, balanse, bevegelse, pust, kroppsbevissthet,

65 Mestring Kjerne ressurs er rolig kropp! Gode minner Gode relasjoner Gode øyeblikk Gode steder Gode bevegelser, lyder, lukter, fornemmelser Gode tanker

66 Mening Å være vitne til historien Det vonde og det gode i livet. Identitet: viktige erfaringer og relasjoner emosjonelle kjernetema Livslinje

67 Lekenhet Lek vil si.å ha lyst til.å være tilstede i øyeblikket.å ha lite fokus på seg selv.å improvisere.å ha en følelse av kontroll og mestring.å være påkoblet, være en del av noe.å være glad

68 Samregulering Tilstedeværelse Inntoning Samregulering Ansiktsuttrykk Kroppsspråk Rytme Toneleie Sette ord på/navngi

69 litteratur: ACE-studien Anstorp, T; Benum, K.;(red) (2014) Traumebehandling, Komplekse traumelidelser og dissosiasjon,universitetsforlaget, Oslo. Bath,H (2008 ) The Three Pilars of Trauma informed Care. i : Reclaiming Children and Youth Cloitre, M., Courtois, C. A., Charuvastra, A., Carapezza, R., Stolbach, B. C., & Green, B. L. (2011). Treatment of complex PTSD: Results of the ISTSS expert clinician survey on best practices. Journal of Traumatic Stress, 24(6), Fonagy, Peter, Gyorgy Gergely, and Elliot L. Jurist, eds. Affect regulation, mentalization and the development of the self. Karnac books, Fosse, R. & Dersyd, A.K. (2007). Forekomsten av traumatiserte pasienter ved distriktspsykiatriske sentre i spesialisthelsetjenesten. Nordanger, D.Ø. Et al (2011): Developmental trauma disorder: En løsning på barnetraumatologifeltets problem?. I Tidsskrift for Norsk Psykologforening, vol 48, nr. 11, s

70 Psykologisk førstehjelp. Felthåndbok 2. utgave. National Child Traumatisc stress network. National center for PTSD. Oversatt ved NKVTS. Kan hentes på hjemmesida til NKVTS og RVTS Nord. Reigstad B, Jørgensen K, Wichstrøm L. Diagnosed and self-reported childhood abuse in national and regional samples of child and adolescent psychiatric patients: Prevalences and correlates. Nordic Journal of Psychiatry,60, Reigstad B kvernmo S : ADHD eller noe annetbelastende livshendelser hos unge med ADHD symptmer. Tidsskrift for norsk psykologforening vol 52 nr.4,2015 Schore, A. N. (2010). Relational trauma and the developing right brain: The neurobiology of broken attachment bonds. Kapittel i T. Baradon (Ed.), Relational trauma in infancy (pp ). London: Routledge. Van der Kolk, B. A. (2014). The body keeps the score. Viking. Vøllestad, J. (2007). Oppmerksomt nærvær: Meditative teknikker som utgangspunkt for psykologisk behandling, Tidskrift for Norsk Psykologforening, 3, Wampold, Bruce E., et al. "Determining what works in the treatment of PTSD." Clinical Psychology Review 30.8 (2010):

71 nettsteder: Ressurssenter vold, traumatisk stress selvmordsforeb. Cactusnettverk Nasjonalt kompetansesenter om vold og traumatisk stress AS, Senter for krisepsykologi ISTSS nettsider ACE nettisder